FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa : Mohamad Athaullah Ismail NIM : 11-2012-062 Dokter Pembimbing : Dr Marcel Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn.D Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 10/12/63 Status Perkawinan : berkawin Pekerjaan : Kerja sendiri Alamat : Jalan Tanah Merah Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Tgl.Masuk RS : Lelaki : Melayu : Islam : SMP : 06/10/2012

II. ANAMNESIS Diambil dari - Autoanamnesis dengan pasien (Tn D) Tanggal : 09 Oktober 2012 , Jam 0730 Keluhan Utama: Air kencing berwarna merah 5 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 5 hari SMRS pasien mengeluh air kencingnya berwarna merah dengan kelelahan. Pasien menyatakan dari awal sampai akhir berkemih air kencingnya berwarna merah, tetapi tidak diikuti dengan keluarnya gumpalan darah. Pada saat buang air kecil pasien tidak harus mengejan, pancaran air
seni lancar, air seni yang keluar banyak, dan tidak terasa nyeri saat buang air kecil. Pasien merasakan seperti ada benjolan di sekitar bagaian bawah dari pusat.. Pasien tidak ada demam,mual,muntah. BAB lancar 1 kali

sehari. Bab padat dan berwarna cokelat.

2 hari SMRS Os mulai lemas dan pusing. Warna urin masih berwarna merah. Riwayat demam dan nyeri ketika membuang air kecil disangkal. 1 SMRS, kondisi pasien banyak tidak berubah, pasien merasa lemah badan dan pusing. Os mengaku bahwa ini merupakan kali keenam pasien mengalami gejalah seperti ini dan akan melakukan pembedahan. Kali terakhir melalukan pembedahan adalah 3 bulan lalu, kerana terdapat tumor menyebabkan Os mengalami retensi urin.

Riwayat Penyakit Dahulu Dahulu pasien pernah mengalami retensi urin oleh karena tumor dan menyebabkan dia mengalami kepedihan. Urin pada saat tersebut juga berwarna merah. Pasien menjalani operasi untuk mengatasi masalah tersebut. Ini merupakan kali keenam pasien datang ke rumah sakit untuk menjalani operasi. Kali terakhir melakukan operasi adalah 3 bulan yang lalu dan operasi pertama dilakukan pada tahun 2007. Riwayat trauma panggul (-) Riwayat Hidup Riwayat kelahiran: ( + ) Di Rumah Ditolong oleh: ( - ) Dokter

( - ) Rumah Sakit ( + ) Bidan

( - ) Rumah Bersalin ( - ) Dukun

( - ) Pukesmas ( - ) Lainnya

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: Adanya kesulitan: Pekerjaan : tidak Keuangan : tidak Keluarga : tidak Riwayat Makanan Frekuensi/hari : 3x /hari Variasi/hari : bervariasi (nasi, lauk, sayur, buah) Jumlah/hari : 1 porsi/kali (porsi sedang) Nafsu makan : Nafsu makan baik Riwayat Imunisasi ( - ) BCG ( - ) Hep B ( - ) DPT ( - ) Campak ( - ) Polio ( - ) Lainnya,.

Pasien mengatakan bahwa dia sudah lupa imunisasi apa saja yang diambil Penyakit Dahulu (waktu dicantumkan jika ada) ( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Hernia ( - ) Typhoid ( - ) Batu empedu ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Tuberkulosis ( - ) Invaginasi ( - ) Appendisitis (+) Tumor (2007) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diare Kronis ( - ) Diabetes Melitus ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Colitis ( - ) Tetanus ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Jantung Bawaan ( - ) Perdarahan Otak (- ) Gastritis ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh darah ( - ) ISK ( - ) volvulus ( - ) Abses Hati ( - ) Patah tulang 2

( - ) Penyakit Degeneratif ( - ) luka bakar Lain-lain : Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) 72 65 20 17

( - ) Fistel ( - ) Struma Tiroid

( + ) Operasi pengangkatan tumor vesical urinaria(2007) ( - ) Kecelakaan

Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan 2 Laki-Laki 3 Perempuan Laki-Laki Perempuan

Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat

Penyebab Meninggal Usia Usia Usia Usia -

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Trauma Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung / Paru) ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk

( - ) Merah ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Sekret

( - ) Epistaksis ( - ) Benda asing (foreign body)

( - ) Lidah ( - ) Mukosa ( - ) Perubahan suara ( - ) Nyeri leher ( - ) Nyeri dada ( - ) Mengi ( - ) Batuk darah ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Mual ( - ) Tinja berdarah ( - ) Diare ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Muntah

( - ) Konstipasi ( - ) Nyeri kolik ( - ) Tinja berwarna dempul

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( + ) Hematuria ( - ) Hesistancy ( - ) Nokturia ( - ) Kencing batu ( - ) Urgency Katanemia ( - ) Leukorea

( - ) Kolik ( - ) Retensio urin

( - ) perdarahan

( - ) lain-lain

Haid: kapan haid terakhir Jumlah dan lamanya haid Teratur ( - ) nyeri ( - ) ggn.haid

( - ) gejala klimekterium

( - ) pasca menopause 4

Saraf dan Otot ( - ) Riwayat trauma Ekstremitas ( - ) Bengkak

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

( - ) Deformitas : 63 : 65 : 62 ( ) (+) ( )

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap Turun Naik III. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : TD :120/80 N :68x/menit

RR : 18X/mrnit

S : 36.9C

: normocephali, distribusi rambut normal : konjungtiva anemis ++- , sklera ikterik -/-, pupil isokor : normotia, serumen (-), MAE lapang : deviasi hidung (-), normosepta, sekret (-) : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax Paru-paru : : dada simetris statis dan dinamis : sonor pada kedua lapang paru : tidak ada nyeri tekan : suara napas vesikuler, ronki -/- , wheezing -/-

Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi Jantung :

Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi

: iktus kordia tidak kelihatan : data tidak didapatkan : Daya angkat iktus kordis normal : BJI dan BJII reguler murni, murmur (-), gallop(-) 5

Abdomen

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: datar, tidak ada jaringan parut : bising usus + normal (10x/menit) : timpani : nyeri tekan (-) Hati : tidak teraba pembesaran hati Limpa : tidak teraba Ginjal : tidak teraba, ballotemen (-) Regio CVA : massa(-), nyeri ketuk (-) Regio symphysis pubis : Buli teraba (+), massa (+), perkusi redup, nyeri tekan (-)

Alat kelamin (atas indikasi) Pria Penis : sudah sirkumsisi, discharge (-), benjolan(-), Skrotum : normal, pelebaran darah (-) Testis : normal, benjolan (-) Ekstremitas : Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan : Edema : : : : : Kanan normotonus normal tidak ada keterbatasan gerak tidak terbatas +5 +5 Refleks Kanan +2 +2 +2 +2 +2 + + Kiri +2 +2 +2 +2 +2 + + +5 +5 Sensori : Cyanosis : Kiri normotonus normal tidak ada keterbatasan gerak tidak terbatas + + + + -

Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis

IV. STATUS LOKALIS

Inspeksi : warna sama dengan warna kulit sekitar, benjolan (+), merah (-) Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (+), massa (+) Perkusi : timpani Auskultasi : Bising Usus (+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan 08/10/2012 Hematologi : Fungsi hati : Hb: 6.8 g/dL Ht : 21% Trombosit: 361,000 /uL Leukosit: 5900 /uL Albumin : 3.83 g/dL Globulin : 2.91 g/dL Protein total : 6.74 g/dL SGOT/ASAT : 13 U/L SGPT /ALAT : 12 U/L

Fungsi ginjal :

Asam urat :5.4 mg/dL Kreatinin : 1.2 mg/dL Ureum : 19 mg/dL Na : 140 mmol/L K : 4.22 mmol/L Cl : 105 mmol/L

Elektrolit

Ureteroscopy : terdapat massa di buli-buli 7

VI.

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis Pemeriksaan fisik : OS mengeluh BAK berwarna merah, lancar, tidak nyeri dan selalu puas. Demam (-), mual (-). Os merasa lemah. : Buli teraba (+), massa (+) di perabaan symphisis pubis, ballottement(-), nyeri tekan (-), discharge (-)

Pemeriksaan peunjang : Hb 6.8g/Dl (rendah), Ureteroscopy (+) tumor.

VII.

DIAGNOSIS KERJA :
Tumor buli-buli dan anemia Dasar diagnosis : mempunyai riwayat tumor, Urin berwarna merah, nyeri (-), teraba massa di symphisis pubis, ureteroscopy (+) tumor dan Hb rendah.

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL : Nephrolithiasis Dasar Diagnosis : sakit yang menjalar dari punggung bagian atas ke perut bagian bawah paha, sering BAK, nanah dan darah dalam urine,kadang dapat menyebabkan demam, ,menggigil, mual dan muntah.

IX.

PENATALAKSANAAN

Medika mentosa : IV drip Infusion Transamin 3X1 IV drip Infusion Fosmidex 2x1g Vit K 5mg 3x1 Packed red cell 500cc Non medikamentosa : Tirah baring, dan makan makanan yang bergizi, Tindakan pembedahan : endoscopic treatment (tumor dibuang dengan endoscope)

Edukasi : Menerangkan pasien tentang penyakit ini, kaedah rawatan yang ada dan efek samping dari rawatan tersebut.

X.

PROGNOSIS Vitam : bonam Fungsionam : bonam Sanationam : bonam

Lembar follow up Kepaniteraan klinik bedah Fakultas Kedokteran UKRIDA Nama pasien Umur Tanggal masuk RS Diagnosis : Tn D : 48 tahun : 06/10/2012 : TCC buli-buli

10.10.2012/ jam 15.30 S O Demam(+),pusing (+), BAK (+) di kateter, urin merah(pink) KU Kesadaran TTV : tampak sakit sedang : compos mentis : TD : 120/80 mmHg N : 84 kali/menit S : 38C RR : 22 kali/menit : nyeri ketok (-) : massa (-) : Buli teraba penuh : massa (-)

Costovertebra angle Suprasimfisis

Hasil lab 18/03/2012: Hb Ht Trombosit Leukosit A P tumor buli-buli (post op)

: 10,5 g/dL : 33% : 213,000 /uL : 8,700/uL

IV drip Infusion Transamin 3X1 IV drip Infusion Fosmidex 2x1g Vit K 5mg 3x1 Packed red cell 500cc

10