Anamnesis audiologica peditrica

Antecedentes personales
Nombre: _____________________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________________
Rut: _________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Edad: ________________________________________________________________
Sexo: ________________________________________________________________
Nacionalidad: _________________________________________________________
Direccin: ____________________________________________________________
Comuna: _____________________________________________________________
Telfono: _____________________________________________________________

Antecedentes de familiares directos

Nombre de la Madre: ___________________________________________________
Nombre del Padre: _____________________________________________________
Nacionalidad de la Madre: _______________________________________________
Nacionalidad del Padre: _________________________________________________
Escolaridad de la Madre: ________________________________________________
Escolaridad del Padre: __________________________________________________
Ocupacin de la Madre: _________________________________________________
Ocupacin del Padre: ___________________________________________________
Estado civil de los Padres: _______________________________________________
Con quien (es) vive el menor: ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Nmero de hermanos: __________________________________________________
Edad de los hermanos: __________________________________________________
Lugar que ocupa entre sus hermanos: ______________________________________
Lengua familiar: ________________________________________________________
Motivo de consulta:
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Derivado por:
_________________________________________________________________________

Antedecentes heredo-familiares

Hay sordos en la familia?

SI _____________
NO
_____________
Quien:
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Algn familiar directo con problemas de equilibrio:
SI __________
NO ___________
Quien (es):
____________________________________________________________________________
Algn familiar directo con problemas de vertigo:
SI __________
NO ___________
Quien (es):
____________________________________________________________________________
Quien cuida al menor?
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
La persona que lo cuida tiene alguna enfermedad o incapacidad:
SI _________
NO __________
Cual?:
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cuantas horas al da pasa con el cuidador:
__________________________________________________
Cuantos das a la semana pasa con el cuidador:
______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
En la casa la televisin se escucha a un volumen: alto ______
moderado ______
normal ______
y cuando el nio ve televisin escucha a un volumen: alto _____
moderado
______
normal _____
El paciente se ha realizado algn examen audiologico:
SI _________
NO __________
Cual (es):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Comentario (s):
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Antecedentes prenatales
El nio tuvo problemas de respiracin:
SI ____________
NO ____________
Tuvo que usar oxigeno:
SI ____________
NO ____________
Y por cuanto tiempo:
___________________________________________________________________
Alguna enfermedad importante en el embarazo:
SI ____________
NO ____________
Cual
(es):_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como fue tratada: Con medicamentos _____________
Sin
medicamentos ______________
Cual medicamento:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Algn otro medicamento frecuente durante el embarazo:
SI _____________
NO ____________
Cual (es):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Y por cuanto tiempo:
___________________________________________________________________
Exposicin a rayos X durante el embarazo?
SI _____________
NO ____________
Consumo de alguna droga en el embarazo:
SI _____________
NO ____________
Cual (tabaquismo, alcoholismo, marihuana u otra):?
__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cuanto peso al nacer:
___________________________________________________________________
Cuanto midi al nacer:
__________________________________________________________________
Color al nacer: Normal ________
Cianosis extremidades _______
Cianosis y palidez _____

Antecedentes perinatales
Semana de trmino de gestacin:
_________________________________________________________

Tipo de parto:
Normal ____________
Complicaciones:
Uso de frceps ____________
umbilical ____________
Estuvo anestesiada la Madre durante el parto:
NO ____________

Cesara ___________
Asfixia por cordn
SI ____________

Antecedentes mrbidos
Alrgico a algn medicamento:
SI ____________
NO _______________
Cual (es):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
El nio ha sufrido de otitis:
SI ____________
NO _______________
De que tipo:
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Duracin de la otitis:
____________________________________________________________________
Fue tratada:
SI ___________
NO ________________
Con que fue tratada:
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sufre frecuentemente de otitis:
SI ____________
NO _______________
Cuantas veces al ao:
___________________________________________________________________
Otalgia:
SI ____________
NO _______________
Otorrea:
SI ____________
NO _______________
El nio tiene diabetes:
SI ____________
NO _______________
Con que medicamento es tratada:
_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Enfermedades importantes:
Meningitis:
SI________________
NO _______________
Fisura labiopalatina:
SI________________
NO _______________
Otras:
_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Utiliza medicamentos:
SI _______________
NO _______________
Cual (es):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
El nio ha sufrido de algn traumatismo encfalo craneal: SI ____________
NO _____________
El nio ha sufrido de algn traumatismo importante:
SI ____________
NO _____________
El nio ha estado hospitalizado:
SI ____________
NO _____________
Porque:
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Alguna ciruga revelante en el nio:
SI ____________
NO _____________
De que tipo:
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
El nio esta expuesto a ruidos de alta intensidad:
SI ____________
NO _____________
Que tipo de ruido:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Antedecentes del nio

Tipo de lactancia:
materna _________
ambas ________
Tuvo dificultad en la succin:
NO _______________

Artificial __________
SI ______________

Utiliza audfono:
SI ______________
NO _______________
Utiliza implante coclear:
SI ______________
NO _______________
ha recibido tratamiento fonoaudiologico anteriormente:
SI ___________
NO __________
Por que:
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dficit atencional:
NO _______________

SI ________________

Tiende a desviar un odo hacia la fuente sonora:

SI _____________
NO ____________
Cual odo:
Derecho _____________
Izquierdo _________________
Responde ante estmulos fuerte:
SI _____________
NO ____________
A que edad tuvo control ceflico:
__________________________________________________________
A que edad se sent solo:
________________________________________________________________
A que edad dio sus primeros pasos:
________________________________________________________
A que edad camin:
____________________________________________________________________
Utiliza el llanto como mtodo de atencin:
SI ___________
NO ____________
Responde a estmulos auditivos:
SI __________
NO _____________
A que edad controlo esfnteres diurno:
_____________________________________________________
A que edad controlo esfnteres nocturno:
___________________________________________________
Se integra con facilidad a grupos de nios:
SI _______
NO ________
a veces ______
Se relaciona fcilmente con adultos:
SI _______
NO ________
a veces ______

En cuanto a la comunicacin
Balbuceo:
Normal _____________
Tardo ______________
Jerga:
Normal _____________
Tarda ______________
1 palabra:
Normal _____________
Tarda ______________
1 frase:
Normal _____________
Tarda ______________
Llanto:
______________________________________________________________________________
Grito:
_______________________________________________________________________________
Como se hace entender:
Palabras ________
Gestos _________
Ambas _________
Como se dirige ud. al nio:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cuanto ud. esta lejos del nio y lo llama l la escucha, o tiene que gritarle para que
la escuche: SI _____

NO _________

Si, pero con gritos _________

Antencedentes otoscopicos
Pabelln auricular derecho:
Normal _______
Microtia ______
Anatia
_______
Otro _____
Pabelln auricular izquierdo:
Normal _______
Microtia ______
Anotia
_______
Otro _____
CAE derecho (forma):
Normal _______
Estenosis ______
Agenecia
_____
Otro _____
CAE izquierdo (forma):
Normal _______
Estenosis ______
Agenecia
_____
Otro _____
Tapn de cerumen:
NO _______
OD _______
OI
________
Cuerpo extrao:
NO _______
OD _______
OI
________
Membrana Timpanica derecha:
Normal _________
Cicatrizal
________
Perforada ____________
Otro ____________
Membrana Timpanica izquierda:
Normal _________
Cicatrizal
________
Perforada ____________
Otro ____________

Expectativas de los Padres (deseos, temores, acerca del futuro del nio y la familia):
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