Simpsio: EMERGNCIAS PEDITRICAS Captulo VIII

Ressuscitao no tr auma trauma

Trauma resuscitation
Ana Paula de Carvalho Panzeri Carlotti

RESUMO Este texto aborda a avaliao inicial e o manejo sistematizado da criana vtima de trauma, assim como as particularidades da ressuscitao no trauma crnio-enceflico. Palavras-chave: Traumatismo Mltiplo. Avaliao Primria. Avaliao Secundria. Leses Crnio-enceflicas.

Introduo
O trauma causa importante de morbi-mortalidade em crianas e adolescentes no mundo todo. No Brasil, na faixa de 1 a 19 anos, a mortalidade proporcional por causas externas foi de 56% em 2002, sendo o trauma responsvel por mais de 50% destes bitos.1 A ressuscitao da criana vtima de trauma deve comear rapidamente, de preferncia, na cena do acidente. Os princpios da ressuscitao no trauma so os mesmos aplicados em outras situaes de emergncia e consistem no suporte precoce e efetivo das vias areas, ventilao e oxigenao, e na restaurao da perfuso. A avaliao primria, realizada nos minutos iniciais do atendimento, visa identificar e tratar as leses que podem levar o indivduo morte, e consiste na avaliao cardiopulmonar inicial e na estabilizao do paciente. Esta avaliao tambm chamada de abordagem "ABCDE" e envolve os seguintes passos: Avaliao rpida e estabilizao da via area ( Airway), respirao (Breathing), circulao

( Circulation), avaliao da condio neurolgica (Disability), e exposio da pele procura de leses e manuteno da normotermia ( Exposure and Enviromental control). A avaliao secundria deve ser realizada aps a estabilizao inicial do paciente, e inclui a histria dirigida, o exame fsico detalhado "da cabea aos ps" e o estabelecimento de prioridades para o tratamento definitivo.2

Avaliao inicial
Via area e respirao ("Airway e Breathing") Inicialmente, a prioridade no manejo da criana vtima de trauma assegurar uma via area patente. Em virtude do risco de leso da coluna cervical, especialmente em crianas submetidas a movimentos de acelerao e desacelerao, como em acidentes com veculos e quedas de altura, a via area da criana vtima de trauma deve ser aberta pela manobra de elevao da mandbula com estabilizao manual simultnea da coluna cervical (Figura 1). 2

Professora Associada do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

Correspondncia: Avenida dos Bandeirantes 3900 14049-900 / Ribeiro Preto - SP. apcarlotti@fmrp.usp.br Artigo recebido em 11/04/2012 Aprovado para publicao em 20/06/2012

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Figura 1: Abertura das vias areas pela elevao da mandbula com estabilizao simultnea da coluna cervical.

A manobra de inclinao da cabea com elevao do queixo para abertura das vias areas contraindicada em vtimas de trauma com possvel leso da cabea ou do pescoo, pois pode piorar leso prexistente na medula espinhal. Alm disso, a cabea e o pescoo devem ser seguros firmemente em posio neutra para prevenir movimentao do pescoo, devendo-se evitar trao do pescoo. Se dois socorristas estiverem presentes, o primeiro socorrista abre a via area com elevao da mandbula enquanto o segundo assegura a estabilizao da cabea e do pescoo em posio neutra. Frequentemente, o occipcio proeminente da criana causa leve flexo do pescoo quando ela colocada em superfcie plana. Para facilitar a manuteno da posio neutra, pranchas peditricas com orifcio para a cabea podem ser utilizadas. Caso no haja disponibilidade deste tipo de prancha, um lenol dobrado deve ser colocado sob o dorso da criana a fim de elev-lo aproximadamente 2 cm, permitindo que a cabea assuma posio neutra. Aps abertura efetiva da via area com estabilizao simultnea da coluna cervical, deve-se colocar colar cervical semirrgido, ajustado de modo a impedir flexo ou hiperextenso do pescoo. Caso a permeabilidade da via area esteja comprometida pela presena de corpo estranho (sangue, muco, fragmentos de dentes) ou regurgitao de contedo gstrico, pode-se utilizar um

dispositivo de suco rgido e de grosso calibre, como a sonda Yankauer, para desobstruir a via area. Ocasionalmente, pode ser necessria a retirada do corpo estranho com o frceps peditrico de Magill. 2,3 As leses de coluna cervical so menos frequentes em crianas do que em adultos vtimas de trauma. Entretanto, por possurem ligamentos mais frgeis e musculatura menos desenvolvida em comparao aos adultos, as crianas podem apresentar leso medular na ausncia de fratura. Esta situao, chamada de sndrome da leso medular sem anormalidade radiogrfica (SCIWORA - "Spinal cord injury without radiographic abnormality "), associa-se a mau desfecho neurolgico e responsvel por grande nmero de bitos pr-hospitalares. Como este tipo de leso, por definio, no pode ser excludo pela radiografia, todas as precaues devem ser tomadas a fim de se evitar piora potencial da leso durante a fase de controle e manejo das vias areas. Portanto, deve-se imobilizar a coluna cervical de todas as crianas politraumatizadas na cena do acidente, mantendo-a imobilizada durante o transporte e a estabilizao no servio de referncia.2 Inicialmente, deve-se administrar oxignio a 100% a todas as vtimas de trauma por meio de dispositivos de alto fluxo (mscara no-reinalante). A intubao traqueal est indicada se houver comprometi235

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mento das vias areas em decorrncia do trauma ou de obstruo, sinais de desconforto respiratrio ou diminuio do nvel de conscincia com esforo respiratrio inadequado e perda dos reflexos de proteo das vias areas. A intubao deve ser realizada preferencialmente pela via orotraqueal, com imobilizao simultnea da coluna cervical (Figura 2). 2, 3 A presso sobre a cartilagem cricoide (manobra de Sellick) pode ser til para facilitar a intubao, particularmente nas situaes em que se deve evitar a movimentao do pescoo. A intubao nasotraqueal deve ser evitada, pois requer maior manipulao da coluna cervical, alm de ser contraindicada em crianas com fratura de base de crnio ou leso maxilofacial, pelo risco de migrao intracraniana do tubo traqueal. Em crianas com leses traumticas de vias areas, a intubao com dispositivos de fibra ptica ou o estabelecimento cirrgico da via area podem ser necessrios. Nestes casos, enquanto se aguarda por equipamento ou profissional especializado, uma mscara larngea pode ser til. Aps a intubao, devese manter a coluna cervical imobilizada pelo uso do colar cervical. 2, 3 O objetivo do suporte ventilatrio de vtimas de trauma o restabelecimento e a manuteno de oxigenao e ventilao adequadas. A funo respiratria deve ser avaliada, procurando-se estar alerta aos sinais de leses intratorcicas, mesmo na ausncia de

sinais externos de trauma torcico, pois, como possui parede torcica bastante complacente, a criana pode ter leses intratorcicas graves na ausncia de fratura de costela ou sinais externos de leso. Deve-se suspeitar de leses torcicas se a criana tiver histria de trauma torcico ou da regio superior do abdome, arritmias cardacas ou se houver dificuldade de fornecer ventilao efetiva criana. So leses intratorcicas graves potencialmente fatais o pneumotrax hipertensivo, o hemotrax, as feridas torcicas abertas, o trax instvel e o tamponamento cardaco. O pneumotrax hipertensivo pode resultar de trauma torcico fechado ou penetrante. O acmulo de ar no espao pleural causa colapso dos pulmes e compresso do corao e dos grandes vasos. O aumento progressivo da presso intratorcica causa desconforto respiratrio e deteriorao da perfuso sistmica em decorrncia do desvio do mediastino para o lado contralateral, que obstrui o retorno venoso para o corao, ocasionando falncia cardiovascular. Outros sinais clnicos de pneumotrax hipertensivo incluem hiperressonncia percusso, diminuio da expansibilidade torcica e diminuio ou ausncia do murmrio vesicular no lado acometido. Alm disso, a criana pode apresentar distenso das veias do pescoo e desvio contralateral da traqueia, mas estes sinais so menos frequentes em crianas do que em adultos. O diagnstico do pneumotrax hipertensivo

Figura 2: Intubao orotraqueal com imobilizao manual simultnea da coluna cervical.

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deve ser feito com base em dados clnicos, devendose realizar o tratamento imediato, mesmo na ausncia da radiografia de trax confirmatria. O tratamento de emergncia do pneumotrax hipertensivo consiste em descompresso por agulha seguida de drenagem torcica. A descompresso por agulha feita inserindo uma agulha conectada a uma seringa contendo 5 mL de soro fisiolgico no segundo espao intercostal na linha hemiclavicular na borda superior da terceira costela. A agulha deve ser inserida em ngulo de 90, aspirando concomitantemente com a seringa at a sada de ar. A seguir, desconecta-se a seringa, deixando a agulha aberta para o ar, o que permite que a presso intratorcica se iguale presso atmosfrica, aliviando a hipertenso. Ressalta-se que a simples descompresso do pneumotrax hipertensivo por agulha pode promover alvio imediato do desconforto respiratrio e estabilizao do quadro hemodinmico. O trax instvel resulta de fraturas mltiplas de costelas adjacentes, que causam instabilidade de uma poro da parede torcica. Esta instabilidade pode resultar em insuficincia respiratria e necessidade de ventilao com presso positiva. Caso o paciente apresente tambm pneumotrax ou hemotrax, pode ser necessria a insero de um dreno torcico. O manejo inicial das leses torcicas graves potencialmente fatais se encontra na Tabela 1. Aps assegurar a permeabilidade da via area e a adequao da oxigenao e da ventilao, recomenda-se inserir uma sonda naso ou orogstrica para prevenir ou aliviar a distenso gstrica. Em pacientes com trauma maxilofacial ou suspeita de fratura de base de crnio, a sonda deve ser inserida pela via orogstrica para evitar migrao intracraniana do tubo.2

Circulao ("Circulation") O suporte circulatrio da vtima de trauma inclui avaliao rpida da perfuso sistmica, estabelecimento do acesso vascular, tratamento do choque hemorrgico e controle da hemorragia. O tipo mais comum de choque no politraumatizado o hipovolmico, cuja apresentao clnica se caracteriza por taquicardia, taquipneia, diminuio da presso de pulso com pulsos finos, tempo de enchimento capilar prolongado, extremidades frias e alterao do estado mental. A hipotenso usualmente manifestao tardia e ocorre quando h perda de mais do que 25% a 30% da volemia. Raramente, observa-se choque neurognico associado leso grave do crebro e do tronco cerebral, que se caracteriza por hipotenso com extremidades aquecidas, alargamento da presso de pulso secundria perda do tnus vascular e bradicardia causada por atividade simptica deficiente. O acesso vascular deve ser estabelecido rapidamente. A primeira escolha a puno de veia perifrica - de preferncia, duas veias calibrosas, com cateteres curtos e grossos (tipo "abocath"). Caso o acesso venoso perifrico no seja obtido prontamente em poucos minutos, a via intrassea deve ser estabelecida. Em pacientes com sinais de choque deve-se inicialmente administrar bolus de cristaloide (soro fisiolgico a 0,9% ou Ringer lactato), 20 mL/kg em 5 a 20 minutos. Se no houver melhora da perfuso sistmica, um segundo bolus de cristaloide de 20 mL/kg deve ser administrado rapidamente (em 5-20 minutos). Se houver persistncia dos sinais de choque aps a administrao de 40-60 mL/kg de cristaloide, devese transfundir 10-15 mL/kg de concentrado de hem-

Tabela 1 Manejo inicial das leses torcicas potencialmente fatais

Leso Pneumotrax hipertensivo Hemotrax Trax instvel Tamponamento cardaco Pneumotrax aberto Manejo inicial "ABC", descompresso rpida do espao pleural com agulha e drenagem torcica. "ABC", descompresso do espao pleural, drenagem torcica, bolus de fluido. "ABC", ventilao com presso positiva, drenagem torcica em casos com pneumotrax ou hemotrax associado. "ABC", drenagem pericrdica, bolus de fluido. "ABC", curativo oclusivo sobre a ferida torcica, descompresso do espao pleural e drenagem torcica.
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cias. Imediatamente aps a chegada da criana na sala de emergncia, deve-se obter uma amostra de sangue para exame de tipo sanguneo e contraprova. Caso o sangue do mesmo tipo da criana no esteja disponvel, pode-se administrar sangue tipo O-negativo. Lembrar que grandes volumes de transfuso podem resultar em hipocalcemia, devendo-se estar atento s concentraes sricas de clcio inico e, se necessrio, administrar gluconato de clcio 10% 1 mL/kg em bolus. O controle da hemorragia envolve a presso direta sobre o local do sangramento. Se o choque persistir a despeito do controle do sangramento externo e da ressuscitao hdrica, deve-se suspeitar de hemorragia interna. As principais fontes de hemorragia interna que causam choque hipovolmico em crianas incluem trauma abdominal, trauma torcico e fraturas de ossos longos e de pelve. O trauma craniano isolado raramente causa perda sangunea suficiente para pro-

duzir choque, mas as laceraes de couro cabeludo podem causar sangramento significante e choque hemorrgico em lactentes e crianas jovens. Alm disso, outras causas de deteriorao cardiopulmonar devem ser descartadas, como a presena de pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco ou leses neurolgicas, como leso medular ou de tronco cerebral, que podem resultar em perda do controle simptico do tnus vascular perifrico.2 Avaliao da condio neurolgica ("Disability") A avaliao do estado neurolgico em crianas feita pela utilizao da Escala de Coma de Glasgow (ECG) modificada segundo a faixa etria. Esta escala compreende trs itens, com pontuao total variando de 3 a 15: abertura ocular (de 1 a 4), melhor resposta verbal (de 1 a 5) e melhor resposta motora (de 1 a 6) (Tabela 2).

Tabela 2 Escala de Coma de Glasgow modificada para crianas

Abertura Ocular 4 3 2 1 Espontnea Ao comando verbal dor Nenhuma

Melhor Resposta Verbal 0 23 meses 5 4 3 2 1 Sorri, balbucia Choro apropriado Choro inapropriado, grito Gemidos Nenhuma 2 5 anos Palavras apropriadas Palavras inapropriadas Choro, gritos Gemidos Nenhuma > 5 anos Orientado, conversa Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Nenhuma

Melhor Resposta Motora < 1 ano 6 5 4 3 2 1

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> 1 ano Obedece comando Localiza a dor Flexo normal Flexo anormal Extenso Nenhuma

Localiza a dor Flexo normal Flexo anormal Extenso Nenhuma

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Ressalta-se que a resposta dor componente essencial da funo neurolgica e deve ser avaliada de maneira apropriada. A capacidade de localizar a dor deve ser avaliada aplicando um estmulo doloroso central, no tronco (entre os mamilos) ou na glabela. O paciente que capaz de localizar a dor move as mos em direo mo do examinador. A capacidade de retirada do membro frente a um estmulo doloroso deve ser testada estimulando a face medial de cada brao e de cada perna. A resposta de retirada ao estmulo doloroso consiste na abduo de cada membro. Salienta-se que a aplicao do estmulo doloroso nas extremidades dos dedos das mos ou dos ps pode desencadear movimentos reflexos de flexo e extenso das extremidades. Tais movimentos no correspondem necessariamente resposta de retirada dor, mas podem ser apenas reflexos. Outra escala que pode ser usada a AVDN (Alerta, presena de resposta Verbal, resposta Dor, Nenhuma resposta). Esta escala, embora menos especfica, mais simples e de realizao mais rpida.2 Exposio ("Exposure") A exposio envolve o exame fsico procura de sinais externos de leso decorrente de trauma fechado ou penetrante, alm da manuteno de ambiente termoneutro para prevenir hipo ou hipertermia.2

de gravidade desproporcional histria relatada, escoriaes, hematomas e equimoses em diferentes estgios de evoluo, especialmente em orelhas, pescoo, dorso, coxas e genitais, leses de queimadura por imerso ("em luva", "em bota", em ndegas ou genitais), marcas de instrumentos na pele (cintos, fios, cigarros, dentes), fraturas mltiplas, particularmente de ossos longos e costelas, hemorragias retinianas ao exame do fundo de olho, sugestivas da sndrome do beb sacudido, alm de sinais de abuso sexual. Nestas situaes, o conselho tutelar deve ser notificado para que sejam desencadeadas aes visando proteo da criana.2-6 Aps o trmino do exame fsico, traa-se um plano para a realizao de estudos diagnsticos, incluindo os exames laboratoriais e de imagem, com base nos achados ao exame fsico e na suspeita clnica. Subsequentemente, as prioridades do cuidado so estabelecidas, seguindo a mesma sequncia da avaliao inicial, ou seja, as intervenes necessrias preservao das vias areas tm prioridade sobre aquelas que preservam a respirao e a circulao, e assim, sucessivamente.2

Par ticularidades da r essuscitao articularidades ressuscitao no trauma crnio-enceflico

O trauma crnio-enceflico (TCE) a principal causa de morbi-mortalidade por trauma. De acordo com o momento de sua instalao, as leses cerebrais so classificadas em primrias e secundrias. As leses primrias so aquelas que ocorrem no momento do trauma, causadas pela combinao de foras mecnicas que agem sobre o crnio, comprometendo a integridade de neurnios, clulas endoteliais e glia, e incluem a leso axonal difusa, a contuso e a lacerao. As leses secundrias so aquelas que ocorrem em intervalo de tempo aps o trauma, causadas por distrbios como hipxia/ isquemia, hipotenso, convulses e aumento da presso intracraniana em decorrncia da presena de hematomas, hidrocefalia, ou brain swelling.7 O TCE classificado segundo a gravidade conforme a pontuao da ECG na avaliao inicial, sendo considerado leve, quando o escore inicial da ECG de 13 a 15, moderado, de 9 a 12, e grave, menor ou igual a 8. Ressalta-se que a avaliao do nvel de conscincia pela ECG deve ser realizada aps estabilizao respiratria e hemodinmica, pois a hipxia, a hipercapnia e o choque causam rebaixamento do nvel de conscincia e diminuio da pontuao da ECG.2,7
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Avaliao secundria
A avaliao secundria deve ser realizada aps a estabilizao inicial do paciente. Para a obteno de uma histria dirigida s circunstncias do trauma, utiliza-se o smbolo mnemnico AMPLE, perguntando sobre a presena de alergias ("Allergies"), uso de medicaes ("Medications"), antecedentes mrbidos, cirurgias anteriores e imunizao (" Past medical history"), tempo desde a ltima refeio e tipo de alimento ingerido, se slido ou lquido ("Last meal"), e eventos relacionados ao trauma, mecanismos de leso, tratamentos recebidos na cena do acidente e outros servios, alm do tempo decorrido desde o acidente at a chegada ao servio de referncia ("Events leading to current injury").2,3 Realiza-se, posteriormente, o exame fsico detalhado "da cabea aos ps" procura de leses, tomando o cuidado de proteger a coluna vertebral e mant-la completamente imobilizada durante a manipulao e o transporte do paciente. Deve-se estar atento a sinais de maus-tratos, como a presena de leses

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A realizao de exame de imagem - tomografia computadorizada de crnio - est indicada em todas as crianas com TCE moderado ou grave. Naquelas com TCE leve, a tomografia computadorizada de crnio deve ser feita se houver pelo menos um dos seguintes fatores de risco de leso intracraniana: ECG menor que 15; sinais focais; evidncia de fratura de crnio significante (com distase, afundamento, fratura aberta ou basilar); perda de conscincia no momento do trauma; vmitos persistentes; hematoma em couro cabeludo; alterao do comportamento; coagulopatia.8, 9 A ressuscitao do paciente com TCE visa garantir a ventilao e a circulao adequadas de modo a prevenir o aparecimento de leses secundrias. Todos os pacientes com ECG menor ou igual a 8 devem ser intubados pela sequncia rpida de intubao.10 Este mtodo consiste no uso de agentes farmacolgicos com o objetivo de facilitar a intubao e, ao mesmo tempo, reduzir seus efeitos adversos, como a dor, com consequente aumento da presso intracraniana, alm de proteger as vias areas contra aspirao de contedo gstrico. Os passos da sequncia rpida de intubao so os seguintes: 1. Pr-oxigenao com oxignio a 100% por 3 a 5 minutos; se o paciente estiver respirando espontaneamente, recomenda-se administrar oxignio a 100% por meio de mscara no-reinalante, postergando a ventilao com presso positiva com bolsa-valva e mscara, que pode causar distenso gstrica e aumento do risco de aspirao do contedo do estmago. 2. Pr-medicao: - Atropina 0,01 a 0,02 mg/kg (mnimo 0,1 mg; mximo 1 mg), 1 a 2 minutos antes da intubao; o objetivo minimizar as respostas desfavorveis ao estmulo vagal (bradicardia ou assistolia) durante a laringoscopia. O uso de atropina indicado para todas as crianas menores de 1 ano de idade e para os pacientes que estejam bradicrdicos no momento da intubao. - Lidocana 1 a 2 mg/kg, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia, para reduzir o aumento da presso intracraniana que ocorre com a laringoscopia (provavelmente relacionado ao efeito anestsico da lidocana no sistema nervoso central). 3. Sedao: O tiopental (3-5 mg/kg) o agente de escolha no TCE, pois reduz o consumo cerebral de oxignio e a presso intracraniana. Em pacientes com instabilidade hemodinmica, recomenda-se
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administrar doses baixas de tiopental (2 mg/kg). A ketamina contraindicada em pacientes com TCE, porque aumenta a presso intracraniana. 4. Manobra de Sellick (presso sobre a cartilagem cricoide) e ventilao assistida com bolsa-valva e mscara. A presso cricoide comprime o esfago, minimizando a entrada de ar no estmago e a possibilidade de refluxo e aspirao do contedo gstrico. Alm disso, melhora a visualizao das cordas vocais, pois desloca a laringe posteriormente. 5. Bloqueio neuromuscular: O agente de escolha no TCE o rocurnio (0,6-1,2 mg/kg). A succinilcolina agente despolarizante contraindicado no TCE porque aumenta a presso intracraniana. 6. Intubao traqueal. Os pacientes com TCE podem apresentar hipertenso intracraniana logo aps o trauma ou durante sua evoluo, o que contribui significativamente para a morbi-mortalidade causada pelo TCE. Portanto, fundamental estar atento ao diagnstico de hipertenso intracraniana, que deve ser tratada prontamente, visando melhora do desfecho neurolgico e da sobrevida do paciente. Os sinais de hipertenso intracraniana em recm-nascidos e lactentes incluem abaulamento e aumento de tenso da fontanela, irritabilidade, choro intenso e recusa alimentar, enquanto que crianas maiores frequentemente apresentam cefaleia, vmitos, diminuio do nvel de conscincia com piora da pontuao da ECG, anisocoria, pupilas dilatadas e reao pupilar fraca ou ausente luz. A trade de Cushing, caracterizada por aumento reflexo da presso arterial, bradicardia e alterao do ritmo respiratrio (bradipneia, apneia e ritmo respiratrio irregular ou do tipo Cheyne-Stockes) um fenmeno tardio que aparece em fases mais avanadas de descompensao da hipertenso intracraniana e constitui situao muito grave, com evoluo para a morte, caso a presso intracraniana no seja reduzida rapidamente com medidas teraputicas apropriadas. O tratamento da hipertenso intracraniana consiste em, inicialmente, elevar a cabeceira do leito a 30, mantendo a cabea em posio neutra, e realizar hiperventilao para diminuir a PaCO2 at 30-35 mmHg. Ressalta-se que a hiperventilao prolongada prejudicial, pois pode levar isquemia cerebral; entretanto, a hiperventilao aguda pode diminuir substancialmente a presso intracraniana e salvar a vida do paciente. Durante a hiperventilao, recomendvel que se monitore o CO2 exalado por meio de capngrafo (lem-

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brar que a PetCO2 2 a 3 mm Hg menor do que a PaCO2). Subsequentemente, caso no haja resposta s medidas iniciais, procede-se osmoterapia com manitol a 20% (0,25-1 g/kg EV, em 20 minutos) ou soluo salina hipertnica (NaCl 3%, 5 mL/kg EV, em 30 minutos). A escolha do agente hiperosmolar (manitol ou salina hipertnica) deve levar em conta o estado hemodinmico; caso o paciente apresente-se com instabilidade cardiovascular, deve-se dar preferncia salina hipertnica em virtude do efeito diurtico do manitol.7,11

2. Qual o tratamento inicial? Consiste no "ABCDE": A) Abertura das vias areas pela elevao da mandbula com estabilizao simultnea da coluna cervical e aspirao das vias areas com sonda grossa e rgida (tipo Yankauer). B) Ventilao com presso positiva com bolsa-valva com reservatrio de oxignio e mscara, intubao orotraqueal com estabilizao manual simultnea da coluna cervical com cnula nmero 6 (idade/4 + 4), fixada em 18 (3 x dimetro da cnula), realizando a manobra de Sellick (presso sobre a cartilagem cricoide), e puno torcica de alvio no segundo espao intercostal esquerdo, linha hemiclavicular, borda superior da terceira costela. Aps a intubao, recolocar o colar cervical. C) Reavaliar. A reavaliao revela que aps os procedimentos descritos acima, h melhora imediata das condies respiratrias e hemodinmicas do paciente, com normalizao da saturao de oxignio, da presso arterial e da perfuso perifrica. Nenhuma interveno adicional necessria. Comentrio: O tratamento eficaz e sistemtico, visando permeabilidade das vias areas e ao alvio do pneumotrax hipertensivo, promove a normalizao das condies circulatrias do paciente, sem a necessidade de intervenes posteriores. D) Avaliar disfunes neurolgicas. Observa-se melhora importante do nvel de conscincia aps restabelecimento da oxigenao e da circulao (Escala de Coma de Glasgow 14). Comentrio: A avaliao do nvel de conscincia pela Escala de Coma de Glasgow deve ser realizada em momento de estabilidade respiratria e hemodinmica, pois a hipxia, a hipercapnia e o choque causam rebaixamento do nvel de conscincia e diminuio da pontuao da ECG. E) Expor totalmente a criana procura de leses adicionais e manter a temperatura corporal normal. Caso 2 Criana de 5 anos de idade, 20 kg, vtima de acidente automobilstico, admitida sala de trauma de servio de referncia com traumatismo crnioenceflico. Ao exame fsico, apresenta frequncia cardaca de 60 bpm, frequncia respiratria de 10 ipm, presso arterial de 140/100 mm Hg, pulsos amplos e simtricos, tempo de enchimento capilar 2 segundos. A saturao de oxignio em ar ambiente de 90%. A
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Casos clnicos
Caso 1 Criana de 8 anos de idade, vtima de acidente automobilstico, fica presa nas ferragens por cinto de segurana de trs pontas. Aps ser resgatada pelos bombeiros, transportada em prancha rgida e com colar cervical a servio de referncia, evoluindo com desconforto respiratrio intenso. Ao chegar sala de trauma apresenta-se inconsciente (Escala de Coma de Glasgow de 6), com cianose generalizada, frequncia respiratria de 5 ipm (respiraes tipo "gasping"), frequncia cardaca de 150 bpm, presso arterial de 70/40 mm Hg, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, pulsos perifricos finos e centrais amplos. A expansibilidade torcica diminuda esquerda e observa-se timpanismo percusso de todo hemitrax esquerdo, com diminuio do murmrio vesicular do mesmo lado. Pergunta-se: 1. Quais so os diagnsticos? Resposta: Politrauma, trauma torcico, pneumotrax hipertensivo esquerda, insuficincia respiratria aguda grave e choque obstrutivo descompensado. Comentrio: A criana vtima de trauma apresenta, ao exame fsico, achados compatveis com pneumotrax hipertensivo esquerda (expansibilidade torcica diminuda, timpanismo percusso e diminuio do murmrio vesicular), associado a sinais de falncia cardiopulmonar (bradipneia com respirao agnica, taquicardia, pulsos finos e tempo de enchimento capilar > 2 segundos). Portanto, o quadro compatvel com choque obstrutivo. A presso sistlica mnima para a idade de 70 + (2 x idade em anos) = 86 mm Hg; assim, o choque classificado como descompensado.

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pontuao na escala de coma de Glasgow de 5 e as pupilas esto anisocricas (direita maior que esquerda) e com pouca resposta luz. Pergunta-se: 1. Quais so os diagnsticos? Resposta: TCE grave com hipertenso intracraniana. Comentrio: A criana tem pontuao na ECG de 5 e, portanto, o TCE classificado como grave (ECG menor ou igual a 8). H sinais clnicos de hipertenso intracraniana grave, incluindo anisocoria e trade de Cushing (bradipneia, bradicardia e hipertenso arterial sistmica). 2. Qual o tratamento inicial? Resposta: Inicialmente, realiza-se o "ABC": A) Abertura das vias areas pela elevao da mandbula com estabilizao simultnea da coluna cervical e aspirao das vias areas com sonda grossa e rgida (tipo Yankauer). B) Como o paciente apresenta TCE grave, deve-se fazer a intubao traqueal, com estabilizao manual simultnea da coluna cervical, realizando a sequncia rpida de intubao: 1) Pr-oxigenao com oxignio a 100% por 3 minutos com bolsavalva e mscara; 2) Pr-medicao - atropina 0,2 mg; 3) Sedao com tiopental (100 mg); 4) Manobra de Sellick (presso sobre a cartilagem cricoide); 5) Bloqueio neuromuscular com rocurnio (12 - 24 mg); 6) Intubao traqueal. Comentrio: extremamente importante que se realize a sequncia rpida de intubao neste caso,

pois o paciente j apresenta sinais clnicos de descompensao da hipertenso intracraniana, que poderia se agravar durante o procedimento, caso o paciente sentisse dor ou apresentasse movimentao espontnea ou tosse. A atropina neste caso est indicada porque o paciente se apresenta bradicrdico. C) No h sinais de choque. Comentrio: A hipertenso arterial neste caso reflexa, por aumento da presso intracraniana, e visa manter a presso de perfuso cerebral adequada (presso de perfuso cerebral = presso arterial mdia presso intracraniana). Nesta situao, o uso de antihipertensivo contraindicado, pois pode causar isquemia cerebral. A presso arterial sistmica retornar aos nveis normais com o controle da hipertenso intracraniana. - Tratamento da hipertenso intracraniana: A hipertenso intracraniana constitui uma emergncia e deve ser tratada prontamente, ainda na sala de trauma. Inicialmente, eleva-se a cabeceira do leito a 30, mantendo a cabea em posio neutra (evitando lateralizao do pescoo), para facilitar o retorno venoso. Faz-se ento hiperventilao manual (com bolsa-valva ou aparelho de ventilao mecnica), diminuindo a PaCO2 at 30-35 mm Hg. Caso no haja resposta, administra-se NaCl 3% 100 mL (NaCl 20% 15 mL + gua destilada 85 mL) EV em 30 minutos ou manitol 20% 25 mL (5 g ou 0,25 g/ kg) EV em 20 minutos. - Aps melhora do quadro, caracterizada por normalizao dos sinais vitais e das pupilas, encaminha-se o paciente para realizao de tomografia computadorizada de crnio.

ABSTRACT This paper discusses the initial assessment and systematic management of the pediatric trauma victim, as well as the peculiarities of resuscitation of head injured children. Keywords: Multiple Trauma. Primary Survey. Secondary Survey. Head Injury.

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