Laporan kasus

ACUTE RENAL FAILURE With AZOTEMIA

By Dinar lestari

Identitas

Nama : Tn. Jamadi Umur : 52 Th Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Desa puguh rt 02/02 pegandon kendal No. CM : 106.05.40 Ruangan : Baiturrahman Tgl Masuk : 31 Mei 2007 Tgl Keluar : -

Anamnesis
Keluhan utama : tidak bisa kencing RPS : sejak 20 hari yang lalu pasien mengeluh tidak bisa kencing, 2

hari yang lalu pasien dibawa kerumah sakit, diberi obat untuk rawat jalan, dirumah pasien minum obat dan diberi ramuan tumbuhtumbuhan kemudian bisa kencing, setelah itu pasien kembali mengeluh tidak bisa kencing kemudian diperiksakan lagi kedokter dan dirujuk ke RS sultan agung, Nyeri pinggang (+) mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun RPD : belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya, penyakit asam urat (+),tekanan darah tinggi (+), kencing manis (-), penyakit jantung (-), penyakit liver (-), riwayat kencing batu (-), riw minum alkohol (-)Riw kencing mengejan (-) RPK : tidak ada yang sakit seperti ini RSOSEK : pasien seorang seorang suami dengan satu orang istri dan empat orang anak yang sudah bekerja, biaya hidup ditanggung anak

Anamnesis sistemik

Umum : lemes (+), gemetar (-), keringat dingin (-),panas (-) Kulit : kering (-),gatal (-), luka (-), memar (-) Kepala : pusing (+), benjolan (-) Mata : berkunang2 (-), merah (-) Telinga : g3 pendengaran (-), berdenging (-) Hidung : mimisan (-), sekret (-) Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), rasa kecap logam (-) Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-), nyeri tenggorok (-), Leher : kaku (-), kemeng (-) Sistem pernafasan : batuk (-), sesak nafas (+) Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar2 (-) Sistem pencernaan : perut mual (+), muntah (-),nafsu makan (),BAB (-). Sistem urogenital : tidak bisa BAK (+) Sistem muskuloskeletal : lemes (+), nyeri sendi (-) Sistem syaraf : tangan & kaki kesemutan (+), mati rasa (-), kelumpuhan (-) Anggota gerak : bengkak (-)

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum: Lemah Kesadaran : Compos mentis Kulit : warna sawo matang, pucat (-), kristal uremik (-), Sikatrik (-), kering (-) Kepala : mesocephal Mata : CA (+), SI (-) Hidung : simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-). Telinga : bentuk N, sekret (-) Tenggorokan : nyeri telan (-), lidah kotor (-) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) Leher : deviasi trakea (-),pemb kelj limfe (-), pemb kelj tiroid (-)

Lanjutan PF
THORAX PARU : Inspeksi : Statis : bentuk N, nafas kussmaul (-) Retraksi otot bantu nafas (-) Dinamis:pergerakan nafas hemi-thorax dx= snt - palpasi: ICS (N), nyeri tekan (-), gerak nafas simetri, stem fremitus dx = sn, - Perkusi : sonor seluruh lapangan paru batas paru-hati ICS IV linea midclavicular - Auskultasi :suara dasar :vesikuler suara tambahan:ronchi (+), wheezing (-) JANTUNG Inspeksi :iktus kordis tak tampak Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V, 5 cm lateral sin mid sternal, kuat angkat (-) Perkusi : batas atas jantung : ICS II lin parasternal sn pinggang jantung : ICS III lin parasternal sn kanan jantung : ICS V lin sternalis dx. kiri bawah : ICS V 5 cm lateral sn lin mid sternalis.

ABDOMEN Inspeksi: Cembung, Simetris, permukaan rata, Palpasi : - Superfisial Nyeri tekan (+) - Dalam : Nyeri tekan (+) Massa (-), Vesica urinaria teraba (-) Auskultasi : peristaltik (+) N,bruits (bising) dan rubs (-) Perkusi : tympani (+), pekak sisi (+), Pekak alih (-), Undulasi (-) Nyeri ketok (+)

Hepar : pekak (+) Batas atas : ICS IV linea mid clavicularis dextra Liver span : 12 cm Kandung empedu : tidak teraba, Murphy sign (-) Lien : pekak (+) Splenomegali (-) Ren : Teraba (+) Nyeri tekan (+) Ballotement (+) Ekstremitas superior inferior - hiperpigmentasi -/-/- oedem -/-/- akral dingin -/-/- sikatrik -/-/- reflek fisiologis +/+ +/+ - Tophus -/+/+

Tanda tanda vital dan produksi urin

31/5/07 (14.45) Tensi Nadi RR Suhu DC 140/90 88 24
37 0C 0 cc

01/6/07 (05.00) 150/90 88 36

36,5 0C 0 cc

02/6/07 (05.00) 220/120 90 20

36,70C 0 cc

03/6/07 (05.00) 160/100 80 24

38 0C 2000 cc

04/6/07 (05.00) 170/100 100 24

39 0C 2000 cc

05/6/07 (05.00) 150/100 80 20

40 0C 2000 cc

06/6/07 (05.00) 140/80 120 24

39 0C 2200 cc

07/6/07 (05.00) 140/90 88 24

39,1 0C 2400 cc

08/6/07 (05.00) 110/80 84 24

38 0C 3000 cc

Pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan
Lekosit Thrombosit Hb MCV MCH GDS Uric acid HBSag Ureum Creatinin Total protein Albumin Globulin SGOT SGPT Kalsium Kalium Natrium Chlorida Magnesium Alk.phosp Phosp Org

31/5/07
10.200 196.000 11,8 79 29,1 79 11,8 Negatif 257,8 25,7 5,9 3,0 2,9 29 30 8,85 138,3 109,0

1/6/07 HD

2/6/07

3/6/07

4/6/07

5/6/07 HD
21.900 223.000 11,1

6/6/07
21.400 304.000 10,9

7/6/07
11.000 213.000 10,9

8/6/07
19.400 292.000 10,4

13,3

92

154 16,1

262,2 24,8 6,2 3,1 3,1

115,5 12,3

113,6 10,0

119,6 7,9

7,66 138,0 110,2 182 9,3

9,8 9,41 142,3 108,7

8,3 6,85 130,9 89,5 2,1

6,9 131,2 97,0

8,37

5,19 139,8 97,9

9,8 5,37 136,1 102,3 2,4

4,9 139,1 102,1

Pemeriksaan penunjang
USG

- Hidronefrosis dan hidroureter duplex - Nefrolithiasis dextra (batu di pyelum pool atas 0,5 cm) Radiologi FPA : Nefrolithiasis dextra Thorax : Cardiomegali gambaran bronkopneumonia

Daftar abnormalitas
Anamnesis : Pemrx penunjang

Anuria
Pemeriksaan fisik :

- hipertensi (+) - nyeri tekan (+) - nyeri ketok (+) - ballotement ginjal (+)
Laboratorium :

USG - Hidronefrosis dan hidroureter duplex - Nefrolithiasis dextra (batu di pyelum pool atas 0,5 cm) Radiologi FPA : Nefrolithiasis dextra Thorax : Cardiomegali gamb bronkopneumonia

- Lekosit : 10.200 - Ureum : 257,8 - Creatinin : 25,7 - Uric acid : 11,8 - Kalium : 8,85

Daftar Masalah
Gagal ginjal akut
Gout (hiperurisemia) Nefrolitiasis dgn hidronefrosis

Gagal Ginjal Akut

ASS : IPDx : IPTx:

- Non farmakologik : Diet uremi 1700 kalori Hemodialisa - Farmakologik: Insulin 12,5 + D 10% 250 cc Ca glukonas Furosemide 3 x 1 A Bicnat 2 x 2 (cegah asidosis) CaCo3 3 x 1 (antasid/mempertahankan tidak tjd hiperparatiroid skunder-osteoporosis) Vitamin D (kalsitriol) Calsium polystyrene sulfonat Ketosteril (as aminoessensial) 3 x 600 mg Adalat oros /nifedipine SR 1x30 mg (cegah vasokonstriksi) parasetamol 3 x 500 mg IPMx: - vital sign & keadaan umum - tanda-tanda koma uremikum - balance cairan (-)/sama hindari dehidrasi

GOUT
ASS : IPDx : IPTx :

- Non farmakologik : Diet rendah purin Bed rest - Farmakologik: allopurinol 1x 100 mg meloxicam 1 x 7,5 mg K/P (memperberat kerusakan ginjal) IPMx: - kadar asam urat dalam darah Ex : - hindari makanan yang mengandung tinggi purin ( bayam, emping, nanas, jeroan, otak,lemak)

Nefrolitiasis dgn Hidronefrosis

ASS : IPDx : RPG (retrograd pyelografi) (menentukan lokasi batu) IPTx :

- Non farmakologik : - bedrest - nefrolithotomi - Farmakologik: - tramadol inj (k/p sakit) IPMx: Vital sign & keadaan umum Ex : menjelaskan tentang penyakitnya