BAB I PENDAHULUAN

Hemangioma merupakan tumor tumor yang terdiri atas pembuluh darah (Jong, 2004). Hemangioma merupakan tumor jinak kongenital dari pembuluh darah yang terdiri dari sel endothelial vaskular yang memiliki kapasitas untuk berproliferasi secara berlebihan dan merupakan salah satu tanda lahir birthmark yang paling sering terjadi pada bayi dan anak. Kejadian hemangioma sekitar 2-3% pada bayi dan 10% pada semua bayi pada umur 12 bulan. (Smolinski, 2005). Lebih sering mengenai bayi perempuan 3:1 dibanding bayi laki-laki, lebih sering pada bayi kulit putih, lahir prematur, berat bayi lahir rendah, bayi lahir kembar, atau pada bayi dengan ibu usia tua, plasenta previa, pre eklampsia (Chen, 2013). Hemangioma dibagi menjadi hemangioma superfisial, hemangima dalam, dan hemangioma campuran (Richter, 2012). Kebanyakan hemangioma tidak diidentifikasi saat lahir tetapi sering muncul sebagai lesi yang berwarna kepucatan atau keabu-abuan. Hemangioma memiliki tiga fase yaitu masa proliferative, masa involunting, dan masa involusi (Marler, 2005). Menurut kecepatan perkembangannya, hemangioma juga dibagi menjadi Rapid Involunting Congenital Hemangioma (RICH) dan Non Ivolunting Congenital Hemangioma (NICH). Hemangioma hampir 70% dapat mengalami regresi dengan sendirinya (Richter, 2012). Masa proliferasi dimana sel endothelial berproliferasi dengan sangat cepat sehingga tidak ada yang mampu memprediksi sampai ukuran berapa hemangioma akan berhenti berpoliferasi. pengobatan maupun operasi. Kini, banyak sekali penerapan obat-obatan yang dapat digunakan untuk terapi pada hemangioma sehingga dapat membuat terapi operatif pada hemangioma menjadi terapi terakhir yang diandalkan. Namun, apabila hemangioma tersebut dapat menyebabkan ancaman pada kehidupan dan kerusakan maka terapi operasi sebaiknya dilakukan sedini mungkin. Oleh karena itu, jenis terapi pada hemangioma disesuaikan dengan letak, tipe dan
1

Sehingga dapat juga membutuhkan

perkembangan dari hemangioma itu sendiri sehingga anamnesis tentang riwayat penyakit, pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam penegakan diagnosis hemangioma.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hemangioma merupakan tumor tumor yang terdiri atas pembuluh darah (Jong, 2004). Hemangioma merupakan tumor jinak yang terbentuk secara kongenital. Hemangioma merupakan tumor jinak kongenital dari pembuluh darah yang terdiri dari sel endothelial vaskular yang memiliki kapasitas untuk berproliferasi secara berlebihan dan merupakan salah satu tanda lahir birthmark yang paling sering terjadi pada bayi dan anak (Smolinski, 2005). Hemangioma merupakan tumor jinak pembuluh darah yang paling sering ditemui pada bayi dan anak. 2.2 Epidemiologi Hemangioma merupakan tumor yang paling sering terjadi pada bayi dan anak. Kejadian hemangioma sekitar 2-3% pada bayi dan 10% pada semua bayi pada umur 12 bulan (Smolinski, 2005). Kebanyakan hemangioma tidak terjadi pada saat lahir namun dapat muncul dalam 2 minggu Beberapa data pendukung menyebutkan bahwa hemangioma terjadi 3 kali lebih banyak pada wanita dibanding pria. Lebih sering mengenai wanita kulit putih, lahir prematur, berat bayi lahir rendah, bayi lahir kembar, atau pada bayi dengan ibu usia tua, plasenta previa, pre eklampsia (Chen, 2013). Hemangioma terjadi dalam 4%-10% pada bayi Kaukasia yaitu 1 dari 10 bayi Kaukasia, 1 dari 71 kelahiran bayi Africa-Amerika, dan 1 dari 125 kelahiran bayi Asia. Pada bayi prematur, hemangioma dapat terjadi dari 1 dari 3 bayi premature. Hemangioma terjadi pada 23% dari bayi dengan berat badan kurang dari 1200 gram, sekitar 20% dan bayi prematur dengan berat lahir kurang dari 1000 gram (Smolinski, 2005).

Hemangioma juga terjadi lebih sering pada regio kraniofacial (60%), diikuti dengan batang tubuh (25%), dan ekstremitas (15%) (Werner, 2001). Sedangkan sekitar 80% hemangioma kutaneus merupakan hemangioma tunggal dan 20% merupakan hemangioma multipel (Werner, 2001). Hemangioma biasanya terjadi dalam 2 minggu setelah bayi lahir. Sekitar 70% hemangioma umumnya akan mengalami regresi dengan sendirinya (Chen, 2013). 2.3 Klasifikasi 2.1 Klasifikasi hemangioma (Nafianti, 2009)

2.2 Klasifikasi hemangioma (Richter, 2012) Nomenklatur lama Strawberry atau hemangioma kapiler Hemangioma cavernosa Hemangioma kapiler kavernosa Nomenklatur baru Hemangioma superfisial Hemangioma dalam Hemangioma campuran

Hemangioma dapat dibagi menjadi kongenital dan infantil. Hemangioma jenis kongenital dibagi lagi menjadi Rapid involuting congenital Hemangioma (RICH) dan non ivolunting congenital hemangioma (NICH) (Richter, 2012).

2.4 Patogenesis Patofisiologi terkait dengan keunikan dari lesi ini, dengan proliferasi cepat awal diikuti oleh involusi bertahap dan regresi, belum sepenuhnya dapat dijelaskan. Beberapa pendapat yaitu (Chen, 2013) : 1. Teori plasenta Adanya kesamaan histobiokimia dan kemiripan gen dari plasenta dan infantile hemangioma dibanding dengan tumor vaskular lain. Di samping itu, mungkin ini dapat menjelaskan metastase jinak dari hemangioma karena hemangioma berasal dari plasenta. 2. Mutasi somatik Teori ini menyampaikan bahwa adanya mutasi somatik dari gen yang memediasi proliferasi sel endothelial (EPC). Hal ini berdasarkan bahwa sel progenitor endothelial merupakan vascular stem sel yang memiliki kapasitas untuk berkontribusi dengan pembentukan vascular saat postnatal sehingga EPC memiliki peran dalam pembentukan infantile hemangioma 3. Hipoxia Hipoksia telah diusulkan sebagai faktor pendorong bagi patogenesis proliferasi pembuluh darah pada umumnya. IH (infantile hemangioma) berproliferasi mungkin upaya homeostatis untuk menormalkan jaringan hipoksia. Beberapa ahli berspekulasi bahwa hipoksia (insufisiensi dari plasenta) ataupun perfusi jaringan yang buruk akan menstimulasi sel progenitor endotelial untuk berproliferasi. Penemuan ini mendukung hipotesis ini, mengingat bahwa faktorfaktor yang dianggap yang berhubungan dengan hipoksia, seperti berat lahir rendah dan usia ibu lanjut menduduki populasi dari pasien IH. Temuan lain yang mendukung adalah asosiasi IH dengan retinopati prematuritas, kondisi yang dikenal dapat dihubungkan dengan iskemia. GLUT-1, hadir pada jaringan IH, adalah transporter glukosa fasilitatif yang merupakan sensor penting bagi hipoksia.
5

4.

Kelainan genetic dalam reseptor growth factor juga dapat menyebabkan pembentukan hemangioma.

2.5 Gambaran Klinik 1. Hemangioma kapiler Jenis hemangioma ini terdiri atas nevus simpleks atau nevus buah arbei, dan nevus flameus, nevus simpleks kalau sudah terbentuk tampak seperti buah arbei menonjol, berwarna merah cerah dengan cekungan kecil (Jong, 2004). Hemangioma kapiler disebut juga hemangioma superfisial berasal dari papiler dermis dan sering disebut sebagai strawberry hemangioma (Werner, 2001) Perkembangannya dimulai dengan titik kecil pada waktu lahir dan membesar cepat kemudian menetap pada usia kira-kira delapan bulan. Kemudian mengalami regresi spontan dan menjadi pucat Karena fibrosis setelah usia 1 tahun. Proses regresi berjalan sampai usia 6-7 tahun. Nevus flammeus ada sejak lahir, menetap, dan rata dengan permukaan kulit kecuali bila teriiritasi dapat menonjol di tempat yang teriritasi tersebut (Jong, 2004). Hemangioma superfisial terdiri dari kumpulan telengaktasis macula dan papula yang berlokasi di superfisial dermis, well-defined, daerah sekelilingnya mungkin berwarna pucat selama masa proliferasi. 2. Hemangioma kavernosum Hemangioma jenis ini terdiri atas jalinan pembuluh darah yang membentuk rongga. Hemangioma cavernosus berlokasi di di antara dermis reticular atau subcutaneous tissue dan mungkin tampak lebih kebiruan atau pucat ( Werner, 2001). Dari luar tampak seperti tumor yang kebiruan dan dapat dikempeskan dengan penekanan, tetapi menonjol kembali ketika tekanan dilepaskan (Jong, 2004). Hemangioma ini tidak dapat mengalami regresi spontan, malah sering progresif. Jenis kavernosum dapat meluas dan menyusup ke jaringan sekitarnya. Jaringan di atasnya dapat mengalami iskemik sehingga mudah rusak oleh iritasi, misalnya di daerah perineum dan dapat menimbulkan tukak yang sulit
6

sembuh dan kadang berdarah. Hemangioma dalam terdiri dari kumpulan dari saluran vascular yang berdilatasi yang berlokasi di lapisan dermis dalam dan sedikit melibatkan jaringan subkutaneus. Tipe ini tampak seperti lesi yang compresibel (Marler, 2005). 3. Hemangioma kapiler kavernosum Merupakan hemangioma gabungan antara kapiler dan kavernosum, sehingga gejala klinik dari kedua hemangioma tersebut dapat muncul bersamasama. Hemangioma kapiler kavernosus bias berasal dari papiler dan reticular dermis atau jaringan subkutan (Werner, 2001).

Klasifikasi lainnya dalam pembagian hemangioma yaitu (Chen, 2013) : 1. Fokal hemangioma Tipe ini biasanya terlokalisasi, berupa lesi unilokular yang dapat mengalami fase proliferasi sampai involusi 2. Multifocal hemangioma Multifocal hemangioma dengan jumlah lesi > 5 patut dicurigai adanya keterlibatan organ dalam (Richter, 2012). 3. Segmental hemangioma Tipe ini biasanya lebih difus dan sering terjadi pada wajah dan punggung. Apabila terjadi lesi pada wajah dan leher biasanya distribusinya akan mengikuti nervus trigeminus. Pasien dengan

2.6 Perjalanan Penyakit Hemangioma memiliki tiga tingkatan dalam siklusnya, yaitu (Marler, 2005): 1. Fase proliferasi (0-1 tahun dari umur) 2. Fase involunting (1-5 tahun dari umur)
7

3. Fase involusi ( >5 tahun dari umur) Fase-fase ini dapat tampak secara klinik dan dapat dibedakan secara mikroskopik dan imunohistochemical. Tahap perkembangan hemangioma meliputi : 1. Fase proliferasi Pada tahap proliferasi, hemangioma berkembang dengan cepat, sel endotel terus bermitosis, peningkatan dari sel mast dan membran multilamina. Selama fase proliferasi, pertumbuhan terjadi sangat cepat dan observasi rutin perlu dilakukan untuk memantau pola dari pertumbuhan hemangioma (Werner, 2001). Tingkat pertumbuhan hemangioma adalah tertinggi selama 3 sampai 6 bulan pertama kehidupan (Smolinski, 2005). Pada 80% hemangioma, proliferasi terjadi dalam 3 bulan atau dapat lebih lama. Selama masa proliferasi ini, pertumbuhan sel yang sangat cepat akan memungkinkan terjadinya kekurangan suplai pembuluh darah sehingga mengakibatkan iskemik, nekrosis, (Marler, 2009). 2. Fase involunting Dimana hemangioma memasuki fase lambat atau tidak terjadi pertumbuhan sama sekali. Fase ini biasanya dari 9-12 bulan dari umur (Richter, 2012). 3. Fase involusi Periode ini diikuti dengan perlambatan dari pertumbuhan dan pada morfologi ditemukan karakteristik seperti lesi bertambah datar, inaktif dan nampak terdapat fibro fatic tissue. Pada umur 5 tahun umumnya sekitar 50% lesi sudah mengalami involusi, meningkat sekitar 70% pada umur 7 tahun dan 90% pada umur 9 tahun (Smolinski, 2005). Selama masa involusi selama lebih dari 1 tahun pertumbuhan hemangioma menjadi lambat kemudian kulit mulai menjadi pucat yang dimulai dari tengah lesi lalu ke sekitarnya, hemangioma juga menjadi lebih mengecil saat palpasi. Kulit yang mengalami involusi kemungkinan akan menjadi anetoderma, sebagai hasil dari destruksi jaringan elastis. Sangat penting diketahui bahwa meskipun lesi subkutaneus hemangioma besar namun dapat teregresi total. Meskipun datar, ulserasi dan perdarahan

namun kutaneus hemangioma dapat menyebabkan perubahan pada tekstur kulit menghasilkan atrophic patch. Hemangioma dapat dibagi menjadi kongenital dan infantil. Hemangioma jenis kongenital dibagi lagi menjadi Rapid involuting congenital Hemangioma (RICH) dan non ivolunting congenital hemangioma (NICH). RICH akan muncul saat lahir dan akan mengalami involusi dalam beberapa bulan setelah lahir, dan tidak memerlukan tindakan apapun. NICH akan muncul saat lahir dan tidak mengalami involusi sendiri sehingga mungkin diperlukan tindakan pembedahan saat masa kanak-kanak (Richter, 2012).

2.7 Diagnosis Kebanyakan hemangioma tidak diidentifikasi saat lahir tetapi sering muncul sebagai lesi yang berwarna kepucatan atau keabu-abuan. Diagnosis paling baik dari hemangioma yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanda yang paling dini suatu hemangioma adalah terlihatnya warna pucat pada kulit yang terkena. Hemangioma jarang menimbulkan rasa sakit kecuali jika terdapat ulserasi. Kebanyakan, terutama yang berukuran ukuran besar hangat jika diraba, bahkan kadang-kadang pada daerah yang banyak aliran darah bisa terdengar suara (bruit). Kondisi seperti ini merupakan petunjuk bagi kita sedang terjadi fase involusi. Komponen yang paling penting ialah mengetahui riwayat munculnya hemangioma serta perjalanan lesi penyakitnya dan jangan kita dapat lupa untuk mendokumentasikan hemangioma sehingga mengetahui

perkembangan hemangioma (Marler, 2005). Hal ini berguna untuk langkah penanganan selanjutnya, apakah membutuhkan obat-obatan ataupun tindakan operasi.

Pada pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan ialah (Marler, 2005) :

1. Apakah

itu

melibatkan

dermatomal,

keterlibatan

dengan

penglihatan,keterlibatan daerah mandibular (jenggot), atau stridor pada kepala dan leher? 2. Apakah ada ulserasi? 3. Apakah ada lesi multiple superfisial? 4. Apakah melibatkan organ lumbosacral atau perineal? a. Melibatkan kepala dan leher Apabila terdapat distribusi lesi di V1/V2/V3, pikirkan adanya PHACES syndrome (Malformasi fossa Posterior, Hemangioma, Arteri Malformation, Coarcation of the aorta and cardiac defect, dan Eye abnormalities) sehingga mungkin diperlukan pemeriksaan MRI. b. Keterlibatan organ penglihatan Pada bayi yang memiliki hemangioma yang beresiko mengganggu daerah penglihatan maka sebaiknya dibawa ke ahli mata. Hemangioma periorbital dapat menyebabkan memblok axis penglihatan sehingga dapat terjadi amblyopia. Hemangioma kecil di daerah atas alis atau area supraorbital akan dapat mendistorsi pertumbuhan dari kornea. c. Keterlibatan Airway atau adanya stridor Hemangioma subglottic seringkali mengancam nyawa (life threatening). Gejala klinik seringkali adanya suara serak, bifasic stridor biasanya diantara umur 4 dan 12 minggu. Hampir 50% bayi yang memiliki kutaneus servikal hemangioma memiliki beard distribution. Bila penanganan obat-obatan gagal, mungkin dapat dibutuhkan trakeostomi. d. Ulserasi Ulserasi dapat terjadi di mana saja di daerah tubuh, namun kebanyakan terjadi pada daerah mulut, perineum, area anogenital dan ekstremitas. e. Lesi multipel kutaneus Multipel hemangioma yang terdapat pada satu pasien disebut disseminated hemangomatosis. Pada bayi yang memiliki 5 atau lebih kutaneus tumor sebaiknya dicurigai terdapat hemangioma visceral (pada
10

umumnya terdapat di liver, lalu otak, traktus gastrointestinal, dan lung) dan sebaiknya diindikasikan untuk pemeriksaan MRI atau USG. f. Penyakit lumbosakral Hemangioma lumbosakral dikenali berhubungan dengan penyakit pada jaras spinal. USG sangat penting untuk screening pada bayi kurang dari 4 bulan. Dapat dilakukan MRI untuk menemukan apakah ada kelainan pada spinal cord. Terdapat hubungan antara hemangioma lumbosakral dengan kelainan spinal seperti disrafisme spinal, lipomeningomyelocele.

Kriteria PHACES syndrome (Smolinski, 2005)

11

2.1 Hemangioma superfisial regio retroaurikular kiri pada bayi umur 3 bulan. (Werner, 2001)

2.2 Residu dari jaringan fibrofatty setelah involusi dari hemangioma preaurikular pada anak umur 14 tahun (Werner, 2001)

2.3 Hemangioma dalam pada regio orbita kiri bayi umur 2 bulan. (Werner, 2001)

2.4 Hemangioma dalam

2.5 Hemangioma campuran pada regio labialis atas pada bayi umur 5 bulan (Werner, 2001)

12

2.6 Hemangioma fokal

2.7 Hemangioma multifokal

2.8 Hemangioma segmental pada region sakral

2.9 Macam-macam variasi dari hemangioma (A-F) dimana pada pasien C terjadi PHACES syndrom dengan kelainan arkus aorta dan carotid-lihat pada sternun kiri.

13

Pemeriksaan Penunjang
1. USG

Ultrasonografi berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur dermis yang dalam ataupun subkutan, seperti kista atau kelenjar limfe. USG secara umum mempunyai keterbatasan untuk mengevaluasi ukuran dan penyebaran hemangioma. Dikatakan juga bahwa USG doppler (2 kHz) dapat digunakan untuk densitas pembuluh darah yang tinggi (lebih dari 5 pembuluh darah/ m2) dan perubahan puncak arteri (Smolinski, 2005). Pemeriksaan menggunakan alat ini merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesik untuk mengenali suatu hemangioma infantil dan membedakannya dari massa jaringan lunak lain.
2. MRI

MRI merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu mengetahui lokasi dan penyebaran baik hemangioma kutan dan ekstrakutan. MRI juga dapat membantu membedakan hemangioma yang sedang berproliferasi dari lesi vaskuler aliran tinggi yang lain (misalnya malformasi arteriovenus). Hemangioma dalam fase involusi memberikan gambaran seperti pada lesi vaskuler aliran rendah (misalnya malformasi vena)
3. CT scan

Pada sentra yang tidak mempunyai fasilitas MRI, dapat merggunakan CT scan walaupun cara ini kurang mampu menggambarkan karakteristik atau aliran darah. Penggunaan kontras dapat membantu membedakan hemangioma dari penyakit keganasan atau massa lain yang menyerupai hemangioma.
4. Foto Polos

Pemeriksaan foto polos seperti foto sinar X, masih bisa dipakai untuk melihat apakah hemangioma mengganggu jalan nafas.
5. Biopsi

Biopsi diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk menyingkirkan hemangioendotelioma kaposiformis atau penyakit keganasan. Pemeriksaan immunohistokimia dapat membantu menegakkan diagnosis. Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan biopsi ialah perdarahan.

14

2.8 Komplikasi 1. Ulserasi Ulserasi dapat terjadi sekitar 16 % dari semua tipe hemangioma (Gunawan, 2011). Penghancuran spontan dari epitel, sehingga terbentuk krusta, ulserasi dan nekrosis terjadi 5% dari hemangioma kutaneus. Ulserasi dapat timbul pada semua tempat pada tubuh tetapi frekuensi paling banyak terdapat pada mulut, perineum, area anogenital, dan ekstremitas. Bayi biasanya merasa sangat teriritasi dan kesakitan. Pembersihan sehari-hari dengan petrolatum hydrated seperti Aquophor atau antibiotic topical yang mempan terhadap ulserasi kecil dan ulserasi superfisial. Ulserasi superfisial biasanya mengalami penyembuhan dalam beberapa hari atau minggu.

2.10 Ulserasi pada hemangioma. A) Ulserasi ektensif; B) Ulserasi fokal (Marler 2005)

2. Perdarahan Perdarahan dapat terjadi sekitar 41% akibat adanya ulserasi pada daerah hemangioma. 3. Infeksi Tempat yang mengalami ulserasi mungkin dapat mengalami infeksi sekunder dengan kemungkinan sebesar 16%, seperti selulitis, septicemia, bahkan dapat meninggal. 4. Lainnya Diperkirakan 20-50% akan meninggalkan area jaringan parut, sisa jaringan fibrofatty, atrofi, hipopigmentasi, atau telangiectasias sisa, yang mungkin tampak mencolok 2.9 Diagnosis Banding
15

Hemangioma sering salah didiagnosis sebagai kelainan vascular ( Smolinski, 2005). Karakteristik dari hemangioma dan malformasi vascular (Werner, 2001) Klasifikasi Hemangioma Vaskular Malformasi Klasifikasi dari Mulliken dan low flow lesi : Glowacki: Hemangioma kapiler Hemangioma kavernosus Hemangioma campuran Klasifikasi Warner dan Suen: Hemangioma superfisial Hemangioma dalam Penampakan klinis Malformasi vena Malformasi kapiler Malformasi limfe Lesi high flow : Malformasi arterial Malformasi arteri vena

Hemangioma campuran Fistula AV Tidak timbul saat lahir Biasanya terlihat saat lahir Timbul dalam beberapa Bukti sesuai jenis yaitu: minggu setelah lahir Malformasi saat lahir Malformasi limfe akan terlihat saat lahir; 80% kasus biasanya akan terlihat sekali dalam umur 1 tahun Malformasi saat dewasa High flow (arteri, AV lesi, AV fistula) biasanya akan terlihat saat perubahan hormone Biasanya terlihat pada anak dengan pertumbuhan progresif dari pembuluh darah yang dikarenakan trauma, sepsis, atau perubahan hormone dengan Datar, inaktif dan penampakan vena : dapat terlihat dari saat lahir sampai kapiler terlihat

Klinik

Proliferasi

cepat

adanya hyperplasia dari sel normal dari sel endotelialdan

16

endothelial disertai involusi pembuluh darah Histologi spontan Perumbuhan cepat dari sel endothelial dengan mitosis dan jumlah besar dari sel mast

2.10 Bagan cara mendiagnosis hemangioma dan kelainan vascular lain (Werner, 2001)

17

2.11 Daftar diagnosis banding hemangioma (Nafianti, 2010)

2.10 Tatalaksana 1. Observasi atau No Touch, hemangioma hampir 70% dapat mengalami involusi dengan sendirinya. Hemangioma jenis arbei sebaiknya dibiarkan karena dapat mengalami regresi spontan. Jadi walaupun besar dan mencolok, jenis ini tidak memerlukan tindakan selain pemasangan pembalut elastis dengan penekanan terus menerus. Tidakan ini mempercepat proses regresi 2. Obat-obatan Kortikosteroid, interferon, vinkristin telah terbukti sukses mengobati hemangioma. Obatobatan tersebut telah digunakan untuk multifocal dan segmental hemangioma, hemangioma dengan keterlibatan organ viscera, hemangioma dengan obstruksi airway, hemangioma dengan lesi di periorbita. Propanolol juga dapat digunakan, namun untuk mekanisme yang berhubungan dengan penghambatan terhadap hemangioma masih belum jelas.

18

Obat-obatan yang dapat digunakan adalah : a. Kortikosteroid Umumnya para klinisi memilih steroid sebagai terapi medikamentosa pilihan utama untuk mengobati hemangioma. Mekanisme yang jelas tentang peran steroid belum diketahui secara pasti, walaupun ada dugaan bahwa steroid berpengaruh terhadap hemangioma dengan cara (Nafianti, 2010): 1. Menghambat kapasitas proliferasi pericytes immature. 2. Intensifikasi efek vasokonstriksi epinefrin maupun norenefrin pada pembuluh darah otot polos. 3. Memblok reseptor estradiol pada hema- ngioma. 4. Menghambat angiogenesis. Kortikosteroid d a p a t d i b a g i m e n j a d i ( N a f i a n t i , 2 0 1 0 ) : a ) K o r t i k o s t e r o i d sistemik Pengobatan dengan kortikosteroid sistemik telah dianggap sebagai terapi medikamentosa yang paling esien untuk cutaneous infantile hemangiomas tanpa komplikasi. Pemberian steroid sebaiknya dilakukan pada masa proliferatif, karena bila diberikan pada masa involusi kurang bermanfaat. Dosis yang dianjurkan inisial prednison atau prednisolone 2 3 mg/kg/hari, satu kali sehari pada pagi hari. Oral prednisolon lebih efektif daripada intravenous metiprednisolon. Regimen oral kortikosteroid yaitu oral prednisolon 3.0-5.0 mg/kgBB setiap pagi selama 6-8 minggu. Dosis dikurangi (tapered) setelah 2-3 minggu dan dapat diulangi sampai 2-3 siklus dengan interval 4-6 minggu. Terapi obat diindikasikan untuk mixed hemangioma,yang dalam proses proliferasi dan hemangioma yang berefek pada organ vital (life threatening). Keefektifan dari terapi obat ini mencakup 84% namun tergantung dosis dan keefektifan tiap orang. Hasil terbaik didapatkan apabila pengobatan dilakukan saat usia 6 bulan dan lebih muda; lebih tua lebih buruk outcomenya b) Kortikosteroid intralesi. Pada hemangioma local seperti orbita dan parotid lesion intralesional steroid dapat lebih efektif. Dosis triamcinolon 1-2 mg/kgBB (maksimal pemakainan 60 mg)
19

dengan interval 1 bulan tergantung dengan usia pasien dan ukuran dari lesi. Pingyangmicin (bleomicin A5) telah diberikan intralesi untuk hemangioma berdasarkan efek sclerosing tinggi pada endotelium vaskular yang dimilikinya, dengan keberhasilan lebih dari 90% dan 49% mengalami resolusi lengkap. Telah terbukti bahwa penggunaannya mudah, aman, dan efektif terhadap terapi hemangioma kutaneus yang telah mengalami komplikasi dan pada hemangioma proliferatif yang tidak respon terhadap pemberian steroid dan terapi laser. Pada klinik, Pingyangmicin hidroklorida (8mg/syringe) yang diencerkan dengan 2% lidokain yang kemudian dicampur dengan cairan saline dan dexamethasone (5mg/1 ml) (Zheng, 2009). Injeksi dimulai 1-2 cm dari titik lesi menuju pusat, diinfiltrasi merata dalam lesi sambil merubah arah injeksi sampai permukaan lesi tampak pucat. Kemudian lesi dikompresi/ditekan selama 15 sampai 30 menit setelah injeksi untuk mencegah efusi dari solusi. Injeksi dapat diulang setiap 2 sampai 3 minggu, dosis masing-masing tidak lebih dari 8 mg, dan berkurang sesuai untuk bayi (1/4-2/3 dosis). Untuk hemangioma superfisial, konsentrasi Pingyangmicin adalah 1,0 mg / mL; untuk hemangioma dalam/subkutan, konsentrasi Pingyangmycin adalah 1,5 hingga 2,0 mg / mL (Zheng, 2009). c) Kortikosteroid topical K o r t i k o s t e r o i d t o p i c a l ( l a n g s u n g d i daerah lesi hemangioma) biasanya efektif pada hemangioma tipe cutaneous.

20

2.12 Penggunaan kortikosteroid pada pasien hemangioma

b. Second line terapi yaitu vinkristin dan interferon alfa. Indikasi digunakan second line terapi ini yaitu 1) gagal respon terhadap pengobatan kortikosteroid, 2) Kontraindikasi untuk kortikosteroid sistemik dalam waktu lama, 3) terdapat komplikasi saat penggunaan kortikosteroid, 4) Orang tua menolak menggunakan kortikosteroid (Marler, 2005). a) Vincristine Untuk hemangioma yang tidak responsif terhadap steroid atau rebound setelah steroid, vincristine bisa sangat efektif. Dosisnya adalah 0,5-1,0 mg/kgBB diberikan secara intravena sekali seminggu selama 6 minggu dan kemudian dihentikan. Siklus ini dapat diulang jika perlu. Bayi dengan sindrom Kasabach-Merritt, yang disebabkan oleh Kaposiform hemangioendothelioma, memiliki kondisi mengancam jiwa dan sebaiknya diobati dengan steroid dan / atau vincristine. Dalam kasus dengan marah mengancam jiwa coagulapathy konsumtif platelet (jumlah trombosit di bawah 50/L) yang lebih sering terjadi pada batang dan ekstremitas dari kepala dan leher, etanol diencerkan embolotherapy dilaporkan sangat efektif (Marler, 2005). b) Interferon alfa
21

Alpha-interferon telah terbukti efektif tetapi dapat memiliki efek samping yang serius dari kejang diplegia, yaitu permanen dan melumpuhkan. Obat ini tidak direkomendasikan kecuali pada kasus yang tidak efektif terhadap pengobatan. Sewaktu pemberian interferon alpha, status neurologis harus dimonitor secara ketat. Kedua jenis interferon alfa yaitu 2a dan 2b pernah digunakan, biasanya diberikan melalui suntikan subkutan dengan dosis 3 juta unit per m2 permukaan tubuh per hari diulang setiap minggu selama 6 bulan. c. Propanolol Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan propranolol, 90% dapat mereduksi ukuran dari hemangioma dalam 1-2 minggu setelah pemberian dosis pertama dari propranolol. Dosis yang dianjurkan untuk pemakaian propranolol ialah 2-3 mg/kgbb dibagi menjadi 2-3 regimen/hari. Dosis oral yang dapat ditoleransi dengan baik yaitu 3 mg/kgbb/hari (Gunawan, 2012). Efek samping dari propranolol sangat minimal. Efek samping yang dapat terjadi ialah bradikardia, hipotensi, hipoglikemia, dan propranolol dikontraindikasikan pada pasien asma dan tidak direkomendasikan selama pasien menderita bronkiolitis (Marler, 2005). Propanolol dapat dijadikan pilihan dalam mengobati hemangioma ulserasi. Namun perlu diwaspadai terjadinya hipoglikemia dan kelamahan sehingga dalam pemberiannya disertai dengan pemberian makanan. Propanolol hadir dengan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan steroid, tetapi keefektifan bila dibandingkan dengan steroid masih tidak terlalu diketahui. Mekanisme dari propranolol sendiri belum begitu jelas namun berhubungan dengan regulasi dari factor pertumbuhan vascular dan sitokin hemodinamik. Propanolol dapat memperkecil ukuran hemangioma melalui tiga mekanisme molukular yaitu vasokontriksi, menurunkan kadar regulasi dari factor angiogenik seperti VEGF and basic fibroblast growth factor (bFGF) dan meningkatkan regulasi dari apoptosis sel endothelial kapiler.

22

2.13 Gambar hemangioma setelah pemakaian propranolol A)Sebelum pemakaian, B) SElama pemakaian, C) Setelah pemakaian (Chen, 2013).

3. Laser Keuntungan dari terapi laser adalah mudah digunakan dan dapat diulang dengan interval 2-4 minggu. Pemilihan terapi laser dipilih berdasarkan lokasi, ukuran dan kedalaman dari lesi hemangioma. Laser pulse dye menggunakan gelombang 585 nm atau 595 nm yang dapat mendestruksi pembuluh darah tempat hemangioma tersebut. Terapi ini hanya berguna untuk superficial hemangioma dan dalam fase involusi. Keefektifan laser terapi ini sekitar 77-100% pada lesi yang kecil (Zheng, 2009). Terapi laser memiliki efek yang minimum hemangioma tipe dalam karena keterbatasan penetrasi dari laser. Efek samping dari laser terapi ialah nekrosis jaringan dan timbulnya scar. Peranan terapi laser ini pada hemangioma ulseratif. Mereka menemukan bahwa rasa sakit akibat hemangioma jenis ini akan menghilang setelah pengobatan awal pada 6 dari 10 kasus hemangioma. Dua kasus dinyatakan sembuh setelah tiga kali pengobatan. 4. Operasi
23

Untuk hemangioma kavernosum, terapi yaitu ekstirpasi. Pada jenis yang luas dapat dibantu dengan embolisasi dengan panduan angiografi (Jong, 2004). Embolisasi membantu memperkecil tumor untuk memudahkan tindakan bedah. Kelainan ini dapat kambuh dari sisa hemangioma yang sukar dicapai pada pembedahan. Lokasi dari hemangioma sangat menentukan untuk keputusan akan dilakukan tindakan operasi atau tidak. Regio yang paling banyak menimbulkan permasalahan ialah region wajah. Lesi pada lipatan mata dapat membesar dan mengobstruksi sekitar sehingga pada bayi dengan umur kurang dari satu tahun dapat terjadi kebutaan karena sedikitnya sensori visual yang diterima oleh mata. Meskipun ada kemungkinan bahwa lesi dapat berinvolusi spontan namun dalam hal ini harus dilakukan intervensi ketika lesi masih kecil dan lebih mudah ditangani. Hemangioma pada hidung dapat menyebabkan deformitas yang sering disebut Cyrano nose, sehingga hal ini dapat dilakukan intervensi sedini mungkin karena bila menunggu involusi spontan maka lesi akan membesar maka hidung akan lebih sulit saat di bentuk ulang. Tidak ada yang mengetahui sampai ukuran berapa hemangioma akan berhenti membesar (Richter, 2012). Pembedahan pada tahun pertama kehidupan bayi tidak sering dilakukan. Hal ini dikarenakan terdapat persepsi bahwa operasi akan mengalami kesulitan dan berbahaya karena peredaran vascular lebih banyak. Namun pada kebalikannya apabila menunggu fase involusi maka hemangioma akan bergabung dengan jaringan fibrofatik dan vascular sehingga akan lebih sulit mengidentifikasi hemangioma dengan jaringan normal. Akibatnya hal ini akan membutuhkan reseksi yang lebih luas dari jaringan normal. Reseksi hemangioma dilakukan pada saat masa proliferasi apabila 1) Hemangioma pada daerah bibir dan hidung yang tidak merespon baik terhadap pengobatan, 2) Hemangioma pada pelipatan mata sehingga mengganggu penglihatan dan estetik, 3) hemangioma pada daerah dahi dan kulit kepala, 4)perdarahan berulang yang berasal dari hemangioma (Zheng, 2009). Eksisi pada hemangioma dianjurkan pada lesi local yang telah teresidu atau pada hemangioma yang telah mengalami involusi (Richter, 2012). Indikasi bedah eksisi (Nafianti, 2010) : 1. Hemangioma yang tumbuh secara progresif 2. Hemangioma yang mengalami infeksi berulang
24

3. Hemangioma yang permukaannya bergaung sehingga ditakutkan disertai keganasan 4. Mengganggu secara kosmetik 5. Hemangioma yang gagal dengan pengobatan 6. Hemangioma yang bertangkai

Hemangioma Kapiler Sifat Penanggulangan Simpleks Regresi Tunggu Flameus Menetap Eksisi Perajahan Laser
Hemangioma (Jong, 2004)

Kavernosum Meluas/Infiltrasi Ekstirpasi Embolisasi

Pendekatan spesifik Aktif (tanpa intervensi)

Dosis Yang perlu diperhatikan Jadwalkan kunjungan (visit) Monitor fungsi atau apakah berdasarkan kecepatan ada ancaman jiwa atau fase pertumbuhan dari tumor komplikasi proliferasi selama

Sistemic propanolol 1-3 mg/kg/hari setelah makan Hipotensi, konstipasim Kortikosteroid 1-3 mg/kg/hari Tekanan menambah peningkatan tulang Vinkristin Dosis bervariasi Konstipasi, kehilangan reflex
25

hipoglikemia, ekstremitas darah nafsu dari tinggi, makan, infeksi

overaktivitas bronkial, kejang, dingin, kurang tidur

iritasi GI tract, kardiomiopati, sistemik, nekrosis aseptic dari

tendon, Interferon Dosis bervariasi

neurotoksisitas

sensorik dan motoric flulike reaction, transammonitis, sekitar 20%) neutropenia, nekrosis kulit, diplegia spstic (

Topical Timolol 5% gel 1 tetes 2x/hari Hamper karena Laser didokumentasikan Standart: pulse dye laser 585Kemungkinan 595 nm Digunakan setiap 2-3 minggu Berguna pada lesi yang telah ulserasi, Lesi eritema residual, Yag atau telangektasia. refrakter: alexandrite laser Scar residual : fraksi laser CO2 Topical Kortikosteroid Digunakan 2x/hari Atrofi kutaneus dan telengiektasis Managemen untuk hemangioma (Chen, 2013) menyebabkan sama dengan jarang dapat ulserasi propranolol tetapi kurang jelas

terutama pada daerah bibir

2.11 Prognosis Hampir 70% hemangioma dapat regresi secara spontan, terutama hemangioma superfisial (Chen, 2013). Untuk jenis hemangioma cavernosum apabila jaringan tidak terambil seluruhnya maka akan terjadi resiko kambuh kembali (Jong, 2004). Sekitar 90% hemangioma dapat teregresi
26

dengan penggunaan steroid (Marler, 2005). Pada umur 5 tahun umumnya sekitar 50% lesi sudah mengalami involusi terutama tipe superfisial, meningkat sekitar 70% pada umur 7 tahun dan 90% pada umur 9 tahun (Smolinski, 2005).

BAB III DAFTAR PUSTAKA

Chen, Tina and Eichenfield, Lawrence. 2013. Infantile Hemangioma: An Update on Pathogenesis and Therapy. Official Journal of The American Academy of Pediatric: 98-108.
27

Gunawan, Stefanus and Mantik, Max. 2012. Treatment of Ulcerated Hemangioma with Propanolol: an evidence based cased report. Paediatr Indones, vol 52, No. 4: 243-248. Departement of Child Health. Sam Ratulangi University Medical School. Makassar. Jong, de Wim and Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Hal 330-331. EGC: Jakarta. Marler, Jennifer and Mulliken,John. 2005. Current Management of Hemangiomas and Vaskular Malformasions. Clinics Plastics Surgery 32: 99-116. Nafianti, Selvi. 2010. Hemangioma Pada Anak. Sari Pediatri Vol 2 No 3 :2012, Oktober: 204210. Departemen Ilmu Kesehatan Anak: Universitas Sumatera Utara. Richter, Gresham and Friedman, Adva. 2012. Review Article: Hemangiomas and Vascular Malformation: Current Theory and Management. Division of Pediatric Otolaringology; Departement of Otolaringology-Head and Neck Surgery. Arkansas Smolinski, Kara and Yan, Albert. 2005. Hemangioma of infancy: Clinical and Biological Characteristic. Pediatric Dermatology of Childrens Hospital. Philadelphia. Clin Pediatr; 747766. Werner, Jochen. Et al. 2001. Current Concept in Classification, Diagnosis, and Treatment of hemangiomas and Vascular Malformasion of the Head and Neck. Eur Arch Otorhinolaringology (2001) 258: 141-149. University of Marburg. Germany. Zheng, Jia Wei, et al. 2009. Treatment Guidelines for Hemangiomas and Vascular malformation of Head and Neck. Review Article: 1088-1098. Editor: Eisele,J. David. Departement of Oral and Maxillofacial Surgery. Shanghai: Cina.

28