PRIMERA ENTREVISTA Y EVALUACION DEL ESTADO MENTAL

HISTORIA CLINICA
El estudio clnico integral para el tratamiento, requiere de un instrumento que permita recoger la informacin necesaria, clara y suficiente que oriente la investigacin diagnstica de las dems disciplinas, para llegar a establecer una comprensin exacta del problema, un diagnstico y un plan de tratamiento.

Fuente: Guas Tcnicas de Tratamiento, C.I.J, A.C.

El grado en que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de comprensin mtua es lo que indica el xito de la entrevista. La funcin principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle.

Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto nos relata, sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Como en el resto de especialidades mdicas el psiquiatra utiliza una Entrevista Clnica, como paso previo al diagnstico. La entrevista clnica psiquitrica consta de varias partes que suelen desarrollarse de forma flexible, segn aparece la informacin en la entrevista. A diferencia de la entrevista de un mdico internista, por ejemplo, que hace preguntas concretas a las que el paciente debe responder con un si o un no o a lo sumo con alguna frase breve (preguntas cerradas), el psiquiatra utiliza predominantemente otra modalidad de preguntas (preguntas abiertas) con las cuales el paciente puede expresarse ms ampliamente

Las diferentes partes que suelen explorarse en la entrevista son:

La enfermedad actual, es decir, lo que le ocurre al paciente y le ha hecho acudir al mdico. Los antecedentes psiquitricos, es decir, si ha padecido antes algn problema psiquitrico, el tratamiento que hizo y sus resultados, y lo mismo relativo a los miembros de su familia, etc. Los antecedentes mdicos (la historia de enfermedades mdicas presentes y pasadas), incluyendo consumo de sustancias txicas.

La historia psicosocial, que incluye los acontecimientos ms relevantes de la vida del paciente, la infancia, la historia laboral, afectiva, etc.

Muchos de los antecedentes pueden tener nada de patolgicos, pero definen aspectos personales de los que se requieren para llevar adecuadamente el tratamiento.
El examen del psicopatolgica). estado mental ( exploracin

En el resto de la medicina el diagnstico suele implicar la causa de la enfermedad (excepto en aquellas de causa desconocida, que se denominan idiopticas o esenciales), el diagnstico en psiquiatra indica, muchas veces, la presencia de una agrupacin determinada de sntomas que el psiquiatra objetiva durante la entrevista pero no una informacin inequvoca acerca de la causa de dicha enfermedad.

En algunos casos, incluso, el diagnstico psiquitrico no implica ni siquiera un diagnstico de enfermedad en el sentido tradicional; por esa razn, se ha extendido el trmino trastorno mental que se refiere, simplemente, a la presencia de un conjunto de sntomas que, por su importancia o consecuencias, merece algn tipo de atencin clnica.

SISTEMA DE CLASIFICACIN MULTIAXIAL DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

No se limita a proporcionar diagnsticos clnicos (como depresin o esquizofrenia), sino que recoge tambin informacin de otras reas fundamentales para entender qu le pasa al paciente y por qu. El sistema multiaxial del DSM-IV se compone de cinco ejes:

El Eje I se codifica el diagnstico de Trastorno Psiquitrico; El Eje II se codifican los llamados Trastornos de la Personalidad y del Desarrollo; El Eje III se describen las Enfermedades Mdicas que padece el paciente; El eje IV los Acontecimientos Vitales que haya podido sufrir; El eje V se codifica una escala de adaptacin y funcionamiento de 100 (sin problemas y con una adaptacin ptima) a 0 (peligro inminente de suicidio o completa incapacidad) que punta el funcionamiento del sujeto en su medio.

No obstante, la comprensin adecuada de un caso psiquitrico requiere habitualmente ms informacin que la aportada en estos cinco ejes (por ejemplo, informacin psicolgica o sociocultural). Esta informacin se recoge tambin en la Historia Clnica Psiquitrica.

EXAMEN MENTAL

VISUALIZACIN DEL PACIENTE

Genero del paciente. Edad aparente: Similar, mayor o menor a la referida.

Facies: Hipocrtica o agnica, vultuosa o febril, peritoneal (dolor intenso), leonina, parkinsoniana o inexpresiva, hipertiroidea (parpadeo, exoftalmos), o no caracterstica.
Actitud: Libremente escogida, instintiva, forzada, beligerante, negativista u oposicionista. Integridad del paciente.

Constitucin: Robusta, media, frgil.

Condiciones fsicas y hemodinmicas aparentes. Conformacin: Bien o mal a expensas de... Movimientos anormales: Presentes o ausentes. Marcha: Claudicante, espstica, helipoda, ataxica, mioptica, parkinsoniana, zigzagueante. Somatotipo: Leptosomico, pcnico, atltico y displstico. Indumentaria, alio e higiene corporal. Nivel sociocultural del paciente.

FUNCIONES MENTALES
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

CONCIENCIA ATENCION CONCENTRACION ORIENTACION SENSOPERCEPCION PENSAMIENTO INTELECTO COMPRENSION

9.
10. 11.

12.
13. 14. 15.

CALCULO MEMORIA ANIMO AFECTO JUICIO LENGUAJE CONDUCTA

CONCIENCIA

Resultado del funcionamiento global del Sistema Nervioso Central, es el grado de alerta, de darse cuenta del ambiente y de s mismo, de la realidad del individuo. El grado de comunicacin que se logre est en relacin con el nivel de conciencia (alerta, inconsciente, confuso, somnoliento o soporoso, comatoso) Su alteracin nos habla de un dao o disfuncin orgnica neurolgica. No se puede delimitar un rea especfica, sin embargo es probable que predomine la corteza cerebral y algunas estructuras del di encfalo.

ATENCION

Consiste en fijar intencional o voluntariamente uno o varios de los sentidos, sobre un estmulo, para que sea captado por el pensamiento. Exploracin pasiva o activa. (Euprosexia, aprosexia, hipoprosexia, hiperprosexia, disprosexia)
Se puede alterar por un edo. emocional anormal, en enfermedades mentales con alteracin del pensamiento, en individuos con facultades mentales disminuidas, en un dao orgnico cerebral con hiperquinecia e incapacidad para atender.

CONCENTRACION
Capacidad de discriminar y filtrar los estmulos para poder atender y pensar en los ms significativos. Natural o pasiva, Intencional o activa. Su alteracin tiene un significado clnico similar al de la atencin, o bien, ser secundaria a trastornos precisamente de la atencin o en el pensamiento.

ORIENTACION

Capacidad para ubicarse en el tiempo, en el espacio y con las circunstancias en relacin consigo mismo. Espacio, Tiempo, Persona. Su alteracin puede ser consecuente con la alteracin de otras funciones mentales, sugerir patologa neurolgica en reas de integracin o alteraciones emocionales que disminuyan el campo de la advertencia.

SENSOPERCEPCION

Capacidad de percibir y darle una interpretacin o un significado a los estmulos del medio ambiente externo e interno, que llegan al cerebro por los rganos de los sentidos y sus vas de conduccin. Ilusiones, alucinaciones, pseudo alucinaciones. Las ilusiones pueden presentarse en individuos sanos, cuando son espordicas no necesariamente hablan de patologa. Las alucinaciones generalmente son manifestacin de un cuadro psictico e influyen determinadamente en el pensamiento.

SENSOPERCEPCION

Las alucinaciones diurnas son manifestaciones de cuadros psicticos, las nocturnas pueden deberse a otras situaciones psicopatlgicas. Las alucinaciones putativas hablan de una participacin del uncus, suelen presentarse como aura en algunas epilepsias; las visuales son ms comunes en las intoxicaciones por sustancias, las auditivas se presentan en algunas disritmias del lbulo temporal (diferencindolas del pensamiento sonoro)
Las pseudo alucinaciones reflejan un estado menos grave, sea porque se va iniciando, porque el cuadro no es agudo o va en remisin.

PENSAMIENTO

Resultado global de todas las funciones mentales, donde convergen las aferentes, se integran y de ah parten las eferentes. Nivel, contenido, curso, velocidad, tipo. Su alteracin traduce un problema global, que se manifiesta en la conducta y en general en la personalidad. Alteraciones en el contenido pueden reflejarse en cuadros psicticos; las alteraciones del curso pueden presentarse en los estados confusionales, adems de los cuadros psicticos o como consecuencia de un traumatismo. La taquipsiquia suele presentarse en estados de ansiedad, en estados manacos o hipomanacos. La bradipsiquia se puede presentar en cuadros donde hay deterioro mental o atrofia cerebral, en estados depresivos, el bloqueo del pensamiento se presenta en esquizofrenia.

PENSAMIENTO

Curso del pensamiento: Si llega a metas, si hay fuga de ideas, taquipsiquia, prolijidad, bloqueo, inhibicin, aceleracin, lenificacin, circunstancial, disgregacin.

Contenido del pensamiento: Lgico y coherente o bien con interpretacin delirante de la realidad de determinado tipo, preocupacin con relacin a su estado, problemas socioambientales, fobias y obsesiones, ideas suicidas, homicidas, de muerte, hipocondracas, culpa, vergenza, celos, ruina, de posesin, megalomaniaco o ertico.

INTELECTO

Capacidad que permite al hombre comprender su ambiente en las diversas circunstancias, aprender a usarlo, adaptarse a el y modificarlo favorablemente, a travs de la resolucin de conflictos, planteamiento de problemas y soluciones. Nivel de conceptualizacin, nivel funcional, nivel perceptual y niveles ms bajos. La alteracin en sta funcin puede hablar de una enfermedad que produce deterioro, como la esquizofrenia, o bien que causa atrofia, como la intoxicacin crnica en algunas sustancias (cannabis) o en enfermedades crnicas mal controladas (epilepsia)

COMPRENSION
Capacidad para entender y usar de forma prctica lo que ocurre a su alrededor, que conoce a travs de muchas de sus funciones mentales (integrativa). Su alteracin puede traducir cambios en algunas funciones aferentes o en las integrativas, especficamente en el pensamiento.

CALCULO
Capacidad para establecer una relacin entre objetos sea en tiempo, espacio o en persona. Est muy relacionada con la orientacin, pero se agregan factores de juicio y de memoria. Su alteracin puede ser debida a un dao en la corteza cerebral o en el cuerpo calloso.

MEMORIA

Capacidad que tiene el individuo para recordar lo que conoce. Funcin eminentemente integrativa (conciencia, atencin, concentracin, comprensin, nimo) Etapas: Elctrica y Qumica. Puede verse alterada en estados emocionales anormales (ansiedad, depresin). Una disminucin en la memoria puede sugerir un dao cerebral (lbulo temporal, asta de Amon) por deterioro secundario a patologa crnica que provoca hipoxia cerebral.

ANIMO Y AFECTO
AGRESION ira

Indiferencia

EUFORIA

alegra

tristeza

DEPRESION

Apata

Amor

CELOS

ANIMO

Capacidad del individuo para reaccionar ante un estmulo con sensacin de alegra o tristeza. Forma individual de responder a los estmulos externos e internos. Se manifiesta en depresin cuando est alterada hacia abajo, en estas condiciones se modifican los niveles de catecolaminas cerebrales. La depresin puede ser exgena, en donde interviene la experiencia, el juicio y el intelecto, o endgena, en que hay factores genticos que el individuo hereda, en la forma de responder a estmulos internos. Cuando esta funcin est alterada hacia arriba, es la euforia (presente en la hipomana como una manifestacin de la enfermedad)

AFECTO

Capacidad para querer u odiar. El asiento neurolgico del control del afecto lo ubican en el hipotlamo, los lbulos temporales, las amgdalas y en general el circuito lmbico por lo tanto su alteracin nos habla de una disfuncin a ste nivel. Considerar el medio ambiente en que el individuo se desarrolla (manejo de estmulos que desencadenan los sentimientos)

JUICIO

Capacidad de crtica, tanto de s mismo como de la realidad externa, en base al conocimiento. Autocrtico (se ejerce sobre s mismo. Si conoce los motivos de su conducta y los sentimientos subyacentes de sus sntomas, si esto le incomoda o hace intentos por modificarlos.) Heterocrtico (crtica a las normas sociales, acontecimientos, independientemente de que afecten al individuo o no) Su afectacin refleja la existencia de una alteracin de la personalidad en forma global, una psicopata que puede ser secundaria a una disfuncin de los lbulos frontales.

LENGUAJE

Forma de expresin del pensamiento. Manifestacin de las funciones mentales. Su velocidad depende de la velocidad del pensamiento. (Tono y curso, lgico y coherente, afasia, disartria, coprolalia, verborrea, negativismo, autismo, estereotipias, farfullante, ecolalia, o sin trastornos perceptivos cuantitativos) Las alteraciones en el lenguaje puede reflejar afectacin en el rea de Broca para el lenguaje oral, en la circunvalacin angular y supermarginalidad del lbulo parietal para el lenguaje escrito. Cuando hay alteraciones en el tono de voz, puede tener un significado en el terreno emocional.

CONDUCTA

Puede considerarse otra forma de lenguaje. Producto del funcionamiento del sistema nervioso. Exploracin: Pasiva y activa. Su alteracin puede ser secundaria a afectacin de cualquiera de las funciones anteriores, principalmente pensamiento y juicio (predominantes en el comportamiento del individuo) La conducta, al igual que el lenguaje esta influida por factores ambientales, por aprendizaje.

EXPLORACIN DEL PACIENTE FARMACODEPENDIENTE :

IDENTIFICAR: Tipo de usuario y txico (s) EXPLORACIN DE LA DEPENDENCIA: Patrn y va de consumo, necesidad de incrementar dosis, frecuencia de intoxicaciones, necesidad diaria del txico, periodos de abstinencia y nivel de adaptacin y funcionalidad durante los mismos , caractersticas y circunstancias de las recadas, veracidad de la informacin . CONCIENCIA DE ENFERMEDAD MANIFESTACIONES PSICOPATOLGICAS: Examen del estado mental. CONSECUENCIAS: Socio-ambientales, familiares, conyugales, laborales, econmicas, legales, biolgicas y psquicas . BENEFICIOS: Primarios, secundarios o bien de los familiares . ANTECEDENTES TERAPUTICOS : Tratamiento recibido, lugar del tratamiento, nmero de consultas recibidas, resultado del tratamiento, interrupcionesreanudaciones y sus causas, apoyos econmicos y familiares . EXPECTATIVAS: Personales y familiares . COMORBILIDAD.

BIBLIOGRAFIA

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