ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA Tn. W DENGAN TB PARU DI RUANG MELATI IV RSUP Dr.

SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan KDM II

Oleh: Dwi Agustin P07120111009

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2012

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan kolelitiasis A Pengkajian Hari Tanggal Jam Tempat Sumber Oleh 1 Nama Umur Alamat Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Suku Diagnosa medis No RM Tanggal Masuk : Senin : 12 November 2012 : 11.00 WIB : RS. Dr Sardjito Yogyakarta : Klien dan Keluarga Klien : Dwi Agustin Identitas pasien : Tn. P : 39 tahun : Gandok Jalan Kaliurang km 9,3 Ngaglik Sleman : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Menikah : Jawa : Kolelitiasis : 68 98 02 : 12 November 2012

Tehnik : Wawancara, observasi dan studi dokumen

Pendidikan terakhir : SLTA

Penanggung Jawab Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan : Tn S : 42 tahun : Gandok Jalan Kaliurang km 9,3 Ngaglik Sleman : Laki laki : Sarjana : Swasta : Suami pasien

Keluhan Utama pasien Klien mengeluh nyeri tembus sampai punggung. Klien mengatakan nyeri Klien juga mengatakan bahwa klien terasa mules.

3 a

Riwayat Kesehatan Riwayat Penyakit sekarang Keluhan mengatakan nyeri sejak 3 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Sebelum datang ke Rumah Sakit klien mengeluh batuk berdahak sudah terjadi 2 minggu yang lalu. Klien mengatakan bahwa batuknya disertai demam dan menggigil juga. Tiga hari sebelum pasien datang ke Rumah Sakit, pasien mengeluh batuknya kian bertambah parah. Senin pagi tanggal 18 Juni 2012 pasien datang ke Rumah Sakit Dr. Soeradji Tirtonegoro masuk ke UGD. Senin pagi klien klien mengeluh sesak napas dan batuk ada dahaknya. Klien diberi terapi: O2 3 liter/menit Injeksi Ranitidin 2 x I Ampul, Rute IV, diberikan pukul 10.00 WIB. Injeksi Novalgin 1 Ampul, Rute IV, diberikan pukul 10.00 WIB. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram, Rute IV, diberikan pukul 10.00 WIB. Paracetamol Ventolin 1 x, rute oral, diberikan pukul 10.00 WIB Kemudian dari pihak rumah sakit klien dirujuk untuk opname. b Riwayat kesehatan dahulu

Klien menyatakan sebelum sakit TB Paru klien sering merokok. Klien tidak selalu memeriksakan penyakitnya. Klien mengatakan 6 tahun yang lalu klien pernah menjalankan operasi kaki, karena kecelakaan. c Riwayat kesehatan keluarga Ada salah satu anggota keluarga klien yang mengidap Tuberkulosis (TBC) Paru, yaitu bapak klien yang sudah meninggal 1 tahun yang lalu.

4 a

Pola kebiasaan Pola nutrisi

Sebelum sakit

: klien mengatakan makan 2 - 3 kali sehari dengan

nasi dan sayur serta minum air putih kurang lebih 6 gelas perhari. Kadang klien juga minum air teh. Klien tidak mengonsumsi vitamin. Klien bisa makan dengan tidak ada hambatan. b Selama dirawat : selama dirawat di rumah sakit klien makan makanan dari rumah sakit 3 kali sehari. Klien mengatakan tidak ada mual, muntah. Selama sakit klien minum air putih 3 gelas. c Pola eliminasi 1 Sebelum sakit : klien menyatakan buang air besar setiap pagi, BAK 3-4 kali perhari . Klien mengatakan biasanya buang air besar dan buang air kecil di sungai. 2 Selama dirawat : klien mengatakan tidak mengalami sembelit/konstipasi, tidak mengalami diare dan tidak mengalami sakit perut. Klien belum buang air besar dan buang air kecil. d 1 Pola oksigenasi Sebelum sakit : klien menyatakan kadang timbul sesak napas. Klien mengatakan memiliki kebiasaan minum obat, rutinitas minum obat ini sudah dilakukan selama 2 bulan. Jika obat ini habis, klien merasakan sesak dalam bernafas. 2 Selama dirawat : klien menyatakan serak dalam bernafas, ada sekret di hidungnya dan tenggorokan klien gatal dan ada dahaknya. Klien mengatakan ada riak di tenggorokannya dan mengalami kesulitan dalam bernafas. Di waktu subuh klien mengeluh nafasnya semengkring disertai dingin menggigil. e Pola tidur atau istirahat 1 2 f 1 Sebelum sakit : klien menyatakan tidur 10 jam perhari. Klien kadang tidur dari jam 20.00 WIB sampai pagi. Selama dirawat : Klien mengatakan cepat lelah dan lemas. Sebelum sakit : Klien adalah seorang buruh tani yang Pola kebiasaan sehari-hari membutuhkan tenaga banyak untuk bekerja. Mencari rumput juga adalah kegiatan sehari hari klien di rumah.

2 g 1 2

Selama dirawat : klien hanya berbaring di tempat tidur dan ditunggui istrinya. Aspek mental, intelektual, sosial dan spiritual Aspek sosial ekonomi Klien berasal dari keluarga ekonomi menengah bawah. Intelektual Klien dan keluarga mengetahui hanya sebatas nama penyakitnya saja dan kurang mengetahui lebih dalam tentang penyakitnya dikarenakan keterbatasan pengetahuan dan pendidikan.

3 4

Mekanisme koping Setiap kali sakit atau ada masalah klien berdoa. Support sistem Keluarga klien terutama istri klien selalu menemani ketika di rawat di rumah sakit.

Aspek spiritual Karena klien beragama islam, klien rajin beribadah kepada Tuhan YME.

5 a b c TD N RR T d e TB BB

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : sedang Kesadaran : composmentis Tanda tanda vital. : 140/100 mmHg : 120 kali /menit : 38 kali/menit : 39C Kesan Status nutrisi : 161 cm : 33 kg : 12,76 kg/m2 : Klien tampak kurus.

IMT f

Keadaan Spesifik Kulit putih, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, sianosis(-), spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

Kepala

Inspeksi : rambut terlihat rapi dan bersih. Kulit kepala bersih. Tidak ada bekas luka. Bentuk kepala h Mata Inspeksi : konjungtiva pucat, mata simetris, sclera tampak merah,reflek cahaya normal, pergerakan ke segala arah. i Telinga Inspeksi : Pendengaran sebelah kanan berkurang, sehingga kurang responsif. j hidung dan sinus inspeksi : terpasang O2 (3 liter/menit) bentuk simetris, terpasang kanule nasal, tidak ada polip di bagian hidung. Inspeksi : bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada bau mulut, Membran mukosa lembab dan tidak ada stomatitis. k Leher Inspeksi : tidak ada perbesaran tyroid, Tidak ada pembengkakan, gerakan leher ketika kembang kempis bernafas terlihat jelas. Tampak
bernafas menggunakan otot tambahan yaitu otot leher.

: mesosephal.

kulit inspeksi : tidak ada sianosis,. palpasi <2 detik. : Terjadi penurunan turgor kulit,kulit tampak kering, capilary reffil

m n 1

jari dan kuku inspeksi : tidak ada sianosis thoraks / dada paru-paru inspeksi : bentuk dada tampak terangkat ketika kembang kempis bernafas, terdapat otot bantu pernafasan yaitu otot perut ,pola nafas Dypsnea, malaise,batuk berdahak, tidak ada jejas luka, kulit homogen. Palpasi : ada nyeri tekan/tenderness, nyeri dada ( skala 7 ),denyut nadi meningkat ( 120 x/menit), traktil fremitus kiri-kanan sama.

Perkusi auskultasi 2 Inspeksi Palpasi Perkusi

: Suara hipersonor pada kedua lapang paru. : bunyi pernafasan terdengar ronkhi. : ictus cordis tidak terlihat : ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba : suara redup , batas jantung kiri pada sela iga V

Jantung

midklavikula kiri, batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang

interkostal IV kanan.

Auskultasi o Abdomen

: S1, S2 normal, tidak ada bunyi jantung tambahan.

inspeksi : tidak ada spider nevi, tidak ada massa, tidak ada lesi, perut tampak datar. palpasi perkusi p q r : tidak ada massa, tidak teraba pembesaran hepar. :Tidak ada asites, terdengar suara timpani.

auskultasi: peristaltik usus terdengar, bising usus 9 x/menit. Ekstremitas atas Inspeksi : terpasang infus NaCl 0,9 % sejak Senin pagi, 18 Juni 2012. Ekstremitas bawah Inspeksi : terdapat bekas operasi di kaki dekstra. Sistem Muskuloskeletal Inspeksi : Klien bisa duduk di atas bed dan pergerakan baik.

6 a b c 7

Data Psikologis Kecemasan Temperamen Tingkat Responsi pertanyaan. Mekanisme koping Klien mengatakan bahwa ketika mendapatkan masalah klien akan lebih sering berdoa. :Klien : Klien sedikit cemas. : tidak mudah marah. kurang responsif dalam menjawab

8 a

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium.

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; b c

Kadar WBC (leukosit) menunjukan 13,4 dimana normalnya 4,5 - 10,3. Kadar RBC (eritrosit) menunjukan 3,54 dimana normalnya 4 - 5,2. Kadar HGB (Hemoglobin) menunjukan 9,8 dimana normalnya 11,5 15,5. Kadar HCT menunjukan 29,4 dimana normalnya 34 - 40. Kadar MCV menunjukkan 83,1 dimana normalnya 80 99. Kadar MCH menunjukkan 27,7 dimana normalnya 27 31. Kadar MCHC menunjukkan 33,3 dimana normalnya 33 37. Kadar PLT menunjukkan 577 dimana normalnya 150 450. Kadar RDW menunjukkan 44,5 dimana normalnya 35 45. Kadar PDW menunjukkan 6,9 dimana normalnya 9 13. Kadar MPV menunjukkan 6,5 dimana normalnya 7,2 11. RO Thorak

Telah dilakukan pemeriksaan RO Thorak. GDS pasien adalah 101 mg/dL.