RADIOTERAPIA

Radioterapia(terapia di altissima specialità).E’ la branca clinica della radiologia,e studia l’impiego

delle radiazioni ionizzanti ,quasi sempre in clinica oncologica. Chirurgo,clinico-medico e
radioterapista(più ormono terapia e terapia immunologica) e cooperano nella cura della malattia
neoplastica,che è di approccio multidisciplinare per una ottimale scelta e il timing della terapia.Un
esempio classico è la terapia del carcinoma rettale,diverso dal carcinoma del colon che
metastatizza,in quanto quello del retto non solo metastatizza ma si hanno recidive loco-regionali.
In passato si facevano trattamenti di radioterapia dopo l’intervento,allo scopo di ridurre le recidive.
Se invece il trattamento radiante più chemio(associazione radiochemioterapia preoperatoria)
precede la chirurgia,si ha un doppio vantaggio,non solo diminuiscono le recidive,ma diminuisce
l’incidenza di interventi demolitivi. Nell’approccio chirurgico(derivazione addomino peritoneale) ai
pazienti che rispondono alla radioterapia ci si può infatti limitare spesso ad una resezione anteriore.
Il trattamento radioterapico è loco regionale(10 cm x 10 cm)e agisce su cellule
viventi,intersecandosi col ciclo cellulare.

CANCRO
Incidenza: 8-10.000.000 di nuovi casi nel mondo
260.000 in Italia
19.000 Sicilia
Circa il 50% dei pazienti oncologici necessita di un trattamento di radioterapia lungo il decorso
della malattia.
Le radiazioni ionizzanti inducono ionizzazione degli atomi

T/2 è il tempo necessario affinché la metà dei radionuclidi vada incontro a decadimento.
Decadimento α(doppia carica elettrica positiva): 2 protoni e 2 neutroni,cioè un atomo di elio
Decadimento β:si libera un elettrone ad alta velocità,β+ positrone,β- elettrone

Produzione di fotoni X: riarrangiamento degli elettroni orbitali,che si spostano verso orbitali più
interni(a minore contenuto di energia),e questo provoca la liberazione dell’energia in eccesso sotto
forma di radiazioni X caratteristiche.
Fotoni γ:derivano dal riarrangiamento del nucleo
Fotoni X e γ:né massa,né carica
Produzione di coppie:fotoni di energia superiore a 1,022 MeV

Il fotone interagendo col nucleo scompare,liberando 2 particelle,il positrone e l’elettrone.

L’elettrone può provocare ionizzazioni,il positrone va incontro ad annichilazione,con produzione 2
fotoni γ da 0,511 MeV.
Direttamente ionizzanti:particelle cariche che interagiscono direttamente con gli elettroni
atomici,inducendo fenomeni di ….?
Indirettamente ionizzanti:particelle cariche…?

Radiobiologia
Interazione tra fra radiazione ionizzante e materia vivente:3FASI
1.Fase fisica
2.Fase chimica
3.Fase biologica
Fase fisica

1
Effetto fotoelettrico:si ha per interazione di un fotone(con energia mediobassa)con un elettrone
dell’orbitale più interno,cedendo la sua energia.Riarrangiamento elettronico con emissione di fotoni
X o di un elettrone.
Effetto Compton:interazione di un fotone con un elettrone degli orbitali più esterni(cessione di
energia).Emissione di un elettrone e di un fotone γ secondario.
Formazione di coppie:materializzazione del fotone ,nelle vicinanze del campo elettrico nucleare,in
due particelle,un elettrone negativo e uno positivo,alle quali viene inpressa una certa energia
cinetica.
In Rx si hanno 28 –130/170 KeV,in radioterapia abbiamo milioni di elettronvolt (MeV)
La formazione di coppie è indipendente dalla massa: Rfasciocorpoattenuazione in rapporto
alla densità delle struttureimmagine anche in TCdigitalizzazioneimmagine.
In radioterapia il corpo è come se avesse la stessa omogeneità,perché non c’è differenza tra le varie
strutture,come se fossero tutte della stessa densità(questo consente di irradiare meglio le strutture
che intendiamo trattare)
Fase chimica
Radiolisi delle molecole di acqua
Ionizzazione
Radicali idrossidi
Effetti delle r.i. sul DNA:
1.Inibizione sintesi DNA
2.Rottura singolo filamento
3.Rottura doppio filamento
4.Alterazioni di basi puriniche e pirimidiniche.
Fase biologica
Effetti cellulari
1.Morte riproduttiva:in cellule che si riproducono velocemente(popolazioni cellulare in
rinnovamento o tumori)
2.Morte in interfase:popolazioni cellulari di tipo perenne
3.Apoptosi indotta dalle radiazioni ionizzanti(o accelerata dalle r.i.)

Tutti questi fenomeni biologici dipendono anche dal tipo di radiazioni,a seconda del tempo di
LET(trasferimento lineare di elettroni),cioè della quantità di energia ceduta durante il processo.
Radiazioni a basso LET Radiazioni ad alto LET
Elettroni Neutroni
Raggi X Ioni C,He,Li,Na
Raggi γ

Le radiazioni ad alto LET hanno azione diretta ,quelle a basso LET hanno azione indiretta.
Picco di Bragg:il protone penetrando nei tessuti rallenta,quindi si rende più probabile l’interazione
con gli elettroni e quindi le ionizzazioni,che prima aumentano gradualmente e poi improvvisamente.
In passato si aveva una epiteliolisi,per il 100% si ha non a livello 0 ma anche a 5 cm di
profondità(fenomeno del build up).
Il protone ad alto LET,entra a bassa dose relativa,e cede il 100% in profondità.
Efficacia biologica relativa:rapporto fra dose di radiazione di riferimento a e la dose di radiazione
in studio capace di provocare lo stesso effetto biologico
-Rx 250 kV 1
-Rx 4-20 eV 1
-Raggi γ 1
-Elettroni 1
-Protoni 1,1
-Ioni C,Na,Li 2-10 maggiore lesività,danno non riparabile.

2
 Effetto ossigeno (OER oxigen enhancement radio)
Gli effetti biologici delle r.i. a basso LET a parità di dose sono 200-300 volte maggiori in presenza
di oossigeno(effetto radiosensibilizzante dell’ossigeno).
La popolazione neoplastica produce 2 importanti meccanismi:
1.Angiogeneticostrutture vascolari non armoniche
2.Trasferimentometastasi
La zona centrale della neoplasia è meno vascolarizzata,con aree di necrosi,o ipossica,scarsamente
sensibile quindi alle radiazioni ionizzanti,perché sono cellule o morte o che si riproducono
poco,quindi non passano dalla fase sensibile alle radiazioni ionizzanti;quindi più un tumore è di
piccole dimensioni, più è sensibile alle r.i.,più è grande,meno è sensibile,a cause di queste zone
centrali.In passato ci sono state radioterapie in iperbarismo,ma i risultati sono stati deludenti.
Con trattamento con paziente con carcinoma in zona testa collo….?… Nei pazienti meno anemici
magari si hanno migliori risultati perché aumenta l’emoglobina e quindi l’ossigeno,e quindi la
sensibilità.
UNITà DI MISURA
-Gray Dose assorbita:serve per monitorare il trattamento radiante e stabilizza i limiti(per avere un
effetto,bisogna raggiungere durante il trattamento una determinata dose).La maggiore proliferazione
delle neoplasie va curata con dosi totali di 50-55 Gy;se non si raggiunge questa dose è come se non
si fosse fatto nulla (dose cancericida).
Come si fraziona la dose?4R:
1.Riparazione del danno subletale
2.Riossigenazione delle cellule ipossiche
3.Ridistribuzione delle cellule circolanti
4.Ripopolazione tissutale
Perché non si dà tutta la dose unica?Bisogna consentire la 1,la 2,e la 3 e poi c’è una ripopolazione
tissutale per cui bisogna uccidere il tumore con meno danni possibili per le persone.La maggiore
proliferazione delle cellule si ha in fase G0,quando la cellula si immette nel ciclo,mediata dal
trasduttore del segnale;nel passaggio tra le varie fasi ci sono i chek point:tra S e G abbiamo la p53
che impedisce il passaggio;quindi si passa alla mitosi che è il momento di maggiore
radiosensibilità,mentre la che mio agisce nelle diverse fasi del ciclo a seconda dei vari formati.
RADIOSENSIBILITà DEI TESSUTI NORMALI
-linfonodi (più radiosensibili)
-cellule emopoietiche immature
-epitelio intestino tenue
-spermatogoni
-mucosa gastrica
-epitelio cute
-“ “mammario
-“ “polmoni
-“ “rene
-osso
RADIOSENSIBILITà DEI TUMORI
Elevata:
-linfomi(I NH sono più radiosensibili ma meno radiocurabili degli H)
-leucemia
-seminoma
-t. embrionari
-neuroblastomi
Media:
-carcinoma epidermoidale
-adenocarcinoma

3
-tumore vescicole
Bassa:
-sarcomi tessuti molli
-melanoma
-glioblastoma

E’ necessario conoscere anche la RADIOCURABILITà,per non sempre coincide con la

RADIOSENSIBILITà:se un tumore è radiocurabile è sicuramente radiosensibile,mentre strutture
radiosensibili non sempre sono radiocurabili.
Il carcinoma della prostata è molto radioresistente,ma con nuove tecniche(70-75KeV) si hanno
risultati comparabili alla chirurgia.
In pazienti con metastasi anche polmonari da seminoma si ha l’80% di guarigione,ma normalmente
i pazienti con metastasi muoiono tutti.
Nei linfomi di Hodgkin si ha leucocitosi mieloide acuta da trattamento chemioterapico,mentre dopo
radiazioni si possono avere sarcomi;quindi è necessario cercare di aggiustare la terapia,per
prevenire queste conseguenze.
CRITERI PER LA SCELTA DEL TRATTAMENTO
Sapere:
1.Obiettivo:
-controllo locoregionale
-palliazione dei sintomi
2.Tossicità
-danni acuti (condizioni del paziente,ad esempio sterilità)
-danni tardivi(indice terapeutico)
3.Condizioni generali del paziente(performance status):se è il caso di sottoporlo a terapia in base a
età,prospettiva di vita,ecc…
4.Radiosensibilità e radiocurabilità
-è locoregionale:oggi si è dimostrato che la maggiore frequenza di metastatizzazione è correlata
all’insuccesso del trattamento locoregionale.
5.Radicale o curativoHodgkin,prostata,rinofaringe,seminoma,testa-collo,vescica
6.Profilatticomammella,retto,stomaco
7.Palliativo
-antalgicomatastasi ossee
-decomprssivocompressione midollo o mediastino
-emostaticoematuria
8.Complementare ad un trattamento chirurgico o chemioterapico
9.Segue il trattamento principaleADIUVANTE
10.precede il trattamento principaleNEOADIUVANTE
PERFORMANCE STATUS(SCALA DI KARNOGSKY)
Basato sullo stato clinico generale del paziente
-100% normale
-90% capace di attività fisica normale
-80% attività fisica con sforzo
-70 % accudisce a se stesso,in capace di lavoro attivo
-60% richiede assistenza occasionale
-50% richiede notevole assistenza
-40% costretto a letto
-30% ospedalizzazione necessaria
-20% condizioni gravi,necessario trattamento di supporto
-10% condizioni gravissime
-0% morto
4
La valutazione del paziente si fa anche strumentalmente,ma in caso di contrasto tra clinica e
strumentale,prevale la clinica.
TIPI DI RADIOTERAPIA
-Esterna(>p)
-Stereotassica
-Adroterapia(con particelle pesanti)
-R.t. intraoperatoria
-Brachiterapia o curieterapia
-Radioterapia metabolica
Le radiazioni X sono prodotte dall’acceleratore lineare(LINAC),ciclotrone,con varia possibilità di
conformazione dell’irradiazione della dose bersaglio, escludendo i tessuti sani:
-R.t. convenzionale
-R.t. conformazionale
-R.t. con aumento di intensità modulata
-R.t.stereotassica e r.chirurgica
-R.t. con particelle pesanti (adroterapia
SORGENTI DI RADIAZIONI
RADIOTERAPIA ESTERNA:può essere superficiale e profonda.
1.Superficiale:
-Rontgenterapia40-160 KV
-Plesiotergia
-terapia con elettroni prodotti dal LINAC
2.Profonda:
-LINACRx ad alta energia MeV
-telecobaltoterapia e γ-knife(Rγ di alta energia.1,17-1,33 MeV)
-Adroterapia(protoni da ciclotrone,sincrotrone)

Le macchine vanno allocate in sale dedicate(muri da 160 cm o da 120 cm se fatti da barite e

cemento armato);occorre anche un corridoio(“labirinto”) per “spegnere” le radiazioni,chiuso da una
porta ad apertura programmata dopo un certo numero di secondi,pari al tempo di decadenza delle
radiazioni nell’aria.Il paziente è solo nella sala,a meno che non collabora o deve essere
sedato(bambini,anziani),e viene tatuato per una centratura laser.
Radioterapia esternafocalizza un aumento di dose cancericida per lesioni profonde;si diffonde
oggi anche per trattamento primario e secondario di lesioni epatiche,polmonari ecc…
Radioterapia intraoperatoria(IORT)elettroni da un LINAC,in singole sedute,durante
chemioterapia,direttamente sulla neoplasia.
Applicazioni:c.mammella,pancreas,stomaco,colon-retto,testa-collo,ginecologici e neurologici.
Brachiterapiausata per il rapido decadimento ella dose,per tumori direttamente accessibili
Sorgenti radioattive “sigillate”(fili,aghi,perle)in involucri che ne garantiscono la completa
ricuperabilità,vengono poste:
-a contatto del tumore(brachiterapia di superficie)
-nel contesto del tumore(b.per infissione interstiziale:cute,labbro,ecc…)
-in organi cavità(b.endocavitaria:cervice uterina)
Radioterapia metabolicaos o endovena di r.f. verso specifici organi o tessuti;viene sfruttata per
la specifica capacità delle cellule neoplastiche di captare il radioisotopo in concentrazioni elevate,ad
esempio I131(c.tiroide),Sr89 e Sm153(metastasi osse),metaiodobenzoguanidina(IMIBG)per i
tumori neuroendocrini,ad esempio il feocromocitoma.
PROCEDURE RADIOTERAPICHE
Fasi del trattamento radiante
1.Valutazione storia clinica del paziente e imaging
2.Scelta terapeutica
5
3.Simulazione del trattamento(col TSRM)
4.Preparazione del piano di trattamento(col fisico sanitario e l’ausilio del computer)
5.Esecuzione del trattamento con controllo Rx portale iniziale e periodico
6.Valutazione del trattamento
Il controllo Rx serve per sapere come deve essere messo il paziente sul lettino,per cui si fa TC sul
lettino della R.T. per impiantare il target della terapia,con trasferimento delle immagini alla
macchina che farà il trattamento(la macchina che esegue il trattamento non dà buone immagini della
porta di ingresso).
Inizialmente è necessaria la diagnosi istologica,la stadiazione,la valutazione del timing di
intervento,la definizione del volume bersaglio,elaborazione del piano di trattamento,frazionamento
della dose,controllo e verifica dei campi di trattamento.
Stadiazione TNM:
Aiuta a:
-definire la prognosi
-programmare il trattamento
-valutare i risultati
-scambiare informazioni oggettive fra i vari centri
c-TNM(clinico)
p-TNM(istologico,post-chirurgico)
Nella clinica Mx vuol dire che ancora non ho cercato le metastasi,mentre M0 si può dire dopo uno
studio completo( TC cervello,torace,addome superiore,scintigrafia ossea).
Il paziente deve essere in posizione riproducibile,immobilizzato,con maschera termoplastica con
fascette con punti laser,e con bite block,un ancoraggio alla bocca supplementare.La cartella clinica
porterà tutte le posizioni che sono sul lettino.Ci sono anche sistemi in …di
poliuretano,personalizzati.
PREPARAZIONE DEL PIANO DI TRATTAMENTO
Volumi di interesse radioterapico
-GTV gross tumor volume
-CTV clinical target volume
-PLT planning target volume
-IM internal margin
-SM set up margin
Si porta il paziente in TC di centraggio senza m.d.c. che altererebbe la densità.Si vede la
lesione,che rappresenterà il GTV,ma ci sono le propaggini del tumore per cui attorno alla lesione si
costruisce un margine di sicurezza,il CTV.Il paziente deve respirare regolarmente,per cui si fa
attorno un altro margine di sicurezza(PTV)e su questo viene stabilito il piano di trattamento.A
seconda della sede,ad esempio prostata,si avrà 0,8 mm ai lati e 0,5-0,3 posteriormente.
ORGANI DI RISPETTO(OAR):
si possono coinvolgere organi particolarmente sensibili,compresi nel fascio di radiazioni,che
limitano la dose data,perché la assorbono.Ad esempio:
Prostataanteriormente vescica,posteriormente retto.Si deve irradiare la prostata e sappiamo che
vescica e il retto sono organi sensibili,ma il setto vescico-prostatico o vescico-rettale sono oragani
di rispetto,che si fissurano in caso di irradiazione,così bisogna rispettarli.Per tutte le strutture
bisogna conoscere le dosi di tolleranza:
TD 5/5:dose di radiazione che può provocare complicanze severe nel 5% di pazienti a 5 anni dal
trattamento.
TD 50/5:dose di radiazione che può provocare complicanze severe nel 50% di pazienti a 5 anni dal
trattamento.

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VALORI DI TD 5/5 (Gy)
1/3 2/3 3/3
Rene 50 30 23
Encefalo 60 50 45
Midollo spinale 50 50 47
Polmone 45 30 17,5
Cuore 60 45 40
Fegato 50 35 30
Testicolo - - 2
Ovaio - - 6-10
Cristallino - - 6-12
Tiroide - - 35

INDICE TERAPEUTICO:
dose tollerata dai tessuto sani/dose letale al tumore è sempre inferiore a 1,si cerca di portarlo
verso l’unità.
curva di isodose:area in cui sia ha una dose costante intorno alla lesione
Ci sono accessi che permettono di ovviare al diverso assorbimento di dose per le diversità
anatomiche.
RISULTATI R.T. COME UNICO TRATTAMENTO %DI GUARIGIONE
K prostata intracapsulare 80-90%
Seminoma testicolo (stadioII) 75-80%
K corpo utero (stadio I e II) 75-80%
K laringe(T1,2-N0) 80-90%
K polmonare 5-10%
K mammario(T1,2-N0) 80-90%
K rinofaringe(unica terapia,non c’è terapia chirurgica) 40-60%
K cavo orale 60-90%
Linfoma H(stadio I e II) 70-80%

INDICAZIONI NON ONCOLOGICHE

OCCHIO:
-esoftalmo basedowiano20 cicli,10 Gy
-degenerazione maculare senile(ARMD)in pratica non si fa
-pseudo tumore infiammatorio(unica terapia possibile)
ENCEFALO:
-malformazioni AV(MAV)
TESSUTI MOLLI:
-desmoidi
-malattia di Peyronie
-prevenzione stenosi aortiche dopo PTCA
OSSO:
-ossificazione eterotopica protesi d’anca
-emartro in pazienti emofilici

TERAPIA RADIANTE DEL CARCINOMA MAMMARIO

Occorre conoscere la storia naturale della malattia;è la prima causa di morte per cancro in donne
occidentali(forse di recente sostituito dal cancro del polmone per la maggiore abitudine al fumo
nelle donne).E’ da considerarsi una malattia potenzialmente sistemica già al momento della
diagnosi.Chi sviluppa un carcinoma mammario tendenzialmente è destinato a morire,anche se a 5

7
anni risulta guarito,perché non si riesce a monitorare la minima malattia residua,microcellule
indovate non si sa dove,che nel tempo si slatentizzano.
FATTORI PROGNOSTICI LEGATI ALLO SVILUPPO DELLA MALATTIA
METASTATICA:
-trattamento chirurgico effettuato
-dimensioni k primitivo
-istologia
-grado di differenziazione cellulare
-istologia e percentuale della componente in situ
-margini di resezione
-invasione dello spazio linfovascolare
-stadio di positività recettoriale estro-progestrinica
-espressione dell’erb-2
-numero e sede dei linfonodi positivi
-diametro linfonodi positivi
La presenza di carcinoma della mammella fa aumentare il rischio di insorgenza nella mammella
controlaterale;è un tumore spesso multicentrico(plurifocale),più frequentemente correlato se:
-dimensioni >3 cm
-carcinoma nei quadranti centrali
-carcinomi globulari infiltrati
-presenza di estesa componente intraduttale(EIC)associata a k duttale infiltrante
-carcinoma infiltrante
Nel k mammario l’invasione dei linfonodi sovraclaveari 1)alte M1 2)basse N3
Il Tis è limitato al duttale,o al lobulare,o alla malattia di Paget del capezzolo,senza evidenza di
tumore.
T:
T1a0,1-0,5 cm
T1b0,5-1 cm
T1c1-2 cm
T22-5 cm piccolo T22-3 cm grande T23-5 cm
T3>5 cm
T4alesione che infiltra il torace
T4blesione che ulcera la cute e può dare una satellitosi cutanea con aspettoa buccia
d’arancia
T4cinfiltra la cute e il torace
T4dvariante clinica del carcinoma infiammatorio
N:
N1:ascellari mobili
N2a:ascellari fissi
N2b:mammari interni
N3 sovraclaveari
regionali
ascellari
infraclaveari
mammari interni
sopraclaveari
Il quadrante più colpito è il supero esterno,dove va cercato il linfonodo sentinella.
Radioterapia del carcinoma mammario,indicazione:
-trattamento conservativo
-trattamento radicale
-trattamento neoadiuvante
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-dopo mastectomia
-nelle recidive parietali
-nelle metastasi
Esistono opzioni terapeutiche in relazione allo stato della malattia.Con malattia <3-4 cm si può
optare per:
-nodulectomia o quadrantectomia se il k è <4 cm
-mastectomia se il k>4 cm
FINALITà
-curative in:trattamento conservativo,k loco-regionale avanzato,mastite carcinomatosa
-palliative in:metastasi ossee ed encefaliche
PROTOCOLLO QUANTITATIVO
-Ququadrantectomia
-Adissezione ascellareper valutare lo stadio linfonodale
-RTradioterapia entro 4 settimane dal trattamento chirurgico
T1-T2(<3cm)N0-N1,M0
Dall’evidenza che la paziente muore per la metastasi,non per la progressione loco-regionale,si
decide di fare,dopo l’intervento,l’irradiazione della mammella residua.
Dal confronto con gruppo di controllo:
eventi sfavorevoli helsted(?) quart
recidiva locale 4 1
primario sec omolaterale 5 7
primario controlaterale 4 12
metastasi a distanza 17 33
Con malattia nei quadranti centrali in seno piccolo si procede alla mastectomia.Aggiungendo la RT
si riduceva la post recidiva nel tessuto mammario residuo,anche se non aumentava la
sopravvivenza,che rimane legata alla valutazione TNM.
COMPLICANZE POST QUADRANTECTOMIA:
-ematoma
-flogosi(eventi transitori,trattati con normale terapia)
-exeresi parziale(parti del tumore lasciato in sede)
R0margini chirurgici indenni
R1margini chirurgici infiltrati(la paziente torna in sala operatoria)
TECNICA DI IRRADIAZIONE
-sorgenteacceleratore lineare(fotoni X o telecobaltoterapia)
-tecnicafasci tangenziali alla parete toracica con porta d’ingresso mediale e laterale
 dose totale:50 Gy +/- boost(sovradosaggio)mirato di 10 Gy sulla cicatrice
chirurgica(area del tumore resecato)
il cavo ascellare e le regioni sovrae sottoclaveari non sono irradiate
LINONODO SENTINELLA:microaggregati di albumina marcata
Volume bersaglio:ghiandola mammaria residua
Organi rispetto:cuore,polmoni
C’è un sistema di immobilizzazione di testa,braccia e avambraccia.
Volume bersaglio:
-I fase:ghiandola mammaria residua
-II fase:boost sulla cicatrice
Il polmone ha indice di tolleranza massimo di 20-25 Gy,ma le parti così coinvolte anche se vanno in
flogosi non fanno testo.
EFFETTO COLLATERALI
Precoci:eritema,epiteliolisi secca e umida,incremento volumetrico transitorio della ghiandola
mammaria residua.
Tardivi:
9
-teleangectasie,fibrosi,riduzione di volume della ghiandola mammaria residua
-polmonite attinica e fibrosi polmonare
-accidenti ischemici coronarici(RTM sx + chemioterapia con antraciclina)
farmaci cardiotossici e danno permanente dose limitantese superatainsufficienza cardiaca
congestizia irreversibile.Fatta una dose massimale,non può essere ripetuta per tutta la vita.
CONTROLLO MAMMOGRAFICO NELLA MAMMELLA IRRADIATA:
-spessore cute(più spesso dopo R.T.;valutare se è conseguenza della R.T.o da viraggio verso una
mastite
-variazioni del parenchima
-effetto di volume parziale
-calcificazioni
-stabilità nel tempo del referto mammografico
Il primo segno di tumore della mammella è la distorsione del disegno trabecolare e le calcificazioni.
Dopo r.t.le microcalcificazioni possono essere di tipo vascolare o microcalcificazioni.
Per malattia multicentrica evidente si esegue un trattamento demolitivi;la R.T.non si effettua di
routine(non aumenta la sopravvivenza),ma è indicata in casi in cui il referto atomo patologico
dimostra un’infiltrazione del muscolo pettorale tale da condizionare un aumento di incidenza delle
recidive parietali.Le recidive parietali si accompagnano nell’80% a ripresa sistemica della
malattia,che si estende sulla parete toracica,con variante nodulare,erisipelatoide,a crossa(?).In
ripresa della malattia va rifatta la determinazione ormonale,lo stagying,il gradying,per possibili
viraggi della malattia.Si impiegano in questi casi Rx(4-6MV)o elettroni;la r.t. è preceduta da biopsia
diagnostica o escissionale,ottimizzata da TC torace a strato sottile,per dimostrare eventuali
formazioni ad ice-berg che interessano a tutto spessore la parete toracica e che condizionano la
tecnica e il dosaggio terapeutico.
Lesione nodulare:
-R.T.
-CT-ormonoterapia
Lesione a placca:
-CT-ormonoterapia
-+/-R.T.
Ci possono essere trattamenti radioterapici in alternativa a trattamenti chirurgici in caso di :
-età avanzata
-controindicazioni alla chirurgia
-rifiuto dell’intervento chirurgico
Razionale della r.t. nel T4
Diagnosi istologica e stadiazionese M0CT neoadiuvantedown staging(retrostadiazione
dovuta alla chemioterapia neoadiuvante)mastectomia:
-pT0:STOP
-pT presente:RT
Associazione radio-chemio terapia:simultanea o sequenziale,riconosce 2 meccanismi d’azione sulla
massa neoplastica:
1.sinergismo d’azione con sommazione degli effetti radiolesivi
2.riduzione della quota di cellule ipossiche(effetto radiosensibilizzante)per riduzione della
popolazione cellulare dopo CT
RADIOTERAPIA ED IPERTERMIA
Ipertermia:uso del calore in oncologia,perché le cellule neoplastiche sono più tremolabili delle
cellule normali(muoiono tra 42,5°-44,5°)
Azione sinergica sul danneggiamento delle cellule neoplastico
-sulla fase M della duplicazione RT
-sulla fase S radioresistente del DNA(ipertermia)

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RADIOTERAPIA PALLIATIVA DEL CARCINOMA MAMMARIO
1)metastasi ossee(può anche associarsi a metastasi viscerali)
-monostotica(1 osso)
-poliostotica(più ossa)
2)metastasi encefaliche
Aumentano in pazienti sensibili agli estroprogestinici,mentre le pazienti meno sensibili agli
estroprogestrinici e Erb2 + presentano metastasi primariamente viscerali(polmonari,epatiche).
Con le metastasi ossee la prognosi è migliore rispetto alle metastasi viscerali,ma comunque la
paziente va incontro a morte.Se le metastasi sono ossee monostotiche, si presentano dopo un lungo
intervallo dal primo intervento,allora sicuramente è ormono sensibile,per cui può ancora
sopravvivere a lungo.Se la localizzazione è unica e vertebrale,bisogna sapere
dov’è(corpo,peduncolo),per vedere se ha raggiunto la porzione posteriore della vertebra
compressione midollarepara o tetra plegiacambia la qualità di vita e la prognosi:si interviene
con terapia locoregionale e sistemica.Queste pazienti,se para o tetra plegiche,statisticamente
muoiono prima.
La presenza di metastasi encefaliche quasi sempre rappresenta la fine della storia clinica della
paziente.Bisogna conoscere il tipo di metastasi,e questo si fa con la RM;possono essere:
-leptomeningeepoco da fare,CT e irradiazione del nevrasse
-parenchimalevedere se la lesione è :
-unica,superficiale(verso la cortecciaoperabile)
-multipla,profonda(nuclei basenon operabile)
Con la metastasectomia e la RT si migliora la qualità della vita;la maggior parte dei farmaci non
oltrepassano la barriera ematoencefalica,le nitrosuree riescono ad attraversarla.

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