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SOLICITUD N
SOLICITUD DE INSCRIPCIN
EXAMEN IDONEIDAD
DA
MES
AO
Solicito a Ud. la inscripcin para rendir examen en los trminos de la Ley N 22415, sus modificatorias y
complementarias. A tal fin detallo los siguientes datos personales:
APELLIDOS Y NOMBRES
DOMICILIO
D.N.I.
LOCALIDAD
PROVINCIA
CDIGO POSTAL
TELEFONO
Exhibir
- D.N.I.
FIRMA SOLICITANTE
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DA
MES
AO
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FIRMA RECEPCIN