LI 1 Memahami dan Mengetahui Eritropoesis LO 1.

1 Definisi Eritropoesis adalah proses pembuatan eritrosit, pada janin dan bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang LO 1.2 Proses dan Morfologi Eritopoiesis dibentuk selama beberapa minggu pertama gestasi (pembentukan janin) selama trisemester kedua kehamilan, sel darah merah janin di produksi dalam hati, limpa,dan limponodus. Setelah lahir sum-sum tulang menjadi sisiprinsip dari produksi sel darah merah. Setelah remaja, sum-sum merah dari tulang membranosa antara lain pelvis, iga, sternum dan veterbrae mengambil alih fungsi ertitropoietik utama. Proses pematangan sel darah merah : 1. Tahap Proeritroblas yaitu: Tahap pertama setelah koloni eritroit memb entuk unit suatu sel dengan nukleus yang sangat besar.

2. Tahap eritroblas basofilik yaitu; Tahap dimana mulainya sintesis hemoglobin.

3. Tahap eritroblas polikromatik(tahap normoblas) yaitu: Tahap akhir dari sintesis DNA, dan pembelahan sel.

4. Tahap eritroblas ortokromatik yaitu: Menunjukkan pengisutan dan autolisis nu kleus. Nukleus sisa akan disingkirkan dan dipisahlkan dari sel.

5. Tahap Retikulosit yaitu: Sel ini tidak memiliki nukleus dan memasuki sirkulasi tempat ia menjadi eritrosit

matang dalam waktu sekitar 7 hari dan eritrosit dewasa akan hidup selama 100-120 hari. Eritrosit berbentuk diskus atau lempengan yang mana selnya dapat bergerak dalam ruang yang rapat untuk mengambil atau melepaskan oksigen.

Morfologi eritrosit Eritrosit normal berbentuk bulat atau agak oval dengan diameter 7 8 mikron (normosit). Dilihat dari samping, eritrosit nampak seperti cakram atau bikonkaf dengan sentral akromia kira-kira 1/3 diameter sel. Pada evaluasi sediaan darah apus maka yang perlu diperhatiakan adalah 4S yaitu size (ukuran), shape (bentuk), warna (staining) dan struktur intraselluler. LO 1.3 Faktor Pembentuk Untuk mempertahankan jumlah eritrosit dalam rentang hemostasis, sel-sel barudiproduksi dalam kecepatan yang sangat cepat yaitu lebih dari 2 juta per detik pada orangyang sehat. Proses ini dikontrol oleh hormone dan tergantung pada pasokan yang memadaidari besi, asam amino dan vitamin B tertentu. 1. Hormonal Control

Stimulus langsung untuk pembentukan eritrosit disediakan oleh hormone eritropoetin( EPO ) dan hormon glikoprotein. Ginjal memainkan peranan utama dalam produksi EPO.Ketika selsel ginjal mengalami hipoksia ( kekur angan O2 ), ginjal akan mempercepat pelepasan eritropoetin. Penurunan kadar O2 yang memicu pembentukan EPO : .- Kurangnya jumlah sel darah merah atau destruksi eritrosit yang berlebihan

Kurang kadar hemoglobin di dalam sel darah merah ( seperti yang terjadi pada defisiensi besi) Kurangnya ketersediaan O2 seperti pada daerah dataran tinggi & penderita pneumonia.

Peningkatan aktivitas eritropoesis ini menambah jumlah sel darah merah dalam darah,sehingga terjadi peningkatan kapasitas darah mengangkut O2 dan memulihkan penyaluranO2 ke jaringan ke tingkat normal. Apabila penyaluran O2 ke ginjal telah normal, sekresi eritropoetin dihentikan sampai diperlukan kembali. Jadi, hipoksia tidak mengaktifkan langsung sumsum tulang secara langsung, tapi merangsang ginjal yang nantinya memberikanstimulus hormone yang akan mengaktifkan sumsum tulang.Selain itu, testosterone pada pria juga meningkatkan produksi EPO oleh ginjal.Horm one sex wanita tidak berpengaruh terhadap stimulasi EPO, itulah sebabnya jumlah RBC pada wanita lebih rendah daripada pria. 2. Eritropoeitin Dihasilkan oleh: sel interstisial peritubular ginjal,hati Stimulus pembentukan eritroprotein: tekanan O2 dalam jaringan ginjal.

penyaluran O2 ke ginjal merangsang ginjal mengeluarkan hormon eritropoetin ke dalamdarah merangsang eritropoiesis di sumsum tulang dengan merangsang proliferasi dan pematangan eritrosit jumlah eritrosit meningkatkapasitas darah mengangkut O2 dan penyaluran O2 ke jaringan pulih ke tingkat normal stimulus awal yang mencetuskansekresi eritropoetin hilang sampai diperlukan kembali. Pasokan O2 ke jaringan akibat peningkatan massa eritrosit/Hb dapat lebih mu dah melepaskan O2 : stimulus eritroprotein turun Fungsi: mempertahankan sel-sel precursor dengan memungkin sel-sel tsb terus berproliferasi menjadi elemen-elemen yg mensintesis Hb. Bekerja pada sel-sel tingkat G1

Hipoksia: rangsang fisiologis dasar untuk eritropoeisis karena suplai O2 & kebutuhan mengatur pembentukan eritrosit. LO 1.4 Kelainan Eritropoesis

Mikrosit o Diameter 6 m o Normal 10% o Biasanya pada Anemi Def Fe

Makrosit o Diameter 9-12 m o Normal 10% o Biasanya pada Anemi Def Vit12/ Def asam folat

Basofilik Stipling o Eritrosit dengan granula biru-hitam granula ini dari kondensasi atau presipitasi RNA ribosom akibat dari defective hemoglobin syntesis Eliptosit o Eritrosit berbentuk oval (ovalosyt) atau lonjong (pensil cell/sel cerutu) o Osmotic fragility meningkat o Distribusi cholesterol dalam membrane akumulasi o Cholesterol dipinggir

Hipokrom o Eritrosit pucat di tengah > 1/3nya o Normal 10% o Kurangnya Hb o Pada anemi def Fe Lakrimasit o Eritrosit berbentuk tetesan air o Nama lain Tear Drop cell

Target Cell o Eritrosit yang gelap di tengah o Nama lain Target Cell (seperti sasaran) o Normal 2% o Akibat cytoplasmic aturation o Defects and liver disease

Acantocyt o Eritrosit dengan tonjolan sitoplasma yang runcing o Tonjolan tidak teratur o Akibat defisiensilowdencity betha Lipoprotein

Crenated Cell Burr Cell

o Eritrosit dengan tonjolan sitoplasma yang tumpul teratur o Akibat dari passage through fibrin network Scistocyt

o Eritrosit dengan sitoplasma mengkerut o Terjadi karena hipertronik larutan pada saat pengeringan apusan Stomatocyt

o Eritrosit dengan bentuk tak teratur o Akibat proses fragmentasi

o Eritrosit pucat memanjang di tengah

LI 2Memahami dan Mengetahui Hemoglobin LO 2.1 Definisi Hemoglobin (Hb) adalah suatu substansi protein dalam sel-sel darah merah yang terdiri dari zat besi, yang merupakan pembawa oksigen. Setiap molekul hemoglobin tersusun atas 4 kandungan hem yang identik dan terikat pada 4 rantai globin. Keempat rantai globin ini terdiri atas 2 rantai alfa dan 2 rantai lagi berlainan, sesuai dengan jenis hemoglobin yaitu rantai beta untuk HbA, rantai delta untuk HbA2 dan rantai gama untuk HbF. Menurut Sacher (2004), Untuk laki-laki dewasa kadar normal hemoglobin adalah 13,5 - 18,0 gr% perempuan normal adalah 12 - 16 gr%. Wanita hamil normal 11 13 gr%. LO 2.2 Jenis Jenis-jenis HB biasanya diberi nama berbeda berdasarkan karakteristiknya. Hemoglobin normal pada manusia adalah HbF, HbA dan HbA2. Pada janin, jenis Hb yang paling banyak terkandung di dalam sel darah merahnya adalah jenis HbF (F=fetus=janin). Sementara pada orang dewasa, jenis Hb yang dominant di dalam darahnya adalah HbA dan HbA2.

LO 2.3 Struktur Molekul hemoglobin terdiri dari 2 bagian : 1. Bagian globin, suatu protein yang terbentuk dari 4 rantai polipeptida yang sangat berliipat-lipat 2. Gugus nitrogenosa nonprotein mengandung besi atau gugus heme, yang masing-masing terikat ke satu polipeptida. Setiap atom besi dapat berikatan secara reversible dengan 1 atom , dengan demikian setiap molekul hemoglobin dapat mengangkut 4 molekul

LO 2.4 Fungsi Hemoglobin berfungsi sebagai media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru-paru untuk dipakai sebagai bahan bakar, mengatur pertukaran oksigen dan karbondioksida didalam jaringan-jaringan tubuh.

LO 2.5 Biosisntesis dan Katabolisme biosintesis heme disintesis dalam serangkain langkahlangkah yang melibatkan kompleks enzim dalam mitokondria dan sitosol sel. Langkah pertama sintesis heme terjadi di dalam mitokondria, dengan laruta CoA suksinil dan glisin ALA sintase untuk membentuk asam 5aminolevulic (ALA). Molekul ini diangkut ke sitosol dimana rangkaian reaksi menghasilkan struktur cincin yang disebut coproporphyrinogen III. Hal ini kembali ke mitokondria dimana reaksinya menghasilkan protoporhyrin IX. Kemjudian enzim ferrochelatase dan besi masuk ke dalam struktur scincin protoporhyrin IX untuk memproduksi heme. Kemudian asam amino yang terdapat pada sitosol akan masuk ke ribosom untuk membentuk rantai alfa dan beta. Rantai alfa dan beta akan bergabung menjadi globin alfa 2 dan beta 2. Penggabungan heme dan globin alfa 2 dan beta 2 ini akan membentuk hemoglobin.

Katabolisme HEMOGLOBIN
GLOBIN

HEME
BESI TRANSFERIN ERITROBLAS BILIRUBIN GLUKORNIDA STERKOBILIN (OGEN) URI FESE PROTOPORFIRIN BILIRUBIN BEBAS
KONJUGASI DI HATI

ASAM AMINO

UROBILIN (OGEN)

LO 2.6 Peran Fe dan Oksigen

Peranan besi Zat besi (Fe) merupakan salah satu mineral penting yang sangat diperlukan tubuh bahkan sejak seseorang masih ada di dalam kandungan. Zat besi dengan konsentrasi tinggi terdapat dalam sel darah merah (disebut Hemoglobin). Zat besi dibutuhkan untuk pembentukan Hemoglobin yang berfungsi membawa oksigen ke seluruh tubuh, termasuk otak. Hemoglobin mengangkut oksigen dari paru-paru dan dibawa ke sel-sel yang membutuhkannya untuk proses metabolisme glukosa, lemak dan protein menjadi energi. Kandungan zat besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat darah bewarna merah Peranan oksigen Tiap-tiap sel darah merah mengandung 200 juta molekul hemoglobin. Hemoglobin (Hb) merupakan suatu protein yang mengandung senyawa besi hemin. Hemoglobin mempunyai fungsi mengikat oksigen di paru-paru dan mengedarkan ke seluruh jaringan tubuh. Jadi, dapat dikatakan bahwa di paruparu terjadi reaksi antara hemoglobin dengan oksigen. 2 Hb2+ 4 O2 ==> 4 Hb O2 (oksihemoglobin) Setelah sampai di sel-sel tubuh, terjadi reaksi pelepasan oksigen oleh Hb. 4 Hb O2 ==> 2 Hb2+ 4 O2 Kandungan hemoglobin inilah yang membuat darah berwarna merah LI 3Memahami dan Mengetahui Anemia LO 3.1 Definisi Anemia merupakan penyakit yang diakibatkan oleh rendahnya kadar hemoglobin (Hb) sampai dibawah batas normal. Anemia bisa juga disebabkan oleh kehilangan darah dalam jumlah banyak akibat kecelakaan, karena ketidakmampuan tubuh memproduksi sel darah merah yang cukup, dan bisa juga disebabkan oleh kelainan bawaan atau genetik (keturunan).

LO 3.2 Klasifikasi

LI 4 Memahami dan Mengetahui Anemia Defisiensi Besi LO 4.1 Definisi Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoiesis, karena cadangan besi kosong yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. LO 4.2 Klasifikasi Jika dilihat dari berkurangnya besi dalam tubuh, maka defisiensi besi dapat dibagi menjadi 3 tingkatan,yaitu : 1. Deplesi Besi (iron depleted state) : cadangan besi menurun, tetapi penyediaan besi untuk eritopoesis belum terganggu 2. Eritopoesis Defisiensi Besi (iron deficient erythropoesis) : cadangan besi kosong,penyediaan besi untuk eritopoesis terganggum tetapi belum timbul anemia secara laboratorik 3. Anemia Defisiensi Besi : cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi LO 4.3 Etiologi

1. Meningkatnya kebutuhan Fe atau hematopoiesis: pertumbuhan cepat pada bayi dan remaja, kehamilan, terapi eritropoietin. 2. Kehilangan Fe: hilangnya darah secara akut/kronik, menstruasi, donasi darah, phlebotomy sebagai pengobatan untuk polycythemia vera. 3. Turunnya pengambilan atau absorbsi besi: diet yang tidak adekuat, malabsorbsi karena penyakit (diare, Cohns disease), pembedahan (gastrektomi), inflamasi akut/kronik. LO 4.4 Patofisiologi Walaupun dalam diet rata-rata terdapat 10 - 20 mg besi, hanya sampai 5% - 10%(1 - 2 mg) yang sebenarnya sampai diabsorpsi. Pada persediaan besi berkurang maka besi dari diet tersebut diserap lebih banyak. Besi yang dimakan diubah menjadi besi fero dalam lambung dan duodenum; penyerapan besi terjadi pada duodenum dan jejunum proksima l. Kemudian besi diangkut oleh transferin plasma ke sumsum tulang untuk sintesis hemoglobin atau ke tempat penyimpanan di jaringan. LO 4.3 Manifestasi klinis Gejala umum penderita anemia defisiensi besi: 1. Pucat yang berlangsung lama tanpa manifestasi perdarahan 2. Mudah lelah, lemas, mudah marah, tidak ada nafsu makan, daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun, serta gangguan perilaku dan prestasi belajar 3. Gemar makanan yang tidak biasa (pica) seperti es batu, kertas, tanah, rambut 4. Memakan bahan makanan yang kurang mengandung zat besi, bahan makanan yang menghambat penyerapan besi seperti kalsium dan fitrat (beras, gandum) serta konsumsi susu sebagai sumber energi utama sejak bayi sampai usia 2 tahun (milkaholic) Infeksi malaria, infestasi parasit seperti ankylostoma dan schistosoma Gejala khas yang hanya ada pada penderita anemia defisiensi besi, antara lain : - Koilinika (kuku jari tangan berbentuk seperti sendok) - Athropi papila lidah, sehingga lidah nampak mengkilap. - Susah konsentrasi - Stomachitis angularis. - Glositis (iritasi lidah), keilosis (bibir pecah-pecah), disfagia (nyeri menelan) LO 4.5 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan Fisik : 1. Gejala klinis ADB sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh keluarga. Bila kadar Hb < 5g/dl ditemukan gejala iritabel dan anoreksia. 2. Pucat ditemukan bila kadar Hb < 7 g/dl 3. Tanpa OrganomegaliGangguan pertumbuhan 4. Rentan terhadap infeksi 5. Penurunan aktivitas kerja 6. Dapat ditemukan koilonika (kuku sendok), atrofi glositis (lidah halus), angular cheilitis (ulkus di sudut mulut), takikardi (jantung berdebar debar), gagal jantung Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap : Hb rendah, MCV, MCH, MCHC rendah. RDW lebar dan MCV rendah merupakan skring Anemia defisiensi besi. RDW > 14,5% bila RDW normal (<13%) pada thalasemia trait Rasio MCV/ RBC (Mentzer index) >13% Apusan darah tepi : anemia mikrositik hipokromik, anisositosis, poikilositosis, sel pensil Kadar besi serum yang rendah, TIBC, Serum Feritin < 12ng/ml dipertimbangkan sebagai diagnostik defisiensi besi. Nilai retikulosit normal atau menurun Serum transferrin receptor (STfR) : sensitif untuk menentukan defisiensi besi mempunyai nilai tinggi untuk membedakan anemia defisiensi besi dan anemia akibat penyakit kronis. kadar Zink protophorphyrin (ZPP) akan meningkat Respon terhadap pemberian terapi besi dengan dosis 3 mg/kgBB/hari ditandai dengankenaikan retikulosit 5 - 10 hari diikuti kenaikan kadar hemoglobin 1 g/dl atau hematokrit 3% setelah 1 bulan, setelah 6 bulan terapi hemoglobin dan hematokrit dinilai kembali untuk menilai keberhasilan terapi.

LO 4.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis Kriteria diagnostik ADB menurut WHO :

1. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia 2. konsentrasi Hb eritrosit rata rata 31% (N; 32 - 35%) 3. Kadar Fe serum < 50mikrogram/dl (N: 80- 180 mikrogram/dl) 4. Saturasi transferin < 15% (N: 2-0- 25%) Kriteria ini harus dipenuhi paling sedikit nomor 1,3,4. Tes yang paling efisien untuk mengukur cadangan besi tubuh yaitu feritin serum. Diagnosis Banding Anemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti: 1.Thalasemia (khususnya thallasemia minor) : a. Hb A2 meningkat b. Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun. 2.Anemia karena infeksi menahun : a. Biasanya anemia normokromik normositik. Kadang-kadang terjadi anemia hipokromik mikrositik. b. Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun 3. Keracunan timah hitam (Pb) : a.Terdapat gejala lain keracunan P. b. Terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang. c.Anemia sideroblastik LO 4.7 Penatalaksanaan dan Pencegahan Terapi terhadap anemia defisiensi besi dapat berupa : 1. Terapi Kausal : tergantung penyebabnya Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali 2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh a. Besi per oral : merupakan obat pilihan pertama karena efektif,murah dan aman. Preparat yang tersedia yaitu : i. Ferrous sulphat (sulfas ferosus) : preparat pilihan pertama ( murah dan efektif). Dosis 3 x 200 mg

ii.

Ferrous gluconate,ferrous fumarat,ferrous lactate dan ferrous succinate, harga lebih mahal, tetapi efektivitas dan efek samping hampir sama.

Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih banyak dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Efek samping dapat berupa mual,muntah serta konstipasi. Pengobatan diberikan sampai 6 bulan setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Kalau tidak,anemia sering kambuh kembali. b. Besi Parental Efek samping lebuh berbahaya serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu i. ii. iii. iv. Intoleransi oral berat Kepatuhan berobat kurang Kolitis ulserativa Perlu peningkatam Hb secara cepat

Preparat yang tersedia : iron dextran compleks, iron sorbitol citric acid complex . Dapat diberikab secara IM dalam IV pelan. Efek samping : i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. Reaksi anafilkaksis Flebitis Sakit kepala Flushing Mual Muntah Nyeri perut Sink

Dosis besi parental harus dihitung dengan tepat karena besi berlebihan akan membahayakan pasien. Besarnya dosis dapat dihitung dengan rumus Kebutuhan Besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 3 3. Pengobatan lain a. Diet : sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein, terutama protein hewani b. Vitamin C : diberikan 3 x 100 mg/ hari untuk meningkatkan absorpsi besi. c. Transfusi darah : jenis darah yang diberikan adalah PRC (packed red cell) Indikasi pemberian infus adalah i. ii. iii. Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung Anemia yang sangat simtomatik Penderita memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat, seperti pada kehamilan trismster akhir atau praoprasi

Respon Terhadap Terapi Dalam pengobatan dengan preparat besi,seorang penderita dinyatakan memberikan respon baik bila : 1. Retikulosit naik pada minggu pertama,menjadi normal setelah hari 10-14 2. Kenaikan Hb 0,15 g/hari atau 2 g/dl setelah 3-4 minggu 3. Hemoglobin menjadi normal setelah 4-10 minggu Jika respon terhadap terapi tidak baik,perlu dipikirkan : 1. Pasien tidak patuh 2. Dosis besi kurang 3. Masih ada pendarahan cukup banyak 4. Ada penyakit lain 5. Diagnosis salah Jika ditemukan keadaan diatas,lakukak evaluasi kembali dan ambil tindakan yang tepat.

Tindakan pencegahan dapat berupa : 1. Pendidikan kesehatan : a. Kesehatan Lingkungan b. Penyuluhan gizi 2. Pemberantasan infeksi cacing tamvbang sebagai sumbee perdarahan kronik 3. Suplementasi besi, terutama untuk segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak balita 4. Portifikasi bahan makanan dengan besi LO 4.8 Prognosis Prognosis baik apabila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut : Diagnosis salah Dosis obat tidak adekuat Preparat Fe tidak tepat atau kadaluarsa Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap

Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi (infeksi, keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal,penyakit tiroid,penyakit defisiensi vitamin B12, asam folat ). Gangguan absorpsi saluran cerna

LO 4.9 Epidemiologi Sekitar 30% penduduk dunia menderita anemia, dan lebih dari setengahnya adalah anemia defisiensi besi. Prevalensi anemia defisiensi besi di Indonesia belum ada data yang pasti, Martoatmojo et al memperkirakan ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-84% pada perempuan tidak hamil serta 46-92% pada wanita hamil. Sedangkan angka kejadian anemia di Indonesia

berdasarkan SKRT 1995 pada anak usia kurang dari 5 tahun adalah 40,5 %, dan 47,2% pada usia 5-9 tahun serta 10-14 tahun.