FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT IMANUEL, LAMPUNG Nama Mahasiswa NIM Dr. Pembimbing : Mohamad Athaullah Bin Ismail : 11-2012-062 : dr. Fajar R , Sp. PD dr. Haryono , Sp.PD Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Tanggal Lahir Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny SA : 25/04/1984 (29 tahun) : Menikah : Ibu Rumah Tangga Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Indonesia Agama Pendidikan : Islam : SMA

: Bumi Agung Watas, Bahuga, Way Kanan

ANAMNESIS Dilakukan secara autoanmnesis pada tanggal 21 April 2013 jam 1300 WIB Keluhan utama : Mata kuning sejak 1 bulan sebelum masuk rumas sakit

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, mata pasien kuning. Pasien merasa mual, dan nafsu makan berkurang. Pasien juga nyeri perut dan merasa ada benjolan di perut. Buang air kecil berwarna seperti teh, lancar, tidak nyeri. Buang air besar lancar, warna cokelat, tidak mencret, tiak ada drah maupun lendir. Pasien juga merasakan pakaiannya semakin longgar sejak kuning. Pasien pernah berobat tetapi tidak sembuh. Pasien tidak demam, maupun merasa gatal. Dalam keluarga maupun linkungan tidak ada yang menderita kuning seperti pasien.. Pasien tidak pernah berpergian ke luar kota ataupun kawasan pantai. Pasien tidak mengkomsumsi jamu, alkohol maupun obat terlarang. Pasien tidak pernah menjalani transfusi darah.

Pasien mempunyai riwayat kencing manis sejak 5 tahun lalu. Pasien mengatakan menjalani pengobatan dengan teratur.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (+) Diabetes (5 tahun) (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis

Riwayat Keluarga Hubungan Ayah Ibu Anak Umur (tahun) 90-an 90-an 3 laki-laki 5 perempuan Keadaan Kesehatan Meninggal Darah Tinggi Sehat Asam urat, kolesterol Penyebab Meninggal Tidak diketahui

Adakah Kerabat yang Menderita Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Ya Tidak 2 Hubungan

Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Ibu

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (+) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie (-) Gatal

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (+) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher (-) Deviasi trakea

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut (+) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiperesthesia (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan : Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 57 kg : 61 kg : 47 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik ( ) (+) ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio ( ) BCG ( ) Tetanus 5 ( ) Campak ( ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) RS Bersalin (+) Dukun

Pasien tidak ingat tentang riwayat imunisasinya.

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 3 kali /hari : 1 porsi : variasi : sama

Pendidikan ( ) SD ( ) Universitas ( ) SLTP ( ) Kursus ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi (+) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Indek massa tubuh Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Keadaan Umum Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan : 152 cm : 47 kg : 20.34 (ideal) : 100/70 mmHg : 73 kali / menit, isi cukup, regular, equal : 36,2oC : 23x / menit; thorax : Baik : tampak sakit sedang : compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : Athleticus : tidak dapat dinilai

Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa

: aktif : sesuai dengan usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif. : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah. : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit Warna Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat : sawo matang : tidak ada : distribusi merata : hangat : Umum (+) Setempat (-) Lapisan Lemak Lain-lain : Merata :Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Oedem : negatif : normal : kering : teraba pulsasi : baik : ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : wajar : simetris : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva : tidak ada : tidak ada : tidak ptosis, tidak ada bekas luka : normal : anemik 7

Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Nistagmus

: tidak gangguan visus : tidak ikterik : tidak terhambat : normal ke segala arah : normal : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Pendarahan Cairan Selaput pendengaran Penyumbatan : tidak ada di kedua-dua telinga : lapang pada kedua-dua telinga : tidak ada di kedua-dua telinga : tidak ada di kedua-dua telinga : tidak ada keluar cairan : membran timpani utuh(+/+), refleks cahaya(+/+) : tidak ada di kedua-dua telinga

Hidung Bentuk Septum Sekret Lain-lain : normal : deviasi(-) : tidak ada :-

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Faring Selaput lendir Lidah : tidak sianosis, tidak kering : T1-T1 tenang : tidak ada celah : tidak berbau : karies (-) : tidak hiperemis : normal : tidak berselaput, papil tidak atrofi

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid : 5+0 cmH20 : tidak teraba membesar 8

Kelenjar Limfe Trakea

: tidak teraba membesar : Lurus di tengah, tidak ada deviasi

Dada Bentuk : bentuk simetris, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak ada spider naevi Buah dada Paru Paru Inspeksi Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, retraksi sela iga(-) Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, retraksi sela iga(-) Palpasi Kiri : : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, fremitus vokal sama kuat Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, fremitus vokal sama kuat Perkusi Kiri : : sonor di seluruh lapang paru : simetris

Kanan : sonor di seluruh lapang paru Batas paru hati: sela iga ke 6 linea midklavikula kanan

Auskultasi : Kiri : suara nafas vesikuler, ronki(-) dan wheezing(-)

Kanan : suara nafas vesikuler, ronki(-) dan wheezing(-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk toraks normal, ictus cordis tidak terlihat : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba : Batas kanan Batas kiri : linea parasternalis kanan : linea axillaris anterior kiri 9

Batas atas

: pada sela iga 2 linea parasternalis kiri

Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2, tidak terdengar murmur maupun gallop.

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut Inspeksi: datar, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak terdapat perlebaran vena. Palpasi : Dinding perut Hati : supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium : teraba membesar, 3 cm dibawah arcus costa, permukaan berbenjol, tepi tumpul, konsistensi keras, nyeri tekan (+) Limpa Ginjal Perkusi : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran, Ballotement(-/-) : timpani pada abdomen, shifting dullness (), ruang Traube kosong Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan : : : : : : Kanan tidak atrofi normotonus normal normal aktif +5 Kiri tidak atrofi normotonus normal normal aktif +5 10

Edema Petechie

: :

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka Varises Tonus Massa Gerakan Sendi Kekuatan Edema Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis : : : : : : : :

Kanan tidak ada tidak ada normotonus normal aktif normal +5 tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada normotonus normal aktif normal +5 tidak ada

Kanan + + + + + -

Kiri + + + + + -

Colok dubur : tidak ada indikasi

Diagnosis klinis 1. Ikterus obtruktif 2. DM Tipe 2

Diagnosis Banding Hepatitis Hepatoma

11

ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Complete Blood Count (CBC) 2. Urea, BUN, Creatinin 3. Elektrolit (Na, K) 4. Fungsi Hati ( SGOT, SGPT) 5. GDS 6. USG Abdomen 7. CT scan abdomen 8. Rontgen Thorax 9. Bilirubin total, direct, indirect 10. Serologi Hepatitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : (17 April 2013 Jam 13.40) Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Trombosit Leukosit : 12.7 g/dL : 34.0 % (12-15g/dL) (37-54%)

: 3.82 juta/uL (3.5-5.5juta/uL) : 201000/uL : 6220/uL (150 000-450 000/L) (4800-10 800u/L)

Segment Limfosit Monosit Eosin MCHC MCH MCV MPV

: 51% (50-70%) : 39% (20-40%) : 10% (2-8%) : 1% (2-4%) (31-36 g/dL) (27-32 pg) (77-94 fl) (6-12 fl)

: 37 g/dL : 29 pg : 79 fl : 10 fl

Gambaran eritrosit : normal Gambaran trombosit : cukup Kimia darah Gula darah sewaktu : 256 mg/dL Sodium/Na : 135 Meq/L (<200mg/dL) (137-150Meq/L) 12

Potassium/K SGOT SGPT Urea BUN Creatinin Bilirubin total Bilirubin Direct

: 2.65 Meq/L (3.6-5.2Meq/L) : 119 u/l : 58 u/l : 44 mg/dl : 20 mg/dl : 1.33 mg/dl : 31.77 mg/dl : 20.40 mg/dl (<38 u/l) (9-36 u/l) (10-50 mg/dl) (6-20 mg/dl) (<1.3 mg/dl) (<1 mg/dl) (<0.25 mg/dl) (<0.85 mg/dl)

Bilirubin Indirect : 11.37 mg/dl

Rontgen Thorax Posisi PA Cor : membesar Aorta : kalsifikasi dinding arcus aorta Sinuses dan diafragma : normal Pulmo : tidak tampak gambaran infiltrat / cranialisasi Kesan : Cardiomegaly

CT Scan Abdomen Gambaran billiarectasy intra & extrahepatal, dengan lesi pada caput pancreas ( tampaknya sesuai ca caput pancreas), disertai sludge intralumen v. Felea & efusi pleura minimal bilateral.

RINGKASAN Sejak 1 bulan SMRS, mata pasien kuning, mual, dan nafsu makan berkurang. Nyeri perut, BAK berwarna seperti teh. Pasien mempunyai riwayat Diabetes Mellitus sejak 5 tahun lalu. Kontrol dengan teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepar membesar, sklera ikterik dan nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hiperglikemia, hiperbilirubinemia, fungsi hati terganggu. Pada CT scan abdomen sesuai gambaran ca caput pancreas. Pada rontgrn thorax sesuai gambaran cardiomegaly.

13

DIAGNOSIS KERJA 1. Ikterus obstuktif et causa ca caput pancreas Dasar diagnosis : Anamnesis : mata dan kulit kuning sejak 1 bulan, benjolan di perut, penurunan berat badan Pemeriksaan fisik : sklera ikterik, kulit ikterik, hepar teraba membesar Penunjang : fungsi hati terganggu, hiperbiliruninemia, ct scan abdomen : billiarectasy intra dan extrahepatic 9sesuai gambaran ca caput pancreas) 2. DM Tipe 2 Dasar Diagnosis : Anamnesis : riwayat kencing manis sejak 5 tahun, minum obat penurun gula darah. Penunjang : hiperglikimia (GDS > 200mg/dl) 3. Cardiomegaly Dasara diagnosis : Rontgen thorax : cardiomegaly

DIAGNOSIS BANDING 1. Cholangitis 2. Hepatoma 3. Sirosis Hepatis

RENCANA PENGELOLAAN Medika mentosa (Terapi dini) Inj Pantozol (pantoprazole) 1 x 40mg Inj Narfoz (ondancentron) 3 x 1 amp Tab Hp Pro (multi vitamin) 3x1 Syrup taxilan (sucralfat) 3 x 10 cc Inj Stabactam (cefoperazone + sulbactam) 2 x 1gr Inj Vit K 3 x 10 mg Tab KSR (potassium chloride) 1 x 600 mg Tab fargoxin (digoxin) 0,125 mg 14

(Terapi lanjut) Tab Fluimucil (asetylcystein) 3 x 1 Tab Urdafalk (ursodeoxycholic acid) 3 x 1 Konsul spesialist bedah

Non-medika mentosa Bed rest Infus NS 0,9 % 500 mL/12 jam Diit lunak

PENCEGAHAN Primer : Jaga pola makan Menjaga kebersihan diri Memakai alat pelindung diri seperti masker

Sekunder Minum obat sesuai aturan Kontrol rutin ke dokter

Tersier Menjaga imunitas tubuh Minum air dengan cukup

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

15

PEMBAHASAN : 1.Pendekatan Pada Pasien Dengan Ikterus

16

Pada pasien ini dilakukan pendekatan, mulai anmnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, sehingga ditemukan penyebab dari kuningnya tersebut iaitu ca caput pancreas.

17

2.Penyebab Ikterus Obstruktif

Pada pasien ini, ikterus yang dialami (dengan peningkatan bilurubin terkonjugasi) adalah ikterus obtruktif/post-hepatic Cholestatsis Kompresi Ca caput pankreas.

18

3. Diagnosis banding ikterus

pasien brerusia lebih 60 tahun jadi biasanya penyebab terbanyak dari kuning adalah Ca Pancreas. 4.Sistem Bilier

Pada pasien ini, sumbatan pada caput pancreas mnyebakan gangguan pada sistem bilier.

19

Daftara Pustaka 1. Current Medical Diagnosis and Treatment. s, Mc Graw Hill, 2008. 2. Ad editor; DL.Longo, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, JL Jameson, J Loscalzo, Jaundice, Harrisons Manual of Medicine edisi 17, McGraw Hill 2009. 3. Patofisiologi EGC, 2004. 4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I , Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI , 2006. 5. Obstructive Jaundice in www.emedicine.com diunduh tanggal 22/05/2013. 6. Simeone DM; Gallbladder and Biliary Tract : Anatomy and Structural Anomalies in Textbook of Gastroenterology, 4th edition, Philadelphia,Lippincott Williams & Wilkins,2003,pg. 2166-2173 Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi VI. Jakarta:

20