BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Bu Rukmini 45 tahun mengeluh gigi tiruannya telah pecah dan ingin menggantinya dengan yang baru. Pasien tidak mengingat penyebab pecahnya gigi tiruan. Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis pada retainer gigi 25 menunjukkan lapisan porcelain bagian oklusalnya telah hilang. Pada gigi abutment 27 menunjukkan resesi gingiva dan karies pada akar palatal. Secara klinis gigi 25 dan 27 merupakan retainer dengan desain extracoronal retainer berupa porcelain fused to metal dan pontic pada gigi 26 dengan tipe ridge lap pontic. Retainer dan pontic dihubungkan dengan connector tipe fixed-fixed bridge. Pasien juga ingin mengganti gig tiruan mahkota (crown) pada gigi 11 dengan konstruksi mahkota akrilik yang sudah berubah warna. Dokter gigi akan membongkar gigi tiruan tetap dan mahkota akrilik dengan menggunakn crown remover. Crown remover merupakan alat yang digunakan untuk melepaskan gigi tiruan cekat baik sementara maupun permanen. Bentuknya dapat berupa tang, handpiece, dan wire. Penggunaanya dengan cara mengukit dan merusak bagian mahkota. Selain itu, juga dapat dengan cara merusak ikatan semen.

1.2 Rumusan Masalah 1 2 Apa saja macam-macam kegagalan GTC serta penyebabnya? Bagaimana penatalaksanaan dari kegagalan perawatan GTC, meliputi : a. Perawatan bahan b. Perawatan pendahuluan c. Pemilihan desain

1.3 Tujuan 1 2 Mengetahui macam-macam kegagalan GTC serta penyebabnya. Mengetahui penatalaksanaan dari kegagalan perawatan GTC, meliputi :

a. Perawatan bahan b. Perawatan pendahuluan c. Pemilihan desain.

1.4 Mapping

Kegagalan perawatan Gigi tiruan Cekat

Pemeriksaan Klinis dan Penunjang

Evaluasi Kegagalan

Diagnosa dan Rencana Perawatan

Penatalaksanaan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Gigi Tiruan Cekat Gigi tiruan cekat merupakan piranti prostetik permanen yang melekat pada

gigi yang masih tersisa, yang menggantikan satu atau lebih kehilangan gigi.Jenis restorasi ini telah lama disebut dengan gigitiruan jembatan.

2.1.1 Komponen-komponen Gigitiruan Cekat Gigitiruan cekat terdiri dari beberapa komponen, yaitu pontik, retainer, konektor, abutment, dan sadel, yang dapat diuraikan sebagai berikut : 1. Pontik, adalah gigi buatan pengganti dari gigi atau gigi-geligi yang hilang. Dapat dibuat dari porselen, akrilik atau logam, atau gabungan dari bahanbahan ini. 2. Retainer, adalah restorasi tempat pontik dicekatkan. Retainer dapat dibuat intrakoronal atau ekstrakoronal. 3. Konektor, adalah bagian yang mencekatkan pontik ke retainer. Konektor dapat berupa sambungan yang disolder, struktur cor (alumina derajat tinggi, jika terbuat dari porselen seluruhnya). 4. Abutment, adalah gigi penyangga dapat bervariasi dalam kemampuan untuk menahan gigitiruan cekat dan tergantung pada faktor-faktor seperti daerah membran periodontal, panjang serta jumlah akar. 5. Sadel, adalah daerah diantara gigi-gigi penyangga, yang terutama adalah tulang alveolar yang ditutupi oleh jaringan lunak. Tulang alveolar akan berubah kontur selama beberapa bulan setelah hilangnya gigi. Kontur dan tekstur sadel akan mempengaruhi desain pontik.

2.1.2 Macam-macam Desain GTC. Adapun 5 macam desain dari GTC yang perbedaannya terletak pada dukungan yang ada pada masing-masing ujung pontik. Kelima desain ini adalah:

a. Fixed-fixed bridge Suatu gigitiruan yang pontiknya didukung secara kaku pada kedua sisi oleh satu atau lebih gigi penyangga. Pada bagian gigi yang hilang yang terhubung dengan gigi penyangga, harus mampu mendukung fungsional dari gigi yang hilang.GTC merupakan restorasi yang kuat dan retentif untuk menggantikan gigi yang hilang dan dapat digunakan untuk satu atau beberapa gigi yang hilang.Indikasi dari perawatan dengan menggunakan fixed-fixed bridge yaitu jika gigi yang hilang dapat terhubung dengan gigi penyangga yang mampu mendukung fungsional dari gigi yang hilang.Seperti pada gambar 1, Fixed-fixed bridge dengan menggunakan bahan porselen pada gigi insisivus sentralis.

Gambar 1. Gambaran fixed-fixed bridge pada gigi Insisivus sentralis (Sumber : Barclay CW, Walmsley AD. Fixed and removable prosthodontics. 2nd ed. Tottenham: Churchill livingstone;2001.p. 115)

b. Semi fixed bridge Suatu gigitiruan yang didukung secara kaku pada satu sisi, biasanya pada akhir distal dengan satu atau lebih gigi penyangga. Satu gigi penyangga akan menahan perlekatan intracoronal yang memungkinkan derajat kecil pergerakan antara komponen rigid dan penyangga gigi lainnya atau gigi

Gambar 2. Gambaran semi-fixed bridge (Sumber : Barclay CW, Walmsley AD. Fixed and removable prosthodontics. 2nd ed. Tottenham: Churchill livingstone;2001.p.118)

c. Cantilever bridge Suatu gigitiruan yang didukung hanya pada satu sisi oleh satu atau lebih abutment. Pada cantilever bridge ini, gigi penyangga dapat mengatasi beban oklusal dari gigitiruan

Gambar 3. Gambaran cantilever bridge (Sumber : Barclay CW, Walmsley AD. Fixed and removable prosthodontics. 2nd ed. Tottenham: Churchill livingstone;2001.p. 120) d. Spring cantilever bridge Suatu gigitiruan yang didukung oleh sebuah bar yang dihubungkan ke gigi atau penyangga gigi. Lengan dari bar yang berfungsi sebagai penghubung ini dapat dari berbagai panjang, tergantung pada posisi dari lengkung gigi penyangga dalam kaitannya dengan gigi yang hilang. Lengan dari bar mengikuti kontur dari palatum untuk memungkinkan adaptasi

pasien. Jenis gigitiriruan ini digunakan pada pasien yang kehilangan gigi anterior dengan satu gigi yang hilang atau terdapat diastema di sekitar anterior gigi yang hilang.

Gambar 4. Gambaran spring cantilever bridge (Sumber : Barclay CW, Walmsley AD. Fixed and removable prosthodontics. 2nd ed. Tottenham: Churchill

livingstone;2001.p. 122)

e. Compound bridge Ini merupakan gabungan atau kombinasi dari dua macam gigitiruan cekat dan bersatu menjadi suatu kesatuan.

2.1.3 Indikasi dan Kontraindikasi Pemakaian GTC.

Adapun indikasi dan kontraindikasi dari GTC, yaitu : 1. Kehilangan satu atau lebih gigi 2. Kurangnya celah karena pergeseran gigi tetangga ke daerah edentulus 3. Gigi di sebelah daerah edentulus miring 4. Splint bagi gigi yang memiliki ketebalan email yang cukup untuk dietsa.

Kontraindikasi pemakaian GTC : 1. Pasien yang tidak kooperatif 2. Kondisi kejiwaan pasien kurang menunjang 3. Kelainan jaringan periodonsium 4. Prognosis yang jelek dari gigi penyangga 5. Diastema yang panjang 6. Kemungkinan kehilangan gigi pada lengkung gigi yang sama 7. Resorbsi lingir alveolus yang besar pada daerah anodonsia.

2.2

Jaringan Periodontal Normalnya, jaringan periodontal yang memberikan dukungan yang

diperlukan untuk mempertahankan fungsi gigi terdiri dari empat komponen utama, yaitu gingiva, ligamentum periodontal, sementum, dan tulang alveolar. Masing-masing komponen dari jaringan periodontal jaringan, komposisi biokimia, dan komposisi kimianya. berbeda lokasi, tekstur

Gambar 5. Diagram anatomi gingiva (Sumber: Itoiz ME, Carranza FA. The gingival. In: Newman MG, takei HH,

Carranza

FA,
th

editors.

Clinical

periodontology. 9

ed. Philadelphia :

WB Saunder Co; 2002. p.17) 2.2.1. Gingiva. Gingiva adalah bagian dari mukosa mulut yang melapisi tulang alveolar dari rahang atas dan rahang bawah serta di sekeliling leher gigi.Gingiva secara anatomi dibagi menjadi marginal gingiva (tepi gusi), sulkus gingiva, attached gingiva (bagian dari yang melekat), serta interdental gingiva atau interdental papilla.

1. Marginal gingiva Marginal gingiva atau unattched gingiva adalah sambungan tepi atau pinggiran dari gingiva yang mengelilingi gigi berbentuk seperti lingkaran. Dalam 50% kasus, marginal gingiva dibatasi dengan attached gingiva oleh depresi linear yang dangkal disebut free gingiva groove. Biasa lebarnya sekitar 1 mm dari dinding jaringan lunak sulkus gingiva.Marginal gingiva dapat dipisahkan dari permukaan gigi dengan probe periodontal. 2. Sulkus gingiva Sulkus gingiva adalah celah dangkal atau ruang di sekitar gigi yang dibatasi oleh permukaan gigi pada satu sisi dan lapisan epitel margin bebas dari sisi lain gingiva. Sulkus ini berbentuk V dan hanya sedikit saja yang dapat dimasuki oleh probe periodontal.Determinasi klinik dari kedalaman sulkus gingiva merupakan parameter diagnostik yang penting.Dalam kondisi benarbenar normal atau ideal, maka kedalaman sulkus gingiva dapat mencapai 0.

3. Attached gingiva. Attached gingiva merupakan suatu lanjutan dari marginal gingiva.Attached gingiva berbatas tegas, elastik dan melekat erat pada periosteum dari tulang alveolar. Aspek permukaan dari attached gingiva meluas ke mukosa alveolar dibatasi oleh mucogingiva junction. Lebar dari attached gingiva merupakan parameter klinik penting lainnya. Yang dapat diukur sesuai jarak antara

mucogingivajunction dan proyeksi dari permukaan dasar luar dari sulkus dengan menggunakan probe periodontal. Lebar dari attached gingiva dari aspek fasial berbeda pada tiap daerah dalam rongga mulut. Attached gingiva pada daerah insisivus rahang atas 3,5-4,5 mm dan pada insisivus rahang bawah sebesar 3,3-3,9 mm dan lebih sempit pada daerah posterior ( 1,9 mm pada rahang atas dan 1,8 pada rahang bawah). Mucogingiva junction tetap tidak bergerak hingga dewasa, perubahan lebar attached gingiva disebabkan oleh perubahan posisi coronal end. Lebar dari attached gingiva meningkat sesuai umur dan pada gigi yang supraerupsi. Dari aspek lingual alveolar, akhir dari attached gingiva dihubungkan oleh mukosa membran dasar mulut.

4. Papila Interdental Gingiva interdental menempati embrasure gingiva yang terletak pada daerah interproksimal di bawah daerah kontak gigi.Interdental gigi dapat berbertuk piramida atau berbentuk kol.Bentuk ruang interdental gingiva tergantung dari titik kontak antara gigi dan ada tidaknya resesi gingiva. Permukaan fasial dan lingual lonjong ke daerah kontak proksimal dan berbentuk cembung pada daerah mesial dan distal. Ujung lateral dari interdental gingiva dibentuk oleh kontibuitas marginal gingiva ke gigi sebelahnya. Jika terjadi diastem, gingiva berbentuk datar membulat di atas tulang interdental dan halus tanpa papila interdental.

2.2.2. Ligamentum Periodontal Ligamentum periodontal adalah jaringan ikat yang mengelilingi akar dan terhubung ke tulang. Ligamentum periodontal akan terus berlanjut dengan jaringan ikat pada gingiva dan kemudian berhubungan dengan ruang sumsum melalui pembuluh darah dalam tulang. Fungsi dari ligamentum periodontal adalah sebagai fisik formatif dan perubahan bentuk, nutrisi dan sensoris.

2.2.3. Sementum.

Jaringan mesensim yang membentuk dan melapisi bagian luar akar anatomi gigi. Terdapat dua macam sementum, yaitu sementum aselular atau primer dan sementum selular atau sementum sekunder.Kedua sementum tersebut terdiri dari kalsifikasi matriks interfibril dan fibril kolagen.

2.2.4. Tulang alveolar. Tulang alveolar dibentuk selama pertumbuhan janin oleh proses ossifikasi intramembranous dan terdiri dari kalsifikasi matriks dengan osteosit tertutup dalam suatu ruang atau celah yang disebut lacuna.

2.3

Dampak Desain GTC yang Buruk Desain gigitiruan yang tidak memenuhi syarat dapat menimbulkan

pengaruh buruk pada beberapa jaringan di rongga mulut, terutama pada jaringan gingiva, misalnya : a. Tidak adanya rest, dan rest yang jelek atau patah karena preparasi yang tidak cukup, umumnya dapat mengakibatkan migrasi dari komponen-komponen logam ke apikal sehingga terjadi gingivitis hiperplasia. Jika migrasi dibiarkan berlanjut, maka dapat terjadi dehiscence dan penetrasi akar.. b. Celah antara lengan cengkram dan tepi gingiva menyebabkan makanan terperangkap dan meningkatkan kemungkinan besar pembusukan makanan dan gingivitis. c. Penempatan cengkram atau konektor yang terlalu cepat ke tepi gingiva. d. Adanya penimbunan sisa makanan diantara pinggiran basis gigitiruan dan gigi alami. Timbunan sisa makanan akan mendorong tepi gingiva keluar dari perlekatannya terhadap inflamasi jaringan akibat toksin yang dibentuk oleh mikroorganisme yang berinkubasi. e. Penekanan atau penutupan basis yang terlalu menekan pada tepi gingiva dapat mengakibatkan trauma mekanik, respon inflamasi dan jika dalam keadaan kronik, dapat mempercepat terbentuknya poket. f. Kontrol plak yang kurang dari pasien

g. Kurangnya perawatan di rumah, baik pada kebersihan gigitiruan cekat maupun kebersihan mulut yang menyebabkan respon tidak menguntungkan karena makanan terperangkap. Dengan berkurangnya perawatan di rumah, maka masalah jaringan periodontal sering mengikuti gingivitis dan karies gigi. h. Konstruksi GTC yang tidak benar mempengaruhi kondisi kesehatan rongga mulut, menghambat kemampuan saliva sebagai self-cleaning, trauma mekanis pada gingiva, mengalami kesulitan dalam membersihkan rongga mulut yang dapat menimbulkan bau mulut.

2.4

Gingivitis Gingivitis adalah penyakit yang paling sering terjadi, baik dalam bentuk

akut maupun kronis, dan biasanya disebabkan oleh plak bakteri.Peradangan jaringan periodontal yang disebut periodontitis dapat disebabkan karena masuknya kuman melalui tepi gingiva langsung atau merupakan kelanjutan dari peradangan gusi yang tidak dirawat.Selain dari peradangan gingiva, trauma oklusi, atropi periodontal dan manifestasi penyakit sistemik juga dapat terjadi.Trauma oklusi hampir selalu terjadi bersamaan dengan peradangan gusi.Trauma oklusi menghasilkan 2 macam gejala klinis, yaitu meningkatnya pergerakan gigi dan melebarnya ruang periodontal.Poket periodontal merupakan suatu penyakit unit perlekatan periodontal yang disebabkan oleh pembesaran jaringan gingiva dan pergerakan perlekatan epitel ke arah apikal sampai kehilangan perlekatan jaringan ikat dan kadang-kadang sampai kehilangan dukungan tulang alveolar.

2.4.1. Tahap-tahap Gingivitis Urutan perkembangan gingivitis terjadi dalam tiga tahap yang berbeda. Tentu, dari satu tahap akan berkembang ke tahap selanjutnya. a. Tahap 1. Initial Lesion Manifestasi pertama dari inflamasi gingiva adalah perubahan konsistensi vaskular, terutama dilatasi kapiler dan peningkatan aliran darah.Perubahan

inflamasi awal ini terjadi sebagai respon dari leukosit terhadap aktivitas mikrobial dan stimulasi subquent sel endotel.Secara klinis, respon awal gingiva terhadap plak bakteri tidak terlihat. b. Tahap II. Early Lesion Dengan berjalannya waktu, tanda klinis eritema mungkin akan muncul, terutama karena proliferasi kapiler dan peningkatan pembentukan loop kapiler antara rete pegs atau ridge. Perdarahan saat probing mungkin akan terlihat jelas. c. Tahap III. Established Lesion Pada gingivitis kronik (tahap III), pembuluh darah membesar dan padat, vena terganggu, dan aliran darah menjadi lamban.Hasilnya adalah anoksemia lokal gingiva yang superimposif berwarna kebiruan pada gingiva. Kesehatan gigi dan gingiva serta pencegahan seperti kerusakan gigi dan penyakit periodontal memiliki dampak yang signifikan pada kesehatan umum dan kesejahteraan penduduk. Meskipun telah terjadi penurunan yang signifikan dalam peningkatan kerusakan gigi di 30 tahun terakhir, namun terus terjadi peningkatan kerusakan gigi antara rentan populasi, karena terdapat perbedaan akses terhadap perawatan gigi dikalangan penduduk. Di Australia, ketersediaan dokter gigi sangat rendah di luar kota besar. Pada saat yang sama, mereka yang tinggal di daerah terpencil dan masyarakat adat, sering memiliki tingkat kerusakan gigi dan edentulous yang lebih tinggi daripada populasi metropolitan. Kurangnya kesadaran kesehatan gigi menjadi faktor utama dalam tingginya kerusakan gigi yang terjadi. Pulau Kodingareng merupakan salah satu pulau di Kota Makassar dengan jumlah penduduk sekitar 4170 jiwa, dengan mata pencaharian 90% sebagai nelayan, dan sisanya usaha lainnya. Warga menggunakan listrik dengan generator yang beroperasi selama 12 jam, dengan fasilitas kesehatan berupa 1 buah Puskesmas pembantu, pos obat desa (POD) melalui program NGO Plan Internasional. Namun demikian, pelayanan kesehatan di Pulau Kodingareng masih belum maksimal, karena faktor dari Puskesmas pembantu yang belum naik

statusnya menjadi Puskesmas, selain itu fasilitas seperti pembangunan asrama untuk staf kesehatan masih dalam perencanaan. Pelayanan kesehatan yang ada di Pulau Kodingareng dapat berpengaruh terhadap kesehatan gigi dan mulut masyarakat serta perawatan-perawatan yang dilakukan berhubungan dengan pelaksanaan perawatan gigi dan mulut.Dengan demikian, maka pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang menggunakan gigitiruan tidak dapat dilaksanakan dengan baik jika tingkat pelayanan kesehatannya pun masih kurang. Sehingga salah satunya berdampak pada pelaksanaan perawatan gigitiruan terutama GTC. Peradangan yang dapat terjadi pada jaringan periodontal akibat pemakaian GTC dikarenakan syarat-syarat dari suatu restorasi tidak terpenuhi.Syarat-syarat yang harus dipenuhi dalam suatu restorasi cekat yaitu syarat biologis, syarat mekanis, dan syarat estetis.Di antara ketiga syarat tersebut yang sangat berhubungan dengan jaringan penyangga gigi adalah faktor biologis. Banyak faktor yang harus diperhatikan pada pembuatan restorasi cekat dalam hal ini adalah restorasi mahkota tiruan dan gigitiruan jembatan , antara lain yaitu faktor adaptasi tepi restorasi sangat berhubungan dengan jaringan gingiva, karena itu tepi tersebut tidak boleh menekan atau

mengiritasi jaringan gingiva. Hal penting lainnya yaitu tepi restorasi yang tidak berlebihan (over hanging), karena akan menyebabkan mudahnya terjadi retensi plak penyebab utama timbulnya peradangan. Sehingga faktor yang paling penting untuk mengendalikan dampak dari restorasi terhadap kesehatan gigi adalah lokalisasi dari tepi mahkota relatif terhadap tepi gingiva. Preparasi tepi servikal merupakan tahap preparasi yang paling penting yang menentukan keberhasilan perawatan GTC, karena pada tahap preparasi ini ditempatkan pada daerah pertemuan antara jaringan gigi penyangga dengan tepi restorasi.Letak akhiran servikal di sekitar leher gigi yang berbatasan dengan gingiva, sehingga plak mudah terakumulasi dan hal ini merupakan tahap awal terjadinya penyakit periodontal. Preparasi tepi servikal dapat diletakkan di supragingiva, subgingiva, atau setinggi puncak gingiva. Namun dari beberapa ahli bidang prostodonsia dan periodonsia menganjurkan penempatan tepi preparasi di supragingiva, karena

batas preparasinya cukup jelas terlihat, lebih mudah dibersihkan dan dikontrol serta tidak mengiritasi gingiva. Selain itu, pemeliharaan dari pengguna GTC sangat berperan dalam kesehatan jaringan periodontal. Agar pemeliharaan gigitiruan cekat dilakukan pada pasien, maka pertama dokter gigi harus memberikan dental health education (DHE) kepada pasien bagaimana cara menjaga kebersihan mulut pada umumnya dan GTC pada khususnya dengan cara menggosok gigi yang benar dan melakukan kontrol plak secara teratur. Keterbatasan sarana pelayanan kesehatan terutama pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Pulau Kodingareng, berdampak pada masyarakat yang mengandalkan jasa tukang gigi. Menurut peraturan Menteri Kesehatan No. 339/Menkes/Per/V/1989 tentang pekerjaan Tukang Gigi, tukang gigi adalah mereka yang melakukan pekerjaan di bidang penyembuhan dan pemeliharaan kesehatan gigi dan tidak mempunyai izin untuk melakukan pekerjaannya. Berdasarkan keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI No. 234/ Yanmed/ KG/5/1991, wewenang tukang gigi antara lain : 1) Membuat gigitiruan lepasan dari akrilik, sebagian atau penuh. 2) Memasang gigitiruan lepasan, tidak menutupi sisa akar 3) Merujuk ke saran kesehatan yang terdekat Sedangkan larangan-larangan yang tidak boleh dilakukan dalam pelaksanaan praktek tukang gigi yaitu : 1) Melakukan penambalan gigi dengan bahan tambalan apapun. 2) Melakukan pembuatan dan pemasangan GTC/mahkota/tumpatan tuang dan sejenisnya. 3) Menggunakan obat-obatan yang berhubungan dengan bahan tambahan gigi, baik sementara ataupun tetap. 4) Melakukan pencabutan gigi, baik dengan suntikan maupun tanpa suntikan. 5) Melakukan tindakan-tindakan secara medik termasuk pemberian obat-obatan 6) Mewakili pekerjaannya kepada siapapun.

BAB 3 PEMBAHASAN

3.1 Macam-Macam Kegagalan Serta Penyebabnya. Adapun beberapa bentuk kegagalan dari pemakaian gigi tiruan jembatan yang dapat ditemukan antara lain : 1. Intrusi gigi pendukung, perubahan yang terjadi dimana posisi gigi pendukung menjauhi bidang oklusal. 2. Karies gigi pendukung, umumnya disebabkan karena pinggiran

restorasirtetainer yang terlampau panjan,kurang panjang atau tidak lengkap sertaterbuka. Sebab lain, yaitu terjadi kerusakan pada bahna mahkota retainer yang lepas, embrasure yang terlalu sempit, pilihan tipe retainer yang salah,serta mahkota sementara yang merusajk atau ,mendorong gingival terlalulama. 3. Periodontitis jaringan pendukung 4. Konektor patah. 5. Penderita mengeluh akan adanya perasaan yang tidak enak. Hal yang dapatmenyebabkan gangguan ini adalah kontak prematur atau oklusi yang tidak sesuai, bidang oklusi yang terlalu luas dan atau penimbunan sisa makananantara pontik dan retainer, tekanan yang berlebih pada gingiva. Daerahservikal yang sakit, shok termis oleh karena pasien belum terbiasa. 6. Retainer atau jembatan lepas dari gigi penyangga. Adakalanya satu jembatan yang lepas secara keseluruhan dapat disemen kembali setelah penyebab dari lepasnya restorasi tersebut diketahui dan dihilangkan. Jikatidak semua retainer lepas maka jembatan dikeluarkan dengan cara dirusak dan dibuatkan kembali jembatan yang baru, jika sesuatu dan kondisimemungkinkan

7. Jembatan

kehilangan

dukungan,

dapat

terganggu

oleh

karena

jembatan,luas permukaan oklusal, bentuk embrasure, bentuk retainer, kurang gigi penyangga, trauma pada periodontium dan teknik pencetakan 8. Terjadi perubahan pada pulpa, dapat disebabkan oleh cara preparasi, preparasi yan g tidak dilindungi dengan mahkota sementara, karies yangtersembunyi, rangsangan dari semen serta terjadinya perforasi. 9. Jembatan patah. Dapat diakibatkan oleh hubungan oleh shoulder atau bahuyang tidak baik, teknik pengecoran yang salah serta kelelahan bahan. 10. Kehilangan lapisan estetik 11. Sebab-sebab lain yang menyebabkan jembatan tidak berfungsi Usaha Pencegahan Kegagalan Gigi Tiruan Jembatan Usaha pencegahan yang dilakukan terhadap kegagalan gigi tiruan jembatan adalah : 1. Mengetahui pemilihan jumlah dan distribusi gigi pendukung Pemilihan jumlah dan distribusi gigi pendukung yang baik dapat mengurangi resiko terjadinya kegagalan gigi tiruan jembatan. Hukum Ante tetap merupakan acuan utama untuk menentukan distribusi jumlah gigi yang tepat pada gigi tiruan jembatan, idealnya dua pendukung digunakan untuk satu pontik yang terletak pada ujung-ujungnya. 2. Dokter gigi mengetahui dengan baik prosedur perawatannya 3. Pasien menjaga oral hygiene dengan baik agar tidak ada akumulasi plak 4. Aplikasi bahan pelapis lunak 5. Pemakaian stres absorbing elemen 6. Pemakaian konektor non rigid. Perbedaan gerakan gigi dan implan dapat menyebabkan berbagai bentuk kegagalan pemakaian gigi tiruan jembatan dukungan gigi dan implant. Usaha yang paling penting untuk diperhatikan dalam mencegah berbagai bentuk kegagalan tersebut adalah dengan mencegah terjadinya tekanan berlebihan pada pendukung gigi tiruan jembatan yang timbul akibat perbedaan pergerakan tersebut. 3.1.1 Dampak Pemakaian Gigitiruan Mahkota terhadap Kesehatan Jaringan Gingiva Menurut Drg Esti Prasetyo dari Rumah Sakit Mitra Kemayoran, Jakarta Utara, penyebab gingivitis yang paling sering terjadi yaitu menumpuknya karang pada gigi yang berasal dari sisa makanan yang tidak dibersihkan. Karang gigi itu

berasal dari sisa-sisa makanan

yang tidak dibersihkan, sehingga terjadi

penumpukkan dan menjadi karang. Jika plak tetap melekat pada gigi selama lebih dari 72 jam, maka akan mengeras dan membentuk karang gigi. Gingivitis banyak juga ditemukan pada orang yang menggunakan gigitiruan yang tidak pernah memperhatikan faktor kebersihan gigitiruan dan rongga mulutnya. Apalagi jika gigitiruan itu terbuat dari bahan yang kasar sehingga ada kemungkinan bisa melukai gusi sehingga menyebabkan radang. Penyakit periodontal harus dikenali dan dirawat sebelum pembuatan gigi tiruan terutama gigi tiruan cekat yang sepenuhnya didukung oleh jaringan penyangga gigi, sedang letak tepi gusi dapat dipakai sebagai pedoman letak tepi gigi tiruan cekat yang sempurna berkaitan dengan faktor estetis. Faktor yang juga memegang peranan penting dalam menjaga kesehatan jaringan penyangga gigi adalah kontur mahkota. Kontur mahkota ini dapat dibahas dari 4 sudut pandang yaitu : 1. Hubungan kontur mahkota dengan perlindungan jaringan gusi. Wheeler (1961), Bessett dkk (1964), -Glickman (1972) dan Kornfeld (1974) mendukung pemikiran bahwa kontur dengan kecembungan sedikit saja akan melindungi jaringan gusi dan mudah dibersihkan dari sisa-sisa makanan (self cleansing). 2. Hubungan kontur mahkota dengan aktivitas otot. Morris (1962) dan Herlands dick (1962) menganjurkan kontak restorasi dengan pipi, bibir dan lidah dapat mempunyai efek pembersihan mahkota gigi dan jaringan gusi. Kontur mahkota yang berlebihan (overcontured) akan menghalangi efek pembersihan ini. 3. Hubungan kontur mahkota dengan dimensi anatomi. Kraus (1969), Burch (1971) dan Beaudreau (1973) menganjurkan bahwa pembuatan mahkota tiruan harus meniru kontur gigi aslinya, tapi anjuran ini tidak didukung oleh penelitian. 4. Hubungan kontur mahkota dengan kontrol plak. Berdasarkan pengertian bahwa terdapatnya plak adalah penyebab utama penyakit periodontal, maka Haren dan Osbone (1967), Barkley (1971) dan Yuodelis dkk (1973)

menyarankan kontur mahkota yang memungkinkan kontrol plak secara optimum. Sackett dan Gildenhuys (1976) menunjukkan secara eksperimen bahwa kontur mahkota yang berlebihan menghilangkan kesempatan untuk pembersihan plak serta menyebabkan peradangan jaringan gusi, sedangkan kontur mahkota yang kurang (undercontoured) tidak menyebabkan kerusakan yang berarti. Ketahanan struktur restorasi pada gigitiruan cekat, harus cukup kuat untuk mencegah lapisan semen dibawahnya agar tidak patah.Oleh karena itu jaringan gigi yang dihilangkan harus cukup, sehingga terdapat jarak untuk membentuk kontur restorasi yang normal. Jika restorasi dibuat dengan kontur normal pada preparasi dengan pengurangan aksial yang tidak adekuat, maka dinding restorasi akan tipis dan mudah terjadi distorsi. Kurangnya celah pada daerah aksial menyebabkan tekniker sulit membuat pola malam, memendam dan menuang tanpa terjadi distorsi. Biasanya sebagai kompensasi, tekniker akan membuat dinding overcontour. Cara ini akan menimbulkan masalah pada jaringan periodontium. Prinsip berikutnya adalah integritas marginal. Ada tiga syarat untuk mendapatkan tepi restorasi yang baik, yakni harus serapat mungkin dengan tepi akhir preparasi, cukup kuat menahan tekanan kunyah, dan jika memungkinkan harus ditempatkan pada daerah yang mudah diperiksa oleh dokter gigi dan mudah dibersihkan oleh penderita.Restorasi cekat dapat bertahan lama dalam rongga mulut jika tepinya beradaptasi baik dengan cavosurvace finish line. Konfigurasi dari garis akhir preparasi menentukan bentuk dan ketebalan dari logam serta kecekatan tepi restorasi. Preparasi gigi untuk mahkota metal porselen seringkali tidak adekuat sehingga ruang yang optimal yang dibutuhkan untuk mahkota tidak diperoleh, sehingga akan menyebabkan warna mahkota tiruan menjadi buram karena ketebalan porselen yang menutupi coping metal tidak optimal. Dibutuhkan ruangan preparasi minimal tebal 1,5 mm untuk mendapatkan warna mahkota tiruan yang estetis. Akan tetapi pada beberapa kasus tidak semua gigi dapat direduksi teba1 1,5 mm. Kadang-kadang pada saat dilakukan preparasi yang adekuat malah terjadi trauma pada pulpa.

Hal lain yang sering mengganggu tampilan pengguna mahkota tiruan metal porselen adalah adanya grey area pada tepi mahkota, biasanya disebabkan gingiva yang resesi setelah pemakaian dalam jangka waktu lama, sehingga bagian metal pada tepi sedikit terlihat dan terjadinya diskolorisasi gingiva akibat korosi metal.

3.1.2

Dampak desain tepi restorasi yang buruk terhadap jaringan gingiva

a. Knife-edge/feather edge atau shoulderless Bentuk preparasi ini dapat digunakan untuk restorasi yang terbuat dari logam. Keuntungan dari bentuk akhiran preparasi ini adalah pengambilan jaringan yang lebih sedikit, namun preparasi tidak dapat dievaluasi secara tepat pengurangan di bagian tepi servikal sehingga dapat mengakibatkan akhiran tepi servikal terlalu dalam di sulkus gingiva dan mengiritasi jaringan periodontal. Kekurangan dari akhiran tepi servikal knife-edge ini adalah batasnya sulit dilihat secara jelas pada gigi yang dipreparasi maupun pada model.Bentuk akhiran ini memerlukan pengamatan secara lebih teliti oleh laboran terutama pada saat membuat pola malamnya. Bentuk knife-edge merupakan akhiran tepi servikal yang digunakan pula pada restorasi yang terbuat dari bahan emas karena preparasinya dapat dibuat secara lebih mudah dan pengambilan jaringan gigi tidak terlalu banyak, sehingga tidak membahayakan jaringan pulpa gigi. b. Preparasi shoulder (bentuk hahu penuh) Preparasi shoulder ini adalah preparasi yang mempunyai bahu

mengelilingi seluruh servikal sehingga disebut full shoulder atau partial shoulder jika hanya bagian labial/bukal. Preparasi ini lebih menjamin adanya ruangan yang cukup di daerah servikal terutama untuk kelompok restorasi metal porselen atau metal akrilik. Teknik preparasi ini lebih sulit dan tidak mungkin dikerjakan pada gigi yang mempunyai ruang pulpa yang besar.Bur yang digunakan dalam pembuatan akhiran tepi servikal ini adalah bur bentuk fisur runcing yang ujungnya rata. Bur ini digunakan apabila diperlukan ruangan untuk penempatan restorasi yang terbuat dari porselen. c. Preparasi bevel shoulder (bentuk setengah bahu)

Bentuk akhiran tepi servikal ini merupakan kombinasi dari bentuk bahu penuh yang disertai dengan bevel.Preparasi bevel shoulder ternyata dapat menghasilkan kontur yang baik untuk penempatan tepi restorasi karena jika bahu ditempatkan pada lokasi yang tepat maka tepi bevel dapat berada dalam sulkus gingival tanpa mengganggu dasar sulkus gingiva.Preparasi ini memenuhi dua syarat penting pada daerah servikal yaitu, memberikan ruangan yang cukup untuk bahan restorasi yang diperoleh dari bahu dan memungkinkan adaptasi tepi yang adekuat dari bevel.untuk membuat bahu dan bevel di sub gingiva, bahu perlu dipreparasi setinggi tepi gusi yang sehat dan kemudian ditambahkan bevel 0,3-0,5 mm. Cara preparasi ini memungkinkan kontrol penempatan tepi restorasi dengan baik. Bentuk bevel shoulder ini digunakan sebagai akhiran tepi servikal pada restorasi metal porselen, namun porselen tidak ditempatkan pada bagian bevelnya. Bagian bevel biasanya ditempati oleh metal collar atau restorasi yang bagian leher/tepi servikalnya terbuat dari logam. d. Akhiran preparasi bentuk chamfer Beberapa peneliti menganggap sebuah akhiran servikal yang bersudut tumpul atau bentuk dengan potongan melintang yang melengkung disebut dengan chamfer. Bell dkk yang dikutip oleh Reitemeier menyatakan bahwa preparasi dilakukan dengan pengurangan setebal 1,5 mm, sudut garis internal yang membulat dari sudut cavosurface sebesar 135. Desain preparasi tepi ini sangat menguntungkan jika dipakai untuk lahkota logam porselin, karena tepi logamnya dapat dibuat relatif tipis. Bentuk chamfer seringkali digunakan sebagai akhiran tepi servikal dari restorasi yang terbuat dari logam, namun bukan berarti bahwa bentuk chamfer lebih istimewa jika dibandingkan dengan bentuk akhiran preparasi servikal lainnya.

3.2 Penatalaksanaan dari kegagalan perawatan GTC a. Perawatan bahan Syarat-syarat bahan secara umum adalah memiliki aspek 1. Biologis Non iritan

Non toksik Kariostatik

2. Kelarutan Bahan tersebut harus tahan terhadap saliva ( tidak larut dalam saliva) 3. Mekanis Memiliki daya tahan abrasi yang baik Modulus elasticitysama dengan enamel dan dentin

4. Sifat termis Koefisien muai panas sama dengan enamel dan dentin.

Macam macam bahan gigi tiruan Gigi tiruan berdasarkan bahan yang digunakan 1. All porcelain bridge Bahan porselen adalah bahan yang sangat populer saat ini.Kelebihannya adalah pilihan gradasi warna yang sangat estetis dan permukaannya

mengkilat.Bahan porselen sulit dibedakan dengan gigi yang asli.Kekuatannya lebih besar daripada akrilik tetapi tidak sekuat logam.Kekurangan dari bahan porselen ini bersifat rapuh dan sehingga tidak dapat diasah dan tidak dapat diletakkan pada permukaan kunyah gigi belakang.Biasaya juga digunakan untuk gigi yang memerlukan estetik tinggi. Bahan porselen ini tidak cocok digunakan pada pasien dengan kebiasaan buruk bruxism karena gesekan yang terus menerus dengan gigi antagonisnya akan menyebabkan porcelain cepat pecah. 2. All acrylic bridge Bahan akrilik biasanya digunakan untuk pembuatan mahkota jaket sementara (menunggu mahkota jaket permanen).Bahan akrilik biasanya dikombinasikan dengan logam karena sifat bahan akrilik tidak kuat menahan beban kunyah.Kelebihan dari bahan akrilik warnanya dapat disesuaikan dengan gigi asli, namun mudah berubah warnanya.Harganya pun murah tetapi tampilan menarik.Kontraindikasi dari bahn ini adalah tidak digunakan pada gigi yang

memiliki beban kunyah yang besar karena kekerasan akrilik hanya 1/16 kekerasan dentin.Gigi tiruan yang menggunakan bahan ini juga tidak cocok digunakan pada penderita dengan bruxism. 3. All metal bridge Gigi tiruan permanen yang terbuat dari logam atau emas mempunyai kekuatan yang sangat bagus bahkan dapat bertahan sampai bertahun-tahun, keuntungan yang lain adalah logam dan emas tidak korosif dan tidak berkarat. Tetapi gigi tiruan dari bahan logam dan emas tampilan warnanya sangat berbeda dengan gigi asli.Biasanya diindikasikan pada gigi posterior dan kontraindikasinya adalah gigi abutmen yang digunakan mempunyai ketebalan dentin yang kecil. Gold Crowns Keuntungan: -metode simple karena struktur gigi yang dkurangin lebih minimal. - Lebih tahan lama pada saat tekanan berat seperti menggigit dan mengunyah. - Mudah menyesuaikan sesuai daerah di mana gigi dan mahkota memenuhi - Sehat lingkungan untuk jaringan gusi Kerugian: - estetik kurang karena warna gigi tidak seperti gigi asli. 4. Kombinasi (porselen dan metal) Porcelain fuse to metal adalah jenis hibrida antara mahkota logam dan mahkota porselen. Mereka terutama dipilih untuk gigi depan tetapi tidak menutup kemungkinan juga digunakan pada gigi posterior. Porcelen fuse to metal ini lebih kuat daripada all porselen bridge. Meskipun porcelen fuse to metal dipilih untuk penampilan yang sangat baik karena keestetikannya, ada beberapa kelemahan utama yang terkait dengan logam menyatu di dalamnya. Berikut adalah beberapa kelemahan dicatat oleh pengguna dan dokter gigi mahkota ini: Ketidaknyamanan-gigi mungkin sensitif setelah prosedur. Jika gigi

dimahkotai masih mengandung beberapa saraf, saraf yang akan sensitif terhadap panas dan dingin. Ada beberapa kasus di mana permukaan mahkota menciptakan keausan pada gigi antagonisnya. Hal ini kadang-kadang menjadi begitu menonjol sehingga

tidak dapat diawasi.Bagian porselen bisa terkelupas mati dan logam yang mendasari dapat terlihat sebagai garis gelap. 5. In Ceram (keramik bridge) Terbuat dari porselen alumina yang sangat tangguh. Memiliki estetika yang sangat baik dan cukup kuat untuk dapat disemen dengan semen gigi tradisional. SPINELL - untuk kasus anterior unit tunggal yang memerlukan estetika unggul dan tembus. ALUMINA - untuk posterior unit tunggal dan kasus anterior, dan sampai restorasi 3-unit jembatan. Zirkonia - untuk posterior unit tunggal dan kasus anterior, dan sampai restorasi 5-unit jembatan. Berdasarkan bahan pembuatan pontik dapat diklasifikasikan : 1. Pontik logam Logam yang digunakan untuk membuat pontik pada umumnya terdiri dari alloy yang setara dengan alloy emas tipe III. Alloy ini memiliki kekuatan dan kelenturan yang cukup sehingga tidak mudah menjadi patah atau berubah bentuk(deformasi) akiba tekanan pengunyanhan. Pontik logam biasanya dibuat untuk daerah-daerah yang kurang mementingkan factor estetis, namun lbih mementingkan factor fungsi dan kekuatan seperti pada jembatan posterior. 2. Pontik porselen Pontik jenis ini merupakan pontik dengan kerangka dari logam sedangkan seluruh permukaannya dilapisi dengan porselen.Pontik ini biasanya diiindikasikan untuk jembatan anterior dimana factor estetis menjadi hal yang utama. Pontik porselen mudah beradaptasi dengan gingival dan memberikan nilai estetik yang baik untuk jangka waktu yang lama.

3. Pontik akrilik Pontik akrilik ini adalah pontik yang dibuat dengan pemakaian bahan resin akrilik. Dibandingkan dengan pontik lainnya, pontik akrilik lebih lunak dan tidak kaku sehingga membutuhkan bahan logam untuk kerangkanya agar mampu menahan daya kunyah/gigit.Pontik ini biasanya diindikasikan

untuk jembatan anterior dan berfungsi hanya sebagai bahan pelapis estetis saja. 4. Koimbinasi logam dan porselen Pontik ini merupakan kombinasi logam dan porselen dimana logam akan memberikan kekuatan sedangkan porselen pada jenis pontik ini memberikan estetis. Porselen pada bagian labial/bukal dapat

dikombinasikan dengan logam yang bertitik leburtinggi (lebih tinggi dari temperature porselen). Tidak berubah warna jika dikombinasikan dengan logam, sangat keras, kuat, kaku dan memiliki pemuaian yang sama dengan porselen. Porselen ditempatkan pada bagian bukal/labial dan daerah yang menghadap linggir, sedangkan logam ditempatkan pada oklusal dan lingual.Pontik ini dapat digunakan pada jembatan anterior maupun posterior. 5. Kombinasi logam dan akrilik Pada kombinasi logam dan akrilikini, akrilik hanya berfungsi sebagai bahan estetik sedangkan logam yang member kekuatan dan dianggap lebih dapat diterima oleh gingival sehingga permukaan lingual/palatal dan daerah yang menghadap gusi dibuat dari logam sedangkan daerah labial/bukal dilapisi dengan akrilik.

b. Perawatan pendahuluan Perawatan pendahuluan adalah tindakan yang dilakukan terhadap gigi, jaringan lunak maupun keras, dalam rangka mempersiapkan mulut untuk menerima gigi tiruan. Keberhasilan atau gagalnya gigi tiruan cekat tergantung pada beberapa factor diantarnya meliputi:

1. Kondisi mulut pasien 2. Keadaan periodontal gigi abutment

Tujuan perawatan pendahuluan selain untuk mengadakan sanitasi mulut, juga untuk menciptakan kondisi oklusi normal, yang menjamin kesehatan gigi dan jaringan pendukungnya.

Perawatan ini meliputi: 1. Tindakan-tindakan yang berhubungan dengan perawatan jaringan pendukung gigi abutment. Hal ini berguna untuk mendapatkan jaringan yang sehat pada gigi yang ada sehingga dapat memberikan dukungan dan fungsi yang baik untuk gigi tiruan. Antara lain :

pocket periodontal

Mengevaluasi keadaan jaringan periodontal gigi abutment secara radiografi juga perlu dilakukan untuk menilai apakah gigi tersebut masih dapat digunakan sebagai penyangga atau tidak.

2. Tindakan Konservasi Sebelum merencanakan gigitiruan harus diketahui perbaikan yang akurat terhadap gigi-gigi yang ada. Antara lain :

3. Tindakan Prostetik Setelah semua gigi penyangga dan jaringan pendukungnya dievaluasi tahap berikutnya adalah pembuatan gigi tiruan cekat yang baru.

Keuntungan dari perencanaan, pembuatan dan pelaksanaan persiapan didalam mulut yang teliti adalah sangat mendasar. Preparasi yang tepat akan mengarahkan gaya pengunyahan, sehingga desain gigi tiruan akan mendukung satu sama lain. Gaya yang seimbang dan didistribusikan dengan sesuai dapat membantu mempertahankan struktur rongga mulut yang masih ada dan restorasi. Akhirnya keadaan ini dapat menghasilkan ramalan, prognosa yang baik untuk suatu restorasi. Setelah dilakukan perawatan pendahuluan yang baik, barulah dapat dilakukan pengambilan cetakan pada pasien untuk pembuatan gigitiruan, karena gigi tiruan dapat bertindak sebagai pengganti fungsi gigi yang hilang dan mengembalikan kesehatan jaringan mulut.

c.

Pemilihan desain

Pertimbangan Pemilihan Desain Dasar Gigi Tiruan Cekat 1. Desain Retainer 2. Desain Pontik