PIE DIABTICO: REPORTE DE UN CASO Y CRITERIOS DE AMPUTACIN

Medicina Interna de Mxico, Vol. 25, nm. 5, septiembre - octubre 2009 Jos Luis Padierna Luna Medico Internista adscrito al servicio de Medicina Interna. Clinica hospital ISSSTE. Celaya Guanajuato

 Presentacin clnica Antecedentes Patolgicos del Pie Exploracin Fsica Exmenes de Laboratorio Gabinete Diagnostico Clnico Tratamiento Discusin Diagnostico clnico
Neuroartropata de Charcot

Patognesis

Clasificacin Indicaciones de ciruga

Presentacin Clnica
Paciente masculino de 48 aos de edad, originario y residente de la

ciudad de Celaya, Guanajuato, fue hospitalizado en el servicio de Medicina Interna el 13 de octubre del 2008. AHF: Su abuelo paterno y padre murieron debido a complicaciones de diabetes mellitus tipo 2. Madre de 78 aos de edad, con diagnstico reciente de esta enfermedad. APNP: Dedicado al comercio; niega toxicomanas. APP: Tiene pie plano congnito, no doloroso. Se sabe diabtico desde hace 13 aos y su tratamiento mdico es con sulfonilureasbiguanidas. Desde hace un ao le han indicado insulina intermedia en dos dosis. Sus glucemias centrales o capilares en la consulta externa oscilan de 140 a 280 mg/dL. Padece hipertensin arterial sistmica desde hace cuatro aos, en tratamiento con inhibidores de la ECA, con buen control. Retinopata diabtica en tratamiento con rayo laser.

Antecedentes patolgicos del pie

1) Ao 2000 Present necrobiosis del primero, tercero y cuarto dedos del pie derecho. Se le propuso amputacin supracondlea femoral porque la radiografa mostraba neumatosis en el tejido subcutneo en los mrgenes del pie. El paciente rehus la ciruga y slo acept tratamiento con esquema de tres antibiticos y amputacin parcial de los dedos afectados.

2) Tres aos despus Tuvo una lcera plantar del mismo pie y osteomielitis de metatarsianos segundo y tercero. Se le volvi a proponer la amputacin supracondlea femoral. El paciente nuevamente la rechaz y slo se trat con medidas generales, curaciones, antibiticos en forma intermitente y durante varios meses quinolonas, clindamicina, cefalosporinas de primera y segunda generacin y pentoxifilina. El paciente refiere haber advertido fragmentos seos que salieron a travs de la lcera plantar durante las curaciones en su domicilio. Esa lcera persiste hasta la fecha.

 Tres das previos a su ingreso al hospital le

apareci una ampolla e inflamacin del quinto dedo del pie izquierdo, posterior al uso de zapato nuevo una semana antes. Despus advirti cambio de coloracin del dedo, acudi a urgencias y se hospitaliz en el servicio de Medicina Interna.

lcera plantar y osteomielitis de metatarsianos segundo y tercero.

Lesiones seas

Exploracin Fsica
Signos Vitales: Tensin arterial: 130/70 mmHg; frecuencia cardiaca: 88

latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 20 por minuto; temperatura 37C. ndice de masa corporal 32.6. Cabeza: Los odos, la nariz y la cavidad oral se apreciaron normales. Cuello sin alteraciones. Trax: rea precordial normal. Campos pulmonares bien ventilados, sin otras alteraciones. Abdomen aumentado de volumen por panculo adiposo, sin visceromegalias, movimientos peristlticos normales. Extremidades: alteraciones drmicas. En el pie izquierdo se muestran las lesiones del quinto dedo que motivaron su ltimo ingreso. Los pulsos pedios de ambos pies de buena intensidad y el llenado capilar distal de los dedos se estim retrasado. Hipoestesia en diversos puntos de las plantas de los pies, hasta el tercio distal de las piernas. Sensibilidad vibratoria alterada (diapasn). Reflejos patelares disminuidos.

Exmenes de Laboratorio
Hemoglobina 10.6; hematcrito 30; VCM 78;

leucocitos: 11,700 neutrfilos 84%, bandas 4, linfocitos 10, monocitos 2. Glucemia central 287 mg/dL a su ingreso y a su egreso 110 mg/dL. Urea 53 mg/dL; creatinina 1.0 Tiempo de protrombina 12.9, tiempo de protrombina total 34.1. Colesterol 120, triglicridos 157. Examen general de orina: normal.

Gabinete
Electrocardiograma de reposo: normal.

Radiografa de trax: normal.

Radiografa simple del pie izquierdo con ligero

aumento de partes blandas, sin otras alteraciones. Ultrasonido Doppler de arterias del miembro inferior izquierdo y se report: arteria femoral y safenofemoral: velocidad de flujo normal y sin evidencia de defectos de replecin; femoral profunda y arteria poplteas: dem. Tronco tibioperoneo y arco dorsal: flujos continuos de alta resistencia en los espacios interdigitales 1-2; 2-3; 3-4; ausente en el quinto dedo

Diagnostico Clnico
Pie diabtico, predominantemente neuroptico y

necrobiosis del quinto dedo del pie izquierdo. Diabetes moderadamente descontrolada por hiperglucemia simple.

Tratamiento

Medidas generales

Insulina cristalina subcutnea de acuerdo con glucemias capilares

Hidratacin

Antibiticos (amikacina, ceftriaxona y clindamicina), pentoxifilina, antihipertensivos

Se solicit interconsulta con Ciruga general.

Amputacin supracondlea femoral, pero el paciente slo acepto la amputacin del dedo.

Discusin
Paciente diabtico tipo 2, de larga evolucin y mal control glucmico, con complicaciones crnicas, sobre todo pie diabtico.

Factores de riesgo: antecedentes familiares, obesidad, inactividad fsica, etnicidad, hipertensin arterial y enfermedad microvascular en otros territorios (retinopata).

El pie diabtico comprende lesiones neuropticas e isqumica como resultado de diabetes y es una de las principales causas de amputacin no traumtica en adultos

Identificar pie diabtico de riesgo: tiempo de evolucin de la diabetes mellitus tipo 2, grado de control metablico, hipertensin sistlica, arteriopata, neuropata y dislipidemia.

Distinguir entre pie neuroptico y angioptico

Diagnostico Clnico
Pie diabtico, predominantemente neuroptico Polineuropata mixta simtrica: hipoestesia de los dedos y, en diversos

puntos de las plantas de los pies (afectacin de fibras nerviosas pequeas). Reflejos patelares disminuidos, sensibilidad profunda alterada (afectacin de fibras nerviosas grandes).
Neuropata autonmica:Cambios trficos de la piel

Neuroartropata de Charcot: deformidad, puntos de apoyo anormal, lcera

recurrente y los hallazgos radiogrficos

Necrobiosis del 5 dedo izquierdo, se clasific moderada a grave. En el pie

derecho, adems lcera plantar crnica sin infeccin aparente, pero por debajo de ella, existen signos de neuroartropata de Charcot (desmineralizacin, reaccin peristica, lisis de hueso y subluxacin
Definir si existe o no osteomileitis concomitante. Este ltimo diagnstico es

difcil por los cambios destructivos propios de la neuroartropata.

 El valor del examen clnico de los pies Neuropata con el monofilamento Reflejos alterados Ulceracin futura Deformidad articular con puntos de apoyo plantar anormales Deben buscarse: Claudicacin intermitente, soplos (Doppler manual), pulsos disminuidos y piel fra alto riesgo de enfermedad arterial perifrica. Otro recurso diagnstico en la enfermedad arterial

perifrica, es el ndice tobillobrazo. Un ndice tobillobrazo con un punto de corte igual o menor a .9 infiere que hay enfermedad arterial perifrica.

Neuroartropata de Charcot
Enfermedad crnica y progresiva Caracterizada por la destruccin indolora de huesos y

articulaciones, en extremidades que han perdido la inervacin sensorial. Afecta los pies, pero puede involucrar la rodilla o la cadera. Debido a que la presentacin aguda se acompaa de signos de inflamacin, es mal diagnosticada. Epidemiologia .4 a 1.4% en poblaciones diabticas Ms frecuente en raza caucsica que en mxiconorteamericanos Se presenta entre la quinta y sexta dcadas de la vida y se asocia con muerte prematura

Clasificacin
Cinco tipos, segn las articulaciones involucradas.
Tipo I afecta las regiones metacarpofalngicas e

interfalngicas. Tipo II metatarso. Tipo III tarso Tipo IV regin subtalar Tipo V Calcneo

Presentacin clnica ms comn tipo II

Patognesis
Neurovascular, neurotraumtica, enfermedad sea, neuropata

atpica, etc. Varios mecanismos involucrados: a. un paciente con neuropata diabtica pierde la sensibilidad b. el traumatismo recurrente causa lesiones que incrementan el flujo sanguneo al pie, que culminan en microfracturas, formacin de osteofitos y deformidad en etapa crnica. La manifestacin de la neuroartropata de Charcot es aguda y crnica.
Forma activa aguda edema inflamatorio y dolor moderado, sin causa

aparente. Al examen fsico se encuentra el pie caliente, inflamado y eritematoso, puede confundirse con celulitis, gota, trombosis venosa profunda u osteomielitis. Forma crnica es irreversible puede ocurrir en un lapso de seis meses, con deformidad establecida. La lesin del medio pie es la ms comn causando colapso del arco plantar, punto de apoyo anormal, formacin de callos y predisposicin a lceras.

Tratamiento
Prevenir la deformidad y ulceracin,

Liberar el peso sobre la articulacin mediante

reposo e inmovilizacin con aparato de yeso y, en ciertos casos, artrodesis u otro tipo de ciruga correctiva

Patognesis
Px neuropata como factor predisponente de

ulceracin del pie.

El principal factor de riesgo es el antecedente de

ulceracin y amputacin El factor desencadenante fue estrs mecnico por uso de calzado inapropiado para la deformidad del pie. Los factores agravantes son isquemia e infeccin. La gangrena digital no es secundaria a microangiopata, sino a trombosis por toxinas bacterianas necrozantes

Clasificacin
Clasificacin de Wagner, grado 4 (gangrena limitada) que amerita

hospitalizacin, desbridamiento quirrgico amplio con extirpacin de hueso si fuera necesario y valorar la amputacin de acuerdo con la enfermedad vascular. Sistema del Consenso Internacional de Pie Diabtico (PEDIS) perfusin, extensin, profundidad, infeccin y sensacin Clasificaciones con un enfoque de riesgo
Grupo 0 pacientes sin neuropata
Grupo 1 pacientes con neuropata, pero sin deformidad o enfermedad

arterial perifrica Grupo 2 con neuropata ms deformidad o enfermedad arterial perifrica Grupo 3 con antecedentes de ulceracin o amputacin.
El antecedente de amputacin es un predictor ineludible de nuevas

ulceraciones y amputaciones. El tiempo de evolucin de la enfermedad, el descontrol metablico y la comorbilidad tambin juegan un papel en el pronstico.

Indicaciones de Cirugia
Armostrong y Frykberg26 nivel de riesgo y amputacin para el pie

diabtico

Clase I: ciruga electiva, para tratar deformidad;

Clase II: profilctica, para reducir el riesgo de ulceracin o reulceracin Clase III: curativa, en caso de ulceracin y clase Clase IV: emergente, para limitar la progresin de la infeccin

La isquemia en cualquiera de las clases requiere la inmediata

evaluacin vascular para ciruga urgente o revascularizacin. r. Por ello no es de Despus de una amputacin mayor, independientemente de la mala calidad de vida y carga econmica, la tasa de supervivencia es dbil con mortalidad superior al 50% en dos aos en pacientes diabticos Es posible reducir la cantidad de amputaciones mayores tratando agresivamente la infeccin, revascularizacin y seguimiento por un equipo multidisciplinario