Tormenta Tiroidea

Rolando Illescas Quiroz Servicio de Endocrinologa HCFAP

Tormenta Tiroidea
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Introduccin Definicin Fisiopatologa Cuadro clnico Diagnstico Manejo Situaciones especiales

Introduccin
Thyrotoxic Storm, Crisis Tirotxica o Tormenta tiroidea Emergencia Endocrina Enfermedad Crtica, amenaza la vida 10% de pacientes hospitalizados por tirotoxicosis (criterios ambiguos) 10-75% de mortalidad

Definicin
Manifestacin exagerada de los sntomas usuales del hipertiroidismo
Frecuencia cardiaca >140 lat/min Falla cardiaca congestiva Falla heptica Temperatura > 40-41.1C (104-106F) Agitacin, delirio, psicosis, estupor, coma Nauseas, vmitos, diarrea

Fisiopatologa
Aparicin de factores precipitantes
Evento Intercurrente
Ciruga, Trauma, Infarto de miocardio Tromboembolismo pulmonar, Cetoacidosis diabtica Parto, estrs emocional Infeccin severa Abandono o falta de tratamiento, pos tto I-131 Palpacin de tiroides, uso de sust. Iodadas, pos tiroidectomia

Aumento brusco de hormonas tiroideas

Por aumento de liberacin Por desplazamiento (Salicilatos) Disminucin de aclaramiento

Fisiopatologa
Incremento de la hormona libre circulante Incremento de la densidad de receptores beta-adrenrgicos Modificaciones pos-receptor Aumento de la respuesta a hormona tiroidea a nivel celular

Factor precipitante

Incremento de efecto de catecolaminas

Incremento de hormonas tiroideas

T4, T3
Aumento de manifestaciones a nivel sistmico

Cuadro clnico
Diaforesis excesiva, con fiebre alta, fuera de proporcin en relacin a infeccin

Hipertiroidismo asociado a falla de rgano blanco

ICC, arritmias, IRA, Hepatitis, SNC, TGI, Fiebre

Sntomas SNC desde letargia a coma, stroke, convulsin.

Clnica aptica en pacientes con Insuficiencia Supra Renal, o insuficiencia pituitaria

Cuadro clnico
Hipertensin sstlica con pulso amplio, hipotensin postural

Abdomen agudo, obstruccin intestinal, dolor abdominal difuso, hepatomegalia, esplenomegalia, alteraciones del perfil heptico
Dolor a nivel heptico (congestin o necrosis). Ictericia, signo de mal pronstico

Bioqumica y Laboratorio
T4 y T3 elevadas Hipercortisolemia Hiperglicemia Hipercalcemia Hemoconcentracin Leucocitsis LDH, TGO, TGP, FAlcalina

Criterios para el diagnstico de tormenta tiroidea de Burch y Wartofsky

Disfuncin termorregulatoria temperatura 37,2 - 37,7 37,8- 38,2 38,3 - 38,8 38,9 - 39,3 39,4 -39,9 >40 5 10 15 20 25 30 Alteracin del Sistema Nervioso Central Leve 10 Agitacin Moderado 20 Delirio, psicosis, letragia extrema Severa 30 Convulsiones, coma Disfuncin gastrointestinal-heptica Ausente 0 Leve 10 Moderado 20 (Diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal) severo 30 (ictericia no explicada) Disfuncin cardiovascular Taquicardia 99-109 110-119 120-129 130-139 >140 5 10 15 20 25

Insuficiencia cardaca congestiva Leve 5 Edema pedal Moderado 10 Rales pulmonares bibasales Severo 15 Edema pulmonar

Fibrilacin Auricular Ausente 0 Presente 10 Evento precipitante Ausente 0 Presente 10

Scoring system: >45 Altamente sugerente de Tormenta Tiroidea 2544 sugerente de tormenta inminente <25 poco probable de presentar tormenta tiroidea
Adaptado de Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):26377.

Specific therapy

Manejo
TORMENTA TIROIDEA

Propranolol (20 to 200 mg orally every 6 hours, or 1 to 3 mg intravenously every 4 to 6 hours) Antithyroid drugs (150 to 250 mg PTU or 15 to 25 mg methimazole, every 6 hours) Potassium iodide (one hour after first dose of antithyroid drugs): 100 mg KI every 12 hours Dexamethasone (2 mg every 6 hours)

Supportive Measures
Rest Mild sedation Fluid and electrolyte replacement Nutritional support and vitamins as needed Oxygen therapy Nonspecific therapy as indicated Antibiotics Cardio-supportive Cooling

Possibly useful therapy

Ipodate or iopanoic acid (Telepaque) Plasmapheresis or exchange Oral T4 and T3 binding resins Dialysis

Control tiroideo - Tionamidas (metimazol, propiltiouracilo) - Medicamentos iodados(cido iopanoico, ioduro potsico, solucin de lugol) - Carbonato de litio Control Adrenrgico - B-bloqueo, A-bloqueo Bloqueo de conversin de T4 a T3 - Propranolol - Corticosteroides - Propiltiouracilo - cido iopanoico

Aclaramiento de la hormona tiroidea -Aclaramiento gastrointestinal: colestiramina -Aclaramiento sanguneo: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis

Soporte - Antipirticos (acetaminofeno) - Correcin de la deshidratacin - Nutricin - Oxgeno - Tratamiento de la ICC

Manejo: UCI
Objetivos
Correccin de alteraciones del medio interno y soporte de falla de rganos blancoTerapia de Soporte

Reducir T3-T4Uso de antitiroideos Bloqueo de efecto de catecolaminas uso de antiadrenergicos.

Control del evento precipitante

Antitiroideos
Tiamazol: Hasta 120 mg/da (20mg c/4h)

Propiltiouracilo:
Hasta 1500 mg/da (200-250mg c/6h) Adems bloquea pase perifrico de T4 a T3

Va oral, SNG o rectal. No existen presentaciones parenterales.

Yodo Inorgnico
Inhibicin de la liberacin de HT ya formadas dentro de la glndula (Efecto Wolff-Chaikoff) Solucin Lugol: 30 gotas/d en 3 4 tomas (8mg yodo/gota)

SSKI: 8 gotas q6h. Su administracin debe ser 1 hora despus de tionamidas.

Usado con tionamidas produce rpida de T4 en 4-5 das.

Agentes Iodados
Ipodato de Sodio, Acido Iopanoico.
Pueden usarse en lugar del I inorgnico
Efectos: Inhiben liberacin HT. Bloquean conversin de T4 a T3. Bloquean unin T3 a su receptor.

Administracin:
Dosis carga: 2gEV, luego 1g EV/d.

Amiodarona

Carbonato de Litio
Alternativa en pacientes con reaccin alrgica a tionamidas o agranulocitosis, alergia a Yodo.

Efecto: inhibe liberacin HT. Dosis: 300mg q6h, luego valorar para conseguir niveles alrededor de 1mEq/L

Sol ixent

Drogas Antiadrengicas
Depletan reservas de catecolaminas:
Guanetidina, Reserpina. RAM severos, eficacia baja

Bloquean receptores B adrenrgicos:

Metoprolol, Atenolol, Propranolol,
Propanolol el mas usado. Altas dosis, clearance incrementado Dosis VO: 80-120mg q6h.Dosis EV: 0,5-1mg en 10, seguido de 1-3mg EV en 10, c/3h

Falla Cardiaca, hipotensin, asistolia, shockAtropina

Inhibicin de las acciones perifricas de HT

Dialisis Peritoneal. Plasmafresis. Hemoperfusin. Colestiramina, Colestipol Inhibe circulacin enteroheptica de HT.

L-Carnitina

Manejo de Soporte
Hiperpirexia
Acetominoafen 0.5 1 gr V.O c/6h, preferible a aspirina Medios fsicos (paquetes de hielo o mantas fras)

Deplecin de volumen
(2ria a fiebre, diaforesis, vmitos, hiperpnea): soluciones salinas isotnicas con dextrosa 5-10%, suplementos vitamnicos especialmente complejo B.

Manejo de la ICC
digoxina, furosemida. La falla puede ser resultado de la tormenta pudiendo responder a disminucin de la FC con propranolol inotrpicos

Manejo de Soporte
Insuficiencia adrenal relativa:
Aclaramiento incrementado de cortisol Asoc con incapacidad relativa de las adrenales para producir suficiente cortisol Asoc de enf autoinmune tiroidea y enf Addison en el contexto de Sd poliglandular autoinmune tipo2

Hidrocortisona 300 mg E.V en dosis inicial seguido de 100 mg E.V c/8h Dexametasona 2mg E.V c/6h

Corticoides a dosis altas:

Inhibe liberacin HT Disminuye conversin perifrica de T4 a T3

Manejo del factor precipitante

Cualquier evento precipitante debe ser reconocido prontamente y manejado apropiadamente. Una vez pasada la tormenta iniciar el tto definitivo del hipertiroidismo: mdico, Qx, yodo radioactivo. De haber recibido Yodo en el tratamiento de tormenta I-radioactivo, al no poder ser usado por algn tiempo, la alternativa sera tiroidectoma.

La playa de Sainte-Adresse

Situaciones Especiales
B-bloqueadores y Asma
Pacientes con asma deben de recibir betabloqueadores beta 1 selectivos (bisoprolol, esmolol)

B-bloqueadores e ICC
Pacientes con historia de insuficiencia cardiaca congestiva deben de evitar el uso de estas drogas, cuando la causa es una fibrilacin auricular o si la fraccin de eyeccin es menor del 40%. Se puede asociar en forma cautelosa con digoxina Contraindicadas en pacientes con bradiarritmias, fenmeno de Raynaud, tratados con inhibidores de monoaminooxidasas y en shock.

Situaciones Especiales
Taquicardia sintomtica y Fibrilacin auricular
Usar Calcioantagonistas cuando los betabloqueadores estn contraindicados Efecto adverso hipotensor y accin inotrpica negativa, por lo que su uso esta condicionado a monitoreo en UCI.

Gestantes y amenaza de parto

Uso de B-bloqueadores en discusin.