FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT IMANUEL, LAMPUNG Nama Mahasiswa NIM Dr. Pembimbing : Mohamad Athaullah Bin Ismail : 11-2012-062 : dr. Haryono , Sp.PD dr. Fajar R , Sp. PD Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Tanggal Lahir Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny SA : 25/04/1984 (29 tahun) : Menikah : Ibu Rumah Tangga Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Indonesia Agama Pendidikan : Islam : SMA

: Ds campang Raya, Gg Melati, Bandar Lampung

ANAMNESIS Dilakukan secara autoanmnesis pada tanggal 08 Mei 2013 jam 1300 WIB Keluhan utama : Sesak nafas 5 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien sesak nafas. Sesak dirasakan terus-menerus namun sedikit membaik dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipengaruhi oleh sebarang aktivitas. Sesak juga tidak dipicu oleh debu. Sebelum timbul sesaknya itu, pasien merasakan nyeri pada perut. Pasien tidak mual maupun muntah. Pasien tidak pernah sesak sebelumnya. Pasien tidak pernah berobat. Pasien tidak demam. Tidak ada kemerahan pada kulit. Tidak ada riwayat bersin pada pagi hari maupun batuk-batuk. Pasien juga tidak pernah nyeri dada. Pasien tidak merokok. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa ada benjolan di leher kiri, dan merasa nyeri tetapi tidak gatal. Sebelumnya, pasien sering merasa cepat letih dan banyak berkeringat walaupun tidak melakukan sebarang aktivitas yang berat, tetapi tidak sampai menimbulkan sesak maupun nyeri dada. Pasien merasakan

pakaiannya semakin longgar sejak akhir-akhir ini. Nafsu makan pasien baik. BAK lancar, tidak nyeri, 3-4 kali sehari. BAB lancar, tidak mencret.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (+) Diabetes (1 tahun) (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Kakak 36 tahun 70-an Umur (tahun) Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Meninggal Sehat Sewaktu melahirkan Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui

Adakah Kerabat yang Menderita Penyakit Alergi Ya Tidak Hubungan

Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie (-) Gatal

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis 3 (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher (-) Deviasi trakea

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (+) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiperesthesia (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan : Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 42 kg : 53 kg : 37 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik ( ) (+) ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio ( ) BCG ( ) Tetanus 5 ( ) Campak ( ) DPT ( ) Rumah Bersalin (+) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Dukun

Pasien tidak ingat tentang riwayat imunisasinya.

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 3 kali /hari : 1 porsi : variasi : sama

Pendidikan ( ) SD ( ) Universitas ( ) SLTP ( ) Kursus (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Indek massa tubuh Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Keadaan Umum Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan : 152 cm : 37 kg : 16.08 (kurang) : 110/70 mmHg : 139 kali / menit, isi cukup, regular, equal : 36,9oC : 37x / menit; thorax : Kurang : tampak sakit berat : compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : astenikus : tidak dapat dinilai

Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa

: aktif : sesuai dengan usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif. : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah. : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit Warna Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat : sawo matang : tidak ada : distribusi merata : hangat : Umum (+) Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Oedem : negatif : normal : kering : teraba pulsasi : baik : ada : tidak ada

Setempat (-) Lapisan Lemak Lain-lain : Merata :-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : wajar : simetris : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva : ada (sebelah kiri) : tidak ada : tidak ptosis, tidak ada bekas luka : normal : tidak anemik 7

Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Nistagmus

: tidak gangguan visus : tidak ikterik : tidak terhambat : normal ke segala arah : normal : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Pendarahan Cairan Selaput pendengaran Penyumbatan : tidak ada di kedua-dua telinga : lapang pada kedua-dua telinga : tidak ada di kedua-dua telinga : tidak ada di kedua-dua telinga : tidak ada keluar cairan : membran timpani utuh(+/+), refleks cahaya(+/+) : tidak ada di kedua-dua telinga

Hidung Bentuk Septum Sekret Lain-lain : normal : deviasi(-) : tidak ada :-

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Faring Selaput lendir Lidah : tidak sianosis, tidak kering : T1-T1 tenang : tidak ada celah : tidak berbau : karies (-) : tidak hiperemis : normal : tidak berselaput, papil tidak atrofi

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+0 cmH20 8

Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Trakea

: teraba membesar, difuse : tidak teraba membesar : Lurus di tengah, tidak ada deviasi

Dada Bentuk : bentuk simetris, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak ada spider naevi Buah dada Paru Paru Inspeksi Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, retraksi sela iga(-) Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, retraksi sela iga(-) Palpasi Kiri : : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, fremitus vokal sama kuat Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, fremitus vokal sama kuat Perkusi Kiri : : sonor di seluruh lapang paru : ada

Kanan : sonor di seluruh lapang paru Batas paru hati: sela iga ke 6 linea midklavikula kanan

Auskultasi : Kiri : suara nafas vesikuler, ronki(-) dan wheezing(-)

Kanan : suara nafas vesikuler, ronki(-) dan wheezing(-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk toraks normal, ictus cordis tidak terlihat : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba : Batas kanan : linea parasternalis kanan 9

Batas kiri Batas atas

: linea midclavicularis kiri : pada sela iga 2 linea parasternalis kiri

Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2, tidak terdengar murmur maupun gallop.

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut Inspeksi: datar, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak terdapat perlebaran vena. Palpasi : Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi : supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran, Ballotement(-/-) : timpani pada abdomen, shifting dullness (), ruang Traube kosong Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan : : : : : : Kanan tidak atrofi normotonus normal normal aktif +5 Kiri tidak atrofi normotonus normal normal aktif +5 10

Edema Petechie

: :

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka Varises Tonus Massa Gerakan Sendi Kekuatan Edema Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis : : : : : : : :

Kanan tidak ada tidak ada normotonus normal aktif normal +5 tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada normotonus normal aktif normal +5 tidak ada

Kanan + + + + + -

Kiri + + + + + -

Colok dubur : tidak ada indikasi

Diagnosis klinis 1. KAD 2. Tirotoksiskosis 3. DM Tipe 2 4. Malnutrisi Diagnosis Banding Ca tiroid pheochromocytoma

ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Glukosa Darah Sewaktu (GDS) 11

2. Hormon Tiroid (TSH, FT4) 3. Complete Blood Count (CBC) 4. Urea, BUN, Creatinin 5. Elektrolit (Na, K) 6. Fungsi Hati ( SGOT, SGPT) 7. Urinanalisa 8. Analisa gas darah 9. Rontgen Thorax 10. Elektrokardiogram

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : (26 April 2013) Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Trombosit Leukosit : 16.5 g/dL : 52.6 % (12-15g/dL) (37-54%)

: 5.83 juta/uL (3.5-5.5 juta/uL) : 389 000/uL (150 000-350 000/L) : 23030/uL (5000-10 000u/L)

Segment Limfosit Monosit Eosin MCHC MCH MCV MPV

: 86% (50-70%) : 10% (20-40%) : 4% : 1% (2-8%) (2-4%) (31-36 g/dL) (27-32 pg) (77-94 fl) (6-12 fl)

: 31.4 g/dL : 28.3 pg : 90.2 fl : 11.1 fl

Gambaran eritrosit : normal Gambaran trombosit : banyak Kimia darah Gula darah sewaktu : 592 mg/dL (<200mg/dL) Sodium/Na Potassium/K SGOT SGPT : 133 Meq/L (137-150Meq/L)

: 5.42 Meq/L (3.6-5.2Meq/L) : 17 u/l : 18 u/l (<38 u/l) (9-36 u/l) 12

Urea BUN Creatinin

: 54.5 mg/dl : 25.49 mg/dl : 0.88 mg/dl

(10-50 mg/dl) (6-20 mg/dl) (<1.3 mg/dl)

Kesan : Eritrosit, trombosit, leukosit, segmen meningkat. Limfosit menurun. Hiperglikemi, Hiponatremi, Hiperkalemi. Urea dan BUN meningkat.

Endokrinologi FT4 : 2.02 ng/dl TSH : <0.01 uIU/ml (0.7-1.55 ng/dl) (0.27-4.7 uIU/ml)

Kesan : FT4 meningkat dan TSH menurun.

Urinalisa Warna Gula Bilirubin Keton Berat jenis PH Protein : Kuning Keruh : 4+ : Negatif : 3+ : > 1.030 : 6.0 : 2+

Urobilinogen : 1+ Nitrit Darah Lekosit : Negatif : 3+ : Negatif

Sedimen/mikroskopi : Lekosit Eritrosit : 6-8 / LPB : 40-50 / LPB

Epitel squameus : Sedikit / LPK Cast Granuler Kristal amorp Bakteri : 1-2 / LPK : Banyak / LPK : Beberapa / LPK

Kesan : Keruh, glukosuria, proteinuria, ketonuria.

Analisa Gas Darah PH : 7.227 mmHg 13

P CO2 P O2 H CO3 T CO2 BE O2 Sat HCT Na K i Ca t HB

: 26.3 mmHg : 225.6 mmHg : 11.0 mmol/l : 11.9 mmol/l : -15.3 mmol/l : 99.3 % : 41.7 % : 133.9 meq/l : 3.20 meq/l : 0.60 g/dl : 14.2 g/dl

Kesan : asidosis metabolik

Rontgen Thorax Posisi PA Cor : tidak membesar Aorta : tidak ada kalsifikasi dinding arcus aorta Sinuses dan diafragma : normal Pulmo : tidak tampak gambaran infiltrat / cranialisasi Kesan : Cor & Pulmo dalam batas normal

RINGKASAN Seorang perempuan 29 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 5 jam SMRS, terus-menerus, membaik dengan posisi setengah duduk, tidak dipengaruhi aktivitas dan tidak dipicu oleh debu. Sebelum timbul sesaknya itu, merasanyeri perut dan tidak pernah sesak sebelumnya. Pasien tidak pernah berobat. Sejak 2 hari SMRS, merasa ada benjolan di leher kiri, dan merasa nyeri, sering merasa cepat letih dan banyak berkeringat, berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah: 110/70 mmHg, nadi: 119 kali / menit, suhu: 36,9oC, pernapasan: 27x / menit. Mata kiri exophthalamus. Kalenjar tiroid teraba membesar, difuse. Nyeri tekan pada abdoemn, regio epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan, eritrosit, trombosit, leukosit, segmen meningkat, limfosit menurun, hiperglikemi, hiponatremi, hiperkalemi, urea dan BUN meningkat. FT4 meningkat dan TSH menurun. BAK keruh, glukosuria, proteinuria, ketonuria.

14

DIAGNOSIS KERJA 1. KAD Dasar yang mendukung: Anamnesis : Sesak nafas (cepat dan dalam), takikardi, ada sumber infeksi (bejolan di leher), riwayat diabetes. Pemeriksaan fisik : Takipnea, takikardia. Pemeriksaan penunjang : Hiperglikemi, ketouria. Asidosis metabolik. 2. Tirotoksikosis Dasar yang mendukung: Anamnesis : Sesak nafas, berat badan menurun,walau nafsu makan baik. sering berkeringat. Pemeriksaan fisik : Mata kiri exophthalamus. Kalenjar tiroid teraba membesar, difuse. Pemeriksaan penunjang : FT4 meningkat dan TSH menurun.

3. DM Tipe 2 Dasar yang mendukung: Anamnesis : Riwayat DM sejak tahun 2012 Pemeriksaan penunjang : Gula darah sewaktu : 592 mg/dL

4. Malnutrisi IMT kurang.

DIAGNOSIS BANDING Graves disease Ca tiroid 15

Pheochromocytoma

RENCANA PENGELOLAAN Medika mentosa (Terapi dini) Inj Ulceranin (Ranitidine) 2 x 1 Inj Fargoxin (Digoxin) 1 amp dalam NS 9 cc Neurobion 5000 1 x 1 Thyrosol 1 x 40 mg Tab Propranolol 3 x 20 mg Tab Fargoxin (Digoxin) 1 x 1

(Terapi lanjut) Insulin drip 1 unit/jam

Non-medika mentosa Bed rest Infus NS 0,9% 500 cc/6 jam Diet lunak Rawat di icu Monitor GDS q 2 jam O2 3 L/ menit

PENCEGAHAN Primer : Jaga pola makan Olahraga

Sekunder Minum obat sesuai aturan Kontrol rutin ke dokter

Tersier Rehidrasi cairan adekuat Terapi insulin kerja cepat Monitor di ICU

16

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

PEMBAHASAN : 1.Pendekatan Klinis Sesak Nafas pada kasus non-emergensi

17

Pada pasien ini, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab dari sesak nafasnaya itu. Ditemukan hasilnya adalah tirotosikosis dan DM tipe 2. Ganguan metabolik dapat menimbulkan sesak nafas. 2.Thyrotoxicosis

18

FIGURE 1. Summary of the management of hyperthyroidism. BB: -blockers, CCB: calcium channel blockers, GD: Graves disease, TMNG: toxic nodular goitre, TED: thyroid eye disease, CI: contraindication.

FIGURE 2. Management of special cases of hyperthyroidism. AIT: amiodarone induced thyrotoxicosis, GD: Graves disease, PTU: propylthiouracil, NG: nasogastric, TFTs: thyroid function tests. ICU: intensive care unit.

19

Pada pasien ini, dilakukan evaluasi dengan memeriksa TSH dan FT4 dalam darah. Seterusnya diberikan terapi obat antitiroid iaitu Thyrosol 1 x 40 mg dan betablocker iaitu propanolol 3 x 10 mg sebagai penanagngan dari tirotoksikosis yang dialami.

20

3.Algoritm penanganan KAD

Pada pasien ini dilakukan penanangan gawat darurat sesuai algoritm. Diberikan resusistasi cairan, insulin dan kalium sebagai penanganan.

21

Daftar Pustaka 1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I , Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI , 2006. 2. Current Medical Diagnosis and Treatments, Mc Graw Hill, 2008. 3. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi VI. Jakarta: EGC, 2004. 4. http://www.endodiab.ie/information-for-health-professionals/hospitalmanagement/endocrinology/thyroid . Diunduh tanggal 25/05/2013. 5. R King, RA Ajjan. Treatment Modalities in Thyroid Dysfunction in http://www.intechopen.com . Diunduh tanggal 25/05/2013. 6. ABBAS EK, BARRY MW. Management of Diabetic Ketoacidosis. University of Tennessee, Memphis, College of Medicine, Memphis, Tennessee, American Family Physician. 1999 Aug 1;60(2):455-464

22