LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan KDM II

Disusun oleh : Dwi Agustin P07120111009

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2012

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Disusun oleh : Dwi Agustin P07120111009

Telah diperiksa dan disetujui tanggal, Mengetahui,

Juni 2012

Pembimbing Lapangan

(Agus Suharto,SKep. Ns)

LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

KONSEP OKSIGENASI

PENDAHULUAN Oksigen yaitu suatu zat atau gas yang tidak berwarna, serta tidak ada rasa dan mudah terbakar yang di gunakan dalam metabolism untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel dalam tubuh. Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia dan digunakan untuk mendukung kehidupan. Ada dua organ yang paling penting dalam pemenuhan kebutuhan oksigen ke dalam tubuh dan sel, organ tersebut adalah paru dan jantung, paru sebagai tempat pertukaran gas (O2 dan CO2) dari dan ke dalam menghantar atau lebih tepat sebagai pemompa darah. (Anatomi fisiologi untuk mahasisw keperawatan, Drs.H.Syaifudin, Amk. 1997).

DEFINISI Pengertian pernafasan atau respirasi adalah suatu proses mulai dari pengambilan oksigen, pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Manusia dalam bernapas menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang karbondioksida ke lingkungan. Respirasi dapat dibedakan atas dua jenis, yaitu :

1. Respirasi Luar yang merupakan pertukaran antara O2 dan CO2 antara darah dan udara. 2. Respirasi Dalam yang merupakan pertukaran O2 dan CO2 dari aliran darah ke sel-sel tubuh. Dalam mengambil nafas ke dalam tubuh dan membuang napas ke udara dilakukan dengan dua cara pernapasan, yaitu :

1. Respirasi / Pernapasan Dada - Otot antar tulang rusuk luar berkontraksi atau mengerut - Tulang rusuk terangkat ke atas - Rongga dada membesar yang mengakibatkan tekanan udara dalam dada kecil sehingga udara masuk ke dalam badan. 2. Respirasi / Pernapasan Perut - Otot difragma pada perut mengalami kontraksi - Diafragma datar - Volume rongga dada menjadi besar yang mengakibatkan tekanan udara pada dada mengecil sehingga udara pasuk ke paru-paru. Normalnya manusia butuh kurang lebih 300 liter oksigen perhari. Dalam keadaan tubuh bekerja berat maka oksigen atau O2 yang diperlukan pun menjadi berlipat-lipat kali dan bisa sampai 10 hingga 15 kalilipat. Ketika oksigen tembus selaput alveolus, hemoglobin akan mengikat oksigen yang banyaknya akan disesuaikan dengan besar kecil tekanan udara. Bunyi pernafasan Bunyi pernafasan dapat dikategorikan menjadi dua, yaitu normal dan abnormal. Bunyi Normal

1 2

Bunyi Bronchial Bunyi pernafasan bronchial dihasilkan saat udara mengalir melalui trakea dan bronki.

unyi bronchial cukup keras terdengar, dengan nada yang cukup tinggi, dan suara terdengar jelas dengan bantuan stetoskop

Bunyi Vesikular

Bunyi pernafasan vesikular dapat terdengar apabila udara memasuki alveoli. Suara pernafasan vesikular terdiri atas fase inspirasi yang terdengar lemah (suara pelan) yang diikuti oleh fase ekspirasi yang hampir tidak terdengar. Suara pernafasan ini terdengar di sekitar peripheral dari daerah paru-paru. Pada saat keadaan istirahat, suara pernafasan ini tidak akan terdengar sama sekali. Keras suara pernafasan yang dapat terdengar banyak dipengaruhi oleh fisik tiap individu, keadaan pernafasannya, dan kondisi kesehatan tubuh seseorang.

Bunyi Abnormal

Crackles (dedas, meretih, gemercik)

Crackle adalah ketidaklanjutan, suara yang tidak bernada, suara singkat yang biasanya terdengar saat melakukan inspirasi. Suara ini dapat dikategorikan sebagai halus (nada tinggi, lembut/halus, sangat singkat) atau kasar (nada rendah, lebih keras, tidak terlalu singkat). Saat mendengar crackle, harus diperhatikan pada kekerasan, nada, lama waktu, jumlah, waktu pada siklus respirasi, tempat, pola dari nafas ke nafas, perubahan setelah batuk atau perubahan posisi.

Wheeze (bunyi menciut-ciut atau mendesah)

Wheeze adalah suara yang berkelanjutan, dengan nada tinggi, suara tersebut biasanya terdengar saat ekspirasi tetapi kadangkala juga terdengar saat inspirasi. Suara pernafasan ini dihasilkan saat udara mengalir melalui saluran pernafasan yang menyempit.

Stridor

Pada keadaan ini, suara terdengar seperti wheeze pada saat inspirasi dan terdengar paling jelas pada trakea selama proses inspirasi berlangsung. Stridor dapat terjadi apabila terdapat gangguan trakea, atau laring, yang harus ditangani secara medik dengan segera.

Pleural Rub (Gesekan Pleural)

Suara yang terdengar dihasilkan ketika permukaan pleural terjadi inflamasi atau terjadi gesekan satu sama lain. Suara yang terdengar dapat berkelanjutan atau tidak berkelanjutan. Tempat terdengar suara biasanya pada daerah khusus sekitar dada dan terdengar selama fase inspirasi dan fase ekspirasi.

KONSEP DASAR

1. Anatomi dan fisiologi saluran pernafasan A. Saluran Nafas Atas 1. Hidung Terdiri atas bagian eksternal dan internal Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung anan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung

 Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan sili Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paruparu Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia 2. Faring Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang

menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral (orofaring), dan laring (laringofaring) Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan digestif

3. Laring Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas : - Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan - Glotis : ostium antara pita suara dalam laring - Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adams apple) - Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid)

- Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid - Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring) Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing. 4. Trakea Disebut juga batang tenggorok Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina B. Saluran Nafas Bawah 1. Bronkus Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri 2. Bronkiolus Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas 3. Bronkiolus Terminalis Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia) 4. Bronkiolus respiratori Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori 5. Duktus alveolar dan Sakus alveolar Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar Dan kemudian menjadi alveoli 6. Alveoli Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2

2. Fisiologi Pernafasan

Ventilasi Adalah proses masuknya oksigen ke dalam paru (inspirasi) dan pengeluaran karbondioksida ke udara (ekspirasi). Faktor yang mempengaruhi ventilasi adalah :

1 2 3 1 2 b

Keadekuatan atmosfer Kebersihan jalan napas Regulasi pernapasan Volume respirasi Kapasitas respirasi Difusi Adalah proses perpindahan gas dari alveoli ke kapiler

Jumlah udara pernapasan :

paru, difusi berlangsung di alveoli. Faktor yang mempengaruhi difusi, yaitu :

1 2 3 4

Ketebalan membrane Semakin tebal membrane semakin sulit udara masuk) Luas permukaan membrane Semakin luas permukaannya semakin banyak udara Koefisiensi difusi Tekanan parsial Sangat tergantung pada perfusi jaringan vaskuler paru-paru jika terjadi gangguan pada proses difusi.

Peningkatan ketebalan membrane dalam proses difusi terjadi pada klien dengan :

1 2 3

Edema pulmonary Pulmonary infiltrate (penyusupan atau

terkumpulnya zat yang tidak normal) Efusi pulmonary (proses masuknya cairan) Penurunan ketebalan membran atau perubahan membrane alveolar kapiler juga bisa disebabkan oleh :

Penyakit kronis (ex : emphysema)

2 3 1

Penyakit akut (ex : pneumothorax) Proses pembedahan (ex : lobektomy) Cardiac output Adalah jumlah darah yang dikeluarkan dari jantung selama 1 kali sistol

Faktor yang mempengaruhi transportasi yaitu :

2 3

Jumlah eritrosit Exerase Adalah latihan atau aktivitas yang dilakukan jika aktivitas meningkat, kebutuhan akan oksigen juga meningkat

Hematokrit Adalah viskositas atau kekentalan darah jika meningkat, jumlah aor dalam darah akan sedikit sehingga darah semakin pekat dan memperlambat aliran darah dan berarti darah mengandung sedikit oksigen.

Regulasi Adalah proses dimana hanya melibatkan syaraf, khususnya medulla oblongata dan unsur kimiawi yang sangat mempengaruhi adalah CO2 dan HCO3 dalam darah (Kozier,2003). Respirasi pernafasan terdiri dari :

Tidal volume (TV) volume tidal nilainya 500 ml Adalah jumlah udara yang masuk atau keluar pada kondisi rileks, santai dan tanpa paksaan atau juga disebut sebagai volume normal

2 3

Inspiratory

reserve

volume

(IRV)

volume

ekspirasi

cadangan nilainya 3000 ml. Volume cadangan ekspirasi (expiratory reseve volume = ERV) Adalah jumlah udara yang masih dapat dikeluarkan dengan berekspirasi sekuat-kuatnya (maksimum) pada saat akhir ekspirasi normal, biasanya volume ini kira-kira 1100 ml.

Volume residu (residual volume = RV)

Adalah volume udara yang masih tinggal di dalam paru-paru setelah melakukan respirasi maksimum. Volume residu ini rata-rata 1200 ml. Kapasitas pernafasan terdiri dari:

Kapasitas total udara pernafasan. Kemampuan paru-paru orang dewasa dalam keadaan normal

dapat menampung udara pernafasan 5000 cc.

Kapasitas tidal (udara pernafasan) Sedangkan volume udara dalam keadaaan tubuh beraktifitas normal yaitu sekali udara masuk (inspirasi) atau sekali udara keluar (ekspirasi) mencapai 500 cc.

Udara residu Pada saat kita sedang tidur atau istirahat udara yang keluar atau masuk paru-paru hanya sekitar 0,5 liter. Namun saat kita menghembuskan udara pernafasan kuat-kuat, ternyata di dalam paruparu masih dapat bertahan sebanyak 1000 cc (1liter).

D 1 a

MACAM GANGGUAN PERNAFASAN YANG SERING MUNCUL

Hipoxia (kekurangan oksigen) Etiologi : menurut kadar hemoglobin, menurunnya konsentrasi oksigen inspirasi, gangguan pada proses difusi dan menurunnya perfusi jaringan.

b 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanda : Kelemahan Cemas Pusing Meningkatnya tekanan darah Menurunnya konsentrasi Cyanosis (kebiruan) Dyspnoe (sesak napas) Menurunnya konsentrasi

9 2 a b 1 2 3 4 5 3 a
Hiperventilasi Etiologi

Irama jantung tidak teratur

Hypercapnoe (kelebihan oksigen) Etiologi : obstruksi jalan napas, hipoventilasi, PPOM (Penyakit Paru Obstruksi Menahun) Tanda : Meningkatnya nadi Meningkatnya respirasi Meningkatnya tekanan darah Gangguan mental gelisah Sakit kepala

1 2 3 4 5 b 1 2 3 4 5 6 4
Hipoventilasi Tanda

Kecemasan Infeksi Obat-obatan Ketidakseimbangan asam basa Hipoksia

Sesak napas Nyeri dada Menurunya konsntrasi Dizzing / pusing Pandangan kabur Kejang

Terjadi bila ventilator alveolar tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau ada pembatasan kecukupan karbondioksida sehingga ventilasi menurun dan PaCO2 elevasi.

Tanda

1 2

Dizzing / pusing Kelelahan

3 4 5 E

Menurunnya konsentrasi Kejang Koma YANG MEMPENGARUHI PEMENUHAN

FAKTOR-FAKTOR KEBUTUHAN OKSIGEN

Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi pernafasan meliputi: nutrisi, latihan fisik, merokok, penyalahgunaan substansi. 1. Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang terlalu tinggi lemak menimbulkan arteriosclerosis 2. Exercise (olahraga berlebih) :Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen 3. Merokok : nikotin dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan korone. 4. Substance abuse (alkohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depesi pusat pernafasan 5. Faktor Lingkungan 1. Tempat kerja (polusi) 2. Suhu lingkungan 3. Ketinggian tempat dari permukaan laut 6. Faktor Psikologi Stres adalah kondisi di mana seseorang mengalami ketidakenakan oleh karena harus menyesuaikan diri dengan keadaan yang tidak dikehendaki (stresor).

F 1

PENANGANAN Cara Latihan Nafas Dalam Teori relaksasi nafas dalam : a. Klien menarik nafas dalam dan me-nahannya di dalam perut. b. Secara perlahan lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor dan rasakan betapa nyamannya hal tersebut. c. Pasien bernafas beberapa kali dengan irama normal.

d. Pasien menarik nafas dalam lagi dan menghembuskannya perlahan lahan dan membiarkan hanya kaki dan telapak kaki yang kendor. Perawat minta pasien untuk mengkonsentrasikan pikiran pasien pada kakinya yang terasa ringan dan hangat. e. Pasiem mengulang langkah 4 dan mengkonsentrasikan pikiran pada lengan, perut, punggung dan kelompok otot otot yang lain. f. Setelah pasien merasa relaks, pasien dianjurkan bernafas secara pelan pelan.

Pursed Lip Breathing 1. Tarik napas perlahan melalui hidung hingga paru penuh terisi udara. 2. Posisikan bibir anda seperti akan bersiul. Kemudian keluarkan napas perlahan.

Pernapasan Diafragma Latihan pernafasan diafragma memperbesar pengembangan rongga paru sehingga udara lebih banyak masuk.Cara: 1.Duduk yang nyaman dengan bahu relaks . 2. Letakkan satu tangandi atas perut. Kemudian tarik nafas perlahan melalui hidung. (Gerakkan perut mengembung saat menarik nafas)

Kemudian kerutkan otot perut dan keluarkan napas melalui mulut dengan tehnik pursed-lip. (Rasakan gerakan perut mengempis ).

II

ASUHAN KEPERAWATAN OKSIGENASI

A 1

PENGKAJIAN RIWAYAT KEPERAWATAN Meliputi :

a b c a b c d e f g h i a b c d e

Fungsi kardiopulmoner saat normal Fungsi respirasi dan sirkulasi saat mengalami perubahan atau gangguan Pengukuran penggunaan oksigen secara optimal Masalah respirasi Masalah penyakit Adanya batuk dan penanganan Kebiasaan merokok Nyeri Masalah kardiovaskuler Rasionalisasi penggunaan medikasi Stressor yang di alami Status/kondisi kesehatan Rasionalisasi hipertensi sakit jantung atau cerebro vaskuler asadent Merokok Obesitas Diet tinggi lemak Meningkatnya kolesterol

Kaji :

Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi

Anamnesa riwayat kesehatan, Masalah bernafas :

a b c d e f a b

Nyeri dada Dyspnoe Hipoventilasi Batuk Hiperventilasi Cyanosis Kebiasaan merokok Riwayat tumbuh kembang

Riwayat psikososial

c d a b 2

Tanggapan terhadap penyakit Alcohol Obesitas Gangguan syaraf (CVA) PEMERIKSAAN FISIK

Faktor resiko

Inspeksi 1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk. 2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya. 3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah. 4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa, lordosis. 5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan

pergerakan dada. 6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau

pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan. 7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD 9) Kelainan pada bentuk dada : Barrel Chest; Funnel Chest (Pectus Excavatum); Pigeon Chest (Pectus Carinatum); Kyphoscoliosis; Kiposis; Skoliosis.

10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura. 11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat b. Palpasi mengindikasikan obstruksi jalan nafas.

Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.

; ;

Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri. Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi

Suara perkusi normal Resonan (Sonor) bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.; Dullness dihasilkan di atas bagian jantung atau paru; Tympany musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara . Suara Perkusi Abnormal

Suara perkusi abnormal: Hiperresonan bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara. Flatness sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi

Suara nafas normal :Bronchial; Bronchovesikular; Vesikular .

Suara nafas tambahan :Wheezing; Ronchi; Pleural friction rub; Crackles.

B 1

Diagnosa Keperawatan Oksigenasi

Bersihan jalan napas tidak efektif Definisi Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih. Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan ekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga bersihan jalan napas (Nanda, 2005). Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan: 1) infeksi 2) disfungsi neuromuscular 3) hyperplasia dinding bronkus 4) alergi jalan nafas 5) asma 6) trauma 7) Obstruksi jalan nafas 8) spasme jalan nafas 9) sekresi tertahan 10) penumpukan secret 11) adanya benda asing di jalan nafas 12) adanya jalan nafas buatan 13) sekresi bronkus 14) adanya eksudat di alveolus. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Pola nafas tidak efektif b.d - Hiperventilasi - Sindrom hipoventilasi - Kerusakan muskuloskletal - Disfungsi Neuromuskular - Kelelahan otot-otot respirasi

Data : Perubahan gerakan dada Bradipneu, takipneu Penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi Nafas cuping hidung Penggunaan otot-otot bantu nafas Peningkatan tanda-tanda vital

a b c d e

Manajemen Jalan Nafas : Buka jalan nafas dengan headtilt, chinlift, jaw thrust Posisi untuk memaksimalkan ventilasi Gunakan alat bantu jalan nafas ( Gudel) Lakukan fisioterapi dada

f g h

Ajarkan nafas dalam dan batuk efektif Auskultasi bunyi nafas Berikan bronkodilator ( Kolaborasi)

b. Terapi 02 Sediakan Pantau peralatan aliran oksigen oksigen dan system jumlah yang humidifikasi diberikan

Monitor tanda-tanda keracunan oksigen.

Pemantauan respirasi Pantau frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan

Pantau penggunaan otot bantu pernafasan

Pemantauan tanda-tanda vital Monitor TD, Nadi, RR, Suhu Monitor TD saat tidur, duduk, berdiri jika diindikasikan Monitor tanda dan gejala hipotermi atau hipertermi Monitor irama dan suara nafas

2
Definisi

Ketidakefektifan jalan nafas

Suatu keadaan dimana seseorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernafasan sehubung dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif (Carpenito,2001) Batasan Karakteristik

Mayor

; ; b ; ;

Batuk tak efektif atau tak ada batuk Ketidak mampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas Minor Bunyi nafas abnormal Frekuensi, irama, kedalaman, pernafasan abnormal

Faktor-faktor yang berhubungan Lihat resiko terhadap perubahan fungsi pernafasan Tujuan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan pernafasan bersih dan tidak ada suara atau bunyi nafas Kriteria hasil (NOC:edisi ke2)

1 2 3 4 5 6 7 8

Saluran pernafasan IER Irama pernafasan IER Nafas dalam Tidak ditemui pursed lips breathing Pergerakan sputum dari saluran nafas Tidak ditemui orthopnea Volum tidal IER Kapasits vital IER

Intervensi (Doenges:edisi 3) Mandiri 1 Instruksikan melakukan individu metode untuk batuk Rasional i Nafas mungkin dalam dan selambat duduk

sementara

terkontrol yang tepat

setegak mungkin

j k

Gunakan pernafasan diafragma Tahan nafas selama 3-5 detik kemudian jika hembuskan melalui secara mulut perlahan sebanyak pernafasan ini mungkin (rangka iga bawah dan abdomen harus turun)

l 2
Kaji adanya program analgesik Kaji keefektifannya terlalu : individu lesu,

Ambil nafas kedua, tahan dan

batukkan dengan kuat dari dada Pemberian program analgesic akan sehingg bisa melakukan tahanan

apakah mengurangi ketidak nyamanan pada apakah pasien

relaksasi dengan leluasa individu masih merasa nyeri Berat posisi abdomen atau Menambah kekuatan dan dada dengan tangan bantal atau pada bagian otot perut

keduanya Pertahankan hidrasi yang ade Meningkatkan masukan cairan 4 6 kuat kuart sehari jika tidak ada kontra indikasi karena penurunan darah

jantung atau penyakit ginjal Lanjutkan dengan penyuluhan Berguna untuk klien melakukan latihan kesehatan dengan pemuatan hal- pernafasan secara mandiri hal usaha yang dan penting kemajuan dalam individu perawatan harga dan anjurkan yang baik

Kolaborasi Kolaborasi Berikan humidifikasi aerosol ruangan Rasional tambahan, Kelembaban menurunkan kekentalan secret mempermudah pengeluaran dan dapat membantu menurunkan atau mencegah pembentukan mukosa tebal Bantu pengobatan pada bronkus pernafasan, Postural drynase dan perkusi bagian penting untuk membuang banyaknya sekresi atau kental dan memperbaiki ventilasi pada sekmen dasar paru Catatan : dapat meningkatkan spasme bronkus pada asma Awasi atau buat grafik seri GDA, nadi Membuat dasar untuk pengawasan oksimetri, foto dada proses penyakit dan komplikasi

misalnya nebulizer ultranik, humidifier

misalnya IPPB, fisioterapi dada

Kerusakan pertukaran gas Definisi Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang actual (dapat mengalami potensial) antara alveoli paru-paru dengan system vaskuler (Carpenito,2001) Batasan karakteristik Lihat resiko terhadap fungsi pernafasan

a b

Mayor

; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
Tujuan

Dipsnea saat melakukan latihan Minor Konfusi atau agitasi Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk satu tangan pada setiap lulut, condong ke depan) Bernafas Keletihan Peningkatan tahanan vaskuler pulmonal (peningkatan tahanan arteri ventrikel kanan ataupun kiri) Penurunan motalitas lambung, pengosongan lambung lama Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi oksigen PCO2 seperti yang diperliatkan oleh hasil AGD (Analisa Gas Darah) Sianosis dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan pertukaran gas Kriteria hasil (NIC NOC edisi ke 2)

1 2 3 4

Tidak ditemui sianosis Perfusi ventilasi seimbang pH arteri WNL masukkan O2 WNL

5 6 7 8 9
Intervensi

PaO2 WNL PaCO2 WNL Volume tidal IER Kapasitas vital IER Pemeriksaan fungsi pulmonary IER

Mandiri Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot

Rasional Barguna

dalam

evaluasi

derajat

aksesoris, disstres pernafasan atau kronisnya

nafas bibir, ketidakmampuan bicara proses penyakit atau berbincang-bincang

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A. 2006. PENGANTAR KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1. Jakarta : Salemba Medika.

Tarwoto, Wartonah. 2005.PENGANTAR KEBUTUHAN DASAR MANUSIA. Jakarta : Salemba Medika. www.nursinginformatic.wordpress.com/tag/nanda/ www.stikunsap.forumotion.net/t9-diagnosa-tujuan-dan-intervensikeperaw... sovasaved.wordpress.com/.../diagnosis-keperawatan-oksigenasi-dan-.