Dossiers de cardiologie

DOSSIER N40 : Une Turnerienne fbrile

Une patiente de 30 ans, aux antcdents de syndrome de Turner compliqu de cardiopathie valvulaire
(bicuspidie aortique avec insuffisance aortique de grade I - asymptomatique cliniquement), consulte aux
urgences pour une fivre 39 voluant depuis deux jours, avec des frissons et altration rapide de l'tat
gnral.
Vous percevez l'auscultation cardiaque, un souffle holodiastolique intense 5/6, prdominant au bord
gauche du sternum. A l'auscultation pulmonaire, il existe des crpitants des bases. Le pouls est 120, la
pression artrielle 130/50 mmHg. La patiente est dyspnique (grade III de NYHA), avec des lvres
cyanoses.
Vous remarquez un furoncle bien fluctuant de l'avant-bras gauche.
1. Quel est votre diagnostic ? (sans justifier)
2. Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles modalits et
dans quel but ?

3. Quel est votre traitement ?

4. Deux jours plus tard, la patiente s'est nettement amliore. Elle est apyrtique. Vous recevez le rsultat
des analyses bactriologiques
- 8 cultures positives sur 10 Staphylocoque coagulase positive
- Antibiogramme
- pnicilline G : R ; - ceftriaxone : R ; - rifampycine : S
- oxacilline : S ; - cfoprazone : S ; - doxycycline : R
- ampicilline : R ; - pristinamycine : S ; - gentamycine : S
- i mipnme : S ; - rythromycine : I ; - fosfomycine : S
- cfalotine : S ; - vancomycine : S ; - tobramycine : S
Commentez ce rsultat.

5. Au 5e j our, rapparat une fivre continue 385. Vous demandez un ECG. Commentez-le (l' ECG ralis
l e jour de l'entre tant normal). Quelle est la cause craindre dans ce contexte ? Quelles sont les autres
causes de rsurgence fbrile ?
6. Que dcidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ?
7. Quel sera votre traitement au long cours, une fois la patiente gurie ?

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DOSSIER N40

1. Quel est votre diagnostic ? (saros justifier) (10)

Endocardite aigu .............................................................................................................................2

Secondaire (sur valvulopathie pr-existante), sur valve native...............................................................2
Responsable de l'aggravation d'une insuffisance aortique ...................................................................1
Avec des signes d'insuffisance ventriculaire gauche aigu ..................................................................1
Probablement Staphylocoque .........................................................................................................2
Secondaire un furoncle manipul et nglig .....................................................................................2

2 Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles

modalits et dans quel but ? (16)
Examen bactriologique
- 6 10 hmocultures (si au singulier ou nombre< 3 : zro la question) ..............................................1
- En urgence, regroupes sur 3 6 heures ..........................................................................................1
- Lors des pics fbriles ou des frissons .................................................................................................1
- Avant toute antibiothrapie ...............................................................................................................1
- Aro et anarobies (voire sur milieu de Sabouraud si toxicomanie) .......................................................1
- Antibiogramme .................................................................................................................................1
Echocardiographie-doppler ...............................................................................................................2
En urgence....................................................................................................................................NC
Recherche
- des lsions des valves aortiques........................................................................................................1
- type de vgtations........................................................................................................................1
- d'ulcrations.....................................................................................................................................1
- aspect des cordages.........................................................................................................................1
- aspect des autres valves ...................................................................................................................1
- des signes d'insuffisance aortique ..................................................................................................NC
Recherche de complications
- abcs septal .....................................................................................................................................1
- panchement pricardique ...............................................................................................................1
Apprcie les consquences hmodynamiques . . . . . ...........................................................................NC
Le doppler mesure le flux de rgurgitation aortique .............................................................................1

3. Quel est votre traitement ? (25)

Hospitaliser en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques (oubli = 0) .......................................2

Repos strict au lit en position demi-assise............................................................................................1
Voie veineuse priphrique...............................................................................................................1
Scope . .............................................................................................................................................1
Oxygnothrapie nasale haut dbit en absence de conte-indications, adapter la clinique
et aux gaz du sang rpts ................................................................................................................1
Polyantibiothrapie bactricide et synergique .....................................................................................1
Anti-staphylococcique . ......................................................................................................................1
Aprs les prlvements, sans attendre les rsultats..........................................................................NC
BLactamines . ....................................................................................................................................1
Oxacilline .........................................................................................................................................1
BRISTOPEW...................................................................................................................................1
En absence de contre-indications ......................................................................................................1
Par voie parentrale IV .......................................................................................................................1
Pendant deux semaines IV puis relais per os si apyrexie pendant 4 semaines ........................................ 1
Si allergie : cphalosporines de 1 re ou de 2e gnration (5 % d'allergies croises) ..............................1
Les Blactamines sont associer un aminoside...................................................................................1
Gentamycine=GENTALLINE'v............................................................................................................1
Par voie parentrale IV ou I M . . ............................................................................................................1
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Pendant deux semaines (selon la tolrance) .......................................................................................1

L'antibiothrapie sera adapter aux rsultats des cultures et de l'antibiogramme ...................................1

Traitement de la porte d'entre ........................................................................................................NC

Excision du furoncle (zro la question et au reste du dossier si oubli) .................................................. 1
Prophylaxie anti-ttanique .................................................................................................................1
Antiseptiques locaux et cicatrisation dirige......................................................................................NC
Traitement de toute autre lsion cutane; recherche et traitement d'autres portes d'entre ................. NC

Traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche aigu

Diurtique de l'anse, en absence de contre-indication : Lasilix 8 par voie IV............................................ 1
Supplmentation en KCI adapter aux ionogrammes........................................................................NC
Driv nitr en absence de contre-indications : Lnitral la seringue lectrique ................................... 1
En surveillant la pression artrielle ......................................................................................................1

Surveillance horaire clinique et biologique, ECG, tolrance et efficacit du traitement (oubli = 0) ..........NC

4 Deux jours phis tard, la patiente s'est netterrw nt mrbore. Elle est apyrtique. Vous recevez le
rsultat des analyses bactriologiques
- 8 cultures positives sur 10 Staphybcoque coagulase positive
- Antbiograrnme
- pnicilline G : R ; cefbiiaxone : R ; - dfampycine : S
- oxacilline : S ; - cfoprazone : S ; - doxycycline : R
- ampicilline : R ; pie : S ; - gentarnycine : S
- iripnme : S ; - ryttr+onrycine :1; - fosfomycine : S
- cealotine : S ; - vancaryci~e : S ; tobranrycine : S
Cornrnentez ce rsultat. (9)
Contexte clinique en faveur du staphylocoque....................................................................................1
Toutes les hmocultures sont positives au mme germe .....................................................................1
Le diagnostic est donc certain ............................................................................................................2
II s'agit d'un staphylocoque dor car il est coagulase positif...................................................................1
C'est un germe communautaire ..........................................................................................................2
Oxa- (ou Mthi-) sensible ...................................................................................................................2

5. Au 5e jour, rapparat une fivre continue 385. Vous demandez un ECG. Comrnentez4e (rECG
ralis le jour de l'entre tant normal). Quelle est la cause craixie dans ce contexte? Quelles
sont les aubes causes de rsurgence fbrile ? (19)
Bloc auriculo-ventriculaire II ................................................................................................................1
Mobitz I ........................................................................................................................................ .. NC
Avec des priodes de Luciani-Wenckebach........................................................................................2
Aigu .................................................................................................................................................2
Secondaire un probable abcs septal ou une septite inflammatoire..................................................2
A confirmer d'urgence par une chographie transcesophagienne (image ronde septale hypochogne).NC
Autres causes
-antibiotiques inadapts.....................................................................................................................2
- mauvaise posologie ..........................................................................................................................2
- thrombophlbite septique.................................................................................................................2
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................2
- persistance d'une porte d'entre .......................................................................................................2
- localisation secondaire (abcs splnique, osseux, crbral) ................................................................2
- infection veineuse du membre perfus ...........................................................................................NC
- intolrance aux antibiotiques ..........................................................................................................NC

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6. Que dcidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ? (11)

Traitement chirurgical.........................................................................................................................2
En urgence.......................................................................................................................................2
Sous couvert d'antibiotiques..............................................................................................................1
Drainage de l'abcs ...........................................................................................................................2
Remplacement valvulaire ...................................................................................................................2
Surveilllance rapproche (oubli = 0) ....................................................................................................2

7. Quel sera votre traitement au long cours, une fois la patiente gurie ? (10)

Anticoagulation vie (prothse mcanique) ........................................................................................2

Traitement de tous les foyers infectieux ............................................................................................2
Sous couvert d'antibiotiques (0 si oubli) ..............................................................................................2
Prophylaxie antibiotique lors des gestes invasifs (soins dentaires, examens endoscopiques) (oubli=0) ..2
Surveillance mdicale rgulire (oubli = 0)...........................................................................................2