DIABETES MELITUS TIPE I

OLEH Dr. H. Hakimi SpAK Dr. Melda Deliana SpA p Dr. Siska Mayasari Lubis SpA

Divisi Endokrinologi Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan

Pendahuluan
y Merupakanpenyakitkronisyangsulitdisembuhkan y KelompokterbesarpadapenderitaDMpadaanak

anak. k

KlasifikasiDMberdasarkanetiologi (ADA,1998)
1. DM tipe I ( destruksi sel B ) : a. immune mediated b. idiopatik p 2. DM tipe II ( resistensi insulin ) 3. DM tipe lain a. defek genetik dari fungsi sel B b. defek genetik dari kerja insulin c. penyakit dari eksokrin pankreas d. endokrinopati e. induksi i d k i obat-obatan b t b t dan d bahan b h kimia ki i f. Infeksi g. bentuk diabetik termediasi imun yang tidak umum h sindrom genetik yang berhubungan dengan h. diabetes 4. DM gestasional

Definisi
y Kelainansistemikakibatterjadinyagangguan

metabolismeglukosayangditandaiolehhiperglikemia kronik. y Keadaaninidiakibatkanolehsuatuprosesautoimun yangmerusakselBpankreassehinggaproduksi insulinberkurangbahkanterhenti.

P t Patogenese
Addison disease
Tirodiditis hashimoto Anemia pernisiosa

Viral infection

Terpapar bahan bahan kimia

Akti asi HLA B8,DR3,BW15,DR4 Aktivasi B8 DR3 BW15 DR4 Proses autoantibodi
Destruksi Sel sel pulau langerhans

Kegagalan fungsi sel B pankreas Sekresi insulin menurun hingga hilang DM tipe I

Kriteriadiagnostik
y Glukosadarahpuasanormal:<126mg/dl(7mmol/L) y Diagnosisditegakkanapabilamemenuhisalahsatu

k i i sebagai kriteria b iberikut b ik :

y Poliuria,polidipsi,polifagi,beratbadanmenurun,KGD

sewaktu>200mg/dl y Asimptomatis:KGDsewaktu>200mg/dl

TesToleransiGlukosa(TTG)
y TTGtidak id kperlu l dilakukan dil k k jika jik gejala j l sudah d hkh khas y IndikasiTTGpadakasusyangmeragukan y Dosis D i glukosa l k :1,75gr/kgBB /k BBd dalam l 200250ccair i

dalamjangkawaktu5menit y PenilaianhasilTTG:
y DM:KGDpuasa> 140mg/dlataupadajamke2>200mg

/dl y TTGterganggu:KGDpuasa<140mg/dlataupadajam ke 2:140 199mg/dl y Normal:KGDp puasa<110mg/dl g/ ataup padaj jamke2:< 140mg/dl

Epidemologi
y Insidenslebihtinggipadaraskaukasia y TertinggidiFinlandia43/100.000,terendahdi

Jepang2/ J /100.000untuk t kusia i kurang k dari d i5tahun t h y Puncakinsidens:

y Usia5 6tahun y 11tahun

y Penderitabaru>50% 5 :>20tahun y Faktorgenetikdanlingkungan:polaHLA,virus,

toxin,dll

GambaranKlinik
y Akut y Poliuria,polidipsia,beratbadanmenuruncepat,

hiperglikemia hi lik i y Keterlambatandiagnosis:ketoasidosisdengansegala konsekuensinya

Pengelolaan e ge o aa DMtipe t peI

y KontrolmetabolikyangbaikdenganKGDdalambatasnormal y Timterpadu y SasarandantujuankhususpengelolaanDMtipeIpadaanak
Sasaran 1 1. 2. 3. Bebas dari gejala penyakit Dapat menikmati hidup sosial Terhindar dari komplikasi tujuan khusus 1 Tumbuh kembang optimal 1. 2. Perkembangan emosinal normal 3. Kontrol metabolik yang baik tanpa menimbulkan hipoglikemia 4. Hari absens sekolah rendah dan aktif berpartisipasi p p dalam kegiatan g sekolah 5. Pasien tidak memanipulasi p y penyakit 6. Pada saatnya mampu mandiri mengelola penyakitnya

Insulin
y Dulu:purifikasikelenjarpankreasbabi/sapi y Teknologirekombinan:insulinmanusia y Digunakan Di k sesuai iusia i ,sosial i lekonomi, k i sosiokultural, i k lt l

danfaktordistribusiobat y Penting e t gdikenal d e a :

y Efeksomogyi y Efeksubuh(dawneffect) y Hiperglikemiapagihari

Insulin l
j ultrap p ) y Insulinkerja pendek(lispro
y Diberikan15menitsebelummakan y Bermanfaatpadapenatalaksanaaninsulinketikasakit

d sebagai dan b bolus b l sebelum b l makan k

y Insulinkerjapendek
y Untuk U kkeadaan k d akut k :k ketoasidosis, id i penderita d i baru, b

bolussebelummakan,danpadatindakanbedah ataupun p kombinasidengan g insulinkerja j menengah g y Untukpasienbalita:menghindarihipoglikemia

Insulin
j menengah g y Insulinkerja y Digunakanduakaliseharipadapasienyangmempunyai polahidupteratur y Digunakansebagianbesarpadaanak y Insulincampuran y Campuran p baku(campuran p insulinkerja j p pendek denganmenengah) y Penderitamempunyaikontrolmetabolikyangbaik y Biasanyapadapenderitausiamudadenganpendidikan orangtuarendahdanremaja

Insulin su
y Insulinpen y Mencampurinsulin y Penyimpanan y p :suhu4 8oCbukandalamfreezer
Jenis awitan (jam) puncak kerja(jam) lama kerja(jam)

Kerja ultra pendek Kerja j p pendek Kerja menengah Kerja panjang

0,25 0,5 1 1-2 2

1 2-4 4-12 6-20

4 5-8 8-24 18-36

Regimeninsulin
y Prinsippemakaianinsulin y MemperhatikansituasidankondisiIndonesia y Menggunakanglukometerataupemeriksaanurin

rutindirumah y Parameterobjektif:HbA1cserumsetiap3bulan y Penyesuaiandosisinsulin:

y Untukkontrolmetabolik y Honeymoonperiod,remaja,masasakit,masa

pembedahan b d h

PenyuntikanInsulin
y Teknikpenyuntikan:subkutandenganpinchet y Penyuntikansendiri y Reaksilokal:jarang

Pengaturanmakan
y Tujuan:mencapaikontrolmetabolikyangbaiktanpa

mengabaikankaloriyangdibutuhkan y Jumlah J l hkalori k l i:1000+(usia(tahun)x100) ( i ( h ) )kalori k l iperhari h i y Karbohidrat60 65%,protein25%,lemak<30%

Kontrolmetabolik
g metabolik ( g ) baik sekali Target (mg/dl) baik g sedang g kurang Preprandial Postprandial Urin reduksi HbA1c <120 <140 <7% <140 <200 7 7 9% 7-7,9% <180 <240 +-+ 8 9% 8-9% >180 >240 >+ >10%

Pengelolaan
y Pengelolaanpadasaatdiagnosis
y Insulin:awal0,5U/kg/hari,disesuaikanbertahap y edukasi

y Pengelolaanketoasidosis
y y y y

Insulin Cairan Keseimbanganelektrolit Keseimbangan g asambasa

y Pengelolaansaatoperasi y PengelolaansaatpuasaRamadhan y Komplikasi

Komplikasi o p as
p g p p g ,ketoasidosis y Komplikasi j jangka pendek:hipoglikemia, y Hipoglikemi:KGD<50mg/dL
Gejala neurogenik Cholinergik Berkeringat,lapar,semutan disekitar oral Adrenergik Tremor, takikardi, pucat Berdebar- debar, gelisah gejala neuroglikopenia lemah, sakit kepala, gangguan visus bicara lamban dan pelo, vertigo & dizziness, kesulitan berpikir, lelah mengantuk perubahan afektif mengantuk, (depresi, marah ), bicara ngaco, koma kejang

Komplikasijangkapanjang
y Retinopati y Nefropati y Gangguantumbuhkembang

Hipoglikemia
g y Pencegahan
y Teratur pengobatan insulin y Asupan makanan teratur y Pengawasan anak oleh orang tua dan edukasi

y Terapi
y Hipoglikemia ringan/sedang y Pemberian P b i 10 20gr karbohidrat k b hid t diikuti diik ti makanan k k il kecil y Madu limun tabletglukosa dapat digunakan y Hipoglikemia p g berat y Biasa pada orang tidak sadar /kejang y Jangan diberikan terapi oralselama tidak sadar y Edukasi orang tua >penyuntikan glukagon 0,5mgatau 1mguntuk anak usia 5tahun keatas

Edukasi du as
y Tujuan
y y y y y y

Pengertian dan pemahaman Motivasi Skillpenanganan DMtipe 1 Sikap positif Kontrol metabolik yangbaik Keputusan logis pada pengelolaan sehari hari

y Edukasi pertama >di rumah sakit y Edukasi kelanjutan :

y Perkemahan y Sekolah e oa

y Nasehat pada :
y Perjalanan jauh y Alkoholik dan perokok p

Pertumbuhandandiabetes
y Monitor: y Tinggibadantiap3bulan y Beratbadan y Perkembanganfisikdanmental

AspekPsikososial
y EdukasikeluargaterhadapanakyangdidiagnosisDM

tipeI y Pelatihan P l ih orangtuad dalam l merawatanak kd denganDM tipeI y Nasehatpadakeluargapenderitauntuktidakmemberi perlindunganberlebih

Protokolketoasidosis
1.Pengukuranberatbadandalamkilogram 2.Penetapanterapidehidrasi 3 Perhitungandefisittotalairbebas 3.Perhitungan 4.Pemberiannormalsalin(0,9NS)berikanbolus hanya y bilaterjadi j orthostatikataushock 5.Hitunglahsisadefisitairbebassetelahpemberian cairansecarabolusdari4ke3 6 Hitunglahkebutuhancairanmaintainancepada 6.Hitunglah 48jamkedepan 7.Hitunglah 7 g jumlah j totalcairanyang y gdiberikan dalam48jam

P t k lketoasidosis k t id i Protokol
g nilaip g j dibagi g 8.Hitunglah pergantian cairanp perjam dengannilainomor7per48jam 9.Buatlahdanmulailahdripinsulinregularpada0,1 unit/kgBB/jam 10.Lakukanpergantiancairanpadadripinsulinpada substraknomor9dari8 11.Tentukantipedaricairanyangdigunakansebagai pengganti: Sodium pasiendenganNa>145mmol/L:0,9NS p pasiendengan g Na<145mmol/L:0,45NS 45 ,45

Potassium pasien tidak berkemih :jangan berikan K+ p pasien berkemih:tambah KCL2040mmol/L berikan K+ sebagai setengah klorida/ setengah posfat pada 8jampertama Dekstrosa pasien dengan BG>15mmol/L:janganberikan dextrose pasien dengan BG<15mmol/L:berikan512,5% dekstrose usa usahakan a a pas pasien e de dengan ga BG G10 015mmol/l 5 o / ta tanpa pa menaikkan nilai insulin.

Protokolketoasidosis

Protokol oto o ketoasidosis etoas dos s

Bikarbonat:NaHCO3tidakdianjurkan,tanpa menghiraukan hi k nilai il ipH H 12.Mulailahterapipenggantiancairansepertiyang ditentukanpadanomor11dengannilaipadanomor10 13.Lakukanobservasineurologisdanperangsanganpada anakdengan g sentilanuntukmengetahui g adanya y oedem serebral.Sakitkepalayangparah,perubahansensorium ataupadatekanandarah,pupildilatasi,bradikardi, tanda tandaposturedaninkontinensia. inkontinensia Lakukanlah intervensicepat(intubasi,hiperventilasiringan,bolus mannitol1g/kgBB/iv)adalahsuatukeharusan

Protokolketoasidosis
14.Ikutilahparameterlaboratorium: ikutinilaiBGsetiap3060menit,apakahanak tersebutresponpadaperubahan? ikutinilaiNa,K,Cl,HCO3,pHkapilersetiap2 4 jam ikutinilaiCadanPbiladiberikanposfat periksalahnilaiglukosaurindanketon 15 Evaluasiulangsetiappemberianpenggantian 15. cairanseseringmungkin,antisipasiterhadap perlunyapemberianataupeningkatannilaiK, d k t dekstrose, dan d lain l i lain. l i

TERIMA KASIH