RESUME PASIEN BANGSAL

I. BANGSAL CENDANA 1. STROKE HEMORAGHIK A. IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR : NY. S : 52 TAHUN

PEKERJAAN : PETANI AGAMA JENIS KELAMIN MASUK IGD B. SUBJEKTIF 1. KELUHAN UTAMA Kelemahan anggota gerak kiri 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Onset Mendadak 10 jam sebelum masuk RSMS b. Kronologi Pasien datang ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri. 10 jam sebelum masuk RSMS pasien awalnya sedang membersihkan rumah tiba-tiba pasien merasa pandangannya kabur, nyeri kepala dan langsung terjatuh di lantai. Suami pasien yang melihat kejadian itu langsung mengangkat pasien ke tempat duduk. Saat itu kondisi pasien terlihat sangat lemas seperti mau pingsan dan mengeluh anggota gerak kiri sangat berat. Keluarga langsung membawa pasien ke IGD RSMS, di IGD pasien sudah dapat diajak berkomunikasi lebih lancar. Saat anamnesis berlangsung, pasien mengeluh adanya mulut merot, anggota gerak kiri terasa berat dan nyeri kepala. Pasien menyangkal adanya muntah dan kejang saat terjadinya serangan. : ISLAM : PEREMPUAN

: 11 MEI 2013

c. Kuantitas

Kelemahan anggota gerak kiri sejak 10 jam sebelum masuk RSMS, sampai dengan hari ke 5 perawatan pasien masih mengalami kelemahan anggota gerak kiri. d. Kualitas Kelemahan anggota gerak membuat hendaya aktivitas. e. Gejala Penyerta 1) Nyeri kepala 2) Mulut merot f. Faktor yang Memperingan Tidak ada g. Faktor yang Memperberat Tidak ada 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU a. Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal b. Riwayat trauma tidak ada c. Riwayat hipertensi diakui pasien (tidak terkontrol) d. Riwayat penyakit jantung disangkal pasien e. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal pasien 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi diakui dari ayah kandung pasien C. OBJEKTIF Pemeriksaan tanggal 11 mei 2013 Keadaan Umum : tampak lemah 1. Kesadaran 2. Tanda Vital : GCS : E3M5V3 : RR S = 30x/menit = 36,3C

TD = 230/110 mmHg N = 96x/menit

3. Status Generalis a. Mata b. Thorax Pulmo Cor 4. Status Neurologis a. Nn. Craniales : Parese n VII sinistra tipe central 2 : SD vesikuler +/+ Rh-/- Wh-/: S1>S2 reguler murmur gallop : pupil bulat isokhor 3 mm; RC +/+; CA -/-; SI -/-

b. Pemeriksaan Motorik

: Superior Inferior B/TB 555/111 N/N E/E +/+ -/+ -/-

Gerak KM Tonus Trofi RF RP Klonus

B/TB 555/111 N/N E/E +/+ -/-

c. Pemeriksaan Sensorik : dalam batas normal d. Rangsang meningeal e. Status vegetatif Pemeriksaan 16 Mei 2013 Keadaan Umum : sedang 1. Kesadaran 2. Tanda Vital : composmentis , GCS : E4M6V5 : RR S = 24x/menit = 36,5C : kaku kuduk (-); Brudzinsky I-II (-) : BAK (+) BAB (-)

TD = 200/100 mmHg N = 92x/menit

3. Status Generalis a. Mata b. Thorax Pulmo Cor 4. Status Neurologis a. Nn. Craniales : Parese n VII sinistra tipe central : SD vesikuler +/+ Rbh-/- Wh-/: S1>S2 reguler murmur gallop : pupil bulat isokhor 3 mm; RC +/+; CA -/-; SI -/-

b. Pemeriksaan Motorik : Superio r Gerak KM B/TB 555/33 3 Tonus Trofi N/N E/E B/TB 555/33 3 N/N E/E Inferior

RF RP Klonu s c. Pemeriksaan Sensorik : dbn

+/+N -/-

+/+N -/-/-

d. Rangsang meningeal : kaku kuduk (-) ; Brudzinsky I-II (-) e. Status vegetatif D. ASSESMENT DK DK2 DT DE : Hemiparese sinistra spastik, parese n VII sin sentral : Hipertensi grade II : Hemisfer serebri dextra : stroke hemorragik : BAK (+) BAB (+) N

E. INITIAL MANAGEMENT 1. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium 1) Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit 2) Kimia Klinik Ureum darah Kreatinin darah : 13,3 mg/dl : 0,8 mg/dl : 12,4 g/dl : 10.230/uL : 40% : 4x106/uL : 250.000/uL

Glukosa sewaktu : 100 mg/dl 3) Elektrolit Natrium Kalium Klorida 2. Terapi a. IVFD RL 20 tpm b. Inj Citicholine 2x500 mg iv c. Inj Ranitidine 2x50 mg iv d. Inj piracetam 2 x 3gr iv 4 : 135 mmol/L : 4,4 mmol/L : 110 mmol/L

e. Chrome 2x50 mg drip f. P.O Amlodipine 1 x 10 mg 2. STROKE NON HEMORAGHIK A. IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR : NY. R : 56 TAHUN

PEKERJAAN : BURUH AGAMA : ISLAM

JENIS KELAMIN: PEREMPUAN MASUK IGD B. SUBJEKTIF 1. KELUHAN UTAMA KEJANG 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Onset Mendadak 5 jam sebelum masuk RSMS b. Kronologi Pasien datang ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya dengan keluhan kejang. 5 jam sebelum masuk RSMS pasien kejang 1x seluruh tubuh selama 15 menit, saat kejang tidak sadar, sebelum dan setelah kejang tampak lemas. Pasien juga mengeluh pandangan ganda setelah kejang. Keluarga pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntah dan kelemahan anggota gerak. Saat anamnesis berlangsung pasien dalam keadaan sadar penuh namun agak sulit diajak berbicara karena gangguan pendengaran. c. Kuantitas Kejang dialami pasien sebanyak 1 kali, sampai dengan hari perawatan ke 3 pasien tidak mengeluh kejang lagi. d. Kualitas Kejang membuat pasien merasa lemas dan hendaya aktivitas. e. Gejala Penyerta Pandangan ganda f. Faktor yang Memperingan 5 : 14 MEI 2013

Tidak ada g. Faktor yang Memperberat Tidak ada 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU a. b. c. d. e. 4. Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal Riwayat trauma tidak ada Riwayat hipertensi diakui pasien (tidak terkontrol) Riwayat penyakit jantung diakui keluarga pasien Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal pasien

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi diakui dari ibu kandung pasien

C. OBJEKTIF Pemeriksaan tanggal 14 mei 2013 Keadaan Umum : sedang 1. 2. Kesadaran Tanda Vital : GCS : E4M6V5 : RR S = 24x/menit = 36,2C

TD = 190/100 mmHg N 3. = 90x/menit

Status Generalis a. Mata : pupil bulat isokhor 3 mm; RC +/+; CA -/-; SI -/-

b. Thorax Pulmo Cor 4. Status Neurologis a. b. Nn. Craniales : dbn : Superior Gerak KM Tonus Trofi RF RP B/B 555/555 N/N E/E +/+ -/Inferior B/B 555/555 N/N E/E +/+ -/+ : SD vesikuler +/+ Rh-/- Wh-/: S1>S2 reguler murmur gallop

Pemeriksaan Motorik

Klonus c. d. e. Pemeriksaan Sensorik : dalam batas normal

-/-

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-); Brudzinsky I-II (-) Status vegetatif : BAK (+) BAB (+)

Pemeriksaan 16 Mei 2013 Keadaan Umum : sedang 1. 2. Kesadaran Tanda Vital TD : composmentis , GCS : E4M6V5 : RR = 20/menit = 36,1C = 1800/100 mmHg S

N = 92x/menit 3. Status Generalis

a. Mata : pupil bulat isokhor 3 mm; RC +/+; CA -/-; SI -/b. Thorax Pulmo Cor 4. Status Neurologis a. b. Nn. Craniales : dbn : SD vesikuler +/+ Rbh-/- Wh-/: S1>S2 reguler murmur gallop

Pemeriksaan Motorik : Superior Gerak KM Tonus Trofi RF RP Klonus B/B 555/555 N/N E/E +/+N -/Inferior B/B 555/555 N/N E/E +/+N -/-/: dbn

c. d. e.

Pemeriksaan Sensorik

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-) ; Brudzinsky I-II (-) Status vegetatif : BAK (+) BAB (+) N

D. ASSESMENT DK DK2 DT DE : post konvulsi, diplopia : Hipertensi grade II : kortes serebri lobus occipitalis : stroke non hemoragik 7

E. INITIAL MANAGEMENT 1. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 1) Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit 2) Kimia Klinik Ureum darah Kreatinin darah Glukosa sewaktu 3) Elektrolit Natrium Kalium Klorida 2. Terapi a. b. c. d. e. f. IVFD asering 20 tpm Inj. Ceftriaxon 2x1gr iv Inj Citicholine 2x250 mg iv Inj Ranitidine 2x50 mg iv Inj piracetam 2 x 3gr iv Phenitoin drip dlm 50 cc nacl : 137 mmol/L : 4,4 mmol/L : 110 mmol/L : 11,3 mg/dl : 0,7 mg/dl : 215 mg/dl : 11,6 g/dl : 16.230/uL : 41% : 3,5x106/uL : 300.000/uL

3. LOW BACK PAIN

A. IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR PEKERJAAN AGAMA : TN. A : 46 TAHUN : BURUH : ISLAM : LAKI-LAKI

JENIS KELAMIN MASUK IGD

: 15 MEI 2013

B. SUBJEKTIF 1. KELUHAN UTAMA Nyeri punggung 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Onset Sejak 1 bulan yang lalu b. Kronologi Pasien datang ke poli saraf RSMS dengan keluhan nyeri punggung sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar dari punggung hingga ke tungkai bawah kiri. Nyeri semakin diperberat apabila pasien duduk, berdiri atau berjalan dan berkurang apabila pasien berbaring. Karena nyerinya, pasien menjadi sulit melakukan aktivitasnya sebagai buruh. Nyeri dirasakan pasien berlangsung sepanjang hari. Pasien mengaku keluhan ini pertama kali dirasakan sejak pasien berprofesi sebagai buruh angkat berat namun semakin lama nyeri yang dirasakan semakin berat. Selain nyeri, pasien juga mengeluh kesemutan pada paha sampai tungkai sebelah kiri. c. Kuantitas Nyeri punggung menjalar hingga ke tungkai bawah kiri sepanjang hari. d. Kualitas Nyeri yang dirasakan pasien membuatnya sulit melakukan pekerjaan dan aktivitasnya sehari-hari. e. Gejala Penyerta Kesemutan dari paha sampai tungkai bawah kiri f. Faktor yang Memperingan Berbaring di tempat tidur g. Faktor yang Memperberat Duduk dan berjalan 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU a. b. c. d. Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal Riwayat trauma tidak ada Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal pasien 9

4.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi diakui dari ayah kandung pasien

C. OBJEKTIF Pemeriksaan tanggal 15 mei 2013 Keadaan Umum : tampak sakit ringan 1. 2. Kesadaran Tanda Vital : GCS : E4M6V5 : RR S = 20x/menit = 36,1C

TD = 130/80 mmHg N 3. = 80x/menit

Status Generalis a. b. Mata Thorax Pulmo Cor : SD vesikuler +/+ Rh-/- Wh-/: S1>S2 reguler murmur gallop : pupil bulat isokhor 3 mm; RC +/+; CA -/-; SI -/-

4.

Status Neurologis a. b. Nn. Craniales : dbn

Pemeriksaan Motorik : Superior Gerak KM Tonus Trofi RF RP Klonus B/B 555/555 N/N E/E +/+ -/Inferior B/BB 555/555 N/N E/E +/+ -/+ -/-

c. d. e. f. g. h. i.

Pemeriksaan Sensorik : dalam batas normal Rangsang meningeal : kaku kuduk (-); Brudzinsky I-II (-) Status vegetatif Laseque sign Patrick Kontrapatrik Tes nafsiger :+ :+ :+ :: BAK (+) BAB (+)

Pemeriksaan 16 Mei 2013 Keadaan Umum : tampak sakit ringan 10

1. 2.

Kesadaran Tanda Vital TD N

: composmentis , GCS : E4M6V5 : RR S = 20x/menit = 36,2C

= 120/80 mmHg = 88x/menit

3.

Status Generalis a. b. Mata Thorax Pulmo Cor : SD vesikuler +/+ Rbh-/- Wh-/: S1>S2 reguler murmur gallop : pupil bulat isokhor 3 mm; RC +/+ ; CA -/-; SI -/-

4.

Status Neurologis a. b. Nn. Craniales Pemeriksaan Motorik : dbn : Superior Gerak KM Tonus Trofi RF RP Klonus c. d. e. f. g. h. i. Pemeriksaan Sensorik : dbn Rangsang meningeal Status vegetatif Laseque sign Patrick Kontrapatrik Tes nafsiger : kaku kuduk (-) ; Brudzinsky I-II (-) : BAK (+) BAB (+) N :+ :+ :+ :B/B 555/555 N/N E/E +/+N -/Inferior B/B 555/555 N/N E/E +/+N -/-/-

D. ASSESMENT DK DT DE : Low back pain : Vertebra lumbosakral : susp HNP

E. INITIAL MANAGEMENT 1. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 11

1) Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit 2) Kimia Klinik Ureum darah Kreatinin darah Glukosa sewaktu 3) Elektrolit Natrium Kalium Klorida 2. Terapi a. b. c. d. IVFD RL 20 tpm Inj Ranitidine 2x50 mg iv PO Natrium Diclofenac 2x50 mg PO Diazepam 2x2mg : 138 mmol/L : 4,4 mmol/L : 112 mmol/L : 10,3 mg/dl : 0,6 mg/dl : 137 mg/dl : 15,6 g/dl : 9000/uL : 40% : 4,5x106/uL : 350.000/uL

4. Nama: Ny. Karwen Umur: 70 thn KU: sulit bicara RPS: pasien datang ke IGD RSMS pada tangal 13 mei 2013 pukul 00.15. dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 2 hari yang lalu. Keluhan tersebut diraskan mendadak saat pasien sedang beristirahat. Pasien juga mengeluhkan kelemahan anggota gerak kiri dan nyeri kepala. Pasien tidak mengeluhkan leher kakau, mual dan mutah. Ku/ kes: sedang/ E4V5M6 TD: 150/80 N: 100 RR:20x S:36,5 St generalis: Mata: ca-/-, Si-/12

Leher: kaku kudukNn. Cranialis: parese n VII sentral sinistra Px motorik Superior: Gerak B/TB KM 555/333 Tonus n/n Trofi e/e RF +/+ RP-/Klonus inferior: Gerak B/TB KM 555/333 Tonus n/n Trofi e/e RF +/+ RP-/Klonus N. vegetative: BAB+, BAK+ DK: hemiparese sinistra spastic, parese n VII dan XII sinistra sentral DT: hemisfer serebri dextra DE: SNH Terapi: IVFD RL 20tpm Inj. Ranitidin 2x50 mg Inj. Citicolin 2x1/2 gr Aspilet 1x1 tab 5. Nama: Ny. Riwen Umur: 62 thn KU: kelemahan anggota gerak kanan RPS: pasien datang ke IGD RSMS pada tangal 12 mei 2013 pukul 17.00 dengan keluhan anggota gerak kanan tidak bisa digerakkan. Keluhan tersebut diraskan

13

mendadak saat pasien sedang beristirahat. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala. Pasien tidak mengeluhkan leher kakau, mual dan mutah. Ku/ kes: sedang/ E4V5M6 TD: 140/80 N: 80 RR:20x S:36,5 St generalis: Mata: ca-/-, Si-/Leher: kaku kudukNn. Cranialis: dbn Px motorik Superior: Gerak TB/B KM 222/555 Tonus n/n Trofi e/e RF +/+ RP-/Klonus inferior: Gerak TB/B KM 333/555 Tonus n/n Trofi e/e RF +/+ RP-/Klonus N. vegetative: BAB+, BAK+ DK: hemiparese dextra spastic, DT: hemisfer serebri sinistra DE: SNH Terapi: IVFD RL 20tpm 14

Inj. Ranitidin 2x50 mg Inj. Citicolin 2x1/2 gr Aspilet 1x1 tab 6. Ny. Kartinah / 81 tahun/ Jamkesmas KU: kelemahan pada anggota gerak kanan sevara tiba-tiba. KT: bicara melantur RPS: Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kanan berat dan sulit digerakkan. Keluhan timbul ketika pasien baru bangun tidur pagi hari, awalnya kaki terasa lemah kemudian semakin berat dan sulit digerakkan. Satu malam sebelumnya pasien merasa sakit kepala sebelah kiri tapi tidak pasien hiraukan dan dipaksakan untuk tetap tidur. Pasien menyangkal muntah nyemprot, pingsan, pandangan mata kabur. RPD: a. Pasien menyangkal mengalami keluhan serupa/ tiba-tiba hilang kesadaran dimasa lampau. b. Pasien menyangkal pernah Pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak rutin meminum obat. c. Riwayat DM, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal d. Pasien tidak memiliki riwayat epilepsy RPK: -

I.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital sign a. Tekanan darah b. Nadi c. Pernapasan d. Suhu 4. Tinggi badan 5. Berat badan 6. Status gizi (IMT) 7. Status generalis 15 : 150/90 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,1 C : 150 cm : 44 kg : (normal) : sedang : compos mentis

a. Pemeriksaan kepala Bentuk kepala Mata : mesocephal : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-),

RC +/+ Pupil bulat isokor (D: 3mm/3mm) Telinga Hidung Mulut : discharge (-) : discharge (-) dan napas cuping hidung (-) : sianosis (-) : Kaku kuduk -, deviasi trachea -.

b. Pemeriksaan leher c. Pemeriksaan torax (DBN) Paru Inspeksi

: dinding dada tampak simetris dan tidak

tampak ketertinggalan gerak antara dada kanan dan kiri. Eksperium memanjang (-) kelainan bentuk dada (-). Palpasi : vocal fremitus lobus superior kanan = kiri

dan vocal fremitus lobus inferior kanan = kiri . Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : denyutan IC tidak tampak luar. : IC teraba pada SIC V 1 jari lateral LMCS : perkusi orientasi selurus lapang paru sonor. : SD vesikuler; Rbh -/-; Rbk -/-; Wh -/-

dan tidak kuat angkat. Perkusi batas jantung Batas atas kanan Batas atas kiri Batas bawah kanan Batas bawah kiri Auskultasi : SIC II LPSD : SIC II LPSS : SIC IV LPSD : SIC V 1 jari lateral LMCS : S1>S2 reguler; Gallop (-); Murmur (-)

d. Pemeriksaan abdomen (DBN) Inspeksi Auskultasi (normal) Perkusi : pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok : datar : bising usus terdengar setiap 2-5 detik

costo vertebrae (+/+) Palpasi : supel 16

Hepar

: tidak teraba membesar, permukaan rata,

tidak teraba benjolan Lien : tidak teraba membesar.

e. Pemeriksaan Neurologis N. cranialis: dbn Pemeriksaan Ekstremitas superior Dextra Kekuatan motorik Gerak Tonus Trofi Refleks Fisiologis Refleks Patologis Klonus Sensibilitas dbn dbn 333 Terbatas n e + Sinistra 555 bebas n e + Ekstremitas inferior Dextra 333 Terbatas n e + dbn Sinistra 555 bebas n e + dbn

f. Vegetatif: BAK (DC+ kuning bening) BAB (+) normal

DK DT DE Terapi:

: Hemiparese dextra : Hemisfer Cerebri Sinistra : SNH

O2 3lpm (nasal kanul) IVFD Asering 20 tpm Inj. Citicoline 2x500mg Inj.Piracetam 2x 3gram Po Clopidogrel 1x75 mg 7. Ny. Siti Asiyah/ KU: kelemahan pada anggota gerak kiri tiba-tiba KT: bicara pelo

17

RPS: Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kiri berat dan sulit digerakkan. Keluhan timbul 2HSMRS pasien merasa kaki dan tangan tibatiba lemah dan berat untuk digerakkan.Awalnya pasien berobat ke dokter umum dan hanya diberi obat untuk asam urat tapi keluhan tak kunjung sembuh malah bicara menjadi pelo dan akhirnya pasien memutuskan untuk ke RSUD Margono. Pasien menyangkal muntah nyemprot, pingsan, nyeri kepala atau pandangan mata kabur. RPD: e. Pasien menyangkal mengalami keluhan serupa/ tiba-tiba hilang kesadaran dimasa lampau. f. Pasien menyangkal pernah pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak rutin meminum obat. g. Riwayat DM, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal h. Pasien tidak memiliki riwayat epilepsy RPK: II. PEMERIKSAAN FISIK 8. Keadaan umum 9. Kesadaran 10. Vital sign e. Tekanan darah f. Nadi g. Pernapasan h. Suhu 11. Tinggi badan 12. Berat badan 13. Status gizi (IMT) 14. Status generalis g. Pemeriksaan kepala Bentuk kepala Mata : mesocephal : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), : 160/100 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 37,1 C : 155 cm : 65 kg : (obesitas I) : sedang : compos mentis

RC +/+ Pupil bulat isokor (D: 3mm/3mm) Telinga Hidung : discharge (-) : discharge (-) dan napas cuping hidung (-) 18

Mulut

: sianosis (-) : Kaku kuduk -, deviasi trachea -.

h. Pemeriksaan leher i. Pemeriksaan torax (DBN) Paru Inspeksi

: dinding dada tampak simetris dan tidak

tampak ketertinggalan gerak antara dada kanan dan kiri. Eksperium memanjang (-) kelainan bentuk dada (-). Palpasi : vocal fremitus lobus superior kanan = kiri

dan vocal fremitus lobus inferior kanan = kiri . Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : denyutan IC tidak tampak luar. : IC teraba pada SIC V 1 jari lateral LMCS : perkusi orientasi selurus lapang paru sonor. : SD vesikuler; Rbh -/-; Rbk -/-; Wh -/-

dan tidak kuat angkat. Perkusi batas jantung Batas atas kanan Batas atas kiri Batas bawah kanan Batas bawah kiri Auskultasi : SIC II LPSD : SIC II LPSS : SIC IV LPSD : SIC V 1 jari lateral LMCS : S1>S2 reguler; Gallop (-); Murmur (-)

j. Pemeriksaan abdomen (DBN) Inspeksi Auskultasi (normal) Perkusi : pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok : datar : bising usus terdengar setiap 2-5 detik

costo vertebrae (+/+) Palpasi Hepar : supel : tidak teraba membesar, permukaan rata,

tidak teraba benjolan Lien : tidak teraba membesar.

k. Pemeriksaan Neurologis 19

N. cranialis: parese N.XII sin sentral Pemeriksaan Ekstremitas superior Dextra Kekuatan motorik Gerak Tonus Trofi Refleks Fisiologis 555 bebas n e + Sinistra 333 terbatas n e + meningkat Refleks Patologis Klonus Sensibilitas dbn dbn dbn dbn Ekstremitas inferior Dextra 555 bebas n e + Sinistra 333 terbatas n e +

Vegetatif: BAK (DC+ kuning bening) BAB (+) normal DK DT DE : Hemiparese sinistra : Hemisfer Cerebri dextra : SNH

Terapi: O2 3lpm (nasal kanul) IVFD Asering 20 tpm Inj. Citicoline 2x500mg Inj.Piracetam 2x 3gram

II. PASIEN ASOKA 1. TN Muhanto/54th/Umum/kelas 2 Anamnesis KU RPS : Nyeri pada tungkai Kiri : Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri pada tungkai kiri mulai dari pangkal paha kebawah sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, karena nyeri tersebut pasien sulit untuk berdiri dan berjalan. Keluhan lain yaitu nyeri pada punggung bawah kiri dan pegal pada kaki kakan. Pasien sempat di rawat di RS

20

lain, namun keluhan pasien tidak berkurang sehingga ke RSMS. Pasien lebih nyaman berbaring kekanan jika kekiri terasa semakin nyeri, nyeri pada tungkai dirasakan di bagian belakang paha sampai tungkai bawah tepi dan belakang RPD : Riwayat trauma (-) Riwayat mengangkat beban berat (-) Riwayat Batuk Lama (-) RPK : anggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien RSE : pasien seorang petani namun menyangkal mengangkat beban yang berat.Olahraga jarang dilakukan . pasien merokok Pemeriksaan Klinis KU/KES Vital sign: TD N RR S : 120/70mmHg : 78x/menit : 20x/menit : 36oC : tampak nyeri/ GCS= E4m6v5

Status generalis dalam batas normal Status neurologis Nervus kranialis dalam batas normal

Motorik Gerak KM Tonus Trofi RF RP Klonus

Sup b/b 555/555 N/N E/E +N/+N -/-

Inferior b/b 555/555 N/N E/E +N/+N -/-/-

Sensibilitas : dalam batas normal St.Vegetatif Laseque : BAK(+), BAB(+)

: -/+

21

Patrick

: -/+

Kontrapatrik: -/+ Valsafa : (-)

Nafsinger : (-) Ass DK DT DE Therapi IVFD RL 20 tpm Inj tramadol 2x100mg (IV) Inj Ranitidin 2x50 mg (IV) P.O Forres 2x50 mg P.O ganin 2x1 tab : Ischialgia,LBP : Vertebra lumbak : susp HNP lumbalis

2.

Tn. Wislam/75th/ASKES/kelas 1 Anamnesis KU RPS : Kelemahan anggota gerak Kiri : Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri sejak 1 hari yang lalu. Keadaan dirasakan pasien tiba tiba ketika pasien sedang berjalan. Kaki kiri pasien sulit digerakkan. Pasien tidak mengeluhkan mual, muntah, penurunan kesadaran, namun nyeri kepala dikeluhkan oleh pasien, bicara pelo dan sulit menelan tidak dikeluhkan oleh pasien RPD : Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat Merokok (-) Riwayat stroke sebelumnya (-) Riwayat kolesterol tinggi (-) RPK : Anggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien RSE : pasien seorang pensiunan PNS pasien tinggal berasama dengan istri dan anaknya

Pemeriksaan Klinis 22

Ku/KES Vital sign TD N RR S

: sedang/ GCS= E4m6v5

: 200/100mmHg : 80x/menit : 24x/menit : 36,5oC

Status generalis dalam batas normal Status neurologis Nervus kranialis dalam batas normal Motorik Gerak KM Tonus Trofi RF RP Klonus Sensibilitas : dalam batas normal St.Vegetatif Siriraj skor (2,5xkesadaran)+(2xmuntah)+(2xnyerikepala)+(0,1xdiastol)-(3xaterom)-12 = 0+0+2+10-3-12 = -3 Ass DK DT DE Therapi 02 5 liter/menit Inj piracetam 3x1 gram (IV) Inj citicolin 2x500 mg (IV) Inj ranitidin 2x50 mg (IV) P.O Ranitidin 2x50 mg : hemipareses sinsitra spastik : hemisfer serebri dextra : suspek SNH : BAK(+), BAB(+) Sup B/TB 555/332 N/N E/E +N/+N -/Inferior B/TB 555/332 N/N E/E +N/+N -/-/-

23

P.O Clopidogrel 1x75 mg

III. PASIEN DAHLIA 1. Ny. Kartinah / 81 tahun/ Jamkesmas KU: Nyeri pada tungkai atas sebelah kiri KT: RPS: Pasien dating ke IGD pada tanggal 13 Mei 2013. Pasien dating dengan keluhan nyeri pada tungkai atas sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan bersifat menjalar ke daerah paha sebelah kiri hingga ke lutut. Nyeri dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien merasakan kesulitan menggerakan kaki kiri karena rasa sakit yang diderita. Pasien merasakan nyeri bertambah berat apabila digerakan dan merasa ringan jika pasie beristirahat, kadang-kadang pasien juga merasakan kesemutan pada daerah yang terasa nyeri. RPD: a. Pasien menyangkal mengalami keluhan serupa/ tiba-tiba hilang kesadaran dimasa lampau. b. Pasien menyangkal pernah Pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak rutin meminum obat. c. Riwayat DM, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal d. Pasien tidak memiliki riwayat epilepsy e. RPK: -

III.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital sign i. Tekanan darah j. Nadi k. Pernapasan l. Suhu 4. Tinggi badan 5. Berat badan 6. Status gizi (IMT) : 150/100 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,1 C : 150 cm : 44 kg : (normal) 24 : sedang : compos mentis

7. Status generalis a. Pemeriksaan kepala Bentuk kepala Mata : mesocephal : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-),

RC +/+ Pupil bulat isokor (D: 3mm/3mm) Telinga Hidung Mulut : discharge (-) : discharge (-) dan napas cuping hidung (-) : sianosis (-) : Kaku kuduk -, deviasi trachea -.

b. Pemeriksaan leher c. Pemeriksaan torax (DBN) Paru Inspeksi

: dinding dada tampak simetris dan tidak

tampak ketertinggalan gerak antara dada kanan dan kiri. Eksperium memanjang (-) kelainan bentuk dada (-). Palpasi : vocal fremitus lobus superior kanan = kiri

dan vocal fremitus lobus inferior kanan = kiri . Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : denyutan IC tidak tampak luar. : IC teraba pada SIC V 1 jari lateral LMCS : perkusi orientasi selurus lapang paru sonor. : SD vesikuler; Rbh -/-; Rbk -/-; Wh -/-

dan tidak kuat angkat. Perkusi batas jantung Batas atas kanan Batas atas kiri Batas bawah kanan Batas bawah kiri Auskultasi : SIC II LPSD : SIC II LPSS : SIC IV LPSD : SIC V 1 jari lateral LMCS : S1>S2 reguler; Gallop (-); Murmur (-)

d. Pemeriksaan abdomen (DBN) Inspeksi Auskultasi (normal) Perkusi : pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok : datar : bising usus terdengar setiap 2-5 detik

costo vertebrae (+/+) 25

Palpasi Hepar

: supel : tidak teraba membesar, permukaan rata,

tidak teraba benjolan Lien e. Pemeriksaan Neurologis N. cranialis: dbn Pemeriksaan Ekstremitas superior Dextra Kekuatan motorik Gerak Tonus Trofi Refleks Fisiologis Refleks Patologis Klonus Sensibilitas dbn dbn 555 Terbatas n e + Sinistra 555 bebas n e + Ekstremitas inferior Dextra 555 Terbatas N E + Dbn Sinistra 555 bebas n e + dbn : tidak teraba membesar.

f. Vegetatif: BAK (DC+ kuning bening) BAB (+) normal

DK DT DE Terapi:

: Ischialgia : Susp. Medulla Spinalid dd Os. Coxae : Susp. Coxitis dd HNP

IVFD RL+NB 5000 1 Ampul (IV) Inj. Ceftriaxone 1 x 1gr Inj. Ranitidin 2 x 50mg (IV) Inj. Metyl Prednisolon 2 x 125mg (IV) P.O. Amlodipin 1 x 10mg P.O. Forres 2 x 50mg P.O. Ganin 2 x 100mg P.O Celebrex 1 x 200mg

26