HOSPITAL GMO. GRANT BENAVENTE CONCEPCION C.R.

SALUD MENTAL Y PSIQUIATRA SERVICIO PSIQUIATRA

PROTOCOLO TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

2011 2015

Elaborado Por:

Revisado Por:

Aprobado Por:

DR. DAVID PROVOSTE Y JEFES DE EQUIPO SERVICIO PSIQUIATRIA Fecha: ABRIL 2011

DRA. NANCY ENRIQUEZ JEFE COMIT CALIDAD

DR. BENJAMIN VICENTE JEFE SERVICIO PSIQUIATRIA

Fecha: JUNIO 2011

Fecha: MAYO 2011

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Cdigo: Edicin: Primera Fecha: Mayo de 2011 Pginas: 1 de 11 Vigencia: 31 Diciembre 2015

PROTOCOLO TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

INTRODUCCION La terapia electroconvulsiva ha demostrado a travs de los aos ser muy eficaz en el tratamiento de diversas patologas psiquitricas. Sin embargo, su uso durante algunos aos fue controvertido, por sus efectos secundarios y el desconocimiento de la forma en que esta actuaba. Durante los aos 70 la Asociacin Americana de Psiquiatra apoyada en trabajos objetivos al respecto y de la mano de avances tcnicos con respecto al soporte mdico y anestsico en la realizacin del TEC, se declara en apoyo a esta tcnica bajo ciertas condiciones que hacen de est una tcnica de alta eficacia y de baja morbimortalidad. Actualmente en nuestro pas su uso es de relativa frecuencia, no reportndose complicaciones severas en su uso y con una muy buena respuesta teraputica. Sin embargo, su utilizacin sigue generando discusiones con respecto al riesgo beneficio, considerando su uso slo en indicaciones precisas, las que se detallaran a continuacin y que se basan en protocolos internacionales y en la Norma Tcnica de Terapia Electroconvulsivante Modificada, del Ministerio de Salud de Chile de Diciembre de 2000.

OBJETIVO Poseer un arsenal teraputico completo, para las distintas complejidades diagnsticas psiquitricas presentadas. Esto considerando que nuestro servicio de psiquiatra es centro de referencia de otras unidades de salud mental de la regin y del pas.

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PROTOCOLO TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

INDICACIONES PARA EL USO DE TEC Basado en la Norma Chilena de TEC modificada. 1.- Indicaciones Tradicionales: 1.1. Depresin Mayor: Episodio depresivo nico. Episodio depresivo recurrente 1.2. Trastorno bipolar: Episodio depresivo Episodio mixto Mana Tipo Mixto 1.3. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos: Esquizofrenia Trastorno Esquizofreniforme. Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Delirante

2.- Otras indicaciones de uso: Trastorno orgnico delirante. Trastorno orgnico del nimo. Trastorno psictico, no especificado. Trastorno obsesivo compulsivo resistente. Distimia. Sndrome neurolptico maligno. Catatona secundaria. Catatona letal. Enfermedad de Parkinson. Trastorno psictico secundario a enfermedad mdica Retraso mental con autolesiones. Hipopituitarismo Trastornos depresivos en mujeres embarazadas.

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PROTOCOLO TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

CRITERIOS PARA EL USO DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Esto en relacin a su uso previo a la terapia psicofarmacolgica. 1. Es necesario una respuesta rpida y definitiva, por la existencia de una condicin mdica o psiquitrica. 2. Cuando los riesgos de otros tratamientos sobrepasan los riesgos de la TEC MOD. 3. Cuando existe una historia de escasa respuesta a psicofrmacos y/o una buena respuesta de TEC MOD en los episodios previos de la enfermedad. 4. Cuando el paciente lo prefiere. En relacin a patologas especficas, estos se basarn en los comentarios de la Norma Chilena de TEC Modificada. CONTRAINDICACIONES Y ELECTROCONVULSIVA. SITUACIONES DE ALTO RIESGO DE USO DE LA TERAPIA

El riesgo de complicaciones y mortalidad es bajo, toda vez que se realice conforme a las normas establecidas en relacin a la evaluacin del paciente previo a la intervencin, el uso de la tcnica anestsica adecuada y el identificar complicaciones en forma precoz. 1.- Situaciones de riesgo importante: Enfermedad coronaria, cualquier nivel de gravedad. Insuficiencia cardaca, cualquier nivel de gravedad. Insuficiencia renal crnica. Hipertensin arterial grave y no controlada. Enfermedad pulmonar grave. Feocromocitoma. Clasificacin anestsica ASA 3. Persistencia de efectos colaterales graves, secundarios al uso reciente de psicofrmacos. Desprendimiento de retina. Glaucoma. Aneurisma artico y/o cerebral. Marcapasos.

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2.- Contraindicaciones Relativas: Procesos expansivos intracraneano an sin hipertensin intracraneana. Infarto agudo del miocardio reciente (3 meses o menos). AVE reciente (6 meses o menos). Angor inestable. Insuficiencia cardaca descompensada. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia respiratoria aguda. Trombosis venosa profunda. Ateromatosis carotdea. Clasificacin anestsica ASA 4 5. Aneurisma cerebral.

DESCRIPCIN DEL EQUIPO TRATANTE El equipo que aplicar la terapia electroconvulsiva contar con los siguientes profesionales: Un psiquiatra capacitado en la tcnica de TEC modificada. Un psiquiatra alterno, tratante o residente de psiquiatria. Un anestesista. Un enfermero. Dos paramdicos.

RESPONSABILIDADES: a.- Generales: Cada vez que un psiquiatra tratante decida que un paciente requiere de terapia electroconvulsivante, deber presentarlo en la reunin clnica de sector respectiva en donde se discutir la pertinencia del tratamiento. En cada centro asistencial donde se realice terapia electroconvulsivante, el Director de la institucin designar un equipo de profesionales encargados de aplicar esta tcnica a los pacientes que lo requieren. Dicho Equipo estar conformado por un grupo de profesionales especializados en esta tcnica de tratamiento. Sus miembros trabajarn coordinadamente, para realizar las siguientes funciones:

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PROTOCOLO TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Realizar todas las aplicaciones de Terapia electroconvulsivante que se lleven a cabo en ese centro asistencial. Velar por la adecuada mantencin de la infraestructura, equipamiento y disponibilidad de insumos necesarios para realizar la tcnica. Promover las acciones que sean necesarias para actualizacin peridica los conocimientos y criterios sobre TEC. MOD entre los mdicos y paramdicos de los diversos servicios de la institucin. Procurar su propio perfeccionamiento profesional, en forma continua. Evaluar peridicamente la calidad y resultado de su propio trabajo. Entrenar a otros profesionales interesados en la tcnica. Desarrollar un Plan de Control de Calidad con Indicadores, Estndares y periodicidad de evaluacin. b.- Especficas: Psiquiatra Tratante: Evaluacin mdico-psiquitrica del paciente. Evaluar la indicacin de TEC. MOD en cada paciente. Presentarlo en reunin de sector para su discusin. Definir para cada caso individual, en conjunto con el Psiquiatra de TEC los aspectos tcnicos de cada administracin: modalidad, frecuencia u nmero total de procedimiento.

Psiquiatra TEC:
Posee la responsabilidad global por la adecuada administracin de la TEC. MOD. Definir para cada caso individual, en conjunto con el Psiquiatra tratante los aspectos tcnicos de cada administracin: modalidad, frecuencia o nmero total de procedimiento.

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En conjunto con el anestesista y psiquiatra tratante evaluar los eventuales riesgos mdicos que puedan estar asociados con el procedimiento. Si fuese necesario, indicar modificaciones a los psicofrmacos prescritos en forma concomitante al procedimiento. Anestesista: Ser responsable de los siguientes aspectos del procedimiento: Evaluacin mdica de cada paciente. Cuando fuese necesario, indicar o modificar los tratamientos mdicos con el objeto de preparar al paciente para TEC. Evaluacin del riesgo de morbimortalidad de cada paciente en el caso de enfermos con patologas mdica importante asociada al trastorno mental. En conjunto con el psiquiatra, solicitar interconsulta a Medicina Interna u otras especialidades, si ello se considera necesario. Previo a cada tratamiento, verificar el adecuado funcionamiento de todo el material. Durante el tratamiento, administrar la anestesia de acuerdo con las particularidades impuestas por la TEC. MOD. Colaborar en los diversos procedimientos propios de la tcnica. Luego de la aplicacin del tratamiento, transferir a la enfermera, la tarea de vigilar la recuperacin del estado de conciencia y de la plena autonoma del paciente, haciendo las indicaciones que fueran pertinentes. Durante y luego del tratamiento, prevenir y/o tratar los diversos efectos adversos que suelen presentarse y, si ocurrieran, comandar el manejo de eventuales emergencias y/o complicaciones que arriesguen la salud o la vida del enfermo. Velar por la adecuada mantencin de todo el equipamiento, material e insumos anestsicos necesarios para la TEC. MOD. Promover la actualizacin de los conocimientos anestesiolgicos sobre TEC. MOD entre los anestesistas de su medio.

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Enfermera: Estar encargada de los siguientes aspectos: En coordinacin con la enfermera del servicio/sector/sala/institucin, de donde proviene el paciente, vigilar y garantizar el cumplimiento de todas las indicaciones previas al tratamiento, especialmente al ayuno de seis horas y vaciamiento vesical. Antes de cada tratamiento verificar la disponibilidad y funcionamiento de los equipos y preparar todo el material a utilizar. Preparar al paciente y luego durante la aplicacin del tratamiento. En coordinacin con los mdicos, colaborar en los diversos procedimientos propios de la tcnica. Terminado el tratamiento, recibir a su cargo la vigilancia y cuidados necesarios durante la recuperacin del paciente, velar por el cumplimiento de las indicaciones posteriores al tratamiento y avisar a los mdicos que corresponda en caso de detectar alguna complicacin ulterior. Durante y posteriormente al tratamiento, colaborar activamente con los mdicos en la prevencin y manejo de accidentes, complicaciones y emergencias que pudieran presentarse. Velar por la mantencin del equipamiento, materiales e insumos propios de la TEC MOD. Promover la actualizacin de conocimiento sobre TEC MOD entre sus pares, entrenar y reforzar conocimientos y conductas en el personal auxiliar que trabaje con pacientes sometidos a este tratamiento y supervisar el desempeo de sus funciones.

PROCEDIMIENTO EN LA APLICACIN DE LA TEC. El procedimiento aplicado tendr tres tiempos con distintos responsables en su ejecucin. 1.- Preparacin del paciente: El paciente es postulado para la realizacin de terapia electroconvulsiva bajo los criterios de la Norma Chilena de TEC modificada. Para esto, el psiquiatra tratante deber asegurarse que el paciente cumple criterios en cuanto a indicaciones clnicas, contraindicaciones, tipos de terapia psicofarmacolgicas recibidas, antecedentes de TEC anteriores, as como tambin, informar al paciente o familiar responsable respecto del tratamiento, sus beneficios y complicaciones posibles, esto incluye la firma del consentimiento informado, dado por el paciente o familiar responsable a cargo.

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El equipo de enfermera deber velar que el paciente se presente a la intervencin con el reposo digestivo adecuado, esto es de mnimo seis horas para lquidos y slidos, salvo que el paciente necesite una medicacin necesaria esta podr ser administrada con un pequeo sorbo de agua. Se sugiere establecer todas las medidas posibles para asegurar el ayuno del paciente, esto es observacin permanente y si es necesario el aislamiento del paciente evitando el contacto con alimentos y lquidos. Antes de su traslado a la aplicacin de TEC se solicitar al paciente que orine y evacue intestino. Debe retirarse todo elemento extrao de su cuerpo esto es joyas, relojes, pinches, lentes de contacto, anteojos, prtesis dentales. Se debe registrar los signos vitales previos al traslado a la realizacin del TEC. El psiquiatra tratante deber velar porque todo lo anterior quede registrado en la ficha clnica del paciente. 2.- Previo y durante el procedimiento El anestesista se asegurar con respecto a la informacin mdica del paciente esencial para la aplicacin de la medicacin y otras informaciones concernientes a su rea de especialidad. El anestesista deber verificar que todo el equipamiento relativo a la aplicacin de la anestesia y el soporte vital este operativo y a disposicin. El manejo de la va area, la tcnica de ventilacin y oxigenacin del paciente son responsabilidad del anestesista. La medicacin utilizada en la anestesia ser de su responsabilidad. El uso de relajantes musculares durante el procedimiento deber ser discutido entre el anestesista y el psiquiatra que realizar la intervencin, para que este tome precaucin en los tiempos en que se administrar para el aislamiento correspondiente de la extremidad por parte del psiquiatra, dependiendo del tipo de descarga que esta utilizar en la TEC. Ser responsabilidad del psiquiatra que realice la TEC asegurarse que el paciente posea en el rea de descarga una zona limpia y seca. Ser responsabilidad del psiquiatra que realice la TEC aislar la extremidad en forma adecuada y segn Norma Chilena de TEC modificada, cuando corresponda para verificar convulsin. As como tambin ser de su responsabilidad medir el tiempo de descarga y la prolongacin de la crisis convulsiva, evitando complicaciones con respecto a extensiones que generen crisis prolongadas, las que debern ser corregidas. Es tambin su responsabilidad el decidir cantidad de descargas e intensidad a aplicar dependiendo de la efectividad observada durante la aplicacin de la TEC, as como, tambin establecer frecuencia y nmero de tratamientos.

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3.- Posterior al procedimiento, perodo de recuperacin post ictal. El paciente posterior a la intervencin deber ser trasladado a un rea de recuperacin, siendo responsabilidad del anestesista que el paciente cumpla los requisitos de despertar de toda anestesia general, esto es: Retorno de reflejos de va area. - Va area estable sin ayuda. Ventilacin espontnea de buenas caractersticas. - Hemodinamia estable. Nivel de conciencia aceptable. Al cabo de unos cinco a diez minutos la mayora de los pacientes responde adecuadamente a estmulos tactiles o verbales, sin embargo, dada la presencia del estado postictal, sera deseable que a lo menos hubiese una respuesta motora clara de defensa a estmulos nociceptivos. Ausencia de complicaciones de cualquier orden que puedan poner en riesgo la seguridad del paciente.

El paciente deber permanecer con monitoreo fisiolgico a cargo de enfermera durante el procedimiento y posterior recuperacin de este. Mientras el paciente se encuentre en el rea de recuperacin el anestesista deber supervisar su recuperacin. Los pacientes deben ser trasladados en camilla o en cama al rea de recuperacin. Personal de enfermera deber proveer una observacin continua y un cuidado de apoyo (incluyendo reorientacin), medir los signos vitales en intervalos de al menos 15 minutos, comenzando con la llegada del paciente al rea de recuperacin, y alertar a la persona supervisora a tiempo respecto a cualquiera situacin que potencialmente requiera de intervencin mdica. El paciente no debe abandonar el rea de recuperacin hasta que est despierto, con los signos vitales estables y preparados para retornar al cuidado de sala. Frente a Delirium o agitacin post ictal pueden ser manejados con benzodiazepinas y en algunas ocasiones con antipsicticos. Si son recurrentes, se debe prevenir administrando frmacos adems durante el despertar del paciente.

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SITUACIONES ESPECIALES Frente a alguna situacin considerada especial en cualquier aspecto de la aplicacin de la terapia electroconvulsiva y que no contemple la Norma Chilena al respecto. Deber discutirse en una comisin en que participar el psiquiatra tratante, el psiquiatra que realice la TEC y el jefe de servicio de psiquiatra, quienes decidirn conforme a Normativa vigente, criterio y experiencia los caminos a seguir frente a la situacin en conflicto. Tambin podrn participar de esta comisin las personas que los profesionales antes descritos decidan, que sea de relevancia en la solucin de la situacin especial.

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PROTOCOLO TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

SOLICITUD DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Nombre del Paciente: Edad: 1.- Diagnstico Psiquitrico: 2.- Antecedentes Psiquitricos y fundamentacin de la solicitud de TEC: 3.- Antecedentes mdicos relevantes: 4.- Esquema farmacolgico actual: 5.- Exmenes y Evaluaciones Pre- TEC (adjuntar): Hemograma VHS. Funcin Renal (Creatininemia). Glicemia en ayunas. Electrolitos plasmticos. Electrocardiograma. Scanner Cerebral Simple. Evaluacin de funcin cognitiva (MMSE) Electroencefalograma

6.- Consentimiento Informado (adjuntar): Psiquiatra tratante:______________________________________ Firma:________________________

Aprobado por reunin de Sector SI NO ____________________________

Firma y Nombre Jefe U. Hospitalizados

Fecha de solicitud: ________________________________

ANEXO

Hoja Informativa y Formulario de Consentimiento de la TEC. MOD. La hoja informativa y formulario de consentimiento de la TEC MOD. A utilizar ser el mismo de la Norma Tcnica terapia electroconvulsivante Modificada del Ministerio de Salud. A. HOJA INFORMATIVA PREVIA AL CONSENTIMIENTO PARA LA TEC. MOD. Definicin Razn para el procedimiento Preparacin Procedimiento Efectos colaterales Definicin La terapia electroconvulsiva (TEC) induce la actividad de ataques convulsivos mediante el paso de una corriente elctrica a travs del cerebro. El uso de medicamentos reduce al mnimo el ataque convulsivo actual, para que as ocurra muy poco movimiento en el cuerpo ya que la actividad de ataques convulsivos se limita principalmente al cerebro. Razn para el procedimiento La TEC es el tratamiento ms eficaz que existe para la depresin. Tambin se emplea para tratar la mana o la esquizofrenia cuando cualquiera de las dos enfermedades no mejora con medicamentos. 46 TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE MODIFICADA NORMA TECNICA Y METODOLOGIA DE APLICACION Preparacin La enfermera de la unidad de TEC, el medico de Ud. y otros miembros del personal hablaran sobre la terapia electroconvulsiva con Ud. y su familia. La enfermera de la unidad de TEC del hospital se reunir con Ud. y responder a cualquier pregunta que Ud. tenga. El medico le pedir que firme un formulario de consentimiento. Finalmente, para asegurar serie seguras de tratamientos, Ud. tendr una evaluacin medica por un internista en este hospital, incluyendo exmenes de sangre y de orina, una radiografa del trax y un electrocardiograma. Usted no debe comer o beber nada despus de la medianoche anterior al da del tratamiento, as que por favor asegrese de tener algo de comer durante la comida de la noche anterior. Ud. puede ponerse sus gotas de los ojos o tomar su medicacin para el corazn o para la presin arterial en la maana del procedimiento de TEC con una

cantidad muy pequea de agua. Se le pedir que use ropa que se abra de enfrente. Si Ud. no tiene ropa que se abra de enfrente, el hospital le proporcionar una tnica que si lo har. Procedimiento Un funcionario lo/a acompaar a la habitacin de tratamiento y permanecer con Ud. durante todo el tratamiento. Un Anestesista, una Enfermera de la Unidad de TEC, un Psiquiatra que administra el tratamiento, el funcionario de su unidad y otro funcionario del hospital estarn en la habitacin de tratamiento con Ud. durante su aplicacin. La Enfermera de la Unidad le ayudar a acostarse en una camilla. Un intravenoso se colocara en su brazo para permitir la administracin de los medicamentos. Un oxmetro de pulso, configurado como una pinza para colgar ropa, se colocara en su dedo para medir cuanto oxgeno est en su sistema. Los electrodos de electrocardiograma se 1colocarn en su pecho, y un brazalete de presin arterial se colocara en su brazo. Una cantidad pequea de pasta para el electrodo se colocara en su cabeza y dos electrodos (parches pequeos de plstico casi del tamao de una moneda) se colocaran en su frente para registrar la actividad cerebral. Luego, la anestesista le administrar la medicacin mediante los IV que harn que usted se quede dormido/a. Ud. no estar consciente del tratamiento y la prxima cosa que Ud. sabr es que estar despertando en la habitacin de recuperacin.Mientras Ud. est dormido/a, una cantidad de corriente elctrica ser administrada a travs de los electrodos que se mantienen en lugar por el Psiquiatra. La corriente elctrica causa un ataque convulsivo en el cerebro que es registrado por los electrodos en su frente. El anestesista le administrar oxgeno y vigilar su respiracin hasta que Ud. despierte. Una va respiratoria se pondr en lugar para asegurar que Ud. pueda respirar fcilmente. No hay dolor durante el tratamiento salvo el malestar breve de tener los IV insertados. Ud. estar en la habitacin de tratamiento cerca de 10 minutos, tiempo despus del cual Ud. ser trado/a a la habitacin de recuperacin. All, su presin arterial, pulso y respiracin se medirn con frecuencia. Ud. puede sentirse somnoliento/a y momentneamente confundido/a. Ud. regresar a su unidad en una media hora. En la unidad, Ud. puede beber, descansar y cuando se sienta capaz, reanudar las actividades normales. Ud. puede comer cerca de dos horas despus del tratamiento, segn sus capacidades para hacerlo. El personal le ayudar a lavarse la pasta de su cabello. 47 TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE MODIFICADA NORMA TECNICA Y METODOLOGIA DE APLICACION Los tratamientos electroconvulsivos generalmente se explican tres das a la semana por un total de 8 a 12 veces. El nmero de tratamientos ser determinado por la respuesta que usted tenga al tratamiento. Efectos colaterales Usted puede tener un dolor de cabeza para el cual puede solicitar medicacin. Ud. puede estar somnoliento/a durante unas pocas horas. Pueden ocurrir problemas de la memoria, pero generalmente se despejan despus de unas pocas semanas o meses. Algunas personas pierden permanentemente el recuerdo de los tratamientos y de los perodos cortos antes de y despus de estos.

B. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE LA TEC. MOD La terapia electroconvulsivante es una alternativa de tratamiento, para cuadros mdicos psiquitricos especficos, de alto rendimiento. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general provocando crisis convulsivas mediante instrumentos tcnicos con el fin de superar estados graves de determinados cuadros clnicos.

Yo,___________________________________________________________________ Cdula de Identidad:______________________Grado de Parentesco:_______________ ______________________________________________________________________ autorizo la realizacin del procedimiento arriba descrito en el paciente:______________ ______________________________________________________________________ aceptando las condiciones y en conocimiento de los riesgos y beneficios que ste implica.

_________________________________ FIRMA

_____________________________ FECHA