Halitosis - Dr.

Wilson Delgado Azaero

CAPTULO 1

Halitosis
Dr. Wilson Delgado Azaero

INTRODUCCIN El trmino halitosis se origina del latn halitus que significa aliento y del griego osis cuyo significado es anormal. En general, el trmino halitosis se usa para describir un olor ofensivo, desagradable, que emana de la cavidad oral. Los escasos estudios epidemiolgicos han sealado que afecta hasta el 50% de la poblacin pero con diferentes grados de intensidad o severidad, por otro lado slo el 20% de la poblacin lo considera como un problema serio. En nuestro medio se ha llevado a cabo un estudio en 67 estudiantes de odontologa, cuyos resultados han indicado una prevalencia de 13,4%. El mal olor de la boca es un factor negativo para las relaciones interpersonales, pudiendo llegar a producir alteraciones en la conducta de los individuos, tales como aislamiento social, alteraciones sicolgicas y aun psiquitricas, lo que conduce a problemas en el trabajo, en el hogar y en el ambiente amical. Las referencias escritas acerca de la halitosis se remontan hasta las culturas ms antiguas. Como ejemplo se puede citar al Talmud, libro hebraico escrito hace 2000 aos, donde se establece que el matrimonio puede ser legalmente disuelto en caso de mal aliento de uno de los cnyuges, referencias similares pueden ser encontradas en los escritos griegos, romanos, culturas islmicas e inicios de la cristiandad. Por lo mencionado, la halitosis es un problema de trascendencia personal que preocupa a mucha gente, que debe ser diagnosticada correctamente a fin
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de establecer un tratamiento racional basado en la identificacin de los agentes etiolgicos. Etiologa Las sustancias olorosas en el aliento pueden originarse en factores intra o extraorales, habindose reportado que el 87% de los casos de halitosis se originan en fuentes orales y slo el 13% en fuentes no orales. Delanghe et al. en 260 pacientes con halitosis encontraron que su origen corresponda a: 87% a la boca, 8% a las regiones de la garganta, nariz y orejas y en 5% no se pudo determinar la causa. En los pacientes con halitosis de origen oral, 41% tenan lengua saburral, 31% presentaba gingivitis y 28% tenan periodontitis. Los resultados de este estudio indican que aproximadamente el 90% de casos de halitosis pueden ser tratadas en los consultorios dentales y en segundo lugar son los otorrinolaringlogos, los que deben ser interconsultados. HALITOSIS DE ORIGEN INTRAORAL Los pacientes que sufren de halitosis por causas intraorales presentan lengua saburral, gingivitis, periodontitis y cavidades cariosas que favorecen la retencin de restos alimenticios y su putrefaccin. Otros elementos importantes son la mala higiene de aparatos protsicos y ortodncicos fijos y removibles, as como coronas y restauraciones dentales deficientes. La halitosis originada en la cavidad

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oral es el resultado del metabolismo de las bacterias de la boca, localizadas en lengua, saliva y placa dental, las cuales actan descomponiendo partculas de alimentos, clulas descamadas, sangre y elementos que existen en la saliva. Las bacterias son las responsables del proceso denominado putrefaccin, el cual comprende la combinacin de hidrlisis de protenas y catabolismo de aminocidos que conducen a la produccin de compuestos sulfurados voltiles (CSV) como el sulfuro de hidrgeno, el metilmercaptano y sulfuro de dimetilo. Otros elementos que componen el aliento tambin pueden ser malolientes, como por ejemplo, cido butrico o propinico, diaminas como putrescina y cadaverina, indol y escatol. Rol de las bacterias orales En el aliento de la boca humana se han detectado unos 400 compuestos voltiles atribuidos a ms de 300 especies bacterianas, de stas 80% corresponden a bacterias presentes en la placa subgingival. Las especies microbianas a las que se les ha atribuido la produccin del mal olor son principalmente bacterias anaerbicas gram-negativas, sus principales nutrientes son protenas, pptidos o aminocidos que bajo condiciones fsicas y qumicas especficas son degradadas hasta producir compuestos sulfurados voltiles (CSV) y otras sustancias olorferas. La produccin de otras sustancias voltiles como el cido propinico da lugar a un olor de vmito, el cido butrico da olor a carne rancia; otros olores son el resultado de la presencia de cido valrico, acetona, acetilaldehdo, etanol, propanol y diasil. Las bacterias anaerbicas gram-negativas pueden ser aisladas de la placa subgingival en los casos de gingivitis y periodontitis y del dorso de la lengua en casos de sujetos periodontalmente sanos. Debido a que existe la posibilidad de transmisin intrafamiliar de las bacterias que causan caries y periodontitis, se ha sealado la existencia de una probable correlacin entre el mal aliento de los padres y de los hijos.
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Entre las bacterias que producen grandes cantidades de sulfuro de hidrgeno y metilmercaptano utilizando a las protenas sricas cistena y metionina se han identificado a: Treponema dentcola, Porfiromona gingivalis, Porfiromonas endodontalis, Prevotela intermedius, Bacteroides loescheii. Las especies proteolticas del Bacteroides melanogenicus generan ms CSV que la especies no proteolticas. Dentro de las especies de fusobacterias productoras de CSV se han identificado a F nucleatum, F fusiform y F polymorphum. A estas especies hay que agregar otras bacterias relacionadas con enfermedad periodontal, tales como el Actinobacillus actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Tannerella forsythensis y especies de Eubacterium. Estudios in vitro han establecido que muchas bacterias recuperadas de bolsas periodontales tienen alta capacidad para generar CSV, entre ellas se pueden sealar a Bacteroides forsythus, Centipeda periodontii, Eikenella corrodens y Fusubacterium periodonticum. Varios productos malolientes son parte de las vas metablicas de las bacterias al degradar sustancias que contienen sulfuro, como es el caso de los aminocidos metionina, cistena y cistina. El mecanismo por el cual los microbios influencian la formacin de sulfuros se puede explicar tomando como ejemplo al Fusobacterium nucleatum . Esta bacteria al metabolizar la cistena y la metionina generan CSV, stos resultan de la desulfuracin de la cistena por la enzima cistena desulfuhidrasa dando lugar a piruvato, amonio y sulfuro de hidrgeno, de igual manera los productos de la hidrlisis de la metionina generan -ketobutirato, amonio y metilmercaptano. Enfermedad periodontal y mal olor Tradicionalmente, el mal aliento ha sido asociado a periodontititis severa, pericoronitis, alveolitis seca, gingivitis lcero-necrotizante aguda y otras infecciones orales. La higiene periodontal inadecuada puede producir

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inflamacin gingival, creando bolsas hipooxigenadas entre la enca y los dientes que dan lugar a la retencin de bacterias anaerbicas gram-negativas. Estudios realizados durante los pasados 50 aos han demostrado la existencia de una estrecha relacin entre enfermedad periodontal y olor bucal ofensivo. Por ejemplo, la saliva colectada de individuos con enfermedad periodontal se putrefacta ms rpidamente que la saliva de individuos con salud periodontal. La saliva de pacientes con periodontitis incubada a 37C durante 3 horas presenta una mayor cantidad de hidrlisis, indol y sulfuros en comparacin con la saliva de pacientes sanos. La cantidad de compuestos sulfurados voltiles en el aliento son mayores cuando aumenta el nmero y profundidad de las bolsas periodontales, habindose demostrado que la concentracin de sulfuro de hidrgeno y metilmercaptano es ms alta en el aliento de pacientes con bolsillos periodontales mayores de 4 mm. Los bolsillos periodontales sangrantes al sondaje muestran mayor cantidad de sulfuros que los bolsillos periodontales no sangrantes (con poca inflamacin). Tambin existen reportes donde se seala que los CSV aumentan significativamente cuando hay un aumento de la prdida sea medida radiogrficamente y esto se correlaciona altamente con otros parmetros clnicos, como profundidad de los bolsillos, niveles de adherencia clnica y sangrado al sondaje. Otros studios han demostrado que las personas con mal aliento, tienen ms lugares con hemorragia y placa bacteriana con presencia de bacterias hidrolizantes que las que no sufren de halitosis. Muchos patgenos periodontales pueden colonizar diferentes nichos de la boca adems de su nicho primario que es la zona subgingival. La mucosa oral, las amgdalas y la lengua pueden albergar patgenos procedentes del periodonto; en un reciente estudio se ha demostrado que las bacterias pueden moverse entre diferentes microambientes y pueden influenciar los resultados de los tratamientos periodontales. Cuando el mal aliento no est asociado con sntomas de gingivitis y perio21

dontitis, se debe considerar como fuente primaria del mal olor al dorso de la lengua. Papel de la lengua An cuando el dorso de la lengua parece ser uno de los ms complejos nichos microbiolgicos de los humanos, el conocimiento del papel que tiene la flora lingual en salud y enfermedad es muy limitado; del mismo modo, la naturaleza y caractersticas de la cubierta del dorso lingual y los factores que influyen en su desarrollo y composicin son casi desconocidos. El inters en el estudio de los nichos microbianos linguales ha aumentado en los ltimos aos debido a su asociacin con la halitosis, ya que en este rgano se puede desarrollar una compleja biopelcula bacteriana en donde con frecuencia se encuentran patgenos periodontales. Normalmente los dos tercios anteriores de la lengua son limpiados mediante un fenmeno de descamacin por la friccin producida por los dientes durante el habla y la masticacin y por la presin que hace el dorso de la lengua sobre el paladar al momento de llevar el bolo alimenticio en la primera etapa de la deglucin. Las clulas descamadas son reemplazadas por nuevas clulas epiteliales generadas en la capa basal. En cambio, la raz o base de la lengua por su ubicacin entre la cavidad oral y la faringe no puede ser sometida a una autolimpieza; por otro lado, existe la posibilidad que lquidos o secreciones de las fosas nasales puedan escurrirse quedando retenidos entre las irregularidades propias de esta zona, entre las papilas caliciformes y las criptas que existen normalmente en las amgdalas linguales. Un factor adicional es el hecho que la raz de la lengua es muy difcil de limpiar mediante el uso de un cepillo ya que en esta zona se genera un reflejo nauseoso. Las papilas gustativas fungiformes y las papilas filiformes, que se encuentran distribuidas en todo el dorso de la lengua delante de la V lingual son otras estructuras que favorecen la retencin de bacterias. La retencin de micro-

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organismos es mayor entre las papilas filiformes debido a su configuracin, ya que si bien stas no poseen corpsculos gustativos, estn formadas por proyecciones filiformes con varias capas de paraqueratina en su superficie. Por lo expuesto, la estructura papilar del dorso lingual es un rea grande que favorece la acumulacin de desechos orales y de microorganismos, constituyendo un nicho ecolgico nico en la cavidad oral, ya que representa un refugio ideal para la retencin y crecimiento de bacterias anaerbicas gram-negativas, las cuales estn directamente implicadas en la produccin de halitosis. En la biopelcula de la lengua se pueden aislar diversas especies bacterianas incluyendo aquellas provenientes de la zona subgingival y de periodontos enfermos, por lo que se ha postulado que el dorso de la lengua representa un posible reservorio para la recolonizacin del tejido periodontal despus que ste ha sido tratado. Gordon y Gibson en 1966, fueron los primeros en analizar la microflora de la bio-pelcula de la lengua habiendo identificado varias especies de anaerobios tales como bacteroides, especies de fusobacterias, peptococos y peptoestreptococos. Lengua saburral El color normal del dorso de la lengua corresponde a un color rosado blanquecino, esta apariencia est dada por la presencia de papilas filiformes cuya superficie es marcadamente paraqueratinizada. Cuando los movimientos de la lengua estn restringidos porque el paciente no habla o no se alimenta debido a enfermedad o por la presencia de alteraciones dolorosas de la boca, las papilas filiformes se alargan y se cargan con bacterias y hongos. Grados extremos de estos cambios linguales se observan en pacientes deshidratados, debilitados o con enfermedad terminal. La capa de saburra de la lengua se puede definir como una capa adherente de color blanco, a veces ligeramente marrn, adherida al dorso de la lengua, compuesta de clulas
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epiteliales descamadas, clulas de la sangre, metabolitos, nutrientes y bacterias. Se ha demostrado que ms de cien bacterias pueden estar adheridas a una sola clula epitelial del dorso lingual, mientras que slo 25 bacterias estn adheridas a cada clula epitelial de otras zonas de boca. La composicin de la capa de saburra ha sido relacionada con diferentes factores como edad, higiene oral, flujo salival y estado periodontal. Existe suficiente evidencia que indica que esta cubierta lingual contribuye a la presencia de mal olor oral ya que los microorganismos que estn presentes tienen la capacidad de producir CSV mediante la putrefaccin de aminocidos, pptidos y protenas que contienen azufre. Se ha establecido que esta cubierta blanquecina es mayor en los pacientes con periodontitis, en comparacin con los pacientes sanos o que padecen slo de gingivitis. El grado de lengua saburral ha sido clasificado usando diferentes ndices, as se ha propuesto cuantificar el grosor de la capa de saburra teniendo en cuenta la facilidad con que permite ver el color rosado normal de la mucosa. De acuerdo a este criterio existen formas leves, moderadas y severas. Una forma objetiva de determinar el grado de la lengua saburral es midiendo el peso seco de muestras recolectadas por raspado del dorso de la lengua, pero este mtodo no es prctico. Winkel, ha propuesto un ndice para evaluar la presencia de saburra, utilizando los siguientes criterios: 0 cuando no hay presencia de saburra; 1 cuando hay un capa fina determinada por la visualizacin del color rosado a travs de la cubierta de saburra; 2 cuando no se puede identificar el color rosado a travs de la cubierta de saburra. El ndice de Winkel es til como mtodo objetivo de medir el grosor de la capa de saburra y adems sirve para determinar los resultados de los tratamientos. El desarrollo de una microbiota predominantemente anaerbica asociada con una lengua saburral ha sido considerada ideal para producir compuestos que generan mal olor y por lo tanto diferentes autores han tratado

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de establecer una relacin entre las caractersticas de la superficie dorsal de la lengua y la severidad de la halitosis. As, cuando se compara lenguas con fisuras profundas con lenguas que no tienen fisuras, se encuentra que las primeras tienen dos veces ms el total de cuentas de bacterias y adems los niveles de mal olor en la lengua y en la boca son mayores. Tonzetich y colaboradores han reportado que la remocin de la capa de saburra de la lengua reduce la produccin de CSV. Por otro lado, cuando se analizan muestras de mal aliento despus que las personas han recibido raspados de la lengua, cepillado de dientes o enjuagues bucales con agua, se encuentra que la reduccin de CSV ocurre en todos los casos, pero la duracin de la reduccin de estos compuestos es mayor cuando el sujeto ha recibido slo raspados del dorso de la lengua. En 1997 Waller, realiz un estudio en cuatro sujetos sanos que no presentaban halitosis con la finalidad de localizar la regin de la boca donde se producan los CSV, para ello colocaron 2ml de una solucin de cistena en la regin sublingual, en el surco bucal y en el dorso de la lengua. Los resultados indicaron que el dorso de la lengua presentaba valores ms altos de CSV en los cuatro sujetos. Papel de la saliva La saliva es un fluido corporal indispensable para mantener la boca en condiciones saludables, sus principales componentes son glucoprotenas que dan a la saliva su carcter viscoso; entre sus funciones destacan: inicia la digestin de los alimentos por su contenido de ptialina, lubrica el bolo alimenticio, ayuda a la digestin y deglucin, facilita la diccin y contribuye a mantener el equilibrio ecolgico y la integridad de los tejidos dentales y de la mucosa. La saliva tiene una accin mecnica en la eliminacin de las bacterias de la boca al transportarlas al estmago donde la mayora son muertas y digeridas por el jugo gstrico. Por otro lado, el examen microscpico de los frotis de saliva muestra la presencia de leucocitos fagocticos con
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bacterias dentro de su citoplasma. En la saliva tambin existen opsoninas que son inmunoglobulinas que al adherirse a las bacterias facilitan su fagocitosis por los leucocitos. Si bien la saliva restringe el crecimiento bacteriano sobre ciertas superficies de la boca, su accin no es efectiva sobre las bacterias que estn en la hendidura gingival o en grietas o fisuras del dorso de la lengua. La saliva contiene otras sustancias qumicas que ejercen accin antibacteriana directa; la lisozima o muramidasa es una enzima que rompe ciertos enlaces presentes en las paredes de algunas bacterias conduciendo a su muerte y desintegracin. La saliva y el fluido gingival tienen concentraciones ms altas de lisozima que el plasma, por otro lado la efectividad de la lisozima en la saliva se reduce por la presencia de mucina. Es importante sealar que no todas las bacterias de la boca pueden ser destruidas por la lisozima. Otros factores antimicrobianos presentes en la saliva son lactoferrina, lactoperoxidasa e inmunoglobulinas. La concentracin de inmunoglobulinas, principalmente IgA en la saliva es aproximadamente de 1 a 3 % de la del plasma y no contiene complemento. El fluido gingival aporta a la saliva IgG, IgA, IgM y complemento. Por lo expuesto, un dficit en la produccin de saliva va a ocasionar halitosis al favorecer el estancamiento de los alimentos y de microorganismos los cuales van a proliferar por la falta de agentes antimicrobianos que normalmente existen en la saliva, por consiguiente todos los casos de xerostoma estarn acompaados por algn grado de halitosis. Como se sabe la xerostoma es un sntoma que se manifiesta por sequedad bucal, expresa disfuncin de las glndulas salivales y por s misma no constituye una entidad nosolgica diferenciada; puede deberse a una destruccin de parnquima glandular o a una falta de estimulacin de la secrecin salival. La xerostoma dependiente de la destruccin del parnquima glandular se observa en los casos de radiaciones de las zonas anatmicas donde estn ubicadas las glndulas salivales y en el sndrome de Sjgren. La actividad de las

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glndulas salivales est regulada por el sistema nervioso vegetativo y poseen receptores colinrgicos muscarnicos, por lo tanto los frmacos con accin anticolinrgica o que produzcan bloqueo de estos receptores causarn una disminucin de la saliva. Aproximadamente 400 frmacos poseen la capacidad de reducir la cantidad de secrecin de saliva, los cuales son utilizados en el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades sistmicas, entre estos se han identificado: anorxicos, anticolinrgicos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, antidepresivos, antiespasmdicos, diurticos, hipotensores, hipnticos, relajantes musculares, narcticos, tranquilizantes y simpaticomimticos. Una disminucin en el flujo salival definitivamente favorece el desarrollo de cuadros de periodontitis y de esta forma la xerostoma contribuye a cuadros de halitosis. Por otro lado, la halitosis est indirectamente relacionada con la falta de movimientos de la boca, ya que estos influyen en el flujo salival al estimular mecnicamente la secrecin de las glndulas, de esta manera los pacientes con enfermedades debilitantes que no hablan, que no pueden alimentarse por s mismos, van a tener menor cantidad de saliva. Al no existir una adecuada cantidad de este fluido, las protenas y carbohidratos sern mejor metabolizados por las bacterias y en ausencia de inmunoglobulinas salivales la adherencia de los microorganismos sobre las superficies de los tejidos bucales se ver favorecida conduciendo a la generacin de biopelculas cargadas de bacterias que iniciarn procesos de putrefaccin con la produccin de CSV, los cuales no podrn ser disueltos, concentrndose en la boca para luego evaporarse y producir el mal aliento. HALITOSIS DE ORIGEN EXTRAORAL Existe un grupo pequeo de pacientes cuyo mal aliento se relaciona con la presencia en la saliva de metabolitos, resultado de procesos y funciones corporales no orales. Los pacientes diabticos pueden manifestar un olor a
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cetona, igualmente este mismo olor puede percibirse en los anorxicos y en personas que estn sometidos a dieta. Los pacientes con problemas renales avanzados pueden manifestar un olor caracterstico a orina el cual es el resultado de la presencia de uremia. Tambin es posible que los pacientes que padecen de trastornos hepticos y biliares tengan un olor desagradable definido como olor ratonil. Algunos clnicos han sealado que la leucemia y otros trastornos sanguneos tambin producen en los pacientes olores desagradables, pero esto no ha sido bien documentado. Alteraciones gstricas Mucha gente cree que el mal olor proviene del estmago y no de la boca y esto es acentuado por avisos comerciales que ofrecen eliminar el mal olor tratando problemas estomacales. Los casos raros de mal olor originado en el estmago indican un problema de salud que puede ser resultado de la presencia de una fstula entre el estmago y el intestino o un reflujo gstrico lo suficientemente severo para llevar el contenido del estmago hacia el esfago. En estos casos el esfago funciona como un elemento que almacena gases o materia ptrida a partir del cual se produce el mal aliento. La presencia de olor a ajo despus de que se ha ingerido este alimento puede ser el resultado de olores que se han generado por la digestin de esta sustancia en el estmago, pero tambin es importante considerar la posibilidad de que parte de este alimento se haya retenido entre los dientes. Algunos investigadores han sugerido tambin una relacin entre Helicobacter pylori, bacteria implicada en las lceras estomacales y el olor del aliento. Existen escasos estudios donde se ha podido observar una correlacin entre la eliminacin del Helicobacter pylori y la desaparicin de la halitosis. Sin embargo, es necesario sealar, que la relacin entre esta bacteria y la halitosis no est totalmente aclarada ya que si bien en algunos pacientes el mal aliento desaparece despus de haber

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eliminado el Helicobacter pylori, la causa puede ser atribuida a que los antibiticos utilizados para eliminar esta bacteria tambin han eliminado componentes de la microflora de la boca. Otras causas no orales de la halitosis incluyen, la tuberculosis, los carcinomas bronquiales y hasta simples faringitis. Ciertos cambios hormonales que ocurren durante la ovulacin, menstruacin, embarazo y menopausia tambin se han indicado como factores causantes de mal olor. La causa extraoral ms comn del mal aliento se ubica en la nariz, correspondindole a esta zona entre el 5 al 10% de los casos. El mal olor nasal puede ser resultado de sinusitis o de alteraciones que impiden el flujo normal del moco nasal. No es raro que los nios introduzcan elementos extraos dentro de su nariz y que no los puedan remover, permaneciendo estos elementos durantes semanas o meses dentro de las fosas nasales, generando reacciones inflamatorias crnicas con secreciones que producen mal olor; por ello en nios en los cuales los padres perciban halitosis, el examen oral debe ser complementado con un examen otorrinolaringolgico. Adems se ha estimado que el 3% de casos de halitosis se debe a la presencia de amgdalas necrticas. El mal aliento matutino, errneamente considerado de origen extraoral, se debe a la actividad de los microorganismos orales sobre clulas epiteliales descamadas y restos de alimentos que han permanecido en la boca durante toda la noche, por lo tanto su origen es intraoral. HALITOSIS DE ORIGEN CONGNITO: SNDROME DE OLOR A PESCADO Existe una enfermedad metablica muy rara, denominada trimetilaminuria cuya caracterstica principal es que los enfermos despiden un fuerte olor a pescado. Esta enfermedad ha sido tambin descrita como sndrome de olor a pescado. La trimetilaminuria se puede heredar como un rasgo gentico autosmico dominante. El gen que regula la expresin de la protena que causa esta enfermedad est
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localizado en el brazo largo del cromosoma 1. Tambin puede ser una enfermedad adquirida de forma secundaria al tratamiento con grandes dosis de L-carnitina. La trimetilamina se produce en condiciones normales en el intestino por desdoblamiento del xido de trimetilamina y de la colina de la dieta, por las bacterias. Las principales fuentes de la dieta en cuanto a colina son los huevos y el hgado, y de xido de trimetilamina es el pescado. La trimetilamina formada, se oxida en el hgado por la accin de la enzima trimetilamina oxidasa. El xido de trimetilamina, carece de olor y se elimina por la orina. El dficit de la enzima trimetilamina oxidasa conduce a que se produzcan grandes cantidades de trimetilamina que se eliminan por la orina, sudor, respiracin y por las secreciones vaginales. La trimetilamina es una amina voltil que despide un fuerte olor repugnante a pescado descompuesto. La restriccin en la dieta de alimentos como pescado, hgado, huevos y otros alimentos que son fuentes de colina, como nueces y cereales, disminuyen el olor a pescado de forma importante. El desconocimiento de esta alteracin puede conducir a que en forma equivocada el paciente sea referido para psicoterapia ya que los que padecen de este sndrome pueden tener importantes alteraciones psquicas y de conducta social como consecuencia del mal olor que despiden. DIAGNSTICO Y MEDIDA DEL MAL ALIENTO Como se puede deducir el diagnstico de la halitosis es muy simple y se establece cuando una persona percibe un olor ofensivo, desagradable, de diferente magnitud que emana de la boca de una persona al momento de hablar o simplemente cuando sta abre la boca por diferentes razones. No se sabe por qu algunas personas tienen una alta sensibilidad para identificar mal aliento en sus amigos y no notar su propio mal olor. Se ha postulado que esto se debe a que la gente expele el aire horizontalmente y slo cuando el aliento se dirige verticalmente hacia la nariz existe la posibilidad de percibirlo. Independientemente de esta razn, es muy difcil para

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cualquier persona saber si tiene o no mal aliento al menos que alguien se lo diga y esta es una situacin bastante incmoda y difcil. Es interesante sealar que existen personas que invierten mucho dinero en la compra de productos que refrescan y mejoran el aliento ya que tienen un infundado temor de producir mal aliento, que los conduce a desarrollar cuadros de halitofobia aun cuando no emiten olores desagradable de sus bocas, estos cuadros de pseudohalitosis o mal aliento imaginario, en algunos casos son muy difciles de manejar, de all que sea muy importante contar con mtodos objetivos para diagnosticar y medir el mal olor bucal. La medida del mal olor bucal no es un procedimiento simple debido a que existen muchos factores implicados, que incluyen la complejidad de los gases que se producen, dificultades para obtener las muestras, variaciones temporales del olor, dificultades para obtener poblaciones adecuadas y la falta de estandarizacin para medir el mal olor. Si bien no existe una forma precisa y rpida que permita medir en forma objetiva la halitosis, los mtodos ms utilizados de evaluacin son el test organolptico y el uso de monitores de sulfuro. El trmino organolptico se define como la habilidad para percibir un estmulo sensorial, en este caso la sensacin de oler. Para la evaluacin organolptica de la halitosis se usa la propia nariz que huele y determina la intensidad del olor emanado. El otro mtodo que se considera ms objetivo, mide la presencia de compuestos voltiles con la ayuda de un monitor industrial para sulfuro de hidrgeno denominado Halmetro. a. Medida subjetiva del mal olor: el mtodo ms simple y ms comn para medir el mal olor es el organolptico o hednico, que simula una situacin diaria en la cual se detecta el mal aliento. Este mtodo es emprico y trae muchos problemas, an cuando existen personas que puedan hacer el papel de jueces. La evaluacin olfatoria del olor es un ejemplo de una medida psico-fsica similar a las medidas de las sensaciones del dolor y del gusto, en donde
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los parmetros son difciles de cuantificar. La intensidad del mal olor oral obtenido mediante jueces es usualmente medida en una escala que tiene tres o ms niveles, por ejemplo: no olor, olor dbil, olor moderado y olor severo; otros sistemas utilizan escalas de 0 a 5. Debido a que las evaluaciones organolpticas son subjetivas, el juez examinador necesita estar calibrado y debe evitar tomar caf, t, jugos, fumar y usar cosmticos previos a la realizacin de la prueba. El otro gran problema con la evaluacin organolptica es que resulta ser un procedimiento incmodo, tanto para el juez como para el sujeto a ser evaluado. b. Medida instrumental del mal olor: Tonzetich y asociados han desarrollado un anlisis instrumental del mal olor usando cromatografa de gases para medir los niveles de CSV. Este mtodo ha sido empleado para demostrar la reduccin del mal olor despus del uso de enjuagues bucales y para determinar la eficiencia de las tcnicas bucales de higiene oral. La medicin por cromatografa de gases de muestras de mal olor tiene varias ventajas comparadas con las medidas organolpticas, stas incluyen: 1) separacin y medida cuantitativa de los gases individuales, y 2) capacidad para medir concentraciones extremadamente bajas de gases. Las principales desventajas de estos instrumentos son: a) costo relativamente alto, b) requiere personal calificado, c) aparatos incmodos para transportarlos hacia ambientes clnicos y d) tiempo requerido para la deteccin y medida de las muestras. Recientemente se estn utilizando monitores industriales de sulfuro para medir los gases asociados con el mal olor, los cuales analizan el contenido de sulfuro total del aliento. Si bien estos monitores son compactos, porttiles, no son caros y son fciles de usar, sus principales desventajas son: 1) no permiten distinguir entre los diferentes tipos de compuestos sulfurados, 2) la medida no puede ser hecha en presencia de altos niveles de etanol o de aceites esenciales, por lo tanto no es aplicable cuando se

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han utilizado enjuagues bucales hasta que estos se hayan disipado totalmente y 3) el instrumento puede perder sensibilidad con el tiempo, necesitando recalibraciones peridicas. Por ejemplo, el Halmetro (Interscan Corporation, Chatsworth, Calif), tiene una alta sensibilidad para sulfuro de hidrgeno pero baja sensibilidad para el metilmercaptano. Existen estudios que han demostrado una correlacin altamente significativa entre las medidas obtenidas por medio del monitor y los resultados de las pruebas organolpticas. Sin embargo, es importante resaltar que las medidas utilizando un monitor son ms reproducibles que las que se obtienen por pruebas organolpticas y son ms sensibles para medir la reduccin del mal olor cuando se utilizan enjuagues bucales. El uso de monitores de sulfuro alcanzan gran importancia cuando se desea demostrar cuantitativamente a los pacientes los cambios que ocurren durante el tratamiento, tambin es importante su uso en pacientes que sufren de halitofobia o seudohalitosis. Se debe tener en cuenta que los mtodos descritos miden todo el olor de la boca, existiendo siempre la posibilidad que el origen del mal olor est localizado, por ejemplo, en una zona del dorso de la lengua o en un bolsillo periodontal especfico. Para localizar puntos especficos del mal olor por mtodos organolpticos, se puede utilizar hilo dental pasado entre los espacios interdentales, torundas de algodn frotadas en bolsas periodontales, cavidades cariosas o frotndolas sobre el dorso de la lengua, o removiendo con pequeas curetas material detectado entre espacios interdentales, aparatos protsicos fijos y tambin aparatos ortodncicos. TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS El primer paso en el tratamiento de la halitosis es determinar si esta condicin es de origen intraoral o extraoral. Como se ha sealado, existen varias alteraciones sistmicas y de las estructuras anatmicas adyacentes a la boca
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que pueden dar origen a la halitosis, pero el nmero de casos atribuido a estos factores slo se ha estimado en un 10%, en cambio el 90% restante de casos se originan en la boca. Partiendo del concepto que el mal olor originado en la cavidad oral, se debe a la degradacin metablica de un substrato proteinceo a gases malolientes por ciertos microorganismos de la boca, el mal aliento puede ser reducido o eliminado mediante los siguientes procedimientos: 1. Reduccin de la carga bacteriana, 2. Reduccin de los nutrientes disponibles para las bacterias, 3. Conversin de CVS a no voltiles y 4.Enmascarando el mal olor. REDUCCIN DE LA CARGA TOTAL DE MICROORGANISMOS Y DE NUTRIENTES EN LA BOCA a. Procedimiento mecnico: La limpieza mecnica del dorso de la lengua, de los espacios interdentales, de las cavidades cariosas profundas los dientes, los destartrajes supra e infragingival y alisado radicular producen una reduccin significativa de la halitosis al eliminar la acumulacin de bacterias de estas zonas. La limpieza del dorso de la lengua puede realizarse utilizando un cepillo dental normal, mejor si es de tamao peditrico, que se designa exclusivamente para ser usado en la lengua. En algunos pases existen cepillos linguales especiales para este fin. La limpieza debe comenzar por la parte ms posterior que sea posible, evitando producir el reflejo nauseoso y dao a los tejidos blandos; slo la prctica conducir a que cada persona encuentre por s misma la forma ms apropiada de limpiar su lengua. Cuando el paciente tiene lengua saburral debe recibir las indicaciones pertinentes para que el raspado diario de su lengua conduzca a la recuperacin del color rosado blanquecino normal que tiene este rgano. La limpieza de los espacios interdentales utilizando hilo dental y el cepillado de los dientes son medios mecnicos de higiene oral que remueven partculas alimenticias

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y microorganismos responsables de la putrefaccin. En los casos de periodontitis, el tratamiento convencional produce efectos benficos sobre la halitosis al eliminar los compuestos voltiles y las bacterias que los han producido. b. Procedimiento qumico: el uso de enjuagues bucales es una prctica comn entre los pacientes que sufren de mal olor bucal. Los ingredientes activos son generalmente agentes antimicrobianos que tiene un efecto reductor temporal sobre el nmero total de microorganismos de la boca. A continuacin se presentarn las sustancias qumicas que son componentes de los enjuagues bucales.

colaterales: 1. Produce coloracin marrn de la pelcula que cubre los dientes y la lengua 2. Produce alteraciones en el gusto, 3. Aumenta la descamacin de la mucosa oral y 4. Aumenta la formacin de clculos. Por lo expuesto se debe tener cuidado con la prescripcin de clorhexidina para el control de la halitosis, recomendndose su uso continuado nicamente durante 7 a 10 das.

Fluoruro de amina y fluoruro de

estao: Se sabe que el fluoruro de amina (AmF) y el fluoruro de estao (SnF2 ) tienen efecto antibacteriano, pero su impacto sobre el mal olor no est establecido.

Clorhexidina: Se considera a esta sustancia como el agente antiplaca y antigingivitis ms efectivo, acta por atraccin electrosttica entre este agente antisptico catinico y las reas aninicas de las paredes de las bacterias, conduciendo a su muerte. Debido a su marcado efecto antibacteriano y alta substantividad sobre los tejidos de la boca, la clorhexidina produce una reduccin significativa de los niveles de CSV. Los enjuagues de clorhexidina al 0,2% reducen hasta en un 43% los CSV y los valores organolpticos del mal olor disminuyen hasta en 50%. Tambin se ha reportado que el cepillado de los dientes y de la lengua en combinacin con enjuagues de gluconato de clorhexidina al 0,12% durante una semana, son suficientes para reducir significativamente los niveles de CSV presentes en los olores de la boca y de la lengua. Del mismo modo, la halitosis matinal se reduce hasta el 90% cuando se usan enjuagues de clorhexidina. La eficacia de los colutorios de clorhexidina contra la halitosis puede incrementarse aadindole un cation de zinc. Este efecto es el resultado de la unin del azufre con el zinc.

Aceites esenciales: Est demostrado que

los colutorios a base de aceites esenciales tales como timol, eucaliptol y mentol tienen efectos antimicrobianos. Los estudios comparativos entre Listerine, el cual contiene estos aceites y otros enjuagues placebo han demostrado que el Listerine reduce el mal olor, los niveles de bacterias odorignicas y en forma considerable, la cantidad de bacterias de los espacios interproximales y subgingivales que son generadoras de mal olor, por lo cual este tipo de colutorio es muy eficaz para reducir todos los determinantes de la halitosis de origen bucal.

Dixido de cloro: El dixido de cloro

(ClO2) es un agente oxidante que puede eliminar el mal aliento por oxidacin del sulfuro de hidrgeno, del metilmercaptano y los aminocidos metionina y cisterna; sin embargo, se desconoce la dosis y la frecuencia con que deben usarse los enjuagatorios que contiene esta sustancia.

Colutorios que contienen agua-aceite

y CPC: Se ha demostrado que enjuagues bucales que contienen aceite, agua y clorhexidina, cetilpiridinium y cloro (CPC) producen una reduccin del mal olor que puede durar un da. La eficacia de este tipo de enjuagues bucales se piensa que se debe a la adhesin de una alta proporcin de microorganismos orales a las gotas de aceite y esta adhesin se incremen28

Si bien la clorhexidina es efectiva en el

control del mal olor, se debe tener en cuenta que tiene los siguientes efectos

Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azaero

ta por la presencia de CPC. Este tipo de frmula combinada produce reducciones del mal olor semejantes al que tiene la clorhexidina y es superior al Listerine. Parece que los enjuagatorios en cuya frmula existen aceite- agua y CPC son los que prometen mejor control del mal olor bucal.

gues de zinc est relacionada con la transformacin de CSV a compuestos no voltiles y no odorferos.

Halita: es un nuevo enjuague bucal que

contiene 0,05% de clorhexidina, 0,05% de CPC y 0,14 de lactato de zinc, esta frmula es mucho ms eficaz solamente clorhexidina al 0,2% para reducir los niveles de CSV y las cifras de las pruebas organolpticas. La eficacia de la Halita se ha atribuido a la presencia de zinc.

Triclosn: El triclosn es un agente antibacteriano de amplio espectro que ha demostrado efectividad contra muchas bacterias de la boca, tiene adems la ventaja de ser compatible con otros compuestos que se usan comnmente para la higiene oral. Se ha demostrado que enjuagues bucales conteniendo 0,15% de triclosn y 0,84% de zinc producen una reduccin prolongada del mal olor superior a los enjuagues bucales de Listerine.

Pastas dentales: los dentfricos que contienen bicarbonato de sodio reducen hasta 44% los niveles de CSV despus de 3 horas del cepillado dental, comparado con 31% de reduccin que se logra con el uso de dentfricos fluorados. Los dentfricos que contienen 20% o ms de bicarbonato de sodio tienen un efecto reducidor de mal olor que dura hasta 3 horas. El mecanismo por el cual el bicarbonato de sodio inhibe el mal olor probablemente est relacionado con su efecto bactericida y la capacidad de transformar los CSV a un estado no voltil.

Perxido de hidrgeno: Los enjuagatorios con perxido de hidrgeno al 3% producen una reduccin notable de gas de azufre que se mantiene hasta por 8 horas.

Parece ser que las pastas que contienen fluoruro de estao tambin reducen el mal olor bucal hasta por 8 horas. Las pastas dentales con citrato de zinc y triclosn aplicadas en el dorso de la lengua controlan el mal olor matutino hasta por 4 horas. Los estudios clnicos indican una reduccin de 41% en los niveles de CSV despus de haber usado durante 7 das un dentfrico que contiene triclosn y un copolmero.

Tabletas oxidantes: Disolver en la boca

tabletas con propiedades oxidantes reducen el mal olor del dorso de la lengua, el efecto anti-maloliente se ha atribuido a la actividad del cido dehidroascrbico que se genera por oxidacin del ascorbato que se encuentra en las tabletas. CONVERSIN DE CVS A COMPUESTOS NO VOLTILES

Gomas de mascar: Las gomas de mascar

que contienen agentes antibacterianos como flor o clorhexidina, tienen dos efectos benficos: uno de tipo mecnico al friccionar los dientes y otro de tipo qumico por la presencia de estas sustancias. Tambin se ha investigado los efectos benficos de gomas de mascar que contienen extractos de t deodorizantes (epigalocatechin), pero los resultados para el control del mal aliento bucal no son concluyentes. Las gomas de mascar que contienen 2 mg de acetato de zinc cuando se dejan en la boca por 5 minutos, producen una inmediata reduccin de los niveles de CSV, pero no se
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Soluciones de sales metlicas: Varios

metales que tienen afinidad por el azufre poseen una actividad anti CSV. El in Zn++ es relativamente no txico y no acumulativo y no produce decoloracin de los tejidos dentales, por ello este in ha sido uno de los ingredientes ms estudiados para el control del mal olor bucal. Se ha reportado que enjuagues bucales que contienen cloruro de zinc reducen notablemente los niveles de CSV y las cifras de la prueba organolptica. La eficacia de estos enjua-

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

conoce el tiempo que permanece este efecto.

Agentes disimuladores del mal olor: Los

enjuagues bucales, aerosoles o gomas de mascar que contienen menta o agentes deodorizantes, tienen un efecto enmascarador de la halitosis, pero actan slo por un corto periodo de tiempo y no estn dirigidos a eliminar el real agente etiolgico del mal aliento. En conclusin, los pacientes deben ser adecuadamente informados acerca de los reales efectos que tienen los diferentes productos ofrecidos en el mercado para controlar la halitosis y es de gran importancia que entiendan que el tratamiento efectivo consiste en eliminar las bacterias a travs de una higiene oral adecuada, donde el cepillado de los dientes y el uso de seda dental son los elementos fundamentales. La eliminacin de los nutrientes que usan las bacterias que producen CSV estn representados por restos alimenticios y clulas epiteliales descamadas. En consecuencia, el cepillado diario de la lengua es otro factor a considerar. Tambin deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos de carcter nutritivo: dieta que no contenga alto contenido de azcares, ni de grasas, evitar alimentos que provoquen mal olor bucal como el ajo y la cebolla y beber 2 litros de agua al da. Finalmente, es muy importante aconsejar al paciente que acuda peridicamente a su dentista a fin de recibir tratamientos preventivos y especializados que le permitan mantener una buena salud oral. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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