Laporan Psikiatrik

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat tempat tinggal Status perkawinan Pekerjaan Agama Bahasa yang dikuasai Suku Bangsa Perawatan di rumah sakit sebelumnya Gangguan mental emosional: ............... kali Gangguan fisik Orang yang tinggal serumah : ............... kali

Cara kedatangan ke RS

Kehendak sendiri/keluarga/masyarakat Rujukan dari .............................................................. Keterangan: ............................................................. ..............................................................

Nama Rumah Sakit Nama Ruang Rawat Rawat Inap Tanggal masuk RS :

Tanggal pulang dari RS: Pulang atas instruksi dokter/paksa/dirujuk/........... Rawat Jalan Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien Nama Pembimbing Tanggal dan tanda tangan Pembimbing Tanggal dan tanda tangan Peserta Didik Tanggal :

HETEROANAMNESIS Heteroanamnesis didapatkan dari: Nama 1. ........................................ 2. ........................................ 3. ........................................ Hubungan dengan pasien ....................................... ....................................... ....................................... Kebenaran anamnesa dapat/kurang/tidak dipercaya dapat/kurang/tidak dipercaya dapat/kurang/tidak dipercaya

A.

KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kronologis dari latar belakang dan perkembangan gejala-gejala atau perubahan perilaku: Berapa lama keluhan utama telah berlangsung Faktor presipitasi dan situasi kehidupan pasien yang memunculkan keluhan/gejala Perkembangan keluhan/gejala secara kronologis: Gangguan kesadaran Gangguan emosi Gangguan pikiran Gangguan persepsi Gangguan kognisi Gangguan penilaian Gangguan perilaku Pengaruh gejala terhadap kehidupan pasien, aktivitas harian, hubungan interpersonal Kepribadian sebelum sakit, bagaimana penyakit mempengaruhi kepribadian Upaya yang telah dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi keluhan/gejalanya. Penyakit fisik yang diderita

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Gangguan mental emosional: Gejala, tingkat ketidakmampuan, pengobatan yang diberikan, jumlah perawatan di rumah sakit, nama rumah sakit, lama sakit, dan efek dan efek samping dari pengobatan 2

Gangguan psikosomatik Gangguan kondisi fisik medis Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya, faktor risiko untuk tertular HIV dan hasil tes HIV Gangguan neurologis: sakit kepala, trauma kepala, kehilangan kesadaran, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, kejang, atau tumor otak

D. RIWAYAT KELUARGA
Budaya dan norma agama yang dianut Orang yang tinggal serumah, gambaran tentang mereka (kepribadian, kecerdasan) dan bagaimana hubungan mereka dengan pasien sejak pasien kanak-kanak, hubungan saat ini antara pasien dan anggota keluarga pasien, peran sakit dalam keluarga; riwayat gangguan jiwa di keluarga (gejala, pengobatan, kondisi saat ini) Perumahan yang sangat padat, lingkungan yang kumuh, ukuran rumah dan pengaturan ruangan, jumlah penghuni rumah, kehidupan bertetangga, privasi anggota keluarga Sumber pendapatan keluarga, kesulitan dalam memperolehnya, bantuan dari pihak lain, dan sikap pasien dan keluarga terhadap hal tersebut. Dampak dari gangguan jiwa: apakah pasien akan kehilangan pekerjaan, tempat tinggal, masalah perkawinan, masalah perawatan anak. Genogram (3 generasi)

E.

RIWAYAT PRIBADI 1. Masa kanak awal (hingga usia 3 tahun) a. Riwayat pranatal, apakah pasien anak yang direncanakan dan diinginkan, kesehatan fisik dan psikis ibu ketika mengandung pasien, obatobatan yang dikonsumsi ibu saat hamil, lama kehamilan, proses kelahiran, trauma (forceps, vacum, partus lama) dan komplikasi kelahiran, kecacatan sejak lahir b. Hubungan ibu-anak c. Kebiasaan makan: mendapat ASI atau PASI, gangguan makan d. Perkembangan awal: maternal deprivation, perkembangan bahasa, perkembangan motorik, tanda-tanda kebutuhan yang tak terpenuhi, pola tidur, object constancy, kecemasan terhadap orang asing, cemas perpisahan e. Toilet Training: usia mulai dilakukan, sikap orang tua, perasaan tentang hal ini, pengendalian urinasi dan defekasi f. Gejala gangguan perilaku: mengisap jempol, temper tantrum, tics, membenturkan kepala, night teror, ketakutan, mengompol atau defekasi di tempat tidur, menggigiti kuku, masturbasi. g. Kepribadian dan temperamen: pemalu, gelisah, terlalu aktif, menarik diri, rajin, senang bermain diluar, sikap terhadap saudara kandung h. Pengasuh selain kedua orang tua 2. Masa Kanak Pertengahan (usia 3 sampai 11 tahun): Riwayat sekolah, perasaan tentang bersekolah, penyesuaian awal di sekolah, reaksi terhadap perpisahan dengan ibu/ pengasuh, identifikasi gender, metoda disiplin, hukuman, hubungan sosial, perilaku terhadap saudara dan teman bermain, penyakit, operasi, trauma.

3. Masa Kanak Akhir (prapubertas sampai remaja): a. Hubungan dengan teman sebaya: jumlah dan kedekatan dengan teman, pemimpin atau pengikut, popularitas sosial, partisipasi dalam aktivitas kelompok, figur ideal, pola agresi, pasif, kecemasan, perilaku antisosial. b. Riwayat Sekolah: pendidikan terakhir, penyesuaian terhadap sekolah, hubungan dengan guru (disayangi guru atau pemberontak), pelajaran yang paling disukai, minat, kemampuan tertentu, kegiatan ekstrakurikuler, olahraga, hobi, adanya hubungan antara permasalahan/gejala dengan periode sekolah. c. Perkembangan kognisi dan motorik: kemampuan membaca dan belajar, keterampilan motorik, canggung (clumpsy), gangguan belajar, cara mengatasi serta hasilnya pada pasien d. Masalah emosional atau fisik pada remaja: mimpi buruk, fobia, mengompol, melarikan diri, kenakalan, merokok, penggunaan obat terlarang atau alkohol, masalah berat badan, perasaan rendah diri. e. Riwayat psikoseksual: Awal keingintahuan, masturbasi infantil Cara memperoleh pengetahuan seksual, sikap orangtua terhadap masalah seksual, pelecehan seksual Menarche/ pertama kali mimpi basah, perasaan tentang hal tersebut, persiapan yang dilakukan, perkembangan karakteristik seksual sekunder. Aktivitas seksual remaja: kencan, petting, masturbasi, dan sikap terhadap hal tersebut Sikap terhadap sejenis dan lawan jenis: pemalu, agresif, 5

berusaha menarik perhatian, menggoda, cemas. Perilaku seksual: masalah seksual, pengalaman homoseksual dan heteroseksual, parafilia, promiskuitas. Latar belakang agama: Ketat, bebas, moderat, campuran (kemungkinan terjadi konflik), hubungan antar latar belakang dengan praktik-praktik keagamaan saat ini.

4. Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan: Pemilihan pekerjaan, pelatihan, ambisi, konflik; hubungan dengan atasan, rekan sekerja, dan bawahan; jumlah pekerjaan dan lama bekerja; perubahan status pekerjaan; pekerjaan saat ini dan perasaan tentang pekerjaan tersebut b. Penghasilan c. Aktivitas sosial: Apakah pasien memiliki teman, menarik diri atau bersosialisasi dengan baik; hubungan interpersonal jangka panjang yang bermakna, minat sosial, minat intelektual, dan minat fisik; relasi dengan sesama jenis dan lawan jenis; kedalaman, durasi, dan kualitas hubungan interpersonal d. Seksualitas dewasa Hubungan seksual pranikah, usia pertama kali melakukan coitus, orientasi seksual Riwayat pernikahan: pernikahan, peran masing-masing pasangan; usia saat menikah; keluarga berencana dan kontrasepsi, nama dan usia anak-anak; sikap terhadap tugas membesarkan anak-anak, masalah pada anggota keluarga lain; kesulitan mendapatkan rumah, penyesuaian seksual; perselingkuhan, hal-hal yang 6

disepakati dan ketidaksepakatan, manajemen keuangan; peran mertua. Gejala seksual: anorgasmia, impotensi (gangguan ereksi), ejakulasi dini, kurangnya gairah seksual Sikap terhadap kehamilan dan memiliki anak; penggunaan kontrasepsi dan perasaan terhadap hal tersebut Perilaku seksual: parafilia, seperti sadisme, fetishes, voyeurisme; sikap terhadap fellatio, cunnilingus; teknik coitus dan frekuensinya. e. Riwayat kemiliteran: Penyesuaian umum, pertempuran yang pernah diikuti, cedera, rujukan ke psikiater, cara berhenti dari militer, status veteran f. Sistem nilai: Apakah anak-anak dilihat sebagai beban atau kebahagiaan; apakah pekerjaan dipandang sebagai hal yang tidak menyenagkan, sebagai tugas yang tidak dapat dihindari, sebagai peluang; sikap saat ini terhadap agama, keyakinan akan surga dan neraka. AUTO ANAMNESIS A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kronologis dari latar belakang dan perkembangan gejala-gejala atau perubahan perilaku: Berapa lama keluhan utama telah berlangsung Faktor presipitasi dan situasi kehidupan pasien yang memunculkan keluhan/gejala Perkembangan keluhan/gejala secara kronologis: Gangguan kesadaran Gangguan emosi Gangguan pikiran 7

Gangguan persepsi Gangguan kognisi Gangguan penilaian Gangguan perilaku Pengaruh gejala terhadap kehidupan pasien, aktivitas harian, hubungan interpersonal Kepribadian sebelum sakit, bagaimana penyakit mempengaruhi kepribadian Upaya yang telah dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi keluhan/gejalanya. Penyakit fisik yang diderita

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Gangguan mental emosional: Gejala, tingkat ketidakmampuan, pengobatan yang diberikan, jumlah perawatan di rumah sakit, nama rumah sakit, lama sakit, dan efek dan efek samping dari pengobatan Gangguan psikosomatik Gangguan kondisi fisik medis Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya, faktor risiko untuk tertular HIV dan hasil tes HIV Gangguan neurologis: sakit kepala, trauma kepala, kehilangan kesadaran, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, kejang, atau tumor otak D. RIWAYAT KELUARGA Budaya dan norma agama yang dianut Orang yang tinggal serumah, gambaran tentang mereka (kepribadian, kecerdasan) dan bagaimana hubungan mereka dengan pasien sejak pasien kanak-kanak, hubungan saat ini antara pasien dan anggota keluarga pasien, peran sakit dalam keluarga; riwayat gangguan jiwa di keluarga (gejala, pengobatan, kondisi saat ini) Perumahan yang sangat padat, lingkungan yang kumuh, ukuran rumah dan pengaturan ruangan, jumlah penghuni rumah, kehidupan bertetangga, privasi anggota keluarga Sumber pendapatan keluarga, kesulitan 8

dalam memperolehnya, bantuan dari pihak lain, dan sikap pasien dan keluarga terhadap hal tersebut. Dampak dari gangguan jiwa: apakah pasien akan kehilangan pekerjaan, tempat tinggal, masalah perkawinan, masalah perawatan anak. Genogram (3 generasi)

E. RIWAYAT PRIBADI 5. Masa kanak awal (hingga usia 3 tahun) a. Riwayat pranatal, apakah pasien anak yang direncanakan dan diinginkan, kesehatan fisik dan psikis ibu ketika mengandung pasien, obatobatan yang dikonsumsi ibu saat hamil, lama kehamilan, proses kelahiran, trauma (forceps, vacum, partus lama) dan komplikasi kelahiran, kecacatan sejak lahir b. Hubungan ibu-anak c. Kebiasaan makan: mendapat ASI atau PASI, gangguan makan d. Perkembangan awal: maternal deprivation, perkembangan bahasa, perkembangan motorik, tanda-tanda kebutuhan yang tak terpenuhi, pola tidur, object constancy, kecemasan terhadap orang asing, cemas perpisahan e. Toilet Training: usia mulai dilakukan, sikap orang tua, perasaan tentang hal ini, pengendalian urinasi dan defekasi f. Gejala gangguan perilaku: mengisap jempol, temper tantrum, tics, membenturkan kepala, night teror, ketakutan, mengompol atau defekasi di tempat tidur, menggigiti kuku, masturbasi. 9

g. Kepribadian dan temperamen: pemalu, gelisah, terlalu aktif, menarik diri, rajin, senang bermain diluar, sikap terhadap saudara kandung h. Pengasuh selain kedua orang tua 6. Masa Kanak Pertengahan (usia 3 sampai 11 tahun): Riwayat sekolah, perasaan tentang bersekolah, penyesuaian awal di sekolah, reaksi terhadap perpisahan dengan ibu/ pengasuh, identifikasi gender, metoda disiplin, hukuman, hubungan sosial, perilaku terhadap saudara dan teman bermain, penyakit, operasi, trauma. 7. Masa Kanak Akhir (prapubertas sampai remaja): a. Hubungan dengan teman sebaya: jumlah dan kedekatan dengan teman, pemimpin atau pengikut, popularitas sosial, partisipasi dalam aktivitas kelompok, figur ideal, pola agresi, pasif, kecemasan, perilaku antisosial. b. Riwayat Sekolah: pendidikan terakhir, penyesuaian terhadap sekolah, hubungan dengan guru (disayangi guru atau pemberontak), pelajaran yang paling disukai, minat, kemampuan tertentu, kegiatan ekstrakurikuler, olahraga, hobi, adanya hubungan antara permasalahan/gejala dengan periode sekolah. c. Perkembangan kognisi dan motorik: kemampuan membaca dan belajar, keterampilan motorik, canggung (clumpsy), gangguan belajar, cara mengatasi serta hasilnya pada pasien d. Masalah emosional atau fisik pada remaja: mimpi buruk, fobia, mengompol, melarikan diri, kenakalan, merokok, penggunaan obat terlarang atau alkohol, masalah berat badan, perasaan rendah diri. e. Riwayat psikoseksual: Awal keingintahuan, masturbasi infantil Cara memperoleh pengetahuan seksual, sikap orangtua terhadap masalah seksual, 10

pelecehan seksual Menarche/ pertama kali mimpi basah, perasaan tentang hal tersebut, persiapan yang dilakukan, perkembangan karakteristik seksual sekunder. Aktivitas seksual remaja: kencan, petting, masturbasi, dan sikap terhadap hal tersebut Sikap terhadap sejenis dan lawan jenis: pemalu, agresif, berusaha menarik perhatian, menggoda, cemas. Perilaku seksual: masalah seksual, pengalaman homoseksual dan heteroseksual, parafilia, promiskuitas. Latar belakang agama: Ketat, bebas, moderat, campuran (kemungkinan terjadi konflik), hubungan antar latar belakang dengan praktik-praktik keagamaan saat ini.

8. Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan: Pemilihan pekerjaan, pelatihan, ambisi, konflik; hubungan dengan atasan, rekan sekerja, dan bawahan; jumlah pekerjaan dan lama bekerja; perubahan status pekerjaan; pekerjaan saat ini dan perasaan tentang pekerjaan tersebut b. Penghasilan c. Aktivitas sosial: Apakah pasien memiliki teman, menarik diri atau bersosialisasi dengan baik; hubungan interpersonal jangka panjang yang bermakna, minat sosial, minat intelektual, dan minat fisik; relasi dengan sesama jenis dan lawan jenis; kedalaman, durasi, dan kualitas hubungan interpersonal d. Seksualitas dewasa Hubungan seksual pranikah, usia pertama kali melakukan coitus, orientasi seksual Riwayat pernikahan: pernikahan, 11

peran masing-masing pasangan; usia saat menikah; keluarga berencana dan kontrasepsi, nama dan usia anak-anak; sikap terhadap tugas membesarkan anak-anak, masalah pada anggota keluarga lain; kesulitan mendapatkan rumah, penyesuaian seksual; perselingkuhan, hal-hal yang disepakati dan ketidaksepakatan, manajemen keuangan; peran mertua. Gejala seksual: anorgasmia, impotensi (gangguan ereksi), ejakulasi dini, kurangnya gairah seksual Sikap terhadap kehamilan dan memiliki anak; penggunaan kontrasepsi dan perasaan terhadap hal tersebut Perilaku seksual: parafilia, seperti sadisme, fetishes, voyeurisme; sikap terhadap fellatio, cunnilingus; teknik coitus dan frekuensinya. e. Riwayat kemiliteran: Penyesuaian umum, pertempuran yang pernah diikuti, cedera, rujukan ke psikiater, cara berhenti dari militer, status veteran f. Sistem nilai: Apakah anak-anak dilihat sebagai beban atau kebahagiaan; apakah pekerjaan dipandang sebagai hal yang tidak menyenagkan, sebagai tugas yang tidak dapat dihindari, sebagai peluang; sikap saat ini terhadap agama, keyakinan akan surga dan neraka.

12

STATUS MENTAL Seluruh hasil pengamatan dan kesan pemeriksa saat wawancara. A. Penampilan 1. Identifikasi pribadi: deskripsi singkat tentang penampilan dan perilaku pasien. Sikap terhadap pemeriksa: koperatif, penuh perhatian, penuh minat, jujur, menggoda, defensif, bermusuhan, menyenangkan, manis, menghindar, atau berhati-hati 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: cara melangkah, manerisma, tics, gerakan memunguti (picking) gerakan, menyentuh pemeriksa, stereotipi, echopraxia, canggung, cekatan, lemas, gelisah, kaku, lambat, hiperaktif, agresif, atau serea fleksibilitas. 3. Gambaran umum: postur, pakaian, perawatan diri, rambut, kuku; tampak sehat, tampak sakit, marah, ketakutan, apatis, bingung, merendahkan, tampak lebih tua/muda dibanding usianya, feminin, maskulin; tandatanda kecemasan- telapak tangan lembab, dahi berkeringat, gelisah, postur tegang, suara tertahan, mata lebar, perubahan derajat kecemasan selama wawancara atau terkait topik tertentu; kontak mata (50 persen adalah normal). B. Bicara Cepat, lambat, tertahan, ragu-ragu, emosional, monoton, keras, berbisik, cadel, bergumam, gagap, echolalia, intensitas (rendah, tinggi, melengking), santai, spontan, produktif, sopan santun, waktu reaksi, kosa kata, alunan suara. C. Mood dan Afek 1. Mood: Bagaimana pasien menyatakan perasaannya, kedalamannya, intensitasnya, durasi, dan fluktuasi dari mood -depresif, putus asa, mudah tersinggung, cemas, takut, marah, meluap-luap (expansive), 13

euforia, hampa, merasa bersalah, anhedonia, alexithymia-. 2. Afek: Bagaimana pemeriksa menilai afek pasien - luas, terbatas, tumpul atau datar, dangkal; kesulitan memulai, mempertahankan, atau mengakhiri respon emosional, apakah ekspresi emosi sesuai dengan isi pikiran, budaya, dan situasi saat pemeriksaan D. Pikiran dan persepsi 1. Bentuk pikiran a. Produktivitas: ide meluap-luap, kemiskinan ide, flight of ideas, berpikir cepat, berpikir lambat, apakah pasien berbicara secara spontan atau hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan, arus pikiran. b. Kontinuitas pikiran: apakah jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, apakah jawaban terarah, relevan atau tidak relevan, asosiasi longgar, kurangnya hubungan sebab akibat dalam menjelaskan sesuatu, tidak logis, tangensial, circumstantial, bertele-tele, perseverasi , blocking. c. Gangguan Bahasa: inkoherensi (gado-gado kata), asosiasi bunyi, neologisme. 2. Isi Pikiran Preokupasi: tentang penyakitnya, masalah di lingkungan sekeliling, pikiran obsesif, fobia, terobsesi atau rencana bunuh diri, atau membunuh, gejala hipokondrik, dorongan atau impuls antisosial 3. Gangguan Pikiran a. Waham: isi waham, organisasinya, keyakinan pasien terhadap kebenarannya, pengaruhnya terhadap kehidupan pasien b. Ideas of reference and ideas of influence: bagaimana ide 14

tersebut terbentuk, isinya, dan maknanya bagi pasien c. Pikiran autistik 4. Gangguan Persepsi a. Halusinasi dan ilusi: jenis, isi, situasi pada saat terjadi; halusinasi hypnagogic atau hypnopompic b. Depersonalisasi dan derealisasi: perasaan terlepas dari diri sendiri atau dari lingkungan sekeliling yang ekstrim c. Mimpi dan fantasi. Mimpi: mimpi yang sangat berkesan, mimpi buruk Fantasi: lamunan yang berulangkali, yang disukai, yang tidak tergoyahkan E. Sensorium dan Kognisi 1. Keasadaran/alertness: kesadaran terhadap lingkungan sekitar, perhatian, kesadaran berkabut, fluktuasi tingkat kesadaran, somnolen, stupor, letargi, fugue, koma. 2. Orientasi. a. Waktu: apakah pasien dapat mengidentifikasi perkiraan waktu (jam) dengan benar; jika pasien sedang dirawat di rumah sakit, apakah pasien tahu berapa lama dia telah berada di sana; apakah perilaku pasien berorientasi pada masa kini. b. Tempat: apakah pasien tahu di mana dia sedang berada c. Orang: apakah pasien tahu siapa pemeriksa, dan peran atau nama orang yang ada di sekitar pasien. 3. Konsentrasi dan kalkulasi: Apakah pasien dapat mengurangkan 7 dari 100 dan seterusnya. Apabila pasien tidak bisa, apakah pasien dapat menghitung hitungan yang lebih sederhana seperti 4 9 dan 5 4; apakah pasien mengetahui uang sejumlah Rp. 13500 dapat terdiri dari 15

pecahan uang apa saja, apakah kesulitan konsentrasi disebabkan kecemasan atau gangguan mood. 4. Memori Gangguan memori, upaya yang dilakukan pasien untuk mengatasi gangguan memori tersebut - denial, konfabulasi, ledakan kemarahan, dan circumstantiality, biasa digunakan untuk menyembunyikan ketidakmampuan pasien- apakah gangguan terletak pada proses registrasi, retensi, atau mengingat kembali. a. Remote Memory: Data masa kanak-kanak, peristiwa penting yang diketahui terjadi ketika pasien berusia lebih muda atau sebelum sakit, hal-hal yang bersifat pribadi, hal-hal yang bersifat netral. b. Recent Past Memory: beberapa bulan lalu. c. Recent Memory: beberapa hari yang lalu, apa yang pasien lakukan kemarin dan hari-hari sebelumnya, apa yang pasien makan untuk sarapan, makan siang, dan makan malam. d. Immediate Retention and Recall: Kemampuan menyebutkan kembali enam angka segera setelah dibacakan pemeriksa berurutan ke depan, berurutan ke belakang, dan kemudian disebutkan lagi beberapa menit kemudian. e. Pengaruh gangguan memori pada pasien dan cara pasien mengatasi gangguan memorinya tersebut. 5. Dasar pengetahuan: Tingkat pendidikan formal dan non formal; perkiraan kemampuan intelektual pasien dan apakah pasien mampu berfungsi sesuai tingkat kemampuan dasarnya; menghitung, kalkulasi, pengetahuan umum, 16

pertanyaan harus relevan dengan latar belakang pendidikan dan budaya pasien. 6. Berpikir Abstrak: Gangguan pada pembentukan konsep, cara pasien mengkonseptualisasikan ide-idenya; persamaan (misalnya, antara apel dan pir), perbedaan; makna peribahasa yang sederhana, seperti "ada gula ada semut"; jawaban mungkin kongkret (memberikan contoh-contoh spesifik untuk menggambarkan makna) atau terlalu abstrak (memberikan penjelasan umum); kesesuaian dari jawaban. F. Wawasan terhadap Penyakit: Tingkat kesadaran pribadi dan pemahaman tentang penyakit yang dideritanya: 1. Penyangkalan total 2. Sedikit menyadari bahwa sedang sakit 3. Menyadari sakit tetapi menyalahkan pihak lain 4. Intellectual insight: mengakui dirinya sakit, dan mengetahui bahwa permasalahan yang ia alami disebabkan karena penyakitnya, tanpa menerapkan pengetahuan tersebut pada pengalaman di masa depan 5. True emotional insight: secara emosional menyadari dirinya sakit, membuka diri untuk perubahan G. Penilaian 1. Penilaian sosial: manisfestasi perilaku yang tidak kentara, mengenai tingkah laku yang membahayakan pasien dan berlawanan dengan nilai budaya. Apakah pasien memahami akibat dari perilakunya tersebut dan apakah perilaku pasien dipengaruhi oleh pemahaman tersebut; sebagai contoh adanya hendaya 2. Penilaian terhadap tes: perkiraan pasien tentang apa yang akan ia 17

lakukan dalam situasi imajiner tertentu; sebagai contoh, apa yang akan pasien lakukan bila menemukan amplop surat yang telah ditulisi alamat dan berperangko tergeletak di jalanan. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Pemeriksaan Fisik

B. Pemeriksaan Neurologis

C. Pemeriksaan Psikometrik

18

D. Wawancara dengan anggota keluarga, teman, atau tetangga oleh pekerja sosial (bila diperlukan)

E. Pemeriksaan tambahan (Tes psikologi, neurologis, atau laboratorium, radiologis, dan penunjang lainnya)

19

RINGKASAN PENEMUAN

20

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I

Aksis II

Aksis III

Aksis IV : Aksis V :

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ................................................ : ...............................................

Faktor-faktor yang mengarahkan kepada prognosis yang baik: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Faktor-faktor yang mengarahkan kepada prognosis yang buruk: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Tujuan spesifik dari terapi: .......................................................................................................................................................

21

FORMULASI PSIKODINAMIKA

22

RENCANA TERAPI MENYELURUH

FOLLOW UP

23

24