You are on page 1of 18

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS JANUARI 2013

APENDISITIS AKUT

OLEH SARTIKA AKIB 10542 0048 08

Pembimbing dr. CHEERIE J. WULUR Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2013

APPENDISITIS AKUT

A. IDENTITAS PASIEN Nama No. RM Tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin Alamat Agama Tanggal Masuk Waktu Masuk : F : 25 03 40 : 07 03 1996 : 16 Tahun : Perempuan : Jl. Tombang Permai Blok L No. 9 Luwu Bangga : Islam : 18 12 2012 : 14.30 Wita

B. PEMERIKSAAN 1. Anamnesis a. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bagian bawah b. Anamnesis terpimpin : Pasien anak perempuan datang diantar oleh ibunya ke UGD (Unit Gawat Darurat) RS TK II Pelamonia dengan keluhan nyeri dirasakan 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, nyeri dirasakan menjalar keperut kanan bawah, yang makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan saat pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Nyeri disertai mual (+), muntah (+) yang berisi makanan dan air yang diminum, batuk berlendir (+). Buang air besar belum sejak 3 hari yang lalu sedangkan buang air kecil lancar. c. Riwayat penyakit terdahulu: Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini. d. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

2. Pemeriksaan Fisis a. Keadaan Umum - sakit sedang - Composmentis (GCS 15) - Baik b. Tanda vital - Tekanan Darah - Nadi - Pernafasan - Suhu - Berat badan - Panjang badan

: 110 / 90 : 88 x / menit : 24 x / menit : 36,2 0C : 48 kg : 151 cm

c. Kepala Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan, ubun - ubun besar menutup, muka simetris, rambut hitam, lurus, tidak mudah di cabut. d. Mata Konjungtiva kanan dan kiri anemis (+), tidak ada sclera ikterik pada kedua mata, refleks cahaya +/+, strabismus -/-, dan cekung -/-. e. Telinga Bentuk normal, tidak ada secret, cairan, luka maupun perdarahan. Fungsi pendengaran masih baik. f. Hidung Bentuk aurikula normal, septum nasi ditengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, tidak ada edema konka. Tidak terdapat secret pada kedua lubang hidung dan epistaksis (-). g. Tenggorokan Hiperemis (-), trachea di tengah. h. Gigi dan mulut Bibir tampak normal serta tidak kering, tidak ada sianosis dan tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor dan tonsil T1 T1 hiperemis (-).

i. Leher Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada kaku kuduk, tasbeh (-). j. Thoraks - Inspeksi : Pada keadaan statis dada terlihat simetris kanan dan kiri, pada keadaan dinamis dinding dada terlihat simetris kanan dan kiri, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernafasan tambahan. Pulsasi iktus cordis tidak terlihat. - Palpasi : Fremitus tidak melemah pada lapangan paru kanan dan kiri, pulsasi iktus cordis tidak terlihat. - Perkusi : Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor, batas paru hepar didapatkan ICS VI sebelah kanan. - Auskultasi : sonor kanan = kiri k. Batas Jantung - Batas atas : Incisura costalis space 3 - Batas bawah: Incisura costalis space 6 - Batas kanan : Linea parasternalis dextra - Batas kiri : Linea medioclavicularis sinistra - Auskultasi : Bunyi paru vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-, bunyi jantung S1,S2 murni, murmur (-), gallop (-). l. Abdomen - Inspeksi : Turgor baik, dinding abdomen simetris serta ikut gerak nafas dan tidak terlihat adanya penonjolan massa ataupun adanya luka. - Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba (sulit di nilai) terdapat nyeri tekan pada bagian kanan bawah abdomen. - Perkusi : tympani - Auskultasi : Peristaltik kesan normal m. Punggung Tampak normal, tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang, scoliosis (-), gibbus (-). n. Extremitas atas dan bawah Akral hangat, tidak ada edema pada semua extremitas, petekie (-), ekimosis (-). o. Alat kelamin Tidak ada kelainan.

3. Pemeriksaan Penunjang Pada tanggal 14 desember 2012 di anjurkan untuk pemeriksaan laboratorium. Hasil laboratorium pemeriksaan darah lengkap telah selesai pada pukul 16.06 dengan hasil : a. Laboratorium Hasil 97 23 45 14 0.42 7.0 3.7 3.3 0.44 0.23 0.21 131.1 3.32 103.50 Hasil 8.9 1.6 6.9 0.4 18.3 4.4 77.3 4.7 11.0 31.20 67.0 23.5 35.2 37.9 13.1 357 8.6 7.4 Satuan mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl gr/dl gr/dl gr/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L Satuan 10^9/L 10^9/L 10^9/L 10^9/L % % % 10^12/L gr/dl fL Pg g/L fL % 10^9/L fL fL Nilai normal < 140 mg/dl L : < 37 P : < 31 u/l L : < 42 P : < 32 u/l 10 50 mg/dl L : 0.7 1.3 P : 0.6 1.1 mg/dl 6.6 8.7 gr/dl 3.5 5.0 gr/dl 1.5 3.0 gr/dl 0 1.1 mg/dl 0 0.25 mg/dl 0 0.75 mg/dl 136 145 mmol/L 3.5 5.1 mmol/L 98 106 mmol/L Alarm Nilai normal 5 10 0.8 4 2 7.7 2 7.7 20 40 3 10 45 77 45 12 -16 36 48 84 96 28 34 32 36 37 50 11.5 14.5 140 400 11 18 7.4 10.4

Pemeriksaan Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect Natrium Kalium Chlorida Item WBC (WBC) LY # (LY#) GR#(LY#) MO#(MO#) LY%(LY%) MO%(MO%) GR%(GR%) RBC(RBC) HGB(HGB) HCT(HCT) MCV(MCV) MCH(MCH) MCHC9MCHC) RDW_SD(RDW_SD) RDW_CV(RDW_CV) PLT(PLT) PDW(PDW) MPV(MPV)

L L H L L L L

Tes Widal Pemeriksaan S. TYPHI O S. TYPHI H S. PARA TYPHI AO S. PARA TYPHI BO S. PARA TYPHICO S. PARA TYPHI AH S. PARA TYPHI BH S. PARA TYPHI CH b. Hasil 1/320 NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF Satuan Rujukan NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF

Pemeriksaan Radiologi Pada tanggal 19 desember 2012 dibuat surat permintaan pemeriksaan radiologi USG Abdomen dengan klinik kolik abdomen suspek apendisitis akut dan demam typhoid.

4. Penatalaksanaan Operasi : Sebelum tindakan operasi dilakukan, maka pihak keluarga dari pasien telah menyetujui tindakan operasi yang akan dilakukan dan telah menandatangani surat persetujuan tindakan operasi. a. Konsul Dokter Bedah dan Anastesi Setelah hasil laboratorium telah selesai dilakukan, maka pada tanggal 15 desember 2012 dibuat surat kepada dokter ahli bedah dan anastesi : 1) Dokter Bedah : Permintaan operasi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan hasil laboratorium terlampir. Sehingga dari dokter bedah telah memeriksa pasien dan hasil pemeriksaan pada pasien didapatkan : Nyeri tekan Mc. Burney (+), nyeri lepas (+), massa (-) Suspek apendisitis kronis eksaserbasi akut Memutuskan untuk dilakukan tindakan operasi apendektomi cito 2) Dokter Anastesi Permintaan anastesi untuk rencana operasi apendektomi cito dengan diagnosis apendisitis akut. Sehingga dokter anastesi menyetujui tindakan anastesi yang akan dilakukan dengan jenis anastesi spinal.

b. Tindakan operasi Tanggal 15 desember 2012 : 1) Persiapan pasien : Puasakan pasien selama 6 jam sebelum tindakan operasi Periksa darah lengkap : Hasil laboratorium sudah ada Rencana operasi pukul 19.00 wita Sudah lapor dokter bedah Mengukur TTV : - TD : 130 / 90 - N : 86 x / menit - P : 20 x / menit - S : 36,6 0C Operasi dimulai pukul 20.00 dengan tindakan operasi sebagai berikut : Dilakukan anastesi spinal Desinfeksi daerah operasi Insisi di Mc. Burney perdalam sampai fisera Fisera dibuka sampai perineum Keluar cairan serous 50 cc Tampak caecum dan usus halus melekat, identifikasi apendis lebih retrocaecal, dilakukan apendektomi retrograde Kontrol perdarahan Luka oprerasi diperut lapis demi lapis Operasi selesai pukul 21.00, berlangsung selama 1 jam. Setelah operasi selesai dilakukan, pada pukul 22.00 pasien di konsul lagi keperawatan anak. 5. Therapi Post operasi hari 1 dan ke -2 : IVFD RL 20 tetes/menit, Ceftriaxone inj. 2 x 1 gr IV Post operasi hari ke 3 : Antrain Post operasi hari ke 4 : Ganti verban, Enzyplex, Ciprofloxasin Post operasi hari ke 5 : Asparka 3 x 1, Antasida syrup 3 x 1 Anjuran boleh pulang : Rawat luka, terapi oral dari keperawatan anak, Boleh rawat jalan, Kontrol ke poli bedah untuk hecting hati ke 10.

RESUME Pasien anak perempuan datang diantar oleh ibunya ke UGD (Unit Gawat Darurat) RS TK II Pelamonia dengan keluhan nyeri dirasakan 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri disertai mual (+), muntah (+), batuk berlendir (+). Buang air besar belum sejak 3 hari yang lalu sedangkan buang air kecil lancar. Pada pemeriksaan fisis di dapatkan : Sakit sedang / gizi baik / sadar. Tanda tanda vital : 110 / 90 mmHg, Nadi : 88 x / menit, Pernafasan : 24 x / menit, Suhu: 36,2 0C, pucat (+), bunyi pernafasan vesiculer. Hasil laboratorium pemeriksaan darah lengkap : Glukosa sewaktu = 97 mg/dl, SGOT = 23U/L, SGPT = 45 U/L, Ureum = 14 mg/dl, kreatinin = 0,42 mg/dl, protein total = 7,0 gr/dl, albumin = 3,7 gr/dl, globulin = 3,3 gr/dl, bilirubin total = 0,44 mg/dl, bilirubin direct = 0,23 mg/dl, bilirubin indirect = 0,21 mg/dl, natrium = 131,1 mmol/L, kalium = 3,32 mmol/L, chlorida = 103,50 mmol/L. WBC = 8,9 10^9/L, LY = 1,6 10^9/L, RBC = 4,7 10^12/L, HGB = 11,0 gr/dl, HCT = 31,20 L, MCV = 67,0 Fl, MCH = 23,5 Pg, PLT = 357 10^9/L. TES WIDAL : S.TYPHI O = 1/320 Pasien di konsul kepada dokter bedah untuk dilakukan operasi dengan hasil laboratorium terlampir dan dokter anastesi untuk dilakukan anastesi pada rencana operasi. Instruksi dokter bedah setelah memeriksa pasien didapatkan : Nyeri tekan Mc. Burney (+), nyeri lepas (+), massa (-), suspek apendisitis kronis eksaserbasi akut, sehingga dilakukan tindakan operasi apendektomi cito. Sedangkan Instruksi dokter anastesi dilakukan anastesi spinal.

DIAGNOSA KERJA Apendisitis Akut

TATALAKSANA Saat pasien masuk maka penganangan awal yang dilakukan adalah Penggantian cairan dan elektrolit, mengontrol sepsis, antibiotik sistemik adalah pengobatan pertama akibat apendisitis.

- Penatalaksanaan umum : Cairan intravena IVFD RL 16 tpm : Di infus untuk mengoreksi hipovolemia dan mengembalikan tekanan darah serta pengeluaran urin pada level yang baik. Pemberian antibiotik Ceftriaxon : Agar infeksi infeksi yang disebabkan oleh patogen penyebab dapat di tanggulangi lebih awal. - Penatalaksanaan khusus : Ondasetron : Untuk menangani mual muntah pada pasien. Post operasi hari 1 dan ke -2 : IVFD RL 20 tetes/menit, Ceftriaxone inj. 2 x 1 gr IV Post operasi hari ke 3 : Antrain Post operasi hari ke 4 : Ganti verban, Enzyplex, Ciprofloxasin Post operasi hari ke 5 : Asparka 3 x 1, Antasida syrup 3 x 1 Anjuran boleh pulang : Rawat luka, terapi oral dari keperawatan anak, Boleh rawat jalan, Kontrol ke poli bedah untuk hecting hari ke 10.

PROGNOSIS KERJA Ad Vitam Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam

FOLLOW UP Pemeriksaan hari ke I (13 12 2012) KU : Lemah Keluhan : Demam (-) Batuk (+), berlendir (+) Nyeri perut kanan bawah (+) Mual (+) Muntah (+) BAB : belum sejak 3 hari BAK : Lancar Pemeriksaan TTV TD : 110/90 N : 88 x / menit P : 24 x / menit S : 36,2 0C

Pemeriksaan Fisik Anemi (+) Paru : RH - / Jantung : dalam batas normal Peristaltik kesan normal Intervensi dokter Anak : IVFD RL 16 Tetes / menit Ranitidin inj. 1 amp / 12 jam IV Ceftriaxon inj. 1 gr / 12 jam IV Ondansetron 1 amp drips k/p Pemeriksaan hari ke 2 (14 12 2012) KU : Lemah Keluhan : Demam (-) Batuk (-) Sesak (-) Nyeri perut kanan bawah (+) Mual (-) Muntah (-)

Nafsu makan baik BAB : 1x, biasa BAK : Lancar Pemeriksaan TTV : TD : 110 / 90 N : 78x / menit P : 24x / menit S : 36,8 C Pemeriksaan fisik : Pucat Intervensi dokter Anak : Terapi lanjut Pemeriksaan hari ke 3 ( 15 12 2012 ) KU : Lemah Keluhan : Demam (-) Batuk (-) Mual (-), muntah (-) Nyeri perut kanan bawah Nafsu makan menurun BAB : biasa BAK : Lancar Pemeriksaan Fisik : Abdomen : nyeri tekan pada epigastrium, peristaltik (+), kesan normal Intervensi dokter Anak : Terapi lanjut USG Abdomen Instruksi dokter bedah post operasi : IVFD RL 20 tetes/menit Ceftriaxon inj. 2 x 1 gr IV Ranitidin inj. 2 x 1 amp IV Ketorolac inj. 3 x 1 amp IV Observasi pasien

Pemeriksaan hari ke 4 ( 16 12 2012 ) KU : lemah Keluhan : Demam (-) Batuk (-) Mual (-) Muntah (-)

Instruksi dokter bedah : S O A P : Keluhan nyeri (+) : Keadaan pasien tenang, luka operasi baik : Post operasi hari II : IVFD RL 20 tetes/menit Ceftriaxone inj. 2 x 1 gr IV Ranitidin inj. 2 x 1 amp IV Ketorolac inj. 3 x 1 amp IV Mobilisasi : makan dan minum biasa

Pemeriksaan hari ke 5 ( 17 12 2012 ) KU : Lemah Keluhan : Demam (+) Menggigil (+) Kejang (-) Sakit kepala (-) Batuk (+), berlendir (+) Perut sakit (+) Mual (+) Muntah (-) BAB : encer 2x

BAK : lancar S : 38,5 C Intervensi dokter : Terapi lanjut Antrain 1 amp drips Pemeriksaan hari ke 6 ( 18 12 2012 ) KU : Lemah Keluhan : Demam (-) Menggigil (-) Kejang (-) Sakit kepala (+) Pusing (-) Batuk (+) berlendir (+) Sakit perut (+) Mual (+). Muntah (-) Nafsu makan menurun BAB : encer ada ampas BAK : lancar

Intervensi dokter Anak: Terapi lanjut Ganti verban Enzyplex 3 x 1 Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1

Pemeriksaan hari ke 7 ( 19 12 -2012 ) KU : Lemah Keluhan: Demam (-) Menggigil (-) Kejang (-) Sakit kepala berkurang

Batuk (+), berlendir (+) Sakit perut (+) Nafsu makan menurun Mual (-), muntah (-) BAB : encer, ada ampas BAK : Lancar

Pemeriksaan fisik : Peristaltik (+), kesan meningkat Distensi abdomen (+) Intervensi dokter Anak : Terapi lanjut Aspar K 3 x 1 Antasida syrup 3 x 1 Instruksi dokter bedah : S O A P : Keluhan BAB encer menurun : Keadaan tenang, luka operasi baik : Post operasi apendektomi : Rawat luka Terapi oral dari bangsal anak Bedah rawat jalan Kontrol poli bedah untuk hecting hari ke 10

ANALISIS KERJA Apendisitis adalah peradangan apendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Patogenesis utamanya diduga disebabkan karena adanya obstruksi lumen yang biasanya disebabkan oleh fekalit. Gejala awal yang khas adalah nyeri didaerah epigasteium di sekitar umbilicus atau periumbilikus. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Dititik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya. Pada pasien ini ditemukan nyeri pada perut kanan bagian bawah 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Pada apendisitis, Keluhan lain biasanya disertai rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun. Biasanya terdapat konstipasi dan terkadang juga disertai dengan demam derajat rendah. Pada anak ini juga merasakan mual bahkan muntah dan belum BAB sejak 3 hari yang lalu. Umumnya pada pemeriksaan darah lengkap, Jumlah sel darah putih dalam darah biasanya meningkat dengan infeksi. Pada appendicitis awal, sebelum terjadinya infeksi, ia dapat menjadi normal, namun paling sering ada kenaikan yang ringan bahkan pada awal. Tetapi, appendicitis bukan satu-satunya kondisi yang menyebabkan kenaikan jumlah-jumlah sel darah putih. Hampir infeksi atau peradangan apa saja dapat menyebabkan jumlah ini menjadi tingginya abnormal. Oleh karenanya, jumlah sel darah putih yang naik sendirian tidak dapat digunakan sebagai tanda dari appendicitis. pada pemeriksaan darah yang dilakukan oleh pasien ini tidak ditemukan adanya leukositosis. Analisa urin adalah pemeriksaan mikroskopik dari urin yang mendeteksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan bakteri-bakteri dalam urin. Anlisa urin biasanya adalah abnormal jika ada peradangan atau batu-batu dalam ginjal-ginjal atau kantong kemih. Amalisa urin juga mungkin adalah abnormal dengan appendicitis karena appendix letak berdekatan dengan ureter dan kantong kemih. Jika peradangan dari appendicitis adalah cukup besar, ia dapat menyebar ke ureter dan kantong kemih yang menjurus pada analisa urin yang abnormal. Kebanyakan pasien-pasien dengan appendicitis, bagaimanapun, mempunyai analisa urin yang normal. Oleh karenanya, analisa urin yang normal menyarankan appendicitis lebih daripada persoalan saluran urin.

Pada pemeriksaan urinalisis pasien ini, hasil laboratoriumnya normal dan tidak terdapat pemeriksaan yang abnormal. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah USG Abdomen. Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan fekalit tidak berkalsifiksai, appendiks tidak berperforasi, serta abses appendiks. Pada apendisitis akut, pengobatan yang paling baik adalah operasi appendiks. Dalam waktu 48 jam harus dilakukan. Penderita di observasi, istirahat, diberikan antibiotik, dan diberikan makanan yang tidak merangsang peristaltik. Pada pasien ini atas dasar persetujuan dari pihak keluarga, maka telah dilakukan operasi apendektomi. Dimana sebelum operasi dilakukan observasi pada pasien agar memungkinkan untuk bisa operasi dengan periksa darah lengkap dan urinalisis serta USG Abdomen. Post operasi pada pasien ini, dianjurkan : Post operasi hari 1 dan ke -2 : IVFD RL 20 tetes/menit Ceftriaxone inj. 2 x 1 gr IV Digunakan untuk Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap Ceftriaxone, atau infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh. Sebagai spektrum aktivitas anti bakteri. Ranitidin inj. 2 x 1 amp IV Ranitidin dapat digunakan pada pasien rawat inap dengan kondisi hipersekresi patologis pada saluran GI, atau sebagai terapi jangka pendek jika terapi oral belum memberikan respon yang optimum. Ketorolac inj. 3 x 1 amp IV Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Ketorolac dianjurkan diberikan setelah operasi. Observasi

Post operasi hari ke 3 : Antrain Untuk meringankan rasa sakit, terutama nyeri kolik operasi. Mekanisme kerjanya adalah menghambat transmisi rasa sakit ke susunan saraf pusat dan perifer.

Post operasi hari ke 4 : Ganti verban Enzyplex Nutrisi tambahan untuk menjamin nutrisi melalui saluran cerna, metabolisme yang efisien dan lebih baik, bermanfaat untuk gangguan pencernaan dan rasa sebah,kembung,terbentuknya gas perut, rasa tidak enak atau rasa penuh pada lambung. Ciprofloxacin Untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh kuman patogen.

Post operasi hari ke 5 : Asparka 3 x 1 Sebagai penambah gizi, sewaktu dan masa penyembuhan, tidak ada nafsu makan, kekurangan gizi atau untuk penyakit penyakit yang banyak menghilangkan energi. Antasida syrup 3 x 1 Bekerja menetralkan asam lambung dan menginaktifkan pepsin sehingga rasa nyeri dan ulu hati akibat iritasi oleh asam lambung dan pepsin berkurang.

Anjuran boleh pulang : Rawat luka Terapi oral dari keperawatan anak Boleh rawat jalan Kontrol ke poli bedah untuk hecting hati ke 10.

KESIMPULAN Apendisitis akut merupakan peradangan apendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Patogenesis utamanya diduga disebabkan karena adanya obstruksi lumen yang biasanya disebabkan oleh fekalit. Diagnosis apendisitis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis yang akan ditegakkan.

REFERENSI

Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., Bedah Digestif, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Media Aesculapius, Jakarta, 2005, hlm. 307-313. Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Sylvia A. Price, dkk, Patofisiologi Vol. 1.edisi 6, konsep klinis proses proses penyakit, ECG : 2006, Hal : 448. Zeller, J.L., Burke, A.E., Glass, R.M., Acute Appendicitis in Children, JAMA, http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/4/482.

You might also like