CONTOH SOAP PERSALINAN

Kala 1 S: Ibu mengatakan mules-mules hilang dan timbul sejak pukul 10.00 dan pukul 13.00 keluar lendir disertai darah pervaginam dan belum keluar air-air. O: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, keadaanemisonal stabil TTV : 120/70 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36 C , R r : 22x/menit. Tidak ada oedem pada ekstremitas, dan hasil pemeriksaanabdomen LI TFU 3 jari dibawah PX (MCD 30 cm) dan pada fundusteraba bagian besar, agak bulat lunak tidak melenting, LII sebelah kiri perut ibu teraba 1 bagian keras memanjang seperti papan dan sebelahkanan teraba bagian-bagian kecil janin, L III bagian bawah teraba 1 bagian keras, bulat tidak melenting, LIV divergen sudah masuh PAP,TBJ 3100 gr 10% gr, His 4x10/45, kekuatan kuat, relaksasi ada. DJJ(+) 140 x/menit teratur dan intonasi kuat,luka parut pada perenium (+) pengeluaran pervaginam : bloodslym pada pemeriksaan dalam persioarah axial penipisan 90% pembukaan 9 cm konsistensi lunak, ketuban positif presentasi kepala H11+ p e n u n j u k u b u n - u b u n k e c i l a r a h k a n a n depan. A: ibu G1P0A0 hamil 39 minggu, 3 hari dengan partus kala 1fase aktif janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala kidep. PLANNING: 1) Memberitahukan hasil pemeriksaan yang sudahdilakukan 2) Mengobservasi his, djj dan kemajuan persalinan apabila terdapat tanda-tanda kala II 3)Memberikan alat-alat dan obat yang diperlukan (partus set, hecting set dan oksitosin). 4 ) M e m b e r i t a h u i b u u n t u k m e m i l i h s i a p a y a n g m e n j a d i p e n d a m p i n g saat persalinan. 5)Mengatur posisi ibu sesuai keinginan ibu. 6.Menganjurkan ibu untuk mengeran saat ada mules dan istirahat jikatidak mules .7) Mencatat kemajuan persalinan kedalam partograf 8) Menyiapkan kolaborasi dengan Dr. Kebidanan jika diperlukane. IMPLEMENTASI: 1) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, bahwa persalinan akan segera berlangsung 2) Mengobservasi TV dan kemajuan persalinan, meliputi : Tekanan Darah dan suhu tubuh setiap 4 jam Nadi, His dan DJJ setiap 30 menit

Pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau j i k a a d a t a n d a - t a n d a k e m a j u a n p e r s a l i n a n , s e p e r t i : I b u r a s a ingin meneran, vulva terlihat membuka adanya tekanan padaanus. 3)Menyiapkan Alat Partus dan Hecting 4) Menuliskan semua hasil pemeriksaan dan kemajuannya dalamlembaran partograf .

EVALUASI: Keadaan umum ibu baik, TD 120 / 70 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu36c C, R 22 x/menit, hasil pemeriksaan dalam portio arah axial, penipisan90% pembukaan 9 cm, ketuban utuh menonjol, kepala H II+, ubun-ubunkecil depan.Ibu inpartu kala 1 fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin2. 1) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, bahwa persalinan akan segera berlangsung.2)Mengobservasi TV dan kemajuan persalinan, meliputi : Tekanan Darah dan suhu tubuh setiap 4 jam Nadi, His dan DJJ setiap 30 menit Pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau jika ada tanda-tanda kemajuan persalinan, seperti : Ibu rasaingin meneran, vulva terlihat membuka adanya tekanan padaanus.3)Menyiapkan Alat Partus dan Hecting serta obat-obata y a n g diperlukan, meliputi : a. Partus Set: 2 Buah klem penjepit tali pusat1 buah Gunting Episiotomi1 buah Gunting Tali Pusat1 buah kateter Metal dan 1 buah Kateter Nelaton1 buah kocher (pemecah ketuban)3-5 lembar kassa steril3-5 buah kapas sublimat / kapas cebok 1 buah klem tali pusat / benang tali pusat2 pasang sarung tangan b. Hecting Set: 1 buah pemegang jarum / nald voerder 1 buah gunting benang1 buah pincet anatomi2-3 buah jarum untuk otot dan kulit. 3-5 lembar kassa steril atau sesuai kebutuhan1 pasang sarung tanganBenang hecting sesuai kebutuhan c. Obat yang dibutuhkan-Syntocinon 1 3 ampul / sesuai kebutuhan-Methergin 1 2 ampul jika diperlukan-Lidocain 1 2 ampul / sesuai kebutuhan-Vitamin K / Neo K 1 mg / Ampul-Vaksin Hepatitis B-Gentamicin tetes mata / salep mata-Alkohol 70 % dalam tempat-Betadin cair dalam tempat. 4) Memberikan support pada ibu dan menanyakan siapa pendampingyang ibu inginkan untuk menemani saat proses persalinan. 5) Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu dengan caramemberikan minum dengan teh manis dan pocari sweet. 6) Mengatur posisi sesuai keinginan dan kenyamanan ibu dandianjurkan untuk tidak berbaring terlalu lama dalam p o s i s i terlentang, kemudian mengajarkan ibu untuk dapat relaksasi dengancara menarik nafas panjang saat ada his dan mengatur nafas biasa saat his hilang 7) Menuliskan semua hasil pemeriksaan dan kemajuannya dalamlembaran partograf f.

E: Keadaan umum ibu baik, TD 120 / 70 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36c R 22 x/menit, hasil pemeriksaan dalam portio arah axial, penipisan90% pembukaan 9 cm, ketuban utuh menonjol, kepala H II+, ubun -ubunkecil depan.Ibu inpartu kala 1 fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin.

Kala II (Pada tanggal 7 Desember 2009, Pukul 18.55 WIB) S: Ibu mengatakan perutnya semakin mules dan tidak bisa ditahan,rasanya ingin menyeran dan seperti ingin buang air besar. b. O: Keadaan umum baik, kesadaran compocmentis, keadaan emosionalstabil, His : 4x10/45 kuat, relaksasi ada, Djj (+) 144 x/menit teratur dan intonasi sedang, punctum max 1, tempat : kuadran kiri bawah pusatibu. Pemeriksaan anogenital pengeluaran pervaginam lendir darahsemakin banyak, air-air positif, tampak tanda dan gejala kala II(dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol,vulva membuka dan kepala terlihat didasar panggul, pemeriksaandalam persio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban positif, penurunan kepala H III+, posisi ubun-ubun arah depan, tidak ada bagian lain yang teraba.58

A: Ibu G2P1A0 hamil 39 minggu, 3 hari inpartu kala II janin tunggal, hidup,intra uterin, presentasi kepala. Plening: 1) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang dilakukan 2) Mengobservasi denyut jantung janin 3) Mempersiapkan untuk menolong persalinan 4) Memimpin persalinan 5) Memperhatikan kebutuhan cairan dan nutrisi ibu IMPLE 1) Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudahlengkap dan persalinan akan segera berlangsung. 2) Memeriksa DJJ setiap kali setelah ada HIS.

3) Mempersiapkan pertolongan persalinan, dengan mendekatkan alat partus dan obat yang dibutuhkan, persiapan penolong denganmengenakan alat APD (alat pelindung diri) dan menyiapkankeluarga untuk membantu memberi support pada ibu. 4) Memimpin persalinan, saat terlihat tanda -tanda kala II yaitu adad o r o n g a n m e n e r a n , t e k a n a n p a d a a n u s , p e r i n e u m m e n o n j o l d a n vulva membuka penolong memasang duk dibawah bokong ibu danmemasang kain bedong bersih diatas perut ibu, sementara pasien diajarkan untuk dapat menarik nafas panjang saat ada his danistirahat saat his hilang. 5) Ketika kepala tampak 5/6 divulva tangan kanan penolong menahan perineum dengan duk steril dan tangan kiri penolong menahan belakang kepala agar tidak terjadi deflexi yang terlalu cepat,sehingga dapat mencegah robekan perineum. 6) Memimpin ibu untuk meneran saat ada his dan dianjurkan istirahatsaat his hilang sampai dengan kepala maju dan sub occiput beradadi bawah sympisis sebagai hipomochlion, maka lahirlah secara berturut-turut : UUB, dahi, mata, hidung, mulut dan seluruh kepala bayi. 7) Membiarkan kepala bayi mengadakan putaran paksi luar dengansendirinya. 8) Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat, ternyata tidak ada lilitan. 9) Setelah bayi lahir, menganjurkan ibu untuk tarik napas dalam dantidak meneran. 10) Penolong memegang kepala bayi secara biparietal sambilmengarahkan kebawah dengan tarikan ringan untuk melahirkan bahu depan dan lalu diarahkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Setelah bahu belakang lahir tangan kanan menahan,menyangga kepala, leher, bahu janin bagian belakang dengan posisiibu jari pada leher (bagian belakang kepala janin) dan 4 jari lainnya pada bahu dan dada / punggung. Sementara tangan kiri memeganglengan dan bahu janin bagian depan. Saat badan dan leher lahir. posisi keempat jari tangan pada punggung janin dan ibu jari tangankiri pada dada janin kemudian tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin, maka lahirlah seluruh badan bayi. 11)Meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendahdari badan. Kemudian mengeringkan bayi dengan duk / kain 12)Memastikan tidak ada bayi kedua, kemudian memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik, selanjutnya ibu disuntik sintocinon inj 10Iu (1 ampul) secara Intra muskular.
13)Menjepit dan memotong tali pusat, ganti pembungkus bayi. 14)Membiarkan bayi melakukan IMD (Inisiasi Menyusui Dini) selama30 menit sampai 1 jam. 15)Mendokumentasikan dalam Partograf .

Eval : Pukul 19.00 WIB bayi lahir spontan, menangiskuat, jenis kelamin perempuan, anus membuka, tidak tampak kelainancongental, BB 3200 Gr, PB 49 cm, lk 31 cm,ld 32 cm caput (-), cacat (-)

Kala III (Pada tanggal 7 Desember 2009, Pukul 19.00 WIB) S: 1) Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya. 2) Ibu mengatakan lemas dan perutnya mules.

O:Keadaan umum baik, kesadaran, composmentis, keadaan emosionalstabil, TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, suhu : 36c C, pernapasan24 x/menit, uterus tampak membulat, keluar darah secara tiba-tiba dari61 jalan lahir, tali pusat memanjang. TFU sepusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan 150 cc, plasenta belum lahir.c. A: Ibu P1 A0 dengan iNpartu kala III P: 1 ) M e m b e r i t a h u i b u k e a d a a n b a y i b a i k d a n normal 2) Melakukan Manajemen Aktif KaLA 3 I) Memberitahukan kepada ibu bahwa plasenta akan dilahirkan danmenganjurkan ibu untuk tidak meneran dan cukup menarik nafas panjang. 2) Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta, seperti uterus terlihatmembulat, ada semburan darah secara tiba-tiba dan tali pusat bertambah panjang. 3) Setelah terlihat tanda pelepasan plasenta melakukan peregangan tali pusat terkendali (memindahkan klem tali pusat 5-10 cm didepanvulva dengan tangan kanan, tangan kiri, menekan uterus diatassympisis dorsokranial/ kebawah ke atas, meregangkan tali pusatdengan hati-hati. 4) Melahirkan placenta dengan menerima sebagian placenta dengankedua tangan penolong dan memutarnya searah jarum jam. 5) Setelah plasenta lahir melakukan massase uterus dan memeriksa kelengkapan placenta. 6) Memeriksa adanya perdarahn aktif (dari robekan atau sisa placenta )7) Mendokumentasikan dalam partograf f. EVAL :Pukul 08.45, Placenta lahir spontan, lengkap, berat 500 gr, Tebal : 2,5cm, panjang tali pusat 50 cm, insersio lateralis, jumlah perdarahan 100 cc. Terlihat adanya robekan perineum derajat II dan perdarahan a k t i f , k e m u d i a n m e l a k u k a n p e n j a h i t a n l u k a p e r i n e u m d e n g a n c a r a penjahitan secara jelujur

Kala IV (Pada Tanggal 7 Desember 2009, Pukul 19.20 WIB) S: I b u m e n g a t a k a n l e m a s , p e r u t n y a m u l e s dan ingin istirahat.2) O: Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, keadaanemosional stabil, TV yang didapat TD : 110 / 80 mmHg, Nadi : 84x/menit, Suhu : 36c

R e s p i r a s i 2 2 x / m e n i t , T F U s e p u s a t , kontraksi uterus baik kandung kemih kosong, perdarahan 50 cc, penjahitan luka perineum secara jelujur. A:Ibu PII A0 inpartu kala IV P: a) Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, t i n g g i fundus uteri, kontraksi uterus, keadaan kandung kemih dan perdarahan. b).Membersihkan badan ibu,memakaikan Pembalut, dan menggantikan pakaian ibu.c).Memenuhi kebutuhan nutrisi dancairan untuk ibu.d).Mengajurkan ibu massase uterusuntuk mencegah pendarahane).Menganjurkan ibu untuk istirahat.f).Mendokumentasikan dalam partograf g).MemEberikan pendidikankesehatan Imple: a) Mengobservasi K/U, Tekanan Darah, Nadi, Suhu Pernapasan,k o n t r u k s i U t e r u s , k e a d a a n k a n d u n g k e m i h d a n p e r d a r a h a n setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua. b).Membersihkan ibu denganm e n g e l a p n y a dengan cairan DTT, memakaikan pembalut,mengenakan celana dalam yang b e r s i h d a n m e n g g a n t i b a j u dan kain dengan yang bersih dan kering Memenuhi kebutuhan cairan dannutrisi ibu dengan memberikan minum teh manis danmenyediakan kue (snack) untuk ibu dan menganjurkan ibuuntuk istirahat.d).Mengajarkan ibu untuk dapatmelakukan massase uterus saat dirasakan kontraksi uterusmenjadi lembek, dengan cara mengusap fundus uteri ibudengan tangan secara perlahan. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala IV kedalam lembar balik partograf. ).Memberikan penyuluhan pada ibutentang perawatan luka jahitan jalan lahir (Perineum)6)

EVAL:Pukul 19.30 WIB Keadaan Umum Ibu baik,TD 120/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, suhu 36c C, RR 22 x/menit,kontraksi uterus baik kandung kemih kosong, perdarahan 50 cc, luka hecting jelujur dan ibu mengerti dan mau melakukan perawatan luka jahitan.

ASUHAN BAYI S: Ibu Mengatakan senang dengan kelahiran bayinya. O: Bayi lahir spontan tanggal 7 Desember 2009 pukul 19.00 WIB, jenis kelamin perempuan, pernapasan 46 x/menit, suhu : 36c.

nadi 129 x/menit, berat badan 3200 gr, panjang badan 49 cm, mata konjungtiva tidak pucat, selera tidak ikterik,65 gerkaan aktif, menangis kuat. Pada telinga, anus (+), jari tangan dan kaki lengkap: reflek morrow (+), reflek sucking (+), reflek rooting (+).c. ASS: Neonatus ckup bulan sesuai masa ke hamilan P: 1) Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan 2)Menjaga kehangatan tubuh bayi dan kebersihannya3)Memberikan Vit K bayi Imunisasi Hepatitis B4)Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan segeramemberikan ASI setelah bayi lahir.5)Meletakkan bayi ditempat yang aman dan hangat. E: 1) Memberitahu hasil pemeriksaan, bahwa bayinya dalam keadan sehat, tidak adakelainan mayor, anus (+), jenis kelamin perempuan, BB 3200 gram, PB 49 cm, lingkar kepala 31 cm dan lingkar dada 32 cm 2 )Membersihkan bayi dari darah dan kotoran yang masihmenempel ditubuh bayi dengan mengelapnya dengan waslap bersih dan menghangatkan bayi dengan membedong tubuh bayidengan kain pembedong yang kering dan bersih. 3 )Memberikan Therapy setelah 1 jam bayi lahir, yaitu :suntikan Vitamin K Neo 0,5 mg secara Im di paha kiri bayi danm e m b e r i k a n s u n t i k a n H e p a t i t i s B p a d a p a h a k a n a n b a y i . Danmemberikan tetes mata gentamicin 0,1 mg pada mata kiri dankanan masing-masing 1 tetes. 4) Mendekatkan bayi pada ibunya dan mengajurkan ibuuntuk memberikan ASI pada bayinya.