HEMOGRAMA : INDICA}II {I INTERPRETARE

I. GENERALIT|}I Hemograma este examenul elementelor figurate din s^nge (leucocite, eritrocite, trombocite). Hemograma se realizeaz\ `n dou\ etape una cantitativa [i alta calitativ\ : Num\r\toarea elementelor figurate din s^nge se realizeaz\, `n prezent, `n mod automatizat permi]^nd ob]inerea unei hemograme cu formula sanguin\. Hemograma con]ine o num\rul de leucocite cu formula leucocitar\, o num\rul de trombocite [i o num\rul de hematii al\turi de hemoglobin\, hematocrit [i indicii eritrocitari. Examenul morfologic al elementelor figurate din s^nge se realizeaz\ prin examinarea la microscop a frotiurilor de s^nge (ob]inute prin etalarea s^ngelui pe lame) colorate tip May-Grunwald-Giemsa (MGG). Cu aceast\ ocazie se realizeaz\ o nou\ formul\ leucocitar\, formula manual\ care este mai fiabil\ dec^t formula automatizat\ . II. RAPEL AL ELEMENTELOR CELULARE SANGUINE 1. Leucocitele Leucocitele reprezint\ ansamblul celulelor nucleate din s^nge. Sunt compuse din : o Elementele liniei limfoide : limfocitele T, B [i Natural Killer (NK). o Elementele liniei mieloide : polimorfonuclearele [i monocitele. Polimorfonuclearele (PN) se `mpart `n trei subpopula]ii : neutrofile, eozinofile [i bazofile. Num\rul normal de leucocite din s^ngele periferic variaz\ `ntre 4.000 [i 10.000/mm3. Reprezentarea fiec\rei linii leucocitare trebuie apreciat\ prin valoarea sa absolut\ (/mm3) [i nu prin procentajul s\u !!! a) Polimorfonucleare neutrofile (PN) Celule cu nucleu polilobulat (2-4 lobuli) con]in^nd granula]ii fine "bazofile". Rolul : fagocitarea corpilor str\ini, citotoxicitate (bactericidie). Precursorii medulari : o Precursori medulari identifiabili pe mielograma sunt, in ordinea maturatiei: mieloblastul, promielocitul, mielocitul, mertamielocitul. o Prezenta de aceste celule in sange este denumita mielemie . Num\rul absolut normal de PNN este 1.700-7.000/mm3. b) Polimorfonuclearele eozinofilei (Eo) Celule cu nucleu mai putin polilobulat dec^t al PN (aspect `n desag\) con]in^nd granula]ii grosiere portocalii, "eozinofilie". Rol : fagocitoz\, anti-parazitar, implicat `n mecanismele alergice (posed\ receptori pentru IgG, IgE). Precursorii medulari : denumiri identice cu cele ale PN.

 Num\rul in valoare absolut\ de Eo este < 500/mm 3. c) Polimorfonuclearele bazofile (B) Celule cu nucleu mai pu]in lobulat dec^t al PN contin^nd granula]ii mari, gosiere, de culoare negricioas\. Rol : implicate `n reac]ii de hipersensibilitate imediat\ [i intarziat\ (receptori pentru IgG, IgE), secre]ie de histamin\. Precursori medulari : denumire identica celor din linia PNN. Numarul `n valoare absolut\ B este < 50/mm3. d) Monocitele (M) Celule mononucleate cu nucleu neregulat [i citoplasma abundent\, cenu[ie, fin granulara [i cu prezen]a de vacuole. Rol : precursor al macrofagului tisular implicat `n fagocitoza corpilor str\ini, citotoxicitate. Are [i rolul de celul\ prezentatoare de antigen limfocitelor T. Precursori medulari : hemoblat, monoblast, promonocit. Numarul absolut normal este 100-1.000/mm3 e) Limfocitele (L) Celule mononucleate cu nucleu rotunjit-ovalar [i regulat cu cromatina `n gr\mezi. Unele limfocite pot con]ine granula]ii (granula]iile citotoxice ale limfocitelor T sau NK). Pe frotiu, distinc]ia `ntre limfocitele T (cele mai frecvente `n s^nge) [i cele B [i NK este imposibil\ (realizabil\ numai prin imunofnotipaj). Rolul limfocitelor : o limfocitele B sunt implicate `n imunitatea umoral\ (sinteza de anticorpi). o limfocitele T sunt implicate `n imunitatea celular\. Unele sunt implicate `n reglarea r\spunsurilor imune (CD4+ - limfocite T helper), altele sunt implicate `n liza celulelor infectate sau tumorale (CD8+ - limfocite T suppressor). o limfocitele NK fac parte din imunitatea in\scut\. Au o func]ie citotoxic\. Precursorii medulari ai limfocitelor fac parte dintre hemobla[ti (celula cea mai imatur\ identificabil\ cu colora]ia MGG) [i limfocitele medulare. Num\rul absolut normal al limfocitelor este 1.400-4.000/mm 3. 2. Trombocitele Trombocitele sunt cele mai mici elemente din s^nge. Sunt anucleate [i granuloase. Rol : o rol esen]ial `n hemostaza primar\ - au receptrori membranari pentru factorul (GPIbIX) [i pentru fibrinogen (GPIIbIIIa). o rol in coagulare (secre]ia de fibrinogen, de factor V, de kininogen cu greutate molecular\ mare, de factor von Willebrand, expunerea de fosfolipide membranare). o rol `n procesul inflamator (secretia de amine vasopresive, de chemokine).

 Precursorii medulari ai trombocitelor sunt megakariobla[tii, promegakariocitele si megakariocitele. Sunt celule medulare de talie mare. Durata de via]\ este de aproximativ 10 zile. Num\rul absolut normal este 150.000-400.000/mm 3. 3. Globulele ro[ii (hematiile, eritrocitele) Sunt elementele celulare sanguine cele mai numeroase. Sunt anucleate [i au forma de disc biconcav. Rol : transportul oxigenului [i a unei p\r]i din CO2. Precursorii medulari sunt eritroblastii : proeritroblast eritroblast bazofil eritroblast policromatofil eritroblast acidofil. La sf^r[itul procesului de matura]ie, eritroblastul expulzeaz\ nucleul pentru a da un reticulocit care se matureaz\ `n maduv\ `nainte de a da eritrocitul. Eritropoieza dureaz\ 7 zile (termenul de a[teptare al unei crize reticulocitare `n caz de regenerare dupa o anemie). Durata de via]\ a eritrocitului este de 120 zile. Concentra]ia hemoglobinei transportate de s^nge este cea care define[te normalitatea sau o anemie. Hemograma cuprinde, pe l^ng\ nivelul de hemoglobin\, num\r\toarea de eritrocite, hematocrit, [i alte constante importante pentru evaluarea unei anemii : volumul eritrocitar mediu (VEM), concentratia `n hemoglobin\ eritrocitar\ medie (CHEM) [i nivelul hemoglobinei eritrocitare medii (HEM). Num\r\toarea de reticulocite nu face parte din hemogram\. Tabel I : Valori normale ale hemogramei si num\r\torii de reticulocite la adult

Leucocite

Leucocite Polimorfonucleare neutrofile Polimorfonucleare eozinofile Polimorfonucleare bazofile Limfocite Monocite

4.000-10.000/mm3 (4-10 G/L) 1.700-7.000/mm3 (1,7-7 G/L) < 500/mm3 (0,05-0,5 G/L) < 50/mm3 (0,01-0,05 G/L) 1.400-4.000/mm3 (1,4-4 G/L) 100-1.000/mm3 (0,1-1 G/L)

Globule rosii
Hemoglobina Globule rosii VEM CHEM HEM Hematocrit Hommes Femmes > 13 g/dL > 12 g/dL 4,5-6,2 1012/L 4-5,5 1012/L 80-100 fL 32-36 g/dL 28-32 pg 40-54% 35-47%

Reticulocite

25.000-100.000/mm3 G/L)

(25-100

Trombocite
Trombocite 150.000-400.000/mm3 (100500 G/L)

INDICA}II ALE HEMOGRAMEI {I VARIA}II FIZIOLOGICE

1. Indica]ii deficitul unei linii celulare sanguine : o Neutropenie [i infec]ie grav\. o Anemie [i sindrom anemic. o trombocitopenie [i sdr hemoragipar. Sindrom tumoral. Manifest\ri trombotice. Bilan] pre-operator. a) sindrom infec]ios febra prelungit\ infec]ii recidivante, rezisten]e la antibioterapie, forme grave de la debut : [oc septic, angina ulcero-necrotic\, infec]ii ale par]ilor moi infec]ii dup\ o chimioterapie citotoxic\, administrarea unui medicament cu toxicitate hematologic\. b) Sindrom anemic astenie, fatigabilitate, dispnee de efort, paloare sclerotegumentar\. consecin]e cardiace [i respiratorii : dispnee, angor, semne de insuficien]\ cardiac\. Consecin]e neurologice : lipotimii, vertije, acufene c) Sindrom hemoragic Purpura, echimoze repetate spontan sau la traumatisme minore, hemoragii ale mucoaselor (epistaxis, bule hemoragice intrabucale). sdr hemoragic grav : hemoragii neuromeningee, digestive, hematoame profunde. d) Sindrom tumoral in special : adenopatii izolate, splenomegalie, hepatomegalie. altele : adenopatii profunde largirea mediastinului, hipertrofie gingival\, leziuni cutanate infiltrate (hematodermie, eritrodermie). e) Trombozee arteriale sau venoase infarct de miocard, accident vascular cerebral, tromboz\ arterial\ periferic\. tromboflebita cerebral\, tromboza vena port\, tromboza venei suprahepatice (sdr Budd-Chiari). semne de hiperv^scozitate : cefalee, acufene, sc\dere acuitate vizual\ f) Bilan] preoperator

 inaintea oric\rei interven]ii chirurgicale cu poten]ial hemoragic. la pacientii cu sdr anemic. la subiec]ii cu risc de anemie : copil < 1 an, gravid\, subiect cu risc de hemoglobinopatie. 2. Varia]ii fiziologice ale hemogramei Aceste varia]ii trebuie cunoscute pentru a se evita investiga]ii inutile datorit\ confuziei cu o situa]ie patologic\. a) V^rsta Nivelul Hb : o mai ridicat la copil (anemie c^nd Hb < 13,5 g/dL). o scade cu v^rsta p^n\ la 5 ani (anemie cand Hb < 11 g/dL). o cre[te apoi p^n\ la valorile observate la adult, `n func]ie de sex, de la v^rsta de 12 ani. Leucocitele : o inversiunea formulei leucocitare, observat\ la copil. o num\rul de leucocite este mai frecvent peste 10.000/mm 3 `nainte de un an. o cifra absoluta a limfocitelor este mai mare dec^t la adult, p^n\ la 4 ani (< 5.000/mm3). o la aceast\ v^rst\ numarul absolut de neutrofile este mai mic dec^t la adult (> 1.200/mm3). b) Sexul nivelul Hb trebuie interpretat in functie de sex `ncep^nd de la pubertate. c) Etnie Nivelul Hb : o nivelul Hb la rasa neagr\ este inferior cu 0,8 - 1 g/dL exces al diagnosticului de anemie la aceast\ popula]ie. Num\r\toarea de leucocite : o o neutropenie etnic\ (marginalizare) exist\ la subiec]ii de ras\ neagr\ [i duce de regul\ la un exces de investiga]ii. Aceast\ neutropenie este fluctuant\ (> 500/mm 3) si nu se asociaz\ cu o inciden]\ crescut\ a infec]iilor repetate sau severe. d) Sarcina Nivelul de hemoglobin\ : o este `n mod fiziologic sc\zut, `n parte datorit\ hemodilu]iei. o este admis un prag de 11g/dL, de[i acest nivel dimunu\ de la un trimestru la altul (sc\dere cu aproximativ 1 g/dL). o trebuie avut\ `n vedere [i o caren]\ mar]ial\ asociat\. Numaratoarea de leucocite : o Exist\ o cre[tere a num\rului de leucocite, `n special pe baza neutrofilelor, cre[tere care este maxim\ `n al treilea trimestru. Numaratoare trombocitara : o Exist\ o sc\dere moderat\ a num\rului de trombocite `n timpul sarcinii. e) Alti factori Fumatul este responsabil de o hiperleucocitoz\ cu neutrofilie (cre[tere de aproximativ 20 %) dar [i o limfocitoz\.

Alcoolul antreneaz\ varia]ii moderate ale VEM (cre[tere). Efortul fizic antreneaz\ hiperleucocitoz\ (cre[tere de aproximativ 50%) cu neutrofilie, cu o limfocitoz\ care se normalizeaz\ la 20 minute de la terminarea efortului. Altitudinea de peste 2.000 m poate antrena o poliglobulie [i trombocitoz\ (sejur de peste 3 saptamani la peste 2.000 m).

NEUTROFILIA La adult, num\rul normal de leucocite din s^ngele periferic este cuprins `ntre 4.000 [i 8.000/mm3, din care neutrofilele reprezint\ 40-70%. Se consider\ c\ exist\ o neutrofilie atunci c^nd num\rul de polinucleare neutrofile dep\[e[te 7.500-8.000/mm 3 `n valoare absolut\. ~ntotdeauna, `n aprecierea corect\ a unei neutrofilii trebuie s\ se ]ina seama de v^rst\, sex [i ras\. 1. Clinic Anamneza : Priza medicamentoasa. Expunere la toxice, tabagism. Splenectomie in antecedentele recente. Febra de lunga durata. Sarcina. Examen fizic : infectii uneori latente : febra, focar infectios,suflu cardiac (endocardita), focar ORL, prostatita Splenomegalie. Adenopatii, sindrom tumoral. Semne de boala sistemica (artralgii, eruptie cutanata). Nu exista nici o consecinta al neutrofiliei in afara diagnosticului de leucemie mieloida cronica forma hipercelulara (leucostaza, tromboze). Ingrijirea cazului se bazeaza pe chimioterapie (hidroxiuree, uneori leucafereza 2. Etiologii Cauzele [i mecanismele de apari]ie a neutrofiliilor sunt ar\tate de Tabelele II [i respectiv III. Tabelul II

CAUZELE NEUTROFILIEI
I . Neutrofilia acut\
Stimuli fizici - frig, c\ldura, exerci]iile fizice, convulsiile, durerile, travaliul, anestezia, interven]iile chirurgicale. Stimuli emo]ionali - panica, furie, stress major. Infec]ii - majoritatea infec]iilor localizate sau sistemice de natur\ bacterian\, micotic\, rickettsian\, spirochetal\, [i unele infec]ii virale. Inflama]ii sau necroze tisulare - arsuri, [oc electric, traumatisme, infarct miocardic, guta, vasculitele, complexele imune, activarea complementului Medicamente, hormoni, toxine adrenalina, endotoxina, corticosteroizii, veninurile, vaccinurile, factorii de cre[tere.

II . Neutrofilia cronic\
Infec]ii - persisten]a infec]iilor care provoac\ neutrofilie acut\ Inflama]ii - continuarea majorit\]ii inflama]iilor acute ca RAA, poliartrita reumatoid\, guta, vasculitele cronice, miozite, nefrite, colite, pancreatite, dermatite, tiroidite, periodontite. Tumori - gastrice, bronhopulmonare, mamare, renale, hepatice, pancreatice, uterine, carcinoame scuamoase, boala Hodgkin (rar), limfoame, mieloame, Waldenstrom, melanom. Medicamente, hormoni toxine - continuarea expunerii la substan]ele care provoac\ neutrofilia acut\, carbonatul de litiu. Boli metabolice [i endocrine - eclampsia, hiperproduc]ia de ACTH sau glucocorticoizi, hiperfunc]ia tiroidiana. Boli hematologice - recuperarea dupa o agranulocitoz\ sau anemie megaloblastic\, hemoliza cronica, hemoragii, a- sau hiposplenism, boli mieloproliferative, leucocitoza cronic\ idiopatic\. Boli ereditare si congenitale - sindromul Down

Compartimen tele medulare

Mi t N N Mat N N Depo zit N <

Tabelul III MECANISMELE NEUTROFILIEI Compartiment Mecanis ul sanguin m

Margin al N > Circula nt N >

Cauze

Homeostazia Eliberare din depozite

<

>

Demarginalizare Proliferare

>

>

>

>

>

Boli acute (stress, intoxica]ii, infec]ii, hipoxie) Endotoxine Corticoizi Boli acute (stress, intoxica]ii, infec]ii, hipoxie) Efortul fizic Adrenalina Boli cronice (infectii, tumori, boli endocrine, inflama]ii) Post-neutropenie Mieloprolifer\ri

Proliferare + inhibarea L.G.C. apoptozei Mit = compartiment mitotic, Mat = compartiment de maturare N = f\r\ modific\ri, > = cre[te, < = scade > > >> >> >>

Prezen]a neutrofiliei este `n contextul cre[terii globale a leucocitelor (leucocitoza). Prezen]a acesteia, denumite ca reac]ie leucemoid\, poate impune diferen]ierea `ntre aceasta [i un sindrom mieloproliferativ. Tabelul IV prezint\ elementele de orientare pentru diferen]ierea celor dou\ contexte patologice. Tabelul IV

DIAGNOSTICUL DIFEREN}IAL AL NEUTROFILIILOR SEVERE

Sdr Mieloproliferative Reac]ie mieloid\

Absen]a unei alte etiologii (nonproliferative) Leucocitoza poate dep\[i 100.000/mm3 Prezen]a mielemiei Fosfataza Alcalin\ Leucocitar\ este sc\zut\ sau absent\ `n LGC, crescut\ `n celelalte Se asociaz\ frecvent eozinofilie, bazofilie sau monocitoz\ Trombocitele sunt adesea cu anomalii morfologice, anomalii func]ionale [i crescute ca num\r, frecvent peste 1.000.000/mm3 Poate surveni trombocitopenie Eritrocitele pot avea anomalii : prezen]a de eritrocite nucleate sau cu forme patologice ca dacriocitele, policromatofilia. Splenomegalia apare `n 30-80% din cazuri, `n func]ie de tipul de boal\ M\duva osoas\ este anormal\ hipercelular\, cu agregate plachetare [i megacariocitare Cariotipul celulelor medulare este adesea anormal, mai ales Crs Ph `n LGC Dup\ W.R. Friedemberg

Prezen]a unui context inflamator (infec]ios, imun, tumoral Leucocitoza nu dep\[e[te 50.000/mm3 Predomin\ formele mature, cele immature sub 10-15% Fosfataza Alcalin\ Leucocitar\ este crescut\ Eozinofilia, bazofilia sau monocitoza sunt absente Trombocitele sunt mici, sunt normale morphologic, func]ional [i nu cresc peste 600.000 - 700.000/mm3 Trombocitopenia nu apare Eritrocitele nucleate sunt absente din s^ngele periferic, absen]a anomaliilor morfologice Splenomegalia este absent\ M\duva este anomalii hiperplazic\ dar f\r\ alte

Cariotipul celulelor medulare este normal

NEUTROPENIE Neutropenia este definit\ prin sc\derea num\rului de neutrofile la adult [i copilul peste 10 ani sub 1.800/mm 3, la copilul sub 10 ani sub 1.500/mm3, iar la nou-n\scut, `n primele 7 zile sub 6.000/mm3. Prezen]a unei imunoglobuline monoclonale poate falsifica num\rul de PN [i da false neutropenii. Riscul infec]ios este propor]ional cu severitatea neutropeniei, riscul fiind redus c^nd PN > 500/mm3. Simptomatologie infectioas\ vezi agranulocitoza. Orice neutropenie cu valori sub 500/mm 3, izolat\ sau nu, trebuie explorat\ prin mielogram\. Etiologia neutropeniilor este foarte variat\, dar mecanismele care o determin\ sunt mai restr^nse : Insuficien]a de produc]ie prin aplazie, hipoplazie sau displazie datorit\ unei afect\ri a celulei su[e sau a micromediului medular. Utilizarea masiv\ cu trecerea unui num\r mare `n ]esuturi, f\r\ compensare prin produc]ie corespunz\toare. Distruc]ie masiv\ `n s^nge prin anticorpi. Margina]ie excesiv\ la nivelul pere]ilor venulari. Inhibarea ie[irii din m\duv\ (citodiabaza). Etiologie 1. Neutropenii periferice Sunt rare : Neutropenie auto-imuna : o prezen]a de de anticorpi anti-neutrofile.

o izolat\, este mai frecvent\ la copil. o poate surveni `n cadrul unei boli autoimune : lupus, tiroidita Hashimoto, boala Wegener. Neutropenie allo-imun\, mai ale neonatala. Hipersplenism. Neutropenie de margina]ie : tulbur\ri de reparti]ie a PN. 2. Neutropenii centrale a) Neutropenii medicamentoase Mecanism toxic sau imunoalergic.. b) Neutropenii infec]ioase Virale : HIV, VHB, EBV, CMV, parvovirus B19, gripa, roujeola, rubeola Bacteriene : tifos, bruceloza, tuberculoza, salmoneloza, rickettsioza, septicemie Parazaitare : paludism, leishmanioza viscerale (Kala-Azar). c) Sindrom Felty Cuprinde: poliartrit\ reumatoid\, splenomegalie, neutropenie `n context de proliferare de LGL (limfocite cu granula]ii mari). mecanismul neutropeniei est central si periferic (autoimun, hipersplenism. d) Insuficienta medulara Rar izolata : o Infiltrat medular : leucemie, limfom, metastaze. o Aplazie medular\. o SMD. e) Neutropenii congenitale Neutropenii ciclice [i sdr Kostman (agranulocitoza congenital\) datorate unor muta]ii `n gena elastazei. Deficite imunitare : sdr Wiskott-Aldrich, ataxie-telangiectazie, deficit imunitar combinat sever. Sdr Schwachman (-Diamond) : retard de cre[tere, insuficien]\ pancreatic\ exocrin\. Boala Fanconi. Diskeratoza congenital (sdr Zinsser-Engman-Cole). f) Endocrinopatii Distiroidie, Insuficien]\ suprarenal\. g) Etiologii caren]iale Caren]a in fier Deficit in B12 [i fola]i

Consecin]e clinice Neutropeniile pot antrena accidente infec]ioase. Acestea implic\ `n primul r^nd cavitatea bucal\ (aspect difuz), sinusurile maxilare, frontale, rinofaringele, urechea medie, aparatul respirator, intestin, piele.

 Germenii cei mai frecvent implica]i sunt cocii Gram (+) sau Gram (-), mai ales stafilococul [i colibacilul ~n evolu]ie pot apare dureri abdominale sau difuze asociind febra, diarei uneori hemoragice, datorate unei enterite sau colite necrotice. Prognosticul poate fi afectat de instalarea unui [oc septicemic. Evaluarea pacientului cu neutropenie Descoperirea `nt^mpl\toare a unei neutropenii asimptomatice trebuie s\ antreneze la oprirea oric\rui medicament susceptibil de a fi factor etiologic [i la c\utarea oric\rei infec]ii virale asimptomatice. Analizele trebuie repetate la 1-2 s\pt\m^ni pentru confirmarea neutropeniei. Confirmarea acesteia oblig\ la o analiz\ mai aprofundat\ : 1. Anamneza trebuie s\ urm\reasc\ infec]ii virale recente; consum medicamentos cronic sau ocazional recent; contactul cu substan]e mielotoxice; antecedente familiale; antecedente patologice personale - `n special poliartrita rheumatoid\ LES; prezen]a ciclic\ a unor manifest\ri ca astenie, fatigabilitate, pierderea apetitului, ulcere bucale poate fi sugestiv\; 2. Examenul clinic de urm\rit : ulcere ale cavit\]ii bucale limfadenopatii [i/sau hepatosplenomegalie abcese cutanate deform\ri articulare sindrom hemoragic cutaneo-mucos rash cutanat; 3. Investiga]ii Examinarea frotiului de s^nge periferic d\ rela]ii asupra num\rului [i morfologia leucocitar\ [i a neutrofilelor ca [i informa]ii asupra celorlalte linii celulare; Examenul m\duvei osoase este esen]ial `n formele severe [i/sau persistente. D\ rela]ii asupra densit\]ii celulare globale (normal\, sarac\ sau hiperplazic\), asupra raportului serie granulocitar\/eritrocitar\, asupra importan]ei fiec\rui compartiment medular (proliferativ mielobla[ti, promielocite, mielocite, de maturare - metamielocite, de rezerv\ - polinucleare). Se va apela la examenul citologic (punc]ie) [i la cel histologic (biopsia); Metode izotopice de m\surare a duratei de via]\, de evaluare a fenomenului de margina]ie, de aprecierea granulopoiezei prin inglobarea H3-timidinei; Examene biochimice de dozare a lizozimului seric [i urinar care scade `n sc\derea produc]iei, [i creste `n distruc]iile excesive. Teste de eliberare din rezervele medulare cu endotoxin\. Cultura de celule su[e hematopoietice Teste imunologice pentru formele imunologice : determinarea anticorpilor antinucleari, factorului rheumatoid, imunelectroforeza,

10

determinarea de anticorpi antineutrofile, dozarea nivelului seric al vitaminei B12 [i acidului folic.. o Majoritatea testelor sunt rezervate unor laboratoare specializate. EOZINOPENIA Nivelul sanguin al eozinofilelor poate fi sc\zut `n caz de infec]ii acute, de administrarea de glucocorticoizi, ACTH, prostaglandine, adrenalin\. Mecanismul de ac]iune al glucocorticoizilor este atribuit inhib\rii eliber\rii celulelor mature din m\duv\ [i unei marginaliz\ri crescute a celulelor `n vasele mici. Au fost communicate c^teva cazuri de aneozinofilie complet\. La unii dintre pacien]i s-a demonstrat faptul c\ IgG avea capacitatea de a inhiba formarea de colonii eozinofilice `n cultur\, suger^nd un mecanism autoimun. EOZINOFILIA Se consider\ c\ num\rul normal de eosinofile `n s^ngele periferic este inferior la 450 elemente/mm3. ~n cazul `n care num\rul variaz\ `ntre 500 [i 1.500 elemente/mm3 se define[te o hipereozinofilie moderat\ iar peste 1.500/mm3 se define[te hiereozinofila major\. In primele trei luni de via]\ exist\ o eozinofilie "fiziologic\", de trei ori superioar\ adultului. Tabelul II
BOLI ASOCIATE CU EOZINOFILIE PARAZI}I
Protozoare : Pneumocystis, toxoplasmoza, amebiaza, malaria Metazoare : Nematode : Strongyloides, enterobiaza, ascaridiaza, toxocara, botriocefaloza, trichineloza, filarioza Trematode : schistosomiaza, paragonimiaza, Cestode : cisticercoza, echinococoza, teniaza, Artropode : scabia BOLI ALERGICE Febra fanului, astmul, pneumoniile de sensibilizare, edemul angioneurotic, urticaria, angioedemul, boala serului, vasculitele alergice, sdr Stevens-Johnson DERMATITELE Psoriazis, eczema, dermatita herpetiform\, pemfigus, prurigo, ichtioza, pitiriazis, granulomul facial. SINDROAMELE HIPEREOZINOFILE Leucemia cu eozinofile, sindromul Loefler, boala ]esutului conjunctiv cu eozinofile, poliarterita nodoasa. IMUNODEFICIEN}E Sdr Wiscott-Aldrich, sdr hiperimunglobulinemic E, deficitul de IgA, boala gref\-contragazd\ BOLI ENDOCRINE Boala Addison, insuficien]\ hipofizar\ BOLI GASTRO - DUODENALE Gastroenterita cu eozinofile, boala precipitinelor din lapte, colite ulcerative, enteropatia cu pierderi de proteine, enterite regionale, granulomatoze alergice NEOPLAZII Carcinomatoza, tumori epiteliale, tumori cerebrale, melanoame, neoplasme s^n, uter, bronho-pulmonar. HEMOPATII

11

boala Hodgkin, mycosis fungoides, limfoame, leucemii acute, granulomul eozinofil, histiocitoza familial\, sdr mieloproliferative, boala Fanconi BOLI EREDITARE Eozinofilia familial\, eozinofilia ereditar\. BOLI SISTEMICE Fasciita cu eozinofile, angeita Churg-Straussm poliarteita reumatoid\, periartrita nodoas\, granulomatoza Wegener, angeita se sensibilizare Zeek, LES, sdr GoujerotSjogren, histiocitoza, sarcoidoza. DIVERSE Boli timice, hipoxia, dializa peritoneal\, boli renale cronice, sdr Goodpasture, radioterapia, splenectomia, pneumonia, pleurezii, eozinofilia ciclic\

Mecanismul care st\ la baza majorit\]ii cazurilor de eozinofilie reactiv\, pare a fi accelerarea produc]iei medulare indus\ de factori cu origine `n limfocitele T. Se pare c\ sensibilizarea unui subset de limfocite T de c\tre medicamente, substan]e alimentare, toxine eliberate de insecte [i parazi]i, poate conduce la eliberarea de c\tre acestea a unui (unor) factor(i) de cre[tere cu specificitate pentru linia eozinofil\. Eozinofilele sunt atrase de factori chemotactici ca histamina [i factorul chemotactic eozinofilic al anafilaxiei (ECF-A) secretate de mastocite, [i limfochine ceea ce explic\ de ce eozinofilele se acumuleaz\ in situs-urile cu degranulare mastocitar\ sau cu limfocite activate Leziunile tisulare asociate cu persisten]a eozinofilelor sunt secundare efectelor substan]elor eliberate de celulele distruse sau pot fi datorate unor anomalii intrinseci ale eozinofilelor. HIPERBAZOFILIE Hiperbazofilia este definit\ printr-o valoare absolut\ a bazofilelor de > 150/mm3. Este rar `ntalnit\ izolat, este prezenta predominant `n sdr mieloproliferative : o Leucemia granulocitar\ cronic\ : Cre[terea bazofiliei este semn de evolutivitate a bolii (faza de accelera]ie) o Policitemia rubra vera sau boala Vaquez. o Trombocitemia esentiala (mai rar). O diferen]iere `n bazofilia medular\ poate fi observat\ `n unele leucemii acute mieloblastice [i `n sdr mielodisplazice. MONOCITOZA Monocitoza este definit\ de o cifr\ absolut\ a monocitelor de peste 1.000/mm3. Se deosebesc formele reactive de cele primitive. 1. Monocitoze reactive Infec]ii : o Tuberculoza, brucelloza, sifilis. o Endocardita. o Paludism, tripanosomiaza, leishmanioza. Faza de recuperare dupa o neutropenie sau agranulocitoz\ :

12

2.

o o monocitoza devanseaza si apoi insoteste o crestere a PN dupa o faza de neutropenie. o cel mai adesea apare dupa chimioterapie, mai ales cand se asociaza si administrarea unui factor de crestere. Patologii inflamatorii : o Cancere (rinichi, stomac, bronsii, pancreas, ovare). o Boala Hodgkin, LMNH (agresive). o colagenoze LES. o Sarcoidoza. Administrarea de GM-CSF. Monocitoze primitive Leucemia mielomonocitara cronica (LMMC). Leucemia mielomonocitara juvenila. Leucemie acuta mieloblastica cu componenta mielocitara LAM4, LAM5. Alte sdr mieloproliferative atipice

HIPERLIMFOCITOZA Este definit\ printr-un num\r de limfocite > 4.000/mm 3. Examenul clinic trebuie s\ caute : o tabagism. o context infectios : sindrom pseudo-gripal recent, febra, tuse. o sindrom tumoral : adenopatii, splenomegalie. Frotiul sanguin [i examenul citologic al limfocitelor permit orientarea diagnosticului : o Prezen]a de limfocite mari albastre, polimorfe orienteaza spre un sdr mononucleozic. o Prezen]a de limfocite aparent mature [i umbre Gumprecht (nuclee de limfocite distruse prin etalarea frotiurilor) evoca o leucemie limfocitara cronica. o Prezen]a de limfocite atipice evoca o hemopatie limfoida leucemizata. o Prezen]a de limfocite binucleate la o femeie t^n\r\ [i fum\toare sugereaz\ o hiperlimfocitoza policlonala benign\. `n caz de suspiciune de hemopatie se indic\ o imunofenotipare a limfocitelor circulante : o care confirm\ sau nu caracterul monoclonal al proliferarii limfoide. o care define[te tipul de hemopatie (LLC, leucemie cu prolimfocite, faza leucemic\ a unui limfom ). TROMBOCITOZA Vezi capitolul Trombocitemie esen]iala. TROMBOCITOPENIE Vezi capitolul SDR Hemoragipare PANCITOPENIE O pancitopenie este dat\ de asocierea :

13

o unei anemii (Hb < 13 g/dl la barbat, Hb < 12 g/dl la femeie). o unei leuconeutropenii (PN < 1.400/mm3). o unei trombocitopenii (Tr < 150.000/mm3). Circums]antele de diagnostic pot fi : o supravegherea unui tratament citotoxic sau radioterapic. o semne izolate sau asociate de sdr anemic, infec]ios (neutropenia) [i hemoragipar (trombocitopenia). o fortuit\ cu ocazia unei NFS. 1. Clinic In toate cazurile trebuie evaluat\ severitatea pancitopeniei : Elemente clinice : o sdr anemic greu tolerat : dispnee de repaos, angor, ame]eli, vertije, alterarea st\rii de con[tien]\.... o Sdr infec]ios : orice febr\ la un pacient neutropenic, cu PN sub 1.000/mm3 reprezint\ o urgen]\. o Sdr hemoragic : purpur\ extensiv\ difuz\, bule hemoragice `n cavitatea bucal\, hemoragii retiniene, sc\derea acuit\]ii vizuale. Elemente biologice : o Hb < 8 g/dl. o PN < 500/mm3. o Tr < 20.000/mm3. a) Anamneza Antecedente hematologice (c\utarea hemogramelor anterioare), neoplazice, tratamente cu citotoxice [i/sau radioterapie. Profesiunea pacientului (expunerea la produse tip benzen/derivate sau radiatii ionizante). Teren cu risc pentru o infectie cu HIV. Consum medicamentos vechi [i recent. Antecedente infec]ioase recente, semne generale de tip anorexie, sc\dere ponderal\, transpira]ii nocturne. Febra, dureri osoase sau articulare. b) Examen fizic Sdr tumoral (splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii). Masa tumorala abdominala palpabila, semne de hipertensiune portala. atingeri tumorale cutanate evocatoare de LES. semne neurologice, in special atingeri de nervi cranieni (sdr neuroanemic). 2. Examene complementare a) Hemograma Anomalii eritocitare : schizocite, dacriocite. Mielemie, celule anormale circulante (bla[ti, celule limfoide atipice ). Eritromielemie (evoc\ o mielofibroz\, metastaze medulare). Poichilocitoza [i hipersegmentare PN (caren]a `n B12 sau fola]i), Semne de dismielopoieza. b) num\r\toare de reticulocite

14

 este un element important de orientare spre o cauz\ central\ (anemie aregenerativ\) sau periferic\ (anemie regenerativ\). linia eritrocitara este singura care poate da aceasta informa]ie. c) In prezenta oricarei trombocitopenii Un bilant al hemostazei in cautarea unei CIVD : o aPTT, TP, fibrinogen, PDF, D-Dimeri (Latex). bilantul transfusional cuprinde : o Grup ABO, rhesus, RAI. o Serologii HIV, VHB, VHC. o TGO/TGP. d) Bilan] de sindrom inflamator VSH, proteina C reactiv\, electroforeza proteinelor plasmatice. e) Mielograma Este realizat\ `n caz de pancitopenie de origine central\ (valoarea reticulocitelor) Fie maduva este bogat\ [i este vorba de : o o infiltrare medular\ cu celule tumorale maligne (insuficien]\ medular\ cantitativ\). o o insuficien]\ medular\ calitativ\ (anemie megaloblastic\, mielodisplazie). Fie maduva este sarac\ [i nu permite un diagnostic `n cazul `n care aspiratul arat\ o maduv\ diluata. Se impune realizarea unei biopsii medulare care permite diferen]ierea `ntre aplaziile medulare (maduva cu adevarat saraca, f\r\ infiltrare medualar\ sau fibroza) de alte patologii. Fie o mielogram\ cu celularitate normal\ f\r\ infiltrare tumoral\ - impune realizarea unei biopsii medulare (apalzie medular\ cu m\duva heterogen\, infiltrare tumoral\ heterogen\). 3. Etiologii a) Pancitopenii periferice sunt pu]in frecvente [i se caracterizeaz\ prin asocierea : o o anemie regenerativ\ (reticulocite > 120.000/mm3). o o maduv\ bogat\, hiperplazic\ cu megakariocite prezente [i normale. hipersplenism (indiferent de etiologie) pancitopenie moderata. lupus eritematos sistemic asociaz\ o anemie hemolitic\ autoimun\, o trombocitopenie [i o leuconeutropenie. sdr Felty (asocierea unei Poliarteite Reumatoide cu splenomegalie [i neutropenie). micro-angiopatii trombotice : o cauze de bicitopenie : trombopenie periferic\ uneori cu CIVD urm^nd etiologic unor micro-angiopatii trombotice asociate unei anemii hemolitice de origine mecanic\ (prezen]a de schizocite pe frotiu). b) Pancitopenii de origine central\ sunt mai frecvente. se caracterizeaz\ prin reticulocitoz\ scazut\ (anemie aregenerativ\). invadare medular\ prin proliferare mlign\ :

15

o mielograma permite diagnosticul de leucemie acut\, mielom multiplu, alt\ hemopatie limfoid\, metastaze... o biopsia osteomedulara este uneori utila pt a afirma dg de boala Hodgkin, LMNH, leucemie cu tricoleucocite, metastaze. Anemie megaloblastic\ : o Mielograma - `n prezen] unei pancitopenii poate eviden]ia o an megaloblastic\ prin deficit in fola]i sau vitamina B12. sdr mielodisplazice : o Diagnosticul este afirmat de o mielograma care eviden]iaz\ semne de dismielopoiez\. Mielofibroze : o sunt definite prin densificarea re]elei de reticulin\ o manifest\rile mielofibrozei sunt : citopenii sanguine. o mielemie [i eritroblasti circulanti. o anomalie morfologica a eritrocitelor (hematii in para sau in lacrima = dacriocite). o la punc]ia medular\ osul este dur [i aspira]ia dificil\ (maduva diluat\ cu s^nge), chiar imposibil\. o BOM cu colora]ia adecvat\ arata existenta mielofibrozei. Permite [i un diagnostic etiologic. o Etiologii : Mielofibroza primitiv\ cu metaplazia mieloid\ a splinei (splenomegalia mieloid\). Alte sdr mieloproliferative pot asocia o fibroz\ medular\ la diagnostic sau sa evolueze ulterior catre mielofibroza cu metaplazie mieloida a splinei, in special boala Vaquez. Mielofibrozele secundare sunt legate de infiltr\ri medulare prin celule tumorale maligne, hemopatii sau metastaze Orice leucemie acut\ `n special LAM M7 (+), se pot asocia cu o mielofibroz\. Leucemia cu tricoleucocite. Radia]ii ionizante (mielograma noninformativ\ `n zonele iradiate). c) Aplazii medulare Vezi capitolul d) Alte etiologii Leishmanioza viscerala (Kala-Azar) : o pancitopenie febril\ cu hepato-splenomegalie la un subiect care a facut un sejur `ntr-o ]ar\ endemic\ (bazinul mediteranean, India, Asia, Africa) sau la subiec]ii seropozitivi HIV. o diagnostic : mielograma arata prezen]a de leishmania la nivelul macrofagelor. Tuberculoza organelor hematopoietice (rar\) : o Alterarea st\rii generale, febr\, splenomegalie [i pancitopenie.

16

o Diagnostic : mielocultur\ [i BOM. Infectia cu HIV antreneaz\ frecvent citopenii [i uneori pancitopenii datorate: o virusului insu[i (mecanism complex cemtral [i periferic). o medicamentelor : AZT, Cymevan, Bactrim. o infec]iilor : citomegalovirus, micobacterii, toxoplasmoza, tuberculoza, leishmanioza, parvovirus B19. o hemopatiilor : LMNH, leucemii acute sau limfom tip Burkitt, boala Hodgkin sau hemofagocitoza primitiv\ sau secundar\. MIELEMIE SI CELULE ANORMALE IN SANGE 1. Mielemie Mielemia este definit\ prin prezen]a `n s^nge a precursorilor granulocitari : mielobla[ti, promielocite, mieocite, metamielocite. O mielemie tranzitorie de 1-2% din leucocite compus\ din mielocite [i metamielocite nu are semnifica]ie patologic\. Mielemia este echilibrat\ (sau f\r\ hiatus de matura]ie) daca reprezentarea diferi]ilor precursori este propor]ionala cu stadiul lor de maturatie (PN > metamielocite > mielocite > promielocite > mielobla[ti). Prezen]a precursorilor eritrocitari `n s^ngele periferic se nume[te eritroblastemie. Asocierea celor doua elemente poart\ denumirea de eritromielemie. Se deosebesc mielemii reactive de cele primitive asociate hemopatiilor mieloide, `n special sdr mieloproliferative. a) Mielemia fiziologic\ La noul nascut, mai ales prematur, se reg\se[te adesea o eritromielemie. Aceasta poate fi stimulat\ de o infec]ie neonatal\. O mielemie este eviden]iata [i la sf^r[itul sarcinii, f\r\ semnifica]ie patologic\. b) Mielemii reactive Infectii : o septicemii, pneumopatii, abcese profunde. o tuberculoza, mai ales a organelor hematopoietice. Mielemie de regenerare : o Dup\ o neutropenie : agranalulocitoz\, aplazie postchimioterapie o administrarea de G-CSF. o hemoliza sau hemoragii acute (eritromielemie). o Dup\ o splenectomie. Sindroame inflamatorii : o cancere, boala Hodgkin, LMNH. o boal\ inflmatorie sistemic\ `n pusee. o necroze tisulare : pancreatite, rabdomioliza, arsuri Infiltrare medulara : o metastaze (eritromielemie, anemie, trombopenie). o leucemie acut\ sau limfom Burkitt, alta hemopatie cu evolu]ie rapid\.

17

 Etiologii metabolice : o acidoza. o Insuficien]a renal\ acut\. c) Mielemii primitive Leucemie granulocitar\ cronic\ - vezi capitolul Splenomegalia mieloida vezi capitolul Leucemii acute mieloblastice : o formele cu diferen]iere granulocitar\ rezidual\ (M2, M3, M4, M6) pot prezenta o mielemie dezechilibrat\ (hiatus de maturare datorat unui exces al celulelor imature). Diferen]ierea granulocitar\ este adesea anormal\, dismielopoieza. Leucemia mielomonocitara cronica (LMMC) : o patologie a subiec]ilor v^rstnici ( peste 70 ani), la grani]a `ntre mielodisplazie [i mieloproliferare. o clinica : splenomegalie o hemograma : mielemie moderat\, monocitoz\ > 1.000/mm 3. o mielograma : dismielopoiez\ [i exces de monocite distrofice. o diagnostic diferen]ial : c\utarea transcriptului BCR/ABL negativ, f\r\ cauze de monocitoz\ reac]ional\ (+). o evolu]ia : progresia splenomegaliei, leucocitozei, agravarea citopeniilor, acutizare `n LAM. o tratament : similar celui din splenomegalia mieloid\. Leucemia mielomonocitara juvenila : o sindrom mieloproliferativ al copilului. Alte sindroame mieloproliferative sau leucemii mieloide cronice atipice. 2. Alte celule anormale a) Eritroblastemie Prezen]a de eritrobla[ti `n s^nge Etiologii : o regenerarea dup\ o hemoliz\ sau hemoragie acut\, `nso]it\ de o cre[tere a procentului de reticulocite. o infiltrarea medular\ acut\ (metastaza, limfom agresiv, leucemie acut\). o mielofibroza (prezen]a de dacriocite). b) sindrom mononucleozic c) Celule limfoide atipice Faza leucemic\ a LMNH (folicular, cu celule de manta, cu celul\ B din zona marginal\). Leucemia cu celule limfoide mature : o Limfocite B : LLC, leucemia prolimfocitar\ B, leucemia limfoplasmocitar\. o Limfocite T : leucemia cu celule T a adultului (legata de HTLVI), leucemia cu limfocite granulocitare mari, sdr Sezary, leucemie prolimfocitara T. d) Tricoleucocite

18

 celule limfoide B de cu morfologie particulara, cu citoplasma paroasa . in general, absenta monocitului circulant. diagnosticul este confirmat prin imunofenotiparea acestor celule. e) Plasmocitoza sanguina Prezen]a `n 5-10% din mieloame, trebuie diferen]iate de leucemia cu plasmocite (hiperleucocitoza cu plasmocitoza > 20 %). Sindroamele mononucleozice se pot asocia cu o plasmocitoz\. Chiar dac\ diagnosticul cel mai frecvent este de MNI, plasmocitoza poate fi observata mai ales `n alte etiologii (virale, parazitare, medicamentoase). Limfadenopatia angioimunoblastic\ este o forma rar\ de LMNH cu celula T care se asociaz\ cu o plasmocitoz\ sanguin\ polimorf\. .

EXAMINAREA MADUVEI OSOASE

Examenul m\duvei osoase este indispensabil `n demersul diagnosticului afec]iunilor hematologice. Exame ul medular poate viza un aspectul citologic mielograma, si unul histologic biopsia osteomedular\.

PUNC}IA MEDULAR| - MIELOGRAMA

Punc]ia medular\ reprezit\ tehnica prin care se ob]ine suc medular care apoi este etalat `n strat sub]ire pe lame, colorat [i examinat la microscop (mielograma). Punc]ia se realizeaz\ cu un trocar special. Punc]ia se poate executa la nivelul sternului (manubriumul sternal, pe linia mediana, `n dreptul primului spa]iu intercostal) sau la nivelul spinei iliace posterosuperioare, permi]^nd extragerea de m\duv\ osoas\ pentru a o analiza din punct de vedere cantitativ [i calitativ. Mielograma permite analiza morfologiei [i echilibrului `ntre diferitele popula]ii celulare prezente `n m\duv\. Mielograma este realizat\, de principiu, `n cazurile `n care hemoleucograma a pus in eviden]\ anomalii cantitative [i/sau calitative ale celulelor sanguine. Permite aprecierea cantitativ\ [i calitativ\ a diferi]ilor precursori ai liniilor celulare sanguine [i, eventual, punerea `n eviden]\ a unor celule anormale (celule neoplazice metastatice sau bla[ti leucemici). I. INDICA}II Sunt destul de precise, acoperind toate suspiciunile de afec]iuni hematologice. In caz de anemii macrocitare leucocitoze [i leucopenii prezen]a de celule anormale `n s^nge splenomegalie, adenopatie, febr\ inexplicabil\ [i de lung\ durat\ boala Waldestrm (boala limfoproliferativ\). mielom multiplu. pancitopenie (scaderea tuturor globulelor din sange anemie, leucopenia, trombocitopenie), aregenerativ\ f\r\ cauze evidente. diagnostic de leucemie.

19

 explorarea unei trombocitopenii sau granulocitopenii. II. CONTRAINDICA}II : Se refer\ la punctia sternala : operatii pe cord. radiotterapie care altereaza maduva din stern. copii si sugari. Absolute : tulbur\ri ale hemostazei III. INCIDENTE {I ACCIDENTE Sunt rare dar nu imposibile ; Traumatism toracic. Punc]ia alb\ nu se poate aspira m\duv\ din cauza unei fibroze medulare, hipercelularit\]i medulare sau obstruare ac prin fragment de periost sau os. Penetrarea coplet\ a sternului cu lezare vase mari (`n general letal) Ruperea acului de punc]ie cu fragment restant `n os IV. REZULTATELE Analiza microscopic\ a frotiului de s^nge medular se desf\[oar\ `n c^teva etape care urm\resc : Num\r\toarea de megacariocite : num\r\toarea de megacariocite pe 50 de c^mpuri succesive cu obiectibul 10. Evaluarea bog\]iei celulare a m\duvei osoase (apreciat\ prin densitatea celular\ pe c^mp cu un obiectiv microscopic de 100 m\duva normal\ se incadreaz\ `n clasele II-III). o Clasa 0 prezen]a inconstant\ de celule, m\duv\ dezertic\ o Clasa I - 1 - 5 celule / c^mp, m\duv\ s\rac\ o Clasa II - 16 - 30 celule / c^mp, m\duv\ hipoplazic\ o Clasa III - 31 - 60 celule / c^mp, m\duv\ normocelular\ o Clasa IV- > 60 celule / c^mp, m\duv\ hiperplazic\ Aten]ie, un prelevat s\rac poate semnifica o m\duv\ diluat\ cu s^nge, o m\duv\ aplazic\ sau o fibroz\ medulara. Poate semnifica o tehnic\ gre[it\. Propor]ia diferitelor linii celulare. o Linia granulocitar\ (sau mielocitar\) : 60 % o Linia ro[ie (sau eritrocitar\) : 25 % o Liniile albe negranulocitare (limfocite, plasmocte [i monocite) : 15 % echilibrul `ntre diferitele stadii de maturare `n cadrul fiec\rei linii celulare, adic\ raportul `ntre celulele tinere (mai putin numeroase) [i cele mai mature (cele mai numeroase). Prezen]a de celule str\ine (nonautohtone) `n m\duv\. Prezen]a de celule blastice, `n propor]ie important\ `n leucemiile acute. Deosebirea `ntre originea central\ (medular\) [i una periferic\ (`n s^ngele periferic) a unei sau unor citopenii.

20

M\duva normal\ este u]or de prelevat, bogat\, f\r\ celule str\ine `n ] esutul hematopoietic. Arat\ o reparti]ie armonioas\ a diferitelor stadii de maturare ale celulelor din fiecare linie celular\ cu aspectul piramidal, `n sensul `n care celulele cele mai tinere sunt cele mai pu]ine procentul cresc^nd pe masur\ ce celulele se diferen]iaz\ [i se matureaz\. Se observ\, printre altele, prezen]a de megakariocite (precursori trombocitari) cu aspect normal, nedismorfic. Se poate profita de prelevarea m\duvei pentru mielogram\, pentru a realiza [i alte studii, `n func]ie de patologie : studiul celulelor cu anticorpi monoclonali (imunofenotipare), studiul cromozomilor celulelor anormale (cariotipul celulelor tumorale `n citogenetic\), mielocultur\ pentru c\utarea bacilului Khoch, etc.. a. Examenul liniei eritrocitare Permite determinarea procentajului de eritroblasti medulari, 15-25% la adult, dar trebuie ]inut cont [i de celularitatea frotiului traduc^nd realitatea sau calitatea prelevatului medular, de heterogenitatea frotiurilor (se face num\r\toarea pe 500-1.000 celule) [i a maduvei (punctia nu este dec^t un sondaj). Procentajul variaz\ cu v^rsta : 30-40 % la na[tere, apoi `ntre 8 zile [i un an 8-12 % . Curba de matura]ie da un procentaj diferit pe fiecare stadiu : o Proeritrobla[ti - 4 % o Eritrobla[ti bazofili - 16 % o Eritrobla[ti policromatofili. - 32 % o Eritrobla[ti acidofili - 48 % Anomalii cantitative Eritroblastoz\ posthemoragic\ acut\ sau psthemoliz\, anomalie corespunz^nd unei reticulocitoze crescute, mai u[or de recunoscut, `nso]it\ uneori de anomalii calitative datorit\ caren]elor `n fier, fola]i, vitamina B12, datorit\ hiperconsumului acestora ; eritroblastopenii Anomalii calitative : prezen]a unei macro-megalocitoze a seriei eritrocitare `n deficitul de fola]i sau vitamina B12. Observarea unei diseritropoieze cu tulbur\ri de condensare a cromatinei (anemii zise refractare simple (ARS) Uneori sideroblastoza (anemii sideroblastice), observat\ numai la colora]ia Perls. b. Examenul liniei granulocitare : Valori normale : mieloblasti 0 - 1% promielocite 2 - 6% mielocite neutrofile 8 - 25% mielocite eozinofile 0 - 4% mielocite bazofile 0 - 1% metamielocite neutrofile 5 - 20% metamielocite eozinofile 0 - 5% metamielocite bazofile 0 - 2%

21

 polinucleare neutrofile 10 - 30% polinucleare eozinofile 0 - 2% polinucleare bazofile 0 - 1% Procentajele trebuie s\ r\m^n\ stabile (metamielocitele si polinuclearele traduc faza de maturatie Anomalii cantitative : Hiperplazie granulocitar\ global\ `n unele sindroame mieloproliferative : leukemia granulocitara cronica neacutizat\, mielofibroza la debut Hiperplazie neutrofil\ `n procesele infec]ioase Hiperplazie eozinofil\ Rar hiperplazie bazofile Agranulocitoz\ - dispari]ia liniei fgranulocitare deutrofile (adesea medicamentoas\), d^nd un aspect de "blocaj de matura]ie" mai mult sau mai pu]in `nalt. Anomalii calitative : Tendin]a la macrocitoz\ `n caren]a de fola]i, vitamina B12, mai evident\ `n stadiile de mielocit si metamielocit, mai sensibledec^t la linia eritrocitara `n caren]ele fruste (Biermer decapitat) Prezen]a de granulatii zise "toxice" `n caz de sindrom infec]ios sever Dismielopoiez\ merg^nd p^n\ la prezen]a de bla[ti `n sdr mielodisplazice cu exces de bla[ti [i invazia blastic\ `n leucemiile acute mieloblastice. c. Examenul liniei megacariocitare : Linia megakariocitar\ reprezint\ mai pu]in de 1 % din celulele medulare, megacariocitele sunt mai u[or de identificat datorit\ taliei lor gigante Anomalii cantitative : hipo sau amegacariocitoz\ cu trombocitopenie, `n general dob^ndite prin infiltrare medular\ cu celule patologice (leucemii , mielom, cancere metastatice) sau post-radio- [i/sau chimioterapie. hipermegacariocitoze din sindroamele inflamatorii, cancere sau reac]ionale la o trombocitopenie periferic\ ca `n PTI, toxice sau postinfec]ioase Anomalii calitative : dismielopoiez\ `n carentele vitaminice sau `n sdr mielodisplazice : aspect polilobat [i gigantism/respective micromegakaricocite.

BIOPSIA OSTEOMEDULAR|
Biopsia osteomedular\ reprezint\ prelevarea unui fragment osos cilindric care con]ine m\duv\ osoas\, cu ajutorul unui trocar de la nivelul spinei iliace postero-superioare permi]^nd un studiu histo-citologic. I. INDICA}II Toate suspiciunile de afec]iuni hematologice...). II. CONTRAINDICA}II Tulburari severe ale hemostazei; Alergie la anestezicele locale. III. PRECAU}II PARTICULARE

22

 Realizarea unui bilan] al hemostazei In caz de tratament anticoagulant se recomand\ oprirea acestuia cu 48 72 ore `nainte de biopsie, pentru a fi reluat ulterior; Realizarea grupului sanguin ABO/Rh; Premedica]ie.

23

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
I. INTRODUCERE Explorarea hemostazei constituie o etap\ fundamental\ n stabilirea diagnosticului de boal\ [i n precizarea deficitului care a condus la manifest\rile hemoragice sau trombotice. Abordarea investiga]iilor se face diferit n func]ie de antecedentele hemoragice sau trombotice ale pacientului. Fiecare etap\ a hemostazei poate fi investigat\ prin teste globale care apreciaz\ etapa n totalitate, [i teste specifice, pentru evaluarea fiec\rui factor implicat. Factorii hemostazei [i celulele implicate n proces pot s\ se activeze n afara organismului, n contact cu sticla, alte suprafe]e, extracte celulare [i tisulare falsificnd rezultatele. Aceasta impune o serie de reguli n prelevarea sngelui : pacientul trebuie s\ fie n repaus, calm, de preferin]\ a jeun. Efortul fizic [i stresul pot antrena activarea plachetar\, a factorului VIII, trombocitoza, activarea fibrinolizei. garoul trebuie s\ nu fie prea strns [i trebuie ndep\rtat ct mai repede. Staza venoas\ poate activa factorul VIII, fibrinoliza, poate induce o hemoconcentra]ie. se prefer\ o ven\ mai mare, la plica cotului punc]ia se va face ct mai atraumatic, iar primii mililitri trebuie arunca]i pentru c\ pot con]ine resturi tisulare ce pot activa hemostaza. se va alege un tub de sticl\ siliconat\ sau de plastic tip polipropilen pentru evitarea activ\rii de contact, cu excep]ia prelev\rilor pentru retrac]ia cheagului, timpul de consum al protrombinei, dozare PDF, care se fac pe sticl\. prelevarea se face pe anticoagulant care n hemostaz\ este Citratul de sodiu 0,109M. Acesta este un chelator rapid de calciu. Este esen]ial de a p\stra un raport snge total/anticoagulant de 9/1. Cnd hematocritul este anormal (poliglobulie) trebuie adaptat volumul de citrat conform formulei : Volumul de citrat = Volumul de snge x (1 - Ht)/ 4,5 uneori poate fi necesar\ asocierea unui antiagregant. sngele trebuie centrifugat pentru a separa plasma de elementele celulare. Viteza se adapteaz\ pentru a ob]ine o plasm\ bogat\ n plachete (100g 15) sau f\r\ plachete (2000g 10) II. EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Explorarea ei se face n func]ie prezen]a unor manifest\ri hemoragice sau trombotice.

24

A. HEMORAGII 1. Timpul de s^ngerare reprezint\ timpul dup\ care o s^ngerare creat\ de o incizie cutanat\ superficial\, se opreste spontan.. Este un test de evaluare global\ a acestei etape. Metoda Duke - m\soar\ durata snger\rii dup\ o incizie orizontal\ la nivelul lobului urechii. Normal : 2-4 minute. Abandonat\ n general datorit\ dificult\]ii de standardizare. Metoda Ivy-incizie - m\soar\ durata de s^ngerare la nivelul a dou\ incizii pe fa]a antero-extern\ a antebra]ului, paralele `ntre ele [i perpendiculare pe plica cotului cu o lungime de 1cm [i profunzime de 1 mm, sub o presiune de 4 cm Hg (man[on tensiometru). Normal : sub 10 min. Este metoda cea mai standardizabil\ Metoda Ivy-3 puncte - ca mai sus dar se fac trei puc]ii. Normal : sub 6 minute. Alungirea timpului de sngerare trebuie s\ antreneze c\utarea unei anomalii plachetare (trombocitopenii [i trombocitopatii), vasculare sau plasmatice (boala von Willebrand, afibrinogenemie), consumul de medicamente cu ac]iune anti-agregant\ plachetar\ (acidul salicilic). 2. Testul de fragilitate vascular\ (Rumple-Leede) - supravegherea apari]iei de pete[ii la nivelul antebra]ului dup\ aplicarea unui garou cu o presiune egal\ cu media `ntre Tsist [i Tdiast timp de 5-10 min. Apari]ia de peste 10 pete[ii semnific\ test pozitiv. Testul d\ indica]ii asupra situa]iei morfofunc]ionale a sistemului capilar. 3. Num\r\toare de plachete - se realizeaz\ pe snge venos recoltat pe EDTA sau pe snge capilar recoltat f\r\ anticoagulant. Num\r\toarea se poate face manual sau automatic. n caz de trombopenie observat\ pe s^nge venos, se indic\ verificarea pe frotiul din snge capilar, pentru a elimina pseudo-trombopenia legat\ de prezen]a de agregate provocate uneori de EDTA. ~n plus, se apreciaz\ morfologia trombocitar\ pe frotiul de s^nge periferic. 4. Teste de func]ionalitate plachetar\ : diagnosticul deficitului func]ional se bazeaz\ pe trei teste, toate realizabile doar n laboratoare specializate : a) Studiul agreg\rii plachetare - se realizeaz\ n agregometru prin m\surarea varia]iilor de transmisie optic\ a unei plasme citratate bogate n plachete aflat\ n agita]ie continu\ la 37 o C [i pus\ n prezen]a unor agen]i agregan]i : ADP, colagen, acid arahidonic, ristocetin\. ADP n concente]ii mici (0,5M) provoac\ o schimbare de form\ a plachetelor care devin sferice opunndu-se [i mai mult la trecerea luminii, apoi urmeaz\ o agregare reversibil\ f\r\ eliberarea con]inutului granular. Crescnd concentra]ia ADP, agregarea devine ireversibil\ datorit\ asocierii excre]iei granulare de serotonin\ [i activare plachetar\. colagenul determin\ o agregare ireversibil\ datorit\ eliber\rii de ADP, serotonin\ [i sinteza de TxA2. acidul arahidonic provoac\ agregare plachetar\ ireversibil\ prin sinteza de TxA2. ristocetina favorizeaz\ formarea de leg\turi ntre membrana plachetar\ [i factorul Willebrand cu aglutinare. Inductorii permit clasificarea trombocitopatiilor :

25

 deficitele de agregare sunt caracterizate prin absen]a sau diminuarea varia]iei optice cu ADP, colagen, acid arahidonic, [i agregare normal\ cu ristocetin\. Este cazul trombasteniilor (anomalii ale complexului GP IIbIIIa) care asociaz\ [i tulbur\ri de retrac]ia cheagului. deficitele de excre]ie prezint\ o agregare reversibil\ la ADP, dar nul\ la colagen [i normal\ la ristocetin\. Este cazul absen]ei granulelor dense (agregare normal\ cu acid arahidonic), sau deficit n sinteza TxA2 (agregare nul\ la acid arahidonic). anomalie complex GP Ib-IX (Bernard-Soulier) aglutinarea la ristocetin\ este anormal\ dar normal\ cu restul. Aspectul e variabil n boala Willebrand n func]ie de form\. b) Studiul excre]iei granulelor dense - se evalueaz\ prin dozajul prin bioluminescen]\ a nucleotidelor eliberate, sau m\surarea serotoninei marcate din plachetele marcate n prealabil [i stimulate. c) Studiul consumului de protrombin\ - deficitul unor activit\]i coagulante plachetare (factor 3, fixarea factorilor coagulan]i, activitatea de formare a produsului de contact) poate duce la un deficit n consumul protrombinei n condi]iile normalit\]ii c\ii intrinseci. La acestea se pot asocia : a) Adezivitatea trombocitar\ - se apreciaz\ prin determinarea sc\derii num\rului de trombocite `n s^ngele proasp\t care trece printr-un tub de sticl\ con]in^nd perle de sticl\, pozi]ionat vertical. Reducerea normal\ este `ntre 26 - 60 %. Sub 25% semnific\ hipoadezivitatea semnalat\ `n boli ca sindroamele mieloproloferative, boala Willebrand, boala Waldenstrom. b) Determinarea retreac]iei cheagului apreciaz\ ac]iunea trombodinamic\ a trombosteninei asupra cheagului de fibrin\. Se realizeaz\ prin introducerea a 5 ml s^nge recoltat prin punc]ie venoas\ `ntr-un tub de sticl\ pus `n baie de ap\ men]inut\ la 37 0C [i citire la 4 ore. ~n mod normal, serul expulzat la 4 ore este `ntre 30-45% din volum. Sc\derea valorilor sun semnalate `n trombocitopenii severe [i poliglobulii. 5. Dozarea factorului von-Willebrand [i evaluarea calitativ\. 6. Dozarea fibrinogenului - numai fibrinogenopeniile severe pot antrena o alungire a timpului de sngerare. B. TROMBOZE 1. C\utarea unei hiperplachetoze 2. Evaluarea activ\rii plachetare - se face numai la distan]\ de o tromboz\ pentru a aprecia riscul trombotic. Se realizeaz\ prin dozarea plasmatic\ a beta-tromboglobulinei [i factorului 4 plachetar sau dozarea urinar\ a metaboli]ilor TxA2.

II. EXPLORAREA COAGULARII

A. TESTE GLOBALE : 1. Timpul de coagulare (Lee-White) - m\soar\ viteza de coagulare a sngelui total, recoltat prin punc]ie venoas\ ntr-un tub de sticl\, `n absen]a unui anticoagulant. Contactul cu sticla declan[eaz\ calea

26

intrinsec\. TC < 10 min la 37oC. Este un test pu]in sensibil, n general abandonat. 2. Timpul de recalcifiere a plasmei (Howell) - timpul de cogulare a unei plasme oxalatate sau citratate, bogate n plachete introdus\ ntr-un tub de sticl\ [i recalcificat\. Exploreaz\ factorii de coagulare ai c\ii intrinseci [i commune (V, VIII, IX, X, XI, XII, fibrinogen) [i plachetele. TH normal = 70-120. Este lipsit de sensibilitate dar poate fi sensibilizat prin ad\ugarea de heparin\ - testul de toleran]\ la heparin\ . Acesta deceleaz\ st\rile de hipocoagulabilitate frust\ `n care timpul de coagulare poate fi normal (trombocitopenii, hemofilii fruste,post-partum, postoperator). 3. Timpul de cefalin\ activat (TCA) sau timpul de tromboplastin\ par]ial activat\ (aTTP) Reprezint\ timpul de coagulare a unei plasme lipsite de plachete [i citratate, recalcificate n prezen]a unui substitut al lipidelor plachetare (cefalin\) [i un activator al fazei de contact (kaolin sau altele). Acest test exploreaz\ calea intrinsec\ : o Este sensibil deficitul factorilor de contact (kininogen, prekalikrein\, XII, XI) [i factorii IX, VIII, fibrinogen. o Este mai pu]in sensibil la deficitele de factor II, V [i X (deficit de vitamina K). Normal : valoarea TCA pacient nu trebuie s\ dep\[easc\ de 1,2 ori TCA martor realizat pe plasma de la un martor sanatos. Orice alungire a TCA trebuie s\ determine realizarea unui test de corec]ie a serului de la pacient cu serul martor (TCA M+T) : o Dac\ TCA se corecteaza, este vorba de un deficit al unui sau mai mul]i factori ai c\ii intrinseci (deficit constitu]ional sau dob^ndit) o Dac\ TCA se men]ine alungit, este vorba de prezen]a `n serul pacientului al unui anticoagulant circulant (ACC) dirijat impotriva unui factor al c\ii intrinseci). 4. Timpul de protrombin\ (Timp Quick) Reprezint\ timpul de coagulare a unei plasme f\r\ plachete [i citratate, dup\ adaugarea unui exces de tromboplastin\ tisular\. Exploreaz\ factorii coagul\rii din calea extrinsec\ (VII) [i comune (factorii X, V [i fibrinogen). Rezultatele sunt exprimate n procent prin raportarea la un martor indicele Quick (IQ) sau printr-un raport INR (International Normalised Ratio) ce se ob]ine prin ridicarea IQ la puterea ISI (indice de calibrare a reactivului utilizat n raport cu o tromboplastin\ standard interna]ional\). INR permite o comparare corect\ a rezultatelor ntre diferite laboratoare. Prezen]a de heparin\ face rezultatul neinterpretabil. Este sensibil la deficitul n factorii VII, X, V, II ereditar/c^[tigat sau asociat cu deficitul `n vitamin\ K, fibrinopenii/patii severe, prezen]a de anticoagulante, CID, fibrinoliza primar\. Este un test util `n supravegherea tratamentului cu anticoagulante orale din familia anti-vitamine K. 5. Consumul de protrombin\ (TCP)

27

 Reprezint\ timpul Quick realizat pe un ser n prezen]a de fibrinogen la 4 ore de la coagulare. n mod normal coagularea duce la consumul protrombinei cu cvasidispari]ia sa din ser iar TQ realizat mai trziu este alungit, peste 25. Anomaliile pe calea intrinsec\ duc la sc\derea consumului de protrombin\ cu persistena ei [i scurtarea timpului Quick realizat dup\ 4 ore de la coagulare. Testul este alterat `n caz de hemofilie (A[i B), deficitul `n factori XII, XI, X [i V, trombocitopenii/patii. 6. Timpul de trombin\ (TT) Reprezint\ timpul de coagulare a unei plasme dup\ introducerea unei cantit\]i cunoscute de trombin\. Exploreaz\ etapa final\ a coagul\rii, fibrinoformarea, cu scurtcircuitarea primelor etape ale coagul\rii. Rezultatele se exprim\ n secunde prin raportare la un martor. TT = 2030. Este influen]at de cantitatea [i calitatea fibrinogenului, [i de prezen]a eventual\ a unui inhibitor al fibrinoform\rii (heparin\, PDF). Pentru verificare se repet\ testul pe un amestec `n p\r]i egale de plasm\ de testat [i plasm\ normal\. Corectarea timpului sugereaz\ un deficit cantitativ sau calitativ al fibrinogenului, `n timp ce necorectarea TT sugereaz\ o hiperfibrinogenemie sau prezen]a unui anticoagulant circulant. 7. Timpul de reptilaz\ - timp de coagulare a plasmei n prezen]a reptilazei (un venin de [arpe Bothrops Atrox) care transform\ fibrinogenul n fibrin\. Spre deosebire de trombin\ este insensibil la heparin\, permi]nd identificarea cazurilor de alungire TCA datorit\ prezen]ei de heparin\. 8. Solubilitatea cheagului cheagul rezultat din coagularea plasmei oxalatate prin recalcifiere este introdus\ `n solu]ie de uree sau acid monocloracetic. ~n aceast\ solu]ie, fibrina normal\ este insolubil\ [i cheagul se men]ine peste 24 ore. ~n cazul pacien]ilor cu deficit `n factor XIII cheagul se dizolv\ complet `n 2-3 ore [i respectiv 15 minute, `n func]ie de solu]ia utilizat\ (uree/acid monoccloracetic). B. TESTE SPECIFICE 1. Teste de dozare individual\ a factorilor coagul\rii factorii XII, XI, X, IX, VIII:C, V, II pot fi doza]i specific n func]ie de activitatea lor coagulant\. Dozarea se bazeaz\ pe capacitatea de corec]ie de c\tre plasma de testat a TCA al unei plasme substrat lipsit\ selectiv de factorul de coagulare de m\surat (teste cronometrice). dozarea fibrinogenului : n prezen]a unor concentra]ii crescute de trombin\ [i concentra]ii mici de fibrinogen, timpul de coagulare a unei plasme citratate este propor]ional cu concentra]ia de fibrinogen. timpul de Stypven - veninul de viper\ Russel activeaz\ X [i transform\ protrombina n trombin\ n prezen]a factorului V [i fosfolipide plachetare. n absen]a unui deficit al celor doi factori testul apreciaz\ factorul 3 plachetar. alte metode de dozaj sunt

28

o metode cromogene (utilizate pentru prekalikrein\, II, X, VIII:C, V, AT III, heparin\, proteina C), o metode imunologice - electroimunodifuziune (pentru I, II, VIII:CAg, IX, AT III, proteina C, proteina S). o Testele cromogene dozeaz\ activitatea factorului (aspectul calitativ) `n timp ce testele imunologice dozeaz\ factorul sub aspect antigenic (aspect cantitativ). Pentru un factor dat, alterarea ambelor teste semnific\ un deficit cantitativ al factorului, `n timp ce alterarea testului cromogen cu un test imunologic normal semnific\ prezen]a unui factor anormal morfofunc]ional.

III. EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

A. TESTE GLOBALE 1. Timpul de liz\ a cheagului prealabil diluat - normal peste 10 ore 2. Timpul de liz\ a euglobulinelor (von Kaula) Precipitarea euglobulinelor plasmatice cu acid acetic permite eliminarea aproape complet\ a inhibitorilor fibrinolizei n lichidul supernatant. Determinarea timpului de liz\ a cheagului euglobulinic `n solu]ia supernatant\ permite determinarea activit\]ii fibrinolitice. Valoarea normal\ este de peste 90 min. Este un test indicat `n CID [i `n studiul preoperator al bolnavilor `n scopul aprecierii riscului dezvolt\rii unui sindrom fibrinolotic acut. ~n CID avansate `n care plasminogenul a fost consumat timpul de liz\ va apare normal (fals negativ). Testul este pozitiv (timpul mai scurt) la cei cei cu deficit `n fibrinogen (cheag mai s\rac `n fibrin\) [i cei cu deficit `n factor XIII (cheag mai pu]in solid). B TESTE SPECIFICE 1. Dozarea plasminogenului se utilizeaz\ teste cromogene (determin\ activitatea plasminogenului) sau imunologice (determin\ cantitativ plasminogenul). 2. Dozarea activatorilor (t-PA) se utilizeaz\ metode cromogene sau imunologice. Sc\derea concentra]iei este observat\ `n boala tromboembolic\ [i `n infarctul de miocard. 3. Dozarea inhibitori plasmatici ai activatorilor (PAI-1) sunt disponibile c^teva metode imunometrice (cantitative) [i amidolidice (calitative) de aprecierea a acestor inhibitori. Concentra]ia crescut\ a inhibitorilor este eviden]iat\ `n boala tromboembolic\ [i `n infarctul de miocard, put^nd constitui un factor de risc. C. TESTE INDIRECTE Pentru aceste teste se recomand\ recoltarea sngelui [i transferul rapid `n tuburi con]in^nd trombin\ [i inhibitori ai fibrinolizei pentru a evita fibrinoliza in vitro. Trombina are rolul de a Declan[a rapid coagularea complet\. Ca antifibrinolitic se utilizeaz\ un inhibitor de tripsin\ care neutralizeaz\ plasmina [i previne fibrinoliza. 1. Dozarea PDF serici

29

 plasmina activat\ este o enzim\ proteolitic\ tripsin-like care cliveaz\

fibrina [i fibrinogenul cu eliberarea unor fragmente denumite X, Y, D, E `n circula]ie. Fragmentele D [i E pot fi dozate. Testul este pozitiv `n coagularea intravascular\ diseminat\, `n trombozele venoase profunde, emboliile pulmonare, dup\ terapia trombolitic\ dar [i `n fibrinogenoliza primar\. Testul nu poate diferen]ia ntre PDF rezulta]i din fibrinogenoliz\ [i fibrinoliz\ astfel `nc^t, pentru precizarea diagnosticului se asociaz\ determinarea D-dimerilor. 2. Dozarea D-dimeri Fibrina, dup\ polimerizare, este stabilizat\ sub ac]iunea factorului XIIIa (transpeptidaz\) cu formarea de leg\turi covalente `ntre lan]urile al\turate. Dup\ clivarea fibrinei sub ac]iunea plasminei, fragmentele D r\m^n legate covalent cu prezen]a `n circula]ie a fragmentelor D-dimeri. Ei sunt elibera]i numai dup\ liza fibrinei. D-dimerii sunt pu[i `n eviden]\ prin aglutinare cu particule latex, sau imunoenzimatic. Testul este specific pentru fibrinoliza secundar\, permi]^nd eliminarea unei fibrinogenolize primare. 3. Dozarea fragmentelor D, E 4. Dozarea complexelor plasmin\- alfa2-antiplasmin\

EXPLORAREA UNUI PACIENT CU ANTECEDENTE HEMORAGICE

Problemele ridicate de un sindrom hemoragic sunt : recunoa[terea sindromului hemoragic [i tipul s\u evaluarea gravit\]ii hemoragiei ini]ierea unui tratament simptomatic sau specific `n caz de urgen]\ diagnosticul etiologic. Explorarea hemostazei la un pacient, cu at^t mai mult la unul cu antecedente hemoragice, este indispensabil\ `n vederea depist\rii unei patologii constitu]ionale sau dob^ndite, legate de s^ngerare. Ca pentru orice tip de patologie, diagnosticul unei boli de hemostaz\ se bazeaz\ pe triada : anamnez\, examenul clinic [i examenele paraclinice. Anamneza [i examenul clinic constituie etape obligatorii `n algoritmul diagnostic, put^nd aduce informa]ii esen]iale `n orientarea acestuia. Elementele care trebuie urm\rite sunt: I. ANAMNEZA Antecedentele personale : Circumstan]ele de apari]ie - se vor cerceta accidentele hemoragice survenite ca urmare a unor traumatisme chirurgicale sau nechirurgicale, episoade hemoragice nechirurgicale (echimoze spontane, s^ngrari prelungite la nivelul pl\gilor minore, epistaxis recidivant); Secven]ialitatea traumatism hemoragie imediat\ sau tardiv\ poate orienta spre o patologie a hemostazei primare sau a coagul\rii; Frecven]a [i caracteristicile episoadelor hemoragice Modul de manifestare al s^ngerarilor;

30

V^rsta de apari]ie poate orienta spre o patologie constitu]ional\ sau dob^ndit\. Antecedentele familiale prezen]a episoadelor hemoragice repetate la membrii familiei poate sugera o patologie ereditar\. Consumul de medicamente care interfer\ cu procesul de hemostaz\ (acid acetil salicilic, anti-inflamatorii, antiagregante, tratamente anticoagulante...) - `n ultimile 7-8 zile care au precedat s^ngerarea. Existen]a unei patologii cunoscute ce poate antrena anomalii ale hemostazei : Insuficien]a renal\ anomalii ale interac]iunii trombocite-perete vascular ; hepatopatii trombocitopenie, deficit `n factori ai coagul\rii boli de sistem trombocitopenii autoimune sau prezen]a unui anticoagulant circulant sindroame mieloproliferative trombopatii II. EXAMENUL CLINIC Va cuprinde c\utarea semnelor de s^ngerare cutaneo-mucoas\, s^ngerari externe sau exteriorizate, s^ngerari interne, precum [i un examen general pentru depistarea de semne evocatoare pentru o patologie asociat\ (ca factor cauzal sau poten]iator). Va preciza : 1. Tipul de sindrom hemoragic O purpur\ va evoca o anomalie a hemostazei primare : o este difuz\, noninfiltrativ\ [i non-necrotic\ o se poate inso]i de hemoragii cutaneo-mucoase. o Este relevant\ adesea pentru o trombocitopenie sau trombocitopatie. Hematoamele profunde orienteaz\ catre o anomalie a coagul\rii : o Tabloul este divers, potrivit sediului hematomului (muscular, hemartroz\, ORL, retroorbitar...). o Reprezint\ urgen]e terapeutice. Un sindrom hemoragic difuz orienteaz\ c\tre un sdr de defibrinare : o tabloul asociaz\ echimoze difuze, hemoragii la locul de punc]ie. 3. Diagnostic de gravitate Semnele de gravitate sunt de trei ordine, legate de : o abunden]a s^nger\rii : anemie acut\ cu tulbur\ri hemodinamice, semne de [oc. o localizarea s^nger\rii : hemoragie neuromeningee, hematom profund unele situatii de urgen]\ : o Purpura febrila. o Sindrom hemoragic difuz (CIVD, fibrinoliza). III. INVESTIGA}II PARACLINICE La ora actual\, trei teste globale sau semi-globale sunt utilizate `n prima inten]ie pentru depistarea sau explorarea unei tendin]e hemoragice anormale. Acestea sunt : timpul de s^ngerare (TS), care exploreaz\

31

hemostaza primar\, timpul de protrombin\ (TP) care exploreaz\ calea extrinsec\ a coagularii, [i timpul de tromboplastin\ par]ial activat\ (aPTT sau TCA) care exploreaz\ calea intrinsec\ a coagul\rii. a. Alungirea timpului de s^ngerare TS este singurul test care permite o explorare in vivo a hemostazei primare. De[i pune probleme metodologice care impiedic\ o standardizare, tehnica Ivy-incizie comercializat\ actual de diferite firme a ameliorat reproductibilitatea testului. Totu[i, TS r\m^ne un examen de interes limitat reprezint\ un examen complementar integrat `n strategia diagnostic\ a unei simptomatologii hemoragice. TS este considerat alungit atunci c^nd dep\[e[te 4 minute (metoda Duke) sau 10 minute (metoda Ivy). ~nainte de interpretare, trebuie eliminate cauzele de eroare : eroare de procedur\ - se vor evita inciziile prea profunde sau vasodilata]ia prin garou prea str^ns ; tratament recent cu medicamente cu ac]iune antri-agregant\ trombocitar\ ; o Inhibitorii de ciclooxigenaz\ (Cox) - acidul acetilsalicilic (inhibitor ireversibil) [i anti-inflamatoriile nesteroidiene (inhibitori reversibili). o antiagregante plachetare (ticlopidina - Ticlid ; clopidogrel Plavix) o antagoni[tii de GPIIbIIIa (abciximab - Reopro; eptifibatid Integrilin; tirofiban - Agrastat). o penicilina `n doze mari utilizat\ `n terapia edocarditelor infec]ioase. o inhibitorii calcici, -blocantele. o Dextranii. anemia sever\ - responsabil\ de tulbur\ri reologice, dar cu risc hemoragic sc\zut `n practica cotidian\. Hematocritul sc\zut determin\ alungirea TS.

32

TROMBOCITOPRNIE

Splenomegalie Produc]ie medular\ sc\ zut\

Hiperdilu]ie Distruc]ie periferic\ sc\ zut\

Trombopoiez\ sc\ zut\

Trombopoiez\ ineficace

Imunologic\

Neimunologic\

Imunoalergice

Allo-imune

Autoimune CIVD CIV Localizat\ Purpure trombotice trombocitopenice Mecanice

Congenitale Dob^ ndite Aplazii Radia]ii toxice chimice Infec]ii Infiltra]ii medulare

Anemii megaloblastice Sindroame mielodisplazice

Neonatale Posttransfuzionale

Medicamentoase

Idiopatice Boli autoimmune Sdr limfoproliferative

Figura I Diagnosticul etiologic al trombocitopeniilor ~n prezen]a unei alungiri a TS, `n primul r^nd va fi evocat\ o trombocitopenie. Astfel, investiga]ia de prim\ inten]ie este hemograma. Aceasta are un dublu interes. Permite aprecierea r\sunetului sistemic al sindromului hemoragic, [i `n special asupra linia eritrocitare. Pe de alt\ parte face parte din bilan]ul etiologic. ~n cazul depist\rii unei trombocitopenii se va continua bilan]ul `n vederea stabilirii etiologiei acesteia (vezi capitolul [i Figura I). ~n cazurile `n care num\rul de trombocite este `n limite fiziologice, bilan]ul etiologic trebuie orientat c\tre : Boala Willebrand o perturbarea altor teste ale coagul\rii cu alungirea aPTT [i TQ normal, diminuarea factorului VIII coagulant. o Diagnosticul este confirmat prin dozarea imunologic\ (vWFR:Ag) [i cromogen\/func]ional\ (vWFR:Co) a factorului. o Boala Willebrand poate fi dobabndita (hemopatie limfoida, boala autoimuna). Anomalii ale coagul\rii (se va determina TP, aPTT) hipo-/afibrinogenemie sau disfibrinogenemie, deficit `n factor V sau `n factor VII Trombopatii (`n contextul normalit\]ii testelor de coagulare [i FvW) teste functionale plachetare (agregometrie) :

33

ALUNGIREA T.S. Diagnosticul unei anomalii BOALA WILLEBRAND

HEMOGRAMA Num\ r normal de trombocite

TROMBOPENIE

Studiul func]iei renale C\ utare Sdr mieloproliferativ C\ utarea disglobulunemie

Analiza factorului von Willebrand

Consum medicamentos Bilan] Oprire medicament Normal

Repetare TS

Absen]a anomaliei Alungirea TS

Normalizare TS Studiul func]iei trombocitare

Stop investiga]ii

Normale

TROMBOPATIE

Figura II Demers diagnostic `n alungirea TS a) Dob^ndite - Trombopatii medicamentoase - Imunglobuline monoclonale cu nivel crescut precum in Boala Waldenstrom sau mielomul multiplu - Sindroame mieloproliferative - Insuficienta renala cronica. - Ciroza - Sdr Willebrand in cadrul unui LES sau o hemopatie limfoida. b) Congenitale - Distrofie trombocitar\ hemoragic\ sau sindromul BernardSoulier prin deficit `n glicoproteina GPIb. Diagnosticul se bazeaz\ pe prezen]a de trombocite gigante pe frotiu [i absen]a agreg\rii plachetare la ristocetin\. - Trombastenia Glanzmann prin deficit `n glicoproteinele GPIIb/IIIa. Diagnosticul se bazeaz\ pe absen]a agreg\rii la ADP, colagen, [i trombin\, agregarea la ristocetin\ este normal\ - Deficit izolat `n factorul 3 plachetar. - Boala pool-ului vid. - Sindromul trombocitelor cenu[ii, anomalie a metabolismului acidului arahidonic (trombopatie "aspirin-like") sau prin deficite de ciclo-oxigenaz\ sau tromboxan sintetaz\. b. Alungirea izolat\ a timpului de protrombin\ (TP) Timpul de protrombin\ (TP) reprezint\ timpul de coagulare a unei plasme citratate recalcifiate `n prezen]a tromboplastinei tisulare. TP este un test destinat explor\rii factorilor complexului protrombinic (II, V, VII [i X).

34

Trebuie remarcat faptul c\ nivelul crescut de factor tisular prezent `n tromboplastin\ determin\ ca testul s\ fie insensibil fa]\ de factorii IX [i VIII. Deasemeni, datorit\ prezen]ei unui inhibitor heparinic `n reactivul utilizat face ca testul s\ fie insensibil la concentra]iile terapeutice de heparin\ ([i deci inutil `n supravegherea tratamentului heparinic).
TQ - ALUNGIT APTT - NORMAL

Fibrinogen (Fbg) II, V, VII + X

Fbg normal sau scazut II, V, VII + X sazute

Fbg normal II, VII + X sc\ zute V normal

Fbg normal VII + X sc\ zute II, V normale

VII sc\ zut/V normal Insuficien]\ hepatocelular\ moderat\ Tratament cu AVK Hipovitaminoza K Deficit izolat ` n VI Ini]iere tratament cu AVK

Figura III Demers diagnostic `n caz de TP alungit (izolat) Alungirea semnificativ\ a TP este considerat\ atunci c^nd IP < 70% sau INR > 1,5. Cauze de eroare pot fi : Formarea unui cheag `n tubul de prelevare alunge[te artificial TP (test fals pozitiv) ; Conservarea s^ngelui prelevat la 40C scurteaz\ TP cu posibila normalizare a unui test patologic (test fals negativ). Alungirea izolat\ a TQ ne poate pune `n fa]a urmatoarelor ipoteze diagnostice (vezi Figura III) : Caren]a `n vitamina K - ceea ce duce la eliberarea de PIVKA (Protein Induced by Vitamin K Absence) [i deci, un deficit `n factorii II, VII [i X func]ionali. Deficitul poate fi : de aport, de absorb]ie [i, mai ales, secundar tratamentului cu antivitamine K. Insuficien]a hepatocelular\ - `n caz c\ este moderat\ antreneaz\ numai o caren]\ `n factorii dependen]i de vitamina K, iar in formele severe se asociaz\ [i caren]a `n factorul V (TP este un test util `n apreciarea prognosticului unei insuficien]e hepatice). Coagulopatie de consum (CIVD) - pozitivare PDF Deficit izolat `n factor VII (dob^ndit sau constitu]ional).

35

c. Alungirea izolat\ a timpului de tromboplastin\ par]ial activat\ (aPTT/TCA) Timpul de tromboplastin\ par]ial activat\ (aPTT) reprezint\ timpul de coagulare a unei plasme deplachetate recalcifiate `n prezen]a cefalinei (ca substitut al fosfolipidelor din membrana plachetar\) [i un activator al fazei de contact (de exemplu kaolin). Este un test destinat explor\rii c\ii intrinseci a coagul\rii, deci explor\rii factorilor complexului de contact (XII, kininogen, prekalikreina), factorilor VIII, IX, XI, X, V, II [i fibrinogenul. Este sensibil la anomaliile care interfereaz\ cu generarea trombinei. Valoare normal\ variaz\, `n func]ie de reactivul utilizat, `ntre 20 [i 40 secunde. Valoarea ob]inut\ pe plasma de la pacient se compar\ cu o valoare ob]inut\ pe o plasm\ martor (de la un individ normal). Alungirea aPTT este considerat\ patologic\ atunci c^nd este de 1,2 ori valoarea martor. Alungirea izolata a aPTT sugereaz\ urmatoarele variante etiologice : Tratamentul cu heparine nefrac]ionate sau prezen]a accidental\ de heparin\ in prelevatul sanguin de testat. Astfel aPTT este utilizat ca test de supraveghere a terapiei cu heparine nefrac]ionate. Trebuie reamintit faptul ca heparinele cu greutate molecular\ mic\ (frac]ionate) nu alungesc aPTT dec^t `n mod nesemnificativ la dozele terapeutice, astfel `nc^t aPTT nu poate fi utilizat ca test de supraveghere. Deficit constitu]ional al unuia sau mai multor factori implica]i `n calea intrinsec\ : deficit in factor VIII : hemofilia A deficit in factor IX : hemofilia B deficit in factor XI : boala Rosenthal deficit in factor XII (Hageman) deficit in kalikreina sau kininogen cu greutate moleculara mare Prezen]a unui anticoagulant circulant Anticorp cu specificitate pentru unul din factori (anti-VIII:C, anti-IX, anti-XI, anti-V) Anticorpi ce interfereaz\ cu o faz\ a coagul\rii : antiprotrombinaza sau anticoagulant lupic sau antifosfolipidic, inhibitor al fibrinoform\rii, inhibitor al fazei de contact.

36

APTT alungit TQ normal

TT alungit

TT normal

T Reptilaz\

Testul de corec]ie al aPTT prin amestec cu plasm\ normal\

Normal

Alungit

Necorectat

Corectat

Prezen]a de HEPARIN|

Tulbur\ ri de fibrinoformare

Prezen]a de anticorpi circulan]i (ACC) Deficit ` n VIII, IX, XI, XII, PK, sau KHPM

Anticorpi antifosfolipide

ACC specifici

Dozare VIII, IX, XI, XII Caracterizare

Figura IV Demers diagnostic `n caz de alungire izolat\ aPTT Pentru a preciza cauza alungirii aPTT se asociaz\ [i alte investiga]ii ca : timpul de trombin\ (TT), timpul de reptilaz\ (TR), aPTT pe un amestec `n p\r]i egale dintre plasma de la pacient [i plasm\ normal\. Bilan]ul poate conduce la urm\toarele situa]ii : aPTT alungit + TT alungit + TR alungit tulbur\ri de fibrino-formare (prezen]a de antitrombin\, anomalii ale fibrinogenului) aceste anomalii asociaz\, deobicei, [i alungirea TP ; aPTT alungit + TT alungit + TR normal prezen]a de heparin\ ; aPTT alungit + TT normal prezen]a unui anticoagulant circulant sau prezen]a unui deficit izolat al unui factor al coagularii (VIII, IX, XI, XII) pentru diferen]iere se realizeaz\ `n paralel aPTT pe plasma pacientului, pe o plasm\ normal\ [i pe un amestec `n par]i egale a celor dou\ plasme : aPTT pe amestec nu se corecteaz\ exist\ un anticoagulant circulant se continu\ testele pentru caracterizare; exista un anticoagulant circulat (ACC) ACC dirijat contra unui factor specific al c\ii intrinseci (VIII, IX, XI sau XII). Riscul hemoragic este prezent `n caz de anti-VIII, anti-IX [i antiXI. Un autoanticorp anti-VIII poate aparea in diferite contexte (cu exceptia imunizarilor la pacientii cu Hemofilie A : o varstnici.

37

o Patologie auto-imun (lupus, poliartrita reumatoida, sdr Goujerot-Sjgren). o Hemopatii maligne : LLC, Waldenstrm, mielom. o Cancere solide (predominant adenocarcinoame) : plaman, colon, rinichi, prostata, ovar. o Post-partum. Antoanticorpii anti-IX sunt mai rari, cei anti-XI sunt exceptionali. ACC de tip antiprotrombinaz\ (sau de tip lupic). Este vorba de un anticorp dirijat contra fosfolipidelor din complexul protrombinazic ce expune la un risc trombotic. aPTT pe amestec se corecteaza exist\ un deficit izolat pe unul din factorii c\ii intrinseci trebuie doza]i ace[ti factori. deficit `n FVIII coagulant definind hemofilia A, deficit in FIX definind hemofilia B, deficit `n factorul Willebrand sunt deficitele cele mai frecvente [i cele mai grave cu risc hemoragic major. deficit `n FXI este un deficit rar, cu transmitere autozomal\ dominant\ cu un risc hemoragic rar spontan . deficitele `n FXII, `n PK [i `n KHPM (faza de contact) nu expun la nici un risc hemoragic. d. Alungirea concomitent\ a TP [i aPTT Alungirea concomitent\ a celor doi timpi se poate datora fie unei anomalii unice (adesea congenitale) la nivelul c\ii comune, finale, sau unor anomalii multiple (adesea dob^ndite) la nivelul ambelor c\i, intrinsec\ [i extrinsec\. Bilan]ul trebuie completat cu un timp de trombin\ [i dozarea fibrinogenului. a) Nivelul de fibrinogen normal (dozaj functional) TT alungit : Prezen]a unei anti-trombine de tipul : Heparina. Hirudin\. Anticorpi anti-trombin\ (rar). Disfibrinogenemie daca dozarea fibrinogenului este de tip antigenic si nu functional. TT normal : Hipovitaminoza K : o diagnosticul se bazeaz\ pe diminuarea factorilor a c\ror sintez\ depinde de vitamina K : II, VII, IX si X. FV este normal deoarece este independent de vitamina K. o riscul hemoragic este important. o etiologiile la adult sunt legate de malabsorb]ia vitaminei K : prin reten]ie `n cadrul unui icter colestatic sau prin chelarea s\rurilor biliare (tratament cu colestiramina, parafin\...).

38

 prin sdr de malabsorb]ie de tip boala celiac\, rezec]ie intestinal\ intins\. Prin caren]a de aport de vitamina K `n cadrul malnutri]iei sau prin alimenta]ie parenteral\ prelungit\ f\r\ supliment de vitamina K (pacient aflat `n reanimare). prin defect de sinteza vitaminei K de c\tre flora intestinal\ distrus\ prin antibioterapie. o tratamentul la adult se bazeaz\ pe : o injec]ie iv lent\ cu 20 mg de vitamina K. transfuzie de concentrat de factori dependen]i de vitamina K (PPSB) sau de plasm\ proaspat\ congelat\ `n caz de sdr hemoragic grav. tratamentul preventiv prin aport de vitamina K la pacien]ii cu risc. Insuficien]a hepatocelular\ : o diagnosticul se bazeaz\ pe diminuare FV asociat\ cu sc\derea FII, VII, IX [i X. o riscul hemoragic este important. o o diminuare a fibrinogenului este posibil\ `n insuficien]a hepatic\ sever\. Deficitul unui singur factor al coagularii : un factor al c\ii comune : o deficite congenitale `n FII, V sau X (risc hemoragic important), o deficite dob^ndite `n FX `n cadrul unei amiloidoze (FX capturat de substan]a amiloid\). o Autoanticorpi anti-II, anti-V sau anti-X. Anticorpi anti-protrombinaz\ : o niveluri crescute de Ac pot alungi in mod exceptional TQ. TCA este atunci foarte alungit. o riscul este trombotic. b) Nivelul de fibrinogen este anormal trebuie doza]i ceilal]i factori : II, V, VII [i X. nivel izolat sc\zut al fibrinogenului : Afibrinogenemie sau hipofibrinogenemie constitu]ional\ : o forma homozigot\ [i heterozigot\ a unei patologii autozomale dominante. o sdr hemoragic este grav `n afibrinogenemie [i discret `n hipofibrinogenemie. Disfibrinogenemie : o dozare fibrinogen func]ional mai sc\zut\ dec^t cel imunologic. o riscul hemoragic este slab. Hiperfibrinogenemie : o `n cadrul unui sdr inflamator o alunge[te TCA [i TQ f\r\ s\ se `nso]easc\ de un sdr hemoragic. Tratamente trombolitice : o streptokinaza (Streptase), Urokinaza (Urokinase), activatorul tisular al plasminogenului (alteplase, Actilyse).

39

 scaderea nivelului fibrinogenului [i unuia sau mai multor factori : Insuficien]a hepatocelular\ sever\ : o se insoteste de o scadere a FII, V, VII si X. o este posibil\ o coagulopatie de consum asociat\ Coagularea intravascular\ diseminat\ : o diagnosticul se bazeaza pe asocierea unei trombocitopenii, diminuare fibrinogen si facor V cu apari]ia de PDF, D-dimeri, si complexe solubile. Fibrinoliza primitiv\ : o diagnosticul se bazeaz\ pe asocierea unei sc\deri a fibrinogenului, cre[terea PDF, diminuare timp de liz\ a euglobulinelor. ~n formele izolate (rare), num\rul de trombocite [i dozarea antitrombinei sunt normale, D-dinerii, [i complexele solubile sunt absen]i.

TQ + aPTT alungite

Fbg, II, V, VII + X

Fbg = N II, VII + X =N V =N

Fbg = sc\ zut II, V, VII + X = sc\ zut

Fbg = sc\ zut II, V, VII + X = N

Fbg = N S\ dere izolat\ a II, V, VII sau X

Fbg = N II, V, VII + X = N sau sc\ zute

TT, dozaj antigenic al fibrinogenului

TT = N

TT = alungit

Tratament cu AVK Hipovitaminoz\ K

CIVD

TT alungit Ag Fbg sc\ zut

TT alungit Ag Fbg = N Deficit izolat ACC specifici Disfibrinogenemie Inhibitor fibrinoformare ACC lupici + /- deficit II

Fibrinoliz\ primitiv\

Insuficien]\ hepatic\ Hemodilu]ie

Hipo- sau afibrinogenemie

Figura V Demers diagnostic `n caz de alungirea asociat\ a TP [i aPTT Exist\ cazuri `n care un prim bilan] al hemostazei ram^ne `n limite normale, char dac\ pacientul are antecedente hemoragice. Dar trebuie [tiut faptul c\ exista forme moderate de boal\ Willebrand care sunt diagnosticate dificil datorit\ sensibilit\]ii insuficiente a TS [i aPTT. Unele patologii constitu]ionale, rare ale hemostazei (deficite `n XII, anomalii ale fibrinolizei) nu perturb\ bilan]ul orientativ al hemostazei.

40

Atunci c^nd nu a fost eviden]iat\ nici o anomalie `n cadrul bilan]ului, trebuie evocat\ o patologie vascular\ - aceasta r\m^ne ca diagnostic de excludere.

41