JUSTIFICACION MEDICAMENTOS NO | ogg... S&S INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO |APT9% 1. 07 DE SALUD simén'Bettvar | APOYODIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO | J. on 5 SERVICIO FARMACEUTICO ae z ‘lgenela sod en forma completo Ia labia sn enmendadurs labreviaturas ‘AMBITO DE GrENcron AMBULATORIO HOSPITALIZADO SERVICIO CAMA 4. _ FECHA DE JUSTIFICACION (a T MES, [Ano 2._ INFORMACION SOBRE EL: PAGIENTE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES IDENTIFICAGION EDAD TELEFONO co 1 PACE RC NUP NS AS DIAGNOSTICO GIEt0. NOMBRE, IEA0. NOMBRE. GIEA0. NOMBRE. 3. INFORMACION SOBRE EL MEDICAMENTO cae ATC, cur RSIINVIMA Nombre Gene: Concznvacén: Forma Farmacbutca [Pepe Tepe Dosis Dla J N* Tota soictado TIEMPO DE PRESCRIPCION (DIAS) JMEDICAMENTOEN [sk | MEDICAMENTO AUTORIZADO EN | sk x [EXISTE UN RIESGO INMINENTE PARALA VIDAO [Six JEXPERWENTACION/ {gy | COLOMBIA No, [SALUD DEL PAGIENTES YES DEMOSTRABLE Y [yo [USo COSMETICO: ESTA JUSTIFICADO EN LA HISTORIA CLINICA |EFECTO TERAPEUTICO ESPERADO: [EFECTOS ADVERSOS ¥ POSIBLES RIESGOS DEL TRATAMIENTO: ‘MEDICAMENTOS DE LISTADO POS UTILIZADO - EXPERIENCIA CON OTROS MEDICAMENTOS, NOMBRE ‘CONCENTRACION / FORMA FARMACEUTICA | DIAS TTO ‘ATCICUM RRazones para la NO uilizacién de medicamentos POS: se osibles Homblogos POS: INFORMACION DEL MEDICO TRATANTE PRIMER APELLIDO ‘SEGUNDO APELLIDO NOMBRE ESPECIALIOAD | REGISTRO PROFESIONAL TELEFONO DIRECGION r ~~ e767940 Calle 165 No, 7-06 FIRMA Y SELLO REVISO: MEDICO SOLICITANTE (Watante) Nombre enfermera jefe - firma