SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN FROZEN SHOULDER SINISTRA POST REDUKSI DISLOKASI CAPUT HUMERI

Oleh : Sumono Nurhadi Putranto G0004205

Pembimbing : DR. Dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2010

STATUS PENDERITA I. ANAMNESA A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Periksa No CM B. : Tn. E : 34 tahun : Laki-laki : Islam : Swasta : Mojaban, Sukoharjo : Belum Menikah : 16 Januari 2010 : 98 93 18

Masuk rumah Sakit : 16 Januari 2010

Keluhan Utama Nyeri bahu kiri serta sulit untuk digerakan

C.

Riwayat Penyakit Sekarang + 1 bulan sebelum pasien kontrol ke Poli klinik Rehabilitasi Medik RS Dr. Moewardi Surakarta, pasien terjatuh dari sebuah mobil pick up saat akan meloncat turun dari mobil tersebut. Pada saat meloncat turun, kaki kanan pasien menjadi tumpuan dan saat itu pasien terjatuh dalam keadaan tidak sadar. Menurut informasi dari temannya yang melihat, saat itu pasien tidak sadar kemudian terjatuh dengan bahu kirinya menyentuh tanah terlebih dahulu. Kemudian pasien dibawa ke RS Dr. Moewardi, pasien di Rontgen serta dirawat lukanya. Dari hasil gambaran rontgen didapatkan fraktur angkle joint dextra serta dislokasi sendi bahu kiri. Pasien menjalani operasi

Pada sendi angkle kanan tersebut. Kemuadian pasien pulang setelah diperbolehkan oleh dokter. Setelah pulang, pasien berencana hendak mengurutkan bahu kirinya. Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya ke tukang urut, dan diurutlah bahu kirinya tersebut. Setelah pulang dari tukang urut pasien merasakan nyeri pada bahu kirinya malah semakin bertambah dan gerakannya menjadi terbatas. + 3 hari kemudian pasien memeriksakan kembali ke RS Dr. Moewardi, oleh bagian bedah di minta foto rontgen lagi. Setelah itu pasien dikonsulkan ke poli RM RS Dr. Moewardi. BAB dan BAK tidak ada keluhan, riwayat trauma kepala disangkal, nyeri kepala disangkal, mual serta muntah disangkal. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Jatuh Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/makanan Riwayat Asma E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi Riwayat Asma F. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) + 1 hari SMRS : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Gizi Riwayat Merokok Riwayat minum alkohol Riwayat Olahraga : disangkal : disangkal : (+)

G.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki belum menikah, tinggal bersama orangtuanya. Pasien merupakan pekerja serabutan. Makan 3 kali sehari dengan lauk pauk.

II. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup B. Nadi Respirasi Suhu C. Kulit Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), ulkus decibitus (+) daerah sakrum ukuran 5x6x0,2 cm, pus (+) kering, tepi tidak rata, hiperemis. D. Kepala Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-). E. Mata Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-) F. Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) G. Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) H. Mulut 4 Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg : 76 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur : 20 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal : 36,5 0C per aksiler

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-) I. Leher Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (+) (R+2) ,limfonodi tidak

J. Thoraks a. b. Inspeksi Palpasi Perkusi Retraksi (-) Jantung : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar bising (-). c. Inspeksi Palpasi Perkusi Paru : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru suara tambahan (-/-) K. Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi L. Abdomen Inspeksi Perkusi : dinding perut sejajar dinding dada : tympani Auskultasi : peristaltik (+) normal : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-) : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-)

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,

Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ),

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), bruit (-) dan lien tidak teraba

M. Ekstremitas Oedem + Akral dingin -

Disuse atropi (+/+) pada kedua tungkai bawah N. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Sensorik Kekuatan : 5 5 Tonus : N N Reflek fisiologis: +2 +2 Reflek patologis: Nervus Cranialis N. III N. VII N XII : reflek cahaya (+/+) ; pupil isokor (3 mm/3mm) : dalam batas normal : dalam batas normal 6 3 5 N N +2 +2 : compos mentis, GCS E4V5M6 : dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : dalam batas norma

Fungsi Motorik dan Reflek :

Range of Motion (ROM) NECK Flexi Extensi Lateral bend Rotasi EKSTREMITAS SUPERIOR Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi ROM Aktif 0 700 0 400 0 600 0 900 ROM AKTIF Dextra Sinistra 0-45 0-20 0-45 0-20 0-90 0-40 0-30 0-30 0-30 0-30 0-30 0-30 0-135 135-180 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-45 0-45 0-45 0-45 0-10 0-90 90-180 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-45 0-45 0-45 0-45 0-10 Pasif 0 700 0 400 0 600 0 900 ROM PASIF Dextra Sinistra 0-45 0-20 0-45 0-20 0-90 0-40 0-30 0-30 0-30 0-30 0-45 0-45 0-135 135-180 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30 0-135 135-180 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30

Elbow

Wrist

Finger

EKSTREMITAS INFERIOR Hip Fleksi Ekstensi Abduksi

ROM AKTIF Dextra Sinistra 0 0 0 0 0 0 7

ROM PASIF Dextra Sinistra 0-60 0-60 0-30 0-30 0-45 0-45

Knee Ankle

Adduksi Eksorotasi Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi

0 0 0 0-120 0 0-20 0-30

0 0 0 0-120 0 0-20 0-30

0-30 0-30 0-30 0-120 0 0-30 0-30

0-30 0-30 0-30 0-120 0 0-30 0-30

Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Strenocleidomastoideus Ekstensor Ekstremitas Superior Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Rotasi Eksternal M Teres mayor M Infra supinatus Rotasi Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris Fleksor M Fleksor digitorum 8

: :

5 5 Dextra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Sinistra 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3

Shoulder

Elbow

Wrist

Finger

Ekstensor

M Ekstensor digitorum

Hip

Knee Ankle

Ekstremitas inferior Fleksor M Psoas mayor Ekstensor M Gluteus maksimus Abduktor M Gluteus medius Adduktor M Adduktor longus Fleksor Harmstring muscle Ekstensor Quadriceps femoris Fleksor M Tibialis Ekstensor M Soleus

Dextra 5 5 5 5 5 5 5 5

Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5

Status Ambulasi Dependent III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Radiologi Foto angkle joint dextra didapatkan kesan : fraktur os calcaneus Foto shoulder joint sinistra didapatkan kesan : dislokasi shouder joint sinistra

IV. ASSESMENT 1. Frozen shoulder joint sinistra post dislokasi joint 2. Fraktur os calcaneus post ORIF elektif

V. PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : 10

Meloxicam tab 3 x 1 Dexa tab 2 x 1 Non medikamentosa : Infra Red, TENS, serta fisioterapi VI. DAFTAR MASALAH Problem Medis : Frozen shoulder joint sinistra

Problem Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi 2. Terapi wicara 3. Okupasi Terapi 4. Sosiomedik 5. Ortesa-protesa 6. Psikologi : Gangguan : Tidak ada : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik seharihari (Activity Daily Living (ADL)) : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : memerlukan alat fiksasi bahu : Beban pikiran pasien dan keluarga dalam menghadapi penyakit penderita gerak (keterbatasan gerak pada ekastremitas atas)

Rehabilitasi Medik: 1. Fisioterapi : a. Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah kontraktur b. Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan mencegah atropi otot-otot c. 2. 3. ROM exercise aktif dan pasif Terapi wicara Okupasi terapi melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) : tidak ada : melatih keterampilan dalam

11

4. a. b.

Sosiomedik : Menilai situasi kehidupan pasien Mengembalikan peran social pasien dalam keluarga dan lingkungan c. Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS dan Home program

5. 6. Psikologi

Ortesa-Protesa

: fixator bahu

: Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan pasien dan keluargadalam menghadapi penyakit pasien.

VII.

IMPAIRMENT, DISABILITY, DAN HANDICAP Impairment Disability Handicap : Dislokasi shoulder joint sinstra : Penurunan fungsi anggota gerak atas : Keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari, menjalankan pekerjaan dan kegiatan sosial.

VIII.

PLANNING Planning diagnostik Planning terapi : : kontrol rutin untuk fisioterapi 2 kali dalam seminggu hingga total 6 kali fisioterapi, kemudian evaluasi. Planning monitoring : evaluasi hasil medika mentosa dan rehabilitasi medik

IX.

TUJUAN

12

1. melakukan ADL 2. 3. 4. 5. X. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

Perbaikan keadaan umum seingga dapat kembali Mencegah memperburuk keadaan Meminimalkan impairment, disability dan handicap Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari Edukasi perihal home exercise terjadinya komplikasi yang dapat

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

13

TINJAUAN PUSTAKA

FROZEN SHOULDER

Frozen shoulder merupakan penyakit dengan karakteristik nyeri dan keterbatasan gerak, dan penyebabnya idiopatik yang sering dialami oleh orang berusia 40-60 tahun dan memiliki riwayat trauma sering kali ringan. Penyebab frozen shoulder tidak diketahui, diduga penyakit ini merupakan respon auto immobization terhadap hasil hasil rusaknya jaringan lokal. Meskipun penyebab utamanya idiopatik, banyak yang menjadi predisposisi frozen shoulder, selain dugaan adanya respon auto immobilisasi seperti yang dijelaskan di atas ada juga faktor predisposisi lainnya yaitu usia, trauma berulang (repetitive injury), diabetes mellitus, kelumpuhan, pasca operasi payudara atau dada dan infark miokardia, dari dalam sendi glenohumeral (tendonitis bicipitalis, infalamasi rotator cuff, fracture) atau kelainan ekstra articular (cervical spondylisis, angina pectoris). Pada frozen shoulder terdapat perubahan patologi pada kapsul artikularis glenohumeral yaitu perubahan pada kapsul sendi bagian anterior superior mengalami synovitis, kontraktur ligamen coracohumeral, dan penebalan pada ligamen superior glenohumeral, pada kapsul sendi bagian anterior inferior mengalami penebalan pada ligamen inferior glenohumeral dan perlengketan pada ressesus axilaris, sedangkan pada kapsul sendi bagian posterior terjadi kontraktur, sehingga khas pada kasus ini rotasi internal

14

paling bebas, abduksi terbatas dan rotasi eksternal paling terbatas atau biasa disebut pola kapsuler. Perubahan patologi tersebut merupakan respon terhadap rusaknya jaringan lokal berupa inflamasi pada membran synovial.dan kapsul sendi glenohumeral yang membuat formasi adhesive sehingga menyebabkan perlengketan pada kapsul sendi dan terjadi peningkatan viskositas cairan sinovial sendi glenohumeral dengan kapasitas volume hanya sebesar 5-10ml, yang pada sendi normal bisa mencapai 20-30ml, dan selanjutnya kapsul sendi glenohumeral menjadi mengkerut, pada pemeriksaan gerak pasif ditemukan keterbatasan gerak pola kapsular dan firm end feel dan inilah yang disebut frozen shoulder. Histologis frozen shoulder yang terjadi pada sendi glenohumeral seperti telah dijelaskan di atas adalah kehilangan ekstensibilitas dan termasuk abnormal cross-bridging diantara serabut collagen yang baru disintesa dengan serabut collagen yang telah ada dan menurunkan jarak antar serabut yang akhirnya mengakubatkan penurunan kandungan air dan asam hyaluronik secara nyata. Pada pasca immobilisasi perlekatan jaringan fibrous menyebabkan perlekatan atau adhesi intra artikular dalam sendi sinovial dan mengakibatkan nyeri serta penurunan mobilitas. Reserve scapulohumeral rhytm yang terjadi pada penderita frozen shoulder menyebabkan kompensasi skapulothorakal, kompensasi tersebut menyebabkan overstretch karena penurunan lingkup gerak sendi

skapulothoracik, hal tersebut juga membuat sendi acromioclavicular menjadi hipermobile. Keterbatasan gerak yang ditimbulkan oleh frozen shoulder dapat

15

mengakibatkan hipomobile pada facet sendi intervertebral lower cervical dan upper thoracal. Pada tahap kronis frozen shoulder dapat menyebabkan antero position head posture karena hipomobile dari struktur cervico thoracal. Hipomobile facet lower cervical dan upper thoracal juga dapat menyebabkan kontraktur pada ligamen supraspinosus, ligamentum nuchae dan spasme pada otototot cervicothoracal , spasme tersebut bila berkelanjutan dapat menyebabkan nyeri pada otototot cervicothoracal. Nyeri yang ditimbulkan oleh frozen shoulder dan spasme cervico thoracal akibat frozen shoulder dapat menyebabkan terbentuknya vicious circle of reflexes yang mengakibatkan medulla spinalis membangkitkan aktifitas efferent sistem simpatis sehingga dapat menyebabkan spasme pada pembuluh darah kapiler akan kekurangan cairan sehingga jaringan otot dan kulit menjadi kurang nutrisi. Pengaruh refleks sistem simpatik pada otot pada tahap awal menunjukkan adanya peningkatan suhu, aliran darah, gangguan metabolisme energi phospat tinggi dan pengurangan konsumsi oksigen pada tahap akhir penyakit nonspesifik dan abnormalitas histology dapat terjadi. Hal tersebut jika tidak ditangani dengan baik akan membuat otot-otot bahu menjadi lemah dan dystrophy. Karena stabilitas glenohumeral sebagian besar oleh sistem muskulotendinogen , maka gangguan pada otot-otot bahu tersebut akan menyebabkan nyeri, menurunnya mobilitas, sehingga mengakibatkan keterbatasan LGS bahu.

16

TERAPI Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) merupakan suatu cara penggunaan energi listrik guna merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit dan terbukti efektif untuk merangsang berbagai tipe nyeri. Pemberian TENS dapat menurunkan nyeri, baik dengan cara peningkatan vaskularisasi pada jaringan yang rusak tersebut , maupun melalui normalisasi saraf pada level spinal maupun supra spinal, sehingga dengan berkurangnya nyeri pada bahu didapatkan gerakan yang lebih ringan. Efek TENS terhadap pengurangan nyeri juga dapat mengurangi spasme dan meningkatkan sirkulasi, sehingga memutuskan lingkaran viscous circle of reflex yang pada akhirnya dapat meningkatkan LGS. TENS efektif mengurangi nyeri melalui aktivasi saraf berdiameter besar dan kecil melalui kulit yang selanjutnya akan memberikan informasi sensoris ke saraf pusat. TENS menghilangkan nyeri dikaitkan melalui sistem reseptor nosiseptif dan mekanoreseptor. Sistem reseptor nosiseptif bukan akhiran saraf bebas, melainkan fleksus saraf halus tak bermyelin yang mengelilingi jaringan dan pembuluh darah. Pengurangan nyeri yang ditimbulkan oleh TENS dapat juga meningkatkan kekuatan otot karena menormalkan aktivitas motor neuron sehingga otot dapat berkontraksi secara maksimal, dan berkurangnya refleks exitability dari beberapa otot antagonis gelang bahu sehingga otot agonis dapat melakukan gerakan, dan karena stabilitas terbesar pada sendi bahu oleh otot, maka hal tersebut meningkatkan mobilitas sendi bahu.

17

Selain itu dapat digunakan juga modalitas terapi berupa Ultrasound yang secara klinis sering diaplikasikan untuk tujuan terapeutik pada kasuskasus tertentu termasuk kasus muskuloskeletal. Terapi ultrasound

menggunakan energi gelombang suara dengan frekuensi lebih dari 20.000Hz yang tidak mampu ditangkap oleh telinga atau pendengaran. Dengan pemberian modalitas ultra sonic dapat terjadi iritan jaringan yang menyebabkan reaksi fisiologis seperti kerusakan jaringan, disebabkan oleh efek mekanik dan thermal ultra sonik. Pengaruh mekanik tersebut juga dengan terstimulasinya saraf polimedal dan akan dihantarkan ke ganglion dorsalis sehingga memicu produksi P subtance untuk selanjutnya terjadi inflamasi sekunder atau dikenal neurogeic inflammation. Namun dengan terangsangnya P substance tersebut mengakibatkan proses induksi proliferasi akan lebih terpacu sehingga mempercepat terjadinya penyembuhan jaringan yang mengalami kerusakan. Pengaruh nyeri terjadi secara tidak langsung yaitu dengan adanya pengaruh gosokan membantu venous dan lymphatic, peningkatan kelenturan jaringan lemak sehingga menurunnya nyeri regang dan proses percepatan regenerasi jaringan. hal ini

18

1. Manajemen a. Disesuaikan dengan stadiumnya Managemen Fisioterapi Tujuan: 1. Mengurangi Spasme otot 2. Pencegahan kontraktur Cara : Positioning and Turning Exercise Pasif dan Aktif b. Psikologi Tujuan: Memelihara status mental pasien dan keluarga, berupa emosi, fungsi intelektual, dan fungsi persepsi c. sehari-hari d. e. Tujuan: Orthetik Prostetik Tujuan: Memfasilitasi ambulasi Pekerja Sosial Medik 1. Menilai situasi kehidupan pasien 2. Perantara dalam hubungan pasien/keluarga dan tim dokter 2. Pencegahan Monitor gerakan sendi bahu secara hati-hati agar dislokasi tidak tambah parah Latihan streaching secara rutin dan hat-hati Monitoring keadaan kulit secara teratur Monitoring status mobilitas Minimalkan terjadinya tekanan (Friction, Shear) Okupasi Terapi Tujuan: Melatih keterampilan pasien dalam melakukan aktivitas komprehensif untuk meminimalkan ketidakmampuan dan meningkatkan kualitas hidup pasien

19

DAFTAR PUSTAKA Thomson, Ann M., Tidys physiotherapy, 12th ed, Butterworth-Heinemann, 1991. hal: 71 Donatelli, Robert ; Wooden, Micheal J, Orthopaedic Physical therapy, Churchil Livingstone Inc, 1989. hal: 160 Kapita selekta kedokteran jilid 2. 2000. Dislokasi. Jakarta, Media Aesculapius. Hal 349.

20