Hematologi Anak: Lukopenia dan Lukositosis

Masalah Sel Darah Putih pada Anak

LUKOPENIA

Lukopenia: Jumlah perhitungan sel darah putih (SDP) < 4000/mm (Cf. CATATAN!) Nutropenia: Jumlah sel nutrofil dan sel ban < 1500/mm (disebut ANC:Absolute Neutrophil Count)

LUKOPENIA
Bagi neonatus & bayi SDP lebih banyak, maka Lukopenia berarti Saat lahir: < 9000/mm (normal: 9000 - 30 000!) Umur 24 jam: < 9400/mm (normal: 9400 - 34 000!) Umur 1 bulan: < 5000/mm (normal: 5000 - 19 000) Umur 1-3 tahun: < 6000/mm (normal: 6000 - 17 500) Umur 4-7 tahun: < 5500/mm (normal: 5500 - 15 500) Umur 8-13 tahun: < 4500/mm (normal: 4500 - 13 500)

Bagi anak yang berumur 2 sampai 5 tahun: SDP yang paling banyak ialah limfosit
Bagi bayi (< 2 tahun) dan anak > 5 tahun: SDP yang paling banyak ialah nutrofil.

Etiologi Lukopenia
Turunnya produksi SDP di sumsum Tambahan kebutuhan SDP oleh tubuh

SDP tertahan di limpa/lien/spleen

(hyperspleenism) SDP dirusak/dipecah oleh proses imun

Diagnosa Banding Lukopenia

Infeksi: Biasanya lukopenia mulai pada awal infeksi dan berlangsung 3 - 6 hari

Neonatus mudah sekali kena nutropenia terhadap infeksi karena: Cadangan nutrofilnya sedikit & SDPnya lebih cepat dilepaskan ke dalam darah tepi terhadap stres apapun

Diagnosa Banding Lukopenia

Virus: Respiratory Syncytial Virus (RSV), Parvovirus B19, Influenza A/ B, Hepatitis A & Hepatitis B Rubeola, Varicella, Rubella, Infectious Mononucleosis (Infeksi virus Epstein-Barr) HIV DEMAM DENGUE!

Diagnosa Banding Lukopenia

Bakteri:

Sindroma Sepsis: (paling hebat pada neonatus yg menderita sepsis karena Streptococcus Golongan B) Tuberkulosis Demam Enterik (Demam Tifoid dan Demam Paratifoid) Bruselosis & Tularemia

Diagnosa Banding Lukopenia

Protozoa: Malaria Kala-Azar, Visceral (di usus) Leishmaniasis

Riketsia: Scub typhus Demam Sandfly

Diagnosa Banding Lukopenia

Keracunan Obat: Etiologi:

Karena proses Imun: gejala: demam, lelah, rasa dingin. Mulai 7 - 14 hari sesudah Rx dimulai & berlangsung selama 6 - 8 hari. Karena proses Non-imun (keracunan sumsum): sulit diramal. Mulai beberapa hari sampai satu bulan sesudah Rx & berlangsung singkat, beberapa bulan atau bertahun-tahun!

Diagnosa Banding Lukopenia

Keracunan Obat Anti-kanker Agen Alkilasi: e.g. siklofosfamid (cyclophosphamide) Anti-metabolit: e.g. metotreksat (methotrexate) Antraciklin: e.g. doksorubisin (doxorubicin) Keracunan Obat Antibiotik Chloramphenicol (Rupanya hanya pada kasus infeksi virus, bukan infeksi bakteri) Penicillin Sulfonamid e.g. Trimethoprim-Sulfamethoaxolzole TMP-SXL .

Diagnosa Banding Lukopenia

Keracunan Obat Antirumatik:

Aureum/Gold Sulfate (AuSO4) Penicillamine Phenylbatazone

Keracunan Obat Antipiretik: Aspirin Acetaminophen, Paracetamol

Diagnosa Banding Lukopenia

Keracunan Obat Penenang Barbituat: e.g. Fenobartibal (Phenobarbital, PHB) Benzodiazepin: e.g. Valium, Diazepam, Lorazepam

Keracunan Obat Fenotiasin: Klorpromasin (Chlorpromazine) Prometasin (Promethazine)

Keracunan Radiasi Ionisasi Bukan obat namun sejenis penatalaksanaan

Diagnosa Banding Lukopenia

Kanker

Pre-lukemia atau Lukemia Infiltrasi Sumsum oleh tumor ganas yang menular Penyakit Kolagen-Vaskular: Artritis Rheumatoid Juvenil Lupus Erithematosus Sistemik Sindroma Felty: (artritis rumatoid, spleno-megali & neutropenia)

Penyebab Imunologis

Diagnosa Banding Lukopenia

Penyebab Keturunan & Kongenital Cyclic Neutropenia Sindroma Kostmann Penyebab-penyebab lain: Hypersplenisme Anemia megaloblastik: Kekurangan Asam Folat atau Vitamin B12. Anemia Aplastik Idiopatik Malnutrisi umum

Lukositosis

Lukositosis klasik: SDP > 12.000/mm, Tetapi UMUR PASIEN harus diperhatikan

Reakasi Leukomoid: SDP > 50.000/mm tetapi bentuk mielosit biasa (bukan sel blast)
Nutrofilia: ANC (Absolute Neutrophil count) > 8.000 mm Limfositosis: Sel limfosit > 9000 pada anak/bayi, > 4000 pada dewasa, > 7200 pada remaja, Eosinofilia: Sel eosinophil > 4% SDP total Monositosis: Sel monosit > 8 - 10% SDP total pada anak atau > 2% SDP total pada neonatus Basofilia: Sel basofil > 1% SDP total

Lukositosis
Perhitungan Normal Sel Darah Putih pada Umurnya:
Saat lahir: 9000 - 30 000

Umur 24 jam
Umur 1 bulan: Umur 1-3 tahun: Umur 4-7 tahun: Umur 8-13 tahun:

9400 - 34 000
5000 - 19 000 6000 - 17 500 5500 - 15 500 4500 - 13 500

Diagnosa Banding LUKOSITOSIS

Nutrofilia: (ANC [Absolute Neutrophil Count] > 8.000) Infeksi adalah penyebab utama, tetapi penyebab lain seperti inflamasi, obat, toksin harus dibandingkan Etiologi Nutrofilia: produksi sel nutrofil, pelepasan dari sumsum, survival (splenektomi), atau Geseran nutrofil yang tertempel di dinding arteri (marginating) ke dalam darah sirkulasi.

Neonatus yang sehat sering nutrofilia dengan geseran kiri sesudah berumur beberapa hari selama beberapa minggu

Diagnosa Banding Nutrofilia

Infeksi

Bakteria: Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria, E., Coli, Pseudomonas, C. diphtheriae, T. pallidum (sifilis) Virus: Herpes Zoster, Varicella, Rabies, Poliomyelitis, Mononucleosis infectiosa. Fungus: Actinomycosis, Coccidioidomycosis

Diagnosa Banding Nutrofilia

Toksin

Kortikosteroid, Adrenocorticotrophic hormone (ACTH)

Epinefrin, histamin, norepinefrin, serotonin, asetilkolin Kimia: Spiritus (kerosene), plumbeus (lead), Mercury, camphor Bisa dari laba-laba "Black Widow"

Diagnosa Banding Nutrofilia

Penyebab Metabolis

Asidosis Uremia

Ekampsia Anorexia

Penyebab Inflamasi

Penyakit Kolagen-Vaskular: JRA, SLE Inflamasi Umum: Vaskulitis, dematitis, miositis Demam Rumatik Akut Inflamasi Lokal: Nefritis, kolitis, pankreatitis, tiroiditis, periodonititis

Diagnosa Banding Nutrofilia

Penyebab Hematologis Hemolisis (akut atau kronis) Asplenia (fungsionil atau pancabedah) Perdarahan akut Reaksi Lukomoid (SDP > 50.000/mm & bentuk normal) Etiologi: Infeksi berat, penyakit granulomatous (TBC), hemolisis, obat, metastasis tumor ke sumsum Mieloid: ( kasus) sering infeksi bakteri: Staph, Salmonella Hemophylus, N. meningitidis,

Limfoid: ( kasus) (Cf B. Limfositosis dibawa) paling sering dari infeksi B. pertussis.
Lab: DL: mielositosis atau limfositosis dengan bentuk mieloid atau limfoid yang belum matang (tiada blasts!)

Diagnosa Banding Nutrofilia

Penyebab Lain-lain Kebakaran, Nyeri akut Trauma akut, Kebedahan, Syok Listirik Persalinan, Mentruasi Tumor ganas dengan nekrosis di dalam Senam atau olah raga yang "terlaluan

Stres Emosi (spt UAS! )

Limfositosis

Jumlah Sel Limfosit:

> 4000 pada dewasa, > 7200 pada remaja, > 9000 pada anak/bayi

Secara fisiologik, limfositosis ada kalau % limfosit > % nutrofil pada anak yang berumur > 2 tahun

Diagnosa Banding Limfositosis

Infeksi

Bakteria: Pertussis, TBC, Brucelosis, Demam Enterik (Tifoid), Sifilis Virus Limfosit "atypical": Cytomegalovirus (CMV), Hepatitis A,B,C, Mononukleosis inf. Limfosit biasa: Rubeola, Rubella, Varicella, Parotitis (Mumps), & banyak virus lain
Parasit: Toxoplasmosis

Diagnosa Banding Limfositosis

Neoplastik: Leukemia & Pre-leukemia Penyebab-penyebab lain: Penyakit Crohn, Kolitis Ulseratif Penyakit Endokrin: Tirotoksikosis, Penyakit Addison Reaksi hipersensifiti terhadap obat

Leukemia Akut Limfoblastik

Gambaran Klinis

Gejala presentasi: pucat, lemah/mudah capai, febris naik/turun (tanpa tanda infeksi), mudah perdarahan & memar
Nyeri tulang: berjalan pincang atau menolak berjalan kaki. Kemudian sembuh sendiri. Lalu kambu lagi Tanda fisik: memar, petekia, limfadenopati, hepatospenomegali

Leukemia Akut Limfoblastik

Laboratorium

Pada periksaan Darah Lengkap (CBC): Anemia, thrombositopeni, leukositosis atau Neutropeni (absolute neutrophil count, ANC < 500/mm) Limfoblast ada. Terkadang dilapor limfosit atipikal

Aspirasi Sumsum: untuk Dx yang pasti: 25% limfoblast dari SDP di sumsum
Lukor Spinalis mungkin mengandung limfoblast & perlu diperika untuk mencari fokus extra-sumsum Limfoblast diperiksa untuk faktor imunologik, sitogenetik & biokimia untuk menentukan subjenis LAL & Rx.

Leukemia Akut Limfoblastik

Penatalaksanaan

Prognosis tergantung umur, jumlah SDP pada saat Dx, Rx yg diterima (ketat, lengkap, terjadwal atau tidak) dll. Prognosis jarak lama (long term): tahan hidup bebas penyakit dgn Rx dini: ~75% untuk semua golongan di AS Rx harus diatur/dibina spesialis onkologi. Regimin Rx multi-kimoterapi 23 tahun disambung dgn Rx profilaksis Sindroma Lisis Tumor: i. Hiperurikemi, hiperkalemi, hiperfosfatemigagal ginjal. ii. Profilaksis & Rx: tambah hidrasi, alkalinasisi urine & allopurinol sebelum mulai kimoterapi. Relaps, kalau terjadi, biasanya di SSP (Sistem Syaraf Pusat) atau di testis. Rx: Transplantasi sumsum

Anemia karena Infiltrasi Sumsum Leukemia Akut Non-Limfoblastik

Insidens: 15 20% kasus leukemia pada kaum anak. Rata-rata berumur > tua daripada LAL. Etiologi: i. Factor keturunan? pada kasus Sindroma Down, Anemia Frankoni & Sindroma Bloom ii. Terkadang merupakan kanker sekunder sesudah Rx dengan kimoterapi, alkylating agents Gambaran klinis & Laboratorium hampir sama dengan LAL. Leukositosis: >25% kasus Penatalaksanaan & Pengobatan LANL > sulit, > toksik, > komplikasi, dengan prognosis jarak tahan lama hanya 40% di AS

Leukemia Mielositik Kronis

Insidens: 3% kasus leukemia anak, biasanya pada anak yang lebih tua. Perjalanan penyakit > lamban & ringan Gambaran Klinis: i. Sering kali tanpa gajala. Mungkin terjadi febris, keringat malam, nyeri abdomen & tulang. ii. Biasanya LMK ditemukan pada DL: SDP>100.000 & / atau splenomegali pada exam fisik rutin.

Laboratorium: DL: Lukositosis hebat! dengan semua jenis / lapisan nutrofil (mielosit & mieloblast), thrombositosis & anemia Pada sumsum: hiperselular, jumlah blast tidak banyak sekali. Kromosom Philadelphia + pada 90% kasus LMK Penatalaksanaan: Pd fase kronis: hydroxyurea (Mellaril) bisa tahan beberapa tahun Pada fase akselarasi dan kemudian krisis blast: > sulit diRx. Transplantasi sumsum > berhasil pada fase kronis

Eosinofilia
Definisi: Sel eosinophil > 4% SDP total.)

Kebanyakan sel eosinofil berada di jaringan dekat "lingkungan luar": kulit, traktus GE & respirator. Reaksi alergi lepaskan histamin yang buat dinding pembuluh darah > mudah dimasuk oleh eosinofil.
ALERGI adalah penyebab eosinofilia paling sering, tetapi parasit & inflamasi kronis harus dibandingkan

Diagnosa Banding Eosinofilia

Infeksi

Bakteri: Demam "Scarlet" dari infeksi Streptococcus (GABHS)

Parasit: Ascaris, Strongyloidiasis, Trichinosis, Visceral larva migrans, Filariasis, Malaria, Scabies, Schistosomiasis, Pneumocystis carinii (tanda HIV-AIDS) Fungus: Aspergillosis, Coccidioidomycosis

Diagnosa Banding Eosinofilia

Inflamasi Kronis: Alergi: Asma, Urtikaria, Rinitis atopi, Ekzema, Dermatitis atopi,

Sarkoidosis
Kolitis ulseratif, Enteritis Crohn

Poliarteritis nodosa

Diagnosa Banding Eosinofilia

Kanker:

Leukemia Tumor Otak Limfoma (Hodgkin dan non-Hodgkin) Penyakit mieloproliferatif Ekzema, dermatitis atopi Psoriasis Dermatitis herpetiformis Pemphegus & Pemphigoid

Penyebab di Kulit:

Monositosis
Definisi: Jumlah Sel monosit : > 8 - 10% SDP total pada anak,
atau

> 2% SDP total pada neonatus

Diagnosa Banding Monositosis

Infeksi:

Bakteri: TBC, Endokarditis bakteri, Demam Enterik (Tifoid) Sifilis, Bruselosis, Virus: Mononucleosis infectiosa Parasit: Malaria Protozoa: Kala-Azar (Visceral leishmaniasis)

Diagnosa Banding Monositosis

Kanker:

Pre-lukemia Limfoma (Hodgkin & non-Hodgkin) Lukemia mielogenous akut Lukemia mielositik kronis

Penyakit Inflamasi Lupus Eritematosus Sistemik Kolitis Ulseratif, Penyakit Crohn Artritis Rumatoid Sarkoidosis

Diagnosa Banding Basofilia

Definisi: Jumlah Sel basofil > 1% SDP total

Infeksi: Varicella, Influenza, TBC

Kanker: Limfoma Hodgkin, Lukemia mielositik kronis

Penyakit Inflamasi: Kolitis Ulseratif, Artritis Rumatoid

Penyakit lain: Asma, Anemia Reaksi hipersensifiti obat, Hemolisis kronis, Pancasplenektomi.

Website & Sumber

Lukositosis: http://www.emedicine.com/ped/topic1303.htm Lukopenia: http://www.emedicine.com/med/topic1640.htm Clinical Handbook of Pediatrics 2nd Ed, M.W. Schartz ed, 1999, pp 703 722 Ilmu Kesehatan Anak, Nelson, Ed 15 1996 Penyakit Darah: hal 1721 1732,
2485-6 (norma Hct/Hb) 2490-1 (norma Lukosit)