APRAXII

Apraxiile reprezint tulburri ale nivelului de organizare a schemelor motorii caracterizate clinic prin incapacitatea de execuie corect a micrilor ntr-o form i o succesiune adaptate unui scop, dei bolnavul nu prezint deficite motorii, tulburri de coordonare, tulburri de sensibilitate, micri involuntare sau tulburri psihice importante (altfel spus, n absena oricror alterri ale celorlalte funcii i procese mentale).

La nceputul veacului XX, Lipman a propus un model anatomo-funcional al controlului cerebral al gestului, model care dei simplist i criticat ulterior de numeroi autori (ex. von Monakow) rmne totui de referin. El sugera, astfel, c realizarea oricrei activiti presupune trei etape succesive: - elaborarea unei schie ideatorii, a unui plan general anticipator, la nivelul regiunii parietooccipitale stngi (aria 40); - selecia reprezentrilor motorii elementare (engrame kinetice) necesare producerii micrilor, la nivelul centrului ideo-motor din regiunea premotorie a lobului frontal stng (aria 6); - engramele kinetice sunt transmise la nivelul scoarei rolandice homo- i heteroemisferic (prin intermediul corpului calos) i determin contracia adecvat a structurilor musculare i realizarea actului motor. Conform acestui model, leziunile emisferei stngi (dominante) vor genera apraxie bilateral, n timp ce leziunile corpului calos sau ale emisferei drepte (non-dominante) vor produce apraxie unilateral stng. Lipman distinge trei tipuri de apraxie gestual, corespunztoare afectri celor trei instane ale modelului su: apraxia ideatorie (leziunea centrului ideator parietal), apraxia motric sau melo-kinetic (leziunea centrului ideo-motor) i apraxia ideo-motorie (leziunea cilor nervoase de legtur ntre cei doi centri). Examinarea apraxiei are n vedere: Execuia gesturilor simple sau a secvenelor de gesturi, la rndul lor a) tranzitive (ce presupun manipularea unor obiecte), gesturi vestimentare spontane sau la ordin (ex.: nnodarea cravatei sau a ireturilor pantofilor) gesturi domestice uzuale (ex.: aprinderea unui chibrit, deschiderea uii cu cheie) b) non-tranzitive (fr manipularea unor obiecte) micri elementare (ex., nchiderea ochilor, protruzia limbii) micri descriptive n absena obiectelor (ex., gestul de a bate un cui, de a vorbi la telefon) gesturi convenionale (ex., salutul militar, semnul crucii)

Percepia i nelegerea de ctre pacient a gesturilor realizate de examinator descrierea verbal a gesturilor arbitrare identificarea gesturilor simbolice sau tranzitive aprecierea corectitudinii (exactitii execuiei) gesturilor Praxia constructiv desenarea de figuri bidimensionale sau construcia de configuraii tridimensionale la ordin sau prin copiere asamblarea de figuri bi- sau tridimensionale cu ajutorul chibriturilor sau cuburilor la ordin sau prin copier

FORME CLINICE DE APRAXII A. Apraxii globale a. Apraxia ideatorie este incapacitatea de a executa gesturi i aciuni succesive ca i de a descrie verbal succesiunea micrilor care intr n alctuirea unei aciuni cu scop. n general, actele simple, elementare, luate izolat pot fi executate corect dar secvenialitatea lor logic este perturbat; tulburarea este cu att mai sever cu ct gestul solicitat este mai complex (ex., aprinderea unei igri). Apraxia ideatorie este aproape ntotdeauna bilateral, leziunea aflndu-se n lobul parietal, bilateral sau unilateral stng, dar cuprinznd uneori i poriuni nvecinate din lobul temporal, caz n care se asociaz cu afazie senzorial. b. Apraxia ideo-motorie const n imposibilitatea de a executa la ordin att actele simple ct i cele complicate, cu conservarea capacitii de a efectua acte spontan sau automat. Sunt afectate, n special, micrile intranzitive i, n unele cazuri, pot apare fenomene de perseverare (clonic, tonic sau intenional). Apraxia ideomotorie este, mai frecvent, unilateral i este cauzat de leziuni ale corpului calos; de asemenea, pot fi cauze de apraxie ideo-motorie i leziuni ale lobului parietal stng, leziuni frontale sau chiar subcorticale. c. Apraxia motorie (melo-kinetic) este o form limitat frecvent la anumite grupe musculare, evideniindu-se, mai ales, la micri rapide, fine ale segmentelor distale ale membrelor i este, adesea, greu de difereniat de tulburrile motorii din cadrul unei paralizii sau ataxii; micrile automate sunt la fel de mult afectate ca i cele voluntare. d. Apraxia constructiv const n imposibilitatea de ordona spaial actele motorii necesare realizrii unei forme prin construcie sau desen. Apare att n leziuni emisferice stngi ct i n cele drepte, cu localizare parietal sau la rspntia parieto-temporo-occipital. Exis diferene ntre apraxiile constructive din leziunile de emisfer dominant i cele din cursul leziunilor celui nedominant, legate de funciile diferite ale celor doi lobi parietal. Primele se caracterizeaz prin tulburri n realizarea desenului spontan i dup model, n construcia cu bee i cuburi, n desenul schematic al obiectelor simple i n desenul n perspectiv, pe care l simplific (fenomenul closing-in); aceste tulburri se amelioreaz la copiere i se pot asocia cu afazie senzorial, apraxie ideo-motorie, sindrom Gerstman. Secundelor le sunt proprii copierea corect a figurilor plane i dificulti n reproducerea figurilor formate din mai multe componente, imposibilitatea desenului n perspectiv i a construciei de figuri geometrice tridimensionale, prezena n desen a hemineglijenei, cu un desen fragmentat, dispersat, cu inexactiti ale proporiilor, nerespectarea distanelor; nu exist diferene ntre copiere dup model i desen la solicitare; se poate asocia cu apraxie de mbrcare i tulburri ale memoriei topografice.

B. Apraxii specifice unei funcii a. Apraxia de mbrcare este secundar unor leziuni situate n zona posterioar a lobului parietal sau la jonciunea parieto-occipital a emisferei nedominante i se asociaz frecvent cu tulburri de orientare dreaptastnga, tulburri de schem corporal, hemineglijen spaial. b. Apraxia mersului se caracterizeaz prin imposibilitatea mersului, n ciuda conservrii motilitii i coordonrii, fiind, n fapt, o pierdere a iniiativei i ndemnrii mersului; se asociaz cu apraxia trunchiului, leziunea fiind localizat n lobul frontal i n partea anterioar a corpului calos. c. Apraxia muzical ar reprezenta o form de apraxie motorie i intereseaz att execuia vocal ct i cea instrumental; apare n leziuni ale lobului frontal.

C. Apraxii localizate

a. Apraxia facio-bucolingual se caracterizeaz prin incapacitatea de a efectua micri voluntare ale feei, buzelor, limbii, la comanda examinatorului; ele pot fi, ns, executate n mod reflex, automat. Leziunea este situat n zona motorie din emisfera dominant, astfel c apraxia facio-bucolingual se asociaz frecvent cu afazia motorie i cu apraxia deglutiiei voluntare. b. Apraxia unilateral stng apare n leziuni caloase anterioare i emisferice drepte (nedominante) i const dintr-o apraxie ideo-motorie limitat la mna stng. Se poate asocia cu sau manifesta exclusiv prin agrafie unilateral stng. c. Apraxia constructiv unilateral dreapt apare n leziuni de corp calos i emisferice dominante. d. Apraxia simpatetic reprezint un sindrom complex asociind apraxia membrelor stngi, hemiparez dreapt i afazie Broca. Apare n leziuni de corp calos i fronto-caloase.

AGNOZII
Termenul de agnozie desemneaz o tulburare a recunoaterii excitaiilor externe sau interne, n absena oricror deficite senzitivo-senzoriale, ca i a oricror alte tulburri psihice de tip confuzional sau demenial. SISTEMUL VIZUAL DATE ANATOMICE ELEMENTARE Segmentul periferic al analizatorulul vizual este reprezentat de retin, structur situat la polul posterior al globului ocular, unde constituie nveliul cel mai profund al acestuia. Retina este format din zece straturi, dintre care mai importante pentru calea vizual sunt straturile 2, 6 i 8. Stratul cel mai extern este cel al celulelor pigmentare, care conin melanin i absorb radiaiile luminoase care trec prin retin. Stratul 2 include fotoreceptorii (celulele cu conuri i cu bastonae), care conin substane ce se descompun sub influena luminii i se refac la ntuneric; descompunerea acestor pigmeni de ctre stimulul luminos se nsoete de eliberare de energie care se transmite sub form de influx nervos vizual spre dendritele neuronilor din stratul 6. Conurile sunt capabile s recepioneze toate culorile spectrului vizibil i sunt dispuse, mai ales, n regiunea maculei, n timp ce bastonaele recepioneaz diferenierea alb-negru i sunt localizate mai ales la periferia retinei, asigurnd vederea din cursul serii i al nopii. De la nivelul celulelor bipolare ale stratului 6, impulsul nervos ajunge la celulele multipolare din stratul 8, ai cror axoni converg spre papil i intr n constituia nervului optic, care iese din globul ocular la nivelul petei oarbe (denumit astfel datorit lipsei complete a fotoreceptorilor). Cei doi nervi optici se ntlnesc n faa eii turceti, constituind chiasma optic, unde are loc o ncruciare a fibrelor, dup cum urmeaz: fibrele hemiretinei nazale, situate n partea medial a nervului, trec n totalitate de partea opus, n timp ce fibrele hemiretinei temporale, situate lateral n nerv, i continu drumul homolateral. Bandeletele optice astfel rezultate conin, deci, fibrele hemiretinei nazale controlaterale i ale hemiretinei temporale homolaterale. Fascicului macular i pstreaz individualitatea de-a lungul ntregii ci vizuale, se ncrucieaz parial n chiasm i se proiecteaz separat pe celule din cortexul polului occipital al emisferei cerebrale. Bandeletele optice se continua pn la corpul geniculat lateral, nu nainte de a emite colaterale spre nucleul pre-tectal i, de aici, spre nucleul Edinger-Westphal i tuberculii cvadrigemeni superiori, ce vor participa la realizarea reflexului fotomotor, ca i a celor oculo-cefalogire de orientare. Axonii neuronilor din corpul geniculat lateral constituie radiaiile optice Gratiolet care se vor proiecta pe versantele scizurii calcarine (pe versantul superior se proiecteaz partea superioar a retinei, deci cmpul vizual inferior, iar pe cel inferior partea inferioar a retinei, deci cmpul visual superior).

Cmpul vizual este divizat n patru cadrane (drept superior i inferior, stng superior i inferior) ce sunt delimitate prin linii imaginare care trec prin punctul de fixaie (punctul n care are loc focalizarea). Aceste cadrane sunt proiectate la nivelul fiecrei retine ntr-un mod inversat datorit aciunii cristalinului: pe hemiretina nazal dreapt se proiecteaz stimulii luminoi din hemicmpul temporal al cmpului vizual drept iar pe hemiretina temporal dreapt se proiecteaz stimulii din hemicmpul nazal drept. Dat fiind ncruciarea parial a fibrelor la nivelul chiasmei, toate fibrele nervului optic, att din jumtatea stng ct i din cea dreapt a cmpului vizual vor ajunge n tractul optic controlateral, deci cile vizuale drepte i stngi conduc toate impulsurile din jumtatea contolateral a cmpului vizual distal de chiasm. Deficitul de cmp vizual este omonim (hemianopsie omonim lateral) cnd se pierde vederea n jumtile din stnga sau din dreapta ambelor cmpuri vizuale i apare n leziuni ale cilor optice situate distal de chiasm; deficitul este heteronim (hemianopsie omonim bi-nazal sau bi-temporal) cnd se pierde vederea n ambele jumti temporale sau nazale ale cmpului vizual i este consecina unor leziuni ale chiasmei optice.

AGNOZII VIZUALE Se definesc prin incapacitatea subiectului de a recunoate obiecte, imagini, culori, cu ajutorul vzului, n absena oricror alte modificri ale funcionrii analizatorului vizual. n cadrul gnoziei vizuale trebuie examinate: recunoaterea obiectelor, imaginilor, culorilor, fizionomiilor (personaje reale sau fotografii, caricaturi, mimic), revizualizarea sau funcionalitatea reprezentrilor vizuale (a obiectelor i persoanelor, desenul din memorie, calitatea i cantitatea viselor). Agnoziile vizuale se pot clasifica, n raport cu mecanismul de producere, n: Agnozie aperceptiv (agnozia formelor), reprezint incapacitatea de a recunoate forma stimulilor vizuali, datorit unui deficit n manipularea informaiei, plasat dincolo de percepia vizual elementar. Survine frecvent n cursul recuperrii unei ceciti corticale; pacienii se plng c nu vd bine obiectele i nu le pot identifica (dei procesele vizuale bazale sunt normale n cazul lor), pot s copie corect sau s descrie verbal imagini, s le disting ntre ele pe cele de form similar, s precizeze detaliile unei imagini etc. Obiectele sunt recunoscute adesea mai facil dac sunt n micare dect dac sunt imobile. n cazurile severe, este frapant incapacitatea de a decide explicit dac dou obiecte sunt sau nu de aceeai form, dei pacienii sunt capabili s ajusteze cu precizie configuraia minii la forma obiectelor pe care le vor apuca. Leziunile generatoare de agnozie vizual aperceptiv sunt situate n regiunile occipital sau occipitotemporal bilateral. Agnozie asociativ (agnozia pentru obiecte) const n incapacitatea de a activa cunotinele stocate n memorie n legtur cu un obiect i de a l recunoate, dei obiectul este normal perceput (lucru atestat de descrierea vizual precis i copia grafic exact); de asemenea, obiectele sunt correct percepute cu ajutorul altor simuri (tactil, auditiv). Etapa asociativ a recunoaterii unui obiect ar avea, la rndul su, dou stadii: contientizarea c obiectul este cunoscut, prin activarea reprezentrilor stocate n memorie, apoi accesarea cunotinelor privitoare la obiectul respectiv. Pacienii cu tulburri ale mecanismelor implicate n primul stadiu sunt incapabili nu numai de identificarea obiectelor familiare dar i de a le distinge pe acestea de cele inedite; cei la care sunt perturbate mecanismele celui de-al doilea stadiu sunt, n schimb, capabili de a repera obiectele familiare dar ignor alctuirea lor. Agnozii cromatice (agnozii pentru culori) acromatopsia reprezint pierderea capacitii de percepie a culorilor (pacienii nu pot nici numi

culorile, nici mperechea cartoane colorate dup diverse reguli), elementele din cmpul vizual aprnd n nuane de gri; deficitul intereseaz, parial sau n totalitate, cmpul vizual opus leziunii cerebrale, situat n cortexul occipital infero-medial (mai ales girusurile lingual i fusiform), anomia culorilor, n cursul creia mperecherea culorilor i evocarea pur verbal a culorii obiectelor sunt realizate fr dificultate, pacienii eund la probele de numire i indicare a culorilor; leziunea, n acest caz, este situat occipital stng, cu extindere spre corpul calos i determin, frecvent, apariia asociat a alexiei. Prosopagnozie (agnozia fizionomiilor) reprezint incapacitatea de a recunoate persoane familiare, dup figura lor, cu conservarea capacitii de a identifica aceleai persoane dup voce, mers, mbrcminte etc. Pacienii nu pot distinge, ntr-o fotografie, feele unor persoane necunoscute de cele ale unor persoane presupus cunoscute, putnd, n schimb, identifica vrsta, sexul, expresia feei. Leziunea cauzatoare este situat clasic occipito-temporal drept, studiile PET implicnd recent, ns, i girusul parahipocampic drept. Alexie agnozic (alexia pur, alexia fr agrafie) const n imposibilitatea selectiv de a recunoate literele i cuvintele scrise; lectura poate fi ajutat de alte modaliti senzoriale (audiie, lectur tactil i proprioceptiv); de asemenea, pacienii pstreaz parial capacitatea de denumire a literelor izolate i dezvolt modaliti de lectur liter cu liter. Alte forme de agnozii se ntlnesc n: Sindromul Anton constnd n ignorarea sau negarea deficitului agnozic vizual, fiind probabil legat de interesarea patogen a unor conexiuni talamo-corticale din emisfera dreapt. Sindromul Capgras (convingerea impenetrabil argumentativ c un individ familiar nu este n realitate cel care pare a fi) este cel mai adesea asociat unei patologii psihotice dar a fost descris i dup leziuni cerebrale difuze sau focale variate.

AGNOZII VIZUO-SPAIALE Examinarea gnoziei spaiale trebuie precedat de un examen al oculo-motricitii, cu cercetarea micrilor spontane, voluntare la ordin, a micrilor sacadate, a fixrii privirii, a mobilitii privirii etc. Se urmrete orientarea n spaii familiare, respectiv tipul de dezorientare (confuzia dreapta-stnga, neglijarea unei pri a spaiului), orientarea pe hart, desenarea unui plan, aprecierea distanelor relative i absolute ntre obiecte.

n cadrul agnoziilor vizuo-spaiale se disting: 1. Tulburri de localizare a obiectelor n raport cu subiectul a. sindromul Balint grupeaz trei tipuri de deficite: - simultagnozia desemneaz incapacitatea de a sesiza n ansamblu o scen vizual complex; pacienii par s aib o fereastr atenional ngust i rtciri n cmpul vizual; ei identific i denumesc fr probleme obiecte diseminate n cmpul vizual dar nu le pot ataa unei localizri spaiale definite, deci nu pot determina poziiile pe care le ocup unele obiecte n raport cu altele i nu pot interpreta sensul scenei vizuale; o dat pierdute din cmpul vizual central, obiectele sunt ca i absente; - ataxia optic se refer la imposibilitatea de a apuca obiectele aflate sub control vizual; gestul de prehensiune este neadaptat direciei i distanei intei iar deschiderea minii nu corespunde mrimii i orientrii obiectului; - apraxia privirii const n dificultatea de a orienta corect privirea ctre o int aprut n

periferia cmpului vizual, n absena unei paralizii oculomotorii; - leziunile responsabile de apariia sindromului Balint sunt localizate n lobul parietal, uni sau bilateral; b. akinetopsia reprezint incapacitatea de a vizualiza obiectele care sunt n micare, cu posibilitatea vizualizrii celor imobile; zona afectat, n acest caz, este faa extern a jonciunii occipito-temporale; c. astereopsia include deficite multiple: perceperea absolut plat a cmpului vizual, incapacitatea aprecierii distanelor n profunzimea cmpului vizual, afectarea posibilitii de extragere a informailor rezultate ca urmare a disparitii dintre imaginile percepute de cei doi ochi; 2. Tulburri de localizare a subiectului n spaiu a. agnozia locurilor se refer la dificultatea de a recunoate locuri (cldiri i ale repere topografice) aparent familiare; acest deficit poate fi izolat sau frecvent asociat unei prosopagnozii i este consecina unor leziuni occipito-temporale drepte; b. dezorientarea topografic, constnd n alterarea reprezentrii topografice organizate, a hrii mentale; diverse repere, itinerarii i pacientul nsui sunt plasate inadecvat unele n raport cu celelalte; leziunile responsabile de aceast tulburare sunt localizate parietal drept; c. delirul de loc (paramnezia reduplicativ), n cursul cruia pacienii au convingerea nejustificat i inpenetrabil raional c s-ar afla ntr-un anumit loc (de obicei unul cunoscut); poate face parte din cadrul unui sindrom Capgras, generat de leziuni emisferice drepte; 3. Agnozia spaial unilateral (vezi Hemineglijena spaial din cadrul capitolului privitor la Lobul parietal).

AGNOZII TACTILE Agnozia tactil se refer la imposibilitatea de a recunoate obiectele prin palpare, pe baza calitilor fizice. Examinarea gnoziei tactile urmrete descrierea texturii i a naturii materialului obiectelor (hilognozia), a formei obiectului (morfognozia), precum i identificarea obiectului ca ntreg, denumirea i ntrebuinarea lui.

Agnoziile tactile se pot grupa n: agnozii primare (ahilo- i amorfognozia), agnozii secundare (asimbolia tactil), constnd din tulburri de recunoatere a semnificaiei obiectului (pacientul nu recunoate obiectul, dei morfo- i hilognozia sunt intacte), agnozii totale, reunind caracteristicile primelor dou categorii.

Forme particulare de agnozie tactil includ: astereognozia labio-bucal dificultate n recunoaterea obiectelor apucate cu buzele sau introduse n cavitatea bucal; macrostereognozia n care, dei pacientul recunoate obiectul pe care l ine n mn, l percepe mai mare dect este n realitate. Leziunile responsabile de agnozii tactile sunt situate n lobul parietal i girusul supramarginal

stng sau drept (n cel din urm caz, manifestrile sunt bilaterale). AGNOZII SOMATICE (CORPORALE) (tulburri de schem corporal) vezi Lobul parietal AGNOZII AUDITIVE Se refer la imposibilitatea de recunoatere a stimulilor auditivi i a semnificaiei lor. Examenul gnoziei auditive urmrete recunoaterea unor zgomote, a cuvintelor vorbite, a melodiilor i localizarea n spaiu a sursei de emitere a acestora. Agnoziile auditive se subdivid n mai multe varieti, n funcie de natura stimulului: agnozii auditive verbale, constnd n incapacitatea de identificare a materialului sonor verbal; exist controverse privind ncadrarea acestei forme de surditate verbal n cadrul afaziei Wernicke sau n cel al unei agnozii auditive asociative; agnozii auditive nonverbale, reprezentnd dificulti n capacitatea de a percepe i a recunoate semnificaia zgomotelor diverse; nsoesc frecvent surditatea verbal; agnozii muzicale (amuzie receptiv), referindu-se la pierderea specific a capacitii de recunoatere i reamintire a stimulilor muzicali; poate f i tonal, melodic sau ritmic; agnozii auditive afective, desemnnd dificultatea n distingerea semnificaiei intonaiei frazelor (interogativ, exclamativ); Agnoziile auditive sunt secundare unor leziuni situate la nivelul lobului temporal stng sau bilateral.

Afazii
Afazia este o tulburare a vorbirii care afecteaz exprimarea sau nelegerea limbajului vorbit sau scris n absena oricrei modificri senzoriale sau a unui deficit al aparatului fonator, rezultnd n urma unor leziuni dobndite ale creierului. Elementul fundamental al unei afazii l constituie tulburarea codificrii lingvistice i nu a articulrii sau perceperii verbale. Pacientul afazic nu mai este capabil s foloseasc limbajul ca simbol pentru obiecte sau pentru procesele gndirii. Exist mai multe tipuri de afazie, n care diversele proprieti ale limbajului pot fi mai mult sau mai puin afectate. Disciplina medical care se ocup cu studiul afaziilor este denumit afaziologie. Limbajul este un mijloc de cunoatere i de comunicare ntre oameni, tulburarea sa reprezint o ntrerupere a contactului cu ambiana, cu att mai marcat n cazul cnd coexist cu alte perturbri ale activitii simbolice cognitive corelate cu vorbirea, cum ar fi gnozia, praxia, memoria, schema corporal. Manifestrile clinice ale afaziei, privind natura i intensitatea tulburrilor, difer n funcie de anumii factori biologici, cum ar fi etiologia, vrsta, preferina manual, sau sociali, respectiv gradul de colarizare, caracteristicile inerente ale limbii vorbite etc. Cea mai mare parte a persoanelor afazice nu pierd complet uzul vorbirii, unii pacieni nu au dect o uoar nesiguran n gsirea cuvntului adecvat, pe cnd alii - dimpotriv - pierd n totalitate facultatea de a se exprima

prin limbajul verbal, de a nelege ceea ce li se vorbete, de a citi sau de a scrie, n timp ce alte funcii cognitive, cum ar fi memoria sau orientarea, nu sunt semnificativ alterate. Specialitii fac o deosebire ntre vorbire (sau - mai corect - elocuiune) i limbaj (engl.: speech and language; fr.: parole et langage; ger.: Sprechen und Sprache): dac un pacient are dificulti n articularea sau pronunarea cuvntului, se spune c are tulburri de elocuiune, n cazul cnd are greuti n gsirea cuvntului, n combinarea cuvintelor pentru alctuirea unei propoziiuni sau n nelegerea sensului cuvintelor sau frazelor percepute, atunci are o alterare a limbajului. De cele mai multe ori tulburrile de limbaj se asociaz cu dificulti de elocuiune. Mai multe forme ale limbajului pot fi interesate: conversaia, cititul, scrisul etc. Afazia este o tulburare a limbajului dobndit, adic survine la un individ care pn atunci avea o vorbire normal, n acest fel se deosebete de tulburrile ce apar n cursul dezvoltrii unui copil, cum ar fi gngveala sau legastenia (incapacitatea sau dificultatea de a citi). Dominana cerebral i zonele limbajului

Zonele clasice ale limbajului Noiunea de dominan cerebral sau specializare emisferic funcional a aprut o dat cu primele studii anatomo-clinice asupra afaziei, dar se aplic i la alte activiti simbolice ale creierului. La o persoan adult, se admite c diverselor funcii cerebrale superioare corespund n fiecare emisfer dispozitive anatomo-fiziologice, a cror integritate este necesar pentru exercitarea lor cu eficacitate. Pentru funcia limbajului, n cazul unei preferine manuale drepte (la "dreptaci"), emisfera cerebral stng este dominant n majoritatea covritoare a cazurilor, ceea ce nseamn c n urma unor leziuni n anumite regiuni de partea stng a creierului apar tulburri de tip afazic. Dominana emisferic pentru vorbire n funcie de preferina manual nu trebuie ns considerat n mod rigid i absolut, exist excepii (la "stngaci" lucrurile sunt ceva mai complicate), iar posibilitatea recuperrii unor activiti compromise demonstreaz existena unei plasticiti funcionale n structura creierului, cu att mai evident, cu ct subiectul este mai tnr. Conform concepiei clasice "zona limbajului" este constituit din dou arii corticale situate n emisfera cerebral dominant (n general cea stng la "dreptaci"):

"piciorul" (pars opercularis) i "capul" (pars triangularis) celei de a treia circonvoluiuni frontale = aria lui Broca, a crei leziune afecteaz producia vorbirii treimea posterioar a primei circonvoluiuni temporale = aria lui Wernicke, a crei leziuni impieteaz nelegerea vorbirii.

Importante sunt i legturile ntre aceste regiuni, cum ar fi "fascicolul arcuat", care unete aria lui Broca cu cea a lui Wernicke. La acestea trebuie adgat zona alctuit din gyrus supramarginalis i gyrus angularis, cu un rol deosebit n funcia limbajului scris. W. Penfield i L. Roberts au descris n 1959 aria motorie suplimentar, situat pe faa intern a unei emisfere cerebrale, important pentru declanarea actului motor al vorbirii. Diverse tipuri de afazie Diversele tipuri de afazie rezult din localizrile leziunilor n anumite regiuni din creier. Cele patru forme clasice, bazate pe observaii anatomo-clinice, admise de majoritatea specialitilor, afecteaz mai mult de jumtate din pacienii suferinzi de afazie.

Afazia Broca (afazie motorie sau expresiv) este prototipul tulburrilor afazice cu debit verbal redus, n timp ce nelegerea limbajului este n mare msur puin compromis. Simptome caracteristice: - vocabular redus la cteva cuvinte sau silabe, bolnavul adopt un stil telegrafic; - parafazii fonematice sau "dezintegrare fonetic" (producerea unor cuvinte cu foneme incorecte); - deficiene gramaticale, mai ales de sintax (agramatism); - debit verbal ncetinit, laborios; - pronunia (articularea) cuvintelor defectuoas; - "melodia verbal" (prozodia) srac; - scrisul este defectuos, n parte i prin slbiciunea minii drepte; - nelegerea vorbirii este puin sau de loc afectat; - pacientul este contient de dificultile avute, reacioneaz depresiv; - comunicarea este redus n primul rnd datorit incapacitii de expresie. Localizarea lezional:

Piciorul celei de a treia circonvoluiuni frontale din emisfera cerebral dominant pentru vorbire (n majoritatea cazurilor cea stng) i substana alb subiacent, uneori cu prinderea "insulei lui Reil". Zon irigat de artera prerolandic, ramur a arterei cerebrale mijlocii.

Afazia Wernicke (afazie senzorial sau receptiv), caracterizat prin tulburri accentuate ale nelegerii limbajului i printr-o producie verbal fluent, normal din punct de vedere fonetic, dar profund alterat semantic, de neneles pentru interlocutor. Simptome caracteristice: - lips de nelegere a limbajului, n cazuri grave pn la "surditate verbal";

- vorbirea cu debit normal, uneori chiar excesiv de abundent i accelereat ("logoree", "diaree verbal"); - producia verbal lipsit de neles, prin parafazii semantice ("salat de cuvinte"), neologime ("jargonafazie"); - articularea cuvintelor normal; - construcia gramatical doar uor alterat, uneori totui paragramatism ("jargon dissintactic"); - incapacitate de a nelege limbajul scris (alexie), scrisul disortografic; - pacientul este de cele mai multe ori incontient de defectul su i are o dispoziie afectiv disforic; - capacitatea de comunicare este grav alterat. Localizare lezional: Circonvoluiunea temporal posterioar i cea parietal inferioar n emisfera cerebral dominant pentru vorbire (n majoritatea cazurilor de partea stng). Zon irigat de artera temporal posterioar, ramur a arterei cerebrale mijlocii.

Afazia global este forma cea mai grav de afazie. Leziunile cerebrale ntinse, cuprinznd att zonele anterioare (Broca), ct i cele posterioare (Wernicke, circonvoluiunea supramarginal) ale limbajului provoac o pierdere total a capacitii de vorbire i de nelegere, a scrisului i cititului. Aceti pacieni pstreaz un rudiment de limbaj automat, n special sub forma exclamailor emoionale. Frecvent este asociat cu un deficit motor grav (hemiplegie) de partea dreapt a corpului. Comunicarea verbal este practic imposibil. Prognosticul unei recuperri a limbajului este foarte rezervat. Afazia amnestic (Pitres) (Afazie nominal sau Anomie), caracterizat printr-o tulburare a accesului lexical (n special pentru substantive i adjective atributive), att la vorbit ct i la scris. Manifestrile cele mai obinuite constau n dificultatea gsirii cuvntului adecvat cu apariia de parafazii apropiate de sensul cuvntului dorit i tulburri discrete ale nelegerii semantice. Repetiia cuvintelor sau frazelor, precum i cititul cu voce tare rmn nealterate. Capacitatea de comunicare doar discret limitat. Localizare lezional: Gyrus-ul angular, uneori leziuni ale ariilor prefrontale de partea stng.

Alte forme de afazie

Afazia de conducere se caracterizeaz printr-o vorbire spontan fluent, nealterat dar cu o dificultate extrem n a repeta cuvintele sau frazele percepute, bolnavul neavnd nici o modificare n nelegerea limbajului. Cnd aceti pacieni ncearc s repete cuvintele percepute, produc de cele mai multe ori o succesiune de parafazii fonematice ininteligibile. Descrierea leziunilor cerebrale care sunt la originea acestei forme de afazie este controversat. Unii cercettori susin c ar fi vorba de o distrugere

a fascicolului arcuat, care unete aria lui Wernicke cu cea a lui Broca. n unele cazuri s-au constatat leziuni ale cortexului auditiv, ale insulei lui Reil suau n circonvoluiunea supramarginal.

Afaziile zise transcorticale

Afazia transcortical motorie. Caracteristica fundamental a acestei forme de afazie este o aspontaneitate sau lips de incitaie verbal, att pentru vorbire, ct i pentru scris. Leziunea responsabil este situat nainte de aria lui Broca, n regiunea prefrontal, afectnd sistemele axonale care se proiecteaz pe structurile profunde eferente. Afazia transcortical senzorial comport pe plan receptiv o tulburare a nelegerii limbajului oral i scris, iar pe plan expresiv, fie o producie verbal fluent, fie uoare modificri calitative (parafazii, disortografii). Leziunile constatate afecteaz lobul parietal inferior de partea stng, izolnd zona posterioar a limbajului (Wernicke) de restul cortexului cerebral. Afazia transcortical mixt se manifest ca o afazie global, repetiia cuvintelor i propoziiunilor este ns conservat, adesea cu ecolalie.

Afaziile zise "pure" (sau afazii instrumentale) sunt tulburri selective ale unor performane din domeniul limbajului, cum ar fi cititul, scrisul sau recunoaterea nelesului cuvintelor. Un pacient, de exemplu, poate scrie, dar nu nelege un text scris.

Anartria pur apare, de obicei, n evoluia unei afazii Broca, sub aspectul unei dezintegrri fonetice. Se manifest sub forma unei imposibiliti de a executa actele motorii necesre producerii unei foneme. Este greu de deosebit de o apraxie buco-facial. Anartria pur rezult dintr-o leziune a poriunii operculare a circonvoluiunii frontale ascendente sau a a unor fibre de proiecie n legtur cu aceast arie cortical. Agrafia pur se manifest printr-o tulburare izolat a scrisului, mergnd pn la supresiunea total. Nu se cunoate cu exactitate localizarea lezional a acestei perturbri. Surditatea verbal pur se caracterizeaz printr-o dificultate izolat, adesea grav n recunoaterea informaiilor sonore constitutive ale limbajului oral, n timp ce auzul este intact i semnificaia diverselor sunete non-verbale este recunoscut. n cazurile cercetate s-a constatat o ntrerupere a legturii dintre ariile auditive primare (drepte i stngi) i zona lui Wernicke. Cecitatea verbal pur (Alexia agnozic sau Alexia pur) consist ntr-o tulburare izolat a discriminrii i recunoaterii informaiilor vizuale constitutive ale limbajului scris (litere, cuvinte), n timp ce imaginile non-verbale sunt percepute i recunoscute. Leziunile responsabile constau ntr-o ntrerupere a legturilor dintre ariile vizuale primare (ariile calcarine), att de partea dreapt ct i de cea stng, i regiunile parieto-temporale ale zonei limbajului.

Forme particulare

Afazia la copii. Despre o afazie la copii se poate vorbi doar n cazul cnd tulburarea a aprut dup ce limbajul a atins dezvoltarea sa definitiv (n jur de cinci-ase ani). Tablourile clinice se deosebesc de cele ale adulilor n funcie de stpnirea scrisului i cititului n diversele etape ale colarizrii. n general se observ

o reducere a vorbirii spontane, o srcire a vocabularului. La copiii de vrst fraged (pn la patru-cinci ani), n cazul unei leziuni a creierului apar aa zise "tulburri afazice de dezvoltare" (developmental aphasia, Sprachentwicklungsstrung), care, de regul, sunt recuperabile, emisfera cerebral integr putnd prelua i dezvolta mai departe funciile limbajului. Hotrtoare sunt natura, extensia i profunzimea leziunii cerebrale.

Afazia la "stngaci". O mare parte a persoanelor cu preferin manual stng ("stngaci") au o reprezentare a funciei limbajului n ambele emisfere cerebrale, unii au o dominan emisferic dreapt ("n oglind" fa de "dreptaci"), iar la o parte dominana este de partea stng. Din acest motiv, manifestrile clinice i evoluia sunt foarte diferite de la pacient la pacient. Posibilitatea unei recuperri funcionale este mai mare dect la dreptaci. Afazia la poligloi. n urma unor observaii mai vechi se considera (Pitres, 1895) c la persoanele ce vorbesc mai multe limbi, apariia unei afazii afecteaz mai mult limba achiziionat mai recent, n timp ce vorbirea i nelegerea limbii materne sunt mai puin sau de loc tulburate. Studii mai recente au artat c situaia este mult mai complex. Se poate ntmpla ca limba nou nvat s devin predominant prin folosirea zilnic, nlocuind prevalena limbii materne (cazul persoanelor imigrate n Israel din ri cu limbi diferite). Exist multe excepii de la regula lui Pitres, manifestrile clinice la poligloi depinznd de factori afectivi, sociali i profesionali. Afazia la surdomui. Exist puine observaii n literatur i nu se poate stabili o regul general. n cazuri izolate s-a constatat c n situaia unor leziuni cerebrale survenite la surdomui, localizate n regiuni care la o persoan obinuit ar fi produs o afazie, pacienii pierd capacitatea de a comunica prin limbajul gestual, realizndu-se o aa zis ' asimbolie gestual".

Clasificarea american n literatura de specialitate american s-a rspndit clasificarea simplificat propus de coala neurologic din Boston ("Boston Neoclassical Model"), cu valoare practic, avnd drept criteriu caracterul debitului verbal: fluent (curgtor) sau redus.

Afazii fluente denumite i afazii receptive, cu debit verbal bogat, n care sunt nglobate afazia Wernicke, afazia transcortical senzorial, afazia de conducere, anomia (afazia amnestic). Afazii non-fluente sau afazii expresive, cu debit verbal redus: afazia Broca, afazia transcortical motorie, afazia global. La aceste dou tipuri fundamentale se adaug grupul afaziilor pure.

Diagnosticul unei afazii Diagnosticul unei afazii se stabilete n urma examenului limbajului vorbit i scris, care cuprinde: vorbirea spontan, vorbirea repetat, denumirea obiectelor i situaiilor, nelegerea cuvintelor i frazelor, lectura, scrisul spontan sau dictat, completat de un examen neurologic amnunit i de diverse metode de

investigaie neuroradiologice. Ca prim examen orientativ, s-a verificat utilitatea testului Token (Token-Test), care servete la diferenierea ntre tulburrile de vorbire afazice i cele de alt natur, dar nu d nicio indicaie asupra tipului de afazie. Pentru aceasta s-au propus mai multe "baterii" de teste verbale i non-verbale, care reflect concepiile autorilor respectivi asupra afaziei. Mai cunoscute sunt:

Bateria de teste a lui Henry Head 1926, bazate pe categoriile gramticale alelimbajului, cu accent pe investigarea funciei formulrii i expresiei simbolice. Bateria de teste a lui Weissenburg i McBride 1935, capabil s studieze toate funciile limbajului i care permite o analiz calitativ a rezultatelor. Programul de examen clinic al afaziei propus de Hcaen i De Ajuriaguerra 1960, bazat pe concepiile clasice asupra afaziei, comport i cercetarea unor posibile tulburri asociate (apraxii, agnozii), precum i un examen complet al funciilor intelectuale.

n America se utilizeaz mai ales schema de examinare a lui Goodglass i Kaplan (1972), testul de diagnostic diferenial al afaziei propus de Schuell ("Minnesota test for diferential diagnosis of aphasia", 1969) sau bateria de teste a lui Kertesz i Poole ("Western Aphasia Battery", 1974). n Germania este foarte rspndit testul de examinare al afaziei propus de coala de neurologie din Aachen (Aachener Aphasie Test pe scurt AAT), dezvoltat de Poeck, Stachowiak i Huber (1975). n Romnia, Kreindler i Fradis (1970) au propus un program de examinare a pacienilor cu afazie, bazat pe concepia lor pavlovist asupra limbajului. Cauzele afaziilor Orice leziune a creierului care intereseaz zonele limbjului i legturile dintre ele poate provoca tulburri ale vorbirii de tip afazic cu caracter permanent. Cauzele cele mai frecvente sunt:

Bolile cerebro-vasculare, hemoragii sau infarcte, mai ales n teritoriul arterei cerebrale mijlocii de partea stng. Traumatisme cranio-cerebrale cu focare contuzionale n parenhimul cerebral. Procese expansive intracraniene, tumori cerebrale benigne sau maligne, primitive sau metastatice. Boli degenerative, de ex.: Boala Alzheimer, Afazia primar progresiv. Boli infecioase ale creierului i meningelor: abcese cerebrale, encefalite (de ex.: Encefalita herpetic). Tulburri afazice cu caracter paroxistic pot fi singura manifestare a unei crize de epilepsie.

Tratamentul afaziilor Dac nu este vorba de o afeciune progresiv (tumor, boal degenerativ), tulburrile afazice se pot ameliora n cursul evoluiei (de ex.: dup un accident vascular cerebral), n funcie de gravitatea i extinderea leziunii. Aceast recuperare funcional, de cele mai multe ori incomplet, este datorit capacitii creierului de a

crea noi conexiuni interneuronale, ceea ce se numete plasticitate cerebral. Acest proces poate fi facilitat printrun tratament de reeducare a vorbirii, cu scopul realizrii unei capaciti de comunicare apropiat de cea normal. Condiii obligatorii pentru obinerea unor rezultate pozitive sunt absena unor tulburri demeniale i motivarea pacientului. Tratamentul este de cele mai multe ori individual, uneori se asociaz i o terapie de grup. Exist mai multe metode (amnunte se gsesc n literatura de specialitate: Yves Lebrun, R. Hoops: Recovery in Aphasics, Amsterdam, 1976; G. Peuser: Studien zur Sprachtherapie, Mnchen, 1979): metode de stimulare, metode programate, metode de deblocare, terapie melodic i ritmat (melodic intonation therapy) cu asocierea muzicii. Studiile comparative ntre grupe de bolnavi tratai i netratai au demonstrat avantagiile tratamentului sistematic al afaziilor.