Sndrome Alcohlico Fetal, y Efectos del Alcohol sobre el Feto

Dr. Edward Riley Department of Psychology San Diego State University San Diego, Ca 92120

Sndrome Alcohlico Fetal (FAS)

El sndrome alcohlico fetal est dentro de las causas conocidas ms comunes de retardo mental y es un problema de salud pblica mayor. Qu es, cmo afecta a la gente, y qu podemos hacer al respecto, son los puntos a discutir en esta conferencia.

Antecedentes El sndrome alcohlico fetal es una de las causas ms comunes de retardo mental y, como tal, constituye un problema grave de salud pblica. El propsito de esta exposicin es dar una visin bsica de lo que se sabe acerca de los efectos de la exposicin prenatal al alcohol. Ciertamente, no pretende ser exhaustiva. Para obtener una visin ms detallada, las referencias siguientes sern tiles. Es importante recordar que, en la medida que la madre consume alcohol y que su alcoholemia se eleva, ese mismo alcohol cruza libremente la placenta y que el embrin o el feto se exponen a la misma alcoholemia que la madre. Referencias Stratton, K., Howe, C., & Battaglia, F. (1996). Fetal alcohol syndrome: Diagnosis, epidemiology, prevention, and treatment. Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional. Streissguth, A. P. (1997). Fetal Alcohol Syndrome: A Guide for Families and Communities. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co.

Visin histrica del alcohol como teratgeno

Las mujeres tontas, ebrias o atolondradas a menudo procrean nios que son un reflejo de ellas mismas
Aristteles en Problemata

Escucha, concebirs y criars un hijo, y desde ahora, no bebers vino ni tragos fuertes.
Jueces 13:7

Rosett, 1984

Antecedentes Los posibles efectos perjudiciales de la exposicin prenatal al alcohol se conocen desde hace tiempo. A la izquierda de la diapositiva hay citas para que las personas reflexionen: una es de Aristteles y la otra, de la Biblia. La litografa se titula Gin Lane (La Calle del Gin) y es de William Hogarth (1697 1764). Representa una situacin que se dio en Inglaterra a principios del siglo XVIII. El gin era fcil de obtener porque era barato como consecuencia de la eliminacin de los impuestos. Durante es lapso, la natalidad disminuy, la mortalidad infantil aument junto con la incidencia de epilepsia. Esta situacin se revirti cuando el Colegio Mdico britnico inst al Parlamento que repusiera la tributacin. Asimismo, se llevaro a cabo numerosos estudios en animales y en seres humanos a fines del siglo XIX y principios del siglo XX. Todos estos estudios demostraron efectos perjudiciales del alcohol prenatal. Sin embargo, por diversas razones, incluso la prohibicin, los efectos de la exposicin prenatal al alcohol no llamaron mucho la atencin. Si bien se reconoca que los hijos de alcohlicos tenan problemas, se crea que stos eran consecuencia de una herencia gentica pobre y no de ningn efecto directo del alcohol. Por ejemplo, en 1946, la revista Journal of the American Medical Association declaraba que se ha comprobado que los hijos de alcohlicos tienen defectos, no por el alcoholismo de los padres, sino porque los propios padres vienen de estirpe defectuosa (Journal American Medical Association, 132:419,1946). La era moderna, en que hubo reconocimiento de los efectos perjudiciales de la exposicin prenatal al alcohol, comenz en 1973, cuando Ken Jones, David Smith y asociados publicaron dos artculos en que describieron una serie de caractersticas comunes en 11 nios cuyas madres eran declaradamente alcohlicas o bebedoras excesivas durante el embarazo. Posteriormente se descubri que en 1967, en la literatura francesa, ya se haba descrito un patrn comn de anomalas, cuyo autor fue un mdico francs, Philip Lemoine. Referencias Jones, K. L., & Smith, D. W. (1973). Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet, 2, 999-1001. Jones, K. L., Smith, D. W., Ulleland, C. N., & Streissguth, A. P. (1973). Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. Lancet, 1, 1267-1271. Lemoine, P., Harousseau, H., Borteyru, J.-P., & Menuet, J.-C. (1968). Les enfants de parents alcooliques: Anomalies observees. A propos de 127 cas [Children of alcoholic parents: Abnormalities observed in 127 cases]. Ouest Medical, 21, 476-482. Rosett, H. L. a. W., L. (1984). Alcohol and the Fetus: A Clinical Perspective. New York: Prensa de la Universidad de Oxford.

Sndrome Alcohlico Fetal

Rasgos faciales caractersticos Retardo de crecimiento pre y/o postnatal Evidencia de disfuncin del sistema nervioso central

Foto cortesa de Teresa Kellerman

Antecedentes Lo que cada uno de estos artculos describi fue un conjunto de caractersticas comunes que podan darse en los hijos de madres que tuvieron un consumo elevado de alcohol durante el embarazo. En 1973, a esta constelacin de rasgos, Jones y colegas la llamaron sndrome alcohlico fetal (FAS, Fetal Alcohol Syndrome). Para poder tener el diagnstico de FAS, el individuo TENA que cumplir los tres criterios. 1) Hay un patrn especfico de anomalas faciales que se mostrar ms adelante. 2) Hay retardo de crecimiento pre y postnatal; generalmente, son nios pequeos al nacer (< p25) y permanecen pequeos, al menos hasta la pubertad. 3) Por ltimo, tiene que haber evidencia de disfuncin del sistema nervioso central (SNC); esta disfuncin del SNC puede ser fsica (p. ej., microcefalia) o conductual (hiperactividad, retardo mental). El diagnstico de FAS est rodeado de trampas. A veces no est presente el patrn completo de anomalas y para estos casos, se ha propuesto varios trminos (FAE, Fetal Alcohol Effects: efectos alcohlicos fetales; ARBD, Alcohol Related Birth Defects: defectos congnitos relacionados con el alcohol; ARND, Alcohol Related Neurobehavioral Disorder: trastorno neuroconductual secundario al alcohol), pero cada uno tiene sus limitaciones y no se ha aceptado una terminologa comn. Otro problema es la edad a la cual se hace el diagnstico. Sera ms fcil diagnosticar este cuadro en los nios pequeos; en cambio, en el perodo neonatal, el diagnstico puede ser ms difcil. Adems, pueden producirse cambios en el rostro a medida que el individuo crece hasta la edad adulta, que oscurecen el aspecto facial tpico del FAS. Para encontrar un anlisis ms acabado del diagnstico de FAS y diversos cuadros conexos, el lector puede consultar el informe IOM (Stratton y cols., 1996). Merecen preocupacin: 1) la necesidad de documentar el antecedente de exposicin de la madre; 2) la renuencia de los mdicos a preguntar por antecedentes de consumo de alcohol de las mujeres embarazadas o de las que se proponen embarazarse; y 3) el hecho de que muchos mdicos no estn bien preparados o no confan en su capacidad para reconocer estos efectos.

FAS Slo la punta del iceberg

Sndrome alcohlico fetal Efectos fetales del alcohol Sospecha clnica, pero apariencia normal Normal, pero nunca llega a su potencial
Adaptado de Streissguth

Antecedentes Esta diapositiva ilustra un aspecto sumamente importante. El FAS slo representa un punto de un continuo de efectos debido a la exposicin prenatal al alcohol. Hacia uno de los extremos puede estar la muerte fetal y el FAS. Si se avanza hacia el otro extremo, es posible encontrar efectos aislados del alcohol prenatal: puede haber slo caractersticas faciales o slo problemas conductuales. Lo que interesa es que el FAS representa slo una pequea muestra de los efectos del alcohol prenatal. Aumenta mucho el nmero de nios cuando se consideran los que tienen FAE, que pueden tener o no signos obvios de exposicin al alcohol y los que no manifiestan ninguna caracterstica fsica del FAS, pero que tienen problemas conductuales. El FAS es slo la punta del tmpano. Es interesante que slo entre 10% y 40% de los hijos de abusadoras crnicas de alcohol se diagnostican como portadores de FAS. Sin embargo, hay datos slidos en el sentido de que estos nios, que no tienen FAS, s estn afectados principalmente por trastornos conductuales y cognitivos. Incluso, en nios que han estado expuestos a alcohol prenatal, con CI normal, hay evidencia de que no despliegan todo su potencial.

Incidencia de FAS (tasas por 1000)

Alaska 0,2 no AI/AN 3 AI/AN Aberdeen 2,7 AI/AN BDMP 0,7 Atlanta 0,1 0,3 total % parcial IOM 0,6-3 IOM 2 8,5 AI/AN Seattle 2,8 Cleveland 4,6 Roubaix 1,3-4,8 Seattle (FAS y ARND) 9,1 Sud frica (Wellington) 48

Antecedentes. La epidemiologa del FAS es variable. Aqu estn los resultados de estudios recientes acerca de la incidencia de FAS. La incidencia de FAS oscila entre 1/1000 y 3/1000. No son estimaciones muy precisas, sino que varan segn la metodologa que se utiliza. Asimismo, puede haber factores tnicos, culturales y regionales que afectan las cifras. La incidencia del FAE es mucho ms elevada, pero no se dispone de buenas estimaciones, dado el amplio espectro de cuadros clnicos posibles. Por ltimo, alrededor de 12,5% de las mujeres en edad frtil son bebedoras de riesgo (> 7 tragos por semana, 5 tragos o ms por ocasin). Los datos del lado izquierdo de la diapositiva provienen de Louise Floyd, del CDC. Los cuatro primeros estudios se hicieron con el patrocinio del CDC y las otras dos estimaciones de la izquierda vienen del informe de IOM (Stratton, 1996). AI/AN significa Indio Americano/Nativo de Alaska. Los nmeros de la derecha provienen de un estudio reciente de Sampson et al., (1997). Ellos demostraron que la tasa de FAS era de, al menos, 2,8/1000 nacidos vivos en Seattle, 4,6/1000 en Cleveland, y entre 1,3 y 4,8/1000 en Roubaix, Francia. Un aspecto interesante es su estimacin de que la incidencia de FAS y ARND en Seattle era de 9,1/1000 nacimientos. Esto significara que casi 1 de cada 100 nios est afectado por exposicin prenatal al alcohol. La ltima cifra, de Sudfrica, proviene de un trabajo reciente realizado por Phill May y colegas. Referencias Egeland G, Perham-Hester KA, Gessner BD, Ingle D, Berner JE, Middaugh JP. Fetal Alcohol Syndrome in Alaska, 1977 through 1992: An administrative prevalence derived from multiple data sources. American Journal of Public Health. 1998. 88(5): 781-786. Aberdeen IHS Area (1995) MMWR. vol 44(#):253-261. BDMP (1995): MMWR Vol. 44(13):249-253. Atlanta, Ga. (1997) MMWR Vol. 46(47): 1118-1120. Sampson, P. D., Streissguth, A. P., Bookstein, F. L., Little, R. E., Clarren, S. K., Dehaene, P., Hanson, J. W., & Graham, J. M., Jr. (1997). Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder. Teratology, 56(5), 317-326. Stratton, K., Howe, C., & Battaglia, F. (1996). Fetal alcohol syndrome: Diagnosis, epidemiology, prevention, and treatment. Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional. Institute of Medicine: 1996 Clinic-based (page 89), American Indian/Alaskan Native (page 88) May, P., Viljoen, D., Gossage, J., Brooke, L., Croxford, J. (1999). An epidemiological analysis of data from children with fetal alcohol syndrome and controls in Wellington, South Africa. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 23 (5), 110A. May, P., Viljoen, D., Gossage, J., Brooke, L., Croxford, J (1999). An update on the maternal risk factors associated with the prevalence of fetal alcohol syndrome in Wellington, South Africa. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 23 (5), 91A

Facies en Sndrome Alcohlico Fetal

Rasgos Especficos Rasgos Asociados
pliegues epicnticos puente nasal bajo

pliegues palpebrales cortos cara media plana nariz corta Philtrum indistinto labio superior delgado

anomalas auriculares menores micrognatia

En el Nio Pequeo
Streissguth, 1994

Antecedentes Se debe recalcar que bsicamente son los rasgos faciales los que definen el FAS. Si estos rasgos no estn presentes, no se puede diagnosticar FAS. En particular, los rasgos caractersticos son los pliegues palpebrales cortos (longitud de la apertura ocular), la parte media de la cara plana, un philtrum (depresin debajo de la nariz) plano o indefinido, y un labio superior delgado (rojo intenso) Cada una de estas caractersticas puede presentarse en diversos trastornos, pero la combinacin de ellos concordara con la exposicin prenatal elevada al alcohol. Los nios con FAS tambin pueden presentar otras caractersticas faciales, tales como pliegues del epicanto (diminutos pliegues de tejido a lo largo de la apertura ocular), puente nasal bajo, mandbula poco desarrollada y anomalas menores del pabelln auricular. Estos individuos pueden presentar tambin una serie de otras anomalas, como cardiopatas congnitas, alteraciones esquelticas, pliegues palmares alterados (los pliegues que tenemos en la palma de la mano) y anomalas urogenitales.. Referencia Streissguth, A. P. (1994). A long-term perspective of FAS , Alcohol Health & Research World (Vol. 18, pp. 74-81).

Creciendo con FAS

Cortesa de Ann Streissguth

Antecedentes Ac se observan otros dos nios con FAS, a cuatro edades distintas. Los rasgos del FAS se perciben incluso cuando estos nios maduran.

Dao cerebral como resultado del alcohol prenatal

Foto: Clarren, 1986

Antecedentes A izquierda se muestra el cerebro deun nio de 5 das de edad portador de FAS; a derecha, un control. Los efectos son obvios. El de la izquierda padece de microcefalia (cerebro pequeo) y presenta alteraciones de la migracin (neuronas y clulas de la gla no migraron a su lugar adecuado en el cerebro; en lugar de eso, muchas simplemente migraron a la parte superior de la corteza). Aunque aqu no se puede ver, tambin hay agenesia del cuerpo calloso y dilatacin ventricular. El cuerpo calloso es el principal tracto de fibras que conecta los hemisferios cerebrales (volveremos a este punto ms adelante). Los hallazgos principales de otras autopsias de nios con FAS son: microcefalia, hidrocefalia, disgenesia cerebral, heterotopas neurogliales, anomalas del cuerpo calloso, anomalas ventriculares y anomalas cerebelosas. Cabe sealar, sin embargo, que estas autopsias se han hecho en los casos ms graves, ya que estos nios suelen tener tantos problemas que no sobreviven. Al lector que se interese por los cambios patolgicos que ocurren en el FAS se le recomienda consultar los artculos siguientes. Referencias Clarren, S. K. (1986). Neuropathology in fetal alcohol syndrome. In J. R. West (Ed.), Alcohol and Brain Development (pp. 158166). New York: Prensa de la Universidad de Oxford. Roebuck, T.M., Mattson, S.N., and Riley, E.P. (1998). A review of the neuroanatomical findings in children with fetal alcohol syndrome or prenatal exposure to alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22 (2),339-344.

Modificaciones en el tamao cerebral

Cerebro Cerebro 100 95 Cerebelo

% del control

90 85 p < 0.010 80
PEA

*** **

75 Cuerpo Calloso Cerebelo

FAS

p < 0.001

Mattson y cols., 1994

Antecedentes La imagen de la izquierda es una resonancia nuclear magntica; es un corte mediosagital de un cerebro humano normal, en que se destaca el cerebro y el cerebelo. Los datos de la derecha muestran la reduccin de tamao de estas dos zonas en los nios con FAS y PEA. PEA significa Exposicin Prenatal al Alcohol (Prenatal Exposure To Alcohol) y se refiere a los nios con antecedentes conocidos de exposicin prenatal elevada al alcohol, pero que carecen de las caractersticas necesarias para un diagnstico de FAS. Como se puede ver, la magnitud de la reduccin del volumen, tanto en el cerebro como en el cerebelo, es significativa. El grupo PEA presenta una reduccin del volumen, pero no son diferencias significativas debido al tamao muestral. Otros estudios de imgenes del cerebro indican una reduccin desproporcionada del tamao de los ganglios basales, el cerebelo y el cuerpo calloso. Los datos se presentan como porcentaje de los controles normales. Referencias Mattson, S. N., Jernigan, T. L., & Riley, E. P. (1994a). MRI and prenatal alcohol exposure. Alcohol Health & Research World, 18(1), 49-52. Archibald, S.L., Fennema-Notestine, C., Gamst, A., Riley, E.P., Mattson, S.N., and Jernigan, T.L. (submitted, 2000). Brain dysmorphology in individuals with severe prenatal alcohol exposure.

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Anomalas del Cuerpo Calloso

Mattson, y cols., 1994; Mattson & Riley, 1995; Riley y cols., 1995

Antecedentes Una de las anomalas que se ha visto en el FAS es la agenesia del cuerpo calloso. Sin ser comn, ocurre con ms frecuencia en los casos de FAS (~6%) que en la poblacin general (0,1%), o en la poblacin con trastornos del desarrollo (23%). De hecho, se ha planteado que el FAS puede ser la causa ms comn de agenesia del cuerpo calloso. A la izquierda, arriba, hay un cerebro control. Las otras imgenes son de nios con FAS. Al medio, arriba, el cuerpo calloso est presente, pero es muy delgado hacia posterior. A la derecha, arriba, el cuerpo calloso esencialmente no existe. Abajo, las dos imgenes son de una nia de 9 aos con FAS. Tiene agenesia del cuerpo calloso y la gran zona oscura que se ve en la parte posterior del cerebro, encima del cerebelo, es un cuadro que se conoce como coprocefalia; en esencia, es un espacio vaci. La mayora de los nios con FAS tiene un cuerpo calloso, pero puede ser de tamao reducido. Esta reduccin ocurre principalmente en las zonas frontal y posterior (genu y splenium). Un punto interesante es que se ha observado este mismo patrn de reduccin en el tamao del genu y splenium en los nios con dficit atencional. Los problemas conductuales que se ven en el FAS se asemejan a los del dficit atencional. Referencias Mattson, S. N., Jernigan, T. L., & Riley, E. P. (1994a). MRI and prenatal alcohol exposure. Alcohol Health & Research World, 18(1), 49-52. Mattson, S. N., & Riley, E. P. (1995). Prenatal exposure to alcohol: What the images reveal. Alcohol Health & Research World, 19(4), 273-277. Riley, E. P., Mattson, S. N., Sowell, E. R., Jernigan, T. L., Sobel, D. F., & Jones, K. L. (1995). Abnormalities of the corpus callosum in children prenatally exposed to alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 19(5), 1198-1202.

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Desempeo Intelectual General

Puntaje Estndar
115 100 85 70 55 40 FSIQ VIQ PIQ
CN

* **

* *

PEA

FAS

Tabla de CI
Mattson, S.N., 1997.

Antecedentes Se ha realizado cerca de una docena de estudios retrospectivos de nios con FAS (total n=269). En general, estos estudios, como los de Seattle o los de Alemania, han comunicado un CI promedio de 72,26 (rango de promedios: 47,4 a 98,2). Los datos que aqu se presentan se reunieron en San Diego, California, como parte de un proyecto del Centro de Teratologa Conductual. Los CI promedios de los nios con FAS se compararon con nios que sufrieron exposicin al alcohol, pero con pocas o ninguna caracterstica de FAS. Todos los nios de este estudio estuvieron expuestos a cantidades elevadas de alcohol en el perodo prenatal, pero slo los del grupo con FAS presentaron las anomalas craneofaciales y retardo de crecimiento asociados con el diagnstico. Los del otro grupo haban tenido exposicin prenatal al alcohol (PEA) y tuvieron exposicin documentada a niveles elevados de alcohol, pero no eran dismrficos, microceflicos ni tenan retardo del crecimiento. En comparacin con los controles normales, ambos grupos de nios expuestos al alcohol presentaron dficits significativos en las mediciones generales de CI, adems de la mayora de las subpruebas. Si bien los nios con PEA habitualmente tenan puntajes marginalmente superiores a los nios con FAS, se comprobaron muy pocas diferencias significativas entre los dos grupos expuestos al alcohol. Estos resultados indican que la exposicin prenatal a niveles elevados de alcohol se relaciona con un riesgo mayor de dficit intelectuales y que estas deficiencias pueden ocurrir en nios que no tienen todas las caractersticas fsicas necesarias para el diagnstico de FAS. Nuestros sujetos con PEA pueden asimilarse, hasta cierto punto, a los individuos que, en otros grupos, estn identificados como casos de FAE; pero los individuos con PEA muestran pocas o ninguna de las caractersticas del FAS y no son microceflicos ni tienen retardo del crecimiento. Referencias Streissguth AP, Aase JM, Clarren SK, Randels SP, LaDue RA, Smith DF (1991). Fetal alcohol syndrome in adolescents and adults. Journal of the American Medical Association 265:1961-1967. Mattson, S.N., Riley, E.P., Gramling, L., Delis, D.C., and Jones, K.L. (1997). Heavy prenatal alcohol exposure with or without physical features of fetal alcohol syndrome leads to IQ deficits. Journal of Pediatrics, 131 (5), 718-721. Mattson, S.N. and Riley, E.P. (1998). A review of the neurobehavioral deficits in children with fetal alcohol syndrome or prenatal exposure to alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22 (2), 279-294.

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Desempeo Neuropsicolgico
Puntaje Estndar

Medicin
Mattson, y cols., 1998

Antecedentes Este fue un estudio que cubri una extensa gama de pruebas neuropsicolgicas, como: la Prueba de Amplio Rango de Logros (Wide Range Achievement Test), que evala las aptitudes acadmicas; la Prueba de Vocabulario de Fotos de Peabody (Peabody Picture Vocabulary Test) y la Prueba de Denominacin de Boston (Boston Naming Test), ambas para la evaluacin del funcionamiento del lenguaje bsico; la Prueba de Aprendizaje Verbal de California (California Verbal Learning Test), prueba de memoria y de aprender listados; la Prueba de Integracin Viso-Motora (Visual-Motor Integration Test), que mide aptitudes viso-perceptivas; la Prueba de Grooved Pegboard (Grooved Pegboard Test), una prueba de motricidad fina, velocidad y coordinacin; y la Prueba de Categora de Nios (Childrens Category Test), una medicin del aprendizaje no verbal. En el eje horizontal estn las pruebas que se utilizaron; con fines de comparacin, todos los puntajes se convirtieron a puntajes estndar, con un promedio de 100 y una DS de 15. Los nios con FAS o PEA mostraron dficits en comparacin con los controles y fueron muy semejantes entre s. Habra un indicio de que las mediciones no verbales (a la derecha de la diapositiva) no estn tan deterioradas como las verbales y acadmicas, que estn a la izquierda y en el centro de la diapositiva. La conclusin es que los nios con FAS y los expuestos a grandes cantidades de alcohol, pero sin las caractersticas que se necesitan para el diagnstico de FAS, tiene un deterioro parecido. Los nios con FAS tienden a estar peor que los nios con PEA, pero el patrn de las deficiencias conductuales es muy semejante con una amplia gama de pruebas. Referencias Mattson, S. N., Riley, E. P., Gramling, L., Delis, D. C., & Jones, K. L. (1998). Neuropsychological comparison of alcoholexposed children with or without physical features of fetal alcohol syndrome. Neuropsychology, 12(1), 146-153.

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Deficiencias en el Funcionamiento Ejecutor

3 1 2

Violaciones a las reglas

Mover slo una pieza a la vez usando una mano y nunca colocar una pieza grande sobre una ms pequea
6
CN PEA

Posicin Inicial
1 2 3

FAS

P<0.001

Posicin Final

Grupo
Mattson, y cols., 1999

Antecedentes Adems de las habilidades ya analizadas, algunos estudios han documentado otras deficiencias neuropsicolgicas especficas en los individuos con FAS. Se ha demostrado que los nios con exposicin prenatal al alcohol, con FAS y sin l, muestran variados dficits en las mediciones de funcionamiento ejecutor. Estas mediciones han revelado problemas en reas tales como la planificacin (prueba de la torre que se ve arriba), flexibilidad cognitiva (pruebas de huellas), inhibicin (prueba de Stroop) y formacin de conceptos y razonamiento (prueba de palabras en un contexto). Generalmente, el desempeo en estas pruebas se caracteriza por una mayor cantidad de errores y por dificultad en seguir las reglas. Por lo tanto, los nios tienen menos xito en el conjunto. Por ejemplo, en la prueba de la torre (Torre de California similar a la Torre de Londres), los nios con FAS y PEA acertaron en pocos puntos y faltaron ms a las reglas que los controles. Las nicas dos reglas eran: no poner nunca una pieza ms grande sobre una ms pequea y mover slo una pieza a la vez. Como se puede ver, los nios expuestos al alcohol faltaron ms a las reglas. Adems, tambin se encontraron deficiencias en la WCST (Prueba de Clasificacin de Naipes de Wisconsin), prueba no verbal de resolucin de problemas. La WCST exige resolucin de problemas y flexibilidad cognitiva, y se estima que es sensible a las disfunciones del sistema frontal. Esta prueba es considerada como patrn de oro en neuropsicologa en la medicin del funcionamiento del sistema ejecutor. Los nios con exposicin prenatal al alcohol cometieron ms errores y tuvieron ms dificultades que los nios control con la naturaleza conceptual de la prueba. Nuevos datos indican que les cuesta identificar y definir conceptos. Por ltimo, tambin se piensa que las pruebas de capacidad de planificacin son sensibles a las disfunciones del sistema frontal, aunque se han realizado pocos estudios en individuos con FAS. En la Prueba de Planificacin Progresiva, que es parecida a la Prueba de la Torre de Londres, los nios con FAS/FAE tuvieron dificultades con la planificacin a futuro y tendan a perseverar en estrategias incorrectas. Hasta aqu, los resultados se pueden resumir como sigue: 1) La exposicin prenatal elevada al alcohol se asocia con una amplia gama de dficit neuroconductuales: el funcionamiento visoespacial, el aprendizaje verbal y no verbal, y el funcionamiento ejecutor. 2) La exposicin prenatal elevada al alcohol produce microcefalia y reducciones desproporcionadas del cuerpo calloso, ganglios basales y cerebelo. 3) Los nios con y sin caractersticas fsicas del FAS muestran defectos cualitativos similares. Referencias Carmichael O.H., Feldman JJ, Streissguth AP, Gonzalez RD: Neuropsychological deficits and life adjustment in adolescents and adults with fetal alcohol syndrome. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 16:380, 1992 Kodituwakku PW, Handmaker NS, Cutler SK, Weathersby EK, Handmaker SD: Specific impairments in self-regulation in children exposed to alcohol prenatally. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19:1558-1564, 1995 Mattson, S. N., Goodman, A. M., Caine, C., Delis, D. C., & Riley, E. P. (1999). Executive functioning in children with heavy prenatal alcohol exposure. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 23(11), 1808-1815.

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Discapacidades Secundarias
Los individuos con FAS/FAE tienen variadas discapacidades secundarias discapacidades con las que el individuo no naci, y que se pueden controlar con terapias especficas.

Streissguth, y cols., 1996

Antecedentes Las discapacidades secundarias son aquellas con las cuales el individuo no nace, y que se podran eventualmente superar con una intervencin apropiada. La diapositiva ilustra la magnitud de estas discapacidades secundarias en funcin de la edad. Estos son individuos con FAS y FAE. Como se puede ver, ms de 90% de ellos tiene problemas de salud mental y alrededor de 50% de los mayores de 12 aos presenta fracasos escolares o problemas con la justicia, lo bastante graves como para que sea necesario recluirlos. Tambin tienen cifras relativamente altas de conductas sexuales impropias y un nmero significativo de ellos tiene problemas de abuso de alcohol y drogas. Un punto interesante es que los factores siguientes protegen contra estas discapacidades secundarias: haberse criado en un hogar estable y afectuoso; el diagnstico antes de los 6 aos de edad; no haber sufrido abuso sexual o fsico; no cambiar de hogar cada tantos aos; no vivir en un hogar de condiciones deterioradas; y recibir apoyo diferencial para los trastornos de aprendizaje. Referencia Streissguth, A. P., Barr, H. M., Kogan, J., & Bookstein, F. L. (1996). Final Report: Understanding the occurrence of secondary disabilities in clients with fetal alcohol syndrome (FAS) and fetal alcohol effects (FAE). Seattle, WA: University of Washington Publication Services.

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Modelos animales y alcohol prenatal

Muchos estudios simplemente no se podran hacer en los humanos. Los factores confundentes rara vez se pueden controlar en estudios humanos. Rara vez el alcohol es la nica droga usada. Muchas alteraciones ocurren a dosis bajas. Los estudios epidemiolgicos son extremadamente demorosos y caros.
Antecedentes Buena parte de lo que se sabe acerca del FAS y de los efectos de la exposicin prenatal al alcohol tiene su origen en trabajos con modelos animales. Una vez identificado el FAS, era importante demostrar que los efectos eran en verdad producto de la exposicin al alcohol y no a factores como otras drogas, patologas maternas o variables nutricionales. En este aspecto, la elaboracin de modelos animales apropiados fue muy importante. Se formularon modelos para evaluar las caractersticas fsicas del FAS, adems de los perfiles conductuales, neuroanatmicos y neuroqumicos de la exposicin prenatal al alcohol. El animal de experimentacin ideal tendra que absorber, metabolizar y eliminar el alcohol de manera similar al ser humano; tendra que tener embriones y fetos con patrones de desarrollo y metablicos similares a los humanos; tendra que ser de crianza fcil, con camadas numerosas y perodo de gestacin corto; el costo de mantenerlo en condiciones de laboratorio tendr que ser bajo; y, muy importante, no tendra que morder, araar, patear, aullar ni chillar. Ningn animal cumple con todos estos requisitos y una inmensa cantidad de trabajos se han hecho en roedores (es decir, ratas y ratones), pero se ha elaborado modelos en primates, ovejas, cerdos y perros. Hay una necesidad constante de investigacin en animales, para responder preguntas que simplemente no se pueden responder en seres humanos, como la identificacin de los factores de riesgo, la aclaracin de los mecanismos por los cuales el alcohol daa el cerebro y las relaciones entre cerebro y conducta. Tambin podemos mencionar las importantes razones que existen que apoyan la investigacin en animales y por qu se hace. Adems de las que se enumeran en la diapositiva, se pueden mencionar los factores siguientes. La investigacin nos permite evaluar mecanismos que nos ayuden a comprender de qu manera hace dao el alcohol, lo que podra conducir a formas de evitar o corregir ese dao. Tambin permite estudiar los factores genticos con el gran nmero de lneas o cepas de que se dispone. Podemos evaluar los resultados fisiolgicos que no se pueden estudiar fcilmente en seres humanos (por ejemplo, cambios anatmicos o neuroqumicos). Por ltimo, como la disponibilidad de sujetos con FAS para investigar es limitada, los estudios en animales pueden servir de gua para los estudios en seres humanos.

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Modelos animales Ejemplos de la comparabilidad de los efectos

Retardo de crecimiento Rasgos faciales Anomalas cardacas y esquelticas Microcefalia Reducciones de volumen de ganglios basales y cerebelo Anomalas c. calloso

Hiperactividad, problemas atencionales Dficit de la inhibicn Trastornos de aprendizaje Errores de perseveracin Dificultades para alimentarse Alteraciones de la marcha Trastornos de la audicin

Driscoll, y cols., 1990; Samson, 1986;

Antecedentes Esta diapositiva muestra mbitos en que se han encontrado hallazgos similares en modelos animales y en humanos. Lo que interesa es que los modelos seran vlidos para el estudio del FAS. De hecho, la magnitud de la concordancia entre los modelos animales y los humanos es notable. Referencias Driscoll, C. D., Streissguth, A. P., & Riley, E. P. (1990). Prenatal alcohol exposure: Comparability of effects in humans and animal models. Neurotoxicology and Teratology, 12, 231-237. Samson, H. H. (1986). Microcephaly and fetal alcohol syndrome: Human and animal studies. In J. R. West (Ed.), Alcohol and Brain Development (pp. 167-183). New York: Prensa de la Universidad de Oxford.

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Rasgos faciales del FAS en el ratn

Adaptado de Sulik & Johnston, 1982

Antecedentes Un modelo que formul Kathy Sulik utiliza ratones. Tras la exposicin de ratonas preadas a dosis elevadas de alcohol durante perodos breves de la gestacin, se ha logrado producir un ratn con las caractersticas faciales del FAS. A la izquierda est el animal control y a la derecha el animal expuesto al alcohol. Ntese las pequeas aberturas de los ojos (fisuras palpebrales) y la zona larga y plana bajo la nariz (filtrum). Con este modelo, Sulik y colegas lograron demostrar que las clulas de la cresta neural son particularmente sensibles a los efectos de la exposicin embrionaria al alcohol y que la muerte de estas clulas puede ser la causa de los defectos craneofaciales propios del FAS. Referencias Kotch, L. E., and Sulik, K.K. Experimental fetal alcohol syndrome: Proposed pathogenic basis for a variety of associate craniofacial and brain anomalies. Am. J. Med. Genet. 44, 168-176, 1992. Sulik, K. K., & Johnston, M. C. (1982). Embryonic origin of holoprosencephaly: Interrelationship of the developing brain and face, Scanning Electron Microscopy (Vol. 1, pp. 309-322).

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Alcohol y Cerebelo

Capa de Clulas de Purkinje

Fotos cortesa de James West

Antecedentes La exposicin prenatal o precoz al alcohol puede causar una gran reduccin en el tamao cerebral. El alcohol puede alterar numerosas regiones cerebrales, como la corteza, el hipocampo y el cuerpo calloso. El cerebelo es una zona particularmente vulnerable al alcohol prenatal. A la izquierda se muestra un corte sagital a travs del vermis del cerebelo de una rata control y una rata expuesta a alcohol durante el desarrollo cerebral acelerado que ocurre durante el tercer trimestre. El tratamiento con alcohol durante la fase de crecimiento acelerado reduce significativamente el nmero de clulas granulares y de Purkinje en el cerebelo. A la derecha, arriba, se puede ver una capa unicelular de clulas de Purkinje en un sujeto control. Abajo hay un animal expuesto a tratamiento precoz con alcohol, lo que redujo significativamente el nmero de clulas de Purkinje. Es interesante saber que se ha demostrado una reduccin del rea del vermis del cerebelo, particularmente los lbulos 1 a 5, en nios expuestos a grandes cantidades de alcohol durante el perodo prenatal. Referencias West, J.R., Chen, W-J. A., & Pantazis, N.J. (1994) Fetal alcohol syndrome: The vulnerability of the developing brain and possible mechanisms of damage. Metabolic Brain Disease, 9, 291-322. Sowell ER; Jernigan TL; Mattson SN; Riley EP; Sobel DF; Jones KL. Abnormal development of the cerebellar vermis in children prenatally exposed to alcohol: size reduction in lobules I-V. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 1996, 20(1):31-4. Pierce.D. R., and West, J.R. (1987) differential deficits in regional brain growth inducted by postnatal alcohol. Nuerotox. And Terat. 9, 129-141. Thomas, J.D., Goodlett, C. r. (1998) Alcohol-induced Purkinje cell loss depends on developmental timing of alcohol exposure and correlates with motor performance. Dev. Brain Res. 165, 159-166.

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Mecanismos postulados para los efectos del alcohol

z z z z z z z

Alteracin de la progresin del ciclo celular. Alteracin en el desarrollo y migracin de la glia, en la produccin de factor neurotrpico y en la mielinizacin. Alteraciones en la adhesin celular. Cambios en las membranas celulares. Produccin o respuesta alterada al factor que regula el crecimiento, divisin celular o sobrevida celular. Regulacin alterada del calcio intracelular. Mayor produccin de radicales libres.

Antecedentes Uno de los usos de los modelos animales es el de evaluar los mecanismos por medio de los cuales el alcohol puede daar al embrin y al feto. Nadie ha postulado que todos los efectos debidos a la exposicin prenatal al alcohol correspondan a un solo mecanismo. Por el contrario, el alcohol puede influir sobre el desarrollo por medio de numerosos mecanismos, directos e indirectos. El alcohol puede alterar la proliferacin, migracin, diferenciacin y supervivencia de las clulas neuronales. Tambin puede alterar el desarrollo de las clulas gliales y causar alteraciones en la sealizacin celular y en la mielinizacin. El alcohol puede actuar en la membrana celular. Por ejemplo, puede alterar la fluidez de la membrana, lo que puede afectar la adhesin, migracin y comunicacin celular. El alcohol prenatal tambin puede tener efectos en los receptores de glutamato y de GABA. El alcohol prenatal tambin puede actuar sobre los mensajeros intracelulares. Por ejemplo, puede aumentar o disminuir el calcio intracelular; se necesita un nivel ptimo de calcio intracelular para el desarrollo normal de las fibras neuronales. Sin embargo, a pesar de esta multitud de mecanismos posibles, no todas las poblaciones neuronales se ven afectadas en igual forma por el alcohol prenatal. Una de las tareas de los investigadores del alcohol es la de determinar por qu ciertas poblaciones celulares son resistentes, cuando otras son relativamente vulnerables al alcohol prenatal. Referencia West, J.R., Chen, W-J. A., & Pantazis, N.J. (1994) Fetal alcohol syndrome: The vulnerability of the developing brain and possible mechanisms of damage. Metabolic Brain Disease, 9, 291-322.

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El etanol inhibe la adhesin celular en clulas L de ratn L1-transfectadas

Control 0 mM 0 mM L1-transfectadas 5 mM 25 mM

Cortesa de Michael Charness de Ramanathan y cols., 1996

Antecedentes El etanol alterara la respuesta celular a las molculas que regulan la proliferacin, migracin y diferenciacin neuronal. Un mecanismo interesante se refiere a L1 y otras molculas de adhesin celular, que son esenciales para el desarrollo normal del sistema nervioso humano. La molcula L1 y otras de adhesin celular guan la migracin neuronal y la formacin de vas durante el desarrollo del sistema nervioso, y la mutacin en el gen que descodifica L1 produce malformaciones cerebrales. Entre los cientficos se ha reconocido ltimamente que los nios nacidos con mutaciones de L1 presentan retardo mental, marcha espstica y diversas malformaciones cerebrales, como crecimiento ventricular (hidrocefalia) y agenesia del cuerpo calloso. Al notar que la hidrocefalia, el retardo y la agenesia del cuerpo calloso tambin ocurran en el FAS, Michael Charness y colegas se preguntaron si el alcohol disminua la calidad adhesiva de las clulas que tenan la molcula L1. Se sometieron las clulas L (fibroblastos de ratn) a ingeniera gentica para expresar el gen humano de la molcula de adhesin L1. Estas son las lminas histolgicas L1-transfectadas. Con agitacin suave durante 30 minutos, se procur que las clulas formaran agregados. Las clulas control (primera de la izquierda) formaron pocos grupos de clulas adheridas. La segunda imagen de la izquierda muestra esta agregacin (los grumos blancos) cuando no se aade alcohol al sistema. Las dos imgenes de la derecha muestran una disminucin dosis-dependiente en la agregacin cuando se aade etanol al medio. El aumento en la adhesin celular se inhibe por accin del etanol en forma dosis-dependiente. Referencias Ramanathan R; Wilkemeyer MF; Mittal B; Perides G; Charness ME. Alcohol inhibits cell-cell adhesion mediated by human L1. Journal of Cell Biology, 1996 Apr, 133(2):381-90.

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Factores de Riesgo
Dosis de alcohol Patrn de exposicin: borrachera vs ingesta crnica Momento del desarrollo de la exposicin Variaciones genticas Caractersticas maternas Reacciones sinrgicas con otras drogas Interaccin con variables nutricionales

Antecedentes El FAS es slo la presentacin clnica ms saliente. De hecho, slo una minora (10%-40%) de los hijos de alcohlicas crnicas tiene el diagnstico de FAS. Por qu algunos individuos son ms susceptibles que otros? Cules son los factores de riesgo que se asocian con la exposicin prenatal al alcohol? Numerosos factores pueden contribuir a aumentar el riesgo de efectos deletreos por exposicin al alcohol prenatal. Primero, cuanto ms alta la dosis de alcohol, ms grande la probabilidad de que el nio muestre los efectos fetales del alcohol. El patrn de exposicin tambin es importante. Los estudios, tanto en humanos como en animales, han comprobado que beber en parranda (beber gran cantidad de alcohol en poco tiempo), que produce niveles elevados de alcoholemia, es ms daino para el feto que la exposicin crnica al alcohol, que produce niveles de alcoholemia ms bajos. Por tanto, los niveles mximos (peak) de alcohol en la sangre pueden ser un factor importante. Adems, el momento del desarrollo en que se produce la exposicin al alcohol puede influir en la evolucin. Por ejemplo, los rasgos faciales estaran asociados con la exposicin durante el primer trimestre. Obviamente, como los distintos rganos se desarrollan en momentos diferentes, la etapa en que el embrin o el feto sufre la exposicin va a condicionar consecuencias evolutivas diferenciadas. El cerebro tiene un perodo de desarrollo muy prolongado y por eso puede ser susceptible a los efectos del alcohol durante toda la gestacin. Adems, los factores genticos, nutricionales, la paridad de la madre y las interacciones sinrgicas con otras drogas pueden llevar a diferencias en la evolucin clnica. Es importante comprender que algunos de los efectos fetales del alcohol podran ocurrir incluso antes de que una mujer se d cuenta de que est embarazada.

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Tratamiento y Prevencin

Hay pocos estudios sobre estos temas. Muchos nios con FAS estn siendo tratados por trastornos especficos (ej. estimulantes para dficit atencional). Datos animales indican que la intervencin precoz de las variables ambientales podra ser beneficioso. Etiquetas de advertencia pueden no estar llegando a las mujeres con ms probabilidad de tener un nio con FAS. Terapias intensivas de casos parecen dar buenos resultados.

Antecedentes Se han hecho muy pocos estudios sobre estos dos aspectos. En cuanto al tratamiento de los nios con FAS, parecera, bsicamente, que los sntomas se tratan sin dar importancia a la etiologa. Los datos acerca de los estimulantes en este grupo de nios no estn claros. Los hallazgos en estudios animales indican que los estimulantes no seran muy eficaces en los nios, pero otros datos demuestran que algunos de los nios con FAS y dficit atencional responden favorablemente a los medicamentos estimulantes. Hay algunos trabajos interesantes con modelos animales que demuestran la eficacia de la terapia motora precoz; se har referencia a ellos ms adelante. Otros datos sealan que las intervenciones intensivas se acompaan de buenos resultados pues tienden a evitar que las mujeres tengan ms hijos expuestos a drogas, alcohol o ambos.

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Correccin de los efectos prenatales del alcohol

Desempeo de Rata Hembra en Barras Paralelas

Nmero de cadas

IC *

RC

SC GC

AE

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

Distancia (cm)
Klintsova AY., 1998

Antecedentes Un aspecto importante del tratamiento son las terapias de entrenamiento motor para compensar algunos de los dficits producidos por el alcohol prenatal. Los dficits motores, los problemas de equilibrio y las alteraciones de la marcha, son comunes en los nios con FAS. La rehabilitacin motora puede mitigar los efectos del alcohol sobre la coordinacin motora y la estructura cerebelosa durante el desarrollo. Aqu se muestra el desempeo motor en las paralelas, que mide el equilibrio de la rata y la coordinacin de la motricidad fina. Los grficos indican el nmero de resbalones o cadas en las paralelas, indicador de disfuncin motriz. Los sujetos en estado inactivo (IC) no recibieron entrenamiento motor; los sujetos en el grupo control motor (MC) (que no aparecen en el grfico) se ejercitaron en una pasarela; y los sujetos en rehabilitacin (RC) recibieron entrenamiento intensivo de habilidades motoras, durante 20 das. Como se puede ver, a los sujetos expuestos a etanol (AE) que no recibieron entrenamiento motor, no cumplieron bien esta prueba y resbalaron con ms frecuencia que los controles (GC y SC). En cambio, el entrenamiento intensivo de las habilidades motoras mejor significativamente el desempeo motor, en todos los grupos, incluso el de los tratados con alcohol. De hecho, no hubo diferencias entre los expuestos al etanol y los grupos control, despus de este acondicionamiento rehabilitador. En concordancia con este cambio conductual, el entrenamiento motor intenso aumenta el nmero de sinapsis por cada clula de Purkinje en los sujetos tratados con etanol y en los controles; este resultado indica que el cerebro todava est plstico y responde a intervenciones conductuales, incluso despus de haber recibido la injuria del alcohol. Adems, estos datos proporcionan evidencia de que las intervenciones conductuales pueden reducir con xito la gravedad de los efectos fetales del alcohol. Referencias Klintsova AY. Cowell RM. Swain RA. Napper RM. Goodlett CR. Greenough WT. Therapeutic effects of complex motor training on motor performance deficits induced by neonatal binge-like alcohol exposure in rats. I. Behavioral results. Brain Research. 800(1):48-61, 1998

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Prevencin: Programa Desde el Nacimiento Hasta los 3 Aos de Edad

Programa de asistencia progenitor-hijo

Modelo basado en visitas domiciliarias frecuentes para las madres de mayor riesgo. Defensores paraprofesionales. Contacto con el paciente hasta 3 aos despus del nacimiento del nio en estudio. Vincular a los pacientes con los servicios comunitarios. Capacitacin y supervisin estrecha. Carga asistencial mxima: 15 casos Menos nios afectados por alcohol o drogas. Menos nios cuidados por terceros. Menos dependencia de la red de seguridad social. Grant, T.M., 1999; Ernst, C. C., y cols. 1999

Resultados

Antecedentes Este es un programa que se est desarrollando en Seattle y que se ha replicado en otras comunidades. Comenz en 1991 con el fin de verificar la eficacia de una intervencin intensiva, paraprofesional y a largo plazo, en apoyo de madres que abusaron del alcohol o las drogas durante el embarazo. Las mujeres fueron incluidas al momento del parto de un nio afectado por exposicin prenatal a alcohol o drogas. Un asistente social trabaj intensamente con ellas, cumpliendo una funcin de intermediacin y ponindolas en contacto con los servicios sociales del caso. Los resultados son impresionantes: hubo muy pocos nios expuestos a alcohol o drogas despus de la puesta en marcha del programa, menos nios entregados a hogares adoptivos y menos dependencia de la red de seguridad social. Otros resultados positivos son el aumento de la planificacin familiar y del bienestar de los nios. Referencias Grant, T.M., Ernst, C. C., and Streissguth, A.P. Intervention with high-risk alcohol and drugabusing mothers: I. Administrative strategies of the Seattle model of paraprofessional advocacy. Journal of Community Psychology, 27, 1, 1-18, 1999 Ernst, C. C. Grant, T.M., Streissguth, A.P. and Sampson, P.D. Intervention with high-risk alcohol and drugabusing mothers: II. Three-year finds from the Seattle model of paraprofessional advocacy. Journal of Community Psychology, 27, 1, 19-38, 1999

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Resumen

El sndrome alcohlico fetal es un trastorno del desarrollo devastador que afecta a los hijos de madres que abusaron del alcohol durante el embarazo. Aunque el FAS es completamente prevenible, y a pesar de nuestro creciente conocimiento de los efectos de la exposicin al alcohol prenatal, siguen naciendo nios expuestos a dosis elevadas de alcohol. Sus consecuencias afectan al individuo, la familia y la sociedad. Los costos son tremendos, tanto en el plano personal como financiero. Se deben desarrollar y difundir tratamientos eficaces y estrategias de prevencin.

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