ANEXO TCNICO No.

2
SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL
R 4502/12

Ciudad:___________ Fecha: Da____ Mes_______Ao_____

Radicacin ________________

DATOS GENERALES
Solicitud Primera Vez

Ampliacin

_______________________
Primer Apellido
Identificacin

C.C

Renovacin

_________________________ _________________________
Segundo Apellido
Nombre(s)

C.E

No.

______________________________

Direccin ______________________ Tel ___________Ciudad ____________ Dpto _________

Labora Actualmente

SI

NO

Nombre Empresa:
____________________________________________________________________________
Direccin__________________________Telfono________________ Fax________________
Correo electrnico _________________________________________

ESPACIO PARA VERIFICAR

CUMPLE

Diploma de Profesional, Tcnico o

Tecnlogo.
Diploma Postgrado
Mdico
Profesional RegistradoDisponibilidad de Recurso:

Psiclogo
Ingeniero o TcnicoMinera
Otros Profesionales

NO CUMPLE

TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

Servicios:
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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reas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia:

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_______________________________________________________________________
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Caractersticas bsicas del Servicio:

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Otros Cuales:
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Firma: ________________________________