(PENDAHULUAN)

HERLIEN H. MEGAWE

I.

GERONTOLOGI =
Ilmu yang mempelajari usia lanjut secara umum

II. GERIATRI =
Ilmu yang mempelajari penyakit-2 dan

kelainan-2 pada usia lanjut

1.

Tujuan utama anestesi yang aman dan keamanan dimulai dengan pencegahan
Prosedur bedah tak berbahaya bagi penderita lansia, bila : Tak membebani kardiopulmoner Tak perlu immobilisasi lama Tak ada penyulit penyulit sepsis

Erat hubungan dengan pengelolaan anestesi

Penurunan morbiditas

Penurunan mortalitas

Mortalitas masa bedah hampir semua penyulit pra bedah yang irreversibel Penyulit pra bedah : Respirator Kardiovaskuler Susunan saraf pusat Gagal organ / metabolik Interaksi obat

3 Dekade akhir peningkatan prosedur prosedur bedah, karena peningkatan pengelolaan morbiditas respiratori morbiditas kardiovaskuler morbiditas cerebrovaskuler gagal organ masa bedah

1. Morbiditas respiratoir
Perubahan-perubahan besar fungsi dan struktural jalan nafas atas dan paru : Menambah risiko penyulit resp. masa bedah pada lansia sehat :

Reflex larynx protektif hilang progresip

Diperberat obat-obat depressan susunan saraf pusat + sisasisa obat anestesi Perut penuh aspirasi Makan/minum terakhir tunda selama mungkin Elastisitas paru Bedah abdomen atas / insisi thoraks

Eskresi pelumpuh otot lewat hepar / ginjal

Keadaan hipovolemia; darah ke paru-paru Dead space paru >

Pencegahan morbiditas respiratoir

1. Fungsi paru pada bedah mayor 2. Pra bedah fisioterapi nafas 3. Optimalisasi fungsi paru dengan terapi bronchial toilet, gagal jantung kongestip dan hipovolemi pra bedah 4. Tak terlalu cepat ekstubasi + sampai tercapai nafas bantuan kekuatan inspirasi 25 cmH2O vital capacity 15 ml/kg 5. Fasilitas contoh-contoh gas darah 6. Kalau perlu kultur bakteri bakteri jalan nafas atas 7. Posisi semi / duduk bila mungkin 8. Analgetik adekuat 9. Rangsang : - ambulasi dini - nafas dalam penderita diobrak-abrik - batuk Suplemen O2 dengan masker / nasal prong - Minimal 72 jam - bedah mayor - Minimal 12-24 jam - bedah minor

II. Morbiditas kardiovaskuler - Insidens infark myok. : 44-62% = 2 x insidens tanpa bedah - Infark pasca bedah : Samar samar, nyeri (+)

- Gagal jantung kongestip ischemia myokard Resiko infark (Hukum La Place)

- Gagal jantung kongestip : Tek. Diastole ventrikel

Perfusi gagal kongesti paru saturasi O2 arterial supply O2 myokard

Jantung membesar
Terapi : 1. Cepat koreksi dimana salah 2. Intub + contr. Ventil.

Faktor faktor resiko : 1. Bedah darurat

2. Abd./thoraks
3. Infark myok.dalam 6 bulan 4. Hipertensi berat (200/110) 5. Lama bedah : obat anest > 6. Adanya angina yang menetap Coron: bypass bukan faktor resiko

Mengurangi mortalitas jantung

1. Obati dulu seoptimal mungkin 2. Obati aritmia 3. B-blocker s.d. hari H

4. Pantau intensip = ICU beberapa hari

III. Morbiditas cerebrovask - Masa bedah = resiko terjadinya stroke 29% kematian pasca bedah - Kalau sudah terjadi intervensi sangat terbatas Pencegahan utama Penanganan faktor resiko cukup waktu resiko stroke <

Penanganan kesusu sebelum bedah resiko > Penyebab utama pada lansia = atherosclerosis Faal : Cukup aliran darah Lewat lorong lorong sempit Cukup oksigenasi darah Aliran darah ideal 1. X tek. Art. 60-70 torr : 55ml/menit 100 gr otak 2. Batas keamanan : Kritis tek. Darah: 60 torr 3. < 10ml/menit 100 gr otak neuron-2 mati (+) perubahan2 vaskuler : batas keselamatan <

- Resiko infark terbesar : Hari 30 50 pasca bedah , karena : - Ambulasi (belum cukup adaptasi) - Penyembuhan luka - Mobilisasi cairan - Nyeri pasca bedah Menuntut kerja myokard, sedangkan effisiensi paru masih sangat terganggu, tuntutan O2 > supply O2 <

Kewaspadaan : - Timbulnya gangguan gangguan jantung - Cepat koreksi Akibat : - Sifatnya membunuh - Intervensi untuk mengatasi infark (bila sudah terjadi) sangat terbatas
Pertimbangan utama : - Pertahankan supply O2 maksimal - Pertahankan beban minimal atas jantung renta

Aritmia :
- Sering timbul PVC,PAC, Atr. Fibrill kematian pasca bedah

- Aritmia indikasi sahih adanya : *. Peny. Koroner yang serius *. Degenerasi konduksi jantung
Gagal jantung : - Pra bedah resiko kematian pasca bedah > - Pada akhir anest. Progresip edema pulm. di ruang pulih usaha usaha resusitasi maksimal bila tak ingin terjadi arrest nafas

Mengapa gagal jantung terjadi pada akhir anest. ? a. Ventil tek. pos berhenti reduksi tek. intra thorakal yang mendadak venous return ke jantung mendadak b. Sesudah extubasi: nafas sendiri dgn beban pada jantung c. Sisa obat anestesi: depressi myokard d. Sadar nyeri hebat : 1. Tonus sympathis 2. Noradren 3. Tahanan perifer 4. Inotropik Beban jantung >

e. Hipotermia masa bedah menggigil tuntutan sirkulasi > f. Overload cairan masa bedah pre load jantung mengundang gagal - kongestip

*. Episode episode hipotensi, meski singkat / ringan + faktor faktor resiko : Sangat berbahaya untuk lansia
Penyebab penyebab hipotensi masa bedah - Obat obat yang pengaruhi tek. darah - Perubahan perubahan posisi : *. Bed brancart meja bedah *. Slowly & Gently *. Cukup waktu untuk kompensasi - Dehidrasi, apapun sebabnya *. Cukup cairan malam sebelum bedah - Rusak organ : *. Hemorhagia tak terkendali *. Disseminated sepsis *. Infark myokard massive Monit. Invasive sia sia: *. Penderitaan > *. Mahal >

Gagal organ masa bedah

Paling sering ginjal penyebab : - Paling umum: hipoperfusi, obat nephrotoksik langsung - Ginjal tua mana tahan - Batasan pengelolaan sempit bila sudah terjadi

Pencegahan
- Tak mampu menahan air mudah hipovol dan dehidrasi - Hipovolemia respons vasokontriksi perfusi

- Segera koreksi
- Monitor primer : rate produksi urine - Hati hati pemakaian diuretika perfusi ginjal adekuat

Ginjal tua :
- Mannitol Furosemide diuresis ancaman gagal ginjal oligurik gagal ginjal non oligurik mortal 26%

- Peka terhadap obat obat nephrotoksik *. Antibiotika aminoglycocides

*. Contrast angiografi osmotik diuresis hipovol gagal

ginjal (Infus 24 jam untuk rehidrasi ! ) *. Pemeriksaan x-ray: tunggu rehidrasi & ekskresi obat2 kontrast *. Tua - Anest + - Bedah tuntutan sirk. maksimal Hidrasi borderline - Pulih

Interaksi obat - 1-4 penyulit pra-bedah (underlying disease) - Masing masing penyulit diobati : *. Internis *. Kardiolog *. Pulmonolog *. Neurolog *. Ahli bedah - Obat-obat anestesi apa Sesuaikan diatas Perubahan perubahan karena usia : - Malnutrisi /dehidrasi - Metabolisme obat - Absorbsi - Distribusi - Free drug concentration - Eliminasi & ekskresi Obat yang aman : - Kurangi dosis - Titrasi - Pantau perubahan perubahan tanda tanda vital

II. Terapan anestesi aman :

- Screening pra-bedah - Persiapan / terapi optimal - Tunda bedah darurat - Kurangi / titrasi dosis obat - Pemantauan ketat masa bedah / pasca bedah

III. Hasil terapan :

1 Januari 30 Juni 1988 : Jumlah pend. Bedah : 1616 > 60 tahun : Uro 43 = 5.12% Orto 40 = 2.1% Orthopedi elektif > 60 tahun n : 40 Perempuan : 11 Laki laki : 29 Range : 60-88 tahun X : 70,95 + 8.05 tahun Penyulit pra bedah: Tanpa penyulit - 6 pend Satu penyulit - 14 pend Dua penyulit - 11 pend Tiga penyulit - 2 pend Empat penyulit - 7 pend

Penyulit respiratoir : - COPD ringan berat - k.p - Fibrosis Penyulit kardio: - Hipertensi - Gangguan ritme : *. Bradikardia *. Aritmia: PAC/PVC *. RBBB - ASHD - Ischemia myocard - Cardio megalia Penyulit sus.sy.pusat : - Pasca CVA - Insuff.cerebri/atrofi - Atheroscler.generalisata Penyulit penyulit lain : Organ fail./metab/hematol/elektr. - Anemia / kelainan hematol - Diabetes millitus - Gagal ginjal - Gagal hepar - Gangguan elektrolit

PERAWATAN PENDERITA GERIATRI

1. PARU : 1. Semua faal paru 2. Produksi antibody 3. ketahanan terhadap infeksi Mortalitas > + Morbiditas >

2. FAAL SISTEM-2 YANG LAIN JUGA

GAGAL NAFAS AKUT

3. SISTEM KARDIOVASCULAR + GAGAL NAFAS AKUT : - Dehidrasi - Overload cairan - Gangguan elektrolit

MANA TAHAN !

BAHAYA-2 PERAWATAN GERIATRI :

1. Kesulitan kelola medik : Kurang cairan Overload cairan Keseimbangan elektrolit

2. Infeksi yang tidak tampak Respiratoir Tract. uriner 3. Gagal nafas yang tidak tampak 4. Psikosis karena perawatan intensiip Suasana asing sering ditengok / bicara Penyakit berat 5. Posisi : Ekspansi dada terbatas hipoventilasi duduk, gerak dada bebas

LEBIH MUDAH ALAMI ASPIRASI :

Makanan (tersedak !) Cairan lambung

Sirkulasi perifer jelek Immobilisasi Jantung congestip obstruksi chronic jalan nafas Gagal nafas akut Aritmia Pantau EKG kontinyu Retensi sputum & mucus Infeksi (tanpa febris + lekositosis) Isap tracheo-bronchial kontinyu

CEGAH :
Alat-alat risiko infeksi tinggi Kateter Jangka lama I.V. line Sering diganti

INFEKSI TIDAK TAMPAK JELAS :

Febris Lekositosis

MANIFESTASI KLINIK GAGAL NAFAS AKUT

Tidak spesifik jarang mengarah perhatian ke paru-paru

GEJALA PALING SERING :

Gelisah Bingung takhikardia

FIKIRKAN GAGAL NAFAS, BILA ADA PEROBAHAN-2 :

1. Perilaku 2. Status 3. Tanda-tanda vital

KONFIRMASI DENGA :
Penilaian klinis berulang Gas darah

DAMAI ITU INDAH