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CHAPITRE 1 : INTRODUCTION AUX SOINS

La vie dune personne est constitu des exigences quelque soit la priode, de la conception la naissance et de la naissance la mort, ou encore de ltat physiologique normal ltat de la maladie/ 1.1. Relation entre les exigences vitales (les besoins) et le Soin Le fait mme d'exister et de vivre ncessite l'accomplissement de nombreuses activits d'accompagnement et d'entretien des processus vitaux, de la naissance la mort. Ceci est particulirement observable chez l'Homme. Les activits les plus videntes sont celles des "pratiques" lies au corps physique = toilette, alimentation, limination, exercice physique, etc. Ces pratiques reposent sur des savoirs ancestraux (parfois millnaires dans les socits traditionnelles). Ces savoirs sont transmis par la culture ambiante et l'ducation, sans support crit c'est la manire dont les gens vivent qui est le support de ces savoirs, et qui assure leur apprentissage et leur transmission par mimtisme. Ces pratiques constituent ce que MF Collires nomme les soins coutumiers. Dans la trs petite enfance, pour des raisons d'immaturit physique et psychologique, ces soins doivent tre assurs par l'entourage (famille, tuteur, professionnels de sant...) tant que l'autonomie n'est pas dveloppe et acquise. Dans le grand ge, pour des raisons d'involution et de perte progressive d'autonomie, ces soins doivent souvent tre assurs galement par l'entourage voir des professionnels L'ge adulte se caractrise entre autre par l'autonomie avec laquelle la personne se prodigue elle-mme et par elle-mme les soins coutumiers ==> concept d'auto-soins. L'adulte a en gnral les moyens-ressources de grer par lui-mme la satisfaction de ses besoins de vie et de ses aspirations. Cette approche permet de constater que tout au long de la vie et en l'absence de toute maladie, les soins sont toujours ncessaires et prsents ils tiennent mme une place trs importante. SE SOIGNER, SOIGNER, PRENDRE SOIN de soi et / ou des autres, c'est d'abord assurer les pour le CAS DE MALADIE. Choisir d'tre soignant, c'est donc choisir avant tout une profession qui a pour fonction sociale d'assurer toutes les activits lies l'entretien de la Vie individuelle et collective (la vie du corps social), avec ou sans prsence de maladie, d'accident... Il faut remarquer que dans l'ensemble des socits et des cultures traditionnelles, ces activits coutumires ont pratiquement toujours t dvolues aux femmes. La socit de type occidental permet une plus grande souplesse dans la rpartition des rles entre les sexes.

OIGNE

aintien et l'entretien de la vie. L'tre humain a donc besoin de SOIN (en anglais" care ") tout au long de sa vie, mme EN

ABSENCE

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1.2. Relation entre les dysfonctionnements lis la maladie et le Soin A n'importe quel moment de la Vie peut survenir la maladie (ou l'accident) avec ses nombreux dysfonctionnements biologiques. Dans ce cas, en plus des soins lis aux processus vitaux eux-mmes, il faut avoir recours d'autres pratiques qui ont pour but de traiter la maladie et de corriger les dysfonctionnements qu'elle entraine, tant au plan individuel qu'au plan social (arrt de travail, fonction sociale non assure...). Ces pratiques constituent les soins curatifs ou de rparation (en anglais "cure ")Cette approche met en vidence l'existence, entre autre, de deux axes de soins distincts, diffrents dans leur essence, mais souvent confondus: l'axe des soins coutumiers, ou soins de base ou encore soins de maintien, d'entretien, de promotion de la Vie et de la Sant = soins ncessits par les processus vitaux, les besoins de Vie l'axe des soins de traitement et de rparation ou encore soins curatifs = soins ncessits par la survenue d'une maladie ou d'un accident Il faut souligner que le dveloppement de la Mdecine scientifique, avec ses performances techniques, curatives et rparatrices sur la maladie, a eu tendance focaliser l'intrt, l'nergie et les motivations des professions sanitaires en gnral, y compris des infirmires. Le langage courant exprime tout fait cette volution vers une "mdicalisation des soins" quand on dit - "je suis malade, il va falloir que je me soigne", sous-entendu : quand je ne suis pas malade, je n'ai pas besoin de soin, je ne me soigne pas ,je ne prends pas soin de moi ... Dans notre socit, le concept de Soin est donc implicitement et fortement rattach la maladie : les soins d'entretien et de maintien de la Vie, de promotion de la Sant, ou de prvention sont occults au profit des soins de rparation. Ceci n'est pas sans consquence conomique, sociale et humaine. En effet, on peut mettre en vidence au fil de l'histoire de ces 50 dernires annes, un surinvestissement en motivation, en matriel, en personnel et en budget dans le domaine curatif. D'o une survalorisation de cet aspect, avec le prestige social important qui lui est rattach. A contrario, on constate pendant cette priode un dsinvestissement des activits de maintien et d'entretien de la Vie, avec une dvalorisation et peu de prestige social. Actuellement pour des raisons conomiques, la politique de sant a tendance redonner une place la prvention, la promotion et l'ducation sanitaires. En effet, on peut souvent vivre toute sa vie sans avoir besoin de traitement ou de rparation, mais on ne peut pas vivre sans soin = Soigner est diffrent de traiter (cf. MF Collires). 1.3. Approche holistique du Soin : les diffrents axes du Soin Le soin dit Holistique concourt aux objectifs suivants : 1. Assurer en permanence les grandes fonctions vitales de la naissance la mort, en prenant en compte

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les rponses aux besoins biologiques, psycho-intellectuels, psycho-motionnels et affectifs, et spirituels de la personne humaine = soins de Sant primaires pour l'entretien de la vie et la promotion de la Sant 2. Eduquer les gens pour une meilleure gestion de leur sant par eux-mmes. 3. prvenir les risques lis certaines activits de la Vie : prvention primaire (accidents domestiques, accidents du travail, de la route...) 4. Traiter la maladie quand elle survient et prvenir les risques qui lui sont relis (complications, squelles, handicaps) par la prvention secondaire et tertiaire 5. Rhabiliter, rinsrer dans la vie sociale, familiale et professionnelle aprs la phase aigue de la maladie ou aprs l'installation d'un handicap 1.4. Les diffrentes dimensions des Soins Infirmiers Elles sont fonction des axes mis en vidence ci-dessus. On distingue: 1. La dimension de promotion, d'entretien et de maintien de la vie et de la sant 2. La dimension ducative. L'ducation pour la Sant est une dimension transversale par rapport aux autres = il faut tre duqu pour entretenir ou promouvoir sa sant, pour grer la maladie quand elle survient, et aussi pour savoir se rinsrer le cas chant 3. La dimension prventive (viter les risques connus pour la sant, viter les complications connues des maladies et des traitements) 4. La dimension curative et de rparation 5. La dimension de rhabilitation-rinsertion 6. Les soins palliatifs. Les soins coutumiers tels que dfinit par MF Collires, reprsentent les soins de base ou soins de Sant primaires. Un manque de ce type de soins ou une mauvaise adaptation de ceux-ci, peut entrainer des dsordres de Sant pouvant aller jusqu' des dysfonctionnements graves (pathologies), par exemple: les maladies cardio-vasculaires = AVC, IDM, artrite- certains types de cancers = poumons, vessie, clon, peau- les accidents et traumatismes divers les dpressions et certains types de suicide

Soigner Cest "agir pour soi-mme ou pour les autres afin dentretenir la vie, de maintenir, restaurer et promouvoir la sant". Choisir dtre soignant, cest donc choisir avant tout une profession qui a pour fonction sociale dassurer toutes les activits lies lentretien de la vie individuelle et collective, le bien-tre physique et psychique grce au maintien des besoins fondamentaux du patient.

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Selon la nature dactes poser et le niveau de responsabilit, il y a trois dimensions de soins : La dimension indpendante de soins : il sagit de soins ayant trait au rle propre de linfirmier pour lequel il a les capacits ncessaires pour le concevoir (niveau lev de prise de dcision) et la responsabilit dans lexcution des actes poss. La dimension interdpendante de soins : pour cette dimension, la conception de soins est ralise par linfirmier ou par une catgorie de professionnels de sant et il en est de mme pour lexcutio n et de responsabilit. La dimension dpendante de soins : elle renferme tous actes conus par les professionnels autres que linfirmier, habituellement le mdecin et dont lexcution est assure par linfirmier. Mais, linfirmier a la responsabilit de lexcution. 1.5. Les concepts centraux du nursing Les soins infirmiers ont quatre concepts centraux qui les expliquent au mieux, il sagit de la sant, de la personne, de lenvironnement et du but de soins 1.5.1. La sant D'aprs le Larousse, la sant dfinit le bon tat physiologique et psychologique d'un tre vivant, ou encore le fonctionnement plus ou moins harmonieux de l'organisme sur une priode assez longue. En 1946, puis en 1978, l'OMS (Organisation Mondiale de la Sant) dfinissait ainsi la sant: : la sant est un tat complet de bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmit. La possession du meilleur tat de sant qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout tre humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition conomique ou sociale. La sant de tous les peuples est une condition fondamentale de la paix du monde et de la scurit ; elle dpend de la coopration la plus troite des individus et des tats . Cette dfinition prsente l'intrt de dfinir la sant non pas en terme d'absence de maladie, de silence du corps, mais dans un cadre plus gnral en envisageant les aspects physique psychique et social. Elle dmdicalise la notion de sant, mais en faisant appel trop de subjectivit, elle pousse l'utopie trop loin et interdit ainsi de la relier l'action. De plus , l'aspect statique de la dfinition (c'est un tat) ne permet pas de rendre compte de la ncessaire dynamique de la vie de l'Homme dans son environnement, au sens large, c'est dire incluant non seulement le milieu physique mais aussi les perceptions socioculturelles de la sant : dans nos socits, l'image du sportif, voire de la beaut renvoi la notion de bonne sant, et nul doute que quelqu'un de laid, de "mou", ne se sente mal dans sa peau.

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La ncessit d'envisager la sant sous l'angle social (Je dpends de toi, de ta sant, l'pidmie en est la preuve) montre limportance de lenvironnement sain : les collecteurs d'gout ont sauv plus de personnes que les mdecins, l'hygine prvient plus que le soin. Cest cette approche holistique qui peut sans doute nous aider comprendre que finalement, la notion de qualit de vie est peut-tre plus efficace pour nous aider percevoir notre rle. Les concepts fondamentaux en soins infirmiers cherchent dfinir la sant, tat factuel difficile dfinir et impossible rsumer dans l'absence de maladie. Selon l'OMS, la sant est un tat de complet bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmit. Dans les soins infirmiers, la sant est l'tat de bien-tre prouv par le bnficiaire des soins.
Pour Florence Nightingale, l'absence de maladie et la capacit utiliser pleinement ses ressources dfinissent la sant Pour Virginia Henderson, la sant est l'indpendance des quatorze besoins fondamentaux

1.5.2. La personne Il s'agit de l'tre humain et de la conception faite de l'tre humain dont les diffrentes dimensions de l'tre humain associes aux courants scientifiques et grandes disciplines des sciences humaines s'orientent en quatre thmes :

biologique : le corps physique, l'anatomie, la physiologie, biochimie, biophysique, biologie cellulaire et molculaire psychologique : la psychologie, l'esprit, les neurosciences, neurobiologie, psycho-neuroimmunologie, la psychologie de la sant sociale et culturelle : sociologie, anthropologie, ethnologie spirituelle : religions, courants mystiques, agnosticisme, sens de l'existence dtermin par chacun. la conception pluridimensionnelle de l'tre humain selon les courants spirituels

La personne correspond au bnficiaire des soins infirmiers. Il peut donc s'agir d'individus, de familles, de communauts ou de groupes. Les soignants s'occupent d'tres humains, rassembl dans une communaut, l'humanit, compose d'individus, les personnes, relies entre elle par un tat physique, motionnel, philosophique et spirituel, l' humanitude (terme que l'on doit Freddy Klopfenstein (Humanitude, essai, Genve, Ed. Labor et Fides, 1980.). ). UNE PERSONNE EST

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Tout d'abord que chaque tre humain est unique; Des empreintes digitales aux motions, nul n'est semblable: Incidence sur le soin: Il ne peut donc y avoir de soin unique, de techniques identiques pour tout le monde: les protocoles ne sont que des cadres de rfrence de l'exercice des comptences, et non des fins en soi. Rforme de l'enseignement ? Sur le plan physique: L'homme existe avant la naissance, dans le ventre de sa mre, pendant la vie, et aprs sa mort, sur un plan strictement physique, avant la dcomposition du corps. L'homme est un animal qui comprend 2 genres, masculin et fminin, Incidence sur le soin: Le respect des diffrences est l'un des piliers du soin: aider sans juger, admettre et comprendre, tolrer, parfois favoriser mme l'expression de sentiments ou d'opinions que l'on peut rprouver... L'homme est un animal qui se tient debout. Incidence sur Le Soin: La verticalisation, la marche , ou au moins le fait de quitter le lit apparaissent alors comme des lments fondamentaux du soin. L'homme est l'animal qui a dvelopp les stratgies de communications les plus sophistiques: Le langage, comprenant la parole et l'crit, mais aussi les signes non verbaux: pour exprimer notre nervement, nous pouvons le dire avec des mots (les mots peuvent causer des maux), avec une intonation particulire, avec des sons inarticuls, l'crire, ou tout simplement faire un bras d'honneur. Ces langages sont culturels. Incidence sur le soin: L'on ne peut aider sans tenir compte dans notre pratique de la perception du soin et du soignant par le patient. Comme pour un concert, il faut accorder les violons de la communication, verbale et non verbale ( la pose d'un change complet ne peut elle tre ressentit comme un viol , et , suivant la culture, comment soigner un tranger ?...) Le comportement de l'homme aussi est gr par deux systmes interactifs: le systme intellectuel et le systme motif, et que toujours le comportement adapt est le rsultat de l'activit des 2 systmes. Incidence sur le soin: le soin doit s'exercer dans une "complicit motionnelle". La "visite" , que nous connaissons tous, o seul le dossier du pied du lit est source d' intrt, ou ni un regard ni un mot n'aide le patient se reconnatre, transforme le patient en objet de soins, et le soignant en mcanicien du soin. Lhomme volue dans l'espace et dans le temps:

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Lespace est reprsent par l'environnement de l'homme, son milieu physique (sa maison , le climat, la nature ..) mais aussi par les hommes et les animaux proches : la famille, les amis, l'animal de compagnie . Incidence sur le soin: A l'image du soin domicile, les soignants doivent s'ouvrir la famille , la faire participer, ne plus soigner dans le noir. Seul le patient le droit d'exclure. Le temps comprend le pass, le prsent et l'avenir: Incidence sur le soin: Le soignant doit connatre le pass du patient pour adapt le soin, la communication: peut on expliquer la maladie ou nos gestes de la mme faon a un biologiste qu'a un mcanicien. La pdagogie du soin en dpend. Le prsent est interactif: en soignant, je reois autant que je donne: la toilette d'un patient agressif ne peut tre la mme que celle d'un patient qui coopre. Ma fatigue, mon comportement est directement influenc par celui du patient, et rciproquement. La connaissance de la perception du futur du patient me permet d'adapter mes comportements soignants: comment nourrir quelqu'un qui ne vit que dans l'angoisse de sa mort ? Quels mots lui dire, quelles caresses lui prodiguer ? Comment remettre debout un patient qui n'espre que la mort au bout de sa souffrance ? Dans la conception de Florence Nightingale (1859), la personne est un tre, malade ou en sant, possdant des composantes physiques, intellectuelles, motionnelles, sociales et spirituelles 1.5.3. Environnement L'tude de l'environnement de laconsidre personne est un sujet vaste qui tre va des petits systmes de proximit Virginia Henderson (1961) la personne comme biologique, psychologique et social qui tend La vers l'indpendance dans la satisfaction de ses quatorze besoins l'chelle plantaire. rflexion cependant ne porte pas seulement sur l'cologie, mais plutt sur les fondamentaux interactions entre la personne et son environnement. Dans les soins infirmiers, l'environnement du bnficiaire est l'espace physique dans lequel la personne se trouve et volue ; celui de son entourage et l'espace des soins infirmiers. Florence Nightingale identifie l'environnement aux facteurs externes affectant la personne et son processus de sant: l'air, l'eau, la lumire, la chaleur, la propret et le calme. Quant Virginia Henderson, elle y voit les facteurs externes agissant de faon positive ou ngative sur la personne 1.5.4. Le soin infirmier La nature du soin infirmier implique diffrentes dimensions:

prventive

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curative palliative

Ces dimensions font aussi appel notre rapport au temps de la maladie. En effet, les soins prventifs permettront d'viter la maladie et/ou d'en viter la prvalence. Une deuxime phase voit cohabiter les soins curatifs et les soins palliatifs dans des proportions dpendant de l'tat de sant et des perspectives d'avenir de la personne. Ainsi, concernant la prise en charge d'une pathologie aigu, la part des soins palliatifs est quasiment inexistante, les soins curatifs occupant la majeure partie de l'espace de soins. En fin de vie (et non en phase terminale), les soins palliatifs occuperont leur tour la majeure partie de l'espace pour apporter un maximum de confort et de disponibilit la personne dans cette situation. La phase terminale dcrit les derniers instants de la vie, seuls les soins palliatifs sont prsents car les soins curatifs et prventifs n'ont plus lieu d'tre. C'est peut-tre pour cette raison qu'il existe une telle confusion entre phase terminale et soins palliatifs qui peuvent tre prsents bien avant et cohabiter avec les soins curatifs. Les soins infirmiers ncessitent les comptences suivantes :

la qualit technique des gestes raliss avec dextrit ; la qualit relationnelle qui est le cur du soin.

Ces critres permettent la qualit des soins. Ils en existent bien d'autres mais ces deux-l sont fondamentaux. Les soins infirmiers ont pour objectifs de :

protger, maintenir, restaurer et promouvoir la sant physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur rinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;

concourir la mise en place de mthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux mdecins pour poser leur diagnostic et valuer l'effet de leurs prescriptions ;

participer l'valuation du degr de dpendance des personnes ; contribuer la mise en uvre des traitements en participant la surveillance clinique et l'application des prescriptions mdicales contenues, le cas chant, dans des protocoles tablis l'initiative du ou des mdecins prescripteurs ;

participer la prvention, l'valuation et au soulagement de la douleur et de la dtresse physique et psychique des personnes, particulirement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que besoin, leur entourage.

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L'ensemble des soins lis aux fonctions d'entretien et de continuit de la vie et visant compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes dfinit le rle propre infirmier En 1859, Florence Nightingale est la premire dfinir les soins infirmiers, concevoir une formation initiale des infirmires, proposer une thorie des soins infirmiers. Elle dfinit ceuxci comme un service l'humanit bas sur l'observation et l'exprience, consistant mettre la personne malade ou en sant dans les meilleurs conditions possibles pour que la nature puisse prserver ou restaurer sa sant Virginia Henderson dfinit les soins infirmiers ainsi : une aide apporte la personne malade ; une assistance la personne dans les activits qu'elle ne peut faire elle-mme par manque de force, de volont ou de connaissances, afin de conserver ou de rtablir Selon le son Conseil International desla Infirmires (CII) indpendance dans satisfaction de ses besoins fondamentaux ; le cas chant, accompagnement vers une mort paisible. On entend par soins infirmiers les soins prodigus, de manire autonome ou en collaboration, aux

individus de tous ges, aux familles, aux groupes et aux communauts malades ou bien-portants quel que soit le cadre. Les soins infirmiers englobent la promotion de la sant, la prvention de la maladie, ainsi que les soins dispenss aux personnes malades, handicapes et mourantes. Parmi les rles essentiels relevant du personnel infirmier citons encore la dfense, la promotion d'un environnement sain, la recherche, la participation l'laboration de la politique de sant et la gestion des systmes de sant et des patients, ainsi que l'ducation. Selon l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) La mission des soins infirmiers dans la socit est daider les individus, les familles et les groupes dterminer et raliser leur plein potentiel physique, mental et social et y parvenir dans le contexte de lenvironnement dans lequel ils vivent et travaillent. Ceci exige que les infirmires apprennent et assurent des fonctions ayant trait au maintien et la promotion de la sant aussi bien qu la prvention de la maladie. Les soins infirmiers englobent galement la planification et la mise en uvre des soins curatifs et de radaptation, et concernent les aspects physiques, mentaux et sociaux de la vie en ce quils affectent la sant, la maladie, le handicap et la mort. Les infirmires permettent la participation active de lindividu, de sa famille et de ses amis, du groupe social et de la communaut, de faon approprie dans tous les aspects des soins de sant, et encouragent ainsi l'indpendance et lautodtermination. Les infirmires travaillent aussi comme partenaire des membres des autres professions impliques dans la prestation des services de sant.

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CHAPITRE II : RELATION INFIRMIER-CLIENT 2.1. Lapproche relationnelle Infirmier / malade 2.1.1. Les diffrents niveaux de la relation Infirmier /malade : 2.1.1.1. La relation de civilit et de nature fonctionnelle: La relation de civilit : Dans la relation de civilit, le niveau de communication peut tre qualifi de banal . Ce type de relation infirmier/malade ne se diffrencie pas de la plupart des interrelations habituelles. La relation de civilit sinscrit en fait dans un rituel social, dans un dsir, une volont personnelle de rendre lchange avec autrui plus agrable, plus convivial. Lorsque linfirmier instaure avec le patient une relation de civilit, il parle souvent avec celui-ci de tout, mais en laissant dans la plupart des cas lessentiel de ct. Mais, malgr cet aspect, elle est souvent indispensable la communication entre l'infirmier et le malade. Cela peut sexpliquer par deux raisons :

Dune part, le malade apprcie souvent ce genre de relation, car elle lui permet de rompre pour un certain temps la solitude quil peut endurer dans le cadre hospitalier. Elle lui permet aussi de laisser de ct passagrement ses penses qui peuvent tre axes sur sa pathologie ou son intervention, afin de discuter avec l'infirmier de choses plus plaisantes telles la famille ou le film tlvis de la soire dernire. Il est constater que ce type de relation ne rvle sa relle importance que lorsquelle est totalement absente. Aussi, l'infirmier doit -il veiller ce quelle reste toujours prsente.

Dautre part, la relation de civilit est un facteur qui peut favoriser linstallation dun climat de confiance entre le l'infirmier et le malade sans laquelle toute action infirmire ayant pour but dapprofondir la relation avec le patient aurait beaucoup de mal aboutir.

Nous pouvons aussi dire, que malgr son caractre banal, la relation de civilit est indispensable pour tablir une relation plus profonde avec le patient. La relation de nature fonctionnelle : En fait, la relation de nature fonctionnelle est utile, voire indispensable, incontournable. Cependant, utilise avec excs, elle peut tre perue comme inquisitrice, le malade pouvant devenir plus victime que bnficiaire de cette relation. Par ailleurs, si elle est trop rptitive, elle perd toute pertinence et toute efficacit. Ainsi, ce mode de relation doit tre utilis avec beaucoup de prcaution par l'infirmier, qui devra appliquer des techniques telle la reformulation afin de limiter son aspect trop investigateur.

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Ce type de relation tire son nom du fait quelle a une fonction bien prcise. Elle a pour but de permettre l'infirmier de connatre le patient dans un domaine bien spcifique (il peut sagir des habitudes de vie, de la situation familiale ou socioprofessionnelle de la personne soigne). Elle donne l'infirmier les moyens dobtenir des informations importantes pour la dfinition des grandes lignes de la prise en charge du patient ou pour la prcision de tel ou tel aspect de celle-ci. 2.1.1.2. La relation de comprhension de soutien et de rassurance : Dans la relation de soutien, le but premier de l'infirmier est de rpondre aux besoins de la personne en souffrance, pour lui permettre de retrouver son autonomie en laccompagnant tout au long de lvolution de sa maladie. Aussi, linfirmier doit-il toujours prendre en compte laspect psychologique du patient pour ainsi le prendre en charge dans sa globalit. Par consquent, il ne doit pas se contenter des soins corporels au soign, mais a aussi la tche de veiller au bien-tre psychologique de ce dernier. Il a une spcificit relationnelle en complmentarit du soin physique, du fait du contact quotidien quil entretient avec le patient. Ce dernier peut, en effet refuser de divulguer des informations personnelles au mdecin, quil rencontre trs peu, mais les adresser aux infirmiers qui partagent ses activits et veillent sur lui. Par ailleurs, la situation qu linfirmier par rapport au patient est des plus avantageuse, car, elle lui permet dcouter et dobserver attentivement ce dernier. En effet, l'infirmier a un contact quotidien avec le patient (du fait des soins prodigus). A cet effet, l'infirmier doit tre en coute active, en lui montrant quil accepte ses sentiments et en laidant clarifier son message. Pour cela, il doit en vrifier le contenu (en reformulant ce que le malade a exprim), mais aussi vrifier les sentiments (en les nommant). Par ailleurs, il doit tre rceptif la communication non verbale du soign et adapter ses rponses en fonction de celle-ci. Il doit donc observer attentivement le patient. Tout cela devrait permettre linfirmier dliminer les interprtations parfois vagues et gnrales du comportement et de la personnalit du soign. 2.1.1.3. La relation daide : Cette relation sappuie sur la thorie qui stipule que tout tre a en lui les capacits suffisantes pour venir bout de ses difficults (il sagit dun principe Rogrien*). Ce type de relation ne simprovise pas, car elle ncessite la mise en place dun climat de confiance. Linfirmier doit donc passer un minimum de temps auprs du malade avec lequel il veut instaurer cette relation. Par ailleurs, il faut quil ait un minimum de disponibilit afin quil puisse tablir une communication empathique. Cela signifie que l'infirmier doit tre assez proche du malade pour percevoir et comprendre ce quil ressent et suffisamment distant pour ne pas se projeter lui-mme dans la situation et ainsi ne pas agir et parler

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la place du patient. Cette relation ne simprovise pas, elle ncessite un travail sur soi de la part de l'infirmier. Elle sapprend, se pratique et par le biais de lexprience professionnelle soptimise, dbouchant sur un meilleur savoir-faire de lutilisateur. 2.1.2. Les tapes de la relation Infirmier / malade : 2.1.2.1. Etape dorientation et didentification : Etape dorientation : Cest la recherche daide motive par un besoin. Ce besoin peut tre immdiat ou diffr.

Le patient doit connatre et comprendre son problme ainsi que ltendue de son besoin daide. Il doit intgrer lvnement maladie dans le cours de ses expriences de vie. Il doit connatre les services professionnels qui lui sont offerts pour planifier leurs prestations avec le service mdical. Il doit tre aid dans lutilisation, de faon positive, de lnergie ne des tensions associes aux besoins ressentis pour y faire face. Limit dans son espace de vie, le patient est renvoy sa propre imagination et lassurance du personnel de sant pour expliquer ce qui se passe autour de lui.

A ce stade, la manire dont linfirmier peroit le fait daider ses semblables peut considrablement modifier lvolution de la personnalit du patient. Pour lui, ce besoin ressenti, mais insuffisamment compris, constitue la premire tape dune exprience dapprentissage dynamique qui pourra donner lieu une prochaine tape constructive de son volution personnelle et sociale. A linfirmier de laider prciser lide quil se fait de son problme afin de mieux le comprendre et de dvelopper un comportement coopratif pour lassumer ou le rsoudre. Le patient doit trouver un sens donner ce quil vit, et le rle du soin relationnel infirmier est de participer ce processus de clarification afin que le patient intgre sa maladie comme une exprience riche denseignement sur lui-mme. Etape didentification : Lorsque linfirmier permet au malade de manifester ce quil ressent tout en lui prodiguant les soins infirmiers dont il a besoin, il peut vivre une exprience qui roriente ses sentiments et renforce les aspects positifs de sa personnalit. Hildegarde Peplau* montre, qu cette phase didentification, linfirmier doit garder lesprit le rle de Leader dans lequel le patient la place et les rapports entre ce rle et les phnomnes didentification, car la base de lidentification est essentiellement semblable celle de la petite enfance, au dbut du stade oral de la personnalit.

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Le patient est tent par des comportements de dpendance qui le rassurent, et en mme temps il lutte contre ces comportements quil juge infantiles. Un infirmier form dceler les sentiments ns de la situation du patient, et les sentiments contre-culturels qui sy rattachent, peut laider vivre ces contradictions. Il signale que lidentification veille des sentiments mls damour et de haine. La personne qui a le pouvoir daider peut tre envie ou dteste pour cette facult daide qui incite au respect. Deux objectifs peuvent aider linfirmier dans cette relation daide :

Clarifier les ides prconues du patient concernant les infirmiers et les soins infirmiers, ainsi que ses attentes son gard, Clarifier les ides prconues de linfirmier concernant un patient donn et sa capacit de grer ses problmes ainsi que ses attentes son gard.

2.1.2.2. Etape dexploitation : Aprs stre identifi un infirmier qui sait reconnatre et comprendre les relat ions interpersonnelles en jeu, le patient peut passer une tape de pleine utilisation des services qui lui sont offerts. Un patient en scurit, qui a le sentiment dtre bien soign, devient membre participant du rseau de soins ou du service hospitalier. Ltape dorientation concernait la situation familiale ou sociale antrieure, ltape dexploitation chevauche toutes les prcdentes, librant une projection du moi du patient dans le futur. H. Peplau* met en garde linfirmier qui ne doit pas se satisfaire de ces rsultats, et aller jusquau bout. Le comportement du patient dans la phase dexploitation ressemble celui dun adolescent qui se caractrise par un enchevtrement des besoins et des comportements alternatifs de progression et de rgression. Le plus difficile pour linfirmier est de trouver un quilibre entre son besoin de rester dpendant, comme au cours de la phase aigue de son problme de sant, et le besoin dtre indpendant. Elle explique que le problme infirmier le plus comple xe et dlicat nest pas lorsque le patient tente consciemment dexploiter une sur identification aux infirmiers et la libert dutiliser les services offerts, rclamant un plus de maternage. Ceci est grable par lquipe et sil y a lieu laide du psychologue du service ou de ltablissement. Les infirmiers experts considrent leurs efforts psychothrapeutiques rudement mis lpreuve de la part du patient lorsquil libre un besoin insatiable de pouvoir et de domination dans le seul but dobtenir toujours plus que les autres. 2.1.2.3. Etape de rsolution :

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A mesure que les anciens besoins sont satisfaits, le patient sen dtourne spontanment, do lintrt dy rpondre et dadapter ses demandes aux nouveaux objectifs : cest ltape de rsolution. Il semblerait logique que le patient rconfort par la certitude de recevoir laide dont il pourrait avoir besoin, ds le problme mdical rsolu, entre dans cette phase. Ce nest pas toujours le cas. H. Peplau* note que le caractre psychologique du phnomne explique que la gurison mdicale et le dsir de terminer rellement lpreuve ne concident pas toujours. Ltape de rsolution entrane la libration progressive de lidentification. Ce rsultat sobtient si chacune des tapes prcdentes a t vcue et satisfaite sous forme de maternage psychologique. De la part de linfirmier, il sagit :

Daccepter le patient sans condition dans une relation soutenue qui satisfait pleinement ses besoins, De reconnatre les signes de maturit du patient, si minimes soient-ils, et y rpondre quels que soient le moment et la forme de leur expression, Dabandonner progressivement on pouvoir au patient en fonction de sa capacit demployer ses efforts la ralisation de nouveaux objectifs.

2.1.3. Les principes fondamentaux de la relation Infirmier/malade et les facteurs influenant cette relation 2.1.3.1. Les bases de la relation Infirmier/malade : a) Les principes fondamentaux de la relation infirmier/malade : La relation infirmier/malade est base sur des principes fondamentaux tels que :

Le respect : c'est--dire reconnatre lautre comme une personne unique, investie dune dignit et dune valeur, ainsi que la reconnatre comme ayant droit. La compassion : ce nest pas connatre la souffrance de lautre mais avoir conscience de la souffrance quil ressent Lamour altruiste : bien vritable pour autrui. Lamour, pour celui qui souffre, na pas de prix La disponibilit et le temps : reposent essentiellement sur lcoute du malade. Lauthenticit : cest la base dune relation honnte, cest tenter dtre soi mme. Lempathie : cest la capacit de se centrer sur lautre, demprunter ses sentiments pour mieux les comprendre, tout en restant conscient que ces sentiments appartiennent lautre. La congruence : cest la concordance entre ce que le soignant sent et pense immdiatement et ce quil communique la personne aide.

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La considration positive inconditionnelle : cest accepter le patient tel quil est, sans jugement sur ce quil fait ou dit. Cest avoir confiance en lautre, en ses capacits. La communication : cest tre capable daccorder lautre quil pense et que cela est important pour lui, tre plus attentif au patient et ce quil dit. b) Laccueil et sa place dans la relation Infirmier/malade :

Laccueil est le premier soin que linfirmire doit assurer auprs de toute personne entrant dans un tablissement de sant. Il conditionne souvent la perception globale du sjour l'hpital. Au-del des exigences rglementaires, l'accueil est un moment important qui doit permettre la personne soigne et ses proches d'tre en confiance, informs et couts. La relation infirmier/malade ne peut avoir lieu que si l'infirmier prend en compte la dimension daccueil du patient et pas seulement prendre connaissance dun problme technique. Elle ne peut avoir lieu sans cette rencontre dhomme homme Il ne peut yavoir de relation valable avec la personne soigne sans une vritable rencontre 1.

c) Les sentiments, lmotion et la relation infirmier/malade : Les sentiments et les motions ont une place prpondrante dans la relation de soin. Les distinguer permet dajuster sa position vis--vis des patients et de lquipe :

Un sentiment de supriorit : il est fond sur laction auprs du malade, le port de la blouse

Ce sentiment donne la confiance en soi indispensable la relation de soins et lexcution des tches qui en dcoulent 2.

Un sentiment dimpuissance : provoqu par certaines pathologies incurables, non volutives ou mortelles. Il peut saccompagner dun sentiment dinfriorit, dmotions, de tristesse

Un sentiment de responsabilit : de part son rle de soignant Un sentiment de dcouragement : ce sentiment renvoie la notion de stress, et tout le monde convient que le milieu hospitalier est une rserve stress, ct patient mais aussi ct soignant 3

Un sentiment de satisfaction : gratifications personnelles dues un bon contact avec un patient, une famille, lquipe et le succs thrapeutique.

2.1.3.2. Les facteurs influenant la relation Infirmier/malade :

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2.1.3.2.1

Facteurs en relation avec le malade : a) Le type de la maladie :

La maladie est lorigine dune atteinte de lintgrit du sujet, dune gne lexercice normal de sa vie. La maladie entrane une rupture de lquilibre antrieur, laquelle le patient doit sadapter. Cette adaptation mobilise une quantit de lnergie psychique du patient. reprsentation imaginaire et la reprsentation collective de la maladie. Les ractions psychologiques la maladie dpendent de facteurs lis la maladie elle-mme. Les maladies chroniques soulvent des problmes diffrents de ceux poss par les maladies aigus. Les maladies graves mobilisent profondment la psychologie individuelle par une brusque rsurgence de langoisse de mort. Certaines maladies induisent des handicaps aux consquences multiples. Enfin, certaines affections entranent des ractions particulires qui dpendent de la culture : par exemple les reprsentations culturelles de lpilepsie. b) La psychologie du malade et sa raction la maladie : Le patient ragit sa maladie en fonction de ce quil est, notamment de son ge, son histoire personnelle et sa personnalit. Diffrents modles psychologiques et psychopathologiques peuvent sappliquer dans ce contexte. Modles de dfense du moi Ils sont issus des thories psychanalytiques. Ce modle postule que, pour lutter contre tout ce qui peut susciter le dveloppement de langoisse, lindividu mobilise des oprations inconscientes quon nomme mcanismes de dfense du Moi . Les mcanismes de dfense peuvent tre regroups en 4 domaines :

Ainsi, la maladie est susceptible

de dclencher chez lindividu un certain nombre de ractions, variables selon sa personnalit, sa

Dfenses psychotiques : projection dlirante, dni, distorsion Dfenses immatures : projection, fantaisie schizode, hypocondrie, acting-out Dfenses nvrotiques : refoulement, dplacement, formation ractionnelle, intellectualisation, isolation Dfenses matures : altruisme, humour, anticipation, sublimation, comportement passif agressif, suppression et dissociation.

Les dfenses habituellement considres comme les plus pathologiques sont les dfenses psychotiques et immatures. Modles de coping Ils sont issus des thories cognitivo-comportementales. Le verbe to cope signifie en anglais faire face . Daprs ces modles, le stress, que lon peut dfinir comme une raction adaptative un

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stimulus , ne dpendrait pas seulement de lvnement, ni de lindividu, mais dune transaction entre lindividu et lenvironnement. Ainsi, une rponse inadapte survient lorsquune situation (par exemple une maladie) est value comme dbordant les ressources et pouvant mettre en danger le bien-tre. Cette rponse est le rsultat dun dsquilibre entre les exigences de la situation provocatrice et les ressources de lindividu pour y faire face. Les stratgies dadaptation au stress peuvent tre de diffrentes natures : rsolution du problme, notamment recherche dinformation. Acceptation de la confrontation, prise de distance ou minimisation des menaces, rvaluation positive, auto-accusation, fuite vitement, recherche dun soutien social, matrise de soi par exemple. Globalement les stratgies actives sont souvent les plus efficaces pour rduire la tension. La description des personnalits pathologiques a aussi une pertinence dans le domaine de la psychologie mdicale. Les personnalits pathologiques induisent de vritables difficults thrapeutiques pour les mdecins mal informs ou peu sensibles cet aspect de la psychopathologie. Les types de raction la maladie Toute maladie plonge le sujet dans une situation nouvelle et dclenche de nombreuses modifications psychologiques. Le mdecin doit savoir reconnatre ces modifications comportementales et lorigin e de ces processus psychologiques nouveaux : la comprhension de leur sens est en effet souvent indispensable au bon droulement du traitement propos. Diffrents types de raction peuvent tre retrouvs :

Ractions anxieuses

Ltat de maladie reprsente pour lindividu une menace vitale et une atteinte de lintgrit du Moi. Elle est lie la peur de la mort, la souffrance, laltration des liens affectifs et/ou sociaux. Au cours de certaines maladies, langoisse est explique par les mcanismes lsionnels et/ou biologiques. Lanxit associe des manifestations psychiques, somatiques et comportementales. Elles sont dcrites dans le chapitre troubles anxieux et troubles de ladaptation . Lanxit tmoigne en gnral dun processus normal dadaptation aux contraintes et aux consquences de la maladie. Lorsquelle est pathologique, lanxit ncessite dtre traite.

Attitudes de rgression et de dpendance

Il sagit des ractions les plus banales. La rgression psychique est fonction de la gravit de la maladie et de la structure de la personnalit du sujet. Cette rgression peut se traduire par une rduction des intrts, un gocentrisme, une dpendance vis vis de lentourage et des soignants, un mode de pense magique (croyance en la toute puissance du mdecin, du mdicament).

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La rgression est un processus normal et ncessaire car il permet au patient de sadapter la situation nouvelle de maladie. Elle peut aussi tre utile au processus thrapeutique (observance du traitement par exemple). Alors que la maladie favorise les processus de rgression, la gurison doit saccompagner dune reprise dautonomie. Cest le cas pour nombre de patients. La rgression peut tre aussi pathologique si elle est trop importante en intensit et en dure et empche la participation active et nergique du patient au processus thrapeutique. Dans ces circonstances, la tche du mdecin consistera tenter de limiter les tendances rgressives, pour quelles ne constituent pas un frein la gurison. Ces attitudes sont so uvent retrouves chez les personnalits passives dpendantes et histrioniques. Enfin, la rgression et la dpendance peuvent tre absentes. Dans ce cas, le mdecin doit favoriser lexpression de ces processus pour obtenir de bons rsultats thrapeutiques. Attitudes de minimisation, ngation et refus de la maladie Ces ractions sont courantes. Elles peuvent aller jusqu des attitudes de ngation et de refus de la maladie reposant sur des mcanismes de dngation ou de dni. Par exemple, tel patient refuse de scouter et dnie partiellement la ralit en mconnaissant la gravit de son tat et en rationalisant sa maladie qui est due un surmenage passager . Ces attitudes peuvent saccompagner parfois de comportements dhyperactivit centre sur la ma ladie (consultations multiples).

Ractions dordre narcissique

Le narcissisme dfinit le caractre de tout inviolable, imprissable, important, capable et digne dtre aim de lindividu (Balint). La maladie menace lintgrit de lindividu et induit des ractions variables sur son narcissisme. Certains patients se sente avant tout blesss et vivent une exprience de faille narcissique . Certains la surmonteront en se repliant sur eux-mmes et en accentuant leur gocentrisme, alors que dautres dvelopperont des thmes dpressifs associs la crainte de ne plus tre dignes dtre aims. Certains patients au contraire voient leur narcissisme renforc par lexprience de la maladie : lintrt port sa propre personne malade devient la source de nombreuses satisfactions. Certains comportements narcissiques pourront tre utiles au mdecin, sils facilitent la participation du patient la thrapeutique. Ces ractions narcissiques sont frquentes chez les sujets dont la dimension de narcissisme est une dimension dominante du fonctionnement psychique.

Ractions dpressives

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Elles sont frquentes au cours des maladies chroniques et/ou svres. En effet, la maladie reprsente une atteinte de limage idale de soi, cest dire du narcissisme du sujet. Elle reprsente aussi une confrontation avec la mort. A ce double titre, elle peut tre lorigine de ractions dpressives, qui sont par ailleurs favorises par certains facteurs biologiques, lsionnels et thrapeutiques. Les ractions dpressives peuvent tre exprimes par le malade (sentiment de dvalorisation, dincompltude, de fatalit avec abandon de tout projet et de tout souhait) ou masques par des plaintes en particulier somatiques.

Attitudes agressives et perscutives

Lagressivit nest pas lapanage des patients psychiatriques. Elle est souvent le reflet de la perception dune menace. Elle peut sexprimer de faons trs varies : agressivit passive, agressivit verbale voire agressivit physique. Lagressivit peut aussi tmoigner dun sentiment dinjustice et de perscution. Se considrant comme victimes dune agression, certains patients pensent plus ou moins consciemment quon on leur veut du mal . Le mcanisme de dfense mis en jeu est un mcanisme projectif.

La douleur : Un des aspects les plus angoissants de la maladie est la douleur physique qui, si elle est intense et prolonge, affecte profondment la qualit de vie. La douleur peut tre superficielle : elle est alors vive et facile localiser, ou profonde, sourde, diffuse, parfois dans une rgion diffrente de celle de la lsion organique. Si la douleur est aigue, elle est souvent accompagne de ractions neurovgtatives que les nauses, les vomissements, lhypertension artrielle. La douleur chronique agit sur le rythme du s ommeil, de lapptit, provoque une irritabilit, une perte dintrt, une peur pour sa propre intgrit corporelle. Au-del des caractristiques lies lintensit et la dure, la raction la douleur dpend de la structure psychique individuelle. La douleur provoque des ractions danxit, de panique, et la simple prise en charge par lquipe soignante apporte souvent un soulagement immdiat. Autres facteurs influenant la relation infirmier/malade :
o o o o

Une thrapie complexe et difficile mettre en uvre. La ncessit de changer radicalement le mode de vie actuel. La solitude Perte de la mmoire.

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o o o

Une famille et une vie sociale instable. Les conditions conomiques La clart dans la communication et capacit informer de la part des mdecins et des infirmiers.

Etc.

2.1.3.2.2

Facteurs en relation avec linfirmier :

L'puisement Professionnel Ce concept s'articule autour de trois dimensions : lmotion, l'incomprhension et la pression. L'motion est le lien avec la relation d'aide dans sa rencontre avec la vie, la mort et la souffrance. L'incomprhension est la fois cause et consquence des conflits. La pression inhrente au monde de l'entreprise, s'aggrave avec les dysfonctionnements. Et au cours de cela, un stress terrible et chronique, qui vire l'insupportable, va engendrer une pathologie issue du monde du travail, celle du syndrome d'puisement professionnel. Le stress est nomm syndrome d'puisement professionnel en France, burn-out aux Etat Unis ou encore Kalochi au Japon. Le concept d'puisement professionnel du personnel soignant a t initialement invent par les soignants l'usage des soignants. Il met en cause la faillibilit de la dimension d'aide et finit par user le professionnel de la sant. Il est un tat de fragilit psychologique et physique intense qui ne permet plus au soignant d'assurer ses responsabilits professionnelles. Il se construit sur la base d'une complication de facteurs que nous retrouvons dans la relation d'aide en difficult et dans les troubles dysfonctionnels organisationnels et institutionnels. La violence, la tension, la demande excessive de rentabilit sans moyens ni reconnaissances suffisantes en sont des exemples. Il s'inscrit dans l'cart existant entre les ralisations quotidiennes et le niveau idaliste du mtier. Lorsque ce dernier parat inatteignable, il entrane le soignant dans une dsillusion dpressive. Il se manifeste par :

Des explosions motionnelles : colre, crises de larmes, irritabilit, Une labilit de l'humeur, passage du rire aux larmes. Un refus d'agir ou de rpondre une demande anodine. Une incapacit d'exprimer ses sentiments, ce qui serait un aveu de faiblesse. Une froideur, un hyper contrle et un seuil de saturation motionnelle atteint, qui sont des mcanismes inconscients de dfense de l'organisme.

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Une sensibilit accrue aux frustrations. Des signes somatiques - fatigue, cphales, troubles gastrointestinaux, troubles du sommeil, Des troubles secondaires - conduites additives, troubles du comportement,

Un symptme majeur de ce syndrome est la dshumanisation de la relation l'autre qui se caractrise par une scheresse relationnelle s'associant une certaine agressivit du soignant envers le patient. L'attitude l'gard de la personne prise en charge se modifie, perue de plus en plus comme un malade-objet et non plus comme un malade-sujet, il devient un numro de chambre, un organe que l'on soigne. Cette perception tue la qualit premire du lien relationnel. Est retrouve galement une diminution de l'accomplissement personnel, nat d'un sentiment d'improductivit et d'inefficacit chez le soignant. De mme il semble que l'ge joue un rle dans l'apparition de ce syndrome. En effet, plus nous sommes jeunes et dbutants, et plus nous sommes sur un dispositif professionnel dit risque . Enfin, la personnalit du soignant intervient dans la survenue du burn-out, savoir l'anxit ou la vulnrabilit, la notion de narcissisme confronte la ralit et l'engagement sans faille au travers des motivations et du choix professionnel - besoin accrue de se sentir utile, ou de rparer quelque chose. La profession d'infirmier produit chez le soignant un ressenti paradoxal, celui de la souffrance et du plaisir. L'puisement professionnel fait basculer cette perception vers la souffrance, empchant le soignant de s'panouir ou de percevoir une gratification long terme. Afin de garantir un quilibre durable, il est donc primordial pour l'infirmier de prendre soin de lui pour mieux prendre soin des autres . Le secret professionnel Le secret professionnel a pour but de protger lintimit des personnes que lon soigne donc ses intrts. Cest une ncessit pour instaurer et maintenir la confiance de la personne soigne. Il permet dassurer la pleine libert du recours aux professions mdicales et paramdicales, le respect du secret professionnel est pour linfirmier, comme pour le mdecin, une obligation la fois morale et juridique. Code de linfirmier : Linfirmier est li par le secret professionnel et ne communique qu bon escient les informations quil possde 4.

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Le secret professionnel simpose tout infirmier ou infirmire et tout tudiant infirmier dans les conditions tablie par la loi. Le secret couvre se qui lui a t, mais aussi se qui la vue, lu, entendu, constat ou comprit. Linfirmier ou linfirmire instruit ses collaborateurs de leur obligations on matire de secret professionnel et veille se quils sy conforment. La rgle du secret professionnel est absolue et nul ne peu t en dlier linfirmier sauf cas prvus par la loi . Le secret couvre lensemble des informations concernant la personne venue la connaissance du professionnel de sant, de tout membre du personnels de ces tablissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activits, avec ces tablissements ou organismes . Autres facteurs influenant la relation infirmier/malade :

La vie personnelle de linfirmier Effectif lev des malades Sollicitations rptes de la part du patient Lge et la mentalit du patient Lambiance dans lquipe du travail Etc.

Facteurs en relation avec lorganisation du service :

La charge du travail : C'est lensemble des actes destins rpondre aux besoins de sant dune personne ou dun group e de personnes : soins infirmiers dispenss au patient et activits qui contribuent aux soins et qui sont effectues hors de la prsence du patient. Elle permet de chiffrer objectivement le nombre de personnes ncessaires pour raliser lactivit prvue sur les 24 heures et de prendre en compte le cot des soins infirmiers. .Autres facteurs influenant la relation infirmier/malade :

La structure du service. La rpartition des tches entre le personnel du service. Les horaires des visites. Etc.

2.1.3.3. Les types, les mcanismes et les facteurs influenant la communication interpersonnelle 2.1.3.3.1. Les diffrents types de la communication :

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La communication verbale :

La communication verbale, capacit spcifique de lespce humaine, est le mode principal de communication entre les hommes, et utilise le langage naturel. Elle peut tre dfinie par un certain nombre de caractristiques. En premier lieu, elle suppose chez les interlocuteurs un quipement anatomique (un appareil vocal et un appareil auditif, const itus dun certain nombre dorganes priphriques) et, surtout, un quipement neurophysiologique particulier. Cest cet quipement qui donne au langage naturel sa caractristique principale, savoir sa nature articule. Selon beaucoup de linguistes, cette caractristique permet de distinguer le langage humain de la communication animale, dans la mesure o seul le premier utilise des units articules entre elles : les phonmes (les plus petites units distinctives) et les morphmes (ou monmes, cest --dire les plus petites units porteuses de sens). La double articulation du langage naturel permet ainsi de distinguer la communication

verbale

de

tous

les

autres

types

de

communication.

La communication non verbale :

Elle comprend le contact des yeux, le ton de la voix et la vitesse dlocution, lexpression faciale et gestuelle, La distance interpersonnelle, lapparence gnrale, mais aussi la poigne de mains et le contact physique. A travers elle, le corps est troitement engag dans le discours. La communication non verbale est souvent plus subtile et plus efficace que la communication verbale (elle peut transmettre des intentions que les mots arrivent difficilement faire passer). Elle peut parfois donner plus dinformations que la communication verbale ou encore des informations qui viennent contredire cette dernire. Ainsi, la communication non verbale accompagne-t-elle la parole et apporte-t-elle autant dlments dchiffrer que le discours manifeste. En rsum, on peut dire que les deux modes de communication tudis prcdemment interagissent dans toute conversation.

La communication organisationnelle :

La communication organisationnelle est le processus par lequel se cr et se construit l'organisation. Pour qu'une organisation soit dynamique et efficace, il faut que la communication organisationnelle soit dynamique et imbue de sens. 2.1.3.3.2. Les mcanismes et les obstacles de la communication interpersonnelle :

Schma de la communication :

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Les premires thories de la communication ont t labores au milieu du XXe sicle par des ingnieurs amricains qui cherchaient des solutions aux problmes techniques lis la perte dinformations (notamment lors de la transmission tlgraphique). Les modlisations quils ont proposes, de porte trs gnrale, ont inspir plusieurs linguistes, dont Roman Jakobson qui a propos le schma de communication le plus simple et le plus connu :

Explication et approfondissement du schma :

Lintention reprsente lide de ce que lon veut dire lautre ou lide que lon veut que lautre comprenne. On peut ainsi dire quune communication est claire et prcise lorsque lintention que voulait suggrer lmetteur correspond leffet obtenu par le rcepteur. Pour cela il faut :

Dune part : que lmetteur clarifie ses intentions en exprimant le plus fidlement possible ce quil veut, pense et ressent autant au niveau verbal que non verbal. Le langage doit tre clair et prcis pour que le rcepteur nait pas deviner ou lire entre les lignes.

Dautre part : que le rcepteur essaie de saisir le plus fidlement possible lintention de lmetteur. Il ne doit pas faire toute sorte de suppositions sans les vrifier auprs de ce dernier.

En somme, les deux partenaires doivent veiller ce que lintention corresponde leffet. A savoir que le message a toujours deux composantes :

Le contenu qui est la signification du mot mot dans le message. Il peut tre accompagn de sentiments diffrents et prsenter un autre sens selon le langage non verbal. Le sentiment, cest--dire, la faon avec laquelle le message est livr particulirement au niveau du non verbal.

Ainsi pour saisir lintention, le rcepteur doit non seulement comprendre le contenu, mais aussi reconnatre le sentiment qui accompagne les mots.

Les freins la communication interpersonnelle :

Linformation de base peut-tre mal transmise, le message peut, au cours de son voyage, subir des altrations et des transformations qui ntaient pas voulues par lmetteur. Par exemple : dans une conversation, un mot dont le sens est diffrent pour les deux interlocuteurs, lmetteur et le rcepteur peut induire une incomprhension partielle ou totale. Tous ces phnomnes qui modifient le sens premier du message, et non voulus par lmetteur sappellent de s bruits. Plus la qualit de transmission du message est bonne, moins il y a de bruits. Plus elle est mauvaise, plus les bruits sont importants et modifieront le sens initial du message. Les bruits peuvent parasiter tous les types de message et ont toutes sortes de causes : mauvaise formulation, approximation, langage cod, matrise insuffisante de la langue, raisons techniques.

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La bonne transmission dun message est assujettie un autre phnomne : lexistence de filtres. Mme dans une conversation o lattention est soutenue, le cerveau effectue des choix notre insu, et oublie pour des raisons complexes, de mmoriser telle ou telle donne. Le cerveau a filtr . Ce qui est vrai pour le cerveau lest tout autant pour dautres processus de transmissio n de messages. Le schma devient encore plus prcis et scarte encore du schma initial et idal. Ces bruits et ces filtres sont la rgle habituelle dans la transmission de tout message. Le problme est que la plupart du temps on ne sen aperoit pas ; ils modifient le sens primitif du message sans mme que lon en ait conscience. On peut alors oprer un feed -back, cest dire demander au rcepteur de renvoyer le message pour le contrler.

2.1.3. La communication dans le domaine sanitaire 2.1.3.1. Les donnes psychologiques et lgales de la relation :

Psychologie du malade et de linfirmier :

Psychologie du malade : Tout malade demande de faon plus ou moins explicite tre soign, tre reconnu, enregistr comme entit recevant des soins. Plac en tant que patient, il est passif puisqu'il attend qu'on le soigne. La psychologie du soignant Le soignant pose le cadre, il instaure l'ordre. Par le biais de celui-ci il s'impose au soign (prescription, ordonnance, permission, interdiction, etc.). De ce fait si le patient ne se soumet pas l'ordre de cette situation, il est souvent considr comme un mauvais malade difficile ou insupportable. Ce rapport, comme celui existant entre un parent et son enfant, fonctionne sur un mode de domination/soumission, incluant la dpendance au soignant. De ce fait, la relation peut fonctionner sur un certain nombre de lois : - le soignant possde le savoir. - le soign est dans l'ignorance (de sa maladie). - le soignant est raisonnable. - le soign est faible, capricieux, anxieux. - le soignant dcide seul. - le soign se soumet aux ordres. Ce mode de fonctionnement pousse plus ou moins inconsciemment les soignants adopter avec les malades un comportement infantilisant, un rapport de supriorit, une diminution des informations, etc.,

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autant de facteurs susceptibles d'engendrer une raction violente chez la personne qu'ils prennent en charge. S'engager dans le rapport Infirmier/malade impose par consquent au futur soignant une rflexion personnelle sur ses rapports avec autrui. En effet, le risque de reproduire avec le malade ses propres rapports avec les autres - battis en fonction de notre histoire sociale et personnelle - guette chacun d'entre nous.

Droits du malade en matire de la communication :

La personne soigne a des droits et des devoirs, et ne saurait tre uniquement considre du point de vue de sa pathologie, de son handicap, ou de son ge. Le malade a un droit dinformation, il doit connatre le nom des praticiens et des personnes appeles lui donner des soins, ainsi que le traitement et les soins proposs dans toute la mesure du possible .

Les

obligations

de

linfirmier

dans

le

cadre

de

la

communication interpersonnelle : Aujourdhui, linfirmier ne peut plus tre considr uniquement comme un te chnicien de la pratique mdicale : de part sa proximit mme avec le patient, il apparat galement comme un technicien de la relation et un expert en matire de la communication. En effet, sa prsence auprs du patient lui donne une spcificit relationne lle en complmentarit dun soin physique. Ce rle infirmier nest pas un choix qui soffre au soignant, mais fait parti des soins prvus par la lgislation professionnelle. Les soins infirmiers prventifs, curatifs ou palliatifs sont de nature relationnelle et ducative (). Ils ont pour objet, dans le respect des rgles professionnelles des infirmiers et infirmires, incluant notamment le secret professionnel : de prvenir et valuer la souffrance et la dtresse de la personne et participer leur soulagement . 2.1.3.2. La communication et les soins infirmiers :

La communication linguistique et la transmission de linformation au malade :

Le silence dans la relation Infirmier/malade est la ngation mme de cette relation et il est toujours nfaste. Linformation et la manire de la communiquer au malade sont fondamentales. Qui dit communication dit mise en commun, change, amorce dun partenariat entre le soignant et le soign. L attitude souhaite de la part des professionnels de la sant lgard de linformation du malade est exprime en ces termes :

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Toute personne malade, prise en charge par un mdecin ou un tablissement de sant, a droit, sauf urgence ou impossibilit, dobtenir des informations compltes sur son tat de sant () Ces informations sont dlivres au moment opportun, au cours dun entretien individuel ; elles doivent tre loyales, claires, comprhensibles pour le malade et adaptes sa personnalit, ses besoins et ses demandes. Cela nexclut pas la remise dun document dinformation crit en complment de lentretien, surtout sil sagit de la proposition dune opration risque. Sauf urgence, la personne malade a par ailleurs le droit un temps de rflexion avant de donner son accord au mdecin. Une mention de lentretien dinformation est releve dans le dossier mdical de la personne malade, signe ventuellement par elle si la nature de lintervention ou ltat des relations entre le malade et son mdecin rend cette signature souhaitable ou mme exigible. La signature du n formulaire pr rdig de consentement peut conclure un entretien personnel mais nen tient pas lieu. Les raisons et les qualits de cette information :

Sans cette information due un malade anxieux de savoir ce quil a et ce quon va lui faire , le malade ne serait pas respect, il ny aurait pas de consentement clair un traitement ou une intervention, la confiance et la collaboration entre soignants et soigns seraient compromises.

Les informations doivent tre loyales , cest--dire vraies et levant les incertitudes du malade, claires cest--dire exprimes dans un langage intelligible pour quelquun qui na pas de connaissances mdicales, appropries la personnalit du malade et la spcificit de la maladie. Une information, selon quelle est approprie ou non, peut enfermer un malade dans une prison ou lui ouvrir une fentre qui lui permette de respirer. Le devoir dinformer nimplique pas le droit de le faire sans mnagement et de manire abrupte.

Lutilit de la communication non verbale dans le cadre des soins infirmiers :

Le langage non verbal s'immisce dans la communication de faon consciente ou inconsciente. Il s'agit d'un ensemble de paramtres diffrents pouvant interfrer dans le droulement de la relation Infirmier/malade. On va dcrire ceux qui nous paraissent les plus importants.

L'expression du visage et le regard. Lorsqu'on exprime quelque chose une personne, on le fait en le regardant. A travers ce regard on essaie de captiver l'attention de notre interlocuteur. Mais des choses de son propre vcu peuvent galement passer : incertitude, angoisse, peur, anxit...

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L'attitude et le comportement permettent d'exprimer le sentiment intrieur des personnes. Suivant le positionnement de notre corps, notre attitude traduit notre Capacit et notre volont entrer dans une conversation et y participer.

Le toucher participe la communication travers les soins quotidiens. De nombreux soins font obligatoirement intervenir le toucher du soign par le soignant. Le plus frquent tant le soin d'hygine: la toilette. Il est impossible pour le malade d'chapper au contact direct et trs intime prodigu par le soignant et impossible pour le soignant de rester distance du malade. Du fait de ce contact, certaines personnes soignes peuvent se sentir mal l'aise et se mettre en retrait dans cette relation duelle.

On constate que le langage non verbal a une large palette d'expression : mimique, attitude, silence, pleurs, signes, gestes rptitifs, transpiration, le toucher, rougeurs du visage... Et ce sont autant de faons d'exprimer, consciemment ou non, des motions personnelles pour entrer en communication avec une autre personne.

La communication adapte :

Une communication adapte correspond une mise en concordance entre un soin propos par un infirmier et un malade. La proposition du soin est un moment qui doit conduire un vritable change. De ce dernier, va dcouler une stratgie de communication qui consistera en un ajustement des propos du soignant face aux ractions du malade. Par exemple, si un malade prsente des attitudes de retrait ou de dfense pendant l'explication d'un soin, il faudra sans doute revenir sur ce qui a t dit et reformuler une explication avec des termes appropris. Une communication adapte prend en considration plusieurs facteurs. La culture et l'origine sont deux lments essentiels. Les soins, selon les cultures, n'ont pas les mmes reprsentations symboliques. En effet, la culture est un terme gnrique qui inclut l'ducation, les connaissances, le savoir personnel... Il faut galement considrer un autre aspect de la personne soigne, en fonction de son niveau social, intellectuel. Le langage et les termes employs ne seront pas utiliss de la mme faon selon la comprhension. Enfin, l'aspect religieux et les croyances ne doivent pas tre laisss de ct, car chez certaines personnes ces notions sont prpondrantes et structurent leur vie. Pour finir, il faut parler de la communication adapte en fonction du contexte de soin. L'adaptation de la communication se fera selon le type de soin : soin d'hygine, rfection de pansement, transfusion sanguine, soin de chimiothrapie... Chaque soin ayant une spcificit particulire, le soignant doit ajuster ce qu'il explique en fonction de la finalit du soin.

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Le contexte de soin dpend aussi du temps qu'envisage l'infirmier pour effectuer ce soin. Si le soin se prolonge ou se termine plus vite que prvu, il faut argumenter ce que l'on fait et ajuster ce que l'on dit l'volution du soin. Une communication adapte lors d'un soin consiste en une mise en place d'une relation de confiance entre le soignant et le soign; grce la capacit d'ajustement du soignant son interlocuteur. CHAPITRE III : EDUCATION DU CLIENT EN MATIERE DE SANTE 3.1. DUCATION SANITAIRE ACTUELLE L'un des plus grands dfis qu'ont relever aujourd'hui les membres de la profession infirmire est de renseigner le public au sujet de la sant. cet gard, les infirmires deviennent de plus en plus conscientes de leur rle d'enseignantes. On considre l'ducation sanitaire comme une fonction indpendante de la pratique de l'infirmire et comme une responsabilit primordiale de sa profession. L'ducation sanitaire est une composante essentielle des soins infirmiers; elle vise la promotion, le maintien et le rtablissement de la sant ainsi que l'adaptation aux squelles de la maladie. L'accent mis sur le besoin d'une telle ducation au cours `des dernires annes provient probablement du fait que plusieurs responsables de la sant ont cru que le public avait le droit d'exiger et de recevoir des soins de sant adquats, y compris une partie ducative. Cela reflte aussi l'mergence d'un public mieux inform qui se pose plus de questions pertinentes quant la sant, aux soins et aux services offerts. La culture nord-amricaine accorde beaucoup d'importance la responsabilit de l'individu quant au maintien et la promotion de sa propre sant. Les membres de l'quipe de soins, et particulirement les infirmires, doivent fournir au public une ducation sanitaire adquate. Les malades chroniques forment aujourd'hui le groupe ayant le plus besoin d'ducation sanitaire. Leur nombre ne cesse de crotre. De nombreux responsables croient que ces malades sont en droit de recevoir autant d'informations que possible au sujet de leur tat de sant afin qu'ils puissent participer activement leur propre traitement. L'ducation sanitaire peut aider l'individu s'adapter sa maladie en l'incitant cooprer et en lui apprenant--rsoudre- les problmes

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auxquels il doit faire face lorsqu'il est confront des situations-, nouvelles. Elle peut aussi prvenir la rhospitalisation, situation frquente lorsque la personne ne sait pas comment traiter sa maladie. Le but de l'ducation sanitaire est de renseigner les gens sur les faons de vivre le plus sainement possible, c'est--dire sur les efforts faire pour demeurer en sant le plus longtemps possible. Tout contact entre l'infirmire et le client doit tre considr comme une occasion de lui fournir des renseignements. Le client a le droit de dcider s'il dsire ou non apprendre mais l'infirmire a la responsabilit de lui prsenter l'information dont il a besoin pour prendre une dcision, et de le motiver apprendre. 3.2. RESPECT DU TRAITEMENT L'infirmire, par l'ducation du client, essaie de promouvoir le respect du traitement. L'expression habituelle suivre un traitement suggre que le client joue un rle passif. Le terme respect indique que le client joue un rle actif en modifiant son comportement face sa sant. Le client doit apporter une ou plusieurs modifications son mode de vie ; il peut avoir besoin de prendre des mdicaments, de suivre un rgime, de restreindre ses activits, d'observer sur lui des signes ou des symptmes de maladie, de pratiquer des rgles d'hygine particulires, d'valuer priodiquement son tat de sant et de suivre une multitude d'autres mesures thrapeutiques et prventives. Le fait que plusieurs clients ne respectent pas le traitement prescrit ne peut tre ignor ni minimis. Le pourcentage de ceux qui respectent le traitement est gnralement trs faible, spcialement si celui-ci est complexe ou de longue dure. De nombreuses tudes ont t faites pour trouver les caractristiques des clients non coopratifs et pour dterminer les raisons qui les poussent ne pas respecter leur traitement mais elles ne furent pas concluantes. Aucun facteur prpondrant ne semble tre la cause de cette non-coopration ; il semble plutt qu'un grand nombre de variables interdpendantes dclenchent cet tat de fait. Ce sont les suivantes : Variables dmographiques telles que l'ge, le sexe, la race, le statut conomique et l'ducation. Variables inhrentes la maladie, comme la gravit et le type de thrapie suivre. Variables psychosociales comme l'intelligence, l'attitude face aux professionnels de la sant ainsi que l'acceptation ou le refus de la maladie. La connaissance seule de la sant et de sa promotion, de la maladie et de sa prvention n'est pas un stimulus suffisant pour garantir le respect intgral du traitement. Il a t toutefois

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prouv que ce respect augmentait chez ceux qui avaient suivi des programmes d'enseignement et des mthodes actives. Le non-respect du traitement est un problme important et il est ncessaire d'y remdier afin que les clients puissent participer adquatement leur traitement et recouvrer leur pleine sant. Le rle que joue l'infirmire en renseignant les clients et en les incitant suivre leur traitement est trs grand. Elle a la responsabilit de dterminer tous les facteurs qui peuvent diminuer la bonne volont du client et d'utiliser cette information pour laborer et instaurer un plan d'enseignement. 3.3. NATURE DE L'ENSEIGNEMENT ET DE L'APPRENTISSAGE Lorsqu'on dfinit l'apprentissage comme l'acquisition de connaissances, de comportements ou de techniques, et l'enseignement comme l'action d'aider une autre personne apprendre, il devient vident que le processus enseignement apprentissage ncessite une participation active de la part de l'enseignant et de l'lve. Le but est d'atteindre l'objectif dsir, tel qu'un changement de comportement. L'enseignant n'apporte pas de connaissances l'tudiant mais il aide celui-ci les acqurir. On ignore, en gnral, comment s'effectue le processus d'apprentissage et comment il est modifi par la mthode d'enseignement. Si aucune thorie n'a t avance ce sujet, on a identifi certains principes et certaines rgles. 3.3.1. Capacit d'apprentissage Plusieurs facteurs peuvent influencer le client et son mode d'apprentissage. Les plus importants sont la capacit physique et motive apprendre, ainsi que le dsir d'exprimenter. La capacit physique est d'une importance vitale car tant que le client n'est pas physiquement apte apprendre, toute tentative pour lui enseigner quelque chose sera inutile et frustrante. Un client qui ressent une douleur aigu est incapable de fixer son attention sur autre chose que sa douleur. De mme, un client qui a le souffle court concentrera son nergie sur sa respiration plutt que sur ce qu'il devra apprendre. La hirarchie des besoins de Maslow aide comprendre le principe de capacit physique d'apprentissage.

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La capacit motive influence la motivation du client apprendre. Tant que l'individu n'a pas accept sa maladie et le fait qu'elle reprsente une menace, il ne peut tre rceptif aux conseils. Si son traitement ne lui parat pas acceptable ou qu'il entre en conflit avec son style de vie, le client peut se refuser apprendre. Tant qu'il ne reconnat pas ce besoin et qu'il se sent inapte apprendre, tout effort pour le renseigner peut tre djou. Cependant, il n'est pas toujours sage d'attendre qu'il devienne motivement prt . recevoir des conseils - ce moment peut ne jamais arriver tant que des efforts ne seront pas faits par l'infirmire pour stimuler le dsir d'apprendre. La maladie, ou la menace qu'elle reprsente, est habituellement accompagne d'anxit et de stress. L'infirmire qui connat les ractions du client face la maladie peut donner des explications et des instructions simples afin de faire disparatre l'anxit et de le motiver apprendre. Puisque l'apprentissage ncessite un changement de comportement, il nat normalement une anxit lgre qui peut motiver utilement. On peut accrotre la capacit du client en crant une atmosphre dtendue et en tablissant avec lui des objectifs d'apprentissage ralistes; ainsi, le client prouvera une sensation d'accomplissement qui est elle-mme une motivation apprendre. La rtroaction sert galement de motivation l'apprentissage. Quand le client russit, l'infirmire l'encourage; quand il choue, elle lui apporte une critique constructive. La capacit mettre en pratique ce qu'il a appris dpend des expriences passes du client; les expriences ducatives antrieures ou les expriences personnelles vont influencer son mode d'apprentissage. Un individu ayant peu d'ducation ne comprendra peut-tre pas les instructions qui lui sont prsentes, mais cela n'est pas toujours le cas. Une personne ayant eu des difficults d'apprentissage dans le pass peut hsiter faire de nouvelles tentatives en ce sens. Certains comportements indispensables au rtablissement d'une bonne sant ncessitent un bagage de connaissances, d'aptitudes physiques et d'attitudes positives. Si la personne n'a pas le bagage requis, l'apprentissage peut tre trs difficile et trs lent. Ainsi, un client ignorant les bases d'une bonne alimentation ne comprendra pas les restrictions propres un certain rgime. De mme, celui qui n'a pas l'habitude de prvoir sera incapable d'apprcier certains aspects de la mdecine prventive et celui qui considre celle-ci sans intrt rejettera les conseils qui lui seront donns. Cette capacit de mise en pratique est relie de prs la capacit motive puisque la

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motivation est stimule par l'valuation personnelle de son besoin d'apprendre et par l'accomplissement de tches ducatives qui sont familires, intressantes et significatives. - Avant de commencer un programme d'enseignement, l'infirmire doit valuer les capacits physiques et motives d'apprentissage du client de mme que son niveau de connaissance des comportements ncessaires l'apprentissage. Ces informations deviennent la base des objectifs atteindre, ceux-ci permettant de motiver le client apprendre. - La participation du client l'tablissement d'objectifs acceptables par lui-mme et par l'infirmire encourage le client tre actif dans le processus d'apprentissage et partager les responsabilits de ses progrs. 3.3.2. Atmosphre d'apprentissage Bien qu'un enseignant ne soit pas toujours ncessaire, la plupart des clients qui tentent d'acqurir de nouveaux comportements en matire de sant auront besoin des services d'une infirmire-ressource, au moins pendant un certain temps. Leur relation pourra tre formelle ou informelle, selon la mthode et les techniques d'enseignement les plus appropries. L'infirmire facilite l'apprentissage en contrlant les facteurs extrieurs qui en affectent l'acquisition comme la temprature de la pice, l'clairage, le niveau de bruit, etc. Le moment choisi pour l'enseignement doit tre adapt aux besoins du client. Prvoir une sance lorsque le client est fatigu, lorsqu'il apprhende une procdure de diagnostic ou un traitement, ou lorsqu'il a de la visite, n'est pas une bonne faon de crer une atmosphre propice l'enseignement. L'horaire des sances doit tre dtermin en fonction des visites des membres de la famille si ces derniers sont inclus dans le plan d'enseignement. 3.3.3. Techniques d'enseignement L'apprentissage est aussi facilit par le choix des techniques et des mthodes d'enseignement les plus appropries aux besoins du client. Les cours magistraux et l'explication sont frquemment utiliss, mais ils devraient tre accompagns de discussions. Celles-ci sont importantes car elles fournissent au client l'occasion

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d'exprimer ses sentiments et ses proccupations, de poser des questions ou de clarifier certaines informations qu'il n'aurait pas comprises. L'enseignement en groupe est valable pour certains clients car il leur permet non seulement de recevoir l'information ncessaire mais aussi de se scuriser grce la prsence des autres membres du groupe. Ceux qui ont des problmes ou des besoins d'apprentissage similaires ont l'occasion de s'identifier les uns aux autres et ainsi de recevoir un soutien moral et un encouragement. Toutefois, il est bon de savoir que tous ne se sentent pas bien au sein d'un groupe et ne peuvent donc bnficier de telles expriences. La dmonstration et la mise en pratique sont souvent essentielles, surtout lorsque des techniques doivent tre acquises. L'infirmire montre d'abord le type de technique et laisse au client tout le loisir de s'exercer. Lorsqu'un quipement spcial est ncessaire tel que des seringues insuline, des sacs colostomie, des pansements, etc., l'infirmire doit fournir au client le mme quipement que celui qu'il utilisera aprs avoir quitt l'hpital. Le fait d'apprendre utiliser un type d'quipement et d'avoir en utiliser un autre dpasse les capacits de la plupart des clients. Des outils pdagogiques sont disponibles pour aider l'infirmire dans sa tche ; ils comprennent livres, brochures, images, films, diapositives, cassettes, modles ou instructions programmes. Ils se rvlent d'un grand service lorsqu'ils sont utiliss adquatement. L'infirmire doit en vrifier le contenu avant de les prsenter au client, afin d'tre certaine qu'ils rpondront ses besoins. La rptition et le suivi sont aussi des facteurs importants considrer, car l'apprentissage est souvent long. Le client doit avoir assez de temps pour assimiler ses connaissances et les consolider. Une seule sance d'information n'est jamais suffisante. Des sessions subsquentes sont ncessaires pour augmenter sa confiance et sa capacit apprendre, ce qui permet aussi l'infirmire d'valuer les progrs du client et de prvoir des sances additionnelles, si ncessaire s. Il est aussi important de s'assurer que le client n'prouve pas de difficult appliquer la maison ce qu'il a appris l'hpital. Aussi l'infirmire doit-elle prvoir un certain suivi du client aprs sa sortie du centre hospitalier.

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3.4.

DMARCHE

ENSEIGNEMENT-APPRENTISSAGE ET DMARCHE DE

SOINS

INFIRMIERS La dmarche enseignement-apprentissage est une partie intgrante de la dmarche de soins infirmiers. En considrant les principes de l'enseignement et ceux de l'apprentissage. on utilise les tapes de la dmarche de soins infirmiers (valuation initiale, planification, excution et valuation) afin de rpondre aux besoins du client et des membres de sa famille. 3.4.1. valuation initiale L'valuation initiale comprend la collecte des donnes concernant les besoins et la capacit d'apprentissage du client et de sa famille. Tous les facteurs, intrieurs ou extrieurs, qui affectent la capacit d'apprentissage doivent tre valus. Des guides d'valuation peuvent tre utiles pour obtenir des informations pertinentes ; si certains d'entre eux sont trs vagues et concernent la sant en gnral, d'autres sont spcifiques certains traitements ou l'volution d'une maladie. Ils servent faciliter la collecte des donnes mais doivent tre adapts au client. Aprs avoir termin la collecte, l'infirmire analyse les donnes et en fait la synthse ; elle dtermine ensuite les besoins d'apprentissage du client. Les diagnostics infirmiers spcifiquement relis ces besoins sont donc tablis succinctement et servent de guide l'infirmire pour instaurer un plan d'enseignement. 3.4.2. Planification La planification suit la mme squence que celle de la dmarche en soins infirmiers 1. Attribuer des priorits aux diagnostics infirmiers. 2. Spcifier les objectifs d'apprentissage court, moyen et long terme. 3. Identifier les techniques d'enseignement appropries pour atteindre les objectifs. 4. Justifier les diagnostics, les objectifs, les stratgies et les rsultats escompts, dans le plan d'enseignement. L'attribution des priorits parmi les diagnostics doit se faire en collaboration avec le client et sa famille. On doit considrer l'importance des besoins d'apprentissage du client, les besoins urgents devant tre prioritaires. Ensuite, on doit identifier les objectifs d'apprentissage ainsi que les techniques d'enseignement; des tudes ont montr que

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Encadr 2-1 Exemple de plan d'enseignement a L'valuation des besoins d'enseignement et d'apprentissage de M. Lafle4r rvle les points suivants Connaissances lmentaires des relations entre le stress et les processus physiologiques Usage de stimulants qui suractivent les scrtions gastriques (c.-d., caf, tabac, alcool) Repas heures irrgulires Non-respect antrieur d'un horaire rgulier pour prendre des antiacides Mode de vie causant un stress excessif Diagnostic infirmier Non-respect potentiel du traitement, reli un manque de connaissance et au mode de vie moyen terme: Cesser l'usage de substances qui surnactivent les scrtions gastriques A long terme modifier son mode de vie afin de rduire les agents stressants dus lmotivit et lenvironnement.

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Objectifs court terme: Respecter la mdication et le rgime alimentaire Stratgies denseignement Expliquer et discuter des sujets suivants avec le client et sa femme * Horaire prcis pour prendre des antiacides Prendre des antiacides q 2 h-4 h durant les priodes d'veil Respecter l'horaire rgulier pour prendre les repas. viter les aliments et les boissons qui peuvent causer des douleurs viter les tempratures extrmes pour les aliments et les boissons liminer le caf Cesser de fumer Pendant et aprs lhospitalisa tion 48h Pendant et aprs lhospitalisa tion Critre rsultats de Priode critiqueb Se fait expliquer les raisons justifiant la ncessit de prendre rgulirement les antiacides et les repas, et d'viter les excitants gastriques Identifie les faons de favoriser la rgularit Fait des repas son et la prise la dantiacides au travail et la maison participer pouse planification des heures de repas Substitue du caf dcafin au caf ordinaire 2 jours aprs ladmission Rsultats

* Rgularit des repas

* Suppression des aliments et des boissons qui causent les douleurs * Suppression du tabac

Se limite paquet de cigarettes par jour 48 h aprs l'admission; contacte un organisme spcialis dans le traitement du tabagisme afin de participer au programme

Signes et symptmes de rcurrence de l'ulcre

Identifier les signes et les symptmes de rcurrence de lulcre

identifie exactement les signes et les symptmes

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Encadr 2-1 Exemple de plan d'enseignement (suite) Stratgies d'enseignement de changer le mode de travail femme Planifier Critres de rsultats Priode Critique et aprs Travaille avec son pouse pour changer les .habitudes et rduire le stress: fait participer les enfants Dresse avec son pouse un programme d'activits pour la Diminuer les semaine et les fins de semaine, y incorpore des priodes de repos et de relaxation ; prend conscience de la flexibilit du programme responsabilits face aux activits sportives des enfants partageant d'autres parents Diminuer la participation aux organisations en les communautaires partageant autres membres Faire part l'infirmire du Respecter le le client a rgime Premire visite au en les avec des l'hospitalisation Rsultats

Discuter de la ncessit Diminuer les heures de Pendant vie avec le client et sa priodes de repos et de relaxation

responsabilits avec les

bureau du mdecin que thrapeutique, y compris mdecin aprs le cong besoin la prise de mdicaments et les changements dans le mode de vie L'enseignement est plus efficace lorsque les objectifs du client sont semblables ceux de l'infirmire. L'apprentissage doit dbuter par l'tablissement d'objectifs appropris la situation et tenir compte de la capacit du client les atteindre. Les objectifs doivent tre individualiss d'encouragement

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et convenir l'infirmire, au client et sa famille. Cette participation du client et de ses proches facilite leur coopration dans l'implantation du plan d'enseignement. Les rsultats escompts des stratgies d'enseignement sont fonds sur le comportement du client. Chaque effort est fait en vue de dvelopper des critres de rsultats ralistes et mesurables. L'chancier des rsultats est clairement tabli. Les critres de rsultats et l'chancier serviront de base pour valuer l'efficacit des stratgies d'enseignement. Durant la planification, l'infirmire tiendra compte de la squence selon laquelle les sujets seront prsents au client. Une bauche est souvent utile pour planifier cette squence et pour assurer que toutes les informations requises seront incluses. C'est aussi pendant cette phase que l'infirmire slectionnera les outils pdagogiques qu'elle utilisera. Cette planification se termine par la, rdaction du plan d'enseignement. Ce plan contient les informations suivantes 1. Les diagnostics infirmiers relis aux besoins d'apprentissage du client ainsi que les priorits accordes aux diagnostics. 2. Les objectifs de la stratgie d'enseignement. 3. La stratgie d'enseignement prsente sous forme de directives. 4. Les rsultats escompts qui identifient les comportements attendus du client. 5. L'chancier au cours duquel les rsultats devront tre atteints. 6. Les ractions du client (qui devront tre inscrites sur le plan). Les rgles qui s'appliquent lors de la rdaction et de la rvision du plan de soins s'appliquent aussi au plan d'enseignement. (Pour un exemple de plan d'enseignement, voir l'encadr 3-l. Noter qu'il n'est pas diffrent du plan de soins infirmiers, mais qu'il en est la suite.) 3.4.3. Excution En plus du client et de sa famille, les autres membres de l'quipe de sant participent cette tape. Leurs activits sont coordonnes par l'infirmire partir du plan d'enseignement. Il est important d'tre flexible et d'valuer continuellement les ractions du client face la stratgie et de modifier le plan d'enseignement, si ncessaire. Il est trs souhaitable que l'infirmire utilise son imagination pour entretenir la motivation du client ; elle doit prvoir ses besoins d'apprentissage aprs son dpart de l'hpital. Ce n'est

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qu'ensuite qu'elle pourra l'aider adapter chez lui ses connaissances. Cette phase prend fin ds que les stratgies sont compltes et lorsque les ractions du client sont enregistres. Ces dernires permettront l'valuation des progrs par rapport aux rsultats escompts. valuation L'valuation sert mesurer si les objectifs fixs ont t atteints ; elle permet aussi de rpondre aux mmes questions que celles de la dmarche de soins infirmiers mais en insistant sur l'enseignement et l'apprentissage. La question - Que peut-on faire pour amliorer l'enseignement ? demeure la plus importante. Les rponses dtermineront les changements apporter au plan d'enseignement. Il ne faut jamais supposer qu'un individu a appris quelque chose parce qu'il a reu un enseignement. L'apprentissage ne suit pas automatiquement l'enseignement. Une srie de techniques ont t utilises pour mesurer les changements de comportement prouvant qu'il y a eu apprentissage. Cela comprend l'observation directe du comportement en utilisant une chelle d'valuation, une liste de pointage, des exemples concrets qui dcrivent le comportement ainsi que des mesures indirectes comme les tests oraux ou crits. L'valuation du comportement acquis (mesure directe) est la technique la plus valable dans la plupart des cas. Toutefois elle doit tre accompagne, si possible, de mesures indirectes. Lorsqu'on utilise plusieurs techniques, la fiabilit des rsultats est accrue car, seule, chacune prsente une source potentielle d'erreurs. L'utilisation de telles techniques n'est que le dbut de l'valuation ; elle est suivie par l'interprtation des donnes et par l'laboration des jugements de valeur sur l'enseignement et l'apprentissage. Cela doit se faire priodiquement pendant et aprs le programme d'enseignement. L'valuation post hospitalire de l'apprentissage est trs souhaitable mais n'est pas toujours ralisable faute de temps, d'argent et de personnel. Toutefois, la coordination des efforts et les changes d'informations entre le personnel de l'hpital et celui du milieu communautaire rendent l'valuation plus facile.

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Encadr 3-2 Guide de l'enseignement au client valuation initiale 1. valuer dans quelle mesure le client est prt s'instruire en matire de sant. a) Quels sont ses comportements et ses croyances dans ce domaine? b) Quelles sont les adaptations psychosociales qu'il doit faire? c) Est-il prt apprendre? Est-il capable d'apprendre changer ses comportements ? De quelle information additionnelle son sujet a-t-on besoin ? Qu'attend-il ? 2. Formuler les diagnostics infirmiers relis aux besoins du client en matire d'apprentissage. a) Organiser, analyser, synthtiser et rsumer les donnes acquises. b) Identifier les problmes d'apprentissage du client, leurs caractristiques et leurs causes. c) tablir avec prcision les diagnostics infirmiers. Planification 1. Assigner une priorit aux diagnostics. 2. Spcifier les objectifs d'apprentissage court, moyen et long terme. 3. Identifier les stratgies d'enseignement appropries pour atteindre les objectifs. 4. tablir les critres de rsultats. valuation 1. Recueillir les donnes objectives. a) Observer le client. b) Poser des questions pour s'assurer de sa comprhension. Utiliser des chelles d'valuation, des listes de de contrle, des exemples anecdotiques et des tests crits, lorsque ncessaire. Excution 1. Mettre le plan en application. 2. Bien connatre le matriel utilis. 3. Utiliser un langage que le client peut comprendre. 4. Utiliser les outils pdagogiques appropris. 5. Utiliser le mme quipement que celui qu'utilisera le client aprs son cong. 6. Encourager le client participer activement son apprentissage. 7. Enregistrer les ractions du client face l'enseignement donn. 6. Faire participer le client, sa famille ou ses proches, l'quipe infirmire et les autres membres de l'quipe de sant tous les aspects de la planification.

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5. Rdiger le plan d'enseignement. a) Inclure les diagnostics, les objectifs, les stratgies et les critres de rsultats. b) . Diviser l'information donner d'une manire logique. c) Noter les points importants. d) Choisir les outils pdagogiques appropris. e) Garder le plan jour, le maintenir flexible afin de satisfaire les besoins d'apprentissage toujours' variables du client.

2. Comparer les' comportements atteints ceux qui sont souhaits. Dterminer dans quelle mesure les objectifs ont t atteints. 3. Faire participer le client, sa famille ou ses proches ainsi que les membres des services de sant et de soins l'valuation. 4. Identifier les modifications apporter au plan d'enseignement. 5. Faire appel des services ou des organisations appropris pour renforcer l'apprentissage aprs le cong du client. 6. Poursuivre toutes les tapes de la dmarche initiale, valuation. d'enseignement: planification, valuation et excution

On, doit se rappeler que l'valuation n'est pas la dernire tape de la dmarche car l'information recueillie doit tre utilise pour corriger les techniques d'enseignement de manire amliorer les ractions du client et les rsultats du plan d'enseignement Tout comme dans la dmarche de soins infirmiers, les tapes de la dmarche d'enseignement sont cycliques et rcurrentes. Chaque tape fait progresser et est relie aux prcdentes. L'valuation continue assure l'efficacit de la dmarche et met en valeur la qualit de l'enseignement. L'encadr 3-2 fournit des donnes susceptibles d'aider l'infirmire utiliser la dmarche enseignement apprentissage.

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CHAPITRE IV : JUGEMENT INFIRMIER Le jugement clinique est le fondement de la pratique infirmire qui implique que linfirmier dans une interaction de qualit avec le client, dveloppe et mobilise une comptence au niveau de ses capacits cognitives. 4.1. LE MODELE CLINIQUE TRIFOCAL Une personne peut se prsenter des problmes de sant soit rels, soit potentiels. Ces problmes de sant sont le plus souvent dans les domaines biologique, psychologique mais sont galement en lien avec les domaines social et culturel. Dans les problmes de sant rels, nous distinguons les problmes mdicaux et les ractions humaines physiologiques et psychologiques lies la maladie, au traitement, au contexte intrinsque et au contexte extrinsque ainsi qu la croissance et au dveloppement. Dans les problmes de sant potentiels, nous pouvons regrouper les risques lis la pathologie et aux traitements et ceux lis au contexte intrinsque, au contexte extrinsque et la croissance et au dveloppement. 4.1.1. Les domaines focaux a. Le premier domaine focal de raisonnement clinique est essentiellement les pathologies. La pathologie comme tude du dveloppement des maladies examine notamment les causes, les symptmes, lvolution ainsi que les lsions et les complications ventuelles des maladies. La complication est prsente comme un tat pathologique survenant lors de lvolution dune maladie, dont il aggrave le pronostic. Une complication peut tre secondaire lvolution spontane de la maladie elle -mme ou tre la consquence dun traitement mdical inadapt. b. Le deuxime domaine focal de raisonnement clinique se dveloppe partir dun tat de risque pour lequel lvaluation se fait sur la prsence de facteurs de risques qui prdisposeraient la personne des problmes de sant rels. Il peut sagir de risques mdicaux, tel s que phlbite, hypotension orthostatique mais galement de risques de ractions humaines physiologiques, tels que risque

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descarre, de constipation, et de risques de ractions humaines psychologiques, tels que risques de peur, danxit, de sentiment dimpuissance. c. Le troisime domaine focal de raisonnement clinique concerne les ractions humaines relles sexprimant par la prsence de manifestations qui permettent de poser des jugements cliniques tels que escarre stade 1, constipation, peur, anxit... En ce qui concerne les ractions psychologiques, les personnes ne les expriment pas toujours spontanment ; lattitude et lhabilets relationnelles de linfirmier en dpendant. Les ractions humaines concernent non seulement lindividu, mais, aussi le groupe familial et social, puisque cette notion recouvre : - Les ractions dun individu ou dun groupe des problmes rels (rponses de restauration de la sant), comme les rpercussions de la maladie sur le soi, la famille et les besoins lis aux autosoins. - Les proccupations dun individu ou dun groupe sur les problmes potentiels (rponses soutenant la sant), comme la surveillance et lducation des populations ou des communauts risque dans lesquelles surgissent les besoins ducatifs : information, dveloppement du savoir-faire, attitudes orientes vers la sant et les besoins lis aux changements comportementaux. 4.1.2. Fondements du modle clinique trifocal
Problmes de sant rels et potentiels

Problmes mdicaux : Les Pathologies

Ractions humaines physiologiques et/ou psychologiques

Risques de problmes mdicaux et risques de ractions humaines

Ce modle clinique trifocal permet une approche systmatique des problmes d e sant dune personne. La participation de linfirmire lanalyse de la situation des personnes est considrable, non seulement laccueil mais galement pendant toute la dure de la prise en soins ; dans la majorit des secteurs de soins, sa prsence 24 heures sur 24 loblige une valuation globale des problmes de sant, mme si il fait appel aux autres spcialistes.

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4.1.3. Les exemples de problme et interventions infirmires 4.1.3.1. Problme mdical LELO, lors de la runion inter quipes dans le service des urgences de la Clinique Ngaliema voque la suspicion dune fracture du tibia droit de lenfant META admis il y a 30. Il sagit ici dun problme mdical : pathologie mais linfirmier ne posera pas le diagnostic mdical. Lors que le chirurgien na pas encore valid la pathologie, linfirmier collabore la recherche diagnostique en dcrivant prcisment ce quil observe avec lexamen physique et en mobilisant ses connaissances cliniques. La description doit tre prcise afin dorienter la continuit des observations par les collgues et dorienter le raisonnement diagnostique du mdecin et le choix thrapeutique. Lorsque le diagnostic est pos et que la prescription mdicale est donne, linfirmier value les signes cliniques en montrant lvolution positive ou lexacerbation des symptmes. De ce fait, linfirmier est cens : - Dtecter et dterminer les changements significatifs de ltat du malade ; - Fournir un signal dalarme prcoce : anticiper une crise et une dtrioration de ltat du malade avant que des signes explicites ne confirment le diagnostic. Bref, avoir une capacit dobservation des signes et symptmes de la pathologie et connatre le vocabulaire clinique prcis lorsque le mdecin a pos le diagnostic. La connaissance de ce vocabulaire et surtout la comprhension de sa signification reprsentent la condition indispensable pour faire une observation prcise, car le sens du jugement clinique sera alors le mme pour tous et la continuit du raisonnement clinique sera objectif.

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- Utiliser les moyens comme la pratique de lexamen physique infirmier qui comprend la perception, la palpation, la percussion et lauscultation dans le but dobjectiver le jugement clinique. Mais galement, lobservation harmonise avec lcoute active afin de reprer les indices cliniques les plus objectifs. - Appliquer une prescription mdicale mais en connaissant son objectif pour le patient afin dvaluer les indices defficacit ou de reprer les signes dinefficacit ou dintolrance. Cette connaissance oriente le raisonnement clinique ainsi que les prises de dcisions. 4.1.3.2. Les risques MBONGO, infirmier de lquipe 1 de chirurgie orthopdique connat Mme SITA puisquelle est hospitalise depuis 5 jours. Lors des soins, il est interpell par la quantit de sang dans le flacon de drain de redon. Il se dit quil donne beaucoup et fait un lien avec le rsultat dhmoglobine qui a diminu ce matin. Il pense un risque danmie et informe le chirurgien de lensemble des donnes en prcisant que la malade nest pas plus ple que dhabitude mais quelle dit se sentir plus fatigue. Le chirurgien prescrit une numration formule pour le lendemain. Dans le deuxime domaine focal, linfirmier collabore avec le mdecin la prvention des complications lies la pathologie et aux effets secondaires des mdicaments. Lorsque le risque de complication est lev soit parce que les tudes de prvalence ont mis en vidence ce risque pour la population dont fait partie la personne, par exemple un risque infectieux aprs une chirurgie osseuse ; soit parce que la personne a un ou des facteurs renforants personnels qui le mettent risque lev par exemple une personne diabtique dans le cas de chirurgie osseuse, le mdecin prescrit des actions de prvention que linfirmier applique avec la mme collaboration que celle dcrite prcdemment, cest--dire en valuant rgulirement si les premiers indices, appels signaux dalarme prcoces sont prsents, ou en faisant le lien avec ce risque si le malade linterpelle devant lexistence de signes . Lorsque le risque de complication est prsent parce que le malade a telle pathologie qui a t diagnostique, le mdecin ne prescrit pas toujours des actions de prvention et linfirmier collabore en anticipant le risque, ce qui oriente ses prises de dcisions. 4.1.3.3. Les ractions humaines LETA prsente le cas de Madame NOTA la runion de transmissions orales et signale la prsence de rougeur au niveau du sacrum. Linfirmire KALA lui demande des prcisions. Il sagit bien

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dune rougeur fixe et, de plus, Madame NOTA se plaint de douleurs lors des mobilisations dans le lit. Linfirmire KALA demande LETA dcrire une transmission cible dans le dossier de Madame NOTA : Cible = escarre 1 Donnes = rougeur fixe au niveau du sacrum ; se plaint de douleurs lors des mobilisations lie la diminution de la marche et la perte dapptit depuis quelques jours. Les ractions humaines relles sexpriment par la prsence de manifestations qui permettent de poser des jugements cliniques tels que rtention urinaire, incontinence par rduction du temps dalerte, perte despoir. Linfirmier doit poser ces conclusions cliniques ds quil a recueilli les signes dominants, agir dans la limite des actions dont il peut prendre linitiative et appeler le mdecin ds quil a besoin dune prescription.
Son raisonnement doit le conduire la question : A QUOI CELA EST-IL LIE : la pathologie, au traitement, au contexte intrinsque, au contexte extrinsque, la croissance et au dveloppement ?

Dans le cas des ractions humaines physiques, le ou les signes dominants ont t dfinis partir dtudes de prvalence des signes dans une population manifestant la raction humain e considre par exemple : retard de selles ou selles dures dans la constipation, perception de lenvie duriner avec besoin imprieux dans lincontinence par rduction de temps dalerte, rougeur qui ne disparat pas la pression dans lescarre 1 Par ailleurs, les signes additionnels ne valident pas la conclusion clinique mais donnent lintensit du problme. Ils constituent des indicateurs defficacit de laction car ils doivent disparatre. Sils persistent, ils sont parfois lindice dun autre problme. La recherche des facteurs dinfluence dans les catgories de causes dfinies prcdemment oriente les actions complmentaires afin dviter la rcidive du problme ou den diminuer lintensit. Les indices physiques sont en gnral plus fiables que les indices psychologiques car ils sont subjectifs sexprimant par des symptmes ressentis par la personne. La conclusion clinique ne pourra tre quune hypothse la plus probante devant des indicateurs rptitifs. Il est important sur le plan de sentiments dassocier le tmoignage verbal et les donnes recueillies par lobservation pour avoir lassurance de pouvoir infrer lhypothse la plus probante.

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4.1.2. PRATIQUE DU JUGEMENT CLINIQUE La personne soigne trouve les solutions ses besoins en sant dans la qualit et une rponse contextualise, individualise et ractive, cest--dire qui ne se laisse pas guider uniquement par une rgle mais sadapte, se rajuste tout moment son tat clinique. Linfirmier est constamment en rflexe de questionnement face aux indices, signes ou symptmes quil peroit lors de chaque rencontre avec la personne soigne et qui prennent un sens dans le contexte maladie - personne, ou vnement - personne : cest lvaluation clinique. La clinique commence par lexamen de la personne qui, petit petit, selon les indices et les signes, fait apparatre les hypothses ou le problme. Les signes (indices de problmes) identifis mnent la conclusion clinique ou diagnostic. Une condition est indispensable la ralisation de cette dmarche clinique : la qualit de la relation avec la personne soigne. Il faut un espace relationnel dans lequel il y a confiance, respect, empathie, coute, en noubliant pas que ce qui est prioritaire, cest de comprendre lindividu malade, e n crise, en difficult. Face la complexit dune situation, le processus de pense se fonde sur les oprations mentales suivantes : la perception, la mmoire, le raisonnement, le jugement et la rsolution de problmes. 4.1.2.1. La perception Dans lidentification dune situation ou dun problme, la perception a une grande part. La perception est le point de dpart de toute activit humaine. Cest la perception qui donne une signification nos sensations olfactive, gustative, auditive, tactile et visuelle, sans oublier un sixime sens : lintuition. Quel infirmier ne fait pas lhypothse de dshydratation au simple toucher dun bras lors de la ralisation dune prise de sang ? La perception est un rflexe instantan que linfirmier doit dveloppe r. 4.1.2.2. La mmoire et le traitement des informations Linfirmier doit possder des informations stockes issues de son exprience de vie personnelle puis professionnelle, de ses tudes gnrales puis de base et en formation continue, des lectures, confrences, runions infirmires ou pluridisciplinaires. Laccumulation de ces donnes reprsente les connaissances devant tre confrontes aux signes perus lors de lvaluation clinique. Le signe peru devient linformation cible qui permet de mobiliser les connaissances de linfirmier. Les donnes recueillies lvaluation clinique sont mises en apport avec les connaissances apprises comme normalit et un cart identifi est pris en compte comme la manifestation dun problme hypothtique. 4.1.2.3. Le raisonnement Dans le cadre de soins infirmier, la dmarche clinique suit deux mthodes de raisonnement savoir linduction qui va du gnral au particulier, et la dduction du particulier au gnral.

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Evaluation Clinique ou Examen Clinique

Signe ou symptme dominant

Signe ou symptme dominant

Hypothse dun diagnostic

Imagination de toutes les hypothses passibles

Recherche des signes caractristiques de cette hypothse

Recherche des signes supplmentaires liminant certaines hypothses et validant

Conclusion clinique ou diagnostic par exclusion successive

Conclusion clinique ou diagnostic

Mthode inductive

Mthode dductive

Leraisonnement clinique ou raisonnement diagnostique est une dmarche systmatique, qui intgre et met en lien partir dun examen physique et dune coute active les signes et symptmes recueillis, permet llaboration dhypothses de problmes de sant rels ou potentiels et dhypothses de ractions physiologiques et comportementales relles ou potentielles, cette dmarche se terminant par la validation de lhypothse la plus probable. Le raisonnement clinique infirmier est fond sur les indices recueillis dans le contexte global de la situation de chaque personne soigne : son environnement, son histoire maladie/sant, ses souhaits, ses ressources, ses croyances Il passe par les tapes suivantes : Problme = y a-t-il un problme ? Signes prsents ? Quels sont les facteurs favorisants ?

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Problme = Ya-t-il problme ?

Signes prsents ? Quels sont les facteurs favorisants ?

Exemple : MATA, infirmire au service de chirurgie abdominale, pose la perfusion Monsieur LANDU qui est la veille de son intervention chirurgicale (cholcystectomie). Mr LANDU lui parle spontanment pendant le soin : jai trs peur de ce qui va se passe . En comparant cette tape au schma, nous avons :
Peur

Ce qui va se passer

Expression verbale

Le problme, dans ce cas, est valid puisque le signe dominant est immdiatement prsent (expression verbale) ; le facteur favorisant est vague et demande tre clarifi avant dagir. Aprs la pose de perfusion, MATA sassoit ct du malade et lui dit : Tout lheure vous avez exprim : jai peur de ce qui va se passer . Souhaitez-vous me parler davantage sur la cause de cette peur ? Oui, jai entendu dire que les gens meurent au cours de lintervention. MATA donne alors les informations adaptes au sujet de lintervention et promet de le revoir vers 12h30. Il faut par ailleurs, un raisonnement critique pour rendre la pense plus claire, plus prcise. 4.1.2.4. LE JUGEMENT Juger cest nonc une opinion, un avis, aprs avoir fait un raisonnement sur une question, une difficult, une hypothse de problme. Dans le jugement, la personne dcide, tranche, affirme la vrit dune pense ; tout jugement est catgorique.

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Un certain nombre de facteurs influencent le jugement : ils sont lis aux connaissances, aux situations et la personne qui juge (attitude et personnalit). En effet, le jugement clinique est la base des soins. Il contribue spcifier les problmes et ainsi limiter lespace de recherche des solutions. Il prend en compte les aptitudes de la personne soigne faire face, rsoudre des situations de sa vie ; il intgre aussi les problmes du malade ainsi que lvolution de son tat, permettant ainsi le rajustement du plan de soin quotidien. Le jugement se trouve chaque tape du raisonnement comme le montre lexemple ci -aprs : Depuis hier soi, Madame KOTA se plaint de nauses . Linfirmire enclenche son raisonnement car la simple perception ne donne quune information mentale, pas la comprhension. Nauses = Perception dun indice et dbut dune vocation. Hypothses = Problmes digestifs ? = Effets secondaires de traitements ? = Constipation ? = Signe dune pathologie ? Recueil de donnes pour infirmer ou confirmer ses hypothses = par exemple lhypothse de constipation. Recherche de la Personnalisation caractristique dterminante essentielle : date des dernires selles ? = 5 jours. de la donne : transit habituel ? = Tous les jours

JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours alors quhabituellement le transit est quotidien.

Recherche dune clinique complmentaire = gaz ? Coliques ? Ventre ballonn ? Ventre dur ?

Eventuellement recherche de signes mineurs complmentaires = perte dapptit ? Cphales ?

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AFFINEMENT DU JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours, transit habituel quotidien, se plain de coliques, ventre ballonn, perte dapptit et nauses.

Hypothses causales = altration de la mobilit ? Effets secondaires de traitement ? Diminution de lhydratation ? Recueil de donnes complmentaires

CONCLUSION CLINIQUE Constipation Retard de selles depuis 5 jours Habituellement transit quotidien Ventre Ballonn, se plain de coliques Nauses et perte dapptit depuis hier lie la diminution de lactivit depuis sa pneumopathie et lhydratation insuffisante (300 cc par jour) JUGEMENT THERAPEUTIQUE

Doit inclure la participation de la personne soigne si cela est possible.

4.1.2.5. La rsolution du problme Elle est un processus qui se droule dans le temps et ncessite en consquence dtre planifie. Il existe deux types de planification de solutions choisies : 1/ La planification ascendante Elle part des buts atteindre qui sont dcomposs en sous objectifs qui mnent chacun au rsultat. 2/ La planification descendante

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Linfirmier construit pralablement un plan de solutions sur la reprsentation mentale, comme dans le cas de protocole, de plan de soin type, qui part du gnral (pour son laboration) pour aller au singulier (pour son application). Toutefois, les deux planifications peuvent tre utilises en complmentarit, en alternance.

4.2. LE MODELE BIFOCAL

La dmarche de soins est une suite ordonne d'oprations qui a pour finalit la prestation de soins individualiss, personnaliss, continue adapte aux besoins d'une personne (dfinition du guide du service infirmiers) la dmarche de soins et centrs sur le patient 5 tapes : o recueil de donnes effectues l'aide de la grille des 14 besoins fondamentaux dans les domaines biologiques psychologiques et socioculturels o analyse des donnes o planification des interventions avec la formulation d'objectifs o ralisation des actions o valuation et rajustement 4.2.1. L'analyse des donnes Elle commence par un tri des informations afin d'viter les anecdotes l'analyses pluridimensionnelles et pluri factorielles consistent faire des liens entre les diffrentes donnes et d'identifier les problmes de sant l'analyse ncessite des connaissances prcises, elle prouve la comprhension des mcanismes anatomopathologiques et la capacit de rflexion permet de mettre en vidence les problmes de jours de sant du jour 4.2.2. Mode d'intervention Problme trait en collaboration, rle sur prescription mdicale diagnostic infirmiers, jugement clinique de l'infirmire, par rapport aux ractions du patient ou de sa famille aux problmes de sant, autonomie de l'infirmire, action seule

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4.2.3. PROBLEMES DE SANTE TRAITES EN COLLABORATION

Diagnostic Mdical

tiologie

signes

Prescriptions Rles, action infirmire Nom du Mdicament Ralisation Application Surveillance efficacit Surveillance effets IIaires Dpistage des complications Actions complmentaires Relevant de la comptence IDE Transmissions orales et crites

Mobilisation des Thoriques mettre En relation avec la Situation de la Personne soigne

connaissances Posologie Rpartition Bilan sanguin

4.2.4. ARBRE DECISIONNEL

Aprs un recueil d'informations prcis, fiable et complet, mis en vidence des sources de difficults (aux problmes de sant)

Puis je les traiter ? Est-ce de ma comptence ? oui hypothse de diagnostic IDE recherche des informations

Puis je les traiter ? Est-ce de ma seule comptence ? non quel est le diagnostic mdical ? quelles sont les prescriptions ? quels sont les buts recherchs ? jadministre les thrapeutiques japplique les prescriptions je prpare le patient pour un examen ou un bloc opratoire je surveille lefficacit

complmentaires je ne valide pas je valide jlabore des objectifs

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je pose des actions jvalue le rsultat je transmet et rajuste je suis infirmier(e) autonome

je surveille les effets indsirables je dpiste les complications jobserve et transmet les observations je travail en collaboration avec le mdecin

CHAPITRE V : BESOINS FONDAMENTAUX DE LHOMME

BESOINS

DIMENSION DIMENSION DIMENSION BIOPHYSIOLOGIQUE PSYCHOLOGIQUE SOCIOCULTURELLE

DIMENSION SPIRITUELLE