Iktrerus obstruktif

Mohamad Athaullah Bin Ismail 102008310 / 112012062 Pembimbing : dr Fajar Sp PD

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Alamat : Ny M : 68 Tahun : Bumi Agung Watas, Bahuga, Way Kanan Suku Bangsa : Indonesia Pendidikan : Tidak Sekolah Agama : Hindu Pekerjaan : Petani

Anamnesis

Keluhan Utama :
Mata kuning sejak 1 bulan sebelum masuk rumas sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis

Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, mata pasien kuning. Pasien merasa mual, dan nafsu makan berkurang. Pasien juga nyeri perut dan merasa ada benjolan di perut. Buang air kecil berwarna seperti teh, lancar, tidak nyeri. Buang air besar lancar, warna cokelat, tidak mencret, tiak ada drah maupun lendir. Pasien juga merasakan pakaiannya semakin longgar sejak kuning. Pasien pernah berobat tetapi tidak sembuh.

Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis

Pasien tidak demam, maupun merasa gatal. Dalam keluarga maupun linkungan tidak ada yang menderita kuning seperti pasien.. Pasien tidak pernah berpergian ke luar kota ataupun kawasan pantai. Pasien tidak mengkomsumsi jamu, alkohol maupun obat terlarang. Pasien tidak pernah menjalani transfusi darah.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Cacar Air (-)Difteri (-)Batuk Rejan (-)Campak (-)Influenza (-)Tonsilitis (-)Khorea (-)Batu empedu (-)Pneumonia (-)Pleuritis (-)Tuberkulosis Lain-lain: (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Disentri (-) Burut (Hemia) (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Skrofula (+) Diabetes (5 Th) (-) Sifilis (-) Alergi (-) Gonore (-) Tumor (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis (-) Neurosis (-) Demam Rematik Akut (-) Kecelakaan

(-) Operasi

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Ayah Ibu Anak 90-an 90-an 3 laki-laki Keadaan Kesehatan Meninggal Darah Tinggi Sehat Penyebab Meninggal Tidak diketahui

5 perempuan Asam urat, kolesterol

Adakah Kerabat Menderita ?

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Ibu Hubungan

Anamnesis Sistem
Kulit (-) Bisul (-) Keringat Malam (-) Kuku (-) Sianosis (-) Rambut (-) Petechie (+) Kuning/Ikterus (-) Gatal

Anamnesis Sistem
Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus

Anamnesis Sistem
Mata (-) Nyeri (-) Radang (-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan (+) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Anamnesis Sistem
Telinga (-) Nyeri (-) Tinitus (-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Anamnesis Sistem
Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Anamnesis Sistem
Mulut

(-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput

(-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis

Anamnesis Sistem
Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Anamnesis Sistem
Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher (-) Deviasi trakea

Anamnesis Sistem
Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Anamnesis Sistem
Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Benjolan (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Dempul

Anamnesis Sistem
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Anamnesis Sistem
Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah Hiperesthesia (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain

(-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo /

(-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

Anamnesis Sistem

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Nyeri

(-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata : 57 kg Berat tertinggi : 61 kg Berat badan sekarang : 47 kg (bila pasien tidak tahu dengan pasti) ( ) Tetap (+) Turun ()Naik

Riwayat hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir :
(+) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh :
( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat hidup
Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Pasien tidak ingat tentang riwayat imunisasinya

Riwayat hidup
Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 3x/ hari Jumlah / kali : 1 porsi Variasi / hari : variasi Nafsu makan : sama

Riwayat hidup
Pendidikan ( ) SD ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Kursus

( ) SLTP ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Universitas (+) Tidak sekolah

Riwayat hidup
Kesulitan Keuangan : Pekerjaan : Keluarga : Lain lain :

tidak ada tidak ada tidak ada baik

Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan umum Tinggi Badan : 1522 cm Berat Badan : 47 kg IMT : 20.34 (ideal) Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 73 kali/menit Suhu : 36,2 C Pernapasan : 23x /menit; thorax Keadaan gizi : Baik

Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan umum Kesadaran : kompos mentis Sianosis : tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : Athleticus Cara berjalan : tidak dapat dinilai Mobilitas : aktif Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai dengan usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : wajar Alam Perasaan : biasa Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna: sawo matang Jaringan Parut: tidak ada Effloresensi: negatif Pigmentasi: normal

Pertumbuhan rambut : distribusi merata Lembab/Kering : kering Suhu Raba: hangat Pembuluh darah :teraba pulsasi Keringat: Umum (+) Setempat (-) Lapisan Lemak: Merata Lain-lain : Turgor: baik Ikterus: ada Oedem: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula Leher Supraklavikula Ketiak Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah Simetri muka Rambut

: wajar : simetris : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka Lensa : normal Konjungtiva : tidak anemik Visus : tidak gangguan visus Sklera : ikterik Gerakan Mata : tidak terhambat Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Tekanan bola mata : normal Nistagmus : tidak ada

Telinga Tuli : tidak ada di kedua-dua telinga Lubang : lapang pada kedua-dua telinga Serumen : tidak ada di kedua-dua telinga Pendarahan : tidak ada di kedua-dua telinga Cairan : tidak ada mengeluarkan cairan Selaput pendengaran : membran timpani utuh(+/+), refleks cahaya(+/+) Penyumbatan : tidak ada di kedua-dua telinga

Hidung
Bentuk Septum Sekret Lain-lain : normal : deviasi(-) : tidak ada :-

Mulut Bibir : tidak sianosis, tidak kering Tonsil : T1-T1 tenang Langit-langit : tidak ada celah Bau pernapasan : tidak berbau Gigi geligi : lengkap, karies tidak ada Trismus : tidak ada Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal Lidah : tidak berselaput, papil tidak atrofi

Leher JVP Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe

Dada Bentuk

: 5+0 cmH20 : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

: bentuk simetris, pergerakan simetris saat statis dan dinamis Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak ada spider naevi Buah dada : simetris

Paru Paru Inspeksi Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, retraksi sela iga(-) Kanan: bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, retraksi sela iga(-) Palpasi : Kiri : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, fremitus vokal sama kanan kiri Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, fremitus vokal sama kanan kiri

Perkusi : Kiri : sonor di seluruh lapang paru Kanan : sonor di seluruh lapang paru Batas paru hati : sela iga ke 6 linea midklavikula kanan Auskultasi : Kiri : suara nafas vesikuler, ronki (-), dan wheezing(-) Kanan : suara nafas vesikuler, ronki(-) dan wheezing(-)

Jantung Inspeksi : bentuk toraks normal, ictus cordis tidak terlihat Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas kanan : linea parasternalis kanan Batas kiri : linea axillaris anterior kiri Batas atas : pada sela iga 2 linea parasternalis kiri Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1, 2, tidak terdengar murmur maupun gallop.

Pembuluh Darah Arteri Temporalis : pulsasi teraba Arteri Karotis : pulsasi teraba Arteri Brakhialis : pulsasi teraba Arteri Radialis : pulsasi teraba Arteri Femoralis : pulsasi teraba Arteri Poplitea : pulsasi teraba Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut Inspeksi: datar, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak terdapat perlebaran vena. Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan (-) Hati : teraba membesar, 3 cm dibawah arcus costa, permukaan berbenjol, tepi tumpul, konsistensi keras, nyeri tekan (+) : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran, Ballotement(-/-) Perkusi : timpani pada abdomen, shifting dullness (), ruang Traube kosong Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik Limpa Ginjal

Anggota Gerak Lengan Kanan Kiri Otot : tidak atrofi tidak atrofi Tonus : normotonus normotonus Massa : normal normal Sendi : normal normal Gerakan : aktif aktif Kekuatan : +5 +5 Edema : tidak ada tidak ada Petechie : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri Luka : tidak ada tidak ada Varises : tidak ada tidak ada Tonus : normotonus normotonus Massa : normal normal Gerakan : aktif aktif Sendi : normal normal Kekuatan : +5 +5 Edema : tidak ada tidak ada

Refleks
Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis Kanan + + + + + Kiri + + + + + -

Diagnosis klinis Ikterus obtsruktif DM tipe 2

Diagnosis Banding Hepatitis Hepatoma

Anjuran pemeriksaan
Complete Blood Count (CBC) Urea, BUN, Creatinin Elektrolit (Na, K) Fungsi Hati ( SGOT, SGPT) GDS USG Abdomen CT scan abdomen Rontgen Thorax Bilirubin total, direct, indirect Serologi Hepatitis

Laboratorium
Hematologi Hemoglobin : 12.7 g/dL (1215g/dL) Hematokrit : 34.0 % (37-54%) Eritrosit : 3.82 juta/uL (3.5-5.5juta/uL) Trombosit : 201000/uL (150 000-450 000/L) Leukosit : 6220/uL (4800-10 800u/L) Segment : 51% (50-70%) Limfosit : 39% (20-40%) Monosit : 10% (2-8%) Eosin : 1% (2-4%) MCHC : 37 g/dL (31-36 g/dL) MCH : 29 pg (27-32 pg) MCV : 79 fl (77-94 fl) MPV : 10 fl (6-12 fl) Gambaran eritrosit : normal Gambaran trombosit : cukup

Laboratorium
Kimia darah Gula darah sewaktu : 256 mg/dL (<200mg/dL) Sodium/Na : 135 Meq/L (137150Meq/L) Potassium/K : 2.65 Meq/L (3.65.2Meq/L) SGOT : 119 u/l (<38 u/l) SGPT : 58 u/l (9-36 u/l) Urea : 44 mg/dl (10-50 mg/dl) BUN : 20 mg/dl (6-20 mg/dl) Creatinin : 1.33 mg/dl (<1.3 mg/dl) Bilirubin total : 31.77 mg/dl (<1 mg/dl) Bilirubin Direct : 20.40 mg/dl (<0.25 mg/dl) Bilirubin Indirect : 11.37 mg/dl (<0.85 mg/dl)

Rontgen Thorax Posisi PA Cor : membesar Sinuses dan diafragma : normal Pulmo : tidak tampak gambaran infiltrat Kesan : cardiomegaly

CT scan abdomen Gambaran billiarectasy intra & extrahepatal, dengan lesi pada caput pancreas ( tampaknya sesuai ca caput pancreas), disertai sludge intralumen v. Felea & efusi pleura minimal bilateral.

Ringkasan
Sejak 1 bulan SMRS, mata pasien kuning, mual, dan nafsu makan berkurang. Nyeri perut, BAK berwarna seperti teh. Pasien mempunyai riwayat Diabetes Mellitus sejak 5 tahun lalu. Kontrol dengan teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepar membesar, sklera ikterik dan nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hiperglikemia, hiperbilirubinemia, fungsi hati tergangguPada CT scan abdomen sesuai gambaran ca caput pancreas. Pada rontgrn thorax sesuai gambaran cardiomegaly.

Diagnosis kerja
Ikterus obstuktif et causa ca caput pancreas Dasar diagnosis : Anamnesis : mata dan kulit kuning sejak 1 bulan, benjolan di perut, penurunan berat badan Pemeriksaan fisik : sklera ikterik, kulit ikterik, hepar teraba membesar Penunjang : fungsi hati terganggu, hiperbiliruninemia, ct scan abdomen : billiarectasy intra dan extrahepatic 9sesuai gambaran ca caput pancreas)

Diagnosis kerja
DM Tipe 2 Dasar Diagnosis : Anamnesis : riwayat kencing manis sejak 5 tahun, minum obat penurun gula darah. Penunjang : hiperglikimia (GDS > 200mg/dl)

Diagnosis kerja
Cardiomegaly Dasara diagnosis : Rontgen thorax : cardiomegaly

Diagnosis banding
Cholangitis Hepatoma Sirosis Hepatis

RENCANA PENGELOLAAN
Medika mentosa (Terapi dini) Inj Pantozol (pantoprazole) 1 x 40mg Inj Narfoz (ondancentron) 3 x 1 amp Tab Hp Pro (multi vitamin) 3x1 Syrup taxilan (sucralfat) 3 x 10 cc Inj Stabactam (cefoperazone + sulbactam) 2 x 1gr Inj Vit K 3 x 10 mg Tab KSR (potassium chloride) 1 x 600 mg Tab fargoxin (digoxin) 0,125 mg

RENCANA PENGELOLAAN
(Terapi lanjut) Tab Fluimucil (asetylcystein) 3 x 1 Tab Urdafalk (ursodeoxycholic acid) 3 x 1 Konsul spesialist bedah

RENCANA PENGELOLAAN
Non-medika mentosa Bed rest Infus NS 0,9 % 500 mL/12 jam Diit lunak

PENCEGAHAN
Primer : Jaga pola makan Menjaga kebersihan diri Memakai alat pelindung diri seperti masker

PENCEGAHAN
Sekunder Minum obat sesuai aturan Kontrol rutin ke dokter Tersier Menjaga imunitas tubuh Minum air dengan cukup

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

PEMBAHASAN

Pada pasien ini dilakukan pendekatan, mulai anmnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, sehingga ditemukan penyebab dari kuningnya tersebut iaitu ca caput pancreas.

 Pada pasien ini, ikterus yang dialami (dengan peningkatan bilurubin terkonjugasi) adalah ikterus obtruktif/post-hepatic Cholestatsis Kompresi Ca caput pankreas.

pasien brerusia lebih 60 tahun jadi biasanya penyebab terbanyak dari kuning adalah Ca Pancreas.

 Pada pasien ini, sumbatan pada caput pancreas mnyebakan gangguan pada sistem bilier.

Any Question ??