DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor
: 100/VER/TUFK/II/2013
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama Susanto
Lampiran
:-

Jakarta, Maret 2013

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Athaullah Ismail, dokter pada Departemen Ilmu
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo,
atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Metropolitan Jakarta Selatan Sektor Tebet
dengan suratnya nomor 64/VER/III/2013/Sek Tebet tertanggal dua puluh enam Maret dua
ribu tiga belas, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh enam Maret dua ribu
tiga belas, pukul dua puluh tiga puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan korban
dengan nomor registrasi 6899365, yang menurut surat tersebut adalah :--------------------------Nama
: Susanto----------------------------------------------------------------------------------Umur
: 50 tahun---------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------------Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Supir------------------------------------------------------------------------------------Alamat
:Jln. G Barat No. 6 Rt. 03/06 Kel. Kebun Baru Kec. Tebet
Jakarta Selatan--------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik---------------------2. Korban mengaku tujuh jam sebelum pemeriksaan, korban telah dipukul oleh pelaku yang
dikenal dengan tangan kosong di pelipis kiri, dahi kiri dan pipi kiri. Korban dan pelaku
adalah supir angkot, yang berebut penumpang. Pelaku menyalip mobil korban. Kemudian
mobil pelaku ditabrak oleh korban-----------------------3. Pada korban ditemukan :--------------------------------------------------------a. Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran baik---------------------------b. Tekanan darah seratus dua puluh per lapan puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi
lapan puluh enpat kali per menit, frekuensi pernapasan dua puluh kali per menit------------------------------------------------------c. Pada pelipis kiri ditemukan memar berwarna ungu, sembab, nyeri pada penekanann
berukuran 3 cm x 4 cm--------------------------------------------

--------------------------------Lanjutan Visum et Repertum No 100/VER/TUFK/II/2013

----------------------------------------------------Halaman dua dari dua halaman
d. Pada pipi kiri ditemukan memar berwarna kebiruan, nyeri pada penekanan berukuran
2 cm x 1 cm------------------------------------------------------e. Pada dahi kiri 1,5 cm dari garis pertengahan depan dan 3 cm di bawah batas tumbuh
depan ditemukan memar berwarna merah, nyeri pada penekanan berukuran 1,5 cm x
1,5 cm------------------------------------------------------------4. Korban dipulangkan dalam keadaan baik-------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN-----------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia 50 tahun ini ditemukan memar pada wajah akibat
kekerasan tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan atau pencaharian------------------------------------Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan keilmuan yang
sebaik-baiknya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana-----------------------------------------------------------------------

Dokter pemeriksa,

dr. Athaullah Ismail

NIM. 11.2012.062