A.

BIODATA WALI KELAS

1. Nama Lengkap

: ______________________________________________

2. Jenis Kelamin

: ______________________________________________

3. Tempat dan Tgl Lahir : ______________________________________________

4. Alamat Rumah

: ______________________________________________
______________________________________________
Telp/HP________________________________________

5. Mengajar Bid. Studi : a. ____________________________________________

b. ____________________________________________
c. ____________________________________________
6. Penataran/Diklat yang pernah diikuti
________________________________________________ tahun ___________
________________________________________________ tahun ___________
________________________________________________ tahun ___________
________________________________________________ tahun ___________
________________________________________________ tahun ___________
________________________________________________ tahun ___________
________________________________________________ tahun ___________
7. Pengalaman wali kelaw (5 priode terakhir)
a. Kelas _______di Sekolah_________________________ tahun___________
b. Kelas _______di Sekolah_________________________ tahun___________
c. Kelas _______di Sekolah_________________________ tahun___________
d. Kelas _______di Sekolah_________________________ tahun___________
e. Kelas _______di Sekolah_________________________ tahun___________
Pontianak, _____________
Wali Kelas______________
Pas Photo
3x4

_______________________
NIP.

B. STRUKTUR KELAS DAN JADWAL PIKET KELAS (Harian)

STRUKTUR KELAS
NO

JABATAN

KETUA KELAS

WAKIL KETUA KELAS

SEKRETARIS

BENDAHARA

SEKSI:

SEKSI:

SEKSI:

SEKSI:

SEKSI:

10

SEKSI:

NAMA SISWA

JADWAL PIKET KEBERSIHAN KELAS

SENIN

SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

SABTU

C. DENAH KELAS

PAPAN TULIS

Meja Guru

Belakang

D. DAFTAR ALAT KELENGKAPAN KELAS

NO

JENIS BARANG

PAPAN TULIS

MEJA GURU

KURSI GURU

MEJA SISWA

KURSI SISWA

PAPAN ABSEN

STRUKTUR KELAS

BUKU ABSEN

JURNAL KELAS

10

KAPUR/SPIDOL

11

GAMBAR PRESIDEN

12

ALAT KEBERSIHAN

KEADAAN
KONDISI
JML
ADA TIDK
BAIK SEDANG RUSAK

SUMBER

13
14
15
16
17
18
19
20
CATATAN: Kolom keadaan dan kondisi diisi dengan tanda ceklis

DAFTAR KEBUTUHAN ALAT DAN PERLENGKAPAN KELAS

NO

JENIS KEBUTUHAN

JML

TGL

ALASAN KEBUTUHAN

TANGGAPAN
MADRASAH

CATATAN:
Daftar ini dapat diisi dan dipertimbangkan untuk dipenuhi berdasarkan tingkat kepentingan dan kesesuaian

E. DATA UMUR SISWA

1. DATA UMUR SISWA
UMUR
LAKI-LAKI

<14 Th 14 Th

15 Th

16 Th

17 Th

18 Th

19 Th

20 Th

21 Th

>21Th

PEREMPUAN

2. DATA SISWA YANG MENERIMA BEASISWA

NO

NAMA SISWA

JENIS
KELAMIN

NAMA ORANG TUA

JENIS BEASISWA

NAMA ORANG TUA

JENIS BEASISWA

3. DATA SISWA YANG MENERIMA BANTUAN

NO

NAMA SISWA

JENIS
KELAMIN

Catatan:
Tabel diatas diisi dengan lengkap, apabila table kurang ditambahkan

F. REKAPITULASI JUMLAH SISWA

BULAN
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI

KEWARGANE
GARAAN

AWAL BULAN
L P JML

MASUK
L P JML

KELUAR
L P JML

AKHIR BULAN
L P
JML

KELUAR
P
JML

AKHIR BULAN
L
P
JML

WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH
WNI
JUMLAH

G. KEADAAN SISWA TIAP BULAN

BULAN
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI

AWAL BULAN
L
P
JML

MASUK
P
JML

H. REKAPITULASI KETIDAK HADIRAN SISWA SEMESTER GANJIL

I.

J. CATATAN PRESTASI SISWA

1. PRESTASI AKADEMIK (10 Besar) SEMESTER GANJIL
RANGKING

NAMA SISWA

JUMLAH
NILAI

RATA-RATA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. PRESTASI AKADEMIK (10 Besar) SEMESTER GENAP

RANGKING

NAMA SISWA

JUMLAH
NILAI

RATA-RATA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. PRESTASI NON AKADEMIK

NO

NAMA SISWA

JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI/

BULAN

PRESTASI
(PERINGKAT)

K. CATATAN KASUS DAN PENANGAN SISWA SEMESTER GANJIL

HARI/
TGL

DESKRIPSI KASUS

PENYELESAIAN

PENANGGUNG
JAWAB KASUS

TANDA TANGAN
SISWA
GURU
KAMAD

L. CATATAN KASUS DAN PENANGANAN SISWA SEMESTER GENAP

HARI/
TGL

DESKRIPSI KASUS

PENYELESAIAN

PENANGGUNG
JAWAB KASUS

TANDA TANGAN
SISWA
GURU
KAMAD

M. BIODATA SISWA

N.