HIPERTENSI

Yoserizal Ezra 10.2011.095 Pembimbing: dr. Agoes Kooshartoro, SpPD

PENDAHULUAN Definisi Hipertensi Keadaan tekanan darah yang tekanan sistoliknya 140 mmHg atau lebih dan/atau tekanan diastoliknya 90 mmHg atau lebih atau sedang memakai obat antihipertensi
Organ sasaran : otak, jantung & pembuluh darah, mata, ginjal Prevalensi : 11 - 13 % pria > perempuan

KLASIFIKASI Klasifikasi hipertensi : 1. Menurut WHO / ISH (International Society of Hypertension guidelines subcommittees ) 2. Menurut JNC (The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Bloodpressure)

Klasifikasi Menurut WHO / ISH

Kategori Sistolik (mmHg) < 130 140-159 140-149 160-179 180 140 140-149 Diastolik (mmHg)

Normal Hipertensi derajat 1 (ringan) Hipertensi perbatasan Hipertensi derajat 2 (sedang) Hipertensi derajat 3 (berat) Hipertensi sistolik terisolasi Hipertensi sistolik perbatasan

< 85 90-99 90-94 100-109 110 < 90 < 90

Klasifikasi : JNC VI (Joint National Committee on Hypertension)

Katagori Optimal Normal High normal Hipertensi stage 1 stage 2 stage 3 140 - 149 160 - 179 180 90 - 99 100 - 109 100 Sistolik < 120 < 130 130 - 139 Diastolik < 80 < 85 85 - 89

Klasifikasi : JNC VII (Joint National Committee on Hypertension)

Katagori Normal Prehypertension Hypertension stage 1 stage 2

Sistolik < 120 120-139

Diastolik < 80 80-90

140-159 > 160

90-99 > 100

Klasifikasi Etiologi
1. Hipertensi primer (esensial) -- 90 - 95 % Etiologi tidak diketahui 2. Hipertensi sekunder -- 5 - 10 % Etiologi diketahui -- dari sistem / organ lain a. penyakit ginjal (hipertensi renal) b. penyakit metabolik (DM, hipertiroid, feokromositoma, hiperaldosteronisme primer) c. penyakit jantung & pembuluh darah d. obat-obatan (steroid, kontrasepsi, antidepresan) e. kehamilan

Penyebab Hipertensi
H.Esensial / Primer/ idiopatik Genetik

- Sensitivitas Natrium - Kepekaan terhadap stress - Peningkatan reaktivitas vascular (terhadap vasokonstriktor) - Resistensi insulin

Lingkungan

Makan garam berlebihan Stress psikis obesitas

Penyakit ginjal Penyakit endokrin Obat - obatan

H, Sekunder

Lain lain

Penyakit Ginjal: Stenosis Arteri Renal Pielonefritis Glomerulonefritis Tumor Ginjal

Penyakit Endokrin: - Hiperaldosteronisme - Sindrom Cushing - Feokromositoma

Obat Obatan: Pil KB Kortikosteroid Siklosporin Kokain Penyalahgunaan alkohol

Lain Lain: Koarktasi aorta Preeklamsi pada kehamilan Keracunan timbal akut

Penyakit lain Penyebab Hipertensi Kolesterol tinggi : aterosklerosis PD menyempit, sulit mengembang, TD Diabetes : merusak organ dan jaringan aterosklerosis, penyakit ginjal, penyakit arteri koronaria Gagal jantung : hiperlipidemia

Patofisiologi Hipertensi Essensial Konstriksi dan relaksasi pembuluh darah dipusat vasomotor, pada medulla Vasomotor bermula jaras saraf simpatis korda spinalis kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Neuron preganglion asetilkolin serabut saraf pasca gangglion ke PD norepinefrin konstriksi PD

Patofisiologi Hipertensi Essensial Pada saat bersamaan, kelenjar adrenal juga terangsang. Medulla adrenal epinefrin Korteks adrenal kortisol dan steroid lainnya Vasokonstriksi aliran ke ginjal renin Renin angiotensin 1 angiotensin II aldosteron retensi Na + air vol. iv

Patofisiologi Hipertensi Essensial Perubahan struktur dan fungsional pembuluh darah. Aterosklerosis = hilangnya elastisitas jaringan ikat dan relaksasi otot polos PD distensi dan daya regang PD

Faktor Resiko
Faktor yang dimodifikasi: - Genetik - Umur - Jenis Kelamin - Etnis tidak dapat

Faktor yang dapat dimodifikasi: - Stres - Obesitas - Nutrisi - Merokok - Kurangnya aktivitas fisik (olah raga)

Manifestasi Klinis

Peninggian tekanan darah kadang merupakan satu-satunya gejala

Gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak, atau jantung

Manifestasi Klinis (2) Kerusakan organ target yang umum ditemui pada pasien hipertensi : 1. Jantung : hipertrofi ventrikel kiri, angina / MCI, gagal jantung 3. Otak : stroke, transient ischemic attack 4. Penyakit ginjal kronis 5. Penyakit arteri perifer 6. Retinopati

Manifestasi Klinis (3) Gejala lain yang sering ditemukan : 1. Sakit kepala 2. Epistaksis 3. Mudah marah 4. Telinga berdengung 5. Rasa berat di tengkuk 6. Mata berkunang-kunang 7. Sulit tidur

Diagnosis
Anamnesis : 1. Tingkat hipertensi dan lama menderita 2. Gejala penyakit yang berkaitan (penyakit jantung koroner, gagal jantung, dll) 3. Riwayat penyakit keluarga 4. Aktivitas atau kebiasaan (seperti merokok) 5. Konsumsi makanan 6. Riwayat obat-obat bebas 7. Hasil dan efek samping terapi antihipertensi sebelumnya (bila ada) 8. Faktor psikososial (keluarga, pekerjaan, dll)

Diagnosis
Pemeriksaan fisik : 1. Pengukuran tekanan darah 2. Perbandingan berat badan dan tinggi pasien 3. Funduskopi mengetahui adanya retinopati hipertensif 4. Pemeriksaan leher mencari bising karotid, pembesaran vena, atau kelenjar tiroid 5. Pemeriksaan jantung mencari tanda-tanda gangguan irama dan denyut jantung, pembesaran jantung, dll

Diagnosis
6. Pemeriksaan paru 7. Pemeriksaan abdomen mencari massa, pembesaran ginjal, pulsasi aorta abnormal 8. Pemeriksaan ekstremitas pulsasi arteri perifer, edema

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Pemeriksaan: a. tes darah rutin b. glukosa darah c. kolesterol total serum d. kolesterol LDL dan HDL serum e. trigliserida serum (puasa) f. asam urat serum g. kreatinin serum h. kalium serum i. Hb dan Ht j. urinalisis (uji carik celup serta sedimen urin)

EKG melihat tanda iskemi, adanya hipertrofi ventrikel kiri ataupun gangguan koroner. Foto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana). USG untuk melihat struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien.

KOMPLIKASI
Ginjal
Insufisiensi ginjal

OTAK Jantung : Hipertrofi ventrikel kiri Gagal jantung kronik Infark miokard Penyakit jantung kongestif Aritmia Pembuluh Darah :
Arteriosklerosis Penyakit pembuluh darah perifer Penyakit jantung koroner

HIPERTENSI

Stroke TIA

MATA Retinopati

Penatalaksanaan (1) Tujuan : 1. Target tekanan darah < 140/90 mmHg 2. Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular 3. Mengontrol faktor resiko

Penatalaksanaan (2) Penatalaksanaan hipertensi : 1. Non-farmakologis harus dilaksanakan semua pasien hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor-faktor resiko serta penyakit penyerta lainnya. 2. Farmakologis

Penatalaksanaan (3) Penatalaksanaan non-farmakologis : a. Menurunkan berat badan apabila terdapat kelebihan (IMT 27) b. Membatasi alkohol c. Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30-45 menit/hari) d. Mengurangi asupan natrium (< 100 mmol Na / 2.4 g Na / 6 g NaCl / hari)

Penatalaksanaan (4) e. Mempertahankan asupan kalium adekuat (90 mmol/hari) f. Mempertahankan asupan kalsium dan magnesium adekuat g. Berhenti merokok h. Mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan

DIET UNTUK HIPERTENSI

Penatalaksanaan (5) Jenis-jenis obat antihipertensi yang dianjurkan JNC 7 : 1. Diuretika Terutama Thiazide atau Aldosterone Antagonist (Aldo Ant) 2. Beta blocker (BB) 3. Ca-channel blocker (CCB) 4. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) 5. Angiotensin receptor blocker (ARB) 6. Alfa blocker (AB)

DIURETIK Menambah kecepatan pembentukan urin/ meningkatkan ekskresi air, Na, Cl menurunkan volume darah TD menurun akibat berkurangnya curah jantung. Thiazide (HCT/ hidrochlorothiazide) Loop diuretic (Furosemid) Diuretika hemat Kalium (Amilorid)

Penatalaksanaan (6) Dosis obat-obat diuretik (mg/hari) misalnya : Bendrofluazid 1.25-2.5 Klortiazid 500-100 Klortalidon 25-50 Hidroklortiazid 12.5-25 Indapamid SR 1.5

BETA-BLOCKER
Menghambat reseptor beta adrenergik penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard Menghambat sekresi renin, mempengaruhi saraf simpatis. Atenolol (bersifat kardioselektif), Labetolol, Karvedilol. ES: bronkospasme, gangguan sirkulasi perifer, depresi, halusinasi, gangguan fungsi seksual.

Penatalaksanaan (7) Dosis obat-obat beta blocker yang dianjurkan adalah : Asebutolol 400 mg 1-2x/hari Atenolol 50 mg 1x/hari Bisoprolol 10-20 mg 1x/hari Celiprolol 200-400 mg 1x/hari Metoprolol 100-2000 mg 1x/hari Oksprenolol 180-120 mg 2x/hari Pindolol 15-45 mg 1x/hari

ANTAGONIS CALCIUM/ CALCIUM CHANNEL BLOCKER

Menghambat masuknya ion Ca melewati slow channel yang terdapat pada membran sel Dilatasi arteriol perifer dan koroner menurunkan tahanan perifer Menghambat kontraksi otot jantung Verapamil, Diltiazem, Nifedipin ES: konstipasi, mual, muntah, sakit kepala, hipotensi, edema

Penatalaksanaan (8) Dosis obat-obat Ca-channel blocker yang dianjurkan adalah : Amlodipin : 5-10 mg 1x/hari Diltiazem : 200 mg 1x/hari Felodipin :5-20 mg 1x/hari Nikardipin : 30mg 2x/hari Nifedipin : 30-60 mg 1x/hari Verapamil :120-240 mg 2x/hari

ACE inhibitor

Menghambat enzim ACE yang bertugas mengaktifkan angiotensin I menjadi angiotensin II Menghambat degradasi bradikinin Menghambat pembentukan angiotensin II secara lokal di endotel pembuluh darah ES: batuk kering, angioedema, hiperkalemia, rash, leukopeni, gangguan pengecapan Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Quinapril

Penatalaksanaan (9) Dosis obat-obat ACE Inhibitor yang direkomendasikan adalah : Captopril 6.25-50 mg 3x/hari Lisinopril 2.5-40 mg 1x/hari Perindropil 2-8 mg 1x/hari Quinapril 2.5-40 mg 1x/hari Ramipril 1.25-10 mg 1x/hari

ANGIOTENSIN II RECEPTOR BLOCKER (ARB) Menghambat efek angiotensin II pada reseptor AT 1 Efek yang dihambat: vasokonstriksi, sekresi aldosteron, rangsangan saraf simpatis, sekresi vasopresin, rangsang haus, stimulasi jantung, hipertrofi otot pembuluh darah dan miokard. Losartan, Valsartan, Irbesartan. ES: hipotensi dan hiperkalemia.

Penatalaksanaan (10) Dosis obat-obat ARB yang direkomendasikan adalah :

Losartan

50 mg Valsartan 80- 320 mg Irbesartan 150-300 mg

1x/hari 1x/hari 1x/hari

ALFA BLOCKER Hambatan reseptor 1 menyebabkan vasodilatasi di arteriol dan venula sehingga menurunkan resistensi perifer. Termasuk ke dalam golongan ini adalah prazosin, terazosin, bunazosin, dan doksazosin. -blocker memiliki keunggulan yaitu efek positif terhadap lipid darah dan mengurangi resistensi perifer. Efek samping yang ditimbulkan antara lain hipotensi ortostatik, sakit kepala, palpitasi, edema perifer, mual dll.

Penatalaksanaan (11) Dosis obat-obat Alfa blocker yang dianjurkan adalah : Doksazosin 1-16 mg 1x/hari Prazosin 0.5-10 mg 2x/hari.

Penatalaksanaan (16) Kombinasi efektif dan dapat ditoleransi pasien : 1. Diuretik dan ACEI / ARB 2. CCB dan BB 3. CCB dan ACEI / ARB 4. CCB dan diuretik 5. AB dan BB 6. Kadang perlu 3 atau 4 kombinasi obat

Penatalaksanaan (17) Pemantauan pasien yang mendapat pengobatan harus datang untuk evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis obat hingga target tekanan darah tercapai setelah tercapai dan stabil, kunjungan selanjutnya dengan interval 3-6 bulan frekuensi kunjungan juga ditentukan oleh ada tidaknnya komorbid (gagal jantung, dll)

Untuk keperluan pengobatan, ada pengelompokan pasien berdasar yang memerlukan pertimbangan Khusus yaitu : 1. Indikasi yang memaksa (compelling indication) 2. Keadaan khusus lainnya (special situation)

Pilihan obat antihipertensi untuk kondisi tertentu

Pilihan terapi awal

Indikasi yang memaksa

Gagal jantung Pasca infark miokard

Thiazide, BB, ACEI, ARB, antagonis aldosteron BB, ACEI, antagonis aldosteron, thazide, BB, ACEI, CCB Thiazide, BB, ACEI, CBB

Risiko penyakit pembuluh darah koroner Diabetes Penyakit ginjal kronik Pencegahan stroke berulang

Thiazide, BB, ACEI, ARB, CCB ACEI, ARB Thiazide, ACEI

Keadaan khusus lainnya : 1. Obesitas dan sindroma metabolik 2. Hipertrofi ventrikel kanan 3. Penyakit arteri perifer 4. Hipertensi usia lanjut 5. Hipotensi postural 6. Demensia 7. Hipertensi pada perempuan, anak, dewasa muda 8. Hipertensi urgensi dan emergensi

KRISIS HIPERTENSI

KRISIS HIPERTENSI Definisi Krisis Hipertensi Keadaan klinik yang gawat yang disebabkan oleh tekanan darah yang meningkat, biasanya TD diastolik >140 mmHg atau lebih, disertai kegagalan/kerusakan target organ. Target organ adalah: otak, mata (retina), ginjal, jantung dan pembuluh darah.

Klasifikasi
Krisis hipertensi meliputi 2 kelompok : 1. Hipertensi darurat (emergency hypertension) 3. Hipertensi mendesak (urgency hypertension)

Emergency Hypertension
Selain tekanan darah yang tinggi, terdapat kelainan / kerusakan target organ yang bersifat progresif Tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit sampai jam) agar dapat mencegah / membatasi kerusakan target organ yang terjadi

Urgency Hypertension
Tekanan darah sangat tinggi namun tidak disertai kelainan / kerusakan organ target yang progresif Penurunan tekanan darah dapat dilakukan lebih lambat (dalam hitungan jam sampai hari)

Manifestasi Klinis
Gejala organ target yang terganggu : 1. Nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung dan diseksi aorta 2. Penglihatan kabur pada edema papila mata 3. Sakit kepala hebat, gangguan kesadaran, lateralisasi pada gangguan otak 4. Gagal ginjal akut pada gangguan ginjal

Kerusakan target organ pada krisis hipertensi: Jantung Terjadi payah jantung sering dalam bentuk edema paru. Iskemia miokard yang akut Pembuluh darah Pada arteri kecil dan arteriol terjadi nekrosis fibrinoid berperan penting dalam timbulnya kerusakan target organ. diseksi aorta.

Retina Terjadi eksudat retina, perdarahan retina, edema papil. Ginjal terjadi kerusakan progresif karena atrofi iskemik dari nefron. Otak a.Ensefalopati hipertensi b.Perdarahan otak

Ensefalopati Hipertensi

Ada 2 teori yang dapat menerangkan timbulnya ensefalopati hipertensi, yaitu: 1.Teori Over Autoregulation 2.Teori Breakthrough of Cerebral Autoregulation

Aliran darah ke otak pada penderita Hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila Mean Arterial Pressure (MAP) 120 mmHg 160 mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP di antara 60 120 mmHg. Pada keadaan hiper kapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya oedema otak.

Ensefalopati Hipertensi

Gejala yang bisa timbul: sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, pusing, rasa lemah setempat, dan umum. Tanda klinik yang ditemukan adalah disorientasi, defisit neurologik fokal, kejang fokal dan umum, dan retinopati termasuk papiledema.

Diagnosis ensefalopati hipertensi ditegakkan dengan menyingkirkan stroke, perdarahan subaraknoid, massa di otak, kelainan lain yang menimbulkan kejang, vaskulitis, dan ensefalitis Tujuan pengobatan adalah menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sekitar 25% dalam 1 jam atau sampai tekanan darah diastolik 100 mmHg

Pada krisis hipertensi, cukup dengan obat oral yag bekerja cepat sehingga menurunkan TD dalam beberapa jam.
OBAT Nifedipin 5 10 mg Kaptopril 12,5 25 mg Klonidin 75 150 ug Propanolol 10 40 mg DOSIS Diulang tiap 15 menit Diulang tiap jam Diulang tiap jam Diulang tiap jam EFEK 5 15 menit LAMA KERJA 4 6 jam

15 30 menit

6 8 jam

30 60 menit

8 16 jam

15- 30 menit

3 6 jam

Obat hipertensi parenteral

OBAT Klonidin iv 150 ug Nitrogliserin iv Nikardipin iv Diltiazem iv DOSIS 6 amp/250 cc Glukosa 5% Mikrodrip 10 50 ug 100 ug/cc per 500 cc 0.5 6 ug/kg/menit 5 15 ug/kg/menit lalu 1 5 ug/kg/menit 0.25 ug/kg/menit EFEK 30 60 menit 25 menit 15 menit sama LAMA KERJA 24 jam

5 10 menit

15 30 menit

Nitroprusid iv

Langsun g

2 3 menit

Obat-obat yang dipakai pada hipertensi urgency: Kaptopril 25 mg 50 mg peroral atau sublingual bila tidak dapat menelan Klonidin dengan dosis awal peroral 0,15 mg selanjutnya 0,15 mg tiap jam dapat diberikan sampai dosis total 0,9 mg Labetolol 100 200 mg peroral 0,5 2 jam Furosemid 20 40 mg peroral

Obat-obat yang dipakai pada Hipertensi emergency Diuretik: Furosemid 20-40 mg dapat diulang (hanya bila terdapat retensi cairan) Vasodilator: Nitrogliserin infus 5-100 ug/menit dengan dosis awal 5 ug/menit dapat ditingkatkan 5 ug/mnt tiap 4-5 menit Diltiazem bolus 10 mg IV (0,25mg/kgbb) dilanjutkan infus 5-10 mg/jam Klonidin , 6 ampul dalam 250 ml cairan inful dosis diberikan titrasi Nitroprusid , infus 0,25 mg-10 ug/kgbb/menit (maksimal 10 menit)

Tabel : Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

TERIMA KASIH