APPENDISITIS AKUT

IDENTITAS

Nama : Oke Fifi Abriani nn Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : perempuan Alamat : jln kuningan barat 1 rt/rw 05/01no 7 jakarta Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam Suku : Jawa Status pernikahan : belum menikah Pendidikan terakhir : Tanggal masuk bangsal P. sibatik : 13 mei 2013 pukul 21.56

ANAMNESIS

Dilakukan secara auto dengan OS pada tanggal 13/05/2013 pada pukul 22.00 WIB di bangsal P. Sibatik RSAL Mintohardjo. Keluhan Utama : Os mengeluh nyeri di perut kanan bawah sejak 2 minggu SMRS Keluhan Tambahan : Nyeri menjalar keseluruh bagian perut(-),mual (+),muntah(+) demam(-)

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Os datang ke rumah sakit RSAL Mintoharjo dengan keluhan nyeri perut menusuk di daerah perut kanan bawah kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu.nyeri dirasakan makin lama makin nyeri sehingga mengganggu aktivitas sehari hari.bab lancar bak lancar

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Os pernah datang ke rumah sakit persahabatan dengan keluhan yang sama 2 bulan yang lalu,di bgeri terapi medika mentosa berupa anti biorik dan anti nyeri,setelah itu sakit mereda atau hilang. Os mempunyai riwayat alergi obat(ranitidine),riwayat mag(+),riwayat dm dan hipertensi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Orang tua os ada yang mempunyai riwayat magh,untuk riwayat dm dan hipertensi disangkal

Riwayat Kebiasaan : Ibu OS mengaku bahwa OS jarang mengkonsumsi sayur dan buah. OS kadang mengedan saat BAB karena fesesnya kadang agak keras

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Kesan gizi : Cukup Tanda vital : Tekanan darah : 100/80 Nadi : 86 x/menit Respirasi rate : 20 x/menit Suhu: 36,8 C

STATUS GENERALIS
Kulit Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik tidak sianosis tidak ada ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul, vesikel, pustul maupun lesi sekunder seperti jaringan parut : lebat, berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : baik : hangat : normocephali, ubun-ubun besar cekung (-) : normal, kedudukan bola mata simetris : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema,

Lesi Rambut Turgor Suhu raba

Kepala Mata Bentuk Palpebra perdarahan,

Gerakan Konjungtiva Sklera

blepharitis, maupun xanthelasma : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus : tidak anemis : tidak ikterik

Telinga Bentuk : normotia Liang telinga : lapang Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kanan maupun kiri Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri Hidung Bagian luar

: normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, sekret (-), tidak ada nyeri tekan Septum : simetris, tidak ada deviasi Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema

Mulut-Tenggorok Bibir Gigi-geligi

: normal, tidak pucat, tidak sianosis : hygiene baik, tidak ada gigi yang tanggal, gigi geraham belakang belum tumbuh Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tidak halitosis Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Leher Bendungan vena : tidak ada bendungan vena Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelan Trakea : di tengah Kelenjar Getah Bening Leher : tidak terdapat pembesaran Aksila : tidak terdapat pembesaran Inguinal : tidak terdapat pembesaran

Thorax - Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna

Paru-paru Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi

: simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat inspirasi, tipe pernapasan abdomino-thorakal : vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax : sonor pada kedua hemithorax : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wh -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: tidak tampak pulsasi ictus cordis : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm lateral dari linea midklavikularis sinistra :: bunyi jantung I&II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, ada nyeri tekan di titik mc burney(1/3 atas garis khayal yang menghubungkan sias dan umbilicus), maupun nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negatif Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen Auskultasi : bising usus positif 3x/menit Genitalia Ekstremitas Inspeksi : Tidak tampak deformitas Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas,

STATUS LOKALIS (REGIO ABDOMINAL)

Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, ada nyeri tekan di titik mc burney(1/3 atas garis khayal yang menghubungkan sias dan umbilicus), maupun nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negatif Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen Auskultasi : bising usus positif 3x/menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Bleeding time Clotting time Na K Cl Hasil 12,8 g/dl 37 % 5,57 juta / L 11.000 /L 295.000 /mm3 2 menit 00 detik 10menit 00 detik 140 mmol/l 4,1 mmol/l 93 mmol/l Nilai normal 14 16 g/dl 42 48 % 4,6 6,2 juta / L 5.000 10.000 /L 150.000 400.000 /mm3 1 6 menit 10 16 menit 134 146 mmol/l 3,4 4,5 mmol/l 96 108 mmol/l

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax AP dan pada tanggal 13 mei 2013

Deskripsi :
Jantung

tidak membesar Kedua hilus tidak menebal Corakan bronkovaskuler normal Tidak tampak infiltrate Sinus-sinus baik

Kesan :
Jantung

dan paru normal

RESUME

Os pernah datang ke rumah sakit persahabatan dengan keluhan yang sama 2 bulan yang lalu,di bgeri terapi medika mentosa berupa anti biorik dan anti nyeri,setelah itu sakit mereda atau hilang. Os mempunyai riwayat alergi obat(ranitidine),riwayat mag(+),riwayat dm dan hipertensi disangkal Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, ada nyeri tekan di titik mc burney(1/3 atas garis khayal yang menghubungkan sias dan umbilicus), maupun nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negatif

DIAGNOSA KERJA
APPENDICITIS AKUT

Diagnosis banding

Gastroenteritis Limfadenitis mesenterica Peradangan pelvis Kehamilan Ektopik Divertikulitis Batu Ureter atau Batu Ginjal

PENATALAKSANAAN

Teknik apendektomi Mc Burney : (10) 1. Pasien berbaring terlentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah. 2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm dan dinding perut dibelah menurut arah serabut otot secara tumpul, berturut-turut M.oblikus abdominis eksternus, m.abdominis internus, samapai tampak peritonium (Gambar 13) 3. Peritonium disayat cukup lebar untuk eksplorasi (Gambar 14) 4. Sekum dan apendiks diluksasi keluar (Gambar 15) 5.Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari apeks ` kearah basis (Gambar 16) 6. Semua perdarahan dirawat. 7. Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian dijahit dengan catgut

8. Lakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut

10. Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut. Mesoapendiks diikat dengan sutera (Gambar 17) 11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alatalat di dalamnya, semua perdarahan dirawat. 12. Sekum dikembalikan ke dalam abdomen. 13. Sebelum ditutup, peritonium dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic cat gut dan otot-otot dikembalikan (Gambar 18). 14. Dinding perut ditutup lapis demi lapis, fasia dengan sutera, sub kutis dengan cat gut dan akhirnya kulit dengan sutera. 15. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa streril.

Instruksi Post-Operasi :
Pengobatan umum Awasi tekanan darah,nadi,suhu dan pernafasan Infuse RL dan Glukosa 1:3 28 tetes permenit Puasa hingga flatus Medikamentosa Ceftriaxon 2x1g Tramadol 3x1 amp Profeus sup 2x1 susp 2 hari Cefadroxil 2x1 500mg Asam mefenamat 2x 1 500 mg

FOLLOW UP POST OP H+1

Subjektif : Pasien sudah bisa buang angin, tidak mual muntah, masih nyeri pada luka operasi. Objektif : Kesadaran Nadi Suhu RR Bising usus Keadaan Umum : Baik : Compos mentis : 94x per menit : 36,7 oC : 20x per menit : (+)

Status Lokalis Region Abdomen Inspeksi : perut agak membuncit, ada luka bekas operasi di perut bagian kanan bawah yang tertutup perban, tidak ada rembesan darah di perban. Palpasi : Nyeri tekan (+) di daerah bekas operasi Asessment : appendicitis akut post op apendiktomi H+1

Planning

APPENDICITI S

kasus gawat bedah abdomen yang tersering memerlukan tindakan bedah segera menghindari komplikasi yang serius Indonesia menempati urutan tertinggi Awal : tandanya masih sangat samar sulit mendiagnosis

Mengingat masalah diatas perlu diketahui tanda, gejala, pemeriksaan laboratorium

organ dengan struktur tubular yang rudimenter Dewasa : 5-15 cm & diameter sekitar 0,5-0,8 cm. Lumen appendiks sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. terdapat 3 taenia coli yang menyatu dipersambungan caecum dan bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi

Posisi appendiks terbanyak : retrocaecal (65,28%) posisi pelvic (panggul) (31,01%) subcaecal (dibawah caecum) (2,26%) retroileal (dibelakang usus halus) (0,4%) Retrokolika pre-ileal

trunkus mesenter ik superior

arteri ileocolica

Persarafan Simpatis : n.torakalis X Parasimpatis : cabang nervus vagus yang mengikuti a.mesenterica superior

arteri apendikular is

Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari.

N : dicurahkan ke dalam lumen dan => mengalir ke caecum Hambatan aliran lendir di muara appendiks berperan pada patogenesis apendisitis. organ imunologi : mensekresikan Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A (IgA) imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi namun pada pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh

Potongan melintang apendiks vermiformis normal

Terdiri dari empat lapisan: Mukosa Submukosa muskularis eksterna lapisan serosa

DEFINISI
Appendicitis adalah peradangan pada organ appendix vermiformis suatu kasus medical emergency dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendicitis

hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa stasis fekal (Fekalith) benda asing sumbatan oleh parasit dan cacing

SUMBATA N

kongset i vaskule r

iskemik nekrosi s

INFEKSI

FAKTOR RESIKO

Faktor Konstipasi dan Pemakaian Laksatif

Konstipasi menaikkan tekanan intrasekal sumbatan fungsional apendiks meningkatkan pertumbuhan kuman flora kolon apendisitis akut Penggunaan laksatif efek merubah suasana flora usus hiperesi usus proses inflamasi
malformasi yang herediter apendiks yang terlalu panjang vaskularisasi yang tidak baik letaknya yang mudah terjadi apendisitis

Kecenderungan familiar

Faktor ras dan diet

KLASIFIKASI
AKUT

APPENDISITIS AKUT RINGAN/SIMPLE

APPENDISITIS AKUT SUPURATIF APPENDISITIS AKUT GANGRENOUS APPENDISITIS AKUT PERFORASI

APPENDISIT IS

KRONIS

KLINIS
Nyeri Abdominal
Nafsu Makan Menurun

Mual dan Muntah Obstipasi

Demam

ANAMNESI S

DIAGNOSI S

PEMERIKSA AN FISIK

PEMERIKSA AN PENUNJAN G

ANAMNESIS

Nyeri Perut mula-mula di epigastrium -> pindah ke perut kanan bawah. Anorexia/Nafsu Makan Menurun Mual Muntah oleh stimulasi saraf Obstipasi Demam demam ringan, suhu sekitar 37,5 38,5 sudah pecah : suhu naik suhu sampai39 C - 40 C

PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI berjalan sambil bungkuk dan memegang perut tampak kesakitan Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendiculer AUSKULTASI seringnya normal dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata

PALPASI daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal yaitu : Nyeri tekan di Mc. Burney Nyeri lepas Defans muscular lokal.

Pemeriksaan Rectal Toucher Akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12

PEMERIKSAAN KHUSUS/TANDA KHUSUS

Rovsing Sign Perut kiri bawah ditekan, akan terasa sakit pada perut kanan bawah.

Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kiri bawah atau kontralateral dari yang sakit kemudian dilepaskan tiba-tiba, akan terasa nyeri pada kuadran kanan bawah.

PEMERIKSAAN KHUSUS/TANDA KHUSUS

Psoas Sign Dilakukan dengan rangsangan m.psoas dengan cara penderita terlentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, penderita disuruh hiperekstensi atau fleksi aktif. Psoas sign (+) bila terasa nyeri di abdomen kanan bawah.

PEMERIKSAAN KHUSUS/TANDA KHUSUS

Obturator Sign penderita tidur terlentang, lalu dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul. Obturator sign (+) bila terasa nyeri di perut kanan bawah.

PEMERIKSAA N LABORATORI UM

FOTO POLOS ABDOMEN USG PEMERIKSA AN PENUNJANG BARIUM ENEMA

CT-SCAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN
leukositosis ringan (10.000 18.000 / mm3) didominasi > 75% oleh sel (PMN)

PEMERIKSAAN DARAH

netrofil (shift to the left) leukosit > 18.000 / mm3 perforasi appendiks dengan / tanpa abses

PEMERIKSAAN URIN

melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin membantu menyingkirkan DD : infeksi saluran kemih atau batu ginjal reaktan fase akut terhadap infeksi bakteri

C-reaktif protein

Kadar serum mulai meningkat pada 6 12 jam setelah inflamasi jaringan

FOTO POLOS ABDOMEN

Radiografi polos tidak spesifik Namun dapat digunakan untuk menyingkirkan DD

dapat terlihat abnormal gas pattern dari usus, tidak spesifik

Ditemukannya fekalit/dapat juga buram pada beberapa pasien Dapat ditemukan pula adanya local air fluid level free air (jarang) terjadi perforasi umumnya tidak dianjurkan kecuali pada kondisi tertentu :

USG

pemeriksaan yang akurat appendiks diidentifikasi sebagai blind end, tanpa peristaltik usus Kriteria sonografi untuk mendiagnosis appendicitis akut :

noncompressible appendiks sebesar 6 mm / > pada anteroposterior adanya appendicolith interupsi pada kontinuitas lapisan submukosa cairan /massa periappendiceal

fekalit/dapat juga buram pada beberapa pasien Perforasi Appendisitis :

cairan pericecal loculated

phlegmon

BARIUM ENEMA

kontra indikasi pada suspek apendisitis akut indikasi untuk apendisitis kronis (+) menunjukkan appendiks yang non-filling dengan indentasi dari caecum menunjukkan adanya inflamasi pericaecal

SCORING APPENDISITIS

SCORING APPENDISITIS
Ohmann Score.U

Low: 5, Moderate : 6 11, High : 12 13

DIAGNOSIS BANDING
Gastroenteritis
mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan apendisitis

Limfadenitis mesenterica Peradangan pelvis

didahului oleh enteritis atau gastroenteritis nyeri perut yang samar-samar terutama disebelah kanan perasaan mual dan muntah didapatkan riwayat kontak seksual Suhu biasanya >tinggi daripada apendisitis nyeri perut bagian bawah lebih difus disertai dengan keputihan colok vaginal jika uterus diayunkan maka akan terasa nyeri

DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan Ektopik
riwayat terhambat menstruasi Jika ruptur tuba atau abortus diluar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis . colok vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan kavum Douglas kuldosentesis akan didapatkan darah

Divertikulitis Batu Ureter atau Batu Ginjal

biasanya terletak di perut bagian kiri kadang dapat juga terjadi disebelah kanan Jika peradangan dan ruptur gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala apendisitis kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan Hematuria sering ditemukan Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut

KOMPLIKASI

PENATALAKSANAAN

Operatif
Open

Appendectomy Laparoscopic Appendectomy

Non Operatif
pemberian

antibiotika intravena Rujuk ke dokter spesialis bedah

PENATALAKSANAAN
Appendectomy)
Indikasi Apendektomi

(Open

Persiapan Preoperatif

Apendisitis akut Apendisitis kronik Peri apendikular infiltrat dalam stadium tenang Apendiks terbawa dalam operasi kandung empedu Apendisits Perforata

Cairan intravena : antibiotika spektrum luas dan untuk gram negatif dan anaerob antibiotika preoperatif efektif menurunkan terjadinya infeksi post operasi

PENATALAKSANAAN
Appendectomy)

(Open

Lokasi Incisi Incisi Grid Iron (McBurney Incision)

Garis insisi parallel dengan otot oblikus eksternal melewati titik McBurney : 1/3 lateral garis yang menghubungkan SIAS kanan dan umbilikus

PENATALAKSANAAN
Appendectomy)

(Open

PENATALAKSANAAN
Appendectomy)

(Open

PENATALAKSANAAN
Appendectomy)

(Open

Gambar.III.14. . Insisi peritoneum Gambar.III.15. caekum dan appendiks diluksasi keluar

Pembebasan Mesoappendiks .tabac sac mengelilingi basis apendiks dan dijahit dengan catgut kemudian pemotongan appendiks

PENATALAKSANAAN
Appendectomy)

(Open

Penyimpulan jahitan tabac sac dan mesoapendiks diikat dengan sutera

Penjahitan luka operasi

PENATALAKSANAAN
Appendectomy)

(Open

Lanz transverse incision Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis miklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi grid iron. Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal) Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

Perwatan Pasca Bedah

hari operasi diberi infus menurut kebutuhan sehari 2 - 3 liter cairan RL & Dekstrosa. apendisitis tanpa perforasi : antibiotika diberikan hanya 1 x 24 jam apendisitis dengan perforasi : antibiotika diberikan gejala klinis infeksi reda dan lab normal. Pemeberian makan per oral dimulai dengan memberi minum sedikkit-sedikit (50 cc) tiap jam apabila sudah ada aktifitas usus yaitu adanya flatus dan bising usus.

PROGNOSIS

Mortalitas adalah 0.1% jika apendisitis akut tidak pecah, dan 15% jika pecah pada orang tua. Kematian biasanya dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi; prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum perforasi dan antibiotik yang adekuat.

Morbiditas meningkat dengan ruptur dan usia tua. Komplikasi dini adalah septik. Infeksi luka membutuhkan pembukaan kembali insisi kulit yang merupakan predisposisi terjadinya

KESIMPULAN

Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, danmerupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa.Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan padaanak-anak dan remaja Gejala appendicitis akut pada anak tidak spesifik . Gejala awalnya sering hanya reweldan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jamkemudian akan timbul muntah-muntah dan anaka akan menjadi lemah dan letargik. Karenagejala yang tidak khas tadi, appendicitis sering diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi,80-90% appendicitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis appendicitis.