COALA POSTLICEAL

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR

COORDONATOR TIINIFIC:

STUDENT:

2012
1

CUPRINS

ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV

CAPITOLUL I I.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

CAPITOLUL II II.1. PREZENTAREA AFECIUNII: HEMORAGIE DIGESTIV SUPERIOAR II.2. DEFINIIE II.3. CLASIFICARE II.4. ETIOPATOLOGIE II.5. SIMPTOMATOLOGIE II.6. EVOLUIE I COMPLICAII II.7. DIAGNOSTIC II.8. TRATAMENT II.9. PROFILAXIE

8 8 9 11 12 15 17 22 24

CAPITOLUL III - PROCES DE NURSING CAZUL I CAZUL II CAZUL III CAPITOLUL IV CONCLUZII 25 32 46

60

BIBLIOGRAFIE

61

MOTIVAIA ALEGERII TEMEI

Hemoragiile digestive superioare reprezint o problem major de sntate public i o cauz important de morbiditate i mortalitate. Terapia acestei mixturi patogenice, reflectate ntrun sindrom cu aparen de omogenitate, trebuie s in cont de entitatea sau entitile etiopatogenice ce au generat accidentul hemoragic. n condiii de urgen ns trebuie luate msuri terapeutice empirice, bazate pe prevalena afeciunilor generatoare de hemoragii digestive superioare i pe beneficiile teoretice ale procedurilor cu caracter aa zis universal. 16 Este greu de multe ori s ne explicm nou nine de ce facem anumite lucruri i nu altele, de ce adoptm anumite atitudini care uneori sunt greite. n general, prin termenul de motivaie se desemneaz starea intern de necesitate a organismului care orienteaz i dirijeaz comportamentul spre direcia satisfacerii i, deci, a nlturrii ei. Profesia de asistent medical reprezint pentru mine un an gajament de suflet pentru ntreaga via. M-a preocupat att pregtirea n domeniul medicinei ct i pregtirea practic, pentru a fi pregtit n orice moment s acord ajutorul de care poate depinde viaa pacientului. Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoanele bolnave, sntoase i s rectige sntatea sau s-l ajute pn n ultimele sale clipe, prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut voin, putere i cunotinele necesare s ndeplineasc aceste funcii, astfel nct acesta s-i recapete independena ct mai repede posibil. Am ales aceast lucrare ,,Hemoragia digestiv superioar deoarece mi se pare o tem interesant, care te poate provoca cutnd ct mai multe informaii despre aceast boal care devine din ce n ce mai rspndit, i poate fi chiar un reper important, util i eficient n procesul de formare iniial i continu a asistenilor medicali. 9,16

CAP. I I.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE Aparatul digestiv, reprezint ansamblul de organe cu rol de a transforma fizic i chimic, alimentele n scopul asimilrii i de a elimina reziduuurile ce nu au putu fi digerate. Aparatul digestive este alctuit dintr-un tub cilindric neregulat, numit tub digestiv, dar i din structure glandular care se devolt n jurul acestuia, numite anexele tubului digestiv. Tubul digestiv este delimitat de orificiul bucal i anal, fiind alctuit din: cavitatea bucal, faringe, esofag, stomac, intestine subire i gros. 14,16 Aparatul digestiv este alctuit din: Tractul gastrointestinal superior format din: Cavitatea bucal, unde alimentele sunt mrunite cu ajutorul dinilor i limbii, fiind amestecate cu saliv. Cavitatea bucal este delimitat de 5 perei: unul anterior (buzele), doi laterali (obrajii), unul inferior (plaeul bucal) i unul superior (bolta/palatinul). Esofagul este partea tractului digestive, fiind un tub musculomucos, cu o lungime de 2530 cm, avnd funcia de transport a hranei i care leaga faringele de stomac. Pereii si musculari produc contracii ondulatorii care ajut la transportul

alimentelor. Stomacul, aici hrana este transformat n past, cu ajutorul acizilor existeni la nivelul acestuia. Tractul gastrointestinal

inferior format din: Segmentul aparatului digestiv, situate ntre stomac i intestinul gros. Aici sunt absorbite majoritatea lichidelor
4

i mineralelor din mancare. Prezint o serie de influxiuni, numite anse intestinale care este format din trei pri: o Duoden: este segmental iniial al intestinului subire cu o lungime de 25-30 cm avnd form de potcoav deschis. o Jejun: este partea central a intestinului subire, fiind situate ntre duoden i ileon. Rolul lui fiind de a absorbi substanele nutritive. o Ileon: este reprezentat de ultima parte a intestinului subire, unde are loc absorbia nutrienilor rezultai n urma digestiei. intestinul gros: este partea aparatului digestiv, cuprins ntre intestinul subire i anus. Aici are loc absorbia apei i a mineralelor neabsorbite. Intestinul gros este format din: o Cecum: prima parte a intestinului gros, situat ntre ileon i colon. De cecum fiind ataat apendicele, tot acolo aflndu-se i flora intestinal. o Colon (colon ascendent, clon tranvers, colon descendent, colon sigmoid), aici fiind absorbit apa rmas n alimente; o Rect: canal cu perei musculoi unde sunt depozitate materiile fecale; o Anus: partea final a rectului, folosit pentru eliminarea materiilor fecale.

Organele anexe ale aparatului digestive au rol doar n digestive. Acestea sunt: Ficatul: produce bila, neutralizeaz toxinele din organism, prelucreaz i depoziteaz numeroase vitamine i o serie de microelemente esteniale; Vezica biliar: este rezervor temporar al bilei, fiind unita cu ficatul d unde primete bila, i cu duodenul, unde elibereaz bila, necesar digestive grsimilor. Pancreas: este un organ care ndeplinete dou funcii majore, exocrin (care produce sucul pancreatic i care conine enzyme digestive) i endocrin (produce muli hormone importani, incluznd i insulina). Deglutiia sau nghiirea constp n totalitatea actelor (contracii musculare), care fac ca bolul alimentar s treac din cavitatea bucal prin faringe n stomac. Deglutiia se desfoar n trei timpi: timpul bucal, timpul faringian i timpul esofagian. 1,2,10

Actul deglutiiei apare la nceputul declanrii lui ca un act voluntar. Din momentul n care bolul alimentar atinge mucoasa faringian, acest lucru devine involuntar, reflex. Coordonarea tuturor actelor ce favorizeaz deglutiia presupune: Activitatea motorize a tubului digestive realizat de fibrele muscuulare din pereii tubului digestiv i Digestia mecanic, fizic i chimic a substanelor organice din alimente, pn se obine substane cu molecule simple ce pot fi absorbite de celule. [anexa 1] 2,3

Digestia alimentelor presupune: 1. Activitatea motorie a tubului digestiv realizat de fibrele musculare din pereii tubului digestiv; 2. Digestia mecanic, fizic i chimic a substanelor organice din alimente, pn se obinsubstane cu molecule simple ce pot fi absorbite de celule. Digestia mecanic cuprinde trei categorii de fenomene: 1. Transformarea alimentelor ingerate n fragmente relative mari i solide, n particule mici i moi, uurnd digestia chimic; 2. Amestecarea coninutului tubului digestive cu sucurile digestive, process care favorizeaz transformrile chimice i absorbia; 3. Progresia (transportul) alimentelor de-a lungul tubului digestiv i eliminarea resturilor nedigerate. Digestia chimic cuprinde transformrile chimce pe care le sufer substanele alimentare n timpul tranzitului lor prin tubul digestiv. Aceste transformri de tip hidrolitic se datoresc aciunii substanelor prezente n sucurile digestive. Bolul alimentar mbibat cu saliv este supus transformrilor chimice ale fermenilor polivari pn ce este desfcut i ptruns n sucul gastric acid, moment cnd nceteaz activitatea amilazei salivare din cauza mediului acid inhibitor. Aparatul digestive are ca funcie principal digestia i absorbia substanelor alimentare, deci joac un rol esenial n nutriia organismului. Prin digestive nelegem totalitatea

transformrilor mecance, fizice chimice pe care le sufer alimentele n diferie segmente ale tubului digestiv. Ca urmare a acestor transformri, moleculele complexe, insolubile ale alimentelor (glucide, lipide, proteine), sunt descompuse n molecule simple, solubile, care pot trece din tubul digestiv (mediul extern) n snge sau limf (mediul intern). n procesul de digestive intervin enzimele secretate de glandele din mucoasa tubului digestive i glandele anexe ale acestuia. Digestia se produce numai n acele segmente ale tubului digestive n care se secret enzyme specific i anume n cavitatea bucal (digestia bucal), n stomac (digestia gastric) i n intestinul subire (digestia intestinal). Prin absorbie se nelege trecerea substanelor nutritive din lumenul intestinal n snge i limf. Procesul de absorbie are loc pe toat ntinderea tubului digestive, dar organul princi pal specializat pentru aceast funcie este intesinul subire. Alturi de aparatul circulator i respirator, aparatul digestive asigur organismului materialul necesar funciilor vitale, acoper pierderile enegetice, nlocuiete materialul uzat i produce elementele necesare dezzvoltrii organismului. Btile inimii, digestia, urcatul unor scri, scrisul, meninrea constant a temperaturii corpului i orice activitate se desfoar cu un consum de energie. Aceast energie provine din alimente i este valorificat i transformat n organism potrivit necesitilor. Sub marea lor diversitate, alimentele sunt combinaii a trei substane nutritive complexe, numite substane nutritive sau nutrimente: glucidele (zaharuri), protidele (albuminele) i lipidele (grsimi). Acestea, la rndul lor, sunt compuse din combinaii chimice mai simple ca: glucoz, zahr cu 6 atomi de carbon, acizi amnai, constitueni de baz ai protidelor, acizi grai i glicerin, care intr n compoziia lipidelor. Rolul nutrimentelor n organism este diferit. Glucidele i lipidele sunt folosite ca surs de energie propriu-zis, fiind deci substane cu rol energetic. Spre deosebire de acestea, protidele au rolul de a repara uzura continu a esuturilor care compun organismul, adica au un rol plastic. Este de neles c hrana trebuie s aduc organismului tot atta energie, ct este consumul acesteia. Cnd hrana este sub necesiti, organismul, spre deosebire de o main n criz de combustibil, nu se oprete. n aceste condiii organismul i menine numeroase funcii, suplinind ran cu propriile lui reserve de combustibil, care dup cum bine se tie sunt grsimile acumulate n organism. 14,16
7

CAPITOLUL II II.1. PREZENTAREA AFECIUNII: HEMORAGIE DIGESTIV SUPERIOAR

Hemoragiile digestive reprezint una fin cele mai frecvente i mai grave urgene medico chirurgicale. n fiecare an se nregistreaz ntre 50 210 hemoragii digestive la 1oo.ooo locuitori. Riscul de a face hemoragie digestiv este mprit egal ntre sexe i crete cu vrsta, jumtate din pacieni avnd peste 40 de ani. Mortalitatea global prin hemoragii digestive este puin sub 20% n ultimii 40 de ani, proporia bolnavilor peste 60 de ani a crescut de la 5 la 50 %. Riscul de deces variaz n funcie de leziuni. Mortalitatea este de 20 % pentru varicele esofagiene, 10 % pentru ulcerul gastric, 5 % pentru ulcerul duodenal i sub 2 % pentru celelalte leziuni. Cauzele de deces ns, n 2/3 din cazuri, nu sunt legate de hemoragii ci de afeciunile asociate. Cauzele ce pot determina hemoragii digestive se grupeaz astfel: 1.1. 1.2. 1.3. Afeciuni ale tubului digestiv Afeciuni ale organelor vecine Afeciuni sistemice

La acestea adugm hemoragiile digestive din cursul deficienelor organice grave insuficiena respiratorie cronic, insuficiena renal cronic i acut, dup intervenii laborioase, i cele determinate de leziuni traumatice, tumorale sau vasculare ale sistemului nervos central hemoragie digestiv de cauz central. 1,3 II.2. DEFINIIE Hemoragia digestiva superioar (HDS) este sngerarea care are loc n esofag, stomac, duoden i jejunul proximal, exteriorizndu-se, n special prin vrsturi (hematemez) i/sau melen. 16

Hemoragiile digestive superioare reprezint o problem major de sntate public i o cauz important de morbiditate i mortalitate. Terapia acestei mixturi patogenice, reflectate ntrun sindrom cu aparen de omogenitate, trebuie s in cont de entitatea sau entitile etiopatogenice ce au generat accidentul hemoragic. n condiii de urgen ns trebuie luate msuri terapeutice empirice, bazate pe prevalena afeciunilor generatoare de hemoragii digestive superioare i pe beneficiile teoretice ale procedurilor cu caracter aa zis universal. Sngerarea apare relativ frecvent n evoluia ulcerului duodenal i reprezint principala cauz de mortalitate datorat bolii ulceroase. Hemoragia digestiv superioar n general este produs n 80% din cazuri de un ulcer. Sngele eliminat din stomac este rou, cu cheaguri sau brun nchis asemntor zaului de cafea (melanemeza), eventual amestecat cu resturi alimentare. Hematemeza apare brusc , fiind adesea precedat de greutate epigastric , grea, ameeli, slbiciuni, transpiraii, anxietate. Sngele eliminat din intestin (melena) este negru i lucios ca pcura, fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. Melena apare cnd n intestinul superior ptrund cel puin 50-80 ml de snge. ocul i moartea consecutive unei HDS abundente i rapide pot surveni nainte de exteriorizarea sngerrii. Att n hematemez ct i n melen, culoarea sngelui poate fi roie deschisdac hemoragia este fulgertoare i masiv declannd un tranzit intestinal accelerat.
1,7,11

II.3. CLASIFICARE

Clasificarea clinic hemoragiilor se face dup cantitatea de snge pierdut, graviditatea hemoragiei, dar depinde i de rapiditatea acesteia. Hemoragia unic, masiv, care a cobort tensiunea arterial maxim la 40-50 mmHg i a produs colaps circulator, este mai puin grav, n sensul c rspunde mai bne la tratament dect o hemoragie care se repet. Hemoragia unic, orict ar fi de grav ar fi, produce colaps circulator, care poate fi uor combtut prn transfuie; hemoragia repetat produce scorul hemoragic, care nu mai poate fi stpnit chiar prin transfuzii masive:
9

Gravitatea unei HDS depinde, att de cantitatea de snge pierdudut, ct i de continuarea sau repetarea acesteia. 7,8 Hemoragia digestiv superioar poate fi: HDS este mic dac se pierd pn la 250 ml de snge i nu apar efecte sistemice. Ele pot devein periculoase prin persistena lor, ducnd la anemie hipocrom, hipoproteinemie i tulburri hridoelectrolitice. HDS mijlocie (moderat): canttatea de snge pierdut este ntre 250-1000 ml, tensiunea arterial nu scade semnificativ iar hemoglobin rmne peste 10%. HDS mijlocie poate fi compensate de organism. Gravitatea acestor hemoragii const n repetarea lor, fiecare nou hemorage scznd posibilitatea de compensare a organismului. HDS mare sau masiv nseamn pierderea a 1000 ml, sngerarea determina oc, iar Hb scade sub 8%. Clasificare HDS n funcie de hipovolemia i anemia acut n cele mai multe cazuri de HDS pierderea de snge este acut. Debutul hemoragiei este brusc, i prin cantitatea de snge pierdut, exist repercusiuni immediate sau apropiate asupra volemiei i capitalul hematic. Factorii determinani eseniali ce influeneaz evoluia iniial a unui caz sunt cantitatea de snge pierdut i ritmul de pierdere. Din acest punct de vedere HDS poate fi: Cataclismic cnd pierde n timp scurt o cantitate mare de snge, astfel nct bolnavul decedeaz brusc sau foarte repede. Prin reducerea brusc i sever a ntoarcerii venoase, cordul ajunge s bat n gol. Debitul cardiac este att de mic nct nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian i cerebral. Mecanismul propriu-zis al morii este fibrila ventricular cauzat de hipoxie miocardiac. Grav n care se pierde o mare cantitate de snge, apreciat la un adult la peste 1000 ml. urmrile hemodinamice ale acestei extravazri respect n general secvenializarea n cadrul creia se pot repera toate fazele reaciei organice postagresive. Colapsul iniial este cnd bolnavul este palid, cu transpiraii profuze i urt mirositoare, midriatic i obnubilat. Adesea bolnavii pierd involntar urin i chiar scaun. Tensiunea arterial

10

este mic sau lipsete de la periferie, iar frecvena cardiac constrasteaz cu lip sa de accelerare att de caracteristica oricrei hipovolemii. Acest colaps dureaz n general, cteva minute. Starea de reacie cnd bolnavul este, de cele mai multe ori agitat, palid, cu piloerecie i mioz. Tensiunea arterial poate avea valori foarye diferite. Uneori poate fi mai mare dect cea anterioar pierderii de snge, dar de cele mai multe ori, ea poate fi mult sczut. Mult mai relevant este, tahicardia, care este constant i mai totdeauna exrimat. Dac pierderea de snge nu a fost foarte mare i este vorba de un organsm cu o biologie anterior neafectat, bolnavul poate iei din aceast stare n mod spontan. n cadrul hemoragiei grave, mai ales dac se pierde o cantitate de snge de peste 1500 ml, o astfel de retrocedare spontan a situaiei este puin probabil. n majoritatea cazurilor, bolnavii trec n faza ulterioar. Starea de oc. Tabloul clinic i hemodinamic este cel al oclui emoragic pur. Bolnavul prezint tahicardie, hipotensiune arterial, scderea presiunii venoase central i a celei din capilarul pulmonary, oligurie, extremiti reci, cianotice i umede. Din starea de oc nu se ias spontan. Netratat, aceasta evolueaz spre moarte. Uoar, atunci cnd se pierde o cantitate mic de snge, pierderea ce nu este n msur s iniieze modificrle hemodinamice descries. Expresia clinic este nensemnat i dac hemoraga nu se repet, episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece n organsmul unei personae dup edina de donare a sngelui. Toate aceste modificri sunt rezultatul hipovolemiei, dezacordul brusc ntre volum sangvin i patul vascular. 10,11

II.4. ETIOPATOGENIE

HDS depinde de cauza i sursa sngerrii, fiind influenate n mod direct, de asemenea i de dezechilibrul dintre factorii de aprare mucosali i cei agresivi. O importan deosebit n etiopatogenia unui mare numr de cazuri cu HDS o are hipertensiunea portal, n asociere cu anumii factori declanatori: apariia varicelor esofagiene care pot sngera (prin rupere sau explozie).

11

La bolnavii cu afeciuni asociate, precum insuficien renal cronic, insuficien hepatic, bolile cardio-vasculare, pulmonare, etc. comorbiditile influeneaz gradul de severitate a HDS i diagnosticul pozitiv al acestora. 8,9,16 Manifestrile clinice ale HDS sunt reprezentate de hematemez i/sau melen. Semnele i simptomele sngerrii digestive superioare sunt determinate de gradul hemoragiei (cantitatea total de snge pierdut), rapiditatea hemoragiei (cantitatea de snge pierdut n unitatea de timp) i de nivelul hemoglobinei preexistente. Semnele clinice ale HDS sunt: proprii hemoragiei (hematemeza, melena, hematochezie) i induse de hemoragie. Acestea din urm sunt manifestrile comune oricrei hemoragii: paloare tegumentar, transpiratii reci, creterea frecvenei cardiace, scderea tensiunii arteriale pna la diferite grade de oc. Toate aceste manifestri sunt agravate de afeciunile preexistente sau asociate. n ceea ce privete boala de baz, un rol important l are o anamnez corect i complet. Se obin informaii despre un eventual consum de antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante orale, corticosteroizi sau consum cronic de etanol, dac exist un istoric de boal ulceroas, suferin cronic hepatic, istoric de HDS sau alte manifestri hemoragice: cutanate, urogenitale din diverse coagulopatii. 14,15

II.5. SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia i semiologia hemoragiilor gastro-intestinale este foarte variat i depinde n general de cantitatea de snge pierdut, timpul n care acesta se pierde i segmentele de tub digestiv interesate. Astfel, hemoragiile acute i intense pot avea repercursiuni grave i rsunet sistemic important n echilibrul hipovolemic al organismului, comparativ cu cele cronice i minore care se manifest prin anemie bine tolerat de pacient. Localizarea fa de ligamentul Treitz este important n clinic deoarece hemoragiile superioare sunt exteriorizate cel mai frecvent prin hematemez (vrstur cu snge digerat, avnd aspectul de za de cafea) i melena (eliminare de scaun negru i lucios precum pcura), iar cele inferioare sub form de rectoragie.

12

Istoricul medical al pacientului este reprezentat de: slbiciune, ameeli, sincope asociate cu hematemez, melen, hematochezie. n antecedente pacientul se poate gsi i dispepsie, boal ulceroas, saietate precoce, abuz de AINS, intervenii chirurgicale anterioare, explorri digestive anterioare, consumul de buturi alcoolice, patologie hepatic preexistent, terapie cu anticoagulante.

Tabloul clinic cuprinde elemente caracteristice: paloare nelinite anxietate sete persistent transpiraii, extremiti reci hipotensiune, tahicardie. La acestea se adaug exteriorizarea sngelui prin hematemez, melen sau chiar ambele, relatate de bolnav sau aparintori. Sincopa poate fi revelatoare pentru o hemoragie neexteriorizat nc, n toate cazurile de stri sincopale cu paloare, transpiraii reci, sete persistent se va efectua tueul rectal, urmat la nevoie de clisma evacuatorie sau spltura gastric pe sond. Simptomele asociate pierderilor sangvine pe cale digestiv include urmtoarele: astenie, anemie cronic, oboseal, dispnee (dificultate la respiraie) scaune nchise la culoare sau pozitive pentru hemoragiile oculte n cazul sngerarilor pe termen lung. Dac pierderea sangvin este masiv i acut, pacientul poate intra n oc hipovolemic (situaie amenintoare de via) i trebuie reechilibrat imediat altfel riscul de deces este foarte crescut. Medicul trebuie consultat de urgen n cazul n care pacientul observ prezen sngelui n scaun sau orice alte modificri de culoare (maroniu, negru lucios) sau de consisten (scaunele melenice sunt mai moi comparativ cu cele normale, deoarece prezena sngelui n tractul gastrointestinal este un puternic stimulator al peristaltismului intestinal). De asemenea, pacientii trebuie sftuii s consulte medicul atunci cnd vomit snge, se simt ameiti i lipsii de putere, cnd obosesc repede efectund activiti obinuite.

13

Hemoragiile digestive sunt considerate urgene chirurgicale deoarece pot avea risc vital, de aceea pacienii sunt sftuii s le acorde atenia necesar i s se prezinte n timp util la departamentul de gard pentru investigaii i tratament de specialitate. Manifestrile clinice ale unei hemoragii digestive depinde de: Cantitatea de snge pierdut; Ritmul sngerrii; Continuarea sngerrii; Nivelul anterior al hemoglobinei sangvine; Starea aparatului cardio-vascular i a celorlalte organe. Hemoragiile digestive se traduc prin urmtoarele simptome: ameial, slbiciune, palpitaii, senzaii de frig, transpiraii reci, grea, sete. n timpul defecaiei sau imediat dup ea se poate produce o sincop. Simptomele de mai sus pot precede exteriorizarea hemoragiei digestive prin hematemez sau melen. Uneori ele apar noaptea, trezindu-l pe bolnav din somn. n cazul unei sngerri mari, hematemeza poate fi nsoit de o stare de colaps. Orice pierdere de snge ce depete 500 ml snge determin o reducere a volumului sangvin, o diminuare a ntoarcerii venoase i n consecin, a debitului cardiac, cu tendin de scdere a tensiunii arteriale, ns intervin i mecanismele compensatorii i anume: tahicardia, vasoconstricia arterial cu creterea rezistenei periferice, mobilizarea sngelui din diversele rezervoare (splin, ficat, tegumente); totodat avnd loc i o trecere a lichidelor din spaiul interstiial n cel vascular. Prin aceste mecanisme, se tinde s se menin constant tensiunea arterial i perfuzarea normal a organelor vitale (creier, inim, rinichi). n cazul n care sngerarea este mare, mecanismele compenstorii sunt depite i are loc o scdere a tensiunii arteriale, cu tendin arteriale. n cazul n care care hemoragia a fost masiv, se produce starea de oc cu scderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg cu pulsul foarte rapid i mic; extremitile sunt palide (umede, livedoide) i reci, bolnavul este diseptic i anxios, cu tendina la lipotimie, mai ales n poziie end sau n ortostatism.

14

Ca urmare a scderii

tensiunii arteriale, scad debitul sangvin renal i filtrarea

glomerular, rezultnd oliguria (n cazuri grave, anuria). Se remarc, de asemenea, o sete accentuat i prezena unor transpiraii abundente. Aceste tulburri constitue rsunetul hemoragie (scderea marcat a hemoglobinei transportoare de oxigen) i hemodynamic (scderea volumului sangvin) al hemoragiilor digestive mari sau repetate. Febra este ntlnit la peste 75% dintre pacinii cu hemoragie digestiv, poate fi moderat, apare dup 24 h i se diminueaza treptat, dispernd n 5-7 zile. 1,5,6,10

II.6. EVOLUIE I COMPLICAII

Evoluia hemoragiei digestive este una imprevizibil. Examenul clinic ne ofer elementul principal, pe baza cruia putem aprecia gravitatea i evoluia hemoragiei. Este necesar evaluarea rapid a strii generale a bolnavului i a amplorii pierderii de snge pentru recunoaterea bolnavilor cu risc crescut i pentru identificarea bolnavilor care au indicaie imediat pentru intervenia chirurgical. Paloarea important, rcirea extremitilor, apariia unor lividiti cianotice, aspectul cenuiu al tegumentelor, absena recolorrii petei albe obinute prin exercitarea unei presiuni pe frunte, bolnavul prezint o stare de anxietate, stare de agitatie, sete intens, care dei sunt elemente subiective, pot totui s aib atunci cnd sunt intense, semnificaia unei hemoragii abundente; pulsul este rapid i abia perceptibil, dintre cele dou elemente frecvena i amplitudinea sunt mai semnificative modificrile amplitudinii, n sensul unei scderi evidente, ntruct nu sunt influentate de factorii psihici ce pot contribui la creterea frecvenei; tensiunea arterial scade proporional cu cantitatea de snge pierdut: o pierdere de 500 ml (10% din cantitatea total de snge a unui subiect de 70 kg) determin o scdere a tensiunii cu 10-20 mmHg. Pentru a aprecia abundena hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteriale este necesar s cunoatem valorile TA a bolnavului n cauz, naintea accidentului hemoragic; de asemenea, imediat dup o pierdere de snge intr n joc mecanisme compensatorii, ce pot

15

menine ctva timp, tensiunea arterial care tinde s scad i dup ctva timp s se prbueasc.
1,2

n primele ore dup sngerare : Anemie, datorit hemodiluiei care a nceput s se produc, ct i eventualelor sngerri anterioare, dup care nu s-a scurs un interval suficient de timp, astfel nct hemodiluia (care ncepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi considerat ca anterioar accidentului hemoragic. Leucocitoza, hiperazotomie Aspectul clinic este sugestiv, demonstrnd n cauzl persistenei sau recidivei hemoragiei, o accentuare a simptomelor i semnelor clinice determinate de rsunetul hematologic i hemodinamic al sngerarii. Tensiunea arterial, care n primele momente se putea menine prin mecanismele compensatorii, poate fi sczut, paralel cu scderea volumului sangvin. Constatarea unei anemii severe, cu un numr de eritrocite, hematocrit i concentraie a hemoglobinei mult scute fa de primele, atest persistena sngerrii. Bolnavul trebuie urmrit foarte ndeaproape, att clinic (inclusiv determinarea tensiunii arteriale i a pulsului) la intervale care s nu depeasc 30 minute, s se urmreasc diureza, iar la intervale de 4-6 ore s se efectueze examenele hematologice. Evoluia bolnavului dup efectuarea unei transfuzii corecte, suficient de mari, permite o apreciere asupra hemoragiei. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaz sau continu, fcnd necesar o strict supraveghere; tensiunea arterial, frecvent i amplitudinea pulsului, frecvena respiraiei, starea de contien, aspectul extremitilor. Fr tratament, hemoragiile mici se opresc spontan n majoritatea cazurilor. Continuarea sngerarii poate duce la tulburri hemodinamice i volemice importante care pot evolua progresiv pn la colaps vascular, exitus. Cu tratament specific, adresat cauzei care a produs sngerarea, hemoragiile se opresc ntr-un mare procent, rmnnd ns i cazuri care, datorit bolii de baza i complicaiilor ei nu pot fi redresate. Astfel, n hemoragiile mari, brutale i n cazul celor a cror surs nu poate fi stpnit (varice esofagiene rupte, tumori hemoragice mari) evoluia este nefavorabil.

16

Complicaiile HDS Tulburrile pulmonare: constau n edem, extravazri sanguine, pneumonie i adelectozie i sunt datorate, cel puin n parte, scderii presiunii pariale a oxigenului din sngele arterial. De asemenea se constat creterea spaiului mort fiziologic, creterea rezistenei la flux, creterea gradientului de CO2 arterioloalveolar i exist foarte probabil un un dreapta-stnga intrapulmonar. Insuficiena respiratorie odat instalat este sever i de prost augur. Tulburrile cardiace: sunt reprezentate de modificri electrocardiografice minore (modificri de und T, sub denivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La subiecii n vrsta sau cu ateroscleroz coronarian, hemoragia digestiv mare precipit infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sngerare a tubului digestiv aprut la un pacient cu cord la limita decompensrii, determin instalarea insuficienei cardiac congestive. Tulburrile neuropsihice: sunt consecina hipoxiei cerebrale i apare mai intens la cei cu ateroscleroz cerebral: nelinite, insomnia, anxietate i mai trziu apatie, somnolen, confuzie i dezorientare pn la delir. Delirul poate avea drept cauz deshidratarea, alcaloza, insuficiena hepatic sau renal. Tulburrile vizuale: moragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar, orbite unilateral tranzitorie sau chiar persistent, la btrnii cu anemie preexistent i hemoragie recidivant. Coma hepatic: se instaleaz la pacienii cu ciroz hepatic i hemoragie digestiv de orice cauz. Ea se datoreaz efectului ocului asupra ficatului ct i absorbiei produselor de aspta rezultai din sngele din intestine. 6,7,8,11

II.7. DIAGNOSTIC

Diagnosticul acestei afeciuni cuprinde mai multe etape: stabilirea diagnosticului de sindrom de hemoragie digestiv superioar, aprecierea gravitatii hemoragiei si diagnosticul etiologic. Diagnosticul de HDS este un diagnostic n principal clinic. n anamneza, bolnavul descrie aspectul vrsturii sau al scaunului cu sau fr lipotimie. Dintre antecedentele personale
17

patologice ne rein atenia hepatic, ciroza, ulcerul, boli hematologice. Istoricul ingestiei de medicamente poate decela unele preparate care, printre reaciile adverse, pot provoca HDS cum ar fi: antiinflamatoare nonsteroidiene, anticoagulante. Examenul clinic deceleaz semnele de anemie acut posthemoragica, iar tuseul rectal confirm melena. 14 n diagnosticul de laborator sunt utile: hemograma, grupul sangvin, profilul coagulrii, dar i rezultatele biochimice, care pot orienta clinicianul asupra etiologiei. Aprecierea gravitii hemoragiei se face dup parametri clinici i paraclinici. Parametrii clinici utili sunt: paloarea sclera-tegumentar, numrul, abundena i aspectul hematemezelor, melenelor sau hematocheziilor, puls, tensiunea arterial, indice Algover (AV/TAsist). Paraclinic sunt utile, n primul rnd, valoarea hemoglobinei i hematocritul. Utiliznd aceti parametri, Orfanidi clasific hemoragiile digestive superioare n mici, mijlocii, mari, foarte grave i cataclismice. De asemenea, aprecierea gravitii hemoragiei se face i dup rspunsul la msurile terapeutice (lipsa de rspuns este factor de prognostic prost). Exist i nite criterii endoscopice de gravitate: prezena unei fistule vasculare cu sngerare n jet, a unui vas vizibil n craterul ulceros sau a unui cheag sunt de ru augur. Diagnosticul etiologic este foarte important n orientarea msurilor terapeutice. Endoscopia digestiv superioar este de departe cea mai fiabil metod (standardul de aur), vizualiznd direct leziunea responsabil de sngerare. Tranzitul baritat gastroduodenal are o valoare relativ (poate evidenia o leziune care s nu fie surs real a hemoragiei, sau craterul ulceros poate fi obstruat de un cheag, iar imaginea radiologic specific de ni s nu mai apar). Mai rar, se apeleaz la alte metode diagnostice: angiografia selectiv, scanarea cu radioizotopi, tomografia computerizat, scintigrama hepatic, splenoportografie. 11,12 Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestiv superioar se stabilete pe baza examenului clinic obiectiv i pe baza explorrilor paraclinice. n evaluarea HDS, sunt absolut necesare: anamneza, examenul fizic, alturi de teste esenialeumorale biochimice i hematologice. Anamneza relev motivele prezentrii la medic. Pot fi schematic grupate n: simptome generale: astenie, fatigabilitate, palpitaii, stare lipotimic postural, (semnific pierderi mari de snge); simptome i semne prin care HDS se exteriorizeaz: hematemeza, melena, hematochezia;
18

antecedente personale patologice: sindrom dispeptic trenant; vechi ulcer duodenal; veche suferin hepatic; consum de aspirin, AINS; anemie feripriv cronic; consum de alcool; comorbiditi (cardiace, renale, pulmonare, etc.); intervenii chirugicale sau episoade de HDS oprit spontan, prin tehnici endoscopice sau chirurgicale.

Examenul fizic, extrem de important, ajuntnd la orientarea diagnosticul. Inspecia: icterul sclerotegumentar, steluele vasculare, edemele, important. Palparea, confirm ascita, edemele. Poate evidenia hepatomegalie, splenomegalie (argument n plus pentru ciroza hepatic sau limfom alturi de posibila prezen a adenopatiilor superficiale). Sensibilitatea abdominal la palpare poate sugera boala ulceroas etc. Auscultaia argumenteaz prin tahicardie scderea tensiunii arteriale i pierderea de snge prin HDS. Primele teste umorale biochimice care se efectueaz n cazul unui pacient cu HDS trebuie s includ (2): hemoglobin, numrul de leucocite i trombocite; ureea i electroliii; teste de funcionalitate hepatic; timpul de protrombin; Aceste explorri biochimice sunt completate n funcie de starea pacientului, de investigaiile imagistice: radiografie toracic (pentru excluderea pneumoniei de aspiraie, revrsatului pleural, tuberculozei pulmonare active); radiografia abdominal pe gol (exclude perforaia, ocluzia concomitent); ultrasonografia (adduce extreme de multe date n plus asupra coexistenei unei suferine hepatice, hipertensiunii portale, pleurezie, pericardit, ascit, adenopatii etc.); CT i angiografia sunt indicate n cazuri selectate de HDS de cauz rar pentru stabilirea etiologiei sau dac dup tratamentul endoscopic bolnavul continu s sngereze; este obligatorie electrocardiograma (pentru excluderea tahiaritmiilor, infarctului acut de miocard), alturi de monitorizarea pulsului, respiraiei, tensiunii arteriale i debitului urinar.
19

circulaia ctre

colateral, ciroza

ascita, hepatic.

asterixul, orienteaz pentru o prim etap

diagnosticul

Tegumentele palide, transpirate, extremitile reci, orienteaz diagnosticul ctre o sngerare

Dup Seufert criteriile unui HDS grave sunt reprezentate de urmtorii parametrii: - tensiune arterial sistolic < 100 mmHg; - puls > 100/minut; - hemoglobin < 8 g%; - hematocrit < 30%; - presiune venoas central < 2 cm H2O; - diurez < 40 ml/minut; - insuficiena transfuziei de 1000 1500 ml/24 ore

Diagnosticul clinic impune: a) recunoasterea hemoragiei digestive: criteriu de certitudine care duce la exteriorizarea sngelui prin vrsturi sau scaun; criteriu de probabilitate ducnd la instalarea unui sindrom anemic acut sau cronic, fara cauza evidenta; b) precizarea topografiei: hemoragie de tip superior; c) evaluarea gravitii se face cu deosebire pe criterii clinice: paloare, rcirea extremitilor, tahicardie, cderea TA; d) anamneza. De asemenea consumul recent de alcool n cantiti mari sau droguri antiinflamatorii conduc la suspiciunea diagnostic de gastrit eroziv. Dac consumul de alcool este cronic i de mai muli ani, varicele esofagiene pot fi o surs probabil a hemoragiei. Diagnostic diferenial. Trebuie exclus o sngerare non-intestinal. O anamnez minuioas i examinarea clinic a orofaringelui i a cavitii nazale are rolul de a exclude sngele nghiit, ca o surs a hematemezei i a melanei. Examinarea dermatologic poate evidenia teleangiectazia caracteristic din boala RenduOsler-Weber, fibroamele dermale din neurofibromatoza VonRecklinghausen, chistele sebacee i tumorile osoase n sindromul Gardner, purpur din vasculite, pigmentaie difuz ntlnit n hemocromatoza. Stigmate ale bolii cronice de ficat: angiomul stelat, ginecomastia, atrofia testicular, icter, ascita, hepatosplenomegalia sugereaz hipertensiunea portal i deci sngerari din varice esofagiene sau gastrice.

20

Adenopatii importante sau mase abdominale semnific o posibil neoplazie abdominal. Examinarea rectal efectuat cu grij este important pentru excluderea unei patologii i pentru a observa culoarea i aspectul scaunului.

Diagnosticul de nursing 1. Dificultate n a-i menine temperatura corpului n limite normale, manifestat prin hipotermie, transpiraii abundente, deshidratare, dezechilibru hidro-electrolitic; 2. Dificultate de a-i menine o bun circulaie i respiraie, manifestat prin: tahicardie, hipotensiune arterial, colaps; 3. Alterarea confortului manifestat prin disconfort abdominal datorat procesului inflamator, greuri, cefalee, arsur n cavitatea bucal, gust neplcut; 4. Poteniala alterare a meninerii unei bune respiraii, manifestat prin durere, anxietate; 5. Dificultatea de a se alimenta, manifestat prin vrsturi i inapeten, arsuri n cavitatea bucal, salivaie abundent, dureri ladeglutiie, gust neplcut; 6. Poteniala stare de ru, sincop/hipotensiune arterial datorate tulburrilor hipovolemice; 7. Alterarea calitii somnului manifestat prin insomnie, disconfort i anxietate; 8. Alterarea eliminrii digestive manifestat prin constipaie sau diaree; 9. Dificultate n ntretinerea igienei corporale manifestat prin slbiciune, durere, anemie, apatie; 10. Dificultate de a se deplasa manifestat prin slbiciune datorate instalrii anemiei i dezechilibrului hidro-electrolitic; 11. Poteniala modificare a conceptului de sine n legatur cu noua stare n care se gsete, manifestat prin depresie, anxietate, descurajare, dificultate de a participa la activiti obinuite; 12. Perturbarea stimei de sine datorit incapacitii de a-i acorda ngrijiri igienice, de a se alimenta, de a se deplasa; 13. Dificultatea de a se recreea manifestat prin limitarea plimbrilor i a sporturilor preferate, scderea libidoului. 6,12,13,14

21

II.8. TRATAMENT

75% din sngerrile ulceroase se opresc spontan Tratamentul endoscopic. Se aplic numai anumitor pacieni care au anumite stigmate de sngerare recent. Au indicaie de terapie endoscopic ulcerul cu hemoragie activ, vasul vizibil nesngernd i ulcerul cu cheag aderent. Pn acum 10 ani prezena cheagului aderent era o condiie de neintervenie endoscopic. Actualmente cheagul se ndeprteaz mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacent, care apoi este tratat endoscopic. Studiile ample efectuate n ultimii 10-20 de ani au artat eficiena incontestabil a terapiei endoscopice. Avantajele terapiei sunt: - este ieftin; - diminu necesarul de transfuzie preoperator; - scad necesarul de intervenii chirurgicale; - avantaje mari la unii bolnavi cu risc chirurgical crescut; - scade semnificativ durata de spitalizare.

Tratamentele endoscopice cuprind: 1. Terapia injectabil adrenalina 1/10000 alcool absolut/etanolamin 5%/polidocanol/Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2% injectarea de fibrin glue 2. Electrocoagulare coaularea monopolar - electrocoagularea - risc de perforare coagularea multipolar - bun pentru coagularea vaselor mari Termoterapia aplic cldur pe esuturi direct; profunzimea depinde de output i de presiunea exercitat; pot fi coagulate chiar i artere subseroase; bun pentru coagularea vaselor mari Gold probeLaser Nd -YAG oprete sngerarea fr contact tisular; bun pentru coagularea vaselor mici Laser cu argon Energia termic degajat de laserul de argon este foarte superficial, cu o adncime a penetraiei de pn la 1 mm. Coagularea produs la suprafa este eficace, iar riscul perforaiilor este mic.

22

3. Hemoclips. Sunt dispozitive cu care se clampeaz situsul de sngerare. Sunt necesare n medie 1-3 aplicri pe sediu de hemoragie. Unele studii recente indic metoda ca fiind net superioar terapiei injectabile. 4. Benzi elastice. Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Dac pacientul resngereaz se repet terapia endoscopic. Resngerarea dup prima edin terapeutic endoscopic crete mortalitatea de 10 ori. Dac i n aceast situa ie resngereaz ansa de a fi rezolvat endoscopic devine foarte mic i se impune intervenia chirurgical. Exist urmtorii factori acceptai care fac ca riscul de resngerare s fie ridicat: a) vrsta naintat; b) starea de oc n momentul internrii; c) hemoragia din ulcere duodenale; d) anamneza fr consum de AINS; e) ulcerele peste 2 cm. Terapia medical - este fr eficacitate dovedit; - tratamentul cu anti H2 (ranitidin, famotidin, nizatidin); - avantaj c au effect rapid; se administreaz i.v la 4-6 ore cte o fiol, dar exist unele studii c perfuzia continu este mai eficace. Omeprazol. Acioneaz eficace dup 24 de ore, s-a ncercat injectarea de 40mg/ 6 ore cu o eficacitate care pare s fie superioar celorlalte medicamente. n cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripl terapie reduce riscul recderii ulceroase i al recurenei hemoragiei. Tratamentul pe cale vascular. Trebuie o sngerare de cel puin 0,5 ml/min pentru a se putea mai nti pune diagnostica topografic; se injecteaz gelaspon sau sfere ce colmateaz vasul

Tratamentul chirurgical. Tratamentul profilactic se adreseaza cauzei de hemoragie digestiv.

23

n cazul ulcerelor i ulceratiilor gastrice i duodenale, profilaxia se suprapune cu tratamentul acestuia: regim igieno-dietetic, inhibitori de pomp de protoni i inhibitori H2, screening endoscopic pentru depistarea precoce a leziunii. Regimul igieno-dietetic recomandat cuprinde att un regim alimentar ct i un stil de via sanogenic: - se evit condimentele, afumturile, prjelile, mncarea fierbinte, buturile carbogazoase, buturile alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile concentrate; - de rezolvat problemele dentare, va trebui s mnnce pe ct posibil mese la ore fixe, s mestece ncet mncarea, iar cina s fie servit cu 3 ore nainte de culcare.

Tratamentul curativ Leziunile n raport cu hipertensiunea portal: varice esofagiene, varice cardiotuberozitare, gastropatie portal hipertensiv). n aceste cazuri se face tratamentul specific pentru HTP. 7,8,9,11

II.9. PROFILAXIE

Algoritm n cazul HDS

RESTABILIREA URMRIREA HEMOSTAZIEI

STABILIREA SURSEI DE SNGERARE

VOLEMICA HEMOSTAZ
Terapie medical chirurgical

24

CAP. III PROCES DE NURSING CAZ I

CULEGEREA INFORMAIILOR Unitatea sanitar: Spitalul Judeian Localitate: Secia: Interne Nr. F.O. 13275 Salon 10 INFORMAII SOCIALE Nume: H Data naterii: 18.06.1952 Ocupaia: pensionar Religia: ortodox B.I/C.I. Seria AS Nr. 287860 Data internrii 28.07.2012 Motivele internrii: gingivoragii Hematemez aspect za de cafea Malen Hematurie macroscopic Astenie Stri lipotemice Diagnostic la internare: Hemoragie digestiv superioar, Hematemez Istoricul bolii: pacientul s-a internat de urgen, avnd sngerare gingival post extracie recent, vrsturi n za de cafea, scaune melenice, tegumente palide, avnd stare general alterat. Antecedente hertero-colaterale: Neag boli infecioase cum sunt: TBC, SIDA, DZ Antecedente personale fiziologice i patologice: Ateroscleroz cerebral Data externrii 03.08.2012 Domiciliul: Bulevard Petrochimitilor Bl. B5/B 127 Prenume: S

25

STABILIREA NEVOILOR INIIALE

Nevoia de respira: dispnee, polipnee Nevoia de a mnca i bea: deshidratarea Nevoia de a elimina: oligurie; hematemez Nevoia de a se mica: rezisten muscular puin diminuat Nevoia de asigurare: anxietate Nevoia de odihna i somn: dificultate Nevoia de a fi curat: dificultate Nevoia de a-i menine: transpiraie Temperatura: extremiti reci; subfebrilitate

26

Problema de dependen

Obictive

Intervenii Intervenii proprii Intervenii delegate

Evaluare

Nevoia de a respira P: insuficien respiratorie E: vasoconstricie, reglexa anteriolar S: anxietate, nelinite Nevoia de a mnca i bea P: vrsturi n za de cafea, sete E: nelinite, sond gastric S: toleran digestiv sczut Nevoia de a elimina P: hipotensiune arterial, hipertensiune E: sngerare S: prezena produilor de catabolism

- combaterea insuficienei respiratorii

- oxigenoterapie - administrarea medicaiei

- starea general se mbuntete - dispneea se amelioreaz treptat - temperatura corpului revine la limite normale, pacientul nu mai transpir, sngerarea s-a oprit

- combaterea ocului hipovolemic

- hidratarea i mineralizarea parental - administrarea medicaiei

- tonusul muscular puin sczut - diurez normal - se menine starea de anxietate, dar pacientul este mai cooperant - somnul se desfoar normal

- combaterea oliguriei, vrsturilor, febrei - oprirea hemoragiei

- sondaj gastric - sondaj vezical - spltur gastric - administrarea medicaiei - notarea n F.O. - aspiraie gastric

27

Nevoia de a se mica P: hipotensiune arterial, tahicardie E: palpitaii S: slbiciuni, ameeli

- evitarea efortului fizic i psihic - minimalizare - prevenirea exarelor i complicaiilor circulatorii

- repaus la pat - administrarea medicaiei - ngrijiri nursing

Nevoia de asigurare P: ameninarea bolii E: nelinite, nervozitate S: fric Nevoia de odihn i somn P: anxietate, dificulti n respiraie E: somn agitat S: stare general mediocr Nevoia de a fi curat P: imobilizare terapeutic E: rezistena muscular sczut S: imobilizare

- psihoterapie

- administrarea medicaiei - comunicare

- asigurarea unui climat favorabil

- administrarea medicaiei - eliminarea surselor de stres

- toaleta

- folosirea paravanului - efectuarea bii pariale la pat

28

Nevoia de a-i menine temperature P: stresul, acumularea produilor de catabolism E: tegumente umede, oligurie, deshidratare S: discomfort termic Nevoia de a respire P: imobilizare E: modificri ale ritmului respirator S: anxietate Nevoia de a mnca i bea P: uoar anemie E: anxietate S: toleran digestiv sczut

- combaterea febrei

- administrarea medicaiei - hidratare - schimbarea lenjeriei

- corectarea respiraiei

- oxigenoterapie - aerosoli - administrarea medicaiei - hidratare - masaj toracic - exerciii respiratorii

- dispneea dispare

- refacerea toleranei digestive

- regim H-L-Z - mese mici i repetate - alimentare precoce

29

Nevoia de a se mica P: rezisten muscular sczut E: ameeli S: slbiciune, imobilizare

- prevenirea flebotrombozei

- micri active ale membrelor inferioare

- starea pacientului permite deplasri minime pn la baie, plimbri uoare n salon. - i poate asigura o igien corporal corespunztoare - ctigarea ncrederii pacientului - aport caloric, hidroelectrolitic - neutralizarea sucului gastric

30

INTERVENII

DATA

EVALUARE

OBSERAII

MONITORIZARE CLINIC

14.11.2012

32% 9% 5300/mmc 100.000/mmc A II Rh (-) modificri de und T normal, conformat nu prezint modificri patologice

se urmrete FA-90/170 mmHg sub tratament P 95b/min evoluia ana- T 36,0 C lizelor Dz 700 ml transpiraii reci vrsturi n za de cafea TA 110 mg Hg T 36,8 C P 89b/min Dz 1000 ml

EKG Rx pulmonar

16.11.2012

Ht Hb L Creatinin Ht Hb L Tr Uree sangvin Glicemia TQ Th I.P. Fibrinogen Creatinin Calcemie Ionogram sangvin

39% 7,8 g % 4900 /mmc 1,87 mg % 35% 12 g % 3900 /mmc 200000/mmc 36 mg % 100 mg % 13'' 1'60'' 93% 240 mg % 1,5 mg % 4,8 mg % Na+ 287 mg % K+ 14 mg% Ca 8,8 mg%
31

TA 130 mg Hg T 36C P 78 b/min Dz normal Scaun prezent normal

CAZ II
CULEGEREA INFORMAIILOR Unitatea sanitar: Spitalul Judeian Localitate: Secia: Interne Data internrii: 02.12.2012 Data externrii: 21.12.2012 Nume: C Data naterii: 11.10.1975 Ocupaia: instalator Religia: ortodox B.I/C.I. Seria AS Nr. 289110 Domiciliul: Calea Soimilor bl. 25, ap. 18 Motivele internrii: - vrsturi:hematemez - scaune melenice snge rou masive - transpiraii reci - paloare - sete intens - polipnee - extremiti reci Nu prezint alergii, proteze i semne particulare Aspectul gurii: mucoase uscate, buze arse, dentiie incomplet prezentnd 2 carii Aspectul faciesului: palid; absena recolorrii dungii albe dup presiune la nivelul tegumentelor frunii Acuitatea: auditiv vizual n limitele vrstei dureroas durere vie n epigastru cefalee Prenume: R Nr. F.O. 14175 Salon 08

32

Anameza medical AHC: pacientul neag bolile infecioase i cele dermatologice APP: gastrit hiperacid de aproximativ 10 ani. Istoricul pacientului: afirm c n urma administrrii unui tratament cu acid acetic salicilic i antinevralgic a avut 2 scaune melenice. n timp starea pacientului se agraveaz apar vrsturile, transpirai reci. Prezint sete intens, vedere ca prin cea, ameeli, extremiti reci. Este adus de familie la spital unde se interneaz de urgen n secia terapie intensiv pentru intervenie chirurgical.

Examen clinic general Tegumente i mucoase: palide Sistem muscular: normoton, normokinetic Sistem osteoarticular: aparent integru funcional Ganglioni limfatici: nepalpabili Aparat respirator: torace normal conformat - vibraii vocale transmise bilateral - murmur vezicular prezent - R = 19/min Aparat cardiovascular: aria motilitii cardiace n limite normale zgomote cardiace ritmice TA = 68/49mm Hg AV = 72/min

Aparat digestiv i anexe: abdomen dureros la palpare Tranzit intestinal scaune melenice Apetit diminuat Ficat/splin n limite fiziologice

Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase diurez 1500 ml

33

Elemente de igien: servete 2 mese pe zi cea mai consistent fiind cea de sear, prezint masticaie uoar, eficace, avnd ca i alimete preferate ciorbele, sarmale, fructe i sucurile de fructe. Eliminri: miciuni frecvente 14 15/24 ore diurez 1500 ml, de culoare galben, aspect normal cu miros amoniacal. Culoare = galben pai

34

Nevoi fundamentale Nevoia de a elimina P: alterarea tranzitului intestinal E: scaune melenice roii S: ulcer gastric Nevoia de a dormi i odihni P: Deficit de volum lichidian E: pierdere de volum lichidian S: astenie, ameeli

Obiective Pacientul s prezinte un scaun intestinal n limite fiziologice

Intervenii cu rol delegat i propriu - asigur condiiile de microclimat: salon aerisit, curat, linitit, temperatur de 18 20 C, fr cureni de aer - asigur repaus la pat n poziie comod
0

Evaluare 2.12.2012 patru scaune melenice masive 3.12.2012 intervenie chirurgical

Pacientul s nu mai prezinte vrsturi, s fie menajat psihic i fizic, s fie echilibrat hidroelectrolitic

- linitesc pacientul din punct de vedere psihic i l rog s stea n pat - protejeaz patul cu muama i alez, ofer pacientului tvia renal i cu mna dreapt i susin fruntea - dup vrsturi i ofer un pahar cu ap pentru a-i clti gura - supraveghez vrstura cantitativ i calitativ i le notez n foaia de observaie - administreaz la indicaia medicului perfuzie intravenoas hemostatic: adrenostazin fiole III, etamsilat fiole III, fitomenadion fiole III, HAES la 12 ore Manitol 100 ml la 12 ore Ser fiziologic 1000 ml, ser glucozat 10% - 1500 ml - observ efectul medicamentelor - fac comand la secia de transfuzii pentru mas eritrocitar flacon I + PPC flacon I

2.12.2012 hematemez abundent

35

- determin grupul sanguin al flaconului de transfuzat i fac probele de compatibilitate Anxietate moderat cauzat de intervenia chirurgical P: agitaie, nelinite Starea de anxietate s se amelioreze, pacientul s aib o stare de bine - creez un climat de ncredere empatic i favorizez adaptarea pacientului la mediul spitalicesc - identific cu pacientul cauza anxietii i/sau factorii declanatori metode de investigare, tratamentul medical i chirurgical - furnizez explicaii clare i deschise asupra ngrijirilor acordate - asigur pacientul c echipa operatorie, chirurgii, anestezitii, decurg n condiii bune. - respect tcerile i plngerile pacientului Nevoia de a-i menine tegumentele normal colorate P: insomnie E: hematemez, scaune melenice S: agitaii Cunotine insuficiente despre intervenia chirurgical Pacientul s acumuleze cunotine despre intervenia chirurgical - exploreze nivelul de cunotine al pacientului despre boal, intervenie chirurgical, modul de manifestare al bolii, mod de recuperare Pacientul a acumulat noi cunotine despre boal i intervenia chirurgical i
36

02.12.2012 ora 20.00 pacientul este nelinitit dar se teme de intervenia chirurgical 03.12. 2012 starea de anxietate a

cadrele medii, vor face totul pentru ca intervenia chirurgical s diminuat

Pacientul s prezinte un somn odihnitor

- asigur condiii de microclimat n salon - ndeprtez stimuli luminoi i sonori - observ i notez calitatea i orarul somnului - administrez la indicaia medicului 1 fiol fenobarbital intramuscular

02.12.2012 nu doarme i este agitat

i boal

- identific manifestrile de dependen, sursele lor de dificultate, interaciunea lor cu alte nevoi - corectez deprinderile duntoare sntii, - verific dac i-a nsuit noile cunotine

dac a neles mesajul transmis

Nevoia de a evita pericolele P: alterarea integritii tegumentelor E: boala S: tegumente i mucoase palide, uscate Pregtire preoperatorie

Pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate

- ajut pacientul n funcie de starea sa s-i fac toaleta - schimb zilnic lenjeria de corp i de pat - contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor pentru prevenirea mbolnvirilor

02.12.2012 pacientul prezint tegumente palide 03.12.2012 ora 8: obiectiv nerealizat ora 12: s-a hotrt intervenia chirurgical

Pacientul s fie pregtit - pregtire psihic: corespunztor psihic i fizic medicamentos - port discuii cu pacientul pentru a-i reduce starea de anxietate - informez pacientul cu date sumare, necesare asupra anesteziei, operaiei, avantajelor aduse actul chirurgical, - i creez o stare de bine, oferindu-i un mediu ambiant i legturi cu familia, - ndrum familia s rmn alturi de pacient s i neleag temerile, sentimentele, - cer consimmntul pacientului n ceea ce privete intervenia chirurgical - i explic c nu trebuie s mnnce nimic

37

- i asigur o lenjerie de corp i pat curat - monitorizez funciile vitale: puls, TA, respiraiile, temperatur; - monitorizez funciile vegetative: diurez i le notez n foile de observaie. - cur tegumentele din regiunea abdominal i insist la pliuri i ombilic Pregtire local - rad pilozitile din aceast regiuni i degresez pielea cu alcool i iod. - observ dac exist puncte de foliculit n jurul regiunii pe care se va face incizia - se decide intervenia chirurgical cu anestezie general - am asigurat condiii de igien i microclimat al salonului prin Intervenii constante zilnice: aerisire, temperatur meninut la valori optime, pregtesc patul, schimb lenjeria de pat i o aranjez astfel nct s nu se produc disconfortul pacientului n timpul imobilizrii la pat - pregtesc materialele necesare administrrii medicaiei prin perfuzie i injecii - administrez tratamentul prescris - urmresc i notez zilnic n foaia de observaie funciile vitale, faciesul, aspectul - urmresc evoluia plgii - recoltez sngele pentru analize

38

P: Alterarea funciei cardiorespiratorie E: intervenie chirurgical S: tahicardie, hipotensiune arterial, paliditate

Pacientul s prezinte o respiraie liber ampl pe nas cu o frecven de 16 18/min, Funcia circulatorie s fie normal AV: 60 80/ min TA: 60/40 mm Hg - pacientul s fie echilibrat volemic, hidroelectrolitic i nutriional

- monitorizez funciile vitale i le notez n FO - urmresc cu atenie faciesul pacientului pentru a observa apariia unor semne: paloare, cianoz, buze uscate pe care le notez n foaia de observaie - asigur permeabilitatea cilor respiratorie prin aspirarea secreiilor.

04.12.2012 prezint funciile respiratorii i circulatorii n limite fiziologice

P: deficit de volum lichidian i nutriional E: pierdere de snge S: tegumente i mucoase palide, transpiraii, sete intens

- observ manifestrile de deshidratare ale pacientului: buze arse, uscate, sete intens , tegumente, mucoase palide i i explic c vor diminua i vor disprea prin administrarea de lichide, - diminuez senzaia de sete a pacientului dup intervenia chirurgical prin umezirea buzelor cu ajutorul unei comprese mbibate n ap, - n primele 2 zile nu-l alimentez dect parenteral - n a 3 a zi ceai i lapte rece n cantitate mic cu linguria 20 30 ml - n a 4 a zi supe mucilaginoase, piureuri - n a 5 a zi carne fiart - administrez ser fiziologic 9% - 1000 ml ser glucozat 10% - 1500 ml

Pacientul este echilibrat volemic i nutriional

39

vitamine B1,B2,B6,C500 cte 2 fiole Nevoia de a elimina P: alterarea tranzitului intestinal E: intervenia chirurgical S: absena scaunului i a tranzitului intestinal i a gazelor Nevoia de a evita pericolele P: Imobilitate E: intervenia chirurgical S: imobilitate la pat Pacientul s se deplaseze fr ajutor n 5 zile - i explic pacientului necesitatea micrii - la indicaia medicului efectuez mobilizarea treptat - examinez faciesul, pulsul, culoarea tegumentelor - educ pacientul n ceea ce privete efectul gimnasticii respiratorii, n scopul prevenirii complicaiilor pulmonare - ridic pacientul n poziie eznd n pat i apoi la marginea patului de mai multe ori pe zi, - ajut pacientul i l susin s efectueze civa pai cu rugmintea de a nu face uz de reuita lui - l ncurajez s-i menin o bun postur. Nevoia de a se mica i menine o bun postur Bolnavul s se mobilizeze corespunztor si sa-si combaterea durerilor; combaterea vertijului si anxiettii ; am asigurat repaus la pat in decubit dorsal fr perna pentru o buna irigaie la nivelul cerebral; am efectuat micri pasive ale 10.12.2012 ridic pacientul n poziie eznd 11.12.2012 se ridic la marginea patului 12.12.2012 reuete s fac civa pai prin salon 02.12.2012 bolnavul prezint durere, este
40

Pacientul s-i poat relua tranzitul intestinal normal

- supraveghez reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale la 2 3 zile de la intervenia chirurgical - observ cantitatea i aspectul scaunelor - la indicaia medicului efectuez o clism evacuatoare.

07.12.2012 emite gaze 09.02.2012 a prezentat un scaun de aspect normal

P: dificultatea de a se mica i mobiliza; repaus la pat impus E: durere difuz n epigastru; durere la nivelul plgii operatorii ; S: bolnavul s rmn n repaus la pat.

coordoneze micrile.

bolnavei; am supravegheat zonele expuse la escare ; dup rugat bolnavul sa fac gimnastic respiratorie pentru prevenirea pneumoniei de decubit; din ziua a 5-a am urmrit ca bolnavul sa se deplaseze singura fr ajutor; am supravegheat funciile vitale ale bolnavului si le-am trecut in foaia de temperatura ; am administrat medicaia prescris

anxioasa, contienta afeciunii sale; repausul la pat aduce treptat vertijul bolnavului, astfel nct dup 3 h dispare. 03.12.2012 terapia analgezica scade durerea, o amelioreaz, ceea ce i ofer confort bolnavului; dup intervenia chirurgical sensibilitatea dureroas a aprut la aproximativ l h de la doarme 8 h noapte i l-2 h dup amiaz.

intervenia chirurgicala am schimbat poziia bolnavului in pat; am de gravitatea

41

Nevoia de a se mbrca i debrca P: incapacitatea de a se mbrca E: Dificultatea de a se mbraca si dezbraca S: durere; plaga operatorie

Bolnavul sa se mbrace si dezbrace singur.

- am pus la dispoziia bolnavului mbrcminte adecvat : cmaa de noapte si halat ; - am ajutat bolnavul sa se mbrace si sa se dezbrace ori de cate ori a fost nevoie ; - am asigurat lenjerie de corp curat iar dup intervenia chirurgicala am schimbat lenjeria de corp a bolnavului mai des. - am administrat medicaia prescris

02.12.2012 T=37.5 g C dimineaa ; 37.6 g C seara ; PD= 90 bti/minut. TA = 100/50mm Hg TA = 80/50 mm Hg ; 03.12.2012 T=37.5 g C dimineaa ; 38.7 g C seara ; PD= 85 bti/minut. TA = 90/50 mmHg , TA = 110/60 mmHg ; 04.12.2012 T = 37.5 g C dimineaa ; 37.9 g C - seara ; PD = 80 bti/minut. PS = 86 bti / min TA = 110/ 60 mm Hg TA = 110/60 mm Hg

42

05.12.2012 T = 37.5 g C dimineaa ; 36,8 g C - seara , TA = 110/60 mmHg, TA= 120/ 60 mmHg PD = 84 bti/minut, P S = 80 bti/min; 06.12.2012 T = 35.7 g C dimineaa ; 36.8 g C - seara ;TA = 120/70 mm Hg , TA = 110/60 mm Hg , P D = 78 bti/ minut , PS= 80 bti/ min Nevoia de a se mica i ine temperatura constant a corpului P: creterea temperaturii corpului peste valoare bolnavul s-i menin temperatura corpului n limite normale. Rol propriu: am asigurat igiena corporal a bolnavului i igiena lenjeriei; am asigurat un climat corespunztor i mbrcminte adecvat; am urmrit i am notat n foaia de temperatur i pulsul.

43

noarmal E: hipertermie S: proces infecios

44

EPICRIZ Pacient n vrst de 37 ani se interneaz cu diagnosticul de hemoragie digestiv prezentnd urmtoarea simptomatologie: - vrsturi: hematemez - scaune melenice snge rou masive - transpiraii reci - paloare - sete intens - polipnee - extremiti reci Pacientul afirm c n urma administrrii tratamentului cu acid acetic salicilic i antinevralgic a avut 2 scaune melenice. n timp starea pacientului se agraveaz apar vrsturile, transpirai reci. Prezint sete intens, vedere ca prin cea, ameeli, extremiti reci. Este adus de familie la spital unde se interneaz de urgen n secia terapie intensiv pentru intervenie chirurgical. Evoluia fiind favorabil sub tratament cu substane macromoleculare i micromoleculare, vitamine, hemostatice, antibiotice, analgezice, sedative se externeaz cu recomandri: 1. tratament conform prescripiilor 2. diet 3. evitarea antiinflamatoarelor per os 4. control dup 7 zile

45

Caz III

Culegerea datelor Unitatea sanitar: Spitalul Judeian Localitate: Secia: Interne Nr. F.O. 26512 Salon 09 Nume: R Sex: masculin Vrsta: 49 ani Religia: ortodox Ocupaie: inginer cas particular cu 6 camere racordat la curent electric, instalaie sanitar Data internrii: 24.01.2013 Echipa de susinere: familia Data externrii: 30.01.2013 Prenume C.C.

Examen clinic general: Aspectul cavitii bucale: buze palide; limb ncrcat; mucoas bucal uscat; dantur complet; Aparat respirator: torace normal conformat; R = 19r/min; sonoritate pulmonar normal n ambele arii pulmonare; murmur vezicular prezent; Aparat cardio-vascular: cord n limite normale; artere pulsatile la periferie; A.V. = 95/min; T.A. = 180/60 mmHg Aparat digestiv: abdomen suplu, sensibil, dureros la palpare; inapeten; ficat , splin n limite normale; materii fecale de aspect melenic. Alimentele preferate de pacient sunt: carne i preparate, lapte, buturile acidulate, vin, bere.
46

Elemente de igien: du n fiecare sear , datura o spal de 3 ori pe zi dup fiecare mas. Obinuine: salariat; fumeaz 15-20 igri/zi; alcool ocazional iar n timpul liber ncearc s uite de grijile cotidiene i st cu familia. S.N.C.: cooperant, prezint anxietate moderat, uoar agitaie Anamnez medical A.H.C.: neag alte antecedente cu boli dermato-venerice i infecto- contagioase A.P: apendicectomie n urm cu 4 ani; hipotensiune. Motivele internrii: oboseal oligo-anurie cefalee occipital scderea apetitului hipotensiune arterial extremiti reci lipotimie melen anxietate Istoricul bolii: pacient se interneaz datorit unei stri generale alterat, oboseal, scderea concentraiei i a memoriei, ameeli, cefalee, scderea apetitului, melen declanat n urma ingestiei de piafen i antinevralgic. Analiza i interpretarea datelor Probleme actuale: Oligurie; Anurie; Ameeli; Oboseal; Cefalee accipital; Scderea apetitului; Anxietate; Melen; Extremiti reci. Probleme poteniale: Stri lipotimice.

47

Diagnostic medical: Hemoragie digestiv superioar prin ulcer; Insuficien renal acut.

48

Diagnostic de nursing

Obiective Pacientul s aibe un scaun normal n urmtoarele 2 zile

Intervenii cu rol delegat i propriu - asigur condiiile de microclimat salon aerisit optim, - asigur lenjerie de pat i de corp pe care o schimb ori de cte ori este nevoie - asigur o poziie adecvat i o rog s nu fac micri brute i nici s se ridice foarte repede din

Evaluare

Nevoia de a elimina P: Deficit de volum lichidian E: ingestia de medicamente S: scaun cu snge Nevoia de a mnca i bea P: Deficit de volum lichidian E: melen, transpiraii S: sete, ameeal, tegumente palide, anemie

24.01.2013

materialele necesare puncionrii un, cu temperatur T.A. = 180/70mmHg

26.01.2013 T.A. = 120/65 mmHg

Pacientul s fie echilibrat volemic i hidroelectrolitic

pat. - pregtesc ei vene cu ajutorul unui cateter pentru instituirea perfuziei endovenoase - pregtesc materialele necesare puncionrii venei cu ajutorul unui recoltor ataat la vacutainer pentru recoltare de snge - monitorizez i urmresc funciile vitale i vegetative : P, R, TA, T, scaun, diurez i le notez n foaia de observaie

49

- colectez produsele eliminate - asigur repausul alimentar - aplic msurile de hemostaz : pung cu ghea n regiunea epigastric - administrez la indicaia medicului o perfuzie hemostatic ce conine : - adrenostazin 4 fiole - etamsilat 4 fiole - fitomenadion 4 fiole n ser glucozat 5% - 500 ml - asigur echilibrul hidroelectrolitic i corectez anemia prin administrarea de ser fiziologic 9/1000 1000 ml, sol Ringer 500 ml, ser glucozat 5% 1500 ml, dextran 70% 1 flacon la 12 ore - umezesc buzele pacientului cu ajutorul unei comprese mbibate n ser fiziologic - recoltez snge 8 ml pentru determinare de grup sanguin i prob de compatibilitate prin puncie venoas - execut probele de compatibilitate : Jean-breau nu se produce aglutinarea nclzesc flacoanele de mas eritrocitar la termostat 37 grade C, i l administrez

26.01.2013 6 scaune melenice vechi T.A. = 80/40mm Hg Ora 22 Scaune 2 melen proaspt Dup administrarea perfuziei hemostatice nu a mai exteriorizat TA = 120/70 mm Hg

26.01.2013 rinichi dureroi conturul rinichilor este

50

, fac proba de compatibilitate la pat i pacientul nu prezint semne de incompatibilitate cum ar fi urticarie, cefalee, durerei lombare, frison, fixez rata de picurare la un ritm len. - dezghe flacoanele de plasm proaspt congelat AII+ la jet de ap rece, determin grupul i le nclzesc la termostat dup care le administrez la un ritm lent - menin interveniile i n zilele urmtoare - dup ce hemoragia a ncetat pregtesc pacientul pentru radiografia renal simpl Nevoia de a evita pericolele P: risc de complicaii C: dezechilibrul, anemia M: hipotensiunea oligo-anuria Nevoia de a elimina P: oligurie E: reducerea irigaiei glomerulare Pacientul s aibe o cantitate de urin calitativ i cantitativ Anemia s fie corectat n decurs de 2 sptmni - asigur repaus la pat n poziie decubit dorsal aproximativ 5 zile - administrez medicaia prescris da medic vederea examenului urinar : introduc sonda vezical a demeure dup tehnica cunoscut i pstrez urina pe 24 ore. Din aceast cantitate introduc intr-o sticlu curat 100 ml urin

mrit

20.01.2013 pacientul este ferit de complicaii 21.01.2013 examen de urin hematii leucocite densitate urinar 1010 uree urinar 8 g

51

S : cantitate de urin mic Nevoia de a-i pstra tegumentele curate P: dificultatea de a-i face singur toaleta E: melen S: dezinteres fa de ngrijirile proprii, izolare social Nevoia de a se mica P : imposibilitatea de a se deplasa E: perfuzie S: repaus la pat Pacientul s cunoasc boala sa i msurile de prevenire a complicaiilor Pacientul s se poat deplasa fr a suferi accidente - asigur repaus la pat i i indic poziia decubit dorsal - i explic c trbuie s stea linitit, s aibe grij i la micrile minii pentru c are ataat la cateter un perfuzor care la micri brute se poate detaa - i ofer plosca i urinarul pentru a micora micrile Nevoia de a evita pericolele P : anxietate E: necunoaterea bolii S: nelinite, agitaie - identific mpreun cu pacientul cauzele anxietii - i explic factorii declanatori ai hemoragiei : ingestia de piafen luat de pacient pentru dureri epigastrice i antinevralgic pentru cefalee medicamente care l sftuiesc s le evite. - i explic necesitatea i l nv s pstreze repausul
52

Pacientul s-i fac singur toaleta, s neleag c este o stare care va trece dac va asculta sfaturile primite i va accepta tratamentul

- efectuez toaleta parial a pacientului - urmresc culoarea tegumentelor i sclerelor - pregtesc materialele pentru efectuarea bii : ap cald 37 grade, lighean, 3 mnui , spun. - respect cu strictee regulile de asepsie i antisepsie.

18.01.2013 refuz s-i fac toaleta i nici nu vrea s fie ajutat 20.01.2013 cere s fie schibat 25.01.2013 i face singur toaleta 19.01.2013 ascult i i limiteaz micrile cernd ajutorul

18.01.2013 pacientul este anxios 20.01.2013 se acomodeaz treptat cu mediul spitalicesc

fizic i psihic pentru c efortul ar putea acentua hemoragia sau agrava tabloul clinic - linitesc pacientul i i explic pe nelesul lui manevrele ce urmeaz s fie efectuate i necesitatea acestora - creez un climat de ncredere ntre pacient i echipa de ngrijire, i fac cunotin cu ali pacieni cu aceiai boal dar cu o evoluie bun - sugerez pacientului s primeasc vizita celorlali membri ai familiei, colegilor pentru c aa i va fi mai uor s trec peste boal, tratament - informez pacientul n legtur cu evoluia bolii sale . Nevoia de a dormi i a Pacientul s prezinte un se odihni P: insomnie E: durere epigastric, melen P: ore insuficiente de somn i treziri repetate somn fiziologic de 6-8 ore noapte i 1 or ziua eficient din punct de vedere cantitativ i calitativ - observ i notez calitatea i orarul somnului pacientului - asigur condiiile favorabile unui somn linitit prin reducerea zgomotului, luminozitii din salon - ntocmesc mpreun cu el un program de odihn i l nv s-l respecte - administrez la indicaia medicului 1 fiol de dormicum intramuscular la ora 22 i urmresc efectul acestuia 18.01.2013 insomnie agitat 20.01.2013 somn medicamentos doarme aproximativ 4 ore/noapte 21.01.2013 anxietatea diminu dar nu dispare 23.01.2013 este de acord cu vizitele i se bucur

53

E: dificultatea de a se mica si mobiliza; repaus la pat impus S: durere; anxietate.

bolnavul sa rmn in repaus la pat; sa se mobilizeze corespunztor si s-i coordoneze micrile; combaterea durerilor; combaterea anxietii

- am asigurat repaus la pat in decubit dorsal fr perna; am asigurat bolnavului confortul necesar schimbndu-i poziia in pat; am supravegheat zonele expuse la escare; am servit bolnavul cu urinarul i cu plosca atunci cnd a fost nevoie; am ajutat bolnavul s mearg la toaleta atunci cnd s-a putut deplasa. - am administrat medicaia prescris

24.01.2013 bolnavul prezint durere, anxietate, nervos si nu coopereaz cu echipa ; bolnavul nu se poate detaa; 25.01.- terapia analgezica scade durerea si o face mai suportabil;se deplaseaz cu ajutor ; 26.01. - bolnavul este mai cooperant; durerea persist dar este de mic intensitate ; se poate deplasa cu ajutor. 27.01. - durerea dispare, ceea ce i face pe bolnav s devin mai optimist. 28.01. - bolnavul este anxios, nervos i nu se poate odihni suficient pentru c durerea nc

54

persist; somnul este superficial ; 29.01.bolnavul rspunde la tratamentul sedativ, dat tot mai este anxios i nervos; durerea este de mic intensitate ; scaunele melenice nc mai persist; somnul este superficial; 30.01. bolnavul rspunde total la tratamentul sedativ nu mai este anxios i nervos; durerea dispare la fel i scaunele melenice ; bolnavul este cooperant i optimist i poate dormi 1-2 h dup amiaz i 8 noaptea . Nevoia de a se mbrca i dezbrca E: dificulatatea de a se Bolnavul sa se mbrace i sase dezbrace singur - am pus la dispoziia bolnavului mbrcminte adecvat : cmaa de noapte i halat; am ajutat s se mbrace i s se dezbrace ori de cte ori a 24.01. - bolnavul este dependent; 25.01 - bolnavul se

55

mbrca i dezbrca S: durere

fost nevoie; am asigurat lenjeria de corp i de pat curat i le-am schimbat ori de cte ori a fost nevoie

mbrac i se dezbrac cu ajutor; 26.01. - bolnavul se mbrac si se dezbrac singur

E: dificultatea de a-i acorda ngrijiri de igiena necesar P: durere; anxietate

Bolnavul sa aib stare de igiena corespunztoare

Asigur bolnavului un microclimat corespunztor. Administrez analgezice pentru diminuarea durerii . Schimb pozitia pacientului pentru a preveni escarele.

24. 01. - durerile sunt de intensitate mare i bolnavul este anxios, necooperant si nervos; 25.01. - durerile diminua din intensitate i sunt suportate de bolnav ; bolnavul este cooperant i mai optimist 26.01. - durerile dispar ; bolnavul este cooperant, optimist i mult mai linitit; bolnavul nu s-a accidentat nu a fcut escare nu a contractat infecii de interior.

56

Nevoia de a nva i cunoate E: insuficienta cunoatere S: lipsa de informaie

bolnavul s cunoasc regimul igieno-dietetic, complicaiile bolii si factorii care le declaneaz

- i- am explicat bolnavului n ce const boala sa ; 1-am informat despre tratamentului i despre importanta regimului igieno-dietetic, n cadrul acesteia despre factorii care duc la apariia complicaiilor : alimentaia nerational , nerespectarea tratamentului medicamentos prescris, alcoolul, fumatul, cafeaua; regimul alimentar va fi fr excese, evitnd alimentele greu digerabile, condimentele, sosurile, rntasurile , cafeaua, alcoolul, fumatul; i-am explicat bolnavului ct de important este repausul la pat de cel puin 12 ore pe zi; am recomandat bolnavului s evite mediile toxice i stresante; am recomandat bolnavului sa respecte cu strictee regimul igieno-dietetic i tratamentul medicamentos prescris de medic.

Bolnavul a nteles boala i complicaiile ei , accept medicaia prescris de medic , respect normele de igien i regimul alimentar.

57

EPICRIZ Pacient n vrst de 49 de ani cunoscut hipotensiv se interneaz pentru, melen declanat n urma ingestiei de piafen i antinevralgic prezentnd urmtoarele simtomele: - oboseal, oligo-anurie, cefalee occipital, scderea apetitului, hipotensiune arterial, extremiti reci, lipotimie, melen, anxietate Se instituie tratament cu antibiotice, substane macro i micromoleculare, vitamine, hemostatice, sedative. Sub tratament evoluia este favorabil i se externjeaz cu recomandri: 1. regim igieno dietetic 2. control peste 7 zile 3. repetarea hemoleucogramei la 4 zile 4. tratament conform reetei prescrise

58

Anexa 1

59

CAP. IV

CONCLUZII

Hemoragiile digestive superioare reprezint o problem major de sntate public i o cauz important de morbiditate i mortalitate. Terapia acestei mixturi patogenice, reflectate ntrun sindrom cu aparen de omogenitate, trebuie s in cont de entitatea sau entitile etiopatogenice ce au generat accidentul hemoragic. Lucrarea prezentat s-a bazat pe studiul a trei cazuri diferite, pacienii provenind din medii diferite i avnd condiii de munc diferite. n lucrarea de fa problemele majore ale pacienilor pe care le-am subliniat sunt legate de alimentaie, digestie, eliminare, ngrijiri de igien i anxietate; toate aceste probleme conduc spre o stare de disconfort general cu, care s-au internat, atunci cnd au aprut fenomene patologice care au determinat dezechilibre n organism. Echilibrarea fizic i psihic intr n conduita terapeutic principal deoarece dezechilibrele hidroelectrolitice din organism i strile emoionale necontrolate constituie factori de risc poteniali. n acest sens am insistat pe satisfacerea securitii pacienilor, prin intervenii care s nu le aduc prejudici fizice sau psihice, am respectat regulile de asepsie i antisepsie, am ndeplinit rolul delegat n conformitate cu prescripia medicului i mi-am ndeplinit toate atribuiile n limita competenelor mele. Am fost atent cu fiecare paciet n parte i am stabilit o relaie de comunicare i ncredere care au avut efect benefic asupra evoluiei generale. Rezultatele obinute n munca cu pacinii s-au materializat datorit faptului c acetia au cooperat bine cu echipa de ngrijire i mai ales cu asistenta medical.

60

BIBLIOGRAFIE

1. Tintinalli JE. Medicina de Urgenta, Ghid pentru Studiu Comprehensiv, editia a sasea / prima editie in limba romana, ed. ALPH MDN, 2008, p. 571-6, 180-190. 2. Sporea I, et al. Protocol de spitalizare a bolnavilor cu HDS in SCJUT, 2007. 3. Ana-Aurelia Aconi, Hemoragiile digestive superioare, Editura Mirton, 2003, 68-89 4. Borundel, Manual de medicina interna pentru asistenti medicali 5. Cristina Cijevschi Prelipcean, Hemoragia digestiv superioar, Editura Mirton, 2004, 74-104 6. Gherasim L, et al. Medicin Intern Bolile Digestive, Hepatice i Pancreatice, ed. Medical, 2005, p.279-94. 7. Cline DM, et al. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2010, p.42-52. 8. Kasper DL, et al. Harrison, Principiile Medicinei Interne, 14th edition, a II-a ediie n limba romn, ed. Teora, 2010, p. 44-271. 9. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ i col: The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding I. Study design and baseline data. Gastrointest. Endosc. 2011, 27, 73-79 10. Darle N, Haglund U, Larsson I i col : Management of massive gastroduodenal hemorrhage. Acta. Chir. Scand. 2012, 146, 277-282 11. Lieberman D: Gastrointestinal bleeding: Initial Management. Gastrointestinal Clinics of North America 2012, 22(4), 723-736. 12. uteu I: Atitudinea terapeutic de urgen (in primele 7 zile) n HDS. Chirurgia Bucureti 2011, 2:139-142. 13. Graham DY, Schwartz JT: The spectrum of Mallory-Weiss tear. Medicine 2011, 57, 307313. 14. Bag Simona: Bolile aparatului digestiv, note de curs, 2012, Tg Mure, 56-102 15. Carol Mozes: ngrijirea general i special a bolnavului, Ed.Medical Bucureti 2005, 7890 16. Brnzaniuc Klara: Anatomie i fiziologie, Ed. University Press, Tg. Mure, 2009: 54-67

61