Acta Medica Semendrica BR 25

ACTA MEDICA SEMENDRICA * GODINA XV * BROJ 25 * YEAR XV * NUMBER 25
UDK 61 Godina XV Broj 25
ISSN 0354-2785 Year XV Number 25
ACTA MEDICA SEMENDRICA

ASOPIS SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA PODRUNICA SMEDEREVO JOURNAL OF SERBIAN MEDICAL SOCIETY BRANCH IN SMEDEREVO
EX SEMENDRIA LUX MEDICINAE

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK EDITOR IN CHIEF Prim. mr sc.med. Slavica MII, M.D.M.sc. Principal phys. UREIVAKI ODBOR EDITORIAL BOARD
Prim. mr sc.med. dr Ljubomir TASI, M.D.M.sc. Principal phys. Prim. mr sc.med. dr Nenad OREVI, M.D.M.sc. Principal phys. Mr sc. med. dr Goran AVRAMOVI, M.D.M.sc. Mr sc. med dr Sran KRDI, M.D.M.sc Prim. dr med. Gordana CVETKOVI, M.D. Principal phys. Prim. dr med. Slavica ANELKOVI, M.D. Principal phys. Dr stom. Valentina TANASKOVI STAMENKOVI, M.D
IZDAVAKI SAVET ADVISORY BOARD

Akad. prof. dr Radoje OLOVI Akad. prof. dr ore RADAK Gen.potpukovnik prof. dr Miodrag JEVTI Puk. prof. dr Predrag ROMI Prof. dr Branislav Brana DIMITRIJEVI Prof. dr Zvezdana KOJI Prof. dr Zorica IVKOVI Doc. prim. dr Miomir KRAI Prim. dr Zorica MITI
TEHNIKA OBRADA: NEWPRESS SMEDEREVO VLASNIK I IZDAVA OWNER AND PUBLISHER Podrunica Srpskog lekarskog drutva Smederevo Branch of Serbian Medical Society UREDNITVO I ADMINISTRACIJA EDITORSHIP AND ADMINISTRATION Knez Mihailova 51, 11300 Smederevo; tel. 026 / 231 604; fax.026/ 221 -346 ZATITNI ZNAK PODRUNICE SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA SMEDEREVO I IDEJNO REENJE KORICA / TRADEMARK OF BRANCH OF SERBIAN MEDICAL SOCIETY AND COVERS DESIGN Prim. dr sc med. Miomir KRAI, M.D.Ph.D.Principal phys. UDK klasikacija: Jugoslovenski bibliografsko .informacijski institut (YUBIN), Beograd, Terazije 26 UDC dissication: Yugoslav Institute for Bibliography and Information IRO RAUN: PODRUNICA SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA SMEDEREVO 310 - 206603 - 40 TAMPA PRINTED BY: NEWPRESS SMEDEREVO TIRA 200
XXX Smederevski lekarski dani

RE UREDNIKA
Prolost e se ponavljati onima koji je zaboravljaju.
(Jevrejska poslovica)
Jesen 2012. Pre tri decenije, u jesen, 13 - 14. oktobra 1982. godine odrani su PRVI Smederevski lekarski dani. Nakon toga, svih ovih godina i decenija, odravani su, uglavnom, krajem godine, u nekom od jesenjih, uglavnom novembarskih termina Ove, 2012. godine, po prvi put, odrani su u prolee, krajem marta Novo vreme nova koncepcija edukacija lekara i stomatologa.. nova organizacija nov termin treba da se naviknemo na to prolee Lekarskih dana Pre 19 godina, u jesen 1993. godine, tampan je i prvi broj strunog asopisa Podrunice SLD Smederevo, Acta Medica Semendrica Ove, 2012. godine, izlazi iz tampe 25. broj asopisa Od Zbornika radova posveenih samo Lekarskim danima, asopis je postao vie od pukog saimanja radova prezentovanih samo na Lekarskim danima U njemu smo, tokom gotovo dve decenije izlaenja, pronalazili zanimljivosti vezane za znaajne datume kojima su pojedini Lekarski dani bili posveeni, izvetaje sa kongresa, simpozijuma na kojima su boravile nae kolege, zanimljivosti i izvetaje o aktivnostima Podrunice, pisali smo o Lekarskoj slavi.. o sportskim uspesima naih kolega o nekim znaajnim doktorima koji su na razliite naine bili u vezi sa Smederevom pisali smo i o Smederevu objavljivali smo i poeziju objavljivali
smo i razmiljanja naih mladih sugraana ostavljali pregrt fotografija da spree zaborav asopis odavno nije tek samo zbornik radova sa Lekarskih dana Acta medica Semendica su, danas, mnogo vie: hronika rada Podrunice SLD Smederevo, svedok vremena i dogaaja, rada nae ustanove, dogaaja iz nae istorije, hronika naeg grada nae struke... nauke... Zbog svega toga jesen je pravo vreme za na asopis Kraj oktobra kada prou i Lekarski dani i Smederevska jesen i Smederevska pesnika jesen. Oktobar mesec u kome, polako, sumiramo, godinu koja je veim delom ve za nama ta smo uradili?... ta smo uli?... ta nauili?... ta se promenilo? ta se dogaalo od prole jeseni? Zato je i ovaj broj asopisa spoj nauke i struke, sa 25 radova in extenso, sa preko 50 saetaka koje smo publikovali u Supplementu 2/2012, ali i svojevrstan glasnik Podrunice, sa izvetajima o aktivnostima Podrunice u 2012. godini, prikaz nekih zanimljivih radova pozajmljenih od drugih, podseanje na neke datume i dogaaje iz vremena u kome ivimo, a koji mogu biti od znaaja za budue generacije kolega.. Stav je ureivakog odbora da samo ono to je zapisao nee biti zaboravljeno
Smederevo, oktobra 2012.
Prim. mr sc med. Slavica Mii

SADRAJ CONTENTS
RE UREDNIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 140 GODINA SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 DOBITNICI NAGRADA PODRUNICE SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 XXX SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Jovan Pauni, Miroslava Jevti 80 GODINA INTERNE MEDICINE U SMEDEREVU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jasmina Ili 50 GODINA BIOHEMIJE U SMEDEREVU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miomir Krai, Vlada Stoki 40 GODINA PATOLOGIJE U SMEDEREVU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Olgica Nikoli 40 godina BAKTERIOLOGIJE u Smederevu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 27 29 31
STRUNI RADOVI SCIENTIFIC PAPERS

. - FROM SMEDEREVO TO VALJEVO - life and work of the village doctor Laza Dimitrijevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 DR DUAN STOJIMIROVI - Life and Adventures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Miodrag Jevti ENDOVASKULARNE PROCEDURE KOD VISOKORIZINIH PACIJENATA SA KOMPLEKSNOM ANEURIZMATSKOM BOLESTI AORTE ENDOVASCULAR PROCEDURES IN HIGH-RISK PATIENTS WITH COMPLEX ANEURYSMAL AORTIC DISEASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Zvezdana Koji, Aleksandar Karamarkovi BIOMARKERI ATEROSKLEROZE KAO PREDIKTORI KARDIOVASKULARNOG RIZIKA BIOMARKERS OF ATHEROSCLEROSIS AS PREDICTOR OF CARDIOVASCULAR RISK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Zvezdana Koji, Dobrica Stojanovi INFLAMACIJA I PATOGENEZA ATEROSKLEROZE INFLAMMATION AND THE PATHOGENESIS OF ATHEROSCLEROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Ljubomir Panajotovi, Rade Panajotovi, Marko Panajotovi PREVENCIJA I LEENJE INFEKCIJA KOD OPEKOTINA PREVENTION AND TREATMENT OF BURNS INFECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Vesna Malenkovi RACIONALNA UPOTREBA ANTIBIOTIKA U HIRURGIJI RATIONAL USE OF ANTIBIOTICS IN SURGERY . . .77 Vesna Baki, Zorica ivanovi ZNAAJ I ULOGA PERIODINOG PREGLEDA U OTKRIVANJU BOLESTI PRIKAZ SLUAJEVA IMPORTANCE AND ROLE OF PERIODIC EXAMINATION IN DETECTING ILLNESS CASE REPORT . . . . . . . 85 Stoja Riki, Duan Veovi STARENJE I RAD AGING AND WORK ABILITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Duan Veovi, Stoja Riki ANALIZA ZDRAVSTVENOG STANJA I OCENA RADNE SPOSOBNOSTI ZDRAVSTVENIH RADNIKA ANALYSIS OF HEALTH CONDITION AND WORK ABILITY ASSESSMENT IN HEALTH CARE WORKERS . . . . 97 Jelena Jankovi, Jasmina Kneevi PREDNOSTI PROKALCITONINA U ODNOSU NA DRUGE MARKERE ZAPALJENJA KOD FEBRILNE DECE ADVANTAGES OF THE PCT OVER OTHER MARKERS OF INFLAMMATION IN FEBRILE CHILDREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Sran Krdi, Lidija Dejanovi PACHYONYCHIA CONGENITA PACHYONYCHIA CONGENITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Dragan Ili, Bojana Dabovi-Radovanovi AHALAZIJA PRIKAZ SLUAJA ACHALASIA CASE REPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Anelka Arsenijevi, Radmila Blagojevi, Danica Nikoli, Aleksandra Joki, Mirko Joki DOSTUPNOST NEREGISTROVANIH LEKOVA - Lista D AVAILABILITY UNREGISTERED MEDICINAL PRODUCTS - List D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Zvezdana Koji, Sinia Risti, Dobrica Stojanovi BIOMARKERI U LABORATORIJSKOJ DIJAGNOSTICI BIOMARKERS IN LABORATORY DIAGNOSIS . . Jasmina Ili, Jelena Kotur-Stevuljevi, Igor vonja, Mirko Joki, Jovan Pauni BIOMARKERI AKUTNOG BOLA U GRUDIMA - NAA ISKUSTVA BIOMARKERS OF ACUTE CHEST PAIN - OUR EXPERIENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ljubomir Panajotovi, Rade Panajotovi, Marko Panajotovi EPIDEMIOLOGIJA, FAKTORI RIZIKA I PREVENCIJA NASTANKA MELANOMA KOE EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGY, RISK FACTORS AND PREVENTION OF SKIN MELANOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . Zorica Milosavljevi Slavni DERMOSKOPIJA U PREVENCIJI MELANOMA DERMOSCOPY IN MELANOMA PREVENTION . . . . . . Olgica Nikoli, Danijela Deletovi BETA HEMOLITIKI STREPTOKOK KAO FAKTOR MORBIDITETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ivan Stevanovi, Svetlana Jakovljevi, Andreja Pavlovi, Momilo Rusimovi ANALIZA POTRONJE LEKOVA ZA ASTMU KOJI SE PRIMENJUJU INHALACIONIM PUTEM U SMEDEREVU INHALATORY ANTI-ASTHMATIC DRUGS CONSUMPTION ANALYSIS IN SMEDEREVO . . . 119 123 133 137 143 149
Dragan Zdravkovi TERAPIJA DIJABETESNE KETOACIDOZE KOD DECE I ADOLESCENATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Milica olovi DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA ANEMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Radoje olovi HEPATOLITIJAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Zoran Ranatovi, Nemanja Zari, Neboja Leki, Vladimir orevi, Milan Veselinovi, eljko Radojkovi, Mirko Kerkez SINGLE INCISION LAPARASKOPSKA HOLECISTEKTOMIJA NAA ISKUSTVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 ore Radak KAROTIDNA BOLEST I DISLIPIDEMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Zorana Vasiljevi BOL U GRUDIMA I AKUTNI KORONARNI SINDROM: KAKO POBEDITI VREME KOJE IZMIE? NAJEI PROBLEMI U DIJAGNOZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Biljana Putnikovi METABOLIKI SINDROM I ARTERIJSKA HIPERTENZIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Jagoda Jorga NUTRITIVNA INTERVENCIJA U METABOLIKOM SINDROMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Dragan S. Tei OD RANE ANALIZE NEREGULISANE EERNE BOLESTI DO ODGOVARAJUE INTERVENCIJE . . . . 160 Cane Tuli UROLOKE KOMPLIKACIJE METABOLIKOG SINDROMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Predrag MILJI DIJAGNOSTIKA I LEENJE TROMBOCITOPENIJE U TRUDNOI I PUERPERIJUMU . . . . . . . . . . . . . . . 161 Duan uri SINDROM HRONINOG UMORA (SHU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Aleksandra Doronjski OK U PEDIJATRIJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Biljana Vuleti METODOLOGIJA ISPITIVANJA BOLESTI JETRE I UNIH PUTEVA DECE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Zorica ivkovi UTICAJ FAKTORA IVOTNE SREDINE NA IMUNITET I RAZVOJ BOLESTI KOD DECE . . . . . . . . . . . . . . 162 Slavica Anelkovi EPIDEMIOLOKE KARAKTERISTIKE DIJABETES MELITUSA TIP I KOD DECE U OPTINI SMEDEREVO (1990-2010) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Slobodan Jankovi VETINA IZBORA TERAPIJE NA OSNOVU POUZDANIH PODATAKA O EFIKASNOSTI I BEZBEDNOSTI OTC LEKOVI I DIJETETSKI SUPLEMENTI U SVETLU MEDICINE ZASNOVANE NA DOKAZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
SAECI ABSTRACTS

Zorica Miti, Cvija Stojanovi, Goran Nikoli EPIDEMIOLOGIJA KARCINOMA GRLIA MATERICE U BRANIEVSKOM OKRUGU . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Dragana Tasi, Miroslava Jevti, Dimitrije Tasi SENZORINEURALNA OTEENJA SLUHA KOD OBOLELIH OD DIABETES MELLITUS-A . . . . . . . . . . . . 164 Duanka Daljug Nikoli, Sneana Milojevi GOJAZNOST KOD RADNIKA ELEZARE SMEDEREVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Biserka Staji HOLELITIJAZA - BOLEST ILI ZNAK DRUGIH OBOLJENJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Aleksandra Joki, Mirko Joki, Anelka Arsenijevi TURNEROV SY - PRIKAZ SLUAJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Goran Marinkovi, Darinka Krai, Vesna Vilendei, Rua Stevi PRIMARNA KOKSARTROZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Biserka Staji DILV - UROENA SRANA MANA SA KOMPLIKACIJAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Petar Mladenovi LUKSACIJA DONJOVILINOG ZGLOBA AKUTNO BOLNO STANJE I DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIKI SIMPTOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Gordana Stankovi IZBELJIVANJE ZUBA - TEHNIKE I MOGUNOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Bojana Dabovi Radovanovi EFEKTI PRIMENE FIZIKALNE TERAPIJE U LEENJU OBOLELIH OD GONARTROZE. . . . . . . . . . . . . . . 168 Miomir Krai MONSTRA DUPLICIA ET MONSTRA SIMPLICIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Anelka Arsenijevi, Radmila Blagojevi, Aleksandra Joki, Mirko Joki DISEKCIJA ABDOMINALNE AORTE DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIKI PROBLEM U PREHOSPITALNIM USLOVIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Slobodan Apostolski NEUROPATIJE TANKIH VLAKANA KARDIOVASKULARNE KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Ljupe Mangovski TERAPIJSKE OPCIJE TROSUDOVNE KORONARNE BOLESTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Radomir Matunovi INDIKACIJE ZA UGRADNJU VETAKOG VODIA RITMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Jovan Perunii DIJAGNOZA I LEENJE AKUTNE EMBOLIJE PLUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Milan Petrovi, Bosiljka Vujisi Tei, Danijela Trifunovi, Svetozar Damjanovi, Ivana Petrovi MORFOLOKE I FUNKCIONALNE PROMENE LEVE KOMORE KOD BOLESNIKA SA AKROMEGALIJOM: EHOKARDIOGRAFSKA PROCENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Aleksandra Grdini ANTIAGREGACIONA TERAPIJA - PACIJENT U FOKUSU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Zorica Mladenovi KORONARNA PROTONA REZERVA PRIMENA U KLINIKOJ PRAKSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Zoran Jovi INVAZIVNE METODE PROCENE KORONARNE REZERVE FRAKCIONA PROTONA REZERVA (FFR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Slavica Radovanovi, Tatjana uki, Irena ivanovi, Aleksandra okovi, Mirjana Krotin, Marija Zdravkovi, Dragan V. Simi, Ana Savi-Radojevi, Marija Pljea-Ercegovac, Tatjana Simi ZNAAJ OKSIDATIVNOG STRESA KOD BOLESNIKA SA HRONINOM SRANOM INSUFICIJENCIJOM . 173 Marijan Spasi INDIKACIJE ZA UGRADNJU CRT I ICD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Terezija Mokovi PRIMARNA OSTEOPOROZA ETIOPATOGENEZA I PREVENCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Branko Petrovi STILOIDNI SINDROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Vladimir Todorovi, Dragutin Aksi PREOPERATIVNA RENTGENOLOKA ANALIZA HALLUX VALGUS STOPALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Jelena Veki, Slavica Spasi KLINIKA VREDNOST LABORATORIJSKIH ODREIVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Sanja Stankovi, Nada Majki Singh LABORATORIJSKI BIOMARKERI AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Dejan G. ubrilo, Vladimir Lj. Jakovljevi UTICAJ SUPLEMENTACIJE L-ARGININOM NA DINAMIKU ODGOVORA AZOT MONOKSIDA I PARAMETARA OKSIDATIVNOG STRESA TOKOM MAKSIMALNOG TESTA OPTEREENJA . . . . . . . . . . 176 Anelo Beleti TENA HROMATOGRAFIJA VISOKE EFIKASNOSTI PRINCIPI I KLINIKA PRIMENA . . . . . . . . . . . . . 176 Slavica Vuini AKUTNA TROVANJA: KLINIKI SINDROMI I PREPORUKE, KADA NEMATE TOKSIKOLOKU LABORATORIJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Jasmina Jovi - Stoi NAJEE ZLOUPOTREBLJAVANE DROGE - DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA PREDOZIRANJA . . . . . . . . 177 Vlada Stoki, Miomir Krai SAVREMENE DIJAGNOSTIKE METODE U PATOLOGIJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Miomir Krai FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK NEOPLAZMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Miljan Jovanevi PRINCIP LABORATORIJSKOG RADA U PATOLOGIJI. KLINIKO - PATOLOKA KORELACIJA: UZIMANJE I SLANJE UZORAKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Nada Babovi NOVINE U LEENJU METASTATSKOG KARCINOMA PROSTATE DILEME I MOGUNOSTI . . . . . . . . 179 Marina Deljanin Ili ZNAAJ EHOKARDIOGRAFIJE U OTKRIVANJU SUBKLINIKOG OTEENJA SRCA KOD BOLESNIKA SA ARTERIJSKOM HIPERTENZIJOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Tihomir Mihailovi FETALNA EHOKARDIOGRAFIJA LINEARNOM SONDOM U PRVOM TRIMESTRU TRUDNOE . . . . . . . 180 Olivera Kosovac, R. Dodi, V. Skorobac, I. Markovi, S. Joki, D. Stojiljkovi PRIMARNA REKONSTRUKCIJA DOJKE, KAO DEO PROCEDURE U LEENJU KARCINOMA DOJKE DESETGODINJE ISKUSTVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Ivica Stani SA LUPAMA PRECIZNIJE I JEDNOSTAVNIJE U SVAKODNEVNOJ STOMATOPROTETSKOJ PRAKSI . . 181 Mirjana Vujakovi DILEME U PREPARACIJI I SANACIJI KARIJESA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Mirjana Bokovi HOMEOPATSKI LEKOVI IZRADA I UPOTREBA U PREVENCIJI I LEENJU SIMPTOMA PREHLADA I GRIPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Vesna Bumbairevi, Bojan Jovanovi, Milena Pandurovi BIOMARKERI U SEPSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Marija Romi HEMOVIGILANCA U PRAKSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Milica Jovii, Sneana Jovanovi Srzenti SIGURNOST KRVI: OD DAVALACA DO PRIMALACA DOKLE SMO STIGLI? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Olivera Savi LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA HUMORALNIH IMUNODEFICIJENCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Mila Todorovi- Tirnani, Slavica Mii PRIM. DR VOJISLAV TODOROVI DOAJEN SMEDEREVSKE HIRURGIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 XXX SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 AKTIVNOSTI PODRUNICE SLD SMEDEREVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 IN MEMORIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

140 GODINA SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA
RPSKO LEKARSKO DRUTVO (SLD) 2012. godine obeleava 140 godina svoga postojanja i rada. SLD je jedna od najstarijih nacionalnih zdravstvenih institucija, a spada i meu najstarija lekarska drutava u svetu. Osnivanje ovog Drutva dolo je posle novosadske Matice Srpske(1826.), prvih gimnazija u Sremskim Karlovcima, Kragujevcu i Beogradu, zatim Liceja u Kragujevcu i Beogradu, Srpskih novina(1834.) i Vujievog pozorita(1834.-1836.), a pre Srpskog uenog drutva(1886). Postavi jedno od ognjita srpske nauke, Srpsko Lekarsko Drutvo je istorijska tekovina ovog naroda, njegove medicinske i opte kulture. Jo sredinom 1842. godine dve beogradska lekara, dr Kralo Paek (na prvi balneolog) i dr Emerih Lindermajer (prvi ef vojnog saniteta) dali su predlog da se u Beogradu osnuje Lekarsko italite koje bi pomoglo lekarima da prate savremene tekovine nauke. Zabeleeno je da su i druga dva beogradska lekara, dr Aim Medovi (profesor Velike kole) i dr Jovan Valenta (prvi upravnik Varoke bolnice u Paliluli) 60-tih godina prolog veka pokrenuli ideju da se s istim ciljem osnuje Drutvo beogradskih lekara. Po njihovoj zamisli ovo drutvo je trbalo da okupi i okrene na strunu aktivnost desetak lekara koji su u to vreme radili u Beogradu. Meutim, u oba sluaja svi pokuaji su propali. zbog nerazumevanja nadlenih, kao i zbog nekih drugih razloga... Drutvo je osnovano 27. aprila 1872. godine na inicijativu dr Vladana orevia, lekara, sanitetskog pukovnika, knjievnika, politiara i predsednika vlade. U osnivakom odboru bilo je jo nekoliko istaknutih lekara, Aim Medovi, Jovan Main, ore Klinkovski, Jovan Valenta, Panajot Papakostopulos, Josif Holjec, Bernard Bril, Sava Petrovi, Julijus Lenk, Marko Polak, Petar Ostoji i zubni lekar Ilija Ranimir. Osnivaima e se ubrzo pridruiti jo Josif Pani (prvi predsednik Srpske kraljevske akademije, danas SANU) i Mladen Jankovi, koji su prilikom prvog sastanka bili odsutni. Srpsko Lekarsko Drutvo e sa devet redovnih, jednim poasnim i 34 dopisna lana iz unutranjosti, kao i 24 lekara iz slovenskih i drugih zemalja 5. avgusta 1872. godine zvanino otpoeti sa redovnim radom. Drutvo e ve od tih prvih dana pored stalekih pitanja na svojim sednicama poeti da se bavi i strunim radom vezanim za medicinske, zdravstvene i socijalne prilike u srpskom narodu. Praktino, od prvog trenutka svog postojanja, Dru-
tvo je poelo da ... radi naroito na statistici bolesti ne samo u Srbiji, ve i u zemljama u kojima srpski narod ivi, da trai uzroke bolestima, ukoliko su oni u narodnim i geografskim osobinama i da prouava sredstva kojim bi se ti uzroci najpouzdanije uklanjali.... Na taj nain ...Srpsko Lekarsko Drutvo je od samog poetka svog rada postalo Drutvo svih Srba, ne samo u Srbiji nego i van ovih granica... - kako je to zapisao, dr Vojislav Suboti (1922.) u svojoj Istoriji Srpskog Lekarskog Drutva izdatoj povodom pedesete godinjice postojanja i rada. Za postojanje i rad Srpsko Lekarskog Drutva, odnosno lekara okupljenih oko njega, vezana je pojava mnogih znaajnih medicinskih i drutvenih institucija u Srbiji. Na prvom mestu, tu je osnivanje srpsko Drutva Crvenog Krsta (1876.), pa Glavnog Sanitetskog saveta(u koje je Drutvo imenovalo est lanova), zatim priprema i osnivanje Medicinskog fakulteta u Beogradu od 1914 do 1920 godine. Od posebnog znaaja je aktivno uestvovanje Srpsko Lekarskog Drutva u stvaranju srpskog zdravstvenog zakonodavastva sve do 1941 godine. SLD je nastalo u vreme snanog poleta izgradnje nacionalnih institucija, a u osnovi je strukovno udruenje graana, i u svom sastavu ima Drutvo lekara Vojvodine i Akademiju medicinskih nauka
Zgrada SLD i muzeja, u nekadanjoj Vidinskoj ulici, danas Ulici Dorda Vaingtona, sagraena je 1868. godine kao zgrada Bolnice varoi i okruga Beograda. Izgraena je na zemljitu koje su darovali knez Mihailo Obrenovi i Ilija Milosavljevi Kolarac, a novane priloge prilikom izgradnje dali su brojni graani. Kamen iz Smedereva, namenjen za izgradnju letnjikovca Kneza Mihaila Obrenovia, ugraen je u temelje Doma Srpskog lekar-

skog drutva, 22. aprila 1872.godine. U tom zdanju bile su smetene Opta dravna bolnica, a kasnije i Klinika za one bolesti, i ono ima ima status spomenika kulture. Pre tri godine Srpsko lekarsko drutvo imalo je 9.000 lanova. Krajem 2011. godine Drutvo ima 24.500 lanova. Rukovodstvo Srpskog lekarskog druta i svi njegovi lanovi odluni su u nameri i aktivno rade natome da se svi lekari ulane u Drutvo. Srpsko lekarsko drutvo, koje se od svog osnivanja 1872. godine bavilo edukacijom lekara, u punoj meri se vrlo lako ukljuilo u kontinuiranu medicinsku edukaciju od trenutka kada je ona postala obavezna. Podrunice, sekcije i Akademija medicinskih nauka Srpskog lekarskog drutva godinje akredituju 650700 programa. Prijave su sve bolje i broj neprihvaenih prijava je veoma mali, ali je ipak neophodno i dalje unapreivanje, kako struno-naunih programa, tako i prijava. U sklopu SLD, kako je navedeno na sajtu Drutva, deluju 83 sekcije i 43 podrunice. Trenutno su u Srpskom lekarskom drutvu aktivne 62 sekcije. Osnovana je i Sekcija za kliniku farmakologiju, koja odlino i redovno radi, kao i Sekcija za savremenu terapiju bola, ija se puna aktivnost takoe oekuje naredne godine. Najvei broj podrunica radi dobro zahvaljujui entuzijazmu aktivista Srpskog lekarskog drutva koji njima rukovode. Neke podrunice (Novi Sad, Valjevo, abac, aak, Zajear, Smederevo i dr.), pored redovnih, odravaju i velike godinje viednevne skupove, koji se uredno akredituju za kontinuiranu medicinsku edukaciju. Akademija medicinskih nauka Srpskog lekarskog drutva, koja postoji ve 35 godina, odlino radi, a u okviru nje se svake godine odravaju brojni nauni skupovi irom Srbije. Ove skupove, koji su tradicionalno dobro poseeni, akredituje Zdravstveni savet Republike Srbije. Godine 2013. bie odrani izbori za nove lanove Akademije medicinskih nauka. Lekarski muzej je u sadanjim prostorijama otvoren 1989. godine, a osnovan je 1955. godine, na inicijativu prof. dr Vladimira Stanojevia, predsednika Sekcije za istoriju medicine i farmacije. Odlukom Predsednitva Srpskog lekarskog drutva od 4. maja 2007. godine, Muzej Srpskog lekarskog drutva stupio je u zajednicu Muzeja nauke i tehnike Srbije kao organizaciona jedinica. Zbog rekonstrukcije zgrade Drutva u Ulici Dorda Vaingtona 19, u kojoj je Muzej bio smeten, on je privremeno iseljen u depo Muzeja nauke i tehnike Beograda, u Skenderbegovoj ulici br. 51. O troku Ministarstva kulture Republike Srbije osmiljen je projekat stalne muzejske postavke zasnovan na principima savremene muzeologije; radi se dizajn stalne postavke i bie uraeni postamenti za izlaganje eksponata. Drutvo izdaje strune asopise Lekar, Srpski arhiv za celokupno lekarstvo i Stomatoloki glasnik Srbije. Glavni asopis Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, izlazi est puta godinje, a sadri i radove na engleskom. asopis se od 2008. godine nalazi na Science Citation Index Expanded listi, a nedavno je dobio i svoj prvi impakt-faktor (impact factor). Glavni zadatak novog Ureivakog odbora jeste da asopis i dalje unapreuju i da ga uvedu u bazu naunu publikacija Current Contents. Predsednik Srpskog lekarskog drutva je akademik prof. dr Radoje olovi, izabran ponovo, u drugom mandatu, za period 2011 2015. godina. Izborom akademika olovia za predsednika SLD, nakon gotovo itave decenije apatinosti i kadrovske, nansijske i strukovne neorganizovanosti, rad Drutva je rearmisan. Sproveden je itav niz neophodnih mera nansijske i organizacione konsolidacije, izvreni izbori na svim nivoima, a saradnja centrale Srpskog lekarskog drutva sa Sekcijama i Podrunicama, intenzivirana, tako da je danas, SLD udruenje koje u svakom pogledu i na svakom mestu armie rad lekara, armie struku, medicinsku nauku i kvalitetom svojih programa, drutvenom angaovanou u svim oblastima vezanim za zdravstvo, od bazinih problema na primarnom nivou, do zakonodavnih i normativnih na nivou resornih ministarstava, Lekarske komore Srbije, Zdravstvenog saveta. Kroz saradnju sa razliitim udruenjima, organizacijama, Medicinskim fakultetima, ali i pojedincima, koji svojim idejama i zalaganjem, doprinose poboljanju zdravstva u Srbiji, kako u zemlji, tako i u inostranstvu, Srpsko lekarsko drutvo je aktivan i nezobilazan deo medicinske stvarnosti Srbije.

Srpsko lekarsko drutvo je odlikovano Sretenjskim ordenom drugog stepena 15. februara 2012. godine, na Dan dravnosti Srbije, za naroite zasluge u oblasti medicinskih nauka i unapreenju zdravstva.
10

DOBITNICI GODINJE NAGRADE PODRUNICE SLD SMEDEREVO ZA 2012. god.
AKTIVAN LEKAR
Dr MIODRAG KRAI
Doktor Krai je roen 1949. u Beogradu, gde je zavrio osnovnu i srednju kolu i Medicinski fakultet. Godine 1978. je stekao diplomu lekara sportske medicine i postao lan FIMS-a (Federation internationale de medicine sportive), 1987. dobija titulu primarijusa, 1988. brani doktorsku disertaciju i postaje doktor medicinskih nauka, a 2011. i i docent Evropskog univerziteta Medicinske akademije (American school of Medicine at Belgrade. Od 1991.1995. je predsednik Podrunice Srpskog lekarskog drutva Smederevo. Aktivni je uesnik svih Smederevskih lekarskih dana koji se odravaju od 1981. Osniva je, glavni i odgovorni urednik medicinskog asopisa sa katalogizacijom i recenzijom Acta medica Semendrica koji i dalje izlazi. Otvorio je knjigu slave nae Podrunice Sv.Vrai Kozma i Damjan i sa svojom suprugom dr med. Darinkom Krai, spec. radiologom, bio prvi domain Slave. Stalni je sudski vetak Osnovnog i Vieg suda medicinske struke za patologiju i sudsku medicinu. Od 1998 2000. je bio Predsednik Saveta ZC i tada je na njegov predlog ZC dobio naziv Sveti Luka. Bio je zvanini lekar Karate saveza Beograda, medicinski instruktor republike Srbije za pruanje prve pomoi, struni saradnik profesor u Gimnaziji u Smederevu i srednjoj strunoj koli Despot ura. Dobitnik je Povelje Srpske pravoslavne crkve 1991., Svetosavske povelje SO Smederevo 1995., Arhipastirske pohvalnice Branievske eparhije 1997., Zahvalnice manastira Koporina 1997., Spomenice Svete srpske lavre manastira Hilandara 1998., Diplome SLD 1991., Specijalne Povelje SLD 1996., Nagrade Zaslunog doktora ZC 2000. Autor je i koautor 88 strunih i naunih radova.
LEKAR U PENZIJI
Dr BOGDAN STOJI
Dr Bogdan Stoji, roen je 1930. Godine nedaleko od Prokuplja. U Prokuplju je zavrio Gimnaziju, potom studirao i diplomirao na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Obavezni lekarski sta zavrio je u Beogradu, a nakon toga radio u Institutu za tBC, na terenu na vakcinaciji. Po odsluenju vojnog roka dolazi u Smederevo, dobija posao u Slubi opte medicine. Specijalizaciju iz Interne medicine zavrio je 1968. Godine. Po odlasku dr Miloa Vrhovca u penziju, krajem 1981. godine, postavljen je za naelnika Slube interne medicine. Kao naelnik Internog odeljenja, punih 14 godina, do odlaska u penziju 1995. godine, doprineo je unapreenju rada ove slube. 1984. je nabavljen prvi aparat za ultrazvunu dijagnostiku. Interno odeljenje je 1989. godine proireno sa 17 postelja, izgraene su nove prostorije za hemodijalizu, kupljeni su novi aparati. Iste godine je formirana koronarna jedinica, a 1993. godine i odsek za kardiologiju. Nov prostor je omoguio uvoenje i novih metoda leenja, nabavku nove opreme i usavravanje kadrova, pre svega u smislu uih specijalizacija, to je omoguilo da zaive nove dijagnostike I terapijske doctrine. Ovakvim pristupom I usavravanjem kadrova, u znatnoj meri je proiren delokrug i obim posla. Struni sastanci internistike sekcije SLD, rad Podrunice sLD Smederevo, razliite tribine, knjievne veeri, sportska druenja, dobra muzika, ala, smeh i optimizam to je Boa Stoji. Dobitnik je oktobarske nagrade SO Smederevo za 1995. Godinu, Dr Bogdan Stoji je ostavio ekipu izuzetnih lekara i to je neto najvrednije to jedan lekar moe da uini.
11

30 GODINA MANEFESTACIJE: SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI Glavne teme Smederevskih lekarskih dana: 1981 1986. : OPTE TEME ( 1- 6.) 1987: URGENTA STANJA U INTERNOJ MEDICINI ( 7.) 1988: DEGENERATIVA OBOLJENJA PERIFERNIH ZGLOBOVA (8.) 1989: MALIGNI TUMORI (9.) 1990: DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA KARDIOVASKULARNIH OBOLJENJA (10.) 1991: SAOBRAAJNI TRAUMATIZAM (11.) 1992: AKUTNI TRAUMATIZAM (12.) 1993: OCENA RADNE SPOSOBNOSTI (13.) 1994: DIABETES MELLITUS (14.) 1995: BOL U TRBUHU DIJAGNOSTIKI PROBLEM (15.) 1996: RIZINA TRUDNOA (16.) 1997: ARTERIJSKA HIPERTENZIJA BOLEST SAVREMENOG OVEKA (17.) 1998: DOSTIGNUA I PERSPEKTIVE STOMATOLOGIJE (18.) 1999: PLUNE BOLESTI (19.) 2000: STRES, PSIHOFIZIOLOKI POREMEAJI I LINOST (20.) 2001: INFEKTIVNE BOLESTI U NOVOM MILENIJUMU (21.) 2002: PEDIJATRIJA DANAS (22.) 2003: DETE SA SMETNJAMA U RAZVOJU (23.) 2004: UROLOGIJA (24.) 2005: GINEKOLOGIJA DANAS (25.) 2006: ULTRAZVUK U MEDICINI (26.) 2007: KOMPLIKACIJE U LEENJU (27.) 2008: ...ne ??? 2009: - NE ( EPIDEMIJA GRIPA) 2010. URGENTNA STANJA U MEDICINI (28) 2011: GODINA MENTALNOG ZDRAVLJA (29.) 2012: JUBILARNI 30. SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI (30.)
12

XXX SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI
Prim. mr sc med. Slavica MII* PODRUNICA SLD SMEDEREVO Trideset godina je - mladost i starost. Mladost... Sa 30 godina, veina mladih ljudi u naoj zemlji jedva da su tek pronali sebe... Oni srenici meu njima ak su i poeli da rade... veina se, svakoga dana, nada da e im se ta elja ostvariti... Na alost, mnogi i meu naim mladim kolegama, svrenim lekarima i stomatolozima, ne rade, ekaju na listama Nacionalne slube za zapoljavanje, prihvatju neizvesne ugovore na mesec .. dva... svesni poraavajue istine da stalne poslove dobijaju oni koji su neiji... da prosek... znanje... motivacija... nisu ba neki kvaliteti za sigurno SUTRA... Jo uvek zavise od svojih roditelja, ekonomski nesamostalni, oseaju se sputani, udaljeni od ve usvojenih znanja, udaljeni i od novih, kroz eventualne master ili doktorske poslediplomske studije... Siva stvarnost neizvesne mladosti tih tridesetogodinjaka... Starost... Ve 30 godina odravaju se u Smederevu, tradicionalno Smederevski lekarski dani... Manifestacija koju definiu tradicija, dugo postojanje, kontinuitet u trajanju, kvalitativno i koncepcijsko napredovanje... Iskustvo koje donose tolike godine postojanja... Prvi Smederevski lekarski odrani su 13 -14. oktobra 1981.godine, u Sveanoj Sali zgrade Skuptine optine Smederevo. Nastali su na inicijativu grupe lekara, na elu sa tadanjim direktorom Medicinskog centra Smederevo, prim. dr Miodragom Radosavljeviem, sa eljom da smederevski lekari, u gradu u kome rade, svojim kolegama, ali i graanima Smedereva, prezentuju rezultate svog strunog rada, koje su, do tada, prezentovali na strunim skupovima u zemlji i inostranstvu. Kroz 30 godina postojanja, ova struna manifestacija se kvalitativno i koncepcijski menjala. U osnovi zamiljeni kao struna manifestacija lekara i stomatologa Smedereva, vrlo brzo su prerasli te uske okvire i postali poznati i iroj strunoj medicinskoj javnosti u Srbiji. Obogaeni saradnjom sa eminentnim strunjacima iz referentnih ustanova, profesorima sa Medicinskog fakulteta u Beogradu, ali i sa drugih medicinskih fakulteta, kao i ueem kolega iz okruenja i iz drugih Podrunica SLD. U poetku su to bili struni skupovi opteg karaktera, ali, u elji da se na njima podrobnije obrade pojedini znaajni medicinski problemi, od 1987. godine dobijaju karakter tematskih strunih sastanaka. Glavna tema se menjala svake godine, dok je kolegama ostavljena i mogunost slobodnih saoptenja kroz sesije VARIA i IZUZETNA KAZUISTIKA. Glavne teme Smederevskih lekarskih dana su birane tako da se svake godine nekoj drugoj grani medicine ili nekom aktuelnom globalnom medicinskom problemu posveti puna panja, kroz izlaganja profesora, predavaa po pozivu, ali i kroz iskustva iz svakodnevne klinike prakse lekara praktiara. U proteklih 30 godina odrano je u Smederevu vie stotina razliitih strunih sastanaka, sekcija iz razliitih oblaszi medicine, a nae kolege su svojim uspenim aktivnim ueem na velikom broju nacionalnih i meunarodnih skupova iz oblasti medicine, doprineli da se afirmie rad smederevskih lekara i stomatologa Od 1982. godine ( Drugi Lekarski dani), Podrunica SLD Smederevo, u okviru Programa Sveanog otvaranja Lekarskih dana, dodeljuje godinje nagrade zaslunim pojedincima: aktivnom lekaru i lekaru u penziji. Do aktiviranja rada Udruenja medicinskih sestara i tehniara, nagrade su dodeljivane i naim saradnicima u svakodnevnom radu. Sada je to samo nagrada Podrunice, namenjena lekarima i stomatolozima. Od 1991. godine Smederevski lekarski dani se gotovo svake godine posveuju nekom znaajnom dogaaju ili linosti: 800.godinjici od osnivanja prve srpske bolnice (1991), 120. godinjici Srpskog lekarskog drutva (1992), 50. godinjici od smrti Nikole Tesle (1993), Svetom Savi (1994), 130. godinjici od osnivanja Bolnice u Smederevu (1996), 800. godinjici osnivanja Hilandara (1998), 2000. godinjici HRIANSTVA (2000.), 150. godinjici od roenja dr Laze K. Lazarevia ( 2001), njegovoj Svetosti, Patrijarhu srpskom gospodinu Pavlu (2010), SZO Godini mentalnog zdravlja (2011), 140. godinjici Srpskog lekarskog drutva (2012). Uz ove znaajne datume iz nauke i kulture, vezane za znamenite istorijske linosti i dogaaje, od
13

2011. godine, Lekarski dani se tematski vezuju za znaajne godinjice u radu pojedinih slubi, odseka i odeljenja u Smederevu. Tako su, 29. Smederevski lekarski dani bili posveeni jubileju: 50 godina Neuropsihijatrije u Smederevu, to se poklopilo i sa globalnom inicijativom SZO za 2011. godinu. Slavljenici i teme ovogodinjih, jubilarnih 30. Lekarskih dana, deo su Programa ove strune manifestacije. Kao pretea dananjih KME, Smederevski lekarski dani su od 1995. godine od Odlukom Dekanskog kolegijuma Medicinskog fakulteta u Beogradu dobili karakter INOVACIJA ZNANJA, a od 1996. godine, od strane Srpskog lekarskog drutva, kvalifikovani su kao godinji SIMPOZIJUM. Radovi izlagani na Smederevskim lekarskim danima su u periodu 1981 -1988. godina tampani u Zbornicima radova. 1989. godine zbornici su prestali da se tampaju. Radovi koji su saopteni na IX, X, i XI lekarskim danima objavljeni su, zahvaljujui saradnji Podrunice sa Sekcijom za traumatologiju SLD, u strunom asopisu SLD Acta traumatologica Serbica, vol.IX (1991) i vol.XI ( 1992). Od 1993. godine Podrunica izdaje svoj struni asopis Acta Medica Semendrica. Idejni tvorac, realizator, kreator, dugogodinji glavni urednik i ovek najzaslunIji za gotovo dvadeset godina izlaenja ovog asopisa je prim.dr sci med. Miomir Krai. Dugogodinji lektor i tehniki urednik asopisa bila je Gorjana Vujanovi, prof. srpskog jezika, koja je do polovine 2010. godine radila u naoj ustanovi i vodila Biblioteku Zdravstvenog centra. Urednici asopisa bili su doc. prim. dr med. Miomir Krai i prim. mr sc med. Slavica Mii. asopis ima strunu recenziju profesora medicinskih fakulteta, UD i CIP katalogizaciju. 2012. izlazi iz tampe 25. broj asopisa, obzirom da je, tokom dve decenije izlaenja, asopis povremeno izlazio kao dvobroj ili trobroj. U periodu 2007. (kada je objavljen 22. broj asopisa), do 2010. godine ( kada je objavljen 23. broj asopisa), postojala je pauza u izdavanju asopisa, tako da radovi sa pojedinih Lekarskih dana nisu publikovani. Od 2011. godine, Podrunica, kao edukativan materijal za uesnike simpozijuma, pre odravanja simpozijuma, tampa ZBORNIK SAETAKA, kao Supplement asopisu za tu godinu. Od 2012. godine, CIP katalogizaciju e imati i ZBORNIK SAETAKA.. Tradicionalna struna manifestacija JUBILARNI 30. SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI , odrana je, prvi put u prolenom terminu, u periodu 29 -31.mart 2021. godine. 2012. godina je godina naih znaajnih jubileja: 80 godina od osnivanja Internog odeljenja u Smederevu, 50 godina od osnivanja Klinike biohemije u Smederevu, 40 godina od osnivanja Slube za mikrobiologiju i bakteriologiju u Smederevu, 40 godina od osnivanja Slube za patologiju u Smederevu. Manifestacija XXX Jubilarni Smederevski lekarski dani 2012., posveena je temama iz razliitih oblasti medicine. Koncipirani kao struna manifestacija sa 2 osnovne tematske celine, u okviru 30.Smederevskih lekarskih dana odrana su dva simpozijuma, sa karakterom KME: GLAVNI SIMPOZIJUM: JUBILARNI 30. SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI (29-30.marta 2012.), posveen aktuelnim temama iz razliitih oblasti medicine, o kojima smo tokom proteklih 30 godina uglavnom ve diskutovali, veim delom iz oblasti interne medicine, ali u svetlu najnovijih saznanja sa kojima ulazimo u 2012. godinu. PRATEI SIMPOZIJUM: RACIONALNA LABORATORIJSKA I INTERVENTNA DIJAGNOSTIKA U SVAKODNEVNOJ KLINIKOJ PRAKSI (31. mart 2012.), kroz vie tematskih celina (klinika biohemija, patologija sa onkologijom, mikrobiologija i bakteriologija, interventna dijagnostika i stomatologija). Prijavljeno je vie od 70 usmenih saoptenja i 15 poster prezentacija. Predavai su bili eminentni strunjaci iz razliitih ustanova irom Srbije, profesori sa svih Medicinskih fakulteta u Srbiji, sa VMA, kao i nae kolege iz Smedereva i okruenja. XXX Smederevski lekarski dani posveeni su znaajnom jubileju: 140 godina od osnivanja Srpskog lekarskog drutva (1872.) Manifestacija Smederevski lekarski dani nije samo afirmacija rada svih zaposlenih u Zdravstvenom centru Sveti Luka u Smederevu, koja doprinosi unapreenju njihovog znanja i permanentnoj edukaciji, ve, svojom 30 godina dugom tradicijom, promovie i grad Smederevo, na zdravstvenoj i strunoj mapi Srbije. Autor: * Predsednik Podrunice SLD Smederevo
14

Podrunica SLD Smederevo, odlikovana je Poveljom Srpskog lekarskog drutva, 06. maja 2012., na dan Slave SLD urevdan za izuzetne rezultate na unapreenju medicinske nauke i struke, kao i u ostvarivanju ciljeva i zadataka Drutva
15
16
XXX SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI 2012.
ORGANIZACIONI ODBOR Predsednik Dr med. Jovan PAUNI naelnik Slube interne medicine Potpredsednici Doc. prim dr med. Miomir KRAI naelnik Slube za patologiju Dr med. Olgica NIKOLI naelnik Slube za bakterioologiju Mr. ph Jasmina ILI naelnik Slube za biohemiju Sekretar Dr med. Milka MARI lanovi Prim. mr sci med. Slavica MII Prim. dr med. Gordana CVETKOVI Dr med. Biljana Blagojevi NEDAKOVI Dr med. Miroslava JEVTI Prim. dr med. Slavica ANELKOVI Dr stom. Gordana STANKOVI Dr stom. Valentina TANASKOVI STAMENKOVI Dr med. Aleksandra JOKI Dr med. Olgica OBRADOVI Dr med. Duanka DALJUG NIKOLI Dr stom Dragana LAZAREVI Dr med. Igor VONJA Dr med. Vladimir STOKI Dr med. Budimir OBRADOVI
18
AKREDITACIJA
Organizator: PODRUNICA SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA SMEDEREVO GLAVNI SIMPOZIJUM:
JUBILARNI SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI

Smederevo: 29-30.marta 2012. Akreditovan Odlukom Zdravstvenog saveta Broj: 153-02-321/2012-01, od 01.03.2012. godine Pod red. brojemj 48 / A-1-1200/ 12 kao DOMAI SIMPOZIJUM dopunjen odlukom broj: 153-02-862/2012-01, (red.br.51), od 06.04.2012. godine, Akreditovan za: LEKARE, STOMATOLOGE, BIOHEMIARE I FARMACEUTE broj bodova za predavaa: 11; broj bodova za pasivno uee ( za sluaoca) : 5 broj bodova za usmenu prezentaciju: 9; broj bodova za za poster prezentaciju: 7
PRATEI SIMPOZIJUM:
RACIONALNA LABORATORIJSKA I INTERVENTNA DIJAGNOSTIKA U SVAKODNEVNOJ KLINIKOJ PRAKSI

Smederevo: 31.mart 2012. Akreditovan Odlukom Zdravstvenog saveta Broj: 153-02-321/2012-01, od 01.03.2012. godine Pod red.brojemj 49 / A-1-1201/ 12 kao DOMAI SIMPOZIJUM dopunjen odlukom Broj: 153-02-862/2012-01, (red.br. 52) od 06.04.2012. godine, Akreditovan za: LEKARE, STOMATOLOGE I BIOHEMIARE broj bodova za predavaa: 11; broj bodova za pasivno uee ( za sluaoca) : 5 broj bodova za usmenu prezentaciju: 9; broj bodova za za poster prezentaciju: 7
19

GLAVNI SIMPOZIJUM: JUBILARNI X X X SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI NAUNI ODBOR: Akad. prof. dr Radoje olovi, predsednik SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA, lan SANU Akad. prof. dr ore Radak, dopisni lan SANU, Klinika za vaskularnu hirurgiju IKVB Dedinje Beograd, Medicinski fakultet BU General potpukovnik prof. dr Miodrag Jev, Rektor Univerziteta odbrane u Beogradu Puk. prof dr Predrag Romi, Sektor za kolovanje i NIR VMA Beograd Prof. dr Zorana Vasiljevi, Klinika za kardiologiju KCS Beograd, Medicinski fakultet BU Prof. dr Jovan Perunii, Klinika za kardiologiju KCS Beograd, Medicinski fakultet BU Prof. dr Cane Tuli, Klinika za urologiju KCS Beograd, Medicinski fakultet BU Prof. dr Branislav Brana Dimitrijevi, predsednik Sekcije za istoriju medicine SLD Prof. dr Slobodan Jankovi, Klinika farmakologija, Medicinski fakultet u Kragujevcu Prof. dr Slobodan Apostolski, Ordinacija Apostolski Beograd Prof. dr Dragan S. Tei, Klinika za endokrinologiju, dijabetes i boles metabolizma KC Vojvodina, Medicinski fakultet Novi Sad Prof. dr Rade Babi, Instut za KV boles Dedinje, Medicinski fakultet BU Prof. dr Dragan Taviovski, Klinika za kardiologiju VMA Beograd Prof. dr Jagoda Jorga, Instut za higijenu i med.ekologiju, Medicinski fakultet BU Prof. dr Dragan Zdravkovi, Instut za zdravstvenu zatu majke i deteta Beograd, Medicinski fakultet BU Prof. dr Zvezdana Koji, Instut za ziologiju, Medicinski fakultet BU Prof. dr Milica olovi, Medicinski fakultet BU Prof. dr Aleksandra Doronjski, Instut za zdravstvenu zatu dece i omladine Novi Sad, Medicinski fakultet Novi Sad Prof.dr Biljana Vule, Pedijatrijska klinika KBC Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac Prof. dr Zorica ivkovi, KBC Dr Dragia Miovi Beograd, US Medical School Beograd Prof. dr Ljubomir Panajotovi, US Medical school Beograd Mr sci med. Ljupe Mangovski, Instut za KV boles Dedinje, (Centar za invazivnu i interventnu dijagnosku i terapiju Prim.mr sc med. Slavica Mii, predsednik Podrunice SLD Smederevo
20

PRATEI SIMPOZIJUM RACIONALNA LABORATORIJSKA I INTERVENTNA DIJAGNOSTIKA U SVAKODNEVNOJ KLINIKOJ PRAKSI NAUNI ODBOR Prof. Dr Slavica Spasi, Univerzitet u Beogradu Farmaceutski fakultet Prof. dr Nada Majki-Singh, Univerzitet u Beogradu Farmaceutski fakultet Brigadni general, prof. dr Marijan Novakovi - Naelnik VMA Prof.dr Vesna Bumbairevi, Instut za anesteziologiju i reanimaciju, Medicinski fakultet BU Prof.dr Zvezdana Koji, Instut za ziologiju Medicinski fakultet BU Profesor dr Zvonko Magi, Instut za medicinska istraivanja, VMA, Prof. Dr Slavica Vuini, naelnik Centar za kontrolu trovanja VMA Prof. Dr. Jasmina Jovi-Stoi, Klinika za urgentnu i kliniku toksikologiju Centra za kontrolu trovanja VMA Prof. dr Marina Deljanin Ili, Medicinski fakultet u Niu, Katedra za kardiologiju Prof. dr stom. Ivica Stani, Klinika za stomatoloku proteku, Stomatoloki fakultet BG Prof. dr stom. Mirjana Vujakovi, Klinika za stomatoloku proteku, Stomatoloki fakultet Prof. dr med. Sneana Jovanovi Srzen, Instut za teansfuziju krvi Srbije Prim. Dr Zorica Mi, direktor Zavoda za javno zdravlje Poarevac Doc. Dr Miomir Krai, Patologija ZC Smederevo Mr.ph. Jasmina Ili, Biohemija ZC Smederevor. Dr. Olgica Nikoli, Bakteriologija OB Smederevo Dr stom. Zoran Vaci, Sekcija za istoriju medicine SLD Beograd
21
POASNI ODBOR
Akademik prof.dr med. Radoje OLOVI Prof. dr med. Slavica UKI DEJANOVI Prof. dr med. Zoran STANKOVI Mr sci med. Peria SIMONOVI Prof. dr med. Vladimir BUMBAIREVI Prof. dr med. Neboja LALI Prof. dr stom. Dragun STAMATOVI General potpukovnik prof. dr med. Miodrag JEVTI Brigadni general prof. dr med. Marijan NOVAKOVI Prof. dr med. Nedeljko RADLOVI Prof. dr med. ore BAJEC Prof. dr med. Vojko UKI Doc. dr med. Mirko KERKEZ Prof. dr med. Slobodan KOVAEVI Prim. dr med. Tatjana RADOSAVLJEVI Prof. dr med. Branko RISTI Prim. dr med Zorica MITI Prof. dr med. Mohammad KHAMIS Prof. dr med. Zorica IVKOVI Mr. sci Predrag UMIEVI Dr med. Jasna AVRAMOVI G-din Brane STOJANOVI Dipl.prav. Momir RADOJKOVI Prim. dr med. Emilija BASARI Dr med. Goran KULJANIN Dr med. Branko RADIVOJEVI Dr med. Anelka ARSENIJEVI Mr. ph. Svetlana JAKOVLJEVI Dipl. ecc. Milan MII
22
24
OB Sveti Luka Smederevo Sluba za itnerne bolesti
Jovan PAUNI Miroslava JEVTI
80 GODINA INTERNE MEDICINE U SMEDEREVU

Interno odeljenje je bilo prvo specijalistiko odeljenje u smederevskoj Bolnici, osnovano 1932. godine, dolaskom dr Dragoa Popovia, specijaliste za unutranje bolesti. Do tada je Bolnica imala samo jedno opte odeljenje. Interno odeljenje je 1938. godine premeteno u novoizgraeni stacionar Bolnice. Po odlasku dr Dragoa Popovia iz Smedereva (1955), rukovoenje internistikom slubom preuzima dr Milo Vrhovac, vrstan internista, prvi kardiolog u smederevskoj bolnici i prvi primarijus. Ostavio je dubok trag u radu i razvoju internistike slube. Novembra 1981. godine dr Milo Vrhovac odlazi u zasluenu penziju, a za naelnika je postavljen dr Bogdan Stoji, koji nastavlja uzlazni put ove slube. Krajem ezdesetih godine interno odeljenje je premeteno u novoizgraeno krilo Bolnice, gde se i sada nalazi. Nov prostor je omoguio uvoenje i novih metoda leenja, nabavku nove opreme i usavravanje kadrova, pre svega u domenu uih specijalizacija, to je omoguilo da zaive nove dijagnostike i terapijske doctrine. Ovakvim pristupom i usavravanjem kadrova, u znatnoj meri je proiren delokrug i obim posla. Posebno treba istai period u kome dr Mileva Todorovi, internista, postaje primarijus (1972), potom zavrava subspecijalizaciju iz endokrinoologije (1973), a 1979. postaje prvi doktor medicinskih nauka meu smederevskim lekarima i osniva Savetovalita za dijabetes Bolnice u Smederevu.. Gastroenteorolka ambulanta je poela sa radom 1978. godine, a 1984. je nabavljen prvi aparat za ultrazvunu dijagnostiku. Interno odeljenje je 1989. godine proireno sa 17 postelja, izgraene su nove prostorije za hemodijalizu, kupljeni su novi aparati. Iste godine je formirana koronarna jedinica, a 1993. godine i odsek za kardiologiju. Po odlasku dr Bogdana Stojia u penziju (1995), naelnici Slube za interne bolesti bili su: dr ivorad orevi, dr Zoran Krsti, dr ivoslava Brankovi, dr Bosiljka Obradovi, dr Jasmina Cvetkovi, dr Miroslava Jevti, dr Jovan Pauni. Naelnik slube: Dr med. Jovan Pauni Glavna sestra: Jelena orevi Na Internom odeljenju radi 19 lekara specijalista interne medicine + 2 lekara na specijalizaciji, kao i 31 medicinska sestra. Trenutno je tri lekara sa zavrenim subspecijalistikim poslediplomskim studijama, (dva kardiologa, jedan nefrolog), a tri lekara se nalazi pred odbranom subspecijalistikog rada. U Slubi za interne bolesti dijagnostikuju se i lee kardioloke, gastroenteroloke, nefroloke, endokrinoloke, hematoloke, onkoloke i druge internistike bolesti. U okviru slube postoje tri odseka (Odsek za kardiologiju, Odsek za gastroenterologiju, Odsek za hemodijalizu) i imunoloka ambulanta sa laboratorijom. Osim odeljenskog rada, zaposleni na Internom odeljenju pokrivaju i ambulantno polikliniki deo, kroz konsultativne i ambulantne specijalistike i subspecijalistike preglede. Interno odeljenje ima 67 postelja u 15 bolesnikih soba. Obzirom na trend negativnog prirataja, na sve vei broj mlaih, radno aktivnih ljudi sa izraenim bolestima iz delokruga rada internista, koja, u nekim grupama dobijaju epidemijski ka-
25
Jovan PAUNI
rakter, kao i na sve vei broj pacijenata u poznim godinama, sa patologijom karakteristinom za gerijatrijsku populaciju, kapaciteti, kao i kadar, pre svega sestrinski, na Internom odeljenju nisu zadovoljavajui. Moda reenje treba traiti u formiranju zasebne gerijatrijske organizacione jedinice, koja bi se bavila specinom problematikom starih ljudi. Osavrenjavanjem opreme, kadrovskim jaanjem, organizacionim prestruktuiranjem, formiranjem novih subspecijalistikih odseka, uvoenjem novih tehnologija i najnovijih strunih protokola, unapreenjem strune saradnje sa vrhunskim strunjacima iz svake od subspecijalistikih internisti-
kih disciplina, formiranjem savremene tehniko tehnoloki organizovane koronarne jedinice, Interno odeljenje u Smederevu treba da postane stoer internistike misli i struke, ne samo za korisnike zdravstvenih usluga iz matinog Podunavski okrug, ve i za sve ostale pacijente sa lokaci ja koje, po svojim geografskim obelejima i blizinom, ve odavno gravitiraju ka Optoj bolnici u Smederevu Dr med. Jovan Pauni Naelnik Internog Odeljenja OB Smederevo Smederevo, Knez Mihailova 51
***
26
OB Sveti Luka Smederevo Sluba za biohemiju
Jasmina ILI
50 GODINA BIOHEMIJE U SMEDEREVU
Kao poetak rada Biohemijske laboratorije se oznaava 1962. godina, kada se Biohemijska laboratorija odvojila od Internog odelenja i postala samostalna sluba. Opta bolnica u Smederevu prerasta 1965. godine u Medicinski centar Milivoje Stojkovi Mia, a laboratorija se smeta u prostor koji i danas koristi. Sa porastom broja stanovnitva u Smederevu i okolini rasla je i razvijala se laboratorijska dijagnostika. Iz godine u godinu rasle su potrebe za analizama pa su se i postupci izvoenja analiza usavravali. Sedamdesetih godina prolog veka, laboratorija je bila opremljena osnovnim biohemijskim, hematolokim aparatom, plamenim fotometrom i aparaturom za papirnu elektroforezu. Pored centalne laboratorije, postojala je i laboratorija Dispanzera za medicinu rada, nekoliko prirunih laboratorija gde su se radile osnovne analize u Kolarima, Carini, Maloj Krsni kao i nekoliko punktova za uzimanje uzoraka po selima. Krajem te iste decenije nabavljeni su biohemijski i hematoloki aparat rme Technicon, grupe SMA, aparat za acidobazni status rme AVL, gama broja za hormonake analize RIA metodom, rme LKB. U laboratoriji se 1989. godine zamenjuje dotadanji biohemijski analizator novim aparatom RA-XT iste rme, koji je bio u upotrebi sve do 1999. Nabavkom nove i savremene opreme, stekli su se uslovi da se laboratorija centralizuje, te su, radi racionalizacije posla, 1999. godine dve postojee laboratorije objedinjene
u jedinstvenu Slubu za biohemijsku laboratoriju. Toksikoloka laboratorija je funkcionisala samostalno do 2003. godine, kada je i ona organizaciono pripojena Slubi biohemijske laboratorije. Danas je laboratorija organizaciono zvanino u sklopu Opte bolnice Sveti Luka Smederevo, ali, praktino radi analize za sve pacijente, kako za nivo primarne zdravstvene zatite, za pacijente iz Doma zdravlja Zdravstvenog centra Sveti Luka Smederevo, tako i sve analize propisane za pruanje zdravstvenih usluga pacijentima na sekundarnom nivou zdravstvene zatite: hematoloke, biohemijske, imunohemijske, SE, analizu urina, itd. U Biohemijskoj laboratoriji se rade i analize vezano za narkotike, alkohol, toksikoloke analize za podruje Smedereva i okoline, odnosno za preko 150000 korisnika zdravstvene zatite. Broj analiza je 2011. bio 1.650 515. U periodu 2006 - 2011. godina broj korisnika laboratorijskih usluga u ZC Sveti Luka Smederevo poveao se od 133631 (u 2006.god.) na 165015 (u 2011.god.), to ukazuje na tendenciju porasta iz godine u godinu, stopom od 10%, uporedo sa porastom incidenci obolevanja i zahteva za labratorijskim analizama. Oprema koja je danas u laboratoriji, nabavljena je u protekle 4 godine i obuhvata: dva hematoloka brojaa sa petodelnom diferencijacijom leukocita, jedan sa trodelnom diferencijacijom leukocita
27
Jasmina ILI
i analizom CRP iz kapilarne krvi, dva biohemijska analizatora brzine 1200 analiza na sat, automatski aparat za koagulacione testove, aparat za odreivanje gasnih analiza u krvi, dva imunohemijska analizatora za analizu hormona, tumorskih markera i Troponina metodom hemiluminiscencije, aparat za analizu glukoze iz kapilarne krvi, automatski ita sedimentacija eriterocita, automatski aparat za kvalitativnu i kvantitativnu analizu hemijskog pregleda i sedimenta urina i P.O.C. aparat za brzo diferenciranje akutnog bola u grudima.
Uzorkovanje krvi se vri zatvorenim vacuum - sistemom, to poveava bezbednost pacijenata i osoblja kao i kvalitet uraenih analiza. U planu je uvoenje laboratorijskog informacionog sistema koji e omoguiti bre i kvalitetnije izdavanje rezultata.
Mr.ph. Jasmina ILI
28
OB Sveti Luka Smederevo Sluba za patologiju
Miomir KRAI Vlada STOKI
40 GODINA PATOLOGIJE U SMEDEREVU
Poetak nae prie smeten je na istom ovom mestu gde je i sada laboratorija Slube za patologiju u Smederevu. Datum je bio 6. februar 1972. godine, raena je biopsija tumora na nozi asne sestre Luminice. Doktor Milan Pavkovi patolog i laborant Drago Ristovi, zapoeli su priu dugu etiri decenije, iako se za zvanini datum osnivanja slube uzima 21. mart 1971. godine. Doktor Pavkovi roen je 1937. godine u Vuaku, gimnaziju je zavrio u Smederevu, a Medicinski fakultet u Beogradu. Po zavretku specijalizacije bilo je potrebno urediti prostorije, nabaviti opremu za slubu i to je najvanije pronai i obuiti laboranta za budui rad u laboratoriji. Izbor je pao na Draga Ristovia roenog 1949. godine u Lazarevu kod Zrenjanina, koji se u Zdravstvenom centru nalazio na zameni trudne koleginice. Ponudu o stalnom zaposlenju je prihvatio i od tog momenta, sada ve legendarni Rile, proveo je ceo radni vek u naoj slubi. O njegovom dobrom izgledu i vrstom zdravlju, meu kolegama se stalno pria, a Rile sa smekom odgovara da je to zbog toga to se decenijama redovno kupa u formalinu. Prvih godina sluba patologije proseno je imala 500 biopsija godinje. Posle nekoliko godina doktor Pavkovi naputa slubu i odlazi u Nemaku, a sluba ostaje bez doktora. Ovaj period slube funkcionisao je zahvaljujui naporu laboranta Ristovia koji je ceo posao laboratorije odraivao u
Smederevu, a potom ploice nosio za Beograd, na Institut za patologiju profesoru Leposaviu koji je za potrebe nae slube radio posao opteg patologa. Drugi znaajan period slube za patologiju u Smederevu zapoinje 1981. godine. Tada je sa specijalizacije doao doktor Miomir Krai, druga velika i vana osoba ove slube. Doktor Krai je roen 1949. godine u Beogradu, gde je zavrio osnovnu i srednju kolu, kao i Medicinski fakultet. 1987. postaje primarijus, 1998. brani doktorsku disertaciju i postaje doktor medicinskih nauka, a 2011. i docent Medicinske akademije American school of medicine Belgrade. Od 1991.1995. predsednik je podrunice Srpskog lekarskog drutva Smederevo, osniva je i glavni urednik medicinskog asopisa Acta medica Semendrica, stalni je sudski vetak Osnovnog i Vieg suda za patologiju u Smederevu, dobitnik je Svetosavske povelje SO Smederevo 1995. godine. Ove pobrojane titule i nagrade su samo naznaka ogromnog rada, truda i rtvovanja koji stoje iza njih, a iza svega skromna gura doktora Kraia ije ime u mnogome prevazilazi okvire ove slube i ove bolnice. Danas sluba patologije u Smederevu ima osam zaposlenih. Godinje se u proseku uradi 4000 biopsija i oko 10 klinikih obdukcija. U slubi rade: naelnik doc. prim. dr med. Miomir Krai i dr Vladimir Stoki, specijalista patoloke anatomije, dr Marina Anelkovi, lekar na specijalizaciji
29
Miomir KRAI i Vlada STOKI
patoloke anatomije, glavni laborant slube Drago Ristovi, laboranti Marina Savi, Ivan Milosavljevi i ivorad Savi i jedna pomona radnica Sneana Terzi. U Slubi za patologiu se permanentno obavljau histopatoloke i citoloke analize materiala dobienog hirurkim metodama, a TKD. i materi-
ala dobienog drugim klinikim metodama metodom otiska SKVO tehnikom, citolokim pregledima sputuma, punktata, briseva, analizom raznih telesnih tenosti i sadraa sekreta i ekskreta. Radi se vie vrsta biopsia organa i tkiva - ekscizione, incizione PUN, DRILL aspiracione, punkcione, biopsie Ex tempore eksplortivne kiretae i nekropsie.
30
OB Sveti Luka Smederevo Mikrobioloka laboratorija
Olgica NIKOLI
40 godina BAKTERIOLOGIJE u Smederevu
Poeci rada bakterioloke laboratorije vezuju se za Sanitarno epidemioloku stanicu i dr Nataliju Milosavljevi, koja je tu radila od 1946.god do odlaska u penziju 1959.godine,jedno vreme i kao upravnik te stanice. Sanitarno epidemioloka stanica je 1953.god prerasla u Higijenski zavod republikog znaaja u okviru kojeg je bila bakterioloka i parazitoloka sluba. Rukovodilac je bila dr Natalija Milosavljevi, a kasnije dr Jevrem Gavrilovi. Isti je marta 1963.god prestao da radi usled novog organizovanja preventivne zdravstvene delatnosti u Srbiji. Kako je gradu Smederevo bila neophodna zdravstveno prevenivna sluba, to se septembra 1965.god u okviru Medicinskog centra formirala higijensko epidemioloka sluba sa zdravstvenom statistikom i bakteriologijom.Poslove u bakteriologiji su obavljali doktori iz Poarevca honorarno. Od 1968.do 1970.god u laboratoriji je radio drDragoslav Sokolovski, a od 1970.do 1972.god opet su dolazili doktori iz Poarevca. Dolaskom dr Milice Tei 1972.god, bakterioloka laboratorija je zvanino oformljena kao posebna sluba u sklopu Medicinsko centra -Smederevo.Baktrioloka laboratorija je najpre bila smetena kod mlina,a zatim u prostorijama Dekerove barake u krugu bolnice.Kada je napravljena zgrada sadanjeg Doma zdravlja, laboratorija je preseljena u adekvatne uslove za rad namenski izgraenog prostora za tu laboratoriju. U laboratoriji su u to vreme radile dr Milica Tei (istovremeno je obavljala i funkciju naelnika bakterioloke laboratorije) i dr
Olga Dabovi. Dr Olga Dabovi je kao specijalista mikrobiologije radila od 1981.do 1988.godine. Mnogi laboranti koji su u to vreme zasnovali radni odnos u bakteriolokoj laboratoriji, jo uvek rade u istoj laboratoriji. Od 1993.godine u laboratoriji ponovo rade dva specijalista mikrobiologije-dr Milica Tei i dr Olgica Nikoli, sve do odlaska dr Tei u penziju 1999.god. Tada je dr Olgica Nikoli imenovana za naelnika laboratorije.Od decembra 2003.do poetka 2010.godine u laboratoriji je pored dr Nikoli radila i dr Olivija Bai. Od januara 2004.god sluba bakterioloke laboratorije je premetena u prostorije ranije namenjene gama kameri, a potom onkolokog odeljenja gde je i do dananjih dana . Trenutno u bakteriolokoj laboratoriji poslove obavlja 1 specijalista mikrobiolog(oekuje se jedna specijalizacija), 10 laboratorijskih tehniara i 1 pomona radnica-pralja laboratorijskog posua. Sluba radi savremenu dijagnostiku i pored starih aparata i nedostataka materijalnih sredstava. Od poetka realizacije projekta Kontrole tuberkuloze u Srbiji u okviru Ministarstva zdravlja, naa laboratorija je dobila status regionalne laboratorije u toj oblasti sa zapaenim rezultatima. Bakterioloka laboratorija je poetkom ove godine prisajedinjena Optoj bolnici kao sluba za mikrobioloku dijagnostiku. U okviru Doma zdravlja Zdravstvenog centra bila je od 1997.godine do sada.
31
Bakteriologija do 2004. godine
Bakteriologija dnas
STRUNI RADOVI
GENERALNI POKROVITELJ TRIDESETIH SMEDEREVSKIH LEKARSKIH DANA 2012.
- FROM SMEDEREVO TO VALJEVO - life and work of the village doctor Laza Dimitrijevi
1858, 1899, , . , . , , . (1893-1896): , , , , , , 1.600 , . , ( !) 3.000 . . . . , . , , 1933. . , ; ; ; . SUMMARY Born in Belgrade in 1858, drowned in the Danube in 1899, Dr. Laza Dimtrijevi studied medicine in Graz and Vienna and upon his return to Serbia worked as a district physician in the Smederevo and Valjevo districts. Although born in the capital, he loved villagers more than citizens, priding himself on being - a village doctor. His not very large book How do our People Live is probably, with the exception of Pelagis The Folk Teacher, the rst Serbian best seller. Reviews of Dimitrijevis book were published by the most eminent magazines of the Serbian speaking region of the time (18931896): Javor, Odjek, Uitelj, Glas Crnogoraca, Letopis Matice srpske, Delo, and the rst 1.600 copies were sold out in one month and that taking into account just the two districts of Smederevo and Valjevo and a little Belgrade. Another two editions followed amounting to a total of over 3.000 copies (in the illiterate Serbia of the time). He wrote in the introduction I have photographed our mistakes and limitations for the readers to further analyze and contemplate on them. Later on in 1933, Luka I. Lazarevi, the grandson of the famous hero of the First Serbian Uprising, wrote He had the eye that saw everything. He would look scrupulosly at dairies, inspect dishes; try the bread; inspect the bed linen; test the drinking water. He talked a lot to people, and even more with women orderlies. He
35
, . , , , , . . : , , 19.
was frank and direct and did not evade telling them anything in their conversations, observant, he did not spare the old or the young, he talked to all of them about the mistakes he noticed. A doctor with such views, won the respect and trust of the villagers. KEY WORDS: DR. LAZA DIMITRIJEVI, HOW DO OUR PEOPLE LIVE, SECOND HALF OF THE 19TH CENTURY IN SERBIA , . () . , , , , , . , , , . , , , , , . , , . , 129 ( , ) . , , . , , , . , , - , , , , , . 1893. , : , . . 1.600 , . . . , , () -
1858. , 15. . , ; . , . . (1) . , . , (1899) , , . , , . , . - (1876) , ( ) .(2) , , , . , . , 9 . , , . ( ), . . , , .(3) , , 1927. .
36
. (1893 - 1896): : , , , , , . , , . , 4.000 ; . , 2010 , 500 , ! , , ; , w , . . , , ; , , . , , 200 () . , () . , , . , , 10 4 , 6 , , , . 20. , , , ? , : () 40 , , , () , . : , , . 50, , .
, , , . , , . , , , . . , . . , ; . , ; , . . , ( ), , . ( , ) . . : , , , () ; , . . , . . . , . , , , , , . , , , . , , , . , , ,
37
, . : . , , . , . . , . , , . , . ? ? , . , . : . , , , . . , 40 , , . , , ? , , . ? . !? , , ( ) . , , , . , ( ) . , . , . , , . . : , , . . ; : , . . ( , )
1891. . . , . , . x . . . , , 1933. . , . , , , (4), 44 . : , , , , , , () , , , , , , , , , , . , . . , . , , : ( , , . ), ( , .), ( , , , , , .). , , , , , , , , . , , . , , ;
38
, 43. . . . . ( ), , , . , , , ; ; ; . , . , , , , . . . . , , , , . , , I (1896), II (1897). (2010), : , , : , : , , , , ?, , , ( ), . (5) , 1896. , , . 40 (= 20 ) . . , . ,
, ; . , ; , , ... , (6), , , , , . 1886. , 4 . , , , . ; 1 , 0,60 . , . , . . , 110 (1968) , , 1885. . , , . , . , . , . , , , . , 1883. , .
39
1899. . , ( 1899. ) , , , , . , , , , . . : , . , . (), , . .
, , , .
*** : 1. .: , , , 1933, . 89 90. ) 2. .: (in memoriam); ( , 1899.: . 7, . 368-369. 3. .: . ( , 1927. , . II 13.236; . 7. 4. .: . , . 1940. . 543 573. 5. .: XIX . &, , 1985, . 144 145; 154 ***
40
DR DUAN STOJIMIROVI - Life and Adventures

.
SUMMARY
Integrity is the cornerstone of medical doctors. Paracelsus
1870. . 1896. . . 1905. . , , , , . 1908. . 1932. . . , , . (1915-1918) . 1918. . ( ). (1927).
Dr. Dusan Stojimirovi was born in Smederevo 1870th year. He graduated from Medical School in Vienna 1896th year. He specialized in internal medicine in Vienna with Professor. Najsera 1905th year. He served as county physician in Krupanj, Lazarevac, Guca, Srvljig, Surdulica and Grocka. From Grocka in 1908. was transferred to hospital for mental illness. The hospital worked until retiring 1932nd year. In the Serbian Archives of Medical Society has published six papers and dozens of reviews of books and journals published in German and French. The National Health announced, also, six papers. During the occupation of Serbia (1915-1918) was appointed Director of the Mental and General Hospital in Belgrade. The duty of a war hospital administrators for performing a mental hospital until 1918. year. After World War II participated in the establishment of two mental hospitals (Kovin and Toponica). Based on his ndings Karaorevi George was hospitalized in a mental hospital in Toponica (1927).
41
84. . credo . 1955. , . : , , 1915-1918, , , 15. 16. . , . . , .[1] . , , , . 18. (1. ) 1870. . , ( 1822-1890) . (18321906) , , . . ( 1902. ), , , , . , a , . . . , . , , .[2] ,
He worked as a doctor until their 84th years. His professional credo was that in each patient looks rst of all men. He died in Belgrade in 1955., and was buried in the family tomb in Smederevo. KEYWORDS: DR. DUSAN STOJIMIROVI, HOSPITAL FOR MENTAL DISEASES, 1915-1918 OCCUPATION OF SERBIA, DJORDJE KARADJORDJEVIC , : . , , ... , , . .[3] , , , 1906. . , , , , , , , , , .[4] . , 1879. , . . , . . , ( ). , , , . . , ( V VIII). . 1889. .
42
. ? : . . . , , . ... , . .[5] , . , , , .[6] . 1891. . 2.500 , , 300 .[7] . , . - , .[8] , . 1890, . , . , . , , . , , . , . -
, . , . 1894. . . . . . , . , , , , . , . . , , (), (), (), (), (), ( ), ( ). 1896. . , . . , , . , , .[9] . , .
43
(1896), . , . , 1897. : [ . ] [] , , , , , . , . (...) . , , , , , . , , , . , , . , . , : . ( ? ?) . : , , , , , , .[10] , 1896. , , : . , , , . , , , .
, , , .[11] , . , , , . 1901. , , . , , .[12] . , . . , . : ?. , , . , , , . . 1915. , , , . . 1916. . .[13] 8. 1916. . , 1955. 1914-1918 : -
44
. (...) [] , [] , . (23. 1916.) . (...) , , . (8. 1916.)[14] , 1902, , . , , . . , 1903. , , , . , . , , , ... , . , , Pellagr , , , . , , . (...) - , , , (), . , , (, ), . , , 564 .[15]
vice verse. , , . , 2.000 , . 1903. , 18. 1903. , , . , . . , . , , . , . , . , , , , , , . , , ; , , ( , ), , . , , , . , , , , , , (Humerus)
45
. , , : , , , . , , .[16] 1904. , , . (1905) , , , . , . , 1916. 1917. . , 1908. . , . , , . , ( ) , ( ). , , , , Jamot. 1899. . : . . , , . . , , , ,
. .[17] , . . , . , , , . , , , . , , , , , . , , . , . . : , . (...) . (...) : ! . , , ![18] . . , 1915. . (1914. 1915. ) . . , , . , ,
46
. , , , . - -, ... , , .[19] . , , , a ! a , . , . 3-4 .[20] , , . . 24. 1915. . . , , . , . , .[21] , , : ! . 1915. , , , .
. ![22] 14. 1915. ( ) , . , , .[23] , , , . , . , . , . , . . , , , , - . , , . . . (...) , , , . (...) , . . . (27. 1915)[24] - 1915. . , ,
47
. , , . 1916. . . . : . (27. 1916)[25] 1. , 240 , 320 . (25. 1916.)[26] . . 1.000 . (1. 1916.)[27] . 100 . . 200, 100 . (28. 1917.)[28] , , 2 10 . , . . . (20. 1917.)[29] de facto , .[30] , , , , . : , , , , .[31] 1915. , . , , -
. . .[32] , , , . . , . , , . . , , .[33] , , . . , , . , , , . , . , , . [34] . 1924. . , . . , . . . , , .
48
. , a . . , , .[35] , . . . 1945. , , , , . , . , .[36] , , 1933. 35. . . . . , . . ; . . , . ; . . , , , . . . , , , , , , , . , , , , , . . . . II .[37]
. . , . , 1945, , , , . . 20, 22. 25. 1905. ; ; . , .[38] : ( ) ; , . , , : , , ; .[39] 1905. : ...[40] , . 1912. , . ( , , ) . ,
49
, , , , . . . , , , . , , . , , , . .[41] (). , , , . , , . , . a . , 1922. , , . . . . . , , . , , , , , , .
, ... , , , . .[42] : , , , . . . , , .[43] . , , . . . , , . , . . , ... ?[44] .[45] : . . , .[46] , , . , ...[47] . ,
50
, . , , , , , , , , .1[48] , . , . . [] . []. . ( )2, : .3[49] . . . (...) , ... .[50]

1 , , , . 12. 6. 1932. . , , 1980, : 2 . [] [ ]. (...) . . (...) , , , ! [ ] , . ! . , ... , . (...) . , . (...) , . (...) . , . 450-452 3 7.7.1931. , , . 117
, , : . ? . . , , , , . , , . , , , , : , . : , . [50] , . [52] . , , ( , ). , .[53] , , : ... , , : , , , , . ( ).[54] ( ) , ( =
51
) , . , . , , : . 11. 1925. , , () .[55] , , , : . . . (...) , . , , , .[56] , . . . . ( 1941. 1944. ) 1943. .
. , . .[57] 1954. . 17. 1955. . 18. . 500 . 19. . , , , .

*** : [1] Paracelzus. Metazika medicina, Alfa, Beograd, Dragani, Zemun, 1990, str. 26 [2] . -, , 2007 [3] . , . 9 [4] . , . 11 [5] . , . 20 [6] . , . 21 [7] . , . 21 [8] . , . 22 [9] . , . 30 [10] . , , 1897, 12:608 [11] . , . 34 [12] . , . 35 [13] . , . 84 [14] . 1914 1918, , , . 142 [15] . , , 1903, 10:437 [16] . , , 1904, 1:11 [17] Jamot. ( ), , 1899, 38:292 [18] . , . 57 [19] . , . 66 [20] . , . 68 [21] . , . 71 [22] [23] . , . 73
52

[24] . , . 105 [25] . , . 141 [26] . , . 152 [27] . , . 154 [28] . , . 163 [29] . , . 166 [30] . , . 76 [31] . , . 77 [32] [33] . , . 88 [34] . , . 62 [35] . , . 88 [36] . , . , 103 [37] . . , , . 9006, 12 1933, . 7 [38] , , , . 20, 22. 25 1905. . , I, , , 2002, . 10 [39] , , . 12. , . , [40] , , I, . 11 [41] , , . 13, 12. VIII 1912. , , I, . 34 [42] , , , . 12, , , 8. V 1922. . , II, , , 2002, . 137 [43] . [44] . , , 1988, . 407) [45] . , . 412 [46] . , 414 [47] . , 441 [48] . , , 1980, : [49] . , . 117 [50] . , . 445) [51] . , . 118) [52] . [53] . , . 91 [54] . , . , . 108 [55] . , . 110 [56] [57] . , . 96
***
53
PRIJATELJI PODRUNICE SLD SMEDEREVO
Univerzitet odbrane u Beogradu, Klinika za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju VMA
Miodrag JEVTI
ENDOVASKULARNE PROCEDURE KOD VISOKORIZINIH PACIJENATA SA KOMPLEKSNOM ANEURIZMATSKOM BOLESTI AORTE ENDOVASCULAR PROCEDURES IN HIGH-RISK PATIENTS WITH COMPLEX ANEURYSMAL AORTIC DISEASES
KRATAK SADRAJ Cilj rada: Prikaz rezultata kompletne endovaskularne rekonstrukcije aorte kao i endovaskularne rekonstrukcije u kombinaciji sa otvorenom rekonstrukcijom (hibridne procedure) kompleksne aneurizmatske bolesti aorte kod pacijenata sa znaajnim pridruenim bolestima. Metode: U poslednjih desetak godina kod sve veeg broja pacijenata se osim aneurizme abdominalne aorte tokom dijagnostikih procedura otkrije i postojanje aneurizmatskih promena na nekom drugom segmentu aorte (luk aorte, nishodna grudna aorta, torako-abdominalna aorta). Razvoj endovaskularne hirurgije krajem XX veka, omoguio je primenu ove hirurke tehnike za leenje osim izolovanih aneurizmi abdominalne i torakalne aorte i leenje kompleksnih aneurizmi aorte. Rezultati: U klinici za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju VMA je u periodu od 01. januara 2010 godine do 01. decembra 2011. godine uinjeno 12 endovaskularnih rekonstrukcija kod pacijenata sa kompleksnom aneurizmatskom bolesti aorte (10 mukaraca i 2 ene). Svi pacijenti bili su starosne dobi od 58 do 76 godina ( proseno 72,3 godine) a period praenja bio je od 6 do 18 meseci ( proseno 11 meseci). Bolesnici su po ASA klasikaciji pripadali grupi III i IV sa najveim prenikom aneurizme aorte od SUMMARY Purpose: We want to present our results of complete endovascular aortic reconstruction and endovascular repair combined with the open reconstruction (hybrid procedure) of complex aortic aneurysmal disease in patients with signicant comorbidity. Methods: In the last ten years with an increasing number of patients in addition to abdominal aortic aneurysms during diagnostic procedures reveal the existence of aneurysms of changes in another segment of the aorta (aortic arch, thoracic aorta nishodna, thoraco-abdominal aorta). The development of endovascular surgery at the end of the twentieth century, allowed the application of this surgical technique for treatment other than isolated aneurysms of the abdominal and thoracic aorta and the treatment of complex aortic aneurysms. Results: In the Clinic for vascular and endovascular Surgery, Military Medical Academy in the period from 01. January 2010. to 01. December 2011. was done 12 endovascular reconstruction in patients with complex aortic aneurysmal disease (10 men and 2 women). All patients were aged 58 to 76 years (mean 72.3 years) and follow-up period ranged from 6 to 18 months (mean 11 months). The patients belonged to the ASA classication of group III and IV with the largest diameter of the aortic aneurysms of 65 mm to 102 mm. Two patients
55
Miodrag JEVTI
65 mm do 102 mm. Kod 2 pacijenta uinjena je hibridna rekonstrukcija luka aorte uz otvorenu rekonstrukcije aneurizme trbune aorte, kod 3 pacijenta uinjena je visceralna hibridna rekonstrukcija aorte, kod 4 pacijenta uinjena je otvorena rekonstrukcija aortoilijanog segmenta uz endovaskularnu rekonstrukciju nishodne grudne aorte i kod 2 pacijenta je uinjena kompletna endovaskularna rekonstrukcija kako nishodne grudne tako i trbune aorte. Kod 3 bolesnika hibridna rekonstrukcija izvrena je u dva akta ( period izmedju otovrene i endovaskularne rekonstrukcije je bio izmeu 7 dana i dva meseca) dok je kod ostalih pacijenata intervencija izvrena sinhrono. Tokom ovog perioda praenja, jedan pacijent kod koga je uinjena visceralna hibridna rekonstrukcija aorte, je preminuo 5-og postoperativnog dana usled masivne plune tromboembolije. Zakljuak: Kompletne endovaskularne rekonstrukcije kao i hibridne rekonstrukcije kompleksnih aneurizmi aorte predstavljaju komplementarne procedure otvorenoj, klasinoj rekonstrukciji, a da se pri tome ne ugorava bezbednost pacijenta i sigurnost adekvatne rekonstrukcije aorte. Ove procedure predstavljaju daleko manju traumu po pacijenta, a naroito su znaajne kod pacijenata sa komorbidnim stanjima kod kojih predstavljaju metodu izbora. KLJUNE REI: ANEURIZMA, ENDOVASKULARNA, AORTA, HIBRIDNA
underwent hybrid reconstruction of the aortic arch with an open reconstruction of abdominal aortic aneurysms, 3 patients underwent a visceral hybrid reconstruction of the aorta, 4 patients underwent open reconstruction of the aorto- iliac segment with endovascular reconstruction of the descending thoracic aorta and two patients underwent a complete endovascular repair of descending thoracic and abdominal aorta. In 3 patients a hybrid reconstruction was performed in two acts (the period between the open and endovascular reconstruction was between 7 days and two months) while the other patient interventions carried out synchronously. During this period, one patient in whom it is made visceral hybrid reconstruction of the aorta, died 5th postoperative day due to massive pulmonary embolism. Conclusion: Complete endovascular repair and hybrid reconstructions of complex aortic aneurysms in the high-risk patient are complementary to the open, classic reconstruction, without endanger the safety of patients and security of an adequate reconstruction of the aorta. These procedures are far less trauma to the patient, and are particularly important in patients with comorbid conditions for which this method is gold standard.
KEYWORDS: ANEURYSM, ENDOVASCULAR, AORTA, HYBRID
UVOD Aneurizmatska bolest je multifaktorijalna, i do pojave aneurizme aorte dolazi usled zajednikog dejstva vie razliitih patolokih procesa na sam zid aorte. Osnovni fenomen u patogenezi nastanka aneurizmatske bolesti je degradacija ekstracelularnih matriks komponenata (elastin i kolagen) i gubitak strukturalnog integriteta zida aorte. Zajedniki poremeaj u strukturi elastina i tip III kolagena, su dokazani u zidu aneurizme kod pacijenata sa aneurizmom aorte1. Postojanje intraluminalnog tromba u aneurizmatskoj vrei poveava rizik od rupture aneurizme, najverovatnije zbog oslobaenja enzima iz tromba koji oteuju elastin i kolagen u zidu aorte, kao i zbog lokalne hipoksije zida aorte. Posebna panja usmerena je ka enzimu matriksmetalproteina-
zi (MMP) i cistein proteazi, jer je utvren njihov znaajni porast u serumu pacijenata, neposredno tokom ili pred samu rupturu aneurizme2. Segment aorte od odvajanja bubrenih arterija ( trbuna aorta ) predstavlja najeu lokalizaciju pojave aneurizme kod aorte i ona iznosi 63% u odnosu na sva ostala mesta na aorti3. Uzroci koji dovode do aneurizmatske bolesti aorte jo uvek nisu potpuno utvreni. Dokazano je, da vie oboljevaju pripadnici mukog roda (6: 1), puai, dijabetiari, hipertoniari, da postoji familijarna sklonost ka aneurizmatskoj bolesti (genetska predispozicija), i osobe koje boluju od hronine obstruktivne bolesti plua (HOBP)4. CILJ RADA U poslednjih desetak godina kod sve veeg broja pacijenata se osim aneurizme abdominalne
56
Endovaskularne procedure kod visokorizinih pacijenata...
aorte tokom dijagnostikih procedura otkrije i postojanje aneurizmatskih promena na nekom drugom segmentu aorte (luk aorte, nishodna grudna aorta, torako-abdominalna aorta) te se iz tog razloga moe koristiti termin kompleksna aneurizmatska bolest aorte. (Slika 1.)
Slika br. 1. MSKT aortograje kompleksne aneurizmatske bolesti aorte
Slika br. 2. Izgled aorte pre i nakon hibridne rekonstrukcije (otvorena rekonstrukcija aorto-ilijanog segmenta i endovaskularna rekonstrukcija nishodne grudne aorte u istom aktu)
Cilj naeg rada je prikaz rezultata kompletne endovaskularne rekonstrukcije aorte kao i endovaskularne rekonstrukcije u kombinaciji sa otvorenom rekonstrukcijom ( hibridne procedure ) kompleksne aneurizmatske bolesti aorte kod pacijenata sa znaajnim pridruenim bolestima. METOD U Klinici za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju VMA je u periodu od 01. Januara 2010 godine do 01. Decembra 2011 godine uinjeno 12 endovaskularnih rekonstrukcija kod pacijenata sa kompleksnom aneurizmatskom bolesti aorte (10 mukaraca i 2 ene). Kod svakog od bolesnika je skenerskom aortograjom konstatovano postojanje aneurizmatske bolesti aorte, tj. postojanje vie od jedne aneurizme na razliitim segmentima aorte. Pacijenti su bili starosne dobi od 58 do 76 godina( proseno 72,3 godine) sa najveim prenikom aneurizme aorte od 65 mm do 102 mm. Period praenja bio je od 6 do 18 meseci ( proseno 11 meseci). Bolesnici su po ASA klasikaciji pripadali grupi III i IV a najea komorbidna stanja pacijenata bila su HOBP( kod 7 pacijenta), miokardiopatija ( kod 5 pacijenta), koronarna bolest (kod 5 pacijenta) i diabetes mellitus ( kod 4 pacijenta). REZULTATI Kod 4 pacijenta uinjena je otvorena rekonstrukcija aortoilijanog segmenta uz endovaskularnu rekonstrukciju nishodne grudne aorte (Slika broj 2).
Kod 4 pacijenta uinjena je visceralna hibridna rekonstrukcija aorte (Slika broj 3. i broj 4).
Slika br. 3. Izgled aorte pre i nakon visceralne hibridne rekonstrukcije aneurizme torakoabdominalne aorte tip V
Slika br 4. Izgled aorte pre i nakon visceralne hibridne rekonstrukcije hronine disekantne aneurizme torakoabdominalne aorte
Kod dva pacijenta uinjena je hibridna rekonstrukcija luka aorte uz otvorenu rekonstrukcije aneurizme trbune aorte.
57
Miodrag JEVTI
Kod dva pacijenta je uinjena kompletna endovaskularna rekonstrukcija kako nishodne grudne tako i abdominalne aorte ( Slika broj 5.)
Slika br. 5. Izgled aorte nakon kompletne endovaskularne rekonstrukcije nishodne grudne i trbune aorte
Kod tri bolesnika hibridna rekonstrukcija izvrena je u dva akta (period izmedju otovrene i endovaskularne rekonstrukcije je bio izmeu sedam dana i dva meseca) dok je kod ostalih pacijenata intervencija izvrena sinhrono, u istom aktu. Postoperativna hospitalizacija iznosila je od 6 do 18 dana ( proseno 12 dana). Kod svih operisanih nije bilo postoperativnih neurolokih komplikacija. Tokom ovog perioda praenja, jedan pacijent, kod koga je uinjena visceralna hibridna rekonstrukcija aorte, je preminuo petog postoperativnog dana usled masivne plune tromboembolije. DISKUSIJA Jedini vid leenje aneurizme aorte je rekonstrukcija obolelog, proirenog segmenta aorte. Kako je u najveem broju sluajeva operativno leenje aneurizme prolaktiko, tj elektivno, kako bi se rekonstrukcijom aorte spreila njena mogua ruptura u budunosti, neophodno je da sama rekonstrukcija kao takva nosi manji rizik nego to je rizik prirodnog toka bolesti. Poseban problem tokom hirurke rekonstrukcije AAA predstavljaju pridruena komorbidna stanja pacijenata a dijapazon istih je vrlo irok sobzirom da se najee radi o pacijentima u sedmoj ili osmoj deceniji ivota. Najea pridruena oboljenja pacijenta sa AAA jesu: arterijska hipertenzija, insulin-zavistan diabetes melitus, insulin-nezavistan diabetes melitus, gojaznost, hronina obstruktivna
bolest plua, raniji cerbrovaskularni inzulti, karotidna bolest, raniji infarkt miokarda, angina pektoris, kongestivna srana slabost, hronina bubrena insucijencija, dislipidemija, hepatina insucijencija, aritmije (tahi i bradi aritmije), ostali poremeaji sranog ritma, periferna vaskularna oboljenja. Endovaskularna rekonstrukcija aorte (EVAR) predstavlja hirurku proceduru gde se pristupom kroz femoralne arterije vri implantacija stent-grafta u oboleli segment aorte, te se na taj nain izvri ekskluzija tj iskljuenje proirenog dela aorte iz cirkulacije kako bi se spreilo dalje proirenje aorte i mogua ruptura. Ovakva procedura je daleko manje invazivna od otvorene klasine rekonstrukcije abdominalne aorte, jer nema laparotomije niti klemovanja aorte i moe se izvoditi i u lokalnoj anesteziji5,6. Nakon prvih objavljenih rezultata, EVAR je izazvao ogroman entuzijazam kod vaskularnih hirurga i radiologa irom sveta. To je dovelo do toga, da se danas u nekim od velikih svetskih centara 7578% pacijenata sa AAA rekonstruie endovaskularnom hirurkom tehnikom7. Razlog tome lei u injenici, da se negativni efekati i posledice ovorene hirurke rekonstrukcije aorte sastoje u znatno veoj operativnoj traumi, promenama u protoku krvi kroz bubrege tokom klemovanja aorte, krvarenju tokom operacije, i konano ishemijsko-reperfuzionom povredom donjih partija tela (distalno od mesta klemovanja aorte), kao i creva. Ovi negativni efekti klasine rekonstrukcije AAA uzrokuju poremeaj u bubrenoj funkciji, hemostazi i aktivaciji inamatornog sistema, a kao krajnji efekat moe doi do multiplog organskog disfunkcionalnog sindroma (MODS), multiplog organskog zastoja i smrti8,9. Oekivanja endovaskularne rekonstrukcije aneurizme da je daleko bezbednija po pacijenata, zasnovana su na injenici da je procedura daleko manje invazivna nego otvorena rekonstrukcija, i da predstavlja manji zioloki stres po pacijenta, jer ne zahteva laparotomiju, niti klemovanje aorte, tj gubitak krvi je znatno manji i nema ishemijsko-reperfuzione povrede organizma, a oporavak pacijenta je daleko bri i laki10. Poslednje generacije stent-graftova, koje su nastale nakon prvih, runo pravljenih, kreirane su na osnovu nedostataka i komplikacija koje su se kod prve generacije javljale. Znaajan napredak uinjen je u pogledu samih materijala, kako graftova, tako i stentova (vea vrstina, manja poroznost, bolja konekcija izmeu sastavnih delova, ...). Sve to doprinelo je da dugoronost poslednjih generacija stent graftova bude identina kao i graftova koji se kori-
58
Endovaskularne procedure kod visokorizinih pacijenata...
ste kod otvorene rekonstrukcije. Ipak, mnogi autori i mnoge studije, su pokazali da je EVAR tehnika koja je odreena za pacijente sa aneurizmatskom bolesti aorte koji imaju znaajan komorbiditet, i kod kojih se ne oekuje viegodinje preivljavanje11. ZAKLJUAK Kompletne endovaskularne rekonstrukcije kao i hibridne rekonstrukcije kompleksnih aneurizmi aorte predstavljaju komplementarne procedure otvorenoj, klasinoj rekonstrukciji. Ove procedure predstavljaju daleko manju traumu po pacijenta, a pri tome obezbedjuju adekvatnu rekonstrukciju aneurizme. Naroito su znaajne kod pacijenata sa komorbidnim stanjima kod kojih predstavljaju metodu izbora sa znaajno niom stopom perioperativne i postoperativne smrtnosti u odnosu na klasinu-otvorenu rekonstrukciju.
*** LITERATURA: 1. Petersen E., Gineitis A., Wagberg F., Angquist KA., Serum levels of elastin-derived peptides in patients with ruptured and asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001 22:4852 2. Shah P.K. Inammation, metalloproteinases, and increased proteolysis: an emerging pathophysiological paradigm in aortic aneurysm. Circulation 1997 96:21152117 3. Lederle F.A., Johnson G.R., Wilson S.E., Gordon I.L., Chute E.P. et all. The Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Investigators. Relationship of age, gender, race, and body size to infrarenal aortic diameter. J Vasc Surg. 1997; 26: 595600.
4. Singh K., Bonaa K.H., Jacobsen B.K., Bjork L., Solberg S. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population- based study: The Tromso Study. Am J Epidemiol 2001; 154(3): 23644. 5. Volodos N.L., Karpovich I.P., Shekhanin V.E., Troian V.I., Iakovenko L.F. A case of distant transfemoral endoprosthesis of the thoracic artery using a self-xing synthetic prosthesis in traumatic aneurysm Grudn Khir 1988:84-86. 6. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5:491-499. 7. Dias NV, Ivancev K, Malina M, Resch T, Lindblad B, Sonesson B. Does the wide application of endovascular AAA repair affect the results of open surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:188-194 8. Marjanovi I., Jevti M., Miovi S, Vojvodi D., Zoranovi U.,et all.Early inammatory response following elective abdominal aortic aneurysm repair: a comparison between endovascular procedure and conventional, open surgery.Vojnosanit Pregl. 2011 Nov; 68(11): 948955. 9. Marjanovi I., Jevti M., Miovi S., oli M., Zoranovi U. et all. Morbidity and mortality in the early postoperative course following elective reconstruction of abdominal aorta aneurysm using endovascular and open surgical techniques. Vojnosanit Pregl. 2010 Aug;67(8):665-73. 10. Longo GM, Eskandari MK. Overview of success of EVAR: Progress to date. Semin Vasc Surg 2004; 17:307- 313 11. Cronenwett JL. Endovascular aneurysm repair: Important mid-term results. Lancet 2005; 365:2156-2158 ***
General potpukovnik, prof. dr Miodrag Jevti Rektor Univerziteta odbrane Beograd Klinika za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju VMA
59
PRIJATELJI PODRUNICE SLD SMEDEREVO
ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVLJE POAREVAC
Instutut za medicinsku ziologiju Rihard Burijan, Medicinski fakultet, Beograd 2 Klinika za urgentnu hirurgiju KCS Medicinski fakultet, Beograd
1
Zvezdana KOJI 1 Aleksandar KARAMARKOVI 2
BIOMARKERI ATEROSKLEROZE KAO PREDIKTORI KARDIOVASKULARNOG RIZIKA BIOMARKERS OF ATHEROSCLEROSIS AS PREDICTOR OF CARDIOVASCULAR RISK
KRATAK SADRAJ Strategije procene rizika koje se trenutno koriste u potpunosti ne objanjavaju faktore koje se nalaze u osnovi kardiovaskularnog rizika. Tokom protekle decenije prikupljeni su ubedljivi eksperimentalni i kliniki podaci koji govore da, u patogenezi ateroskleroze i njenih klinikih komplikacija (aterotromboze) sistemska i lokalna inamacija imaju istaknutu ulogu. Poto zapaljenski proces prati sve faze ateroskleroze, to merenje plazma/serum koncentracija cirkuliiih biomarkera inamacije, moe pomoi u identikovanju osobe sa visokim rizikom za nastanak kardiovaskularne bolesti. Biomarkeri krvi, relevantni za patoziologiju ateroskleroze i aterotromboze su biomarkeri inamacije, biomarkeri koagulacije, biomarkeri agregacije trombocita, biomarkeri lipoproteina i njihovih varijabli. Danas postoji veliki broj ovih biomarkera ali za veinu njih klinika korisnost jo nije vrsto uspostavljena pa se oni rutinski ne primenjuju u klinikoj praksi. Zato, jo e proi neko vreme pre nego to dobijemo idealno pouzdano dijagnostiko sredstvo koje e nam omoguiti da dijagnostikujemo aterosklerozu na njenom najranijem stadijumu, jo uvek kada je asimptomatska, sa ekonomski prihvatljivim troSUMMARY Current risk assessment strategies do not fully explain the factors underlying cardiovascular risk. During the past decade, compelling experimental and clinical evidence has demonstrated that both systemic and local inammation might play a prominent role in the pathogenesis of atherosclerosis and its clinical complications (atherothrombosis). Since inammatory processes accompany all stages of atherosclerosis, measurement of plasma/ serum concentrations of circulating inammatory biomarkers might aid in identifying individuals at high risk for cardiovascular disease (CVD). This has prompted the search for novel blood biomarkers, relevant to the pathophysiology of atherosclerosis, e.g., representing inammatory pathways, coagulation, platelet aggregation, lipoproteins or lipid-related variables. To date, a number of blood biomarkers are available for this purpose, but most of them are not yet applicable in the clinical routine for various reasons. Thus, there is still some way to go before we may have an ideal reliable diagnostic tool in our hands that will enable us to identify atherosclerosis at its earliest still asymptomatic stage, with economically acceptable cost. Screening for detection of vulnerable patients with asymptomatic
61
Zvezdana KOJI i Aleksandar KARAMARKOVI
kovima. Skrining za otkrivanje vulnerabilnih bolesnika sa asimptomatskom aterosklerozom ostaje jedan od glavnih izazova preventivne medicine. KLJUNE REI: KARDIOVASKULARNI RIZIK-STRATIFIKACIJA, BIOMARKER UVOD Primarna prevencija kardiovaskularnih bolesti vri se na osnovu skala za procenu kardiovaskularnog rizika (Framingham risk score, the PROCAM Score, European Society of Cardiology SCORE). Sve ove skale uzimaju u analizu i razmatranje samo ogranieni, mali broj faktora rizika za kardiovaskularno zdravlje (1). Na osnovu rezultata ovih skala i tako procenjenog rizika da e u narednom 10-to godinjem periodu osoba imati nepovoljan kardiovaskularni dogaaj, osobe se svrstavaju u 3 grupe: xOsobe sa visokim rizikom (rizik >20%), xOne sa niskim rizikom (rizik <10%), ili xOne sa intermedijalnim rizikom(rizik izmeu 1020%) (1, 2). U Vodiima dobre klinike prakse postoje jasne preporuke ta treba raditi sa osobama koje imaju visok rizik od KVB (promena stila ivota i zapoeti terapiju statinima) ili nizak rizik od KVB (re-evaluacija posle 3-5 godina). Meutim, za osobe koje pripadaju treoj kategoriji i imaju intemedijalni rizik, a ta grupa je najvea (oko 25-40% populacije), ne postoje jasne preporuke (2, 3). Zato, te osobe sa intermedijalnim rizikom od nepovoljnog kardiovaskularnog dogaaja predstavljaju kandidate za dodatna testiranja, da bi se njihov aktuelni rizik bolje utvrdio (2, 4). Ta injenica ubrzala je izuavanje i otkrivanje veeg broja biomarkerima u krvi ije koncentracije ukazuju na razvoj ateroskleroze. Najznaajniji biomarkeri ateroskleroze su markerima inamacije, markeri koagulacije, markeri agregacije trombocita i markeri lipoproteina ili varijabli koje se odnose na lipide (4, 5). C reaktivni protein (CRP) Ovo je klasini fazni reaktant koga proizvode hepatociti pod transkripcionom kontrolom nekoliko citokina, uglavnom citokina IL-6. Istraivanja pokazuju da je CRP vrsto povezan sa buduim kardiovaskularnim rizikom u naizgled zdravih osoba, bolesnika sa anginom pektoris, akutnim koronarnim sindromom, infarktom miokarda i metabolickim sindromom. Meutim, nova istraivanja su utvrdila skromnu prognosticku snagu CRP od samo 50% poveanja rizika, dok su ranije metaanalize govorile o
atherosclerosis remains one of a major challenge for preventive medicine.
KEYWORDS: CARDIOVASCULAR RISK STRATIFICATION, BIOMARKER dvostrukom povecanju rizika (5). Osim toga u toku je diskusija da li je CRP samo nevini posmatra aterosklerotskog procesa ili je uzrono ukljuen u aterogenezu. Tako, njegova prediktivna vrednost, bolja i vea od tradicionalnih faktora rizika i njegova uloga u patogenezi ateroskleroze, jo nisu dokazane. Serumski amiloid P Serumski amiloid p (SAP) je, kao i CRP, lan porodice pentraksina, koja moe imati ulogu u uroenom imunitetu. SAP sintetiu hepatociti, a njegov poluivot je 24 sata. Meutim, suprotno CRP njegovi nivoi u serumu ostaju skoro nepromenjeni (1050 mg/L) u toku akutne ili hronine inamacije. Fizioloske funkcije SAP nisu sasvim razjanjene. On je najvie poznat kao univerzalni konstituens amiloidnog depozita koji je karakteristian za sistemsku amiloidozu, Alchajmerovu bolest i dijabetes tip 2. Meutim, SAP je naen i u ateromatoznim plakovima to je probudilo interesovanje za njega kao biomarkera za odreivanje rizika u kardiovaskularnim bolestima. Istraivanja su zaista pokazala 66% poveani rizik za anginu pektoris, 39% za kombinaciju kardiovaskularnih bolesti, ali nije naena znaajna asocijacija za modani udar i sranu smrt pa bazina istrazivanja treba da obezbede kredibilne argumente za potencijalnu ulogu SAP kao biomarkera.
Slika 1. Biomarkeri ateroskleroze. Lp-PLA2 - Lipoprotein fosfolipaza A2 , hsCRP C reaktivni protein (visoko senzitivni)
62
Biomarkeri ateroskleroze kao prediktori kardiovaskularnog rizika
Fibrinogen Fibrinogen je takoe akutni fazni reaktant koji igra kljunu ulogu u kaskadi koagulacije. Poveani brinogen dovodi do stvaranja vrstih i rigidnih mrenih struktura to krvni ugrusak ini manje podloznim endogenoj brinolizi. Istraivani su i drugi mogui mehanizmi brinogena u ranim i kasnim fazama ateroskleroze, kao to je njegova modulacija permeabilnosti endotelnih elija i pospeenje migracije. Fibrinogen obezbauje apsorptivnu povrinu za ekstracelularnu akumulaciju LDL i facilitira transfer holesterola iz trombocita u monocite i makrofage pa tako brinogen igra ulogu u stvaranju penastih celija. Kliniki i epidemioloki je jasno potvrena veza izmeu povienog nivoa brinogena i koronarne srane bolesti. tavie, nove publikacije opsenih meta analiza pokazuju asocijaciju visokih nivoa brinogena i poveanog kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Poveanje nivoa brinogena od 1g/L praeno je dvostrukim poveanjem rizika od koronarne srane bolesti. Tako brinogen predstavlja snaan i nezavisan faktor rizika buduih kardiovaskularnih incidenata. Meutim, uprkos ovoj dobro uspostavljenoj asocijaciji, dokaz uzrone uloge brinogena u aterosklerozi ne postoji (5, 7). Interleukin-6 Interleukin 6 (IL-6) je glikoprotein sa jednostrukim lancem koga lue mnoge elije ukljuujuci aktivirane monocite i makrofage, endotelne celije i masno tkivo. Najvanija funkcija ovog citokina je amplikacija inamatornog odgovora. U toku akutnog faznog odgovora IL-6, deluje na hepatocite i izaziva sintezu nekoliko akutnih faznih reaktanata, kao to je CRP, serum amiloid A i brinogen. Osim toga IL-6 ispoljava direktnu proaterogenu ulogu tako to stimulise makrofage da lue hemoatraktant MCP-1, aktivira trombocite i poveava koncentraciju brinogena u plazmi. Veliki broj klinikih i epidemioloskih istraivanja potvruje njegove proaterogene osobine. Osim direktne patogene uloge u aterosklerozi IL-6 inicira akutne fazne reaktante i pojaava inamatorni odgovor. Cirkuliui ili lokalno proizvedeni IL-6 favorizuje poetak protromboticnog odgovra koji poveava rizik od aterosklerotinih komplikacija u kasnijim stadijuma razvoja ateroma (4, 5). Interleukin-18 Interleukin-18, pleotropni proinamatroni citokin, se smatra krucijalnim i potentnim medijatorom destabilizacije i vulnerabilnosti ateroskleroticnog plaka zbog njegove sposobnosti da inukuje stvaranje interferona i pojaca ekspresiju matriks
metaloproteinaza (MMP). U animalnimlnim modelima inhibicija IL-18 dovodi do smanjenja razvoja i progresije ateroskleroznog plaka, a administracija IL-18 pojacava aterosklerozu cak i u odsustvu T celija. Dok su eksperimentalna istrazivanja uloge IL18 u aterogenezi konzistentna, klinicka znacajnost ovo biomarkera tek treba da se odredi. Neopterin Neopterin, koga sintetizuju i luce monociti i makrofazi, moze predstavljati marker njihovog povecanog inmatornog odgovora u toku rupture ateroskleroticnog plaka . Istrazivanja pokazuju da neopterin u odrdjenim uslovima moze delovati pro -oksidativno, tj. da pojacava oksidaciju LDL. Osim toga neopterin indukuje ekspresiju azotn monoksida (NO) u glatkim misicnim celijama zida krvnog suda i stimulise ekspresiju celijskih adhezionih molekula i tkivnog faktora u koronarnim endotelnim celijama. Povecane koncentracije neopterina nadjene su u bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom, a prediktivna sposobnost povecanog neopterina dokazana je u bolesnika sa rekurentnim koronarnim incidentima i dugotrajnim rizikom od smrti. Matriks metaloproteinaze Matriksproteinaze predstavljaju porodicu endopeptidaza zavisnih od cinka koje promovisu degradaciju svih proteina ekstracelularnog matriksa. MMP ucestvuju u embrionom razvoju i morfogenezi, zalecenju rana i resorpciji tkiva. Takodje, MMP mogu biti povezane sa remodelisanjem srca kao rezultat poremecene regulacije ovih enzima. MMP su visoko prisutne u zonama bogatim makrofazima u ateromatoznom plaku, narocito u pokrovnom (cap) regionu sto moze uzrokovati slabost brozne kape i destabilizaciju ateroskleroticnog plaka. Dalja klinicka istrazivanja su potrebna da se odredi korisnost ovih markera za procenu rizika od nepoeljnog kardiovaskularnog dogadjaja. Mijeloperoksidaza Mijeloperoksidaza (MPO), clan superfamilije hemperoksidaza, je enzim iz leukocita, uskladiscen u azurolnim granulama polimorfonuklearnih neutrola i monocita, koji se luci nakon aktivacije ili degradacije leukocita. Ovaj enzim se smatra delom urodjenog imunog sistema sa potentim baktericidnim i viricidnim osobinama. Glavni izvor ove antimikrobne aktivnosti je stvaranje slobodnih radikala i difuzibilnih oksidanata. Medjutim, u odredjenim okolnostima ove reaktivne oksidacione vrste iz MPO, mogu prevladati loklanu antioksidantnu odbranu i dovesti do nastanka oksidativnog ostecenja
63
Zvezdana KOJI i Aleksandar KARAMARKOVI
arterijskog zida, sto predstavlja proatrogenu ulogu MPO. I zaista MPO i njeni oksidacioni produkti su nadjeni u velikim kolicinama u ateroskleroticnim plakovima. Takodje, MPO moze imati ulogu u razvoju epitelne disfunkcije jer kao supstrat koristi ateroprotektivni endotelijalni NO. Ipak, najvaznija osobina MPO je sposobnost da aktivira MMP i deaktivira inhibitore MMP, promovisuci tako slabljenje broznog kapa sto vodi destabilizaciji ateroskleroticnog plaka. Oksidirani lipoproteini niske gustine Oksidativna hipoteza aterogeneze smatra da je najvazniji dogadjaj u ranom stvaranju ateromatozne lezije oksidacija lipida, a da OxLDL imaju centralnu ulogu u razvoju ateroskleroze. OxLDL imaju veliki broj bioloskih funkcija: ostecenje endotelnih celija, ekspresija adhezionih molekula, regrutovanje leukocita i formacija penastih celija. Osim toga povecani nivo OxLDL ima ulogu u tranziciji od stabilnog u nestabilni, vulnerabilni plak, tako sto stimulise ekspresiju MMP-1 i MMP-9 u vaskularnim endotelnim celijama i makrofazima. Nova istrazivanja pokazuju da su OxLDL najjaci prediktor koronarne bolesti srca u poredjenju sa konvencionalnim lipoproteinskim prolom i tradicionalnim faktorima rizika za ovu bolest. Dalja istrazivanja su potrebna da se odredi klinicka znacajnost OxLDL u razlicitim stadijumima ateroskleroze i identikuju patozioloski mehanizmi na osnovu kojih OxLDL ispoljava svoja stetna dejstva. Glutation peroksidaza Glutation peroksidaza (GP) je enzim, koji sadrzi selen, sa mocnim antioksidantnim osobinama. Mada su istrazivanja antioksidansa na cetiri animalna modela (zec, mis, hrcak, majmun) uglavnom dala pozitivne rezultate, nekoliko velikih, dvostuko slepih i placebo kontrolisanih studija o dejstvima antioksidanasa na kardiovaskularne ishode, je dalo nekonzistetnte i razocaravajuce rezultate. Na drugoj strani opravdano je pretpostaviti da OxLDL igra kljucnu ulogu u stvaranju inamatornog procesa u ateroskleroticnoj leziji, a da antioksidansi ipak mogu biti vazni za patoziologiju ove bolesti. Smanjene koncetracije GP su znacajno pracene povecanim KV rizikom u odnosu na stepen ateroskleroze. Nema podataka o korisnosti ovog biomarkera u klinickoj praksi. Lipoprotein fosfolipaza A2 Lipoprotein fosfolipaza A2 (Lp-PLA2) je protein iz porodice A2 fosfolipaza nezavisnih od kalcijuma i prestavlja novi obecavajuci biomarker ateroskleroticnog procesa. Proizvode ga uglavnom monociti, makrofazi, T limfociti i mast celije i ima ap-regulaciju u ateroskleroticnim lezijama, narocito komplek-
snim plakovima i tankom kapu koronarne lezije, koja je sklona rupturi. U krvi dve trecine Lp-PLA2 je vezano za LDL, a jedna trecina za HDL i VLDL. U nekoliko studija sa zdravim osobama i onim sa manifestnom aterosklerozom nadjena je asocijacija izmedju visokih koncentracija Lp-PLA2 i buducih koronarnih i kardiovaskularnih akcidenata. Osim toga ovaj enzim predstavlja i terapijski target, posto su istrazivanja pokazala znacajne klinicke efekte kada se inhibise ovaj enzim pomocu azetiodina, jedinjenja koja djeluju kao acilirajuci inhibitor enzimske aktivnosti Lp-PLA2 . Madjutim nema jasnuih preporuka o klinickoj korisnosti ovog biomarkera sto treba da se dokumentuje kroz nova istrazivanja. Tip II sekretorne fosfolipaze A2 Tip II sekretorne fosfolipaze A2 (sPLA2-II) je drugi dobro izuceni clan familije fosfolipaza A2, koji je zavistan od kalcijuma. sPLA2-II je akutni fazni reaktant ciji se nivo znacajno povecava u toku sistemske inamacije, a pod kontrolom je razlicitih interleukina i TNF. Moguci aterogeni mehanizmi sPLA2-II se sastoje u oslobadjanju razlicitih lipidnih medijatora na mestu zadrzavanja lipoproteina u zidu arterija sto moze da trigeruje lokalni inamatorni odgovor. Dalje sPLA2-II moze u arterijskom tkivu direktno modikovati partikule LDL da budu jos aterogeniji i skloniji daljoj oksidaciji. Eksperimenti in vivo sa sPLA2-II su pokazali pojacano stvaranje bioaktivnih osksidovanih fosfolipida i povecano stvaranje artroskleroticnih lezija. Takodje je dokazano da cirkulisuci sPLA2-II moze predvideti koronarni akcident u zdravih osoba, bolesnika sa manifestnom koronarnom bolesti, stabilnom i nestabilnom anginom pektoris. Asimetricni dimetilarginin Asimetricni dimetilarginin (ADMA) je endogeni inhibitor svih glavnih izo-oblika NO sintetaze. Tako on ima vodecu ulogu u vaskularnoj funkciji pa ga zato smatraju za novi marker endotelne disfunkcije i povecanog rizika od kardiovaskularnih bolesti. Smanjenje glavnog vazoaktivnog medijatora iz endotela azotnog oksida, zbog inhibitornog dejstva ADMA, moze voditi stvaranju ateroskleroze. ADMA takodje pokazuje pro-apoptozni efekat jer suprimira pokretljivost, diferencijaciju i funkciju celija progenitora. Povecanje koncentracije ADMA u perifernoj krvi se nalazi u bolesnika sa hipertenzijom, hiperlipidemijom, hiperhromocisteinemijom, perifernom okluzivnoj bolesti, kognestivnoj bolesti srca, mozdanom udaru, plucnoj hipertenziji i krajnjim stadijumima renalne bolesti. ADMA je prisutan u povecanoj koncentraciji u fatalnim i nefatalnik
64
Biomarkeri ateroskleroze kao prediktori kardiovaskularnog rizika
akcidentima u pusaca ali ne i u nepusaca pa moze da bude znacajan indikator KV rizika u pusaca. Hemotakticki protein-1 monocita Hemotakticki protein-1 monocita (MCP-1) je najvazniji hemokvin koji regulise migraciju i inltraciju monocita i makrofaga. Endotelne celije, monociti, makrofazi i glatke misicne celije zida krvnog suda proizvode MCP-1 u odgovoru na dejstvo citokina, faktora rasta, OxLDL pa je zato ekspresija MCP-1 povecana u ateroskleroticnim lezijama, narocito u zonama bogatim makrofazima. MCP-1 uzrokuje hronicnu vaskularnu inamaciju, izaziva proliferaciju i migraciju glatkih misicnih celija, neovaskularizaciju plaka, oksidativni stres i trombozu. Aktivacija MCP-1 moze izazvati ekspresiju MMP1, sto sugerise njegovu ulogu u destabilizaciji plaka. U animalnim modelima ekspresija MCP-1 je bila direktno povezana sa stepenom ateroskleroze i inltracije makrofaga u ateroskleroticu leziju, a antimonocitna MCP-1 genska terapija je ogranicila progresiju i destabilizaciju postojecih ateroskleroticnih plakova. Na osnovu ovih istrazivanja MCP-1 moze predstavljati novi target za intervencije koje ce smanjiti komplikacije aterosklerotskog procesa. ZAKLJUAK Brzi napredak genomske i proteomske tehnologije doneo je nove podatke o biomarkerima i KVB i takoe otvorio mogunost za poboljanje dijagnostike tanosti i boljeg predvianja poetka, teine, vulnerabilnosti i aktivnosti aterosklerotinih plakova. Danas postoji veliki broj ovih biomarkera ateroskleroze ali za veinu njih klinika korisnost jo nije vrsto uspostavljena pa se oni rutinski ne primenjuju u klinikoj praksi. Skrining za rano otkrivanje bolesnika sa visokim rizikom (vulnerabilnih bolesnika sa asimptomatskom aterosklerozom) ostaje glavni izazov preventivne medicine.
LITERATURA:
***
1. Greenland P, Smith SC Jr, Grundy SM. Improving coronary heart disease risk assessment in asymptomatic people: role of traditional risk factors and noninvasive cardiovascular tests. Circulation. 2001;104:18631867. 2. Koenig W, Khuseyinova N. Biomarkers of atherosclerotic plaque instability and rupture. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:1526. 3. Republika struna komisija za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse i Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Nacionalni vodi dobre klinike prakse za dijagnostikovanje i leenje ishemijske bolesti srca. Izdava: Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije, 2011, 13-16. 4. W van Lammeren G, L Moll F, Borst GJ, de Kleijn DP, P M de Vries JP, Pasterkamp G. Curr Atherosclerotic plaque biomarkers: beyond the horizon of the vulnerable plaque. Cardiol Rev. 2011;7(1): 22-7. 5. Khuseyinova N. and Koenig W. New Blood Biomarkers of Inammation and Atherosclerosis. Contemporary Cardiology 2010 (part 1): 119-133. 6. Danesh J, Wheeler JG, Hirscheld GM, Eda S, Eiriksdottir G, Rumley A, Lowe GD, Pepys MB, Gudnason V. C-reactive protein and other circulating markers of inammation in the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med. 2004;350:13871397. 7. Kojic Z. Effect of Captopril on Serum Lipid Levels and Cardiac Mitochondrial Oxygen Consumption in Experimentally-Induced Hypercholesterolemia in Rabbits. Physiological Research, (2011), vol. 60, str. S177-S184. 8. Koenig W, Khuseyinova N. Biomarkers of atherosclerotic plaque instability and rupture. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2007;27:1526. 9. Morrow DA, de Lemos JA. Benchmarks for the assessment of novel cardiovascular biomarkers. Circulation. 2007;115:949952. 10. Naghavi M, Libby P, Falk E, Casscells SW, Litovsky S, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new denitions and risk assessment strategies: Part I&II. Circulation 2003;108(14):166478. ***
Prof. dr Zvezdana Koji Institut za medicinsku ziologiju Rihard Burijan Viegradska 26, 11000 Beograd zvezdanak@med.bg.ac.rs
65
Institut za medicinsku ziologiju Medicinski fakultet u Beogradu 2 Zavod za zdravstvenu zatitu studenata Beograd
1
Zvezdana KOJI 1 Dobrica STOJANOVI 2
INFLAMACIJA I PATOGENEZA ATEROSKLEROZE INFLAMMATION AND THE PATHOGENESIS OF ATHEROSCLEROSIS

KRATAK SADRAJ Mnogi eksperimentalni i kliniki podaci ukazuju na vezu hiperholesterolemije i aterogeneze. Meutim, tek nedavno je utvreno da inamatorni mehanizmi povezuju dislipidemiju i proces formiranja ateroma. Regrutovanje leukocita i ekspresija pro-inamatornih citokina karakteriu ranu fazu aterogeneze. Inamatorni putevi promoviu i trombozu, kasnu i zastraujuu komplikaciju ateroskleroze. Danas sve vee razumevanje zapaljenskih procesa i medijatora inamacije u procesu aterogeneze otkriva zanimljivu raznolikost ciljnih mehanizama koji mogu biti iskorieni kao dopuna terapiji za sniavanje lipida u cirkulaciji. Eksperimentalna ateroskleroza kod ivotinja predstavlja vano istraivako sredstvo, ali neophodna je paljiva ekstrapolacija dobijenih rezultata na humanu populaciju. Razumevanje naina kako da se kombinuju eksperimentalne i klinike nauke e obezbediti dalji uvid u aterosklerozu to moe da dovede do razvoja novih klinikih aplikacija. KLJUNE REI: ATEROSKLEROZA, PATOFIZIOLOGIJA, ZAPALJENJE. Uvod Ateroskleroza je dugo vremena smatrana za proces u kome postoji pasivna akumulacija lipida u zidovima krvnog suda. Meutim, nova istraivanja SUMMARY Abundant experimental and clinical data link hypercholesterolaemia to atherogenesis. However, only recently have we appreciated that inammatory mechanisms couple dyslipidaemia to atheroma formation. Leukocyte recruitment and expression of pro-inammatory cytokines characterize early atherogenesis. Moreover, inammatory pathways promote thrombosis, a late and dreaded complication of atherosclerosis. The growing understanding of the inammatory processes and mediators has uncovered an intriguing diversity of targetable mechanisms that can be exploited to complement lipidlowering therapies. Experimental atherosclerosis in animals furnishes an important research tool, but extrapolation to humans requires care. Understanding how to combine experimental and clinical science will provide further insight into atherosclerosis and could lead to new clinical applications.
KEYWORDS: ATHEROSCLEROSIS, PATHOPHYSIOLOGY, INFLAMMATION. pokazuju da inamacija igra vanu ulogu, kako u razvoju aterosklerotine lezije tako i rupturi plaka, koja se javlja u u toku akutnog miokardnog incidenta (1). Sadejstvo mnogih inamatornih medijatora
67
Zvezdana KOJI i Dobrica STOJANOVI
ukljuujui leukocite, citokine, hemokine, adhezione molekule, komponente sistema komplementa i antitela dovodi do stvaranja ateroskleroznog plaka (2). Adhezioni molekuli i regrutovanje leukocita Aterosklerotine ploe nastaju kroz proces aktivacije inamatornih elija, kao to su monociti i T elije u endotelu krvnog suda. Prvo su endotelne elije stimulisane na ekspresiju adnezionih molekula: E selektina, vaskularnog adhezionog molekula-1 (VCAM-1) i intracelularnog adhezionog molekula-1 (ICAM-1). Ovi proteini povrine elija su ushodno regulisani u toku perioda inamacije (2). Na primer, ekspresiju adhezionih molekula mogu uzrokovati proinamatorni citokini faktor tumorske nekroze (TNF) i interleukin 1 (IL-1), a VCAM-1 mogu izazvati i liposaharidi gram negativnih bakterija i oksidisani lipoproteini, na primer, oksidirani LDL (OxLDP). Osim toga ekspresiju ICAM-1 moe indukovati hemodinamski stres kao u sluaju hipertenzije. Proces adhezije leukocita odvija se u nekoliko etapa. Prvo E-selektin posreduje labavo vezivanje leukocita na povrinu endotelnih celija, a onda ova veza preko VCAM-1 i ICAM-1 postaje snana. Znaaj ovih adhezionih molekula za razvoj ateroskleroze osvetljen je injenicom da mievi sa smanjenim nivoom aterogenog apoE, koji imaju i smanjeni E-selektin, razvijaju manje ateromatoznih lezija (3). Takoe, prisustvo rastvorljivog VCAM1 se moe nai u sistemskoj cirkulaciji, a poveani nivoi ovog adhezionog molekula su naeni u osoba sa koronarnom arterijskom boleu.
kao monocitni hemotakticni protein-1 (MCP-1). Citokini TNF, IL-1 i oksidisani lipoprotein male gustine (OxLDL) mogu indukovati ekspresiju MCP-1 u miinim i endotelnim elijama. Drugo, neke komponente, koje se oslobaaju u kaskadi komplementa, kao C5a, imaju jaku hemotaktinost za monocite pa stimuliu endotelne elije na ekspresiju MCP-1. Vanost MCP-1 za razvoj aterosklerotinih plakova naglaava injenica da mievi skloni aterosklerozi, koji imaju smanjeni MCP-1, imaju znaajno manje ateroskleroznih plakova od mieva sa normalnim nivoima MCP-1. Poveani nivoi MCP-1 u cirkulaciji pozitivno koreliraju sa poveanim zadebljanjem intime i medije krvnih sudova (4). Lipoproteini male gustine i razvoj penastih elija Dalje, zavisno od njihove koncentracije, lipoproteini male gustine (LDL) se transportuju u zid arterijskog krvnog suda. Ovi LDL se smetaju u ekstracelularni matriks subendotelnog prostora, a onda primaju tetne produkte oksidacije iz okolnih elija arterijskog zida (5). Zatim ovi LDL akumuliraju slobodne kiseonike radikale, a kada se dostigne kritini prag ovih radikala, LDL se oksiduju i postaju proinamatorni fosfolipidi POVPC, PAPC, PGPC i PEIPC (6). Pod uticajem ovih proinamatornih oksidisanih lipida endotelne elije oslobaaju citokine kao MCP-1 i stimulirajui faktor kolonije makrofaga (M-CSF) i onkogene povezane sa rastom (GRO), to izaziva vezivanje monocita, hemotaksu i diferencijaciju u makrofage (1, 2, 4). Lipoproteini velike gustine (HDL) imaju sposobnost da inhibiu migraciju monocita u odgovoru na oksidovane LDL. Kada inltrisani monociti/makrofazi fagocituju OxLDL postaju penaste elije. Moniciti i T elije inltriraju ivice plaka koji su formirale penaste elije. OxLDL, insulin i faktor rasta poreklom iz trombocita (PDGF) stimuliu migraciju glatkih miinih elija iz medije u intimu krvnog suda, a kasnije u intimi stimuluu i proliferaciju glatkih minih elija. Inamatorne promene u endotelu Kao to je pomenuto, promene u endotelu ubrzavaju stvaranje aterosklerotinog plaka. Na primer, delovanje OxLDL, interleukina-1 i TNF na vaskularni endotel izaziva seriju inamatornih promena koje daju aktivaciju endotelnih elija (AEC). Kada se desi AEC javlja se ushodna regulacija adhezionih molekula leukocita, VCAM-1, ICAM-1 i E-selektina, gubi se vaskularni integritet i endotel postaje propustan. Osim toga AEC moe dovesti
Slika 1. Interakcija monocita i endotela
Migracija leukocita/monocita u intimu Nakon to monociti adheriraju na povrinu elije, oni kroz endotel migriraju u intimu. Na ovu migraciju utie nekoliko hemotaktinih proteina,
68
Inamacija i patogeneza ateroskleroze
do pro-trombotinih promena ukljuujui pojaano oslobaanje inhibitora tip 1 aktivacije plazminogena, stvaranje faktora aktivacije trombocita i ekspresije tkivnog faktora aktivacije (4). Takoe se javlja ekspresija hemoatraktivnih citokina, kao monocitnog hemoatraktivnog faktora-1 (MCP-1), interleukina-6 i interleukin-8. Na taj nain, delovanje OxLDL uzrokuju kaskadu pro-inamatornih i pro-aterogenih promena u endotelu.
ban da inhibie oksidaciju LDL i hemotaktiku aktivnost monocita koju LDL indukuju. Tri dana posle hirurgije u piku akutnog faznog odgovora, HDL je stimulisao oksidaciju LDL i hemotasktiku aktivnost monocita. HDL se vratio u svoje anti-inamatorno stanje nakon jedne nedelje. Tako u akutnoj fazi HDL moe biti pro-inamatoran, a aktivnost njegovih anti-inamatornih komponenti, apoA-I i paraoksonaze povezane sa HDL, smanjena je u toku akutnog faznog odgovora. Osim toga HDL u akutnoj fazi je znaajno obogaen sa akutnim faznim reaktantima kao to je serumski amiloid. Tako HDL moe biti opisan kao anti-inamatorni u osnovnom stanju i pro-inamatorni u akutnom faznom odgovoru. Uloga citokina u aterosklerozi Aterosklerotine promene su bogate sa T elijama, primarno podtipom Th1, koje mogu imati ulogu u formiranju plaka preko kaskade citokina iniciranih njihovom aktivacijom. Endotel krvnog suda i glatke miine elije su target za pro-inamatorne citokine, koji, kada su stimulisani, mogu stvarati druge citokine. Bar dva nadraaja za diferencijaciju Th1 su prisutna u aterosklerotinom plaku. IL-12 iz makrofaga, glatkih miinih elija i endotelnih elija je vaan za ovu diferencijajciju. Poveani nivo IL-12 je naen u aterosklerotikim plakovima, a inhibicija IL-12 uz pomo tehnika vakcinacije, koje u potpunosti blokiraju dejstvo IL-12, je pokazala smanjenu aterosklerozu u mieva. Stvaranje IL-12 je ushodno regulisano u monocitima koji su izloeni dejstvu oksidovanih LDL. Interferon-I3 je takoe otkriven u aterosklerotikim plakovima. On je snaan inhibitor rasta glatkih miinih elija, endotelnih elija i stvaranja kolagena pa na taj nain podstie nestabilnost plaka. Osim toga IFN-I3 izaziva ekspresiju sekretorne fosfolipaze A2, sto dovodi do stvaranja inamatornih medijatora lipida kao LPC, PAF i eikosanoida. INF- takoe poboljava prezentaciju antigena i dovodi do poveanog stvaranja TNF i IL-1 to doprinosi stvaranju ateromatoznih plakova. I zaista u mieva koji nemaju IFN- ateroskleroza je manja za 60%. Administracija IFN-, ubrzava proces ateroskleroze, a poveani nivoi IFN- i IL-12 su naeni u osoba sa nestabilnom i stabilnom anginom pektoris. Zakljuak Inicijalni dogaaj u razvoju ateroskleroze ini endotelna disfunkcija koja prethodi bilo kom morfolokom oteenju zida krvnog suda. Veliki broj razliitih nadraaja, ukljuujui toksine, stres, puenje, visok nivo holesterola, mogu izazvati disfunkciju
Slika 2. Razvoj aterosklerotskog plaka.
HDL uklanja OxLDL iz endotela Postoji vie mehanizama da se OxLDL ukloni iz subendotelnog prostora, a neki od tih mehanizama su fagocitoza uz pomo skavanger receptora na makrofagima i pojani obrnuti transport holesterola posredstvom lipoproteina velike gustine (HDL-a). Osim toga pokazano je da HDL mogu i spreiti LDL oksidaciju. Kada je Votson (Watson) inkubirao LDL sa HDL, naao je 80% smanjenja bioloke aktivnosti LDL (5). I HDL i njegov glavni apolipoproteinski konstituens, apolipoprotein A-1 (apoA-I) spreavaju LDL oksidaciju. Osim pojaanog obrnutog transporta holesterola, HDL i apoA-I pokazuju svoje korisne efekte tako to odstranjuju reaktivne forme kiseonika iz LDL, spreavajui tako oksidaciju LDL i posledinu aktivaciju inamatornih medijatora. Osim apo A-I, HDL sadri nekoliko enzima koji mogu spreiti formiranje oksidisanih fosfolipida u OxLDL koji izazivaju inamatorni odgovor. Ovi enzimi su paraoksanaza, acetilhidrolaza faktora aktivacije trombocita (PAF-AH) i aciltransferaza holestreola lecitina (LCAT). Tako, je za odreivanje rizika od ateroskleroze vazan ne samo nivo HDL nego i njegova funkcija. Na primer, u toku akutnog faznog odgovora HDL moe biti konvertovan iz svog anti-inamatornog u pro-inamatorno stanje. Van Lenten je izuavao ljudski HDL pre i posle elektivne hirurgije. Pre hirurgije, HDL je bio sposo-
69
Zvezdana KOJI i Dobrica STOJANOVI
endiotela. Jedan oblik disfunkcije naziva se endotelna aktivacija koja modikuje fenotip endotela u proadhezivnom pravcu, izazivajui poveanu adheziju cirkuliuih monocita ija inltracija u intimu arterije je jedan od prvih vidljivih znakova ateroskleroze. U intimi monociti postaju aktivni i poinju inkorporisati oksidisane LDL, izazivajui stvaranje masnih traka. Aterosklaeroza i inamacija dele sline bazine mehanizme kao to su rana adhezija leukocita na endotel krvnog zida. Vie proteinskih porodica, svaka sa jasno izdvojenom funkcijom, obezbeuje saobraajne signale za leukocite: a) familija selektina adhezionih molekula; hemoatraktanti, koji se sastoje iz klasicnih hemoatraktanata kao to su N-formil peptidi, komponente komplementa, leukotrieni i faktor aktivacije trombocita (koji iroko deluju na neutrole, eozinole, bazole i monocite) i hemokine kao to je hemoatraktivni protein-1 monocita (MCP-1) i IL-8 i c) lanovi superfamilije imunoglobulina kao to su ICAM -1, ICAM-2, ICAM-3 i VCAM-1, koji prepoznaju ligande integrina na povrini leukocita. U poreenju sa drugim formama interakcije leukocita i endotela, ulazak monocita u intimu velikih arterija je karakteristika ateroskleroze. Tako, lokalizovane interakcije monocita i endotela dovodi do ekspresije atero-ELAM (endotelni adhezioni molekuli leukocita) u ranoj fazi ateroskleroze. Prvi takav protein VCAM-1 je originalno identikovan u zeijem hiperholesterinom modelu (7, 8). Patozioloki relevantne nadraaje za ekspresiju VCAM-1 u aterosklerozi predstavljaju minimalno oksidisani LDL ili -VLDL, krajnji produkti glikozilacije u dijabetesu i uremiji, lipoproteini i homocistein u homocisteinuriji. Ekspresiju gena za endotelni VCAM-1 ine i hemodinamske sile to objanjava lokalizaciju ateroskleroze na odreenim delovima arterijske vaskulature. Progresija ateroskleroze od masnih traka do ateroma se deava pod uticajem citokina i hemokina koji odreuju akumulaciju leukocita u intimi, glatkim miinim elijama i broblastima, kao i adhezija trombocita. Tanka kapa ateromatoznog plaka, bogatog lipidima, ima jaku tendenciju da rupturira to onda dovodi do nastanka klinikih komplikacija - tromboze, nesta-
bilne angine ili infarkta miokarda. Na osnovu poznavanja ovih patoziolokih mehanizama razvoja ateroskleroze razvijene su nove terapijske strategije u prevenciji i terapiji ateroskleroze i njenih komplikacija (9).
*** LITERATURA: 1. Weber C, Noels H. Atherosclerosis: current pathogenesis and therapeutic options. Nat Med. 2011;17(11):1410-22. 2. Ley K, Miller YI, Hedrick CC. Monocyte and macrophage dynamics during atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011; 31(7):1506-16. 3. Zhang H, Wu LM, Wu J. Cross-talk between apolipoprotein E and cytokines. Mediators Inamm. 2011; 2011: 949072. 4. Saggini A, Anogeianaki A, Maccauro G, Tet S, Salini V, Caraffa A, Conti F, Fulcheri M, Galzio R, Shaik-Dasthagirisaheb YB. Cholesterol, cytokines and diseases. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24(3):567-81. 5. Kojic Z, Gopcevic K, Marinkovic D, Tasic G. Effect of captopril on serum lipid levels and cardiac mitochondrial oxygen consumption in experimentally-induced hypercholesterolemia in rabbits. Physiol Res. 2011; 60(1):S177-84. 6. Subbanagounder G, Leitinger N, Schwenke DC, Wong JW, Lee H, Rizza C, Watson AD, Faull KF, Fogelman AM, Berliner JA. Determinants of Bioactivity of Oxidized Phospholipids Specic Oxidized Fatty Acyl Groups at the sn-2 Position. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2000; 20:2248-54. 7. Koji ZZ. Animal models in the study of atherosclerosis. Review. Srp Arh Celok Lek. 2003;131(5-6): 266-70. 8. Kojic Z, Mitrovic D, Scepanovic Lj. Effect of Capropril on Myocardial Oxygen Consumption in Experimental Atherosclerosis. Advances in Recent Cardiovascular Research. Proceedings of the 22nd European Section Meeting of the International Society for Heart Research. International Proceedings Division, Monduzzi Editore, Szeged, 2002: 117-120. 9. Charo IF, Taub R. Anti-inammatory therapeutics for the treatment of atherosclerosis. Nat Rev Drug Discov. 2011 May;10(5):365-76. ***
70
1 2
American School of Medicine at Belgrade Medicinski fakultet u Beogradu
Ljubomir PANAJOTOVI 1 Rade PANAJOTOVI 2 Marko PANAJOTOVI2
PREVENCIJA I LEENJE INFEKCIJA KOD OPEKOTINA PREVENTION AND TREATMENT OF BURNS INFECTION
KRATAK SADRAJ Mikroorganizmi, prvenstveno gram-pozitivne klice lokalizovane u znojnim lezdama i folikulima dlaka mogu se nai na povrini opekotine ve nekoliko asova posle povreivanja. U periodu od treeg do petog dana u opekotinskoj rani je predominantna gram-negativna ora, iji veoma virulentni sojevi zapoinju prodor u dublja tkiva preko subkutanih limfnih sudova. Uz ozbiljno poremeene odbrambene snage opeenih infekciji opekotinske rane pogoduje avaskularna eshara,. Najei uzronici infekcije opekotinske rane su: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneunmoniae. Prevencije infekcije opekotinske rane podrazumeva njenu obradu u antiseptinim uslovima, a zatim hirurko uklanjanje devitalizovanih tkiva. Obrada opeene povrine i zatvorena metoda leenja (petoslojni zavoj) najee su sasvim dovoljna odbrana od infekcije u sluaju povrnih opekotina. Prava prolaksa infekcije kod dubokih opekotina je hirurko uklanjanje nekrotinih slojeva tkiva i primena antimikrobnih lekova, lokalno (topina antibakterijska sredstva) i sistemski, kada postoje znaci infekcije i identikuje se njen uzronik. Pod uticajem topine i sistemske antibiotske terapije mogu se razviti gljivica u rani i na sluznicama, to iziskuje antimikotsku prevenciju i terapiju. Prolaksa tetanusa hiperimunim serumom i vakcinom je obavezna. SUMMARY Microorganisms, particularly gram-positive germs localized in the sweat glands and hair follicles can be found on the burned surface for several hours after injury. From the third to fth day in burn wound dominates gram-negative ora, which is very virulent strains began their invasion into deeper subcutaneous tissues through the lymph vessels. With severely impaired defense force of burn wounded person burns infection favors avascular eschar. The most common causes of burns infections are Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneunmoniae. Prevention of infection involves burns treatment in antiseptic conditions, and surgical removal of dead tissue. Burned wound care and closed methods of treatment (ve-layer bandage) are usually quite sufcient defense against infection in the case of supercial burns. Rights prophylaxis of infection in deep burns is surgical removal of necrotic tissue layers and the use of antimicrobial drugs, local (topic antibacterial agents) and the systemic when the signs of infection exist and its cause is identied. Fungal infection require antifungal prophylaxis and therapy. Prophylaxis of tetanus vaccine and hyper immune serum is required.
71
Ljubomir PANAJOTOVI i sar.
U sluaju opekotinske sepse anse na povoljan ishod zavise od rane dijagnoze, odgovarajue antibiotske terapije i pravovremene hirurke intervencije i optih mera leenja. KLJUNE REI: OPEKOTINE, INFEKCIJA, PREVENCIJA, LEENJE
In case of burns sepsis chances of a favorable outcome depends on early diagnosis, appropriate antibiotic therapy and timely surgical intervention and general medical treatment. KEY WORDS: BURNS, INFECTION, PREVENTION, TREATMENT opsenosti termalne povrede na razvoj infekcije, na ovo utiu i tip i koliina mikroorganizama koji kolonizuju opekotinsku ranu. Ovi faktori, takoe, utiu i na rizik razvoja invazivne infekcije. Broj bakterija iznad 105/g tkiva predstavlja znak invazivne infekcije i mogunost nastanka septikemije. Ta koliina mikroorganizama prevazilazi sposobnosti lokalne odbrane. (4) U prva 24 asa po povredi, septikemija je malo verovatna. Treba razlikovati kolonizaciju od invazivne infekcije. Kolonizacija podrazumeva prisustvo mikroorganizama na povrini ili u dubini eshare, a invazivna infekcija njihovo prisustvo u vitalom subesharnom prostoru, to se oznaava i kao stanje pretee sepse. (5) Lokalni znaci infekcije opekotinske rane su: fokalna, crna, tamnobraon ili ljubiasta diskoloracija; konverzija II stepena opekotina u duboku, pune debljine nekrozu; hemoragika diskoloracija u subesharno masno tkivo; neoekivana brza esharna separacija i (ili) znatna subesharna supuracija; otok, ljubiasta diskoloracija ili superci-jalna ulceracija neopeene koe na ivicama rane; eritematodne nodularne lezije u neopeenoj koi; vezikularne lezije u zarastajuim ili zaraslim opekotinama drugog stepena. Sistemski znaci infekcije ukazuju na razvitak septikog oka. Klinika i histoloka identikacija, potvrujui invazivnu opekotinsku sepsu poreklom iz opekotinske rane, zahteva hitnu primenu opteg i lokalnog leenja opekotinske rane hirurkim metodama i antibioticima u zavisnosti od ekstenziteta i dubine invazije rane. anse za povoljan ishod zavise od rane dijagnoze, odgovarajue antibiotske terapije prema antibiogramu, adekvatne i pravovremene hirurke intervencije, optih mera leenja. Mikroorganizmi koji esto izazivaju invazivnu infekciju opekotinske rane Infekcije su najznaajnija determinanta komplikacija i izleenja kod bolesnika sa opekotinama.Infekciju opekotinske rane najee uzrokuju razliite vrste streptokoka, Staphylococcus aureus, enterobak-
UVOD Infekcija je vodei uzrok morbiditeta i mortaliteta opeenih. Ova injenica daje veliki znaaj prevenciji i leenju infekcije, posebno u institucijama koje se bave leenjem opekotina. Iako je mehanizam opekotinske rane razliit i zavisi od vrste i svojstva agensa koji je izaziva, zajedniko za sve opekotine je oteenje tkiva, manje ili vie rasprostranjeno po povrini i dubini, i obrazovanje opekotinske rane. Opekotinska rana se razlikuje od drugih traumatskih rana po tome to je: kolonizovana potencijalno patogenim bakterijama, esto sadri velike koliine nevitalnih tkiva, lui velike koliine eksudata (vode, seruma i krvi) i to ostaje otvorena u duem vremenskom periodu sa moguom ponovljenom kolonizacijom patogenim mikrobima.(1) Patogeneza Termalna destrukcija kone barijere i istovremena depresija lokalnih i sistemskih elijskih i humoralnih faktora imunog odgovora domaina su bitni faktori koji doprinose pojavi infektivnih komplikacija kod pacijenata sa tekim opekotinama. (2). Neposredno posle povrede povrina opekotinske rane moe biti sterilna, ali je ubrzo naseljavaju najee gram-pozitivne a potom gram-negativne bakterije. Ovome pogoduje i injenica da temperatura koja je dovela do koagulacije elijskih proteina (ve temperatura iznad 45 C dovodi do ireverzibilnih promena) nije dovoljna da uniti mikroorganizme koji se u momentu povrede nalaze na i u koi.. Vlano mrtvo tkivo, terminalna tromboza, spreen dotok celularnih i humoralnih komponenti imunog sistema i ogranien dotok antibiotika ine opekotinsku ranu osetljivijom na infekciju od drugih tipova rana. Ako opekotinska rana nije dovoljno zatiena lokalnim antimikrobnim sredstvom i eshara nije ekscidirana, uzronik proliferira i penetrira esharu. Kreui se obino du folikula dlake i znojnih lezda, dolazi do meduprostora izmeu ivog i neivog tkiva, takozvanog sub-esharnog prostora, gde se dalje razmnoava. Invazija mikroorganizmima slojeva tkiva ispod derma moe dovesti do bakteriemije i sepse, i sindroma multiple organske disfunkcije.(3) Pored uticaja etiologije i
72
Prevencija i leenje infekcija kod opekotina
terije, Pseudomonas species, drugi gram-negativni bacili, Candida i Aspergillus. Mogu se izolovati i anaerobne bakterije rodova Bacteroides i Clostridium. Mogui uzronici infekcija su i gljivice (Candida species, Aspergillus species i dr.) (6) Opekotinska rana komplikovana fungalnom infekcijom predstavlja nezavisni prediktor mortaliteta kod pacijenata sa opekotinom koja zahvata 30-60% TBSA. Infekcije opekotina virusima (Herpes simplex virus, Varicella-zoster virus) su, takoe mogue. Kona bolest se obino javlja u leenju opekotine delimine-debljine i donornih regija transplantata koe. Identikacija uzronika U cilju identikacije uzronika infekcije opekotinske rane razvijeno je vie metoda kao to su: od-redivanje broja bakterija na povrini rane, odredivanje broja bakterija u gramu biopsijskog uzorka koji pored eshare sadri zdravo tkivo i dokazivanje mikroorganizama u histolokom preparatu biopsijskog uzorka. Ne postoji opta saglasnost o znaaju ovih metoda u dijagnostici infekcije opekotinske rane. Tana dijagnoza invazivne infekcije opekotinske rane najbolje se odreuje na osnovu klinikih kriterijuma, uz histopatoloko ispitivanje, kada je to mogue, ako pacijent spada u osobe sa rizikom za ovu vrstu infekcije. (3) Prevencija infekcije Prevencija infekcije je u fokusu leenja opekotina . Prva mera zatite od infekcije postie se izola-cijom bolesnika sa opekotinama, pravilnom obradom opekotinske rane, zavojima, ekscizijom i primenom lokalnih antibakterijskih sredstava. Iluzija je oekivati da opekotinska rana u duem periodu ostane sterilna zbog prirode povrede i patolokog supstrata, kao i zbog razvoja virulentnijih i rezistentnijih sojeva koji se javljaju pri supresiji ore koja se uobiajeno nalazi na opekotinskoj rani. Obrada opeene povrine i zatvorena metoda leenja (petoslojni zavoj) najee su sasvim dovoljna odbrana od infekcije u sluaju povrnih opekotina. Prava prolaksa infekcije kod dubokih opekotina je hirurko uklanjanje nekrotinih slojeva tkiva i spreavanje unakrsne hospitalne infekcije. (7) Obrada opekotinske rane Svaka opekotinska rana se mora obraditi po principima apsolutno aseptinog rada uz korienje sterilnih rukavica, mantila, maske, kape, kaljaa i dr. Obrada opeenih povrina zapoinje kupanjem u kadi ili pranjem nekim blaim deterdentom ili antiseptinim sredstvom, a zatim se vri ispiranje
toplim ziolokim rastvorom. Prethodno se uzmu brisevi za biogram i antibiogram. Zatim se hirurki uklanjaju delovi epiderma i devitaliziranih tkiva. Pitanje uklanjanja plikova je kontraverzno. Ipak, smatra se da manje intaktne plikove ne traba skidati jer slue kao bioloki zavoj, dok vee i oteene treba ukloniti poto njihov belanevinama bogat sadraj slui kao idealna podloga za razvitak bakterija. Opekotinska rana se posle inicijalnog ienja moe tretirati otvorenom metodom, zaviti klasino, biolokim zavojem, topinim antibakterijskim sredstvom, vetakim zamenicima koe i dr. Borba protiv infekcije dubokih opekotina Faktori koji mogu da utiu na tendenciju ka povoljnom ishodu i spreavanju infekcije su: (8) 1. topina antibakterijska sredstva upotrebom topinih sredstava - to su lokalni terapeutici sa antimikrobnim dejstvom (adstringentna sredstva, metali, antibiotici); 2. prolaktika sistemska primena antibiotika. 3. rana hirurka obrada, odnosno ekscizija eshare uklanjanjem mrtvog tkiva i pretvaranjem opekotinske rane u hirurki istu povrinu koja se pokriva transplantatima koe; Topina antibakterijska sredstva U poslednje etiri decenije za prevenciju sepse iz opekotinske rane koriena su mnoga topina antibakterijska sredstva. Nijedno od njih ne sterilie opekotinsku ranu ve samo redukuje broj bakterija do granice u okviru koje odbrambene snage organizma mogu da kon-troliu infekciju i da je za izvesno vreme obuzdaju.Topina terapija, iako ne eradicira bakterije, moe da zaustavi ili odloi njihovu kolonizaciju do primene ekscizione hirurke terapije. Najee koriena topina antimikrobna sredstva za prevenciju i leenje infekcije opekotinskih rana su mafenide acetat, srebro sulfadiazin, srebro-nitrat 0,5 %-ni rastvor, i srebrom impregnirani zavoji. Antimikrobna terapija Racionalan pristup upotrebi antibiotika podrazumeva da se oni koriste kada je kliniki infekcija lako suspektna i/ili je uzronik bakterioloki dokazan. Nekritina upotreba antibiotika dovodi do nastanka multirezistentnih sojeva bakterija (MRSA, Pseudomonas species, Enterococcus, neke enterobakterije) koje predstavljaju veliki terapijski problem. Kada je infekcija identikovana, antimikrobna terapija treba da bude usmerena na patogen otkriven u kulturi. U sluaju invazivne infekcije ili dokaza o sepsi, esto se pokree empirijska terapija.
73
Antibiogram brisa opekotinske rane u ovom sluaju moe da pomogne u izboru empirijske terapije. Antibiotici se odreuju antibiogramom, a daju se tako da se postigne najbolji efekt uz najmanju toksinost. Poeljno je kombinovanje dva ili vie antibiotika, imajui u vidu da se sinergizam postie samo dejstvom baktericidnih antibiotika raznih grupa. Treba imati na umu potrebne koncentracije leka u serumu koji su u opekotina esto subterapeutski, te uobiajene doze treba poveati. U upotrebi je i pseudomonas vakcina. (9) Ako je patohistoloki otkrivena gljiva, neophodna je kultura uzoraka za otkrivanje rodovi i vrste infektivnog agensa jer antifungalni agensi imaju razliito dejstvo.Amfotericin B je nekada bio lek izbora, ali uoeno je poveanje stope infekcije sa Fusarium species i Aspergillus terreus, koji su uroeno otporni na amfotericin B. U tim sluajevima se esto koristi Voriconazole. Novi lek Posaconazole, moe imati iru antifungalnu aktivnost, ali njegova upotreba je ograniena jer se primenjuje samo peroralno. Pacijenti sa opekotinama su takoe pod rizikom razvoja tetanusne infekcije.(6) Tetanusnu vakcinu plus antitetanusni imunoglobulin treba primenjivati kod pacijenata koji nemaju podatke o vakcinacije. Buster tetanus toxoid vakcinacija se zatim vri davanjem doze kroz 4 nedelje i 6 meseci. Konsultacije specijaliste za infektivne bolesti su korisne ukoliko se u mikrobiolokoj kulturi otkrije bakterija rezistentna na veinu raspoloivih antibiotika. Hirurko leenje Hirurko leenje je osnovni posupak u tretiranju opekotinskih bolesnika. Sistemski i lokalni antibiotici imaju veoma ogranien efekat u poboljanju morbiditeta i mortaliteta, ako se ne koriste u kombinaciji sa adekvatnom hirurkom terapijom. Hirurke ekscizije, zahvaljujui primeni topinih antibakterijskih sredstava, mogu se bezbedno izvoditi i kasnije kao odloene ili sekundarne ekscizije, kada se obino nazivaju nekrektomije. U dobre strane rane tangencijalne ekscizije spadaju: brzo eliminisanje faze eshare i smanjenje rizika od invazivne opekotinske sepse, skraenje leenja za manje opekotine, bra mobilizacija, ranija primena zioterapije i rehabilitacije uz postizanje boljih funkciona-lnih i estetskih rezultata i smanjenje trokova leenja.Loe strane ove metode su: izlaganje hemodi-namski nedovoljno stabilnog bolesnika riziku anestezije u dugotrajnoj operaciji, veliki gubitak krvi, rizik od neprihvatanja transplantata koe i njegovog gubljenja, nedostatak davajuih regija autotransplantata koe, nemogunost da se egzaktno u poetku odredi dubina opekotine, to nosi rizik
da se ekscidira i vitalno tkivo. Previjanje i nega davajuih regija zahtevaju posebnu panju jer se ponaaju kao opekotine de-limine debljine koe pa tako poveavaju ukupni procenat opekotine sa svim posledicama koje ove nose. Mogu se tretirati klasinom (zatvorenom) ili pak poluotvorenom metodom (davajua regija se previje jednim slojem suve gaze, a zatim sui toplim vazduhom ili lampom).Prvi kontrolni zavoj opekotinske rane posle operacije radi se nakon 24 h ako su se za njeno pokrivanje koristili nemeirani autotransplantati a ako su primenjivani mreasti transplantati zavoj se moe odloiti za 48 do 72 h. (10) ZAKLJUAK Infekcija je vodei uzrok morbiditeta i mortaliteta opeenih. Uzrok smrti kod pacijenata sa tekim opekotinama koji preive prva 24 sata je infekcija u 85% . Treba razlikovati kolonizaciju od invazivne infekcijeKolonizacija podrazumeva prisustvo mikroorganizama na povrini ili u dubini eshare, a in-vazivna infekcija njihovo prisustvo u vitalom subesharnom prostoru, to se oznaava i kao stanje pretee sepse. Sepsa moe dovesti do multiorganske insucijencije i smrti. Odreivanje mikroorganizama uzronika infekcije se vri: brisevima sa povrine rane, biopsijama tkiva, sa i bez kvantitativnog odreivanja mikroorganizama i histolokim pregledom. Obrada opeene povrine i zatvorena metoda leenja (petoslojni zavoj) najee su sasvim dovoljna odbrana od infekcije u sluaju povrnih opekotina. Prava prolaksa infekcije kod dubokih opekotina je hirurko uklanjanje nekrotinih slojeva tkiva i primena antimikrobnih lekova, lokalno (topina antibakterijska sredstva) i sistemski kada postoje znaci infekcije i identikuje se njen uzronik. Prognoza izleenja zavisi od brojnih faktora, meu kojima su bitni starost opeenog, procent opeene povrine tela, eventualna druga oboljenja, mogue komplikacije, ali i plan leenja i njegovo sprovoenje.
*** LITERATURA: 1. Pruitt A. B. Jr: Infection and the Burn Patient, Br. J. Surg., 1990, 77: 1081-1082. 2. Heideman, M., and A. Bengtsson. The immunologic response to thermal injury. World J. Surg. 1992. 16:53-56. 3. Pruitt, B. A., Jr., A. T. McManus, S. H. Kim, and C. W. Goodwin. Burn wound infections: current status. World J. Surg. 1998. 22:135-145. 4. Barret, J. P., and D. N. Herndon. Effects of burn wound excision on bacterial colonization and invasion. Plast. Reconstr. Surg. 2003. 111:744-75
74
Prevencija i leenje infekcija kod opekotina

5. Greenhalgh DG, Safe JR, Holmes JH 4th, et al. American Burn Association consensus conference to dene sepsis and infection in burns. J Burn Care Res. 2007 28(6):776-90 6. Church D, Elsayed S, Reid O, et al.: Burn wound infections. Clin Microbiol Rev. 2006, 19:403-434. 7. Ong YS, Samuel M, Song C. Meta-analysis of early excision of burns. Burns. 2006;32(2):145-50 8. Davis KA, Gamelli RL: Burns. In Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. Edited by Asensio JA, Trunkey DD. Mosby Elsevier, Philadelphia; 2008:569-578. 9. Kistler D, Piert M, Kauhl W, Hettich R. Use of Pseudomonas hyperimmunoglobulin to treat septic shock in burn cases. J Burn Care Rehabil. 1989 Jul-Aug;10(4):321-6. 10. Papini R., Management of burn injuries of various depths. BMJ. 2004. 17; 329(7458): 158160
Ljubomir Panajotovi American School of Medicine at Belgrade (former Medicinska Akademija US Medical school) 11000 Beograd, Takovska 46 11000 Beograd, Miloa Pocerca 34 mob.tel. 063 656 238 tel. 011 2687642 e-mail: panajotovic@gmail.com
***
75
PRIJATELJ PODRUNICE SLD SMEDEREVO
KBC Beanijska kosa Odeljenje anestezije, reanimacije i intenzivne terapije Beograd
Vesna MALENKOVI
RACIONALNA UPOTREBA ANTIBIOTIKA U HIRURGIJI RATIONAL USE OF ANTIBIOTICS IN SURGERY

KRATAK SADRAJ Infekcije hirurke rane i komplikovane intraabdominalne infekcije predstavljaju znaajnu kategoriju nozokomijalnih infekcija sa uestalou do 30%. Nozokomijalne infekcije pogoravaju ishod hirurkog leenja, produavaju boravak u bolnici i poveavaju trokove leenja. Cilj rada je revijalni pregled parametara koji utiu na izbor odgovarajue antibiotske prolakse u hirugiji prema oekivanom uzroniku mogue infekcije i njegovoj osetljivosti na antibiotike i pravovremene adekvatne terapije hirurke infekcije prema empirijskim i naunim dokazima. Metodologija rada je zasnovana na pregledu strune literature i preporuka za primenu antibiotske prolakse i terapije u hirurgiji. Kriterijumi klasikacije rana Nacionalnog istraivakog saveta (NRC-a) su posluili kao osnova za preporuke koje se odnose na antimikrobnu prolaksu. Studija ekasnosti kontrole nozokomijalnih infekcija (SENIC) utvrdila je etiri nezavisna faktora rizika za infekcije posleoperativnih rana: operacije abdomena, operacije koje traju due od 2 sata, klasikacija rane kao kontaminirane ili prljave, i najmanje tri medicinske dijagnoze. Pacijenti sa najmanje dva SENIC faktora rizika koji se podvrgavaju istim hirurkim procedurama imaju povean rizik od razvijanja infekcija hirurkih rana i trebalo bi da prime antimikrobnu prolaksu. Antibiotik bi trebalo SUMMARY Surgical wounds and complicated intra-abdominal infections represent a signicant category of nosocomial infections with frequency up to 30%. Nosocomial surgical infections worsen the outcome of surgical treatment, prolong hospital stays and increase medical costs. The aim of this paper is to review the parameters that inuence the choice of appropriate antibiotic prophylaxis in surgery according to expected cause of the infection and its sensitivity to antibiotics of adequate and timely surgical treatment of infection by empirical and scientic evidence. Methodology of this paper is based on a review of literature and recommendations for antibiotic prophylaxis and therapy in surgery. Wounds classication criteria of the National Research Council (NRC) were used as the basis for recommendations regarding antimicrobial prophylaxis. The formation of professional teams for the prevention, monitoring and appropriate treatment of patients with nosocomial infections in the department of surgery and surgical intensive care is necessary. Study on the efcacy of nosocomial infection control (SENIC) found four independent risk factors for postoperative wound infections: abdominal surgery, surgery lasting longer than 2 hours, classication of wounds as contaminated or dirty, and at least three medical diagnoses. Patients with at least two SENIC risk factors after undergoing clean surgical procedures have an increased risk of developing infections of
77
Vesna MALENKOVI
da bude aktivan protiv uobiajenih pathogena hirurkih rana. Antibiotik bi trebalo da ima delotvornost dokazanu u klinikim ispitivanjima. Antibiotik mora dostizati koncentracije vee od minimuma inhibitorne koncentracije (MIC) patogena na koje se sumnja, i da te koncentracije moraju biti prisutne u vreme incizije. Trebalo bi koristiti najkrai mogui tok idealno jedna jedina doza najdelotvornijeg i najmanje toksinog antibiotika. Novije antibiotike irokog spektra bi trebalo uvati za terapiju rezistentnih infekcija. Ukoliko su svi ostali faktori jednaki, trebalo bi korstiti najmanje skup agens. Stopa morbiditeta komplikovanih intraabdominalne infekcija je 59% a mortaliteta 21% prema klinikim retrospektivnim studijama. Teina infekcije, vreme proteklo od pojave do hirurkog leenja izvora infekcije, imunoloki status bolesnika, godine i pratea oboljenja utiu na izbor antibiotika i ishod leenja komplikovanih infekcija u hirurgiji. Adekvatan izbor antibiotika utie na: povoljan ishod leenja, smanjenje rizika za reoperaciju, smanjenje broja terapijskih dana, smanjenje boravka u bolnici, smanjenje trokova leenja i uestalosti antimikrobne rezistencije. Racionalan i odgovarajui izbor antibiotika je potencijal koji treba upotrebiti u borbi protiv rezistencije bakterija. KLJUNE REI: ANTIBIOTICI, HIRURGIJA, REZISTENCIJA, DOZA, HIRURKA INFEKCIJA
surgical wounds and should receive antimicrobial prophylaxis. The antibiotic should be active against common pathogens of surgical wounds, have proven efcacy in clinical trials, must reach concentrations higher than the minimum inhibitory concentration (MIC) at which pathogens are suspected, and the concentration must be present at the time of incision. The shortest possible course - an ideal single-dose of the most effective and least toxic antibiotic should be used. Newer broad-spectrum antibiotics should be kept for the treatment of resistant infections. If all the other factors are equal, the least expensive agent should be used. The morbidity rate of complicated intra-abdominal infections was 59% and the mortality one was 21% according to retrospective clinical studies. Severity of infection, time elapsed between the onset of symptoms and surgical treatment of the source of infection, immune status of patients, age and comorbidity affect the choice of antibiotic treatment and outcome of complicated surgical infections. Appropriate choice of antibiotics affects: a favourable outcome, reduced risk for reoperation, reduced number of treatment days, shorter hospital stays, lower costs of treatment and frequency of antimicrobial resistance. Rational and appropriate choice of antibiotics has a potential to be used against bacterial resistance. KEY WORDS: ANTIBIOTICS, SURGERY, RESISTANCE, DOSES, SURGICAL INFECTIONS zdravstvene nege i leenja u hirurgiji.prema Dozna i vremenska zavisnost antibiotika, odnos farmakokinetskog i farmakodinamskog prola antibiotika ( PK/PD ), odnos izmeu minimalne inhibitorne koncentracije i minimalne baktericidne koncentracije antibiotika u krvi ( MIC/MBC) znaajno utie na efekat antibiotskog leenja. Monitoring infekcije kliniki i laboratorijski je neophodan u proceni ekasnosti leenja i prevenciji neeljenih efekata (gljivine infekcije i pseudomembranozni colitis). Izbor antibiotika zavisi od potencijalnog ili izolovanog uzronika infekcije, lokalizacije i teine infekcije, karakteristika pacijenta, karakteristika antibiotika Razliiti antibiotici deluju na bakterije na razliite naine. Na sintezu elijskog zida (beta laktamski antibiotici), ometajui funkciju elijske membrane(polymixin), inhibiciju sinteze proteina
UVOD Antibiotici su najese primenjivana grupa lelova. U Sjedinjenim Amerikim Dravama se godinje troi oko 25 miliona kilograma antibiotika to u ogromnoj meri poveava trokove bolnikog leenja. Istraivanja na polju otkria novih antibiotika su skupa i dugotrajna dok je aktivnost bakterija u cilju odbrane od antibiotika i stvaranja rezistencije vrlo intenzivna. Jedini spasonosan put u borbi protiv bakterijske infekcije jeste prevencija nastanka teke infekcije kroz racionalnu, selektivnu i kontrolisanu upotrebu antibiotika. Oekivana ili dokazana infekcija, rizian pacijent i potovanje kriterijuma za antibiotsku prolaksu i leenje tekih infekcija spreavaju nastanak bakterijske rezistencije i komplikacija antibiotske terapije, smanjuju ukupne trokove leenja sa poveanjem kvaliteta ukupne
78
Racionalna upotreba antibiotika u hirurgiji
(erytromycin, streptomycin,chloramphenicol), inhibicijom sinteze nukleinskih kiselina (hinoloni, metronidazol, rifamycin), antimetabolikom aktivnou (sulfonilamide, trimethoprim) Ekasnost antibiotika zavisi od njihovog farmakokinetskog (koncentracija, MIK) i farmakodinamskog prola (duina u asovima povrine ispod krive maksimalne koncentracije leka u krvi. Na osnovu FK/FD prola antibiotika postoje tri grupe ili oblika antimikrobnog dejstva : 1. oblik antimikrobno dejstvo zavisi od koncentracije, 2. oblik antimikrobno dejstvo zavisi od duine izloenosti leku 3.oblik antimikrobno dejstvo zavisi od duine izloenosti leku i praeno je produenim postantibiotskim efektom. Osnovni principi racionalne upotrebe antibiotika sadrani su u saznanju da se na osnovu lokalizacije infekcije, moe pretpostaviti o kom uzroniku se radi. Empirijski izabrati antibiotik pri prvom kontaktu sa pacijentom. Uzeti uzorke za mikrobioloki pregled pre poetka primene antibiotika. Posle 48-72 sata preispitati ekasnost antibiotika i na osnovu antibiograma i klinikog toka odluiti se za nastavak primene ili za promenu antibiotika. Primenjivati antibiotik dovoljno dugo za infekciju o kojoj je re.
Kriterijumi klasikacije rana Nacionalnog istraivakog saveta (NRC-a) su posluili kao osnova za preporuke koje se odnose na antimikrobnu prolaksu. Prema ovoj kategorizaciji hirurke rane se dele u etiri kategorije: iste (oekivana stopa infekcije 2%), iste kontaminirane (stopa infekcije 10%), kontaminirane (stopa infekcije 20%) i prljave (sa stopom infekcije do 40%). Studija ekasnosti kontrole nozokomijalnih infekcija (SENIC) utvrdila je etiri nezavisna faktora rizika za infekcije posleoperativnih rana: operacije abdomena, operacije koje traju due od 2 sata, klasikacija rane kao kontaminirane ili prljave, i najmanje tri medicinske dijagnoze. Pacijenti sa najmanje dva SENIC faktora rizika koji se podvrgavaju istim hirurkim procedurama imaju povean rizik od razvijanja infekcija hirurkih rana i trebalo bi da prime antimikrobnu prolaksu. Odabir vancomycin-a umesto cefazolina moe biti neophodan u bolnicama sa visokom stopom infekcija S aureu-om s ili S epidermidis-om koji su otporni na methicillin. Osnovni principi upotrebe antibiotske prolakse Odabrani antibiotik bi trebalo da bude prisutan u adekvatnim koncentracijama na mestu operacije pre incizije i tokom cele procedure; poetno doziranje zavisi od obima distribucije, pik-nivoa, izbistravanja clearance, vezivanja proteina i bio -dostupnosti. Trebalo bi dati parenteralne agense tokom intervala poev od 60 minuta pre incizije; davanje sve do vremena incizije je najbolja opcija. Antibiotik bi trebalo da bude aktivan protiv uobiajenih pathogena hirurkih rana. Antibiotik bi trebalo da ima delotvornost dokazanu u klinikim ispitivanjima. Antibiotik mora dostizati koncentracije vee od minimuma inhibitorne koncentracije (MIC) patogena na koje se sumnja, i da te koncentracije moraju biti prisutne u vreme incizije. Trebalo bi koristiti najkrai mogui tok idealno jedna jedina doza najdelotvornijeg i najmanje toksinog antibiotika. Novije antibiotike irokog spektra bi trebalo uvati za terapiju rezistentnih infekcija.Ukoliko su svi ostali faktori jednaki, trebalo bi korstiti najmanje skup agens. Odgovarajui odabir i davanje antimikrobne prolakse je od najvee vanosi. Zajedniki indikatori za hirurku prolaksu su prikazani u Tabeli.1 i 2.
Slika 1. Infekcija koe (Staphylococcus aureus)
PRINCIPI ANTIMIKROBNE PROFILAKSE U HIRURGIJI Antimikrobna prolaksa je primena antibiotika u cilju spreavanja infekcije a koristiti se u okolnostima u kojima je dokazana ekasnost, a koristi nadjaavaju rizike od prolakse. Infekcije hirurkog mesta (Surgical site infection) su glavna kategorija nozokomijalnih infekcija. Procenjeno je da se godinje na infekcije hirurkih rana u SAD potroi 1,5 milijardi dolara.
79
Vesna MALENKOVI Tabela 1. Preporuke za antimikrobnu prolaksu u hirurgiji Vrsta operacije Srana (sa osrednjom sternotomijom) Nesrana, grudna Vaskularna (abdominalno i na donjim ekstremitetima) Neurohirurka (kraniotomija) Ortopedska (uz unos vrstih materijala) Glava i vrat (uz ulazak u orofarinks) Gastroduodenalna (visoko-rizini pacijenti1) Biliarni trakt (visoko-rizini pacijenti2) Uobiajeni patogeni Stalokoke, enterine gram-negativne tapiaste Stalokoke, streptokoke, enterine gramnegativne tapiaste Stalokoke, enterine gram-negativne tapiaste Stalokoke Stalokoke S aureus, oralna ora S aureus, oralna ora, enterine gram-negativne tapiaste S aureus, enterokoke, enterine gramnegativne tapiaste Tabela 2. Preporuke za antibiotsku prolaksu u hirurgiji Vrsta operacije Kolorektalna (elektivna operacija) Kolorektalna (hitna operacija ili opstrukcija) Apendektomija, bezperforacije Histerektomija Carski rez Uobiajeni patogeni Enterine gram-negativne tapiaste, anaerobi Enterine gram-negativne tapiaste, anaerobi Enterine gram-negativne tapiaste, anaerobi Enterine gram-negativne tapiaste, anaerobi, enterokoke, streptokoke grupe B Enterine gram-negativne tapiaste, anaerobne, enterokoke, streptokoke grupe B Preferirani lek Oralni unos eritromicina plus neomicin3 Cefoksitin, cefotetan, ili cefazolin + metronidazol Cefoksitin ili cefazolin + metronidazol Cefazolin ili cefoksitin Cefazolin4 Preferirani lek Cefazolin Cefazolin Cefazolin Cefazolin Cefazolin Cefazolin Cefazolin Cefazolin
Cefazolin je prolaktiki agens izbora za glavu i vrat, gastroduodenal za bilijarni trakt, ginekoloke i iste kontaminirane rane. Odabir vancomycin-a umesto cefazolin-a moe biti neophodan u bolnicama sa visokom stopom infekcija S aureu-om s ili S epidermidis-om koji su otporni na methicillin. Odabrani antibiotik bi trebalo da bude prisutan u adekvatnim koncentracijama na mestu operacije pre incizije i tokom cele procedure. Uobiajene greke u antibiotskoj prolakse ukljuuju odabir pogrenog antibiotika, davanje
prve doze isuvie rano ili isuvie kasno, nedavanje jo jedne doze tokom duih procedura, predugo trajane prolakse, i neadekvatno korienje antibiotika irokog spektra. ADEKVATNA ANTIBIOTSKA TERAPIJA ABDOMINALNIH INFEKCIJA Prema preporukama Drutva za hirurke infekcije i Drutva za infektivne bolesti Amerike za leenje komplikovanih intraabdominalnih infekcija, dijagnozu i leenje tekih intraabdominalnih infekcija treba zapoeti:
80
1. Inicijalnom dijagnozom i evaluacijom infekcije 2. Nadoknadom tenosti 3. Ranim poetkom antibiotske terapije 4. Procenom elemenata odgovarajue terapije 5. Mikrobiolokom evaluacijom infekcije Faktori koji utiu na lo ishod leenja tekih intraabdominalnih infekcija su: x Odlaganje poetka terapije i intervencije ( 24 h) xTeina opteg stanja (APACHE II > 15) xStarost preko 60 godina xKomorbiditeti i stepen organske disfunkcije xNiska koncentracija albumina xLo nutritivni status xDifuzni peritonitis xNedovoljan debridman i drenaa xPrisustvo maligniteta Uestalost intraabdominalnih infekcija u Jedinici intenzivnog leenja KBC Beanijska kosa se kree od 18 - 25%. (Tabela 3).
Tabela 3. Uestalost intrahospitalnih infekcija u JIL KBC Beanijska kosa Komplikovane intraabdominalne infekcije Infekcije donjih disajnih puteva ukljuujui VAP Infekcije krvi Infekcije hirurke rane Urinarne infekcije Nepoznato mesto infekcije 40% 20 % 10 % 20 % 5% 5%
na na rezultatima antibiograma nije uticala na ishod leenja ukoliko je inicijalni reim bio neadekvatan. Ova studija je vana smernica u leenju pacijenata sa tekim infekcijama. U prospektivnoj kohort studiji Misuri bolnice tokom godinu dana 169 pacijenata (25%) od ukupno 655 pacijenata sa intrahospitalnim infekcijama nije dobilo adekvatnu antibiotsku terapiju za dokazanu infekciju. Celokupan mortalitet u toj grupi je bio 52% u odnosu na 24% u grupi sa odgovarajuom terapijom (p<0,001). Mortalitet u vezi sa infekcijom je bio 52% u grupi sa neadekvatnom antimikrobnom terapijom u odnosu na 18% u grupi sa pravim odabirom antibiotika.Inicijalna antibiotska terapija sa adekvatnim dozama je od velikog znaaja za prevenciju pojave infekcije multirezistentnim bakterijama kod pacijenata sa faktorima rizika. Zadaci mikrobioloke laboratorije su da vri: xSkrining osoblja i pacijenata i otkrivanje kliconotva (rutinski skrining na MRSA i VRE u razliitim uzorcima) xPraenje higijensko - epidemioloke situacije (brisevi sa raznih povrina, uzorci vazduha). xKontrola procesa sterilizacije i sterilnosti predmeta i srestava ANTIMIKROBNA REZISTENCIJA Antimikrobna rezistencija na antibiotsku terapiju je problem u celom svetu sa tekim neeljenim ishodom leenja. Kod hospitalizovanih pacijenata, antibiotska rezistencija je udruena sa poveanjem morbiditeta i mortaliteta, produenom hospitalizacijom i poveanim bolnikim trokovima. Zloupotreba antibiotika (naroito penicilina, druge i tree generacije cefalosporina i fruorohinolona) kako kod hospitalizovanih pacijenata tako i u vanbolnikoj sredini je je najvaniji factor u nastanku bakterijske rezistencije. Ameriko drutvo za infektivne bolesti (IDSA), kao najvanije faktore za razvoj multirezistentnih sojeva bakterija navodi: x Antibiotska terapija u prethodnih 90 dana x Trajanje hospitalizacije 5 dana x Visoka uestalost bolnike antibiotske rezistencije x Hospitalizacija 2 dana u prethodnih 90 dana x Rezistentni sojevi prisutni kod osoblja x Kuna infuziona terapija (ukljuujui antibiotike) x Hronina dijaliza unutar 30 dana x Kuna nega x lanovi familije sa MDR patogenima x Imunosupresivne bolesti i/ili terapija
Prema podacima iz literature adekvatan izbor inicijalne antibiotske terapije kod tekih infekcija je osnovni prognostiki factor u preivljavanju pacijenata. U studiji MacArthur i sar.(3) ukljueno je 2634 pacijenata sa sepsom, 91% koji su dobili adekvatnu antibiotsku terapiju. Mortalitet u grupi sa odgovarajuom antibiotskom terapijom je bio 33%, prema 43% smrtnosti u grupi pacijenata sa neodgovarajuom inicijalnom antibiotskom terapijom (P< 0.001). Preivljavanje pacijenata je bilo u direktnoj vezi sa adekvatnom inicijalnom antibiotskom terapijom. Kasnija promena antibiotske terapije bazira-
81
Vesna MALENKOVI
Najee prisutni rezistentni sojevi bakterija u bolnikoj sredini su: Koagulaza pozitivni i negativni stalokok( na meticilin i sve beta-laktamske antibiotike), Enterokok ( na ampicilin, glikopeptide (VRE), Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. Serratia spp. Klebsiella spp. (ESBL).
Najvaniji postupci u prevenciji pojave i irenja na antibiotike rezistentnih sojeva bakterija (multidragresistence bacteria-MDR patogen) su prevencija infekcije, rana dijagnoza i optimalna primena antibiotika (tabela 4,5) u zaustavljanju infekcije, spreavanje rezistencije i transmisije u sluaju pojave rezistentnih sojeva bakterija.
Tabela 4. Inicijalna empirijska terapija za pacijente sa rizikom od infekcije sa MDR sojevima bakterija Potencijalni pathogen Pseudomonas aurig. Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp. Preporueni antibiotik Inicijalno antibiotic irokog spectra ili kombinovana antibiotska terapija Antipseudomonasni cefalosporini Ili antipseudomonasni karbapenemi Ili antipseudomonasni uorohinoloni Aminoglikozidi Vankomicin 15mg/kg/1hi Linezolid 600mg/12h
MDR- gram pozitivne koke MRSA
Tabela 5. Inicijalna empirijska terapija za pacijente bez rizika od infekcije MDR sojevima bakterija Potencijalni patogeni Streptococcus pneumoniae* H inuenzae Methicillin-sensitiv S aureus (MSSA) Na antibiotik senzitivni, enteralni, gram neg. bacili E coli K pneumoniae (ESBL-) Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens ili Levooxacin, moxioxacin, ili ciprooxacin Ili Ampicillin/sulbactam ili Ertapenem Preporuen antibiotik Ceftriaxone/Azithromycin
ZAKLJUCI: 1. Neadekvatno davanje antimikrobne prolakse vodi u visoke stope infekcije hirurkih rana 2. Prevencija infekcije najvanija mera u spreavanju pojave na sve antibiotike rezistentnih bakterija 3. Svi zaposleni u bolnici imaju odgovornost u prevenciji intrahospitalnih infekcija 4. Pravilna upotreba antibiotika omoguava kontrolu infekcije i spreava razvoj rezistentnih sojeva bakterija 5. Leiti infekciju dokazanu kliniki i laboratorijski 6. Koristiti antibiotike sa malim potencijalom za razvoj budue rezistencije
7. Koristiti antibiotic bez aktivnosti na Pseudomonas aeruginosa dok je to mogue 8. Antibiotik primenjivati najkrae mogue
***
LITERATURA:
1. Ashu S. Mathai, Smitha E. George, and John Abraham. Efcacy of a multimodal intervention strategy in improving hand hygiene compliance in a tertiary level intensive care unit. Indian J Crit Care Med. 2011 Jan-Mar; 15(1): 615. 2. Rovera F, Diurni M, Dionigi G, et al. Antibiotic prophylaxis in colorectal surgery. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3:787795.
82

3. MacArthur RD et al . Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: experience from the MONARCS trial. Clin Infect Dis, 2004, 38(2), 284 8. 4. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines CID 2010:50 5. Eagye KJ, Nicolau DP. Deep and organ/space infections in patients undergoing elective colorectal surgery: incidence and impact on hospital length of stay and costs. Am J Surg. 2009; 198 (3): 359367. 6. Carmeli et al.: The effect of prior antibiotic treatment on subsequent isolation of vancomycin-resistant Enterococcus (VRE). Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
***
Vesna Malenkovi KBC Beanijska kosa, Beanijska bb 11000 Beograd Tel:+381113010742, Mob+381641146490 Email: vesnadrmalenkovic@yahoo.com
83
ZC Sveti Luka Dom zdravlja Smederevo 2 Opta bolnica Sveti Luka Smederevo
1
Vesna BAKI 1 Zorica IVANOVI 2
ZNAAJ I ULOGA PERIODINOG PREGLEDA U OTKRIVANJU BOLESTI PRIKAZ SLUAJEVA IMPORTANCE AND ROLE OF PERIODIC EXAMINATION IN DETECTING ILLNESS CASE REPORT
KRATAK SADRAJ Na osnovu l. 43 stava 2 Zakona o bezbednosti i zdravlju na radu, ministar zdravlja i ministar rada i socijalne politike, doneli su Pravilnik o prethodnim i periodinim lekarskim pregledima zaposlenih. Ovim Pravilnikom utvrdjuje se nain, postupak i rokovi vrenja periodinih lekarskih pregleda zaposlenih. Periodine lekarske preglede obavlja sluba medicine rada, a u postupku vrenja pregleda koristi podatke iz Akta o proceni rizika o faktorima rizika na radnom mestu i posebnim zdravstvenim uslovima koje moraju ispunjavati zaposleni. Periodini lekarski pregledi vre se radi praenja i ocenjivanja zdravstvenog stanja zaposlenog, a sve u skladu sa optim principima ocene radne sposobnosti. Kada specijalista medicine rada u postupku periodinog pregleda utvrdi poremeaj zdravstvenog stanja zaposlenog, mora o tome odmah da obavesti zaposlenog i njegovog izabranog lekara. KLJUNE REI: periodini pregledi, oboljenje, specijalista medicine rada, ocena radne sposobnosti SUMMARY Health care Minister and Minister of Labor and Social Affairs, under Article 43 paragraph 2 of the Law on safety and health at work, made an Ordinance on previous and periodical medical examinations of employees. This Ordinance sets out the method, procedure and terms of carrying out periodic medical examinations of employees. Periodic medical examinations are conducted by Occupational Health Service, and in the process of carrying out examinations uses data from the Act on risk assessment the risk factors in the workplace and specic health conditions to be met by an employee. Periodic medical examinations are conducted to monitor and evaluate health condition of an employee, and all in accordance with general principals of evaluating working capability. When occupational medicine specialist during the periodic examination determines employee health disorder, he/she shall promptly notify the employee and his/ her chosen doctor. KEYWORDS: periodic examinations, illness, occupational medicine specialist, evaluation of working capability
85
Vesna BAKI i Zorica IVKOVI
CILJ RADA Periodini pregledi se obavljaju u cilju prevencije oboljenja, ouvanja zdravlja i radne sposobnosti zaposlenog. MATERIJAL I METOD RADA U radu su prikazana dva sluaja kod kojih je tokom periodinog lekarskog pregleda postavljena sumnja na odredjena oboljenja karcinom i diabetes. Korieni su anamnestiki podaci, pregled pacijenta, laboratorijski i rentgenski snimci, uz konsultacije izabranog lekara i kolega odgovarajuih specijalnosti. SLUAJ 1: Pacijent C.V., star 52 god., po zanimanju mainbravar, upuen je na peridini pregled iz R.OUNITEH, Nepua, porod.anamneza za maligna oboljenja je negativna. Uglavnom je bio zdrav. Na pregledu se alio na temperaturu (37 -37,5 ) koja je trajala oko 10 dana, suvi kaalj, suvou usta i guobolju. Nije se javljao izabranom lekaru i sem antipiretika, od lekova nije pio nita. Status praesens: blede puti, subfebrilan, dispnoian u miru uz auskultatorno oslabljen disajni zvuk obnostrano bazalno, jetra se palpira na DRL. Upuen je, preko peridinog pregleda, na RTG pulmo gde je postavljena sumnja na Tu pulmo lat. dex. Odmah po dobijanju rezultata data je prva ORS: Nije sposoban za svoj posao. Upuuje se izabranom lekaru na ispitivanje i leenje. Po dobijanju izvetaja sa peridinog pregleda izabrani lekar ga upuuje u ATD dispanzer. Obavio je CT grudnog koa gde je uoena desno promena vel. 6,4x6,8x5,5, suspektni depoziti u aorto-pulmonalnom prostoru. Bronhoskopijom je uzet materijal za PH analizu ( Ca bronchogenes squamocellulare ). Upuen je grudnom hirurgu i na konzilijum Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije. Ukljuena je hemoterapija, da bi tokom naredne dve godine dolo do regresije promena, povlaenja sekundarnih depozita i subjektivnog poboljanja zdravstvenog stanja. Tada je operisan, a kontrolni CT bio je bez recidiva i sekundarnih depozita. Sada se osiguranik dobro osea, u penziji je i redovno se svakih 6 meseci javlja u ATD Smederevo na kontrole i po potrebi u Institut za onkologiju i radiologiju Srbije. SLUAJ 2; Pacijent M.R., star 42 god., po zanimanju profesionalni voza ( BC kategorija ), upuen je na
periodini pregled iz R.O. NIKA GROUP D.O.O. Nepua. PA za dijabet je pozitivna (baba sa majine strane je imala dijabet i primala insulin. Uglavnom je bio zdrav i ovo mu je, kao vozau profesionalcu, prvi pregled, osim lekarskog uverenja pri zapoljavanju. Na pregledu je dao podatak da se poslednjih godinu dve ugojio i da nije vodio rauna o ishrani. Poslednjih meseci ima ee mokrenje, ali to vezuje sa poveanim uzimanjem tenosti jer puno radi. Povremeno ima i peckanje i oseaj svraba pri mokrenju i zamaranje. Nije se javljao izabranom lekaru, lekove nije pio. Status praesens: uhranjen ( BMI 30 ), eupnoian. Laboratorijske analize: glikemija 15,07, urin: gluc. ++. Odmah je data prva ORS: Nije sposoban za svoj posao. Upuuje se izabranom lekaru na ispitivanje i leenje. Po dobijanju izvetaja sa periodinog pregleda, izabrani lekar obavlja kontrolu laboratorije, HbAlc, pregled oftalmologa Ukljuena je terapija i redukovana ishrana uz promenu naina ivota i lagano vebanje. Nakon 4 meseca osiguranik se javlja u Slubu za zdravstvenu zatitu radnika sa nalazima od izabranog lekara, uz redovno korienje propisanih lekova i saveta koji je dobio od izabranog lekara o nainu ishrane i zikoj aktivnosti. Kontrolna glikemija: 6,00, urin: glikozurija neg. Daje se konana ORS: Sposoban je za posao vozaa profesionalca, uz kontrolni pregled za jednu godinu. Sledei periodini pregled ( nakon godinu dana ): BMI: 27, glikemija: 5,8, urin: glikozurija neg. DISKUSIJA I ZAKLJUAK Zahvaljujui periodinom lekarskom pregledu, kod oba ispitanika je postavljena sumnja na oboljenje (carcinom, dijabetes), dat je predlog za privremenu radnu nesposobnost-bolovanje, tj upueni su izabranom lekaru na leenje. Svi podaci koji su bili dostupni specijalisti medicine rada su paljivo izanalizirani i data je ocena radne sposobnosti: Nije sposoban za obavljanje svog posla Takodje, veoma je bilo bitno odmah, u to kraem vremenskom interval obavestiti, kako radnika, tako izabranog lekara i poslodavca, da bi se preduzelo odgovarajue dopunsko ispitivanje i leenje. Poslodavci esto ne shvataju vanost periodinih pregleda, a ova dva primera nam upravo pokazuju koliko je bitno redovno slati radnike na periodine preglede da bi se to ranije, u poetnoj fazi, dijagnostikovalo oteenje zdravlja radnika i na taj nain zapoelo leenje i tako smanjili dani izostanka sa posla. Iz svega napred iznetog moemo zakljuiti da bi obaveza svakog poslodavca bila da zaposle-
86
Znaaj i uloga periodinog pregleda u otkrivanju bolesti
ne upuuje na periodine lekarske preglede kako je propisano takom 3 Pravilnika o prethodnim i periodinim pregledima. Cilj periodinog pregleda je jasan, a to je ouvanje zdravlja radnika i njegove radne sposobnosti, jer samo zdrav radnik stvara prot, prot doprinosi zadovoljstvu radnika i boljem ivotu njega i njegove porodice, tj. boljem standardu i razvoju grada.
***
LITERATURA: 1. Slubeni glasnik RS 101/05 Zakon o bezbednosti i zdravlju na radu, Pravilnik o prethodnim i periodinim lekarskim pregledima zaposlenih na radnim mestima sa poveanim rizikom 2. Ocenjivanje radne sposobnosti, Milan . Pavlovi, Aleksandar Vidakovi, Lazarevac, Elvod-print, 2003. 3. Medicina rada II, Aleksandar Vidakovi, Beograd, 1996. ***
Dr med. Vesna Baki Zdravstveni centar Sveti Luka Smederevo Sluba za zdravstvenu zatitu odraslog stanovnitva Knez Mihajlova 51, 11300 Smederevo
87
Z.C. Sveti Luka, D.Z. Smederevo 2 US Medical School Beograd

1
Stoja RIKI 1 Duan VEOVI 2
STARENJE I RAD AGING AND WORK ABILITY

KRATAK SADRAJ Starenje je normalan ali veoma sloen bioloki fenomen koji podrazumeva poputanje ziolokih i psiholokih funkcija oganizma sve do njegove smrti. Promene koje su efekti starenja menjaju zdravstveno stanje i radnu sposobnost radnika. Mada nema usaglaene dencije ko je stariji radnik veina preporuka je da ta granica bude 50 godina ivota. Cilj rada je da kroz analizu pojave hroninih oboljenja i degenerativnih stanja, promenu senzornih funkcija (vida i sluha) ukaemo na uticaj starenja na zdravlje i radnu sposobnost. Kao izvor podataka korieni su rezultati periodinih lekarskih pregleda iz zdravstvenih kartona 138 ispitanika mukog i 137 enskog pola. Rezultati rada govore da ispitanici mukog pola mlai od 30 godina nemaju vie od po 3 oboljenja. Meu njima i ostalim ispitanicima mlaim od 50 godina ivota ima ispitanika bez oboljenja. Kod ispitanika starijih od 40 godina broj oboljenja po ispitaniku dostie do 10, a u grupi preko 50 godina jedan ispitanik ima 13 dijagnoza oteenja zdravlja. Slabiji sluh nije zabeleen kod ispitanika mlaih od 30 godina, a presbiopija je dijagnostikovana poev od 43. godine ivota. Bolni sindrom vrata i lea je ei kod ispitanika starijih od 40 godina. SUMMARY Aging is normal but very complex biological phenomenon, which is represented by diminishing of physiological and psychological functions of human body all the way until death. Changes due to aging inuences human body condition and work ability. Presently, there is no agreed denition who older worker is. However, the most prevalent opinion is that older worker is worker older than 50 years of age. Aim of the paper is to dene the inuence of aging on work ability based on prevalence of chronic diseases and degenerative diseases onset, and loss of sensorial functions (vision and hearing). Occupational medicine Unit database was used for the analysis. The results of periodical medical check-ups were analyzed. There were 138 male and 137 female examinees. Basic methods of descriptive statistics were applied. Male examinees younger than 30 years of age, usually have no more than three medical diagnoses. Among them, as well among other examinees younger than 50 years of age, there were subjects with no diagnoses established following completion of medical check-ups. Among examinees older than 40 years of age, there are examinees with 10 diagnoses, while in the group of examinees older than 50 years of age, there is one examinee with 13 diagnoses. No hearing loss was found in people younger of 30 years. Presbyopia was noted usually among
89
Stoja RIKI i Duan VEOVI
Od 15 ispitanika kod kojih je izmenjena radna sposobnost, 12 ispitanika je ivotne dobi izmeu 41 do 55 godina. Rezultati ispitivanja grupe od 137 zdravstvenih radnica su ukazali da starenje nepovoljno utie i na zdravlje ena. Rezultati rada ukazuju na oteenje zdravlja kod ispitanika oba pola. Uticaj naina ivota,uslova rada i drugih faktora na zdravlje teko je odvojiti od uticja normalnog starenja. Potrebne su redovne analize zdravstvenog stanja radnika i promocije zdravog stila ivota u cilju produetka ljudskog i radnog veka, jer su stariji radnici izuzetan iskustveni i struan resurs drutva. Oekivana duina ivota oba pola je kratka, pa na starenje treba gledati kao na bogatsvo bez obzira to nepovoljno utie na zdravlje i radnu sposobnost.
examinees older than 43 years of age. Back pain (neck and lower back) is most frequent in people older than 40 years of age. When work ability is in question, it is noted that 15 workers have changes in work ability; 12 of them are in the age group between 41 and 55 years of age. On the other side, similar results were obtained when female workers medical records were analyzed. Results of the analysis clearly showed that aging inuences workers health of both gender. Ii is very difcult to distinguish between the inuence of aging on human body and work ability on one side, and the inuence of work conditions, habits and other relevant factors present in every-day living, on the other. There is a need for periodical medical check-ups of laborers and there is also a need for health promotion; this would lead to healthy habits creation, which would result in enlargement of human life and work ability. Older workers are very important resource of every society. Life expectancy of both sexes is short, so the aging should be seen as a treasure no matter which adversely affects the health and working ability. KEY WORDS: AGING, HEALTH, ILLNESS, WORK. na termoregulaciju. Od promena na kardiovaskularnom i kotano - miinom sistemu zavise promene u zikoj radnoj sposobnosti. Sa godinama opada i tolerancija na fziko optereenje. Fizika sposobnost se u proseku od 45. do 64 . godine ivota smanji za 20 do 25 %, uz velike interindividualne razlike (npr. neredovna fzika aktivnost moe oveka od 45 godina ivota uiniti manje ziki sposobnim od kolege sa 65 godina, koji se redovno bavio zikim aktivnostima). Promene u mentalnim funkcijama odnose se na slabljenje preciznosti i smanjenje brzine opaanja. Pojaana je preosetljivost. Oteano je prilagoavanje novim uslovima rada i ivota, posebno ako je praeno potrebom sticanja novih znanja. Povean je oseaj odgovornosti, to uz dugogodinjim, radom steenim iskustvom, predstavlja prednost u obavljanju poslova. Radna sposobnost starijih radnika ouvana je u okvirima potrebnih znanja za odreeno zanimanje, ali, esto uz smanjenje angaovanja zike snage, brzine, spretnosti i dobre funkcije organa ula. CILJ RADA Cilj rada je da se kroz analizu pojave hroninih obolenja i degenerativnih stanja, kao i promenu kvaliteta senzornih funkcija (vida i sluha) ukae na uticaj starenja na zdravlje i radnu sposobnost
Kljune rei: STARENJE, ZDRAVLJE, OBOLENJE, RAD. UVOD Starenje je ,,normalan ali i veoma sloen bioloki fenomen koji podrazumeva poputanje ziolokih i psiholokih funkcija orgaizma sve do njegove smrti. Ovaj proces, zapravo, poinje jo od trenutka raanja, ali efekti postaju vidljivi u razliitim periodima ivotnog veka, uz velike individualne razlike. Tok i tempo starenja zavisi od genetske strukture i od brojnih drugih faktora (socijalno - ekonomski status, ishrana, klima, zanimanje, uslovi rada i sl.). Poetak starosti nije lako odrediti. Hipokrat je smatrao da starost poinje sa 56 godina ivota. Naa medicina rada u starije osobe ubraja one koji su navrili 55 godina ivota. Veina preporuka je da ta granica bude 50 godina ivota. Degenerativne promene, koje nastaju kao rezultat procesa starenja, najvie su izraene na srcu, krvnim sudovima, zglobovima, miiima i na organima ula. Sa produenjem trajanja ivotnog veka raste i uestalost hroninih oboljenja i degenerativnih stanja, to direktno utie i na radnu sposonost. Poev od 40. do 45. godine ivota zapaaju se deciti senzornih funkcija (vida i sluha). Starenje utie na regulaciju spavanja, pa je primeeno da zaposlenim osobama u tom ivotnom dobu, poinje da smeta smenski, a posebno noni rad. Godine ivota utiu i
90
Starenje i rad
METOD RADA Metodom retrospektivne analize obuhvaeni su rezultati periodinih lekarskih pregleda iz zdravstvenih kartona 275 ispitanika (138 ispitanika mukog i 137 ispitanika enskog pola). Ispitanici mukog pola su TT i elektro monteri, a enskog pola zdravstvene radnice. REZULTATI RADA
Tabela 1. Prikaz ispitanika mukog pola prema starosnoj strukturi Godine ivota 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 ukupno Broj 7 13 19 24 26 26 14 9 138 Procenat % 5.07 9.43 13.76 17.40 18.84 18.84 10.14 6.52 100 %
Tabela 4. Prikaz ispitanika mukog pola prema ERS Godine ERS manje od 10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 Ukupno Broj 55 25 15 10 17 10 6 138 Procenat % 39.85% 18.12% 10.87% 7.25% 12.32% 7.25% 4.34% 100%
Tabela 5. Prikaz ispitanika enskog pola prema URS Godine URS manje od 10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 Ukupno Broj 32 25 28 17 20 14 1 137 Procenat % 23.35% 18.25% 20.44% 12.41% 14.6%% 10.22% 0.73% 100%
Tabela 2. Prikaz ispitanika enskog pola prema starosnoj strukturi Godine ivota 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 ukupno Broj 5 18 19 32 12 28 18 5 137 Procenat % 3.65 13.14 13.87 23.36 8.75 20.44 13.14 3.65 100 %
Tabela 6. Prikaz ispitanika enskog pola prema ERS Godine ERS manje od 10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 Ukupno Broj 52 25 20 10 19 10 1 137 Procenat % 37.95% 18.25% 14.6% 7.3% 13.87% 7.3% 0.73% 100%
Tabela 3. Prikaz ispitanika mukog pola prema URS Godine URS manje od 10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 Ukupno Broj 26 26 16 17 31 13 9 138 Procenat % 18.84 18.84 11.60 12.32 22.46 9.42 6.52 100 %
Kod ispitanika mukog pola (monteri) godine URS u znaajnoj meri prate godine ivota, to se ne moe rei i za ERS. Slini rezultati su utvreni i kod ispitanica enskog pola (zdravstvenih radnica), u odnosu na URS i ERS. U odnosu na odreene ivotne navike kao faktora rizika za prevremeno starenje i uticaj na radnu sposobnost ( puenje, konzumiranje alkohola, stepen uhranjenosti ispitanika), rezultati analize podataka pokazali su sledeu strukturu ispitanika, u odnosu na pol.
91
Stoja RIKI i Duan VEOVI
Grakon 1. Puenje kao faktor rizika kod ispitanika mukog pola
Grakon 2. Puenje kao faktor rizika kod ispitanika enskog pola
Diskusija: Vie od 50% ispitanika oba pola su puai, dok je broj bivih puaa nedopustivo mali.
Grakon 3. Alkohol kao faktor rizika kod ispitanika mukog pola
Grakon 4. Alkohol kao faktor rizika kod ispitanika enskog pola
Diskusija: Upotrebu alkohola ispitanice su negirale.
Grakon 5. Telesna teina kao faktor rizika kod ispitanika mukog pola.
Grakon 6. Telesna teina kao faktor rizika kod ispitanika enskog pola
Diskusija: Gojaznost je zastupljena kod ispitanika oba pola.
92
Starenje i rad Tabela 7. Prikaz zdravstvenog stanja ispitanika mukog pola prema broju dijagnoza
Broj dijagnoza God. ivota 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 Broj ispitanika 0 1 3 4 5 5 3 1 2 23 2 1 5 6 6 3 3 1 25 3 1 2 2 5 6 6 2 24 4 2 1 3 7 3 16 5 1 2 6 5 4 3 21 6 1 1 4 1 1 1 9 7 1 1 1 3 8 1 1 2 9 1 1 2 10 1 1 2 13 1 1 Dg. 8 20 42 59 103 100 80 44 456
N0= 7 2 N0= 13 2 N0=19 N0=26 N0=26 N0=14 Ukupno: 138 2 1 10 N0= 24 3
N 0= 9 -
Tabela 8. Prikaz zdravstvenog stanja ispitanika enskog pola prema broju dijagnoza God. Broj ivota ispitanika 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 18 N0= N0=19 N0= 32 N0= 12 N0= 28 N0= 18 N0= 5 Ukupno: N =137 0 1 2 2 7 3 2 3 1 20 2 1 5 6 7 2 3 1 25 3 3 9 4 5 3 24 4 3 2 2 2 4 6 1 20 Broj dijagnoza 5 6 7 8 1 3 2 1 2 2 1 12 2 4 2 3 11 1 1 2 2 2 2 6 9 2 2 10 1 1 11 1 1 1 3 12 -
13 3 3
Dg. 4 45 53 108 41 147 85 27 510
5 1 N0= 4 3 8
Diskusija: Kod starijih ispitanika oba pola je znatno vei broj obolenja nego kod mlaih
Tabela 9. Distribucija KV bolesti po MKB-10 u odnosu na godine ivota kod ispitanika mukog pola Godine Broj I-10 ivota ispitanika 20-25 N0= 7 26-30 N0= 13 31-35 N0= 19 1 36-40 N0= 24 5 41-45 N0= 26 6 46-50 N0= 26 8 51-55 N0= 14 7 56-60 N0= 9 1 Ukupno: N =138 28 I-11 1 1 I-95 3 5 2 1 3 2 16 I-45 1 1 1 3 I-49 1 1 2 I-47 1 1 1 3 I-20 1 1 I- 83 1 1 I-84 1 1 1 3 I-63, I-69 (post) 1 1 2
93
Stoja RIKI i Duan VEOVI Tabela 10. Distribucija KV bolesti po MKB-10 u odnosu na godine ivota kod ispitanika enskog pola God. Broj I-10 ivota ispit. 20-25 N0= 7 26-30 N0= 13 31-35 N0= 19 1 36-40 N0= 24 2 41-45 N0= 26 2 46-50 N0= 26 10 51-55 N0= 14 4 56-60 N0= 9 2 Ukupno: 21 N =137 I-95 3 8 5 13 2 5 4 40 I-30 (post) 2 2 3 2 9 I-42 1 1 I-49 1 1 1 2 1 6 I-20 1 1 2 I-34 2 1 3 I-50 1 1 I-69 (post) 1 1 2 I-78 3 3 I-83 1 2 4 3 5 2 17 I-84 1 1 I-73 1 1 2
Diskusija: Bolesti sistema krvotoka su vie zastupljene kod starijih ispitanika oba pola.
Tabela 11. eerna bolest, bolesti kotano-miinog sistema i organa ula, vida i sluha kod ispitanika oba pola God. Broj ivota ispitan. 26-30 N0=31 31-35 N0=38 36-40 N0 =56 41-45 N0=38 46-50 N0=54 51-55 N0=32 56-60 N0=14 H52.4 7 22 23 6 H90 1 3 3 5 1 4 M54 2 5 6 8 4 6 5 M17 2 1 1 E 11 2 1 2 1
Diskusija: Prikazana obolenja kao i izmenjena radna sposobnost je uestalija kod starijih radnika.
Tabela 12. Ocena radne sposobnosti ogranieno sposobni pol 1 1 1 3 1 nesposobni pol m 1 1 1 1 privremeno nesposobni pol m 1 1 2 -
Godine ivota 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60
m 1 2 2 4 -
94
Starenje i rad
DISKUSIJA Rezultati rada govore o znaajnom oteenju zdravlja, nastalom kao posledica nezdravog naina ivota i loih ivotnih navika ispitanika obuhvaenih ovim istraivanjem. Analizom URS i ERS zapaeno je da se stariji radnici, shodno svojim godinama i moguim oteenjima zdravlja, ne rasporeuju pravovremeno na manje zahtevna radna mesta. Ovaj zakljuak je potvren injenicom da se, na primer, tek posle 27 god. URS prvi put trai provera zdravstvene sposobnosti za rad na visini i sl. Uticaj naina ivota, uslova rada i drugih faktora na zdravlje teko je odvojiti od uticaja procesa ziolokog starenja. Potrebne su redovne analize zdravstvenog stanja radnika i promocija zdravog stila ivota, kao i angaovanije uee specijalista medicine rada i slubi medicine rada, ali i drutva u celini, u borbi za aktivnu politiku radne snage, poev od profesionalne orijentacije, strunog usavravanja, pa do obezbeivanja radnog mesta prema steenom znanju i sposobnostima. Starijim radnicima treba omoguiti da rade poslove sa manje zikog angaovanja, ali uz korienje njihovog ivotnog i radnog iskustva, kako bi se postigla zatita radnika u svim etapama radnog veka, jer su stariji radnici izuzetno vredan resurs radno sposobnog drutva. ZAKLJUAK Oekivana duina ivota za pripadnike oba pola se, napretkom medicine, globalnim poboljanjem zdravstvene zatite, eradikacijom velikog broja nekada veoma smrtonosnih obolenja, koja su uticala da ivotni vek ljudi u prolosti bude znatno krai neg danas produila. Ljudi ive due,
ali procesi starenja imaju svoj bioloki tok, tako da ljudi danas doivljavaju duboku starost, ali taj produeni ivotni vek (ako se o starosti razmilja ve sa 50 godina ivota), zapravo predstavlja produenu starost. Zbog toga, starenje treba doiveti i o njemu razmiljati kao akumuliranom ivotnom bogatstvu, sa svim ogranienjima koje sobom donosi. Bez obzira to esto nepovoljno utie na zdravlje, to smanjuje i menja radnu sposobnost pojedinca, starost u sebi nosi ivotnu mudrost, iskustvo svih tih prohujalih godina i decenija, energiju nagomilanog znanja i smirenost, spokoj zrelih i ivotom bogatih godina.
*** LITERATURA: 1. Milan . Pavlovi, Aleksandar Vidakovi: Ocenjivanje radne sposobnosti Lazarevac; GIP Elvod- print 2003. 2. D. Savi: Kriterijumi za ocenu radne sposobnosti kod otorinolaringolokih oboljenja. Beograd: NIRO; Zatita rada 1987. 3. S. Savi, I. Stankovi: Kriterijumi za ocenu radne sposobnosti kod oboljenja organa vida; Beograd NIRO; Zatita rada 1987. 4. P. Simi : Kriterijumi za ocenu radne sposobnosti kod ortopedskih oboljenja; Beograd NIRO; Zatita rada 1987. 5. D. Stankovi; glavni urednik- medicina rada str. 689700, medicinska knjiga Beograd Zagreb 1984. ***
Dr med. Stoja Riki ZC Sveti Luka Dom zdravlja Smederevo Sluba za zdravstvenu zatitu radnika Knez Mihailova 51, Smederevo Tel. 064/854-86-39
95
Da li je ba uvek ovako?....
US Medical School, INTERNATIONAL HEALTH, Beograd 2 Zdravstveni centar - Dom zdravlja Smederevo
1
Duan VEOVI 1 Stoja RIKI2
ANALIZA ZDRAVSTVENOG STANJA I OCENA RADNE SPOSOBNOSTI ZDRAVSTVENIH RADNIKA ANALYSIS OF HEALTH CONDITION AND WORK ABILITY ASSESSMENT IN HEALTH CARE WORKERS
KRATAK SADRAJ UVOD: U skladu s literaturnim podacima, danas je u zdravstvu u svetu zapoljeno oko 59 miliona ljudi. Oni su izloenim razliitim tetnostima (npr., virusima hepatitisa, HIV-a, SARS-a, TBC-u, aldehidima, hemoterapeuticima, lateksu, buci, jonizujuem zraenju, neadekvatnim ergonomskim reenjima, smenskom radu, stresu itd.). U skladu sa zakonom, ukoliko rade na radnim mestima s poveanim rizikom, i zdravstveni radnici podleu prethodnim i periodinim lekarskim pregledima. CILJ: Cilj rada je da ukae na zdravstvene rizike koji postoje na razliitim radnim mestima zdravstvenih radnika, kao i da skrene panju na pokazatelje aktuelnog zdravstvenog stanja zdravstvenih radnika. METODOLOGIJA: U cilju izrade rada, korieni su lekarski izvetaji iz slube medicine rada. Ukupan broj ispitanika koji su obavili periodini pregled (PP) tokom 2011.g., bio je 210. Svi ispitanici su zaposleni u jednom zdravstvenom centru. Koriene su osnovne metode deskriptivne statistike. REZULTATI I DISKUSIJA: Od 210 ispitanika, bilo je 35 mukaraca (17,5%), a ena 175 (82,5%). Najvie je bilo ispitanika sa srednjom strunom spremom - 186 (88,6%), manje s SUMMARY INTRODUCTION: According to recent data, there are around 59 million of people employed in health care sector worldwide. They are exposed to various health hazards present at work-sites (e.g., viruses of hepatitis, HIV, SARS, TBC, aldechides, chemotherapeutics, latex, noise, ionizing irradiation, shift-work, stress etc.). In accordance to our law, all laborers including health care workers, have to pass pre-employment and periodical medical check-ups, if are exposed to certain health hazard at work-site work place with increased risk. AIM: Aim of the paper is to reveal health risks present at the work place of health care workers and to analyze actual health condition in studied group of health care workers. METHODOLOGY: Health care workers medical records from occupational medicine unit were analyzed. All of health care workers underwent periodical medical check-up (PMC) during year 2011. Total number of medical records was 210 and they are employed in one health care center. Basic methods of descriptive statistics were used. RESULTS AND DISCUSSION: Of 210 examined subjects, there were 35 males (17,5%), and 175 females (82,5%). Regarding education - there were 186 (88,6%) with secondary education, 6 (2,9%)
97
Duan VEOVI i Stoja RIKI
viom strunom spremom - 6 (2,9%) a najmanje sa visokom strunom spremom - 18 (8,6%) ispitanika. Notirani su razliiti profesionalni rizici - bioloki, ziki, hemijski agensi, smenski rad (prisutan kod 171-og ispitanika). Od neprofesionalnih faktora rizika, uoeni su jo i poviena telesna masa, navike puenja i konzumiranja alkohola. ZAKLJUAK: Zdravstveni radnici su tokom obavljanja izuzetno zahtevnog zanimanja izloeni razliitim profesionalnim rizicima koji mogu dovesti do pojave oboljenja posle odreenog vremena ekspozicije. Periodini lekarski pregledi kojima se u regularnim vremenskim periodima prati zdravstveno stanje zaposlenih imaju veliki znaaj u blagovremenom uoavanju diskretnih odstupanja zdravstvenog stanja/praenih parametara od normale. KLJUNE REI: ZDRAVSTVENI RADNICI, OCENA RADNE SPOSOBNOSTI, PROFESIONALNE BOLESTI, RADNA MESTA S POVEANIM RIZIKOM
with higher educational level, and 18 (8,6%) with high educational level. Various professional risk factors were noted biological, physical, chemical, shift-work (present in 171 examinees). Aside of professional risks factors, other health risk factors were found, such are: increased body mass, tobacco smoking and alcohol consumption. CONCLUSION: Health care workers are exposed to various health hazards while performing very demanding job tasks. These hazards may harm human health and may further cause professional diseases, if lasts long enough. Periodical medical check-up that should be performed in regular timeframes with the aim to nd-out discrete variations of health condition/biochemical parameters from normal values and act accordingly. KEY WORDS: HEALTHCARE WORKERS, WORK ABILITY ASSESSMENT, OCCUPATIONAL DISEASES, WORK-SETTING WITH INCREASED HEALTH RISK Oni su izloenim razliitim tetnostima, kao to su: 1. bioloke tetnosti (npr., TBC, virusi hepatitisa, HIV-a, SARS-a), hemijskim tetnostima (npr., aldehidi za ienje endoskopa, etilenoksid, hemoterapeutici u onkologiji, lateks, sumpordioksid, glutaraldehid i siretna kiselina prilikom izrade rendgengrafskih lmova), 2. zike nokse (npr., buka, jonizujue zraenje i sl.), 3. neadekvatna ergonomska reenja, 4. psihosocijalne tetnosti (smenski rad, stres i sl.) itd. Zdravstveni radnici zahtevaju zatitu od svih ovih tetnosti, isto kao bilo koji drugi radnici koji rade u razliitim privrednim granama. Upravo iz razloga to je posao zdravstvenih radnika takav da oni vode rauna o bolesnima i povreenima, najee se o njihovom zdravlju i ne vodi mnogo rauna, jer se esto smatraju imunim na povrede ili oboljenja. Pacijenti su uvek na prvom mestu. U Globalnom planu akcije za zdravlje zaposlenih Svetske zdravstvene organizacije SZO, sve lanice SZO su pozvane da razvijaju nacionalne programe za bezbednost i zdravlje na radu, ukljuujui i zdravstvene radnike. U ovaj program, uvren je i predlog imunizacije svih zdravstvenih radnika protiv virusa hepatitisa B. Meu svim zdravstvenim radnicima koji su incirani virusom hepatitisa B, po statistikim pokazateljima kojima raspolae SZO, 37% je incirano na radnom mestu zaraenom krvlju tokom povrede otrim predmetom.
UVOD Zadatak medicine rada jeste da ouva i unapredi zdravlje radno-aktivne populacije, s jedne, i da uini radno mesto zdravijim za one koje rade na njima, s druge strane. Praktino, konkretnim predlozima, medicina rada radi na otklanjanju/umanjenju svih tetnih faktora koji su uoeni na radnom mestu. Posebnom kategorijom radnih mesta podrazumevaju se radna mesta s poveanim rizikom. Zaposleni na tim radnim mestima podleu prethodnim i periodinim lekarskim pregledima koji se sprovode u slubi medicine rada. Ovi pregledi se obavljaju u regularnim vremenskim periodima. Cilj pregleda je praenje zdravstvenog stanja zaposlenih i detekcija moguih, diskretnih odstupanja od normale u zdravstvenom stanju ili samih praenih parametara; ukoliko se takvi poremeaji uoe, zaposleni se na vreme uklanja iz dalje ekspozicije tetnim agensima koji bi doveli do daljeg i znaajnijeg oteenja zdravlja i umanjenja radne sposobnosti. I u samom sistemu zdravstvene zatite postoje radna mesta oznaena kao radna mesta s poveanim rizikom; time i zdravstveni radnici podleu periodinim i prethodnim pregledima od strane nadlene slube medicine rada. U skladu s literaturnim podacima, danas je u zdravstvu u svetu zapoljeno oko 59 miliona ljudi.
98
Analiza zdravstvenog stanja i ocena radne sposobnosti zdravstvenih radnika
Infekcija ovim virusom je preventibilna u 95% sluajeva mada, u skladu s podacima SZO, svega 20% medicinskih radnika, na globalnom nivou, je primilo potpunu imunizaciju (u tri doze). S druge strane, statistiki podaci ukazuju i na to da je na svetskom nivou manje od 10% osoba zdravstvenih radnika s HIV infekcijom, ovu dobilo kao posledicu profesionalne ekspozicije virusu i povredama otrim predmetom na radnom mestu (igla). Zbog ovih, kao i prethodno navedenih tetnosti, zdravstveni radnici zahtevaju lekarske preglede kako bi se, ukoliko se javi diskretan poremeaj zdravstvenog stanja, ovaj bio na vreme uoen i odreene mere sprovele u cilju ouvanja zdravlja ili spreavanja daljeg naruavanja zdravlja zdravstvenog radnika. Posebnu panju SZO je posvetila analizi HBV, HCV i HIV infekcije kod zdravstvenih radnika. Rizik od ovih bolesti postoji usled rada s kontaminiranim predmetima, kao to su igle, skalpeli, napuklo/polomljeno laboratorijsko posue. Interesantan podatak je i to to ovaj relativnost visok rizik od oboljevanja postoji, ako se posmatra na globalnom nivou, samo kod malobrojne populacije radnika koji imaju ekspoziciju. Tako, u skladu sa statistikim pokazateljima SZO, od ukupnog broja zaposlenih u zdravstvenom sektoru, 2000.g. bilo je 3 mil. perkutanih ekspozicija patogenim mirkoorganizmima koji se mogu nai u krvi i sekretima. Ovaj podatak je statistiki ekvivalentan broju od 0,1 do 4,7 povreda otrim predmetom po jednom zdravstvenom radniku godinje. SZO zakljuuje da je oko 40% svih HBV i HCV infekcija prisutnih kod zdravstvenih radnika, nastalo kao posledica poveda otrim kontaminiranim predmetom; ovaj podatak pokazuje ogromnu regionalnu varijaciju. Takoe, SZO zakljuuje i da je 4,4% sluajeva HIV infekcija kod zdravstvenih radnika bilo posledica povreda otrim predmetima; ovaj broj je takoe imao velike varijacije od 1% do 12% u pojedinim regionima sveta (1). Profesionalna oboljena izazvana agensima bioloke prirode kod zdravstvenih radnika, u najveem broju sluajeva, prouzrokovana su ubodima igle (2). Na svetskom nivou, u skladu s podacima SZO iz 2003.g., ove povrede dovedu do pojave oko 1.000 HIV infekcija, 66.000 HBV infekcija i 16.000 HCV infekcija kod zdravstvenih radnika godinje (3). Da je zdravstveni sektor izuzetno znaajan sektor i po pitanju ekonomije, navodi se primer SAD. Naime, u SAD je zdravstveni sektor drugi najbre rastui ekonomski sektor u dravi koji zapoljava oko 12 miliona ljudi. Od ovog broja, 80% zaposlenih su ene. I u SAD je slika slina kao i u ostalom delu sveta bez obzira na injenicu da
veliki broj povreda na radu, bolesti u vezi s radom i profesionalna oboljenja moe biti preveniran, zabeleen je sve vei broj ovih sluajeva tokom poslednje decenije. Paradoksalno, u SAD dve industrije koje su ranije bile oznaene kao industrije s visokim rizikom za profesionalni traumatizam - poljoprivreda i graevinarstvo, danas su znaajno bezbednije nego deceniju pre (4-6). Kada su ostale zemlje sveta u pitanju, povrede na radu, takoe, predstavljaju ozbiljan problem. Tako, Meunarodna organizacija rada (MOR; engl.: ILO) navodi da oko 2,2 miliona ljudi umre svake godine od posledica povrede na radu ili profesionalne bolesti. Od ovog broja, oko 350.000 smrtnih ishoda je posledica povreda na radu (7). S druge strane, ako se govori u profesionalnim rizicima koji znaajno doprinose, porastu broja oboljenja, na globalnom nivou, istiu se: bol u leima - 37%, gubitak sluha 16%, hronina obstruktivna bolest plua 13%, astma 11%, maligna oboljenja traheje i plua 9%, povrede 8% i leukemija 2% (8). Zdravstveni radnici koji pripremaju ili administriraju hemoterapeutike (za terapiju malignih oboljenja, antivirotike, hormonske preparate, kao i lekove iz domena bioinenjeringa), mogu biti izloeni ovim lekovima na samom radnom mestu. Statistiki podaci ukazuju da je u SAD-u oko 5,5 miliona zdravstvenih radnika izloeno upravo gore pomenutim rizicima na radnom mestu. Najveim delom, radi se o lekarima, farmaceutima, laboratorijskim radnicima, radnicima koji rade na otpremanju i zapremanju lekova i sl. Na ovaj nain, strunjaci iz Centra za kontrolu bolesti iz Atlante, Dordija, ukazuju da sami zdravstveni radnici koji brinu o zdravlju bolesnih, sami rade na radnim mestima koja ih mogu uiniti bolesnima prisutnim zdravstvenim rizicima. Takoe, istraivanja obavljena na zdravstvenim radnicima izloenim lekovima na radnom mestu, ukazuju da ti rizici s radnog mesta mogu izazvati i akutne i hronine zdravstvene efekte. Najee se spominju promene po koi, posledice na reproduktivnim organima (najee infertilitet, spontan pobaaji, kongenitalne malformacije i sl.); poseban problem ine leukoze, kao i druga maligna oboljenja. Zdravstveni rizik zavisi od toga koliko su toksine supstance (lekovi) kojima su zdravstveni radnici izloeni i koliko traje njihova ekspozicija njima. Zatita zdravstvenih radnika u odnosu na ove rizike podrazumeva brojne zatitne mere, kao to su korienje linih zatitnih sredstava, primena kolektivnih mera zatite, periodinih dravstvenih pregleda u slubi medicine rada itd. (9). Tako, u jednom istraivanju obavljenom u SAD a
99
koje se odnosilo na profesionalne rizike i oboljenja zdravstvenih radnika, bilo je obuhvaeno 862 lekara, 941 medicinska sestra, 968 radnih terapeuta i 879 drugih terapeuta; ukupan broj zdravstvenih radnika koji su uestvovali u istraivanju, bio je 3.650. Najuestalije oboljenje meu ispitivanim osobljem bila je profesionalna astma izazvana, prvenstveno, sredstvima za ienje medicinskih instrumenata i aparata, upotrebom rukavica s lateksom, kao i usled administracije lekova putem aerosola. Interesantno je bilo i to da alergijske reakcije na lateks nisu bile utvrene nakon 2.000-te godine. U vezi bronhijalne hipereaktivnosti, uoeno je to da je bila izazvana dominantno sredstvima za odravanje higijene prostora, administracijom lekova aerosolom, kao i upotrebom astera i ekspozicijom isparenjima ili prosutim hemijskim sredstvima (10). CILJ: Cilj rada je da ukae na zdravstvene rizike koji postoje na razliitim radnim mestima zdravstvenih radnika, kao i da skrene panju na pokazatelje aktuelnog zdravstvenog stanja zdravstvenih
radnika. Na osnovu podataka, bie iznet i predlog mera za ouvanje i unapreenje zdravstvenog stanja zaposlenih. METODOLOGIJA: Radi analize zdravstvenog stanja zdravstvenih radnika, korieni su lekarski izvetaji iz slube medicine rada, koji su zaposleni dobijali nakon periodinog pregleda. Ukupan broj ispitanika koji je bio obuhvaen ispitivanjem je 210. Svi su zaposleni u jednom zdravstvenom centru u Srbiji i svih 210 ispitanika je bilo na periodinom pregledu (PP) tokom 2011.g. Za statistiku obradu, koriene su osnovne metode deskriptivne statistike. REZULTATI I DISKUSIJA: Od 210 ispitanika, bilo je mukaraca - M = 35 (17,5%), a ena - = 175 (82,5%). U odnosu na strunu spremu, bilo je: a) srednja struna sprema = 186 (88,6%), b) via struna sprema = 6 (2,9%) i c) visoka struna sprema = 18 (8,6%) ispitanika.
Tabela 1. Prikaz radnih mesta zdravstvenih radnika Radno mesto odeljenje Zdravstvena nega hospitalizovanih bolesnika Laboranti Kuno leenje i patronaa Medicinski transport Urgentni prijemni blok i Sluba hitne pomoi Ginekologija i porodilite Operacioni blok Neonatologija Slube u Domu zdravlja Broj zaposlenih obuhvaenih PP-om 83 28 8 11 32 17 16 8 7 210 % 39,5 13,3 3,8 5,2 15,2 8,1 7,6 3,8 3,3 100,0
Tabela 1: Najvei broj ispitanika radi u zdravstvenoj nezi hospitalizovanih bolesnika (39,5%), i u urgentnom prijemnom bloku i Slubi hitne pomoi (15,2%) .
Tabela 2. Prikaz ispitanika u odnosu na godine ivota Godine ivota 21-30 31-40 41-50 51-60 61-65 Ukupno: Broj 41 78 57 33 1 210 % 19,5 37,1 27,1 15,7 0,5 100,0
Tabela 2: Prikaz distribucije godina ivota ispitanika.
100
Analiza zdravstvenog stanja i ocena radne sposobnosti zdravstvenih radnika ukupno 210 100.0
Najvei broj ispitanika je u starosnoj dobi izmeu 31.g. i 40.g. to ukazuje na relativno mlad kolektiv. Najstariji ispitanik ima 63.g., dok najmlai 21.g. Tabelama 3. i 4., dat je prikaz distribucije ispitanika u odnosu na ukupni radni sta (URS) i ekspozicioni radni sta (ERS).
Tabela 3. Prikaz ispitanika u odnosu na godine URS Godine URS 1 do 5 6 do 10 11 do 15 16 do 20 21 do 25 26 do 30 31 do 35 36 do 40 ukupno Broj ispitanika 31 28 36 43 18 33 17 4 210 % 14,8 13,3 17,1 20,5 8,6 15,7 8,1 1,9 100
Tabela 4. Prikaz ispitanika u odnosu na godine ERS Godine ERS 1 do 5 6 do 10 11 do 15 16 do 20 21 do 25 26 do 30 31 do 35 36 do 40 Broj ispitanika 67 28 29 27 16 28 11 4 % 31.9 13.3 13.8 12.9 7.6 13.3 5.2 1.9
Najvei broj ispitanika pripada grupi s URS od 16.g. do 20.g. (20,5%) i ERS od 1.g. do 5.g. (31,9%). Kod analizirane grupe zdravstvenih radnika, bili su prisutni razliiti profesionalni rizici za nastanak oboljenja - bioloki, ziki, hemijski agensi, smenski rad (rad nou) koji je notiran kod 171-og ispitanika. Takoe, od neprofesionalnih faktora rizika, analizirani su i telesna masa i navike puenja i konzumiranja alkohola. Po pitanju telesne mase, uoeno je da je prekomerna teina prisutna kod 73 (34,8%) ispitanika, gojaznost kod 34 (gojaznost I stepena - kod 24, II stepena - kod 4. i III stepena kod 6; ukupno gojaznih 16,2%), pothranjenost kod 5 (2,4%); normalna telesna masa uoena je kod 98 ispitanika (46,7%). Anamnestiki podaci u vezi navike puenja, kao dodatnog faktora rizika za nastanak oboljenja, ukazuju da ima: a) puaa - 97 (46,2%), b) bivih puaa - 10 (4,8%) i c) nepuaa - 103 (49,0%). Ispitanice su negirali upotrebu alkohola. Ukupno 35 ispitanika mukog pola obuhvaenih istraivanjem, izjasnili su se da: a) retko konzumira alkohol - 6 (17,1%), b) povremeno konzumira alkohol - 4 (11,4%) i c) negira upotrebu alkohola - 25 (71,4%). Od svih 210 ispitanika, samo njih 19 (9%) nije imalo dijagnozu nakon PP. Najvei broj ispitanika, imao je dve, odnosno tri zavrne dijagnoze 39 (18,6%) i 38 (18,1%) ispitanika; jedan ispitanik je imao ak 15 zavrnih dijagnoza. Na tabeli 5. su predstavljene sve dijagnoze postavljene nakon periodinog pregleda zdravstvenih radnika.
Tabela 5. Uestalost postavljenih dijagnoza nakon PP zdravstvenih radnika u skladu s MKB 10

MKB 10 Bolesti sistema krvotoka (I00 do I99) Bolesti oka i pripoja oka (H00 - H59 ) Bolesti lezda sa unutranjim luenjem, ishrane i metabolizma (E00 - E90) Bolesti organa disanja (J00 - J99) Bolesti miino kotanog i vezivnog tkiva (M00 M99) Bolesti krvi i poremeaj imuniteta (D50 D89) Bolesti mokrano polnog sistema (N00 N99) Bolesti sistema za varenje (K00 - K99) Tumori dobroudni: (D00 D99) Bolesti nervnog sistema (G00 G99) Bolesti uva (H60 - H95 ) Duevni poremeaji i poreaji ponaanja (F00 - F99) Bolesti koe i potkonog tkiva (L00 - L99) Zarazne bolesti i parazitarne bolesti (ifra A00 - A89); st. post Tumori zloudni (C00 do D48 ): C50 (st. post op.) broj dijagnoza 144 77 69 67 54 40 30 21 16 15 13 5 3 1 1 556 % 25,9 13,8 12,4 12,1 9,7 7,2 5,4 3,8 2,9 2,7 2,3 0,9 0,5 0,2 0,2 100
101
Analizom zbirnih podataka iz tabele 5. uoeno je da se najvei broj dijagnoza odnosi na oboljenja srca i krvnih sudova (25,9%), a, potom slede bolesti oka, lezdi s unutranjim luenjem, bolesti plua itd. Izuzev bolesti oka, sve kategorije uoenih hroninih nezaraznih bolesti, dominiraju i u patologiji opte populacije u naoj zemlji (11). Interesantan je i nalaz da od ukupno 210. ispitanika, kod 39. postoji dijagnoza hiperglikemije (R73), dok je eerna bolest dijagnostikovana kod tri ispitanice. Po pitanju ocene radne sposobnost (ORS), nakon periodinog pregleda data je ocena za ogranienu sposobnost kod 8. ispitanika (3,8%), kod jednog ispitanika je zahtevan ponovni periodini pregled nakon 6. meseci, a kod drugog posle godinu dana; 202 (96,2%) ispitanika ocenjeno kao sposobno za dalji rad na istom radnom mestu. Ogranienja po pitanju rada, bila su razliita i to: bez smenskog rada - 5 ispitanika, bez tekog zikog rada 1 ispitanik, bez rada na poslovima koji zahteva dobar sluh - 1 ispitanik i bez rada u zoni jonizujueg zraenja 1 ispitanik. Sva ogranienja su postavljena kod osoba enskog pola. ORS je bazirana na osnovu postojeeg zdravstvenog stanja ispitanika, s jedne i zahteva i rizika prisutnog na samom radnom mestu, s druge strane. ZAKLJUAK Kao i kod svake druge profesije, tako i kod zdravstvenih radnika postoje odreeni rizici po zdravlje. Cilj medicine rada je da sva radna mesta uini zdravim za onog ko radi na njima i da time prevenira pojavu oboljenja zaposlenog. Zdravstveni radnici su tokom obavljanja izuzetno zahtevnog zanimanja izloeni odreenim rizicima koji mogu dovesti do pojave oboljenja nakon odreenog vremena ekspozicije. Ako ve nije mogue umanjiti stres i odgovornost koja postoji na radnom mestu zdravstvenog radnika, onda je neophodno primeniti sve mogue preventivne mere. Jedna od njih je zdravstvena mera periodini lekarski pregledi kojima se u regularnim vremenskim periodima prati zdravstveno stanje zaposlenih i, ukoliko se uoe odreena odstupanja od normale, donosi se adekvatna ocena radne sposobnosti zaposlenog.
LITERATURA: 1. Pruss-Ustun A, Rapiti E, Hutin Y. 2005. Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health-care workers. Am J Ind Med. 48 (6): 482-49 2. Rapiti E, Pruss-Ustun A, Hutin Y. Sharps injuries: Assessing the burden of disease from sharps injuries to health-care workers at national and local levels. Geneva: World Health Organization 2004 (Environmental burden of disease series No. 11). 3. http://healthsystem.virginia.edu/internet/safetycenter/internetsafetycenterwebpages/DeningtheProblem.cfm 4. http://www.who.int/occupational_health/topics/ hcworkers/en/ 5. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/occupationalhealthforhealthcareproviders.html 6. http://www.cdc.gov/niosh/topics/healthcare/ 7. Decent work Safe work, Introductory report to the XVIIth World Congress on Safety and Health at Work, 2005. International Labor Organization. 8. Nelson D, Concha-Barrientos M, Driscoll T, Steenland K, Fingerhut M, Punnett L, Pruss-Ustun A, Leigh J, Corvelan C. The Global Burden of Selected occupational diseases and injury risks: Methodology and Summary. Am J Ind Med 48 2005:(6);400-418. 9. http://www.cdc.gov/niosh/topics/hazdrug/ 10. George L. Delclos et al. Occupational Risk Factors and Asthma among Health Care Professionals. Am J Respir Crit Care Med. 2007 April 1; 175(7): 667675. 11. Institut za javno zdravlje Republike Srbije Dr Milan Jovanovi BATUT. Zdravstveno-statistiki godinjak Republike Srbije za 2009.g. ISSN 2217-3714 (Online). Beograd 2010.
***
Doc. dr Duan Veovi, spec. medicine rada US Medical School Takovska 46, 11000 Beograd Email: vesovic@rocketmail.com Tel: 011 20 74 800 Tel. mob.: 063 286 676; 063 70 91 511
102
Medikalna onkologija, OB Sveti Luka Smederevo 2 Pedijatrijska klinika, KC Kragujevac Medicinski fakultet, Kragujevac
1
Jelena JANKOVI 1 Jasmina KNEEVI 2
PREDNOSTI PROKALCITONINA U ODNOSU NA DRUGE MARKERE ZAPALJENJA KOD FEBRILNE DECE ADVANTAGES OF THE PCT OVER OTHER MARKERS OF INFLAMMATION IN FEBRILE CHILDREN
KRATAK SADRAJ Ranija istraivanja su pokazala da u prvih 6h kod bakterijskih infekcija dolazi do znaajnog poveanja nivoa prokalcitonina (PCT) u krvi, to nije sluaj sa virusnim infekcijama. Nivo prokalcitonina je vei kod sistemskih infekcija i sepse. Vrednost PCT-a u krvi se veoma rano poveava i brzo vraa na normalne vrednosti-mnogo bre nego CRP. Ova injenica omoguava brzo oitavanje vrednosti i usmeravanje lekara u odredjivanju antimikrobne terapije, to je izuzetno znaajno u ranoj diferencijaciji bakterijskih infekcija. Omoguena je procena i praenje teine infekcije i efekata antibiotika koje su u korelaciji sa vrednou PCT-a. esto se vrednosti PCT-a znaajno smanje i pre nego sto stigne laboratorijski, naroito bakterioloki nalaz, to odlae upoterbu odgovarajueg antibiotika. Na osnovu biohemijskih analiza nije mogue utvrditi uzronika oboljenja, a esto su biohemijske analize u prvih par sati od infekcije u granicama normale ili neznatno izmenjene, kanije brisevi esto ostaju sterilni, a kulture negativne. Korienje PCT testa za dijagnozu i prognozu omoguava smanjenje upotrebe antibiotika, skraivanje se perioda upotrebe antibiotika, smanjuje se mogunost nastanka rezistencija mikoroorganizama na antibiotike, kao i tetnog dejstva antibiotika. Takoe dovodi do znaajjne SUMMARY Previous studies have shown that in rst 6h of bacterial infection leads in to a signicant increase in levels of procalcitonin(PCT) levels,which is not the case with viral infections. Level of PCT was higher in systemic infections and sepsis. The value of PCT levels is increased very early and quickly returned to normal values-much faster than CRP. This fact allows fast reading of values and guiding physicians in determining the antimicrobial therapy,which is extremely important in early differentiation of bacterial infections.The assessment and monitoring of the severity of infection and effect of antibiotics is enabled with correlation with the value of PCT. Very often the value of PCT is returned to normal value before reaching laboratory results, especially bacterial cultures. Often its not possible to determine causes of infectious just on bases of biochemical analysis, and patterns are sterile. This test helps to reduce the use and shorten period of use antibiotics, and to reduce microbial resistance to antibiotics and their side effects. In this way signicantly is saving money. It was conrmed that in viral infections PCT values are maintained in a normal, slightly enlarged
103
Jelena JANKOVI i Jasmina KNEEVI
utede novca, smanjenjem broja propisanih antibiotika. Potvreno je da se u virusnim infekcijama vrednosti PCT-a odravaju u granicama normale, neznatno su uveane kod infekcija koe kao i da su srazmerne teini bakterijske infekcije.PCT test je pokazao veu senzitivnost i specinost u odnosu na ostale testove za dokazivanje bakterijskih infekcija u ranoj fazi bolesti.Takodje je pokazno da njegove niske vrednosti direktnno ukazuju na virusnog uzronika. KLJUNE REI: PROKALCITONIN, CRP, LEUKOCITI, BAKTERIJSKE, VIRUSNE INFEKCIJE
in infections of the skin and that they are commensurate with severity of bacterial infections.PCT test showed higher sensitivity and specicity than other tests for the detection of bacterial infections in early stages of debases. Also was proven that the low values indicate directly on viral pathogens.
KEY WORDS: PROCALCITONIN, CRP, LEUKOCYTES, BACTERIAL, VIRAL INFECTION
UVOD Kad se u klinikoj praksi pojavi febrilan pacijent, naroito febrilno dete, odmah se javlja pitanje uzroka febrilnosti. Do skora nije postojao nijedan biohemijski marker koji je senzitivan za rano utvrivanje vrste uzronika, ve samo za procenu prisutnosti i teine infekcije. Najea je dilema virusni ili bakterijski uzronik. Najnovija istraivanja su pokazala da u prvih 6h kod bakterijskih infekcija dolazi do znaajnog poveanja nivoa prokalcitonina (PCT) u krvi, to nije sluaj sa virusnim infekcijama. Nivo kalcitonina pri tom ne raste. Nivo prokalcitonina je vei kod sistemskih infekcija i sepse. U ziolokim uslovima prokalcitonin lue elije titaste lezde kao prekusor kalcitonina Normalno u krvi: ispod 0.5 ng/ml. Poluvreme ivota PCT-a u plazmi je 25-30h (due nego poluvreme kalcitonina). Pretpostavlja se da ga u toku tekih infekcija lue ekstratireoidna tkiva, to je dokazano studijama na pacijentima posle tireoidektomije(Nylen). Nylen je eksperimentalno, na ivotinjama, utvrtio je da maksimalana koncentracija u plazmi dostie za 12h posle indukovane sepse. Ubrizgavanje PCT-a septinim ivotinjama ubrzava letalni ishod i smanjuje stopu njihovog preivljavanja. Dandan i saradnici su direktnim ubrizgavnjem toksina E.coli u krvotok zdravih dobrovoljaca dokazali da je njegov pik prvih 8-12h. CILJ RADA Cilj je bio da se ukae na dijagnostiki i prognostiki znaaj odreivanja vrednosti prokalcitonina u ranoj fazi bolesti, kao i eventualne prednosti u odnosu na druge parametre zapaljenja koji pred-
stavljaju zlatni standard u dijagnostici bakterijskih i virunih infekcija. METODOLOGIJA Sprovedena je prospektivna opservaciona studija. Iz grupe febrilne dece ne mlae od dve godine koja su primana na Pedijatrijsku kliniku u Kragujevcu, a koja prethodno nisu primala antibiotsku terapiju, metodom sluajnog uzorka odabrano je 100 ispitanika. Odabranim ispitanicima su odreivani sledei hematoloki i biohemijski parametri: broj leukocita, diferencijalna leukocitna formula, sedimentacija, C-reaktivni protein(CRP), prokalcitonin.Svi pacijenti su bakterioloki i virusoloki obraivani. Dobijene vrednosti prokalcitonina su poredjene sa vrednostima testova koji predstavljaju zlatni standard u dijagnostici bakterijskih i virusnih infekcija i to sa CRP-om, sedimentacijom(SE) ,brojem leukocita(Le), neutrola(Ne) i limfocita(Ly). Ispitanici su podeljeni u sedam grupa:ispitanici sa sepsom(n=16),sa respiratornom infekcijom(n=12),sa gastrointestinalnom infekcijom(n=13),sa urinarnom infekcijom(n=5),sa infekcijom CNS-a(n=5),sa infekcijom koe(n=12) i sa virusnom infekcijom(n=37). Dobijene vrednosti su analizirane i poredjene korienjem objektivnih matematiko-statistikih metoda i to metoda deskriptivne i analitike statistike (frekvence, mediana, Kruskal-Wallis-ov test, Spirmanovu rang korelaciju, test senyitivnosti i specinosti, ROC kriva). REZULTATI Analizom podataka utvrdjeno je da postoji statistiki znaajna razlika u vrednostima prokalci-
104
Prednosti prokalcitonina u odnosu na druge markere zapaljenja kod febrilne dece
tonina u odnosu na vrstu infekcije 2 =29.09,r<0,01. Poreenjem mediana dobijeno je da je PCT(ng/ml) nanii,tj.ne raste u virusnim(0.08), malo porast belei u infekcijama koe(0.87),a znaajan porast
pokazuje u sluajevima sepse(43,63), urinarnih infekcija(8.91), infekcije CNS-a(2.56) i u infekcijama GIT-a(6.16) (Grakon 1.).
Grakon1. Vrednosti mediana PCT u odnosu na vrstu infekcije
Na Grakonu 2. prikazana su odstupanja mediane parametara zapaljenja u odnosu na vrstu infekcije i kao to se moe videti odstupanja su najvea u vrednosti prokalcitonina. Ne bi trebalo da zbune odstupanja u vrednostima parametara zapaljenja, jer
su za razliite parametre razliite referentne vrednosti, ve treba posmatrati u okviru vrednosti jednog dijagnostikog parametra razlike u odnosu na vrstu infekcije.
Grakon 2. Odstupanja vrednosti mediana parametara yapaljenja u odnosu na vrstu infekcije
U zavisnosti od vrste uzronika parametri se razliito menjaju. Posmatrane su medijane parametara u bakterijskim i virusnim infekcijama, jer prokalcitonin kao marker slui na prvom mestu za njihovu diferencijaciju. Dobijeno je oekivano, da je broj limfocita vei u virusnim, a broj neutrola u bakterijskim infekcijama, to je potvrdilo da su ti parametri zlatni standard za razlikovanje virusne od bakterijske infekcije. Broj leukocita pokazuje sline vrednosti, dok su CRP i SE pokazali
neto vei porast u bakterijskim infekcijama, naroito CRP. PCT je pokazao najvea odstupanja tj. kod bakterijskih infekcija je pokazivao vei porast (vrednost mediane je 14.71), dok kod virusnih infekcija nije zabeleio porast(vrednost mediane je 0.08). Vrednosti medijane za virusne i bakterijske infekcije komparativno su PCT 0.08/14.7ng/ml, SE 18/ 23.44, CRP 12.62/36.88 mg/l, Le 13.35/13.53, Ne 31.09/49.4, Ly 56.46/32.07. Vrednosti mediane se ne mogu smatrati referentnim vrednostima.
105
Jelena JANKOVI i Jasmina KNEEVI
Grakon3. Vrednosti medijane parametara zapaljenja u odnosu na vrstu uzronika
Dokazano je da postoji visoko statistiki znaajna korelacija izmeu vrednosti PCT-a i SE(R=0.429,p<0.01),CRP-a(R=0.511,p<0.01),broja neutrola (R=0.237,p<0.05) i broja limfocita(R=-0.290p<0.01), ime je pokazana povezanost prokalcitonina sa ostalim parametrima zlatnog standarda. Time je pokazano i da je on odlian marker bakterijske infekcije i da raste sa porastom ostalih parametara, osim u sluaju broja limfocita sa kojima je u negativnoj korelaciji tj.kada je njihov broj visok,
i po sredi je virusna infekcija, prokalcitonin je nizak tj.ne raste i odrzava se u granicama normale. Senzitivnost i specinost testova prikazani su preko ROC krive. Senzitivnost i specinost testova kod bakterijskih infekcija: PCT 85%, Se 59%, CRP 71%, Le 49%, Ne 83% ,kod virusnih infekcija Ly 87% sa nivoom poverenja 95%. Na grakonima 4,5,6 se moe videti da je senzitivnost i specinost za najvea za PCT.
Grakon 4. Senzitivnost i specinost PCT testa
Grakon 5. Senzitivnost i specinost PCT i CRP testa
Grakon 6. Uporedna senzitivnost i specinost testova PCT,CRP,SE,Le,NE,Ly
106
Prednosti prokalcitonina u odnosu na druge markere zapaljenja kod febrilne dece
Na Grakonu 6. se moe uoiti da se Y osi, koja predstavlja 100% senzitivnost, najvie pribliava PCT test. Broj Le moe biti, ali i ne mora marker bakterijske infekcije, dok se kriva broja Ly nalazi ispod dijagonale to znai potpunu nespecinost i nesenzitivnost, tj.da broj Ly nikad nije marker bakterijske infekcije. DISKUSIJA Istraivanjem je dokazano da postoji statistiki znaajna korelacija izmeu prokalcitonina i ostalih parametara koji predstavljaju zlatni standard u dijagnostici bakterijskih i virusnih infekcija. Statistiki je dokazana varijabilnost u odnosu na vrstu infekcije. Potvreno je da se u virusnim infekcijama vrednosti PCT-a odravaju u granicama normale, a znaajno rastu u bakterijskim infekcijama. Vrednosti PCT-a su srazmerne teini bakterijske infekcije tj. visok porast se belei kod sepse i sistemskih infekcija dok su neznatno uveane kod infekcija koe. PCT test je pokazao veu senzitivnost i specinost u odnosu na ostale testove za dokazivanje bakterijskih infekcija u ranoj fazi bolesti.Nije dobijena statistiki znaajna razlika u vrednostima parametara zapaljenja koje predstavljaju zlatni standard, ali postoji statistiki znaajna razlika u vrednostima PCT-a u odnosu na vrstu infekcije tj. lokalizaciju procesa.Pokazano je da su kad je prokalcitonin visok niske vrednosti limfocita, to znai da njegove ponovljene niske vrednosti direktnno ukazuju na virusnog uzronika.Nema smisla raditi PCT kod dece koja su ve uzimala antibiotsku terapiju, jer postoji mogunost lano negativnog rezultata.Uzorkovanje je najbolje u prvih 6 sati, i sve dok perzistira infekcija visoke vrednosti e se odrzavati.Dobijene vrednosti mediana se ne mogu smatrati referentnim vrednostima, one su iskljuivo iskoriene kao deskriptivni parametri. ZAKLJUAK Prokalcitonin se pokazao kao odlian marker za detekciju bakterijske infekcije, njenu diferencijaciju od virusne infekcije, kao i za ocenu teine
bakterijske infekcije.Opravdano ga je koristiti u dijagnostici za brzo detektovanje ili iskljuivanje bakterijske infekcije. Neke druge studije pokazae njegovu primenu u toku praenja razvoja infekcije i ekasnosti terapije.Potrebno je uraditi cost/benet analizu. Predlau se opsenije studije na veem uzorku radi utvrivanja referentnih vrednosti za dijagnostiku i prognozu. Vano je naglasiti je preporuka da vrednosti prokalcitonina uvek treba posmatrati u sklopu celokupne klinike slike i uz ostale parametre zapaljenja u cilju to preciznije dijagnostike, praenja i procene potreba za primenu antibiotika.
Reference:
***
1. Maruna P, Nedelnikova K, Gurlich R: Physiology and genetics of procalcitonin.Physiol Res 2000, 49 Suppl 1:S57-S61 2. Dandona P, Nix D, Wilson MF, Aljada A, Love J, Assicot M, Bohuon C: Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects.J Clin Endocrinol Metab 1994, 79:1605-1608 3. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J: Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis.Clin Infect Dis 2004, 39:206-2 4. Christ-Crain M, Muller B: Procalcitonin in bacterial infections hype, hope, more or less? Swiss Med Wkly 2005, 135:451-460 5. Nylen ES, Whang KT, Snider RH, Steinwald PM, White JC,BMC Infect Dis 2007, 22:137Becker KL. Mortality is increased by procalcitonin and decreased by an antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis. Crit Care Med 1998;26(6):1001 6
***
Dr Jelena Jankovi Medikalna Onkologija OB Sveti Luka Smederevo, Knez Mihailova 51, tel: 060 55 11 737
107
Opta bolnica "Sveti Luka" Smederevo 2 KBC Gracanica Opta bolnica "Sveti Luka" Smederevo
1
Sran KRDI 1 Lidija DEJANOVI2
PACHYONYCHIA CONGENITA PACHYONYCHIA CONGENITA

KRATAK SADRAJ Pachyonychia congenita je retka kongenitalna enodermatoza (autosomno dominantna). Razlikujemo dva tipa: pachyonychia congenita tip I, ili Jadassohn-Lewandowsky tip (znatno ei) i pachyonychia congenita tip II, ili Jackson-Lawler tip, koji su prisutni ve na samom roenju. Trea varijanta - pachyonychia congenita tarda - karakterie se pojavom tek u kasnom detinjstvu. Naa pacijentkinja stara 10 meseci ima promene karakteristine za tip I po koi, sluzokoama i noktima, prisutne ve na rodjenju. KLJUNE REI: PACHYONYCHIA, CONGENITA, GENODERMATOZA. UVOD Pachyonychia congenita je retka kongenitalna genodermatoza (autosomno dominantna), koja se karakterie distronim, zadebljanim noktima (svih 20 noktiju zahvaceno; do u 98% slucajeva), i fokalnom palmoplantarnom keratodermijom (96% sluaja; moze biti bolna). Razlikujemo dva tipa: pachyonychia congenita tip I ili Jadassohn-Lewandowsky tip (znatno ei), koji se jo karakterie i: oralnom leukokeratozom (ne-premaligno stanje, najee se javlja na jeziku i bukalnoj SUMMARY Pachyonychia congenita is a rare congenital enodermatoza (autosomal dominant). We distinguish two types: type I pachyonychia congenita or Jadassohn-Lewandowsky type (more common) and pachyonychia congenita type II, or the JacksonLawler type, which are already present at the birth. The third option - pachyonychia congenita tarda - are characterized by the appearance only in late childhood. Our patient is 10 months old changes characteristic of type I in the skin, mucous membranes and nails, but are present at birth. KEYWORDS: PACHYONYCHIA, CONGENITA, GENODERMATOZA. sluznici), palmoplantarnom hiperhidrozom, i folikularnom keratozom (79% sluaja, nalik je keratosis pilaris-gujoj koi), promenama na sluznici larinksa; pachyonychia congenita tip II ili Jackson-Lawler tip. Razlika izmeu ova dva tipa je ta to se u tipu II sem pomenutih javljaju i sledei simptomi: natalni zubi (prisutni na rodjenju ili u prvih 30 dana), pojava steatocystoma i retko pili torti (uvrnuta kosa). Trea varijanta - pachyonychia congenita tarda- karakterie se pojavom tek u kasnom detinjstvu.
109
Sran KRDI i Lidija DEJANOVI
Prikaz sluaja Pacijent star 10 meseci, romske nacionalnosti, iz Smedereva. Majka je dovela na pregled u dispanzer za kone bolesti Zdravstvenog Centra Sv. Luka.
U familijarnoj anamnezi majka daje podatak je njen deda imao probleme sa noktima!? DISKUSIJA Terapija ovog oboljenja retinoidima, lokalnim hemijskim i mehanikim keratolitikim preparatima, noenje specijalne obue, zastitnih arapa i rukavica, kao i hirurka intervencija donosi male i/ ili kratkotrajne ali olakavajue rezultate. Pacijenta kao i rodbinu treba informisati da tokom ivota nee doi do pogoranja promena, ali e one znatno uticati na kvalitet ivota. Genetsko savetovalite ima vanu ulogu u informisanju nosioca ovog gena o autosomno dominantnom nasleivanju, odnosno da se pachyohychia congenita moe javiti u polovini njenog ili njegovog potomstva.
*** LITERATURA: 1. Karadagli ., okovi R., Pachyonichia congenita, Dermatovenerologija, 2000, 64; 711- 25. 2. Dr Dobri I. i sur., Pachyonichia congenita, Dermatovenerologija 1994, Bolesti noktiju, 225. 3. Monaci MN, Cambiaghi S, Amibllec P, Pachyonichia congenita tarda, J Am Acad Dermatol 1996; 35; 334. 4. Templeton SF, Wiegand SG, Pachyonichia congenita-associated alopecia- A microscopic analysis using transverse section technique. Am J Dermatopathol 1997; 19: 180 4. 5. emedicine.medscape.com/dermatology internet site
Status dermatologicus: distrone promene svih 20 noktiju u vidu subungvalne hiperkeratoze, tzv. nokti u obliku kande, cirkumskriptna keratoza na dorsum pedis i jedna solitarna na planta pedis zaostala nakon saniranja buloznih upalnih promena, praeno sa palmoplantarnom hiperhidrozom. Na sluznici jezika beliaste leukoplakine promene. Na ekstenzornim stranama nadlaktica blaga folikularna hiperkeratoza. Sve navedene promene odgovaraju pachyonychia congenita tip I. Nakon primene blagih keratolinih i antibiotskih topikalnih preparata, bulozne i hiperkeratotine promene u manjoj regresiji.
***
Dr Srdjan Krdi OB Sveti Luka Smederevo
110
Zdravstveni centar Sv. Luka Smederevo Opta bolnica Sv. Luka Smederevo
Dragan ILI 1 Bojana DABOVI - RADOVANOVI 2
AHALAZIJA PRIKAZ SLUAJA ACHALASIA CASE REPORT

KRATAK SADRAJ U ahalaziji je poremeena neuromuskularna koordinacija jednjaka, pa zbog toga prilikom gutanja donji snkter jednjaka ostaje spastiki kontrahovan (normalno se relaksira). Zbog ovoga se u literaturi za ahalaziju esto upotrebljava naziv kardiospazam. Ahalazija se ee javlja kod odraslih nego kod dece. Autori iznose svoja iskustva... KLJUNE REI: Disfagija, povraanje, ahalazija, kardiomyotomia SUMMARY Achalasia is a condition in which the normal neuromuscular coordination of oesophagus is disturbed, and that is why during the swallowing the lower esophagus sphincter remains contracted spastic (normally is relaxed). Because of this in the literature the term of cardiospasm is often used for achalasia. Achalasia occurs more frequently in adults than in children. KEY WORDS: Disfagia, vomiting, achalasia, kardiomyotomia
UVOD U ahalaziji je poremeena neuromuskularna koordinacija jednjaka, pa zbog toga prilikom gutanja donji snkter jednjaka ostaje spastiki kontrahovan (normalno se relaksira). Zbog ovoga se u literaturi za ahalaziju esto upotrebljava naziv kardiospazam. Ahalazija se ee javlja kod odraslih nego kod dece. Ona je mnogo rea kod dece do pete godine ivota, ali se ipak moe pojaviti i u prvoj godini ivota. Etiologija nije dovoljno poznata. U najveem broju sluajeva kod ove bolesti mogu se nai degenerativne promene ganglijskih elija mijenterinog pleksusa u distalnom delu jednjaka. Kod
ovih bolesnika smanjen je i broj ganglijskih elija Auerbachovog pleksusa, a mestimino se u muskulaturi jednjaka mogu nai brozne promene. Kod nekih bolesnika u ovom delu jednjaka uopte nema ganglijskih elija, ali, s`druge strane, zabeleeni su sluajevi sa potpuno normalnim ganglijskim elijama. Kod ahalazije postoji nasledno optereenje, ali nain nasleivanja nije poznat. Pored izostanka relaksacije donjeg ezofagealnog snktera, u ovoj bolesti nalazi se poremeena peristaltika jednjaka, kao i povean pritisak unutranjeg snktera. Hipertroja miia iznad donjeg snktera, kao i proirenje lumena jednjaka samo su posledica kardiospazma.
111
Dragan ILI i Bojana DABOVI-RADOVANOVI
U klinikoj slici dominira disfagija. Deca u poetku tee gutaju vrstu hranu, a kasnije i vodu. Starija deca se ale na bolove iza grudne kosti koji se javlaju prilikom gutanja. Zato nastoje, da dubokim disanjem, napinjanjem, pritiskom prstiju u predelu juguluma ili naginjanjem tela napred olakaju prolaz hrani. Drugi vaan simptom je povraanje. Najee je u pitanju regurgitacija nesvarene hrane u kojoj nema eludane kiseline. Povraanje nije praeno muninom ni naprezanjem. Ono detetu najee donosi olakanje. U povraenom sadraju se mogu nai ostaci prethodnih obroka. Ako je povraanje dugotrajno i obilno moe doi do anemije i malnutricije kod obolelog deteta. Kad bolesnik lei, usled regurgitacije i aspiracije hrane mogu se javiti napadi kalja. Penekad klinikom slikom dominiraju recidivi aspiracijskih pneumonija. Psihika optereenja pogoravaju simptome bolesti, a tokom vremena dolazi do vidljivog gubitka u teini i zaostajanja u rastu. CILJ Cilj ovog naeg rada je da u konkretnom sluaju ukae na neophodnost saradnje lekara razliitih specijalnosti kako bismo to pre uspostavili tanu dijagnozu i pristupili adekvatnom (u ovom sluaju operativnom) leenju. METOD RADA I MATERIJALI U radu je prikazan pacijent kod kojeg je dijagnostikovana i operativno reena ahalazija. Pacijent B. N. iz Smedereva, uzrasta 15. godina (muki adolescent) se septembra 2008. godine javio slubi Hitne pomoi u Smederevu zbog povraanja i retrosternalnog bola. Pritom je bio jako nervozan i uznemiren. Auskultatorni nalaz na srcu i pluima bio je uredan. Trbuh, mekan, palpatorno bolno neosetljiv. Ekg nalaz je bio normalan. Deurni lekar mu je ordinirao eglonyl i klometol amp. Sredinom oktobra dolazi sa majkom u nadleni kolski dispanzer (Z. C. Sv. Luka- Smederevo). Odbio je pregled (ak nije hteo ni da ue u ordinaciju), a zabrinuta majka je dala podatak da nema apetit (poslednjih dana veoma slabo jede), da je popustio u koli i da je jako svadljiv, kako sa roditeljima, tako i sa drugovima. Pod sumnjom na mentalnu anorexiju pedijatar ga je uputio psihijatru na konsultativni pregled.
Pacijent se uopte nije javljao psihijatru. Posle dvadesetak dana ponovo dolazi u kolski dispanzer ovoga puta sam. Tom prilikom se alio da ne moe da uzima hranu i da kad jede povrati. Da bi lake progutao morao je izmeu zalogaja hrane da pije vodu. Posle ovih anamnestikih podataka pedijatar je posumnjao da se radi o kardiospazmu te ga je uputio na UDK radi daljeg dijagnostikog ispitivanja. Prilikom radioloke pasae jednjaka i gastroduodenuma pronaeno je da je kardija vretenasto suenog lumena, u spazmu, tako da odloeno i u manjoj koliini pasira barijumsko mleko u eludac. Takoe, utvreno je, da je jednjak u proksimalnom delu proirenog lumena, prepun kontrasnog sredstva, koje u visini sternoklavikularnih zglobova formira nivo. U kontrasnom sredstvu pronaeni su ostaci hrane. Posle tridesetak minuta nivo u jednjaku se odravao, ali sada u visini srane senke. Poto je radiografski nalaz potvrdio sumnju da se radi o ahalaziji pacijent je upuen hirurgu. Polovinom januara 2009. godine uraena mu je ezofagocardiomyotomia (sec. Haller). Postoperativni tok je protekao bez komplikacija. Mesec dana nakon operacije (13. februara 2009. godine) uraena je kontrolna pasaa jednjaka i eluca. Tada je ustanovljeno da je jednjak u proksimalne dve treine uobiajene irine lumena. U distalnoj treini jednjak je iri, neravnih kontura sa odloenom evakuacijom (kontrast se evakuie iz abdominalnog dela jednjaka u eludac tek nakon pet minuta od per os aplikacije). DISKUSIJA Pojava simptoma kardiospazma tek u adolescentnom uzrastu iskljuije mogunost da se radi o kongenitalnoj stenozi jednjaka. Denitivna dijagnoza ahalazije postavljena je rendgenskim pregledom. U diferencijalno dijagnostikom postupku svakako treba misliti na organska suenja jednjaka (posledica reuksnog ezofagitisa) i difuzni spazam jednjaka. ZAKLJUAK Psihike smetnje, relativno kasna pojava simptoma kao i sve ea pojava mentalne anoreksije kod adolescenata mogu da zavaraju i roditelje i lekara. Ipak, dobro uzeta anamneza treba da pobudu sumnja na ahalaziju, a uzduna miotomija u distalnom delu jednjaka oslobodie pacijenta izuzetno neprijatnih i gotovo nepodnoljivih tegoba.
112
Ahalazija prikaz sluaja

*** LITERATURA: 1. Ljiljana Zergollern i suradnici PEDIJATRIJA Naprijed, Zagreb, 1994. godine (1044 1045) 2. Prof. dr Duko Mardei PEDIJATRIJA kolska knjiga, Zagreb, 1991. godine (665; 693) 3. Prof. dr Rako Stepanovi i saradnici PEDIJATRIJA Savremena administracija, Beograd, 1995. godine (193) ***
Dr Dragan Ili Zdravstveni centar Sv. Luka Smederevo Knez Mihajlova 51, Smederevo tel. 026 223 522 lok. 230 e mail: drdraganscena@h0tmail.rs Telefon: 026 701 076, 064 157 90 94
113
Anelka ARSENIJEVI 1 Radmila BLAGOJEVI 1 Danica NIKOLI 1 Aleksandra JOKI2 Mirko JOKI3
RFZO, Filijala za Podunavski okrug Smederevo, 2 DZ Sveti Luka Smederevo, 3 Opta bolnica Sveti Luka
1
DOSTUPNOST NEREGISTROVANIH LEKOVA - Lista D AVAILABILITY UNREGISTERED MEDICINAL PRODUCTS - List D

KRATAK SADRAJ Lista D predstavlja lekove koji nemaju dozvolu za stavljanje u promet u Srbiji ali su neophodni u terapiji i dijagnostici i obezbeuju se na teret RFZO. Lekove sa D liste namenjene za oralnu upotrebu,osiguranom licu prpopisuje njegov odabrani lekar na osnovu miljenja lekara specijaliste odreene grane medicine ,koji je na specijalistilkom miljenju predloio lek pod internacionalnim nezatienim nazivom(INN).Na podruju svake lijale RFZO odreena je jedna od apoteka sa kojomRFZO ima sklopljen ugovor , a preko koje e se snabdevati osigurana lica lekovima sa Liste D. Za Filijau podunavskog okruga sa seditem u Smederevu to je apoteka 1Maj,Nosilaca albanske spomenice 5.U ojovoj se apoteci snabdevaju leovima sa Liste D svi osiguranici sa podruja Filijale za podunavski okrug tj.osiguranoci iz Smedereva,Smedervske Palanke i Velike Plane .Lekovi sa Liste D su dostupni svim osiguranicima,RZZO ove lekove refundira 100 %.Novi Pravilnik o Listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u Slubenom glasniku RS broj 1/12 od 11.01.2012.godine,stupio je na snagu 19.01.2012.godine. KLJUNE REI: D LISTA LEKOVA, DOSTUPNOST SUMMARY D is a list of drugs that are not approved for marketing in Serbia, but are essential in the diagnosis and treatment are provided at the expense RFZO. Drugs from the D list intended for oral use, the insured person prpopisuje his chosen doctor in the opinion of a specialist certain branch of medicine that is the opinion specijalistilkom proposed remedy under international non-proprietary name (INN). In the area of each branch RFZO determined by one of the pharmacies kojomRFZO has a contract, through which it will supply the insured with medication lists D. For the branches of the Danube district based in Smederevo to the pharmacy 1maj, holders of Albanian memorials 5.U ojovoj the pharmacy supplying the bending, laser cutting from List D all insured branches in the area of the Danube district tj.osiguranoci from Smederevo, Smederevska Palanka and Velika Plana. Drugs from the List D are available to all policyholders, HIF these drugs reimbursed 100%. New Regulations on the List of medications that are prescribed and dispensed at the expense of the compulsory health insurance in the Ofcial Gazette of RS, No. 1/12 of 11.01.2012. godine, entered into force 19.01.2012.godine.
KEYWORDS: D LIST OF DRUGS, AVAILABILITY OF
115
Anelka ARSENIJEVI i sar.
UVOD Nacionalne liste lekova sastavlja svaka zemlja pojedinano, to je sluaj i sa Republikom Srbijom. Nihov asortiman zavisi od stepena razvoja vlastite farmaceutske industrije kao i od ekonomskog potencijala zemlje. U tom pogledu, zemlje u svetu se mogu podeliti u tri grupe. U prvu grupu spadaju one sa najrazvijenijom farmaceutskom industrijom, kao to su npr. SAD i Velika Britanija, kao i jedan deo zemalja lanica Evropske Unije. One svoje potrebe za lekovima ne samo da podmiruju iz vlastite proizvodnje, ve ih i izvoze u sve zemlje sveta. U drugoj grupi nalaze se zemlje koje delom uvoze, ali i jednim delom i same proizvode lekove, u koje spada i Srbija. I na kraju, treu grupu ine najnerazvijenije zemlje, koje lekove uglavnom uvoze, dok nacionalne proizvodnje nema ili je ona tek u zaetku. 11.04.2008. je napravljen je Pravilnik o uslovima za uvoz lekova i medicinskih sredstava koji nemaju dozvolu za stavljanje u promet. Ovim pravilnikom je omogueno lekarima da imaju pravo izbora u leenju pacijenata, a pacijentima da im budu dostupni neophodni lekovi. Dakle, postoji legalan nain da se na teritoriji Srbije nau i lekovi koji nemaju dozvolu za stavljanje u promet. Lista lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja Republika Srbija ima ukupno 5 lista lekova koje se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja: Republiki fond za zdravstveno osiguranje (RFZO) Srbije lekove deli na liste po slovima abecede(A-D) I to na: Lista A, Lekovi koji se propisuju I izdaju na obrascu lekarskog recepta.Za odreene lekove sa Liste lekova ,utvruje se ogranienje u propisivanju u odnosu na:(MKB-10) 1)medicinsku dijagnozu utvrenu u skladu sa Meunarodnom klasikacijom bolesti-Deseta revizija(MKB-10); 2)godine ivota osiguranog lica; 3)populacionu grupu; 4)miljene lekara odgovarajue specijalnosti(ne starije od 6 meseci) 5) miljenje tri lekara odgovarajue specijalnosti referentne zdravstvene ustanove (ne starije od est meseci); 6) ocenu nadlene strune komisije RFZO za odobravanje upotrebe, odnosno odobravanje upotrebe i obezbeivanje; 7) broj pakovanja leka koji se mogu propisati na jedan lekarski recept.
Lista A-1, Lekovi koji se propisuju i izdaju na obrascu lekarskog recepta, a koji imaju terapijsku paralelu (terapijsku alternativu) lekovima u Listi A. Za lekove sa Liste A-1, utvruje se participacija u procentualnom iznosu 5-75% od cene leka,koju plaaju sva lica. Lista B. Lekovi koji se izdaju na nalog. Lista C, Lekovi sa posebnim reimom izdavanja. Lista A, Lista A-1, Lista B I Lista C sadra sledee podatke o leku: 1) ifra jedinstvene klasikacije leka-JKL 2) ifra leka anatomsko-terapijsko hemiska-ATC 3) internacionalno nezatieno ime leka-INN 4) zatieno ime leka 5) farmaceutski oblok leka 6) pakovanje i jaina leka 7) proizvoa leka 8) drava proizvodnje leka 9) cena za pakovanje leka 10) denisana dnevna doza leka-DDD 11) cena za DDD 12) vid participacije osigurang lica Lista D. Lekovi koji nemaju dozvolu za stavljanje u promet u Republici Srbiji, a neophodni su u dijagnostici I terapiji, ali nisu registrovani lekovi. Lista D sadri sledee podatke o leku: 1) ifra leka 2) ifra leka anatomsko-terapijsko hemiska-ATC 3) internacionalno nezatieno ime leka-INN 4) farmaceutski oblik leka 5) jaina leka 6) indikacije Novi Pravilnik o Listi lekova koji se izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osguranja objavljen je u Slubenom glasniku RS broj 1/12 od 11.01.2012.godine, a stupa na snagu 19.01.2012. godine. KORACI U PROCESU UVOZA NEREGISTROVANIH LEKOVA Agencija za lekove i medicinska srerdstv(ALIMS)na zahtev zdravstvene ustanove ili veterinarske organizacije moe odobriti uvoz lekova, odnosno medicinskih sredstava, koji su namenjeni za leenje odreenog pacijenta ili grupe pacijenata, s tim da njihovu isporuku, odnosno izdavanje vri uvoznik, odnosno apoteka.
116
Dostupnost neregistrovanih lekova - Lista D
Mogu se uvesti i lekovi i medicinska sredstva koja su namenjena naunom ili medicinskom istraivanju, ali je tada predlaga ustanova koja se bavi ovim istraivanjem. Predlaga uvoza moe podneti zahtev za uvoz lekova Agenciji, u sluajevima: 1) kad se u prometu u Republici Srbiji ne nalazi lek istog generikog imena, odnosno istog generikog sastava i istog farmaceutskog oblika za koji je izdata dozvola za stavljanje u promet; 2) kad je lek namenjen za leenje retkih bolesti u humanoj medicini; 3) kad je potrebno obezbediti dovoljne koliine i vrste lekova u sluaju nastupanja epidemija, elementarnih nepogoda i drugih vanrednih prilika, na predlog nadlenog ministarstva; 4) kad je oteano bezbedno pruanje zdravstvene zatite, odnosno kad na tritu ne postoje dovoljne koliine i vrste lekova za koje je izdata dozvola za stavljanje u promet zbog problema u proizvodnji i prometu, na predlog nadlenog ministarstva; 5) kad se lek koristi iskljuivo u veterinarskoj medicini, a upotrebljava se retko, odnosno kad se
koristi kod manje zastupljenih ciljnih vrsta ivotinja. Predlaga uvoza uz zahtev za uvoz leka Agenciji podnosi: 1) obrazloeni predlog za uvoz leka izdat od lekara specijaliste koji se upotrebljava iskljuivo u humanoj medicini, odnosno izdat od diplomiranog veterinara koji se upotrebljava iskljuivo u veterinarskoj medicini; 2) recept propisan od nadlenog lekara za lekove iji je reim izdavanja na recept, odnosno za lek koji pacijent koristi kao nastavak bolnikog leenja ; 3) potvrdu nadlenog organa kojim se potvruje da lek ima dozvolu za stavljanje u promet u zemlji proizvoaa i dokaz da se lek nalazi u prometu u zemlji proizvoaa (free sales sertikat); 4) pismeni predlog nadlenog ministarstva za uvoz leka u sluaju iz lana 5. stav 1. ta. 3) i 4) ovog pravilnika; 5) potvrdu nadlenog organa da je lek proizveden u skladu sa smernicama Dobre proizvoake prakse(GMP sertikat).
Agencija e izdati odobrenje za uvoz predlagau uvoza koji je podneo zahtev za uvoz lekova i medicinskih sredstava za one lekove za koje je u postupku izdavanja dozvole za stavljanje u promet dokazan kvalitet, bezbednost i ekasnost u skladu sa zakonom kojim se ureuje oblast lekova. NAIN PROPISIVANJA LEKOVA SA LISTE D Lekove sa D liste namenjene za oralnu upotrebu,osiguranom licu prpopisuje njegov odabrani lekar na osnovu miljenja lekara specijaliste odreene grane medcine ,koji je na specijalistilkom miljenju predloio lek pod internacionalnim nezatienim nazivom(INN).
Lekovi sa Liste D propisuju se kao svi ostali lekovi sa Liste lekova u skladu sa Pravilnikom o sadraju i obimu prava na zdravstvenu zatitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja. Izabrani lekar prilikom popunjavanja obrasca LR-1 ispisuje internacionalni nezatieni oblik leka(a ne zatieno ime leka),farmaceutski oblik, i jainu leka koja je naznaena u listi D,kao i ifru leka.Izabrani lekar propisuje koliinu leka izraenu prema jedininom farmaceutskom obliku(tableta,kapsula,ampula za inhaliranje). Prema Pravilniku I uslovima za promet na veliko lekova i medicinskih sredstava, veledrogerija koja je izvrila uvoz lekova i medicinskih sredstava, ne sme da vri dalji promet lekova
117
Anelka ARSENIJEVI i sar.
i medicinskih sredstava i duna je da uva uvozne lekove i medicinska sredstva koji su u postupku redovne kontrole kvaliteta u pdvojenom prostoru od drugih lekova i medicinskih sredstava koji su u prometu na veliko do momenta dobijanja potvrde o kvalitetu uvoznog leka i medicinskih sredstava. Na podruju svake lijale RFZO odreena je jedna od apoteka sa kojom Republiki zavod za zdravstveno osiguranje ima sklopljen ugovor , a preko koje e se snabdevati osigurana lica lekovima sa liste D. RFZO osiguranje je sklopio ugovor sa 28 apoteka preko kojih se osiguranici snabdevaju lekovoma sa Liste D. Za Filijau podunavskog okruga sa seditem u Smederevu je to apoteka 1 Maj,Nosilaca albanske spomenice 5.U toj apoteci lek preuzimaju osiguranici iz Smedereva,Smederevske Palanke i Velike Plane . Svaka lijala RFZO je u obavezi da popuni tabelarni spisak izdatih lekova sa Liste D, na mesenom nivou i isti elektronskim putem poalje Sektoru za lekove i medicinska sredstva RFZO. PRI IZDAVANJU LEKA Apotekar u delu recepta koliina upisuje broj izdatih tableta (preraunato u skladu sa spoljnim odnosno unutranjim pakovanjem), u delu recepta gde je izabrani lekar upisao internacionalni nezatieni naziv leka, upisuje taan komercijalni naziv leka i broj tableta u
pakovanju, a u delu recepta cena nabavnu cenu jedininog farmaceutskog oblika. Deo recepta participacija ostaje prazan jer RZZO ove lekove refundira 100 %. CILJ RADA Da se prikae postupak legalnog naina nabavke lekova koji nemaju dozvolu za stavljanje u promet na teritoriji Republike Srbije. ZAKLJUAK Lista D lekova je dostupna lekarima, dato im je pravo izbora u leenju pacijenata, a pacijentima da im budu dostupni neophodni lekovi. Dakle, postoji legalan nain da se na teritoriji Srbije nau i lekovi koji nemaju dozvolu za stavljanje u promet.
*** LITERATURA:
1. http://www.alims.gov.rs/lat/lekovi/ dokumentacija.php 2. Slubeni glasnik RS broj 1/12 3. supa.pharmacy.bg.ac.rs/assets/9750 4. Slubeni glasnik RS broj 84/4 I 85/5 5. Slubeni glasnik RS broj 85/07 6. Slubeni glasnik RS broj 1/07 I 52/07 7. Slubeni glasnik RS broj 116/06 I 16/07
Dr med. Anelka Arsenijevi Zavod za zdravstveno osiguranje za Podunavski okrug Filijala Smederevo
***
118
Insitutut za medicinsku ziologiju Rihard Burijan, Medicinski fakultet, Beograd 2 Institut za ziologiju, Medicinski fakultet Foa, Univerzitet u Istonom Sarajevu 3 Zavod za zdravstvenu zatitu studenata, Beograd
1
Zvezdana KOJI 1 Sinia RISTI 2 Dobrica STOJANOVI 3
BIOMARKERI U LABORATORIJSKOJ DIJAGNOSTICI BIOMARKERS IN LABORATORY DIAGNOSIS

KRATAK SADRAJ Biomarkeri obezbeuju dinamian i moan pristup za razumevanje velikog broja bolesti. Denisani kao promene u sastavu tkiva ili telesnih tenosti, ovi markeri predstavljaju sredstva za homogenu klasikaciju bolesti i faktora rizika; takoe, oni mogu da poboljaju nae razumevanje patoziolokih mehanizmima koji se nalaze u osnovi bolesti. Biomarkeri mogu da reektuju itav tok nekog oboljenja, od njegovih najranijih manifestacija do terminalne faze bolesti. Paljiva procena validnosti biomarkera je potrebna u zavisnosti od faze razvoja bolesti. Uzroci varijabilnosti u merenju biomarkera mogu biti razliiti, od greke pojedinca do sistemske greke laboratorije. KLJUNE REI: BIOMARKERI, VARIJABILNOST, VALIDNOST, DIJAGNOZA, LABORATORIJA Denicija biomarkera Pojam bioloki markeri (biomarkeri, bioloki pokazatelji) je u biomedicinskoj literaturi po prvi put korien 1990 god, od strane Hulke i sar. (1). Hulke je biomarkere denisao kao celularne, biohemijske ili molekularne promene koje su merljive u biolokim medijima kao to su humana tkiva, elije ili tenosti. SUMMARY Biomarkers provide a dynamic and powerful approach to understanding the spectrum of diseases. Dened as alterations in the constituents of tissues or body uids, these markers offer the means for homogeneous classication of a disease and risk factors, and the can extend our base information about the underlying pathogenesis of disease. Biomarkers can also reect the entire spectrum of disease from the earliest manifestations to the terminal stages. Careful assessment of the validity of biomarkers is required with respect to the stage of disease. Causes of variability in the measurement of biomarkers range from the individual to the laboratory. KEYWORDS: BIOMARKERS, VARIABILITY, VALIDITY, DIAGNOSIS, LABORATORY
U okviru Amerikog instituta za zdravlje (NIH, USA) radna grupa za biomarkere proirila je predhodnu deniciju: biomarkeri su bioloke karakteristike koje se mogu objektivno meriti i evaluirati kao indikatori biolokih procesa, patolokih procesa ili farmakolokih odgovora na terapijske intervencije (2).
119
Zvezdana KOJI i sar.
U okviru Svetske zdravstvene organizacije (SZO), grupa za hemijsku sigurnost denisala je biomarker kao bilo koju supstancu, strukturu ili proces koji se moe meriti u telu ili njegovim produktima i uticati ili predvideti incidencu ishoda bolesti (3). U praksi, biomarkeri predstavljaju sredstva (alatke i tehnologije) koje mogu pomoi u razumevanju bolesti tj. u predvianju uzroka, dijagnoze, progresije bolesti, regresije bolesti i ishoda leenja bolesti (4) Radna grupa NIH se takoe bavila odnosima izmeu biomarkera i klinike krajnje take (endpoint) i surogat markera. Kliniki endpoint je indikator odgovora na lek i denie se kao karakteristika ili varijabla koja odraava kako se bolesnik osea, kako funkcionie ili preivljava (2). U toku klinikih istraivanja kliniki endpoint se koristi ukoliko ne postoji biomarker koji je stekao status surogatnog endpointa koji moe da predvidi klinike koristi (ili tete, ili nedostatak koristi ili tete) bazirano na epidemiolokim, terapeutskim, patoziolokim ili drugim naunim injenicama. Radna grupa NIH tvrdi da je verovatno samo nekoliko biomarkera dobilo konsenzus za status surogatnog ednpointa (2). Iz gore navedenih denicija uoava se da biomarkeri u medicini mogu biti: elija, gen, genski proizvodi ili specini molekuli, kao to su enzimi ili hormoni. ak i kompleksna organska funkcija ili karakteristina promena u biolokim strukturama moe da se posmatra kao medicinski biomarker. Klasikacija biomarkera - Vrste biomarkera Biomarkeri se mogu klasikovati na razliite naine. Na osnovu redosleda dogaanja, tj. razvoja bolesti, postoje dve glavne vrste biomarkera: xbiomarkeri izloenosti, koji slue u proceni rizika; i xbiomarkeri bolesti, koji se koriste u skriningu, dijagnostikovanju i praenju progresije bolesti (slika 1) (4). Biomarkeri koji se koriste za procenu rizika, u skriningu i kao dijagnostiki testovi su dobro utvreni i oni imaju odreene prednosti. Biomarkeri takoe imaju potencijal da identikuju bolest u ranoj fazi, i na taj nain biomarkeri mogu doprineti homologoj klasikaciji bolesti. Ove prednosti imaju primenu u svim vrstama klinikih ispitivanja. Molekularni biomarkeri imaju dodatnu mogunost da identikuju osobu koja je osetljiva na odreenu bolest. Molekularna genetika ve ima uticaja u odreenim oblastima klinike prakse (npr. u neurologiji), to je poboljalo dijagnostiku u tim oblastima (4).
Slika 1. Razvoj bolesti i potencijalni znaaj biomarkera
Klasikacija stanovnitva u pogledu stepena osetljivosti na osnovu tih biomarkera daje veu preciznost nego one klasikacije koje su koriene na osnovu ranijih denicija osetljivosti (engl. susceptibility). Na primer, biomarker e omoguiti stratikaciju jedne populacije stanovnitva na osnovu odreenog genotipa koji je udruen sa boleu, a ne oslanjajui se na izvetaje o porodinoj istoriji bolesti. Sposobnost da merimo osetljivost moe biti veoma vaan metod za uporeivanje rizika za nastanak odreene bolesti meu razliitim populacijama (5, 6) . Biomarkeri se mogu klasikovati i kao: xBiomarkeri za skrining - marker mora biti visoko specian sa minimalnim lano pozitivnim ili lano negativnim rezultatima. Marker mora da jasno reektuje rani stadijum bolesti. Marker mora da se lako otkriva bez komplikovane medicinske procedure. Markeri koji se oslobaaju u serum i urin su dobri za rani skrining. Metode skrininga moraju biti jeftine. xDijagnostiki biomarkeri - treba da ima veliku senzitivnost, specinost i tanost kako bi reektovao ukupni teret za nastanak bolesti. xPrediktivni biomarkeri - koristi se pre terapije da se proceni odgovor na specini tretman. xPrognostiki biomarkeri - daju informaciju o ishodima bolesnika bez obzira na terapiju. xFarmakodinamiki biomarkeri - menjaju se nakon tretmnana nekim agensom. xSurogatni biomarker - marker koji supstituie kliniki endpoint Karakteristike medicinskih biomarkera Da bi medicinski biomarker bio koristan, on mora da ispuni sledee uslove (7): xda mu je koncentracija relativno visoka u odgovarajuem tkivu, a zanemarljiva u drugim tkivima, xda je pogodno subcelularno raspodeljen, kako bi se nakon oteenja tkiva brzo naao u cirkulaciji, xda se u cirkulaciji zadrava dovoljno dugo kako bi mogla da se prati njegova koncentracija,
120
Biomarkeri u laboratorijskoj dijagnostici
xda se moe odrediti pomou pogodne i osetljive analitike metode, primenljive i na automatskim analizatorima, xda su za njega ustanovljene rigorozne (cut-off) vrednosti, uzimajui u obzir da su klinika osetljivost i specinost meusobno povezane. Primenom navedenih principa danas se iroko prihvaena upotreba brojnih biomarkera za dijagnostikovanje oboljenja pojedinih organa, npr. za: xSrce: citoplazmatski markeri (mioglobin, karboanhidraze III, izoenzimi i izoforme CK) i strukturni markeri (troponin T, troponin I) xPankreas: lipaza, pankreasna -amilaza xProstata: PSA i slobodni PSA xKost: kostna alkalna fosfataza, osetokalcin, piridinolin i deoksipiridinolin u sluaju osteoporoze. Identikacija i izbor biomakera Metode bazirane na genomici (transkriptomi, proteomi, metabolomi) kombinovane sa multivariatnom statistikom (prepoznavanje obrazaca) ine osnovu za otkrie novih biomarkera (8). Pored transkriptoma i proteoma i metabolomi su postali veoma relevantni biomarkeri. Metabolomika oznaava identikaciju i kvantikaciju velikog spektra metabolita iz elija, biolokih tenosti i njihove promene nastale u ziolokim i neziolokim procesima. Idealno, pristupani i laki za izuavanje su medijumi krv i mokraa. Meutim cerebrospinalna tenost, mast i kosa se takoe koriste (8). Strukturna raznolikost metaboloma je znaajna i neke grupe metabolita, kao lipidi, su prisutni u koncentracijama koje se kreu od pikograma do miligrama/L. Validnost biomarkera Validnost se opisuje kao stepen do koga biomarker reektuje odreeni dogaaj u biolokom sistemu (9). Procena validnosti biomarkera zahteva ne samo analitiko nego i bioloko, a ponekad i epidemioloko znanje i znanje o mnogim interferirajuim faktorima. Validnost biomarkera je kompleksna karakteristika i predmet mnogih diskusija. Dug proces razvoja biomarkera pre nego to on postane deo rutinske klinike prakse prikazan je na slici 2. Aktuelnost izuavanja i primene biomarkera Biomarkeri srane insucijencije, dijabetesa, oksidativnog stresa, karcinoma prostate, karcinoma
Slika 2. Dug proces razvoja biomarkera nakon identikacije
dojke, karcinoma plua, demencije koja prati Parkinsonovu bolest, biomarkeri Alzhajmerove bolesti kao i mnogi drugi biomarkeri ve su nali svoje mesto u laboratorijskoj praksi. Granice u primeni biomarkera se pomeraju, a o tome svedoe i dva velika meunarodna skupa koja se odravaju u toku marta 2012 god. Prvi Biomarker Miting u reproduktivnoj medicini odrae se 30.-31.marta 2012 u Valencia, panija. Neke od glavnih tema na ovom skupu bie: nova era morfolokih biomarkera, genetski biomarkeri, neinvazivni biomarkeri, nove tehnologije u razvoju biomarkera, rezerva jajnika i oocita, endometrijum. Drugi veliki meunarodni skup je Biomarker Summit 2012 koji e se odrati 15-16.marta 2012 u San Diegu, CA, USA. U okviru ovog samita odrae se etiri konferencije koje e biti posveene: razvoju biomarkera (personalizovana medicina i upotreba novih tehnologija); dijagnostici bolesti; onkologiji (napredak u razvoju prognostikih markera, markeri rane faze bolesti) i temi koja se odnosi na partnerstva i aranmani odluka u oblasti razvoja biomarkera. ZAKLJUAK U cilju izuavanja i leenja bolesti, biomarkeri svih vrsta se ve godinama koriste od strane lekara, epidemiologa i naunika. Dobro je poznata primena biomarkera u dijagnostici i terapiji kardiovaskularnih, infektivnih, imunolokih i genetskih bolesti, kao i malignih bolesti. Brz razvoj molekularne biologije i laboratorijske tehnologije se proirio do take u kojoj e primena tehniki naprednih biomarkera postati kliniki izvodljiva. Molekularni biomarkeri e u rukama klinikih istraivaa obezbediti jo dinaminiji i snaniji pristup razumevanju patoziologije bolesti.
121
Zvezdana KOJI i sar.

LITERATURA: 1. Hulka BS. Overview of biological markers. In: Biological markers in epidemiology (Hulka BS, Grifth JD, Wilcosky TC, eds), New York: Oxford University Press, 1990, pp 315. 2. Biomarkers denitions working group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred denitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther 2001; 69(3): 89-95. 3. Naylor S. Biomarkers: current perspectives and future prospects. Expert Rev Mol Diagn 2003; 3: 525529. 4. Mayeux R. Biomarkers: Potential Uses and Limitations. NeuroRx 2004 (1): 182188. 5. Koji Z. Biomarkeri ateroskleroze. U: Biomarkeri u medicini monogradija naunog skupa, Medicinski fakultet Foa, maj 2011, u tampi. 6. Kheiri F, Bragin A, Engel JJ, Almajano J, Winden E. Non-linear classication of heart rate parameters as a biomarker for epileptogenesis. Epilepsy Res. 2012 Feb 2. [Epub ahead of print] 7. Garner BC, Stoker AM, Kuroki K, Evans R, Cook CR, Cook JL. Using animal models in osteoarthritis biomarker research. J Knee Surg. 2011;24(4):251-64. 8. Schlatzer DM, Dazard JE, Ewing RM, Ilchenko S, Tomcheko SE, Eid S, Ho V, Yanik G, Chance MR, Cooke KR. Human biomarker discovery and predictive models for disease progression for idiopathic pneumonia syndrome following allogeneic stem cell transplantation. Mol Cell Proteomics. 2012 Feb 15. [Epub ahead of print] 9. Salaroli R, Baldin E, Papa V, Rinaldi R, Tarantino L, De Giorgi LB, Fusconi M, Malavolta N, Meliconi R, DAlessandro R, Cenacchi G. Validity of internal expression of the major histocompatibility complex class I in the diagnosis of inammatory myopathies. J Clin Pathol. 2012;65(1):14-9. ***
122
Jasmina ILI 1 Jelena KOTUR - STEVULJEVI 2 Igor VONJA 1 Mirko JOKI 1 Jovan PAUNI 1
Opta bolnica Sveti Luka Smederevo, 2 Farmaceutski fakultet, Univerzitet u Beogradu

1
BIOMARKERI AKUTNOG BOLA U GRUDIMA - NAA ISKUSTVA BIOMARKERS OF ACUTE CHEST PAIN - OUR EXPERIENCES
KRATAK SADRAJ Akutni bol u grudima predstavlja izazov za lekara da u to kraem roku utvrdi da li je njegov uzrok kardiogenog ili nekardiogenog porekla i blagovremeno primeni terapijske procedure. U Urgentnu slubu ZC Sveti Luka u Smederevu je tokom dve godine (2010. 2011.) primljeno 816 pacijenata sa bolom u grudima. Pacijentima su odreeni srani biomarkeri: mioglobin i CK MB mass, kardiospecini Troponin I (cTnI) BNP i D-Dimer, kao deo panela imunohemijskog point-of-care aparata (POC) Triage MeterPro (Biosite, San Dijego, USA). Na osnovu klinikog pregleda, EKG nalaza i vrednosti biomarkera, 556 pacijenata je posle opservacije od nekoliko sati otputeno. Kod 260 je postojala klinika sumnja na akutni infarkt miokarda (AIM), pa su zadrani u koronarnoj jedinici. Kod 121 pacijenata je odbaena dijagnoza AIM; kod 111 pacijenta je kliniki dijagnostikovan AIM sa ST elevacijom (STEMI grupa), od tog broja je 16 pacijenata bilo sa letalnim ishodom, a kod 28 bez elevacije ST segmenta (NSTEMI grupa). Cilj rada je da se utvrdi dijagnostika vrednost svih pet parametara, kao i da se utvrdi: 1.- da li postoji statistiki znaajna razlika u vrednostima parametara kod pacijenata sa dijagnostikovanim AIM i onima za koje je ova dijagnoza odbaena; 2.- da se utvrdi da li postoji razlika izmeu parametara kod STEMI i NSTEMI pacijenata; 3.- da se utvrdi da li postoji razlika izmeu paSUMMARY Acute chest pain is challenge for clinicians to determine in the short time the nature of its cause, if it is cardiogenic or non-cardiogenic origin and to implement correct therapy. Urgent Care Department of Health Centre Sveti Luka, Smederevo has admitted 816 patients with chest pain symptoms. Patients have immediately got cardiac biomarkers analysis: myoglobine, CK-MB mass, cardiac Troponine I (cTnI), BNP and D-Dimer, as a part of immunochemical point-of-care (POC) panel Triage MeterPro (Biosite,San Dijego,USA). According to clinical examination, ECG data and biomarkers values 556 patients have been discharged after several hours. In 232 patients existed signs of acute myocardial infarction (AMI), and patients were transferred to Coronary Unit. The AMI diagnosis was rejected in 111 patients; in 111 was conrmed the AMI diagnosis with ST elevation (STEMI group), 16 patients in this group were with lethal outcome, and 28 patients were AIM+ with ST depression (NSTEMI group). The aim of this study was to assess the diagnostic value of 5 mentioned cardiac biomarkers, so as to examine: a) possible statistically signicant difference in biomarkers values between AMI + and AMI groups, b) difference between STEMI and NSTEMI groups, c) AIM+ survivors and those with lethal outcome d) BMP capability to estimate level of heart insufciency and death risk prediction.
123
Jasmina ILI i sar.
cijenata koji su preiveli AIM i umrlih; 4.- da li BNP moe da se koristi za procenu stepena srane insucijencije i procene rizika prezivljavanja. Poreenje vrednosti parametara u razliitim grupama je izvedeno upotrebom neparametarske analize varijanse i uraena je ROC analiza za svaki parametar pojedinano kao i dvojne kombinacije i kombinacija sva tri srana markera. Kombinacija tri markera AIM, kao i kombinacije dva markera su imale odlinu dijagnostiku tanost. Rezultati ove studije su pokazali da pacijenti STEMI grupe imaju znaajno vie koncentracije svih pet parametara Triage panela u poreenju sa NSTEMI grupom. Pacijenti kod kojih je odbaena dijagnoza AIM su imali znaajno nie vrednosti svih ovih parametara u poreenju sa STEMI grupom. Pacijenti otputeni nakon inicijalne opservacije su imali vrednosti ovih parametara u referentnim granicama. Poreenjem panela pet parametara kod preivelih i pacijenata sa letalnim ishodom AIM utvreno je da visoka vrednost BNP ukazuje na loiju prognozu (162 pg/mL vs. 502 pg/mL, P< 0,05), kao i vrednost D-Dimera (611 ng/mL vs.1051 ng/mL, p<0,05) i cTnI odreenog na Access analizatoru dan posle prijema na odeljenje (10,9 ng/mL vs.49,1 ng/mL, P<0,05. Zakljuak: POC panel parametara moe da se koristiti za diferenciranje akutnog bola u grudima, BNP moe da se koristi za procenu srane insucijencije i procenu rizik od smrti dok D dimer moe da slui samo za iskljuivanje plunog embolizma, zbog visoke negativne prediktivne vrednosti. KLJUNE REI: BOL U GRUDIMA, SRANI MARKERI, DIJAGNOSTIKA VREDNOST, PROCENA RIZIKA
Statistical methods used for groups comparison were non-parametric ANOVA and ROC analysis for every parameter, and also for models of two and three cardiac parameters. Three marker model, so as two marker models had excellent diagnostic values. Results of this study showed that STEMI patients have got signicantly higher concentrations of all 5 Triage panel parameters compared to NSTEMI group. AIM patients had signicantly lower Triage panel parameters values compared to STEMI group. Initially discharged patients had biomarkers values within referent range. Comparing the biomarkers values between AIM+ survivors and patients with lethal outcome we have shown that high BNP value indicated worse prognosis (162 pg/mL vs. 502 pg/mL, P< 0,05), so as D-Dimera (611 ng/mL vs.1051 ng/mL, p<0,05) and cTnI measured at Access analyser one day after the patients admission (10,9 ng/mL vs.49,1 ng/mL, P<0,05) Conclusion: POC panel could be used for differentiation of acute chest pain origin, BMP could be used for estimation of heart insufciency level and death risk prediction while D-Dimer may serve for pulmonary embolism diagnosis rejection, because of high negative predictive value of this biomarker.
KEY WORDS: CHEST PAIN, CARDIAC MARKERS, DIAGNOSTIC VALUE, DEATH RISK PREDICTION
UVOD Kada pacijent sa bolom u grudima doe u urgentno-prijemnu slubu, lekaru je na raspolaganju vrlo malo vremena da taj bol dijagnostikuje i blagovremeno pomogne pacijentu. Kliniki pregled, EKG nalaz i odreivanje biomarkera bola u grudima to vreme skrauju znaajno. Da bi neki biomolekul mogao da se koristi kao biomarker nekog stanja, potrebno je da zadovolji odreene kriterijume: da bude male molekulske mase, da je lokalizovan u citosolu usled ega e brzo oslobaati iz elije, da je tkivno specian, dovoljno stabilan da se moe odreivati u plazmi, sa relativno kratkim vremenom
eliminacije da bi se zapazila nova pogoranja kao i da je tehnika njegovog odreivanja brza i tana (1). Do danas nije pronaen idealan marker koji bi imao stoprocentnu specinost i senzitivnost. Biomarkeri bola u grudima mogu se podeliti na kardiogene i nekardiogene (uglavnom plune etiologije). Kardiogeni mogu biti markeri nekroze i markeri insucijencije. Markeri nekroze se dele, po vremenu pojavljivanja, na rane i kasne markere nekroze miokarda. Idealni rani marker nekroze miocita bi imao progresivni porast koncentracije od momenta pojave bola. U ovom radu mi smo pratili dva rana markera mioglobin i CK MB mass (3).
124
Biomarkeri akutnog bola u grudima - naa iskustva
Mioglobin poinje da raste progresivno 90 minuta od poetka bola i maksimum dostie posle 4 h i posle 18-24 h se vraa u granice referentnih vrednosti (4). Nedostaci su mu slabija specinost i kratko poluvreme ivota. Skeletni miii u velikom procentu sadre mioglobin pa kod trauma, i.m. injekcija, kod pacijenata sa rabdomiolizom, miinim distrojama, a i sam ziki napor poviava vrednost mioglobina. Izoenzim CK, njegova MB forma je lokalizovana u najveem procentu u sranom miiu a manje u skeletnim pa je tkivno speciniji. Nekardioloka stanja u kojima se poviava CK MB mass su miine traume, miopatije, hipotermije i hipertermije. Maksimum koncentracije dostie u roku 8-12 h a posle 36 h vraa se na normalne vrednosti. Ova osobina ga ini dobrim markerom za stanje reinfarkta, jer ponovni skok CKMB mass je znak da je dolo do novog oteenja miokarda. Najspeciniji marker za nekrozu miokarda je troponin (2). On se nalazi u obliku troponinskog kompleksa udruen sa tropomiozinom. Postoji u tri oblika: troponin C, troponin I i troponin T. Troponin I je najspeciniji jer se nalazi samo u sranom miiu i za razliku od troponina T ne daje lano poviene vrednosti kod akutne renalne insucijencije (ARI) i hronine renalne insucijencije (HRI). U miocitima postoji u slobodnoj formi u citoplazmi i vezan za aktin i miozin. Slobodna forma se oslobaa ve posle nekoliko sati, a vezana se sporije oslobaa pa vrednost troponina I ostaje poviena i vise od od10 dana. Troponin nije pogodan za detekciju reinfarkta u periodu dok je povien posle prvog koronarnog dogaaja. Dinamika i veliina poveanja koncentracije sranih biomarkera je prikazana grakonu 1.
Uzimajui u obzir sve napred reeno, ciljevi ove studije su bili: 1) Da se utvrdi dijagnostika vrednost svih pet parametara, kao i kombinacija dva ili sva tri markera 2) Da se utvrdi da li postoji statistiki znaajna razlika u vrednostima parametara kod pacijenata sa dijagnostikovanim AIM i onima za koje je ova dijagnoza odbaena. 3) Da se utvrdi postoji li razlika izmeu parametara kod pacijenata sa STEMI i NSTEMI tipom infarkta miokarda. 4) Da se utvrdi postoji li statistiki znaajna razlika izmeu pacijenata koji su preiveli AIM i umrlih. 5) Da se proveri da li BNP moe da se koristi, osim za procenu stepena srane insucijencije i procenu rizika od smrti. MATERIAL I METODE Retrospektivnom analizom obuhvaen je dvogodinji period (2010 2011.godina), tokom koga je u Urgentno - prijemni blok Zdravstvenog centra Sveti Luka u Smederevu, primljeno 816 pacijenata sa bolom u grudima. Na osnovu relevantne medicinske dokumentacije (protokola UPB i protokola Biohemijske laboratorije ZC Sveti Luka Smederevo), nainjena je anliza i statistika obrada dobijenih rezultata. Svakom pacijentu je na prijemu uzeta krv za odreivanje panela markera za diferenciranje bola u grudima: CK MB mass, mioglobina, troponina I, BNP i D dimera (Triage Proler S.O.B,San Dijego,California,USA) (5,6). Pacijenti koji su imali vrednosti biomarkera u referentnim granicama, posle opservacije od nekoliko sati i u odsustvu promena na EKG- u (bez elevacije ST segmenta) otputeni su iz UPB kui (ukupno: 556 pacijenata). Ostalih 260 pacijenta, na osnovu rezultata laboratorijskih ispitivanja, i/ili registrovanih EKG promena, kao i klinikog toka tokom opservacije u UPB, hospitalizovano je radi daljeg praenja i dodatnih ispitivanja, zbog sumnje na akutni infarkt miokarda (AIM) ili neki drugi koronarni uzrok akutnog bola u grudima. Od tog broja, kod 121 je, nakon dodatnih ispitivanja i klinikog praenja, iskljuena dijagnoza: infarkt miokarda, ve je utvreno da ovi pacijenti imaju nastabilnu anginu pektoris (AP), tahiaritmiju, sranu slabost, edem plua. Kod 139 pacijenata je dijagnostikovan AIM, i to 111 je imalo STEMI, a 28 pacijenata NSTEMI formu ove bolesti. Pregled broja pacijenata po grupama je prikazan na grakonu 2.
Grakon 1. Redosled oslobaanja biomarkera
125
Jasmina ILI i sar.
Grakon 2. Pregled broja pacijenata po ispitivanim grupama (N= 816)
Biohemijske analize Biomarkeri su analizirani na Point-of-care imunohemijskom analizatoru Triage (Biosite, San Dijego, California, USA). Uzorak je puna krv sa K3ETDA, koja se koristi i za analiziranje hemograma. Aplikacijom 200 ml krvi na kertrid Triage Proler S.O.B.(Shortness of breath) koji sadri specina antitela na 5 analita. Bez centrifugiranja krvi, rezultat se dobija za 15 minuta. Statistika analiza U cilju provere dijagnostike vrednosti pojedinanih parametara markera akutnog bola u
grudima primenili smo Receiver Operating Characteristic Curve (ROC) analizu. Istu analizu smo primenili i na modele sastavljene od dva ili sva tri biomarkera i uporedili povrine ispod ROC krivih da bismo utvrdili najbolji model. (7) REZULTATI Da bismo proverili dijagnostiku vrednost biomarkera akutnog bola koji su deo TRIAGE POCT panela, primenili smo ROC analizu. ROC graci za CK-MB mass, Mioglobina i cTn kao pojedinane biomarkere su prikazani na grakonu 3.
Grakon 3. Analiza za CK-MB MASS Diskusija: Analiza za CK-MB MASS (sl.3) pokazala je optimalnu cut-off vrednost od 3.2 ng/ml i AUC 0.884 (95% CI 0.857 to 0.908), za mioglobin optimalna cut- off vrednost je 104 ng/ml I AUC 0.869 (95% CI 0.841-0.894), optimalna cut-off vrednost za troponin od 0.11 i AUC 0.884 (95% CI 0.8570.908).
126
Poznato je da kombinacije vie parametara biomarkera poveavaju dijagnostiku vrednost. Dva i sva tri parametra imaju sposobnost da poveavaju specinosot i senzitivnost testa. Zato smo
formirali modele od po dva i sva tri biomarkera i ispitali njihovu dijagnostiku vrednost upotrebom (grakon 4).
Grakon 4. ROC krive za modele dva I tri biomarkera Diskusija: ROC krive za modele dva i tri biomarkera AIM (sl.4) pokazuju AUC 0.894 (95% CI 0.868-0.917), mioglobin i cTnI, AUC 0.911 (0.887-0.932). Model Triage (mioglobin + CK-MB + cTnI), AUC 0.919 (95% CI 0.895-0.939).
Iako oba modela od dva markera koji ukljuuju troponin imaju takoe odlinu dijagnostiku tanost kao i Model TRIAGE sa sva tri parametra, kombinacija sva tri markera ima najveu sen-
zitivnost i specinost sa AUC iznosi 0,919, to predstavlja odlinu dijagnostiku vrednost. Model CK-MB i mioglobin ima statistiki znaajno manju povrinu ispod krive od Modela Triage (Tabela 1).
Tabela 1. Poreenje AUC ROC krivih za razliite kombinacije parametara (modele) Model CK-MB+ mioglobin 0.894 ** (0.868 to 0.917) Model cTnI+ mioglobin 0.911 (0.887 to 0.932)
Parametri
Model Triage 0.919 (0.895 to 0.939)
Model CK-MB+cTnI 0.910 (0.885 to 0.931)
AUC
Drugi cilj studije je bio poreenje vrednosti svih pet biomarkera Triage panela izmeu pacijenata koji su odmah nakon inicijalne opservacije otputeni i kod njih je iskljuen AIM, pacijenata koji su zadrani u bolnici radi detaljnije opservacije i praenja ali je kod njih naknadno takoe iskljuena dijagnoza AIM i pacijenata kod kojih je dijagnostikovan AIM (STEMI I NSTEMI grupe). Iz tabele br 2. se vidi da su pacijenti sa AIM imali statistiki znaajno vie vrednosti svih para-
metara od pacijenata koji su inicijalno otputeni sa negativnom dijagnozom i onih kod kojih je naknadno iskljuen AIM. Inicijalno otputeni pacijenti imali su najnie vrednosti svih pet markera, u granicama referentnog opsega (koji iznosi za CK-MB mass<4,3ng/ml; Mioglobin<104 ng/ml; Troponin I <0,4ng/ml; BNP<100pg/ml i D-dimer<400ng/ml). Najvie vrednosti sranih markera su imali pacijenti sa AIM STEMI grupe, ak znaajno vie od NSTEMI pacijenata
127
Jasmina ILI i sar. Tabela 2. Poreenje svih 5 parametara kod pacijenata koji su otputeni (OTPUST), hospitalizovanih pacijenata kod kojih je iskljuen AIM (AIM), pacijenata sa STEMI (AIM+) i sa NSTEMI (AIM+NS).
PARAMETAR CK-MB MASS ng/ml MIOGLOBIN ng/ml TROPONIN I ng/ml BNP pg/ml D-DIMER ng/ml cTnI Access ng/ml AIM (n=121) 4.1 (3.3-5.0) 136.8 (116.8 to 160.2) 0.212 (0.154-0.291) 264.8 (189.2-370.5) 703.4 (560.0-883.5) 2.47 (1.30-4.71) AIM+ STEMI (n=111) 11.1 (8.4 -14.8)aaa 243.3 (212.6- 278.4)aaa 0.831 (0.538-1.284)aaa 147.4 (107.4-202.2)aa 579.7 (460.3-730.0) 19.08 (15.33-23.74)aaa AIM+ NSTEMI (n=28) 6.4 (3.6-11.2)a, bb 172.7 (125.5-237.2)aaa, b 0.629 (0.276-1.436)b 171.5 (83.5-352.0) 617.3 (386.8-985.3) 4.40 (2.89-6.69)bbb OTPUST (n=556) 1.6 (1.5-1.7)aaa,bbb,ccc 88.2 (83.3-93.1)aaa, bbb, ccc 0.056 (0.054- 0.059)aa, bbb, ccc 60.0 (52.0-69.2)aaa,bb, cc 407.4 (365.9-453.7)a Nije raen p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Diskusija: Geometrijska sredina (95% CI) su prikazani u tabeli, p Kruskall-Wallisov test a p<0,05 vs. AIM, aa p<0,01, aaa p< 0,001; b p< 0,05 vs. AIM+, bb p<0,01, bbb p< 0,001; cc p<0,01 vs. AIM+NS, ccc p<0,001. ns-nesignikantna razlika.
Grakon 5. Poreenja svih 5 parametara kod 4 grupe pacijenata
Pri poreenju grupe koja je preivela posle AIM i umrlih, naeno je da ne postoji statistiki znaajna razlika u vrednosti CK-MB mass. Koncentracije ostalih parametara su statistiki znaajno vee kod umrlih AIM+ pacijenata. Troponin I i BNP
su ak tri puta vii kod umrlih pacijenata u odnosu na preivele, dok je koncentracija D-Dimera bila via, ali ta razlika je bila na granici statistike znaajnosti (611,1 vs. 1051ng/ml), tabela 3.
128
Biomarkeri akutnog bola u grudima - naa iskustva Tabela 3. Koncentracije biomarkera kod preivelih i umrlih pacijenata PARAMETAR CK-MB MASS ng/ml MIOGLOBIN ng/ml TROPONIN ng/ml BNP pg/ml D-DIMER ng/ml cTnI Access ng/ml Preiveli (139) 8,0 (6.3-10.18) 205.2 (181,0- 232.6) 0.531 (0.368-0.766) 162.9 (121.0- 219.5) 611.1 (499.8- 747.1) 10.9 (8.5-14.2) Umrli (16) 11.4 (5.2-25.0) 288.1 (190.9- 434.8) 1.458 (0.458-4.634) 502.1 (273.6-921.5) 1051.3 (576.5- 1916.9) 49.1 (16.6-144.7) P ns <0,05 <0,05 <0,05 0,099 <0,05
Posebno znaajna razlika je utvrena kod concentracije Troponina I odreenog na Access automatskom imunohemijskom analizatoru (49,1 ng/
mL u odnosu na 10,9 ng/mL kod preivelih pacijenata)(8)(grakon 6.)
Grakon 6. Poreenje svih 5 parametara kod preivelih i umrlih pacijenata Diskusija: kod poreenje svih 5 parametara kod preivelih i umrlih pacijenata utvreno je da statistiki znaajna razlika postoji kod svih parametara, osim kod D-dimera.
DISKUSIJA Analiza biomarkera je vrena u Biohemijskoj laboratoriji Zdravstvenog centra Sveti Luka u Smederevu, a Time Around Tournover (TAT) je bio 25 do 30 minuta. Taj period je krai nego odreivanje CK MB na biohemijskom analizatoru i troponina na klasinom imunohemijskom analizatoru, jer
nema potrebe za centrifugiranjem krvi. Kombinacijom ranih i kasnih markera nekroze poveava se dijagnostika vrednost Triage panela. Kada su odreene senzitivnosti i specinost, uraene su ROC krive za pojedinane parametre i kombinacije dva i tri parametra (Mioglobina,CK MB mass i Troponina I). Tabela3.prikazuje da najveu povrinu ispod krive (AUC) za pojedinane parametre su imali
129
Jasmina ILI i sar.
Troponin I( pri cut off 0,11ng/ml) i CK MB mass (3,2 ng/ml). Od dvojnih kombinacija, obe kombinacije sa troponinom su imale odlinu dijagnostiku vrednost, dok je kombinacija Mioglobin i CK MB mass, zbog svoje nie tkivne specinosti imala AUC 0,894. Najveu AUC je pokazala kombinacija sva tri biomarkera (0,919)(10). Nainjena su poreenja vrednosti sva tri markera nekroze kod pacijenata sa STEMI, sa NSTEMI, kod grupe koja nije imala znake infarkta i pacijenata koji su otputeni kui iz Urgentno prijemnog bloka. Tabela1. pokazuje da su koncentracije biomarkera statistiki znaajno najvie kod pacijenata sa AIM sa STEMI. U obe grupe sa AIM vrednost Troponina I je bila vea od 0,4 ng/ml, to je i bio kriterijum za postavljanje dijagnoze AIM. Ovako blago poviene vrednosti se mogu se objasniti injenicom da je analiza raena u periodu kraem od 4 sata od poetka bola, kada troponin ne dostie svoj maksimum, ve tek poinje da se oslobaa iz sranog miia. Vrednosti Troponina su vie kod pacijenata sa ST elevacijom jer je prisutan vei stepen nekroze. Pacijentima sa AIM je uraen troponin I na imunohemijskom analizatoru Access posle 9-12h, a zatim i tokom naredna dva dana. Srednje vrednosti Troponina I znaajno su vee vrednost je kod pacijenata sa STEMI (19,8 ng/ml) u odnosu na one sa NSTEMI (4,40 ng/ml). Kod pacijenata kod kojih je iskljuena dijagnoza AIM (grupa 0) vrednosti Troponina su bile iznad gornje referentne vrednosti od 0,5 ng/ml (u naem ispitivanju: 2,47ng/ml),ali bez klinikih znakova infarkta miokarda,to navodi na zakljuak da kod ovih pacijenata, ipak, postoji izvestan stepen nekroze miokarda, ali bez okluzije koronarnih krvih sudova. Ispitivanja prof.Ostoji i sar. Potvrdila su injenicu da se poviene vrednosti troponina mogu registrovati i kod drugih obolenja koja dovode do nekroze miokarda kao to su miokarditis, pluna embolija, kongestivna srana insucijencija, i sl.(3). Kod pacijenata koji su odmah otputeni kui, Troponin na Accessu nije odreivan. Odreivanje BNP, markera srane insucijencije, pokazalo je da su najvie vrednosti u grupi pacijenata bez AIM, sa edemom plua, nestabilnom anginom pektoris, hroninom sranom insucijencijom ( srednja vrednost 264,8 pg/ml). Kod obe grupe pacijenata sa AIM vrednosti su bile iznad referentnih, bez statistiki znaajne razlike izmeu njih. (147,4 vs. 171,5pg/ml). U grupi otputenih pacijenata, BNP je iznosio 60,0 pg/ml, to je ispod gornje referentne granice od 100 pg /ml. Vrednosti D dimera su kod hospitalizovanih pacijenata, kako kod onih kod kojih je iskljuena dijagnoza AIM, kao i kod pacijenata sa STEMI
i NSTEMI bile poviene (vie od 400 ng/ml), u odnosu na pacijente koji su otputani iz urgentno prijemnog bloka (kod kojih je bila i na samoj gornjoj granici referentnog intrvala). Ovakvi rezultati potvruju injenicu da je D dimer dobar negativni prediktor plune embolije( PE), kao i duboke venske tromboze (DVT) i da se moe koristiti samo za iskljuivanje tih stanja, to je i zakljuak Sekcije za Akutne plune embolije Evropskog udruenja kardiologa(17). Na povienje koncentacije D dimera utie postojanje maligne bolesti, trauma, starost pacijenata (vea od 80 godina), hospitalizacija, kada su vrednosti D-dimera znatno vie, ali bez znakova PE. Pacijenti u naem ispitivanju su bili uglavnom u starijem ivotnom dobu (proseno oko 69 godina), pa se time mogu objasniti visoke srednje vrednosti D - dimera. Pozitivna vrednost ne potvruje dijagnozu PE, ve se, pored klinikog i laboratorijskog nalaza, mora potvrditi scintigrajom plua. (13,14,15,16,17) Jedan od ciljeva ovog istraivanja je bio da se utvrdi da li su biomarkeri akutnog bola u grudima dovoljno osetljivi da pokau razliku izmeu pacijenata sa povoljnim ishodom AIM i onih ije se akutno stanje zavrilo letalno(11). Iz Tabele 2 se vidi da postoji statistiki znaajna razlika (p<0,05) u koncentracijama mioglobina, cTnI, cTnI na Accessu, dok u koncentraciji CK MB mass nije bilo razlike koja bi bila statistiki znaajna. Obzirom da je ova analiza uraena 24 h posle inicijalnog prijema i odreivanja biomarkera Triage POCT panelom, ovakva dinamika promene troponina I kod pacijenata ije e se akutno stanje zavriti letalno ukazuje da inicijalno oteenje miokarda nije lokalizovano ve se produbilo. Nai rezultati su pokazali da to je vea koncentracija BNP, D-dimera i Troponina I na Accessu to je manja mogunost preivljavanja. Koncentracija BNP moe da poslui za predvianje ishoda posle AIM. On je moan prediktor smrtnog ishoda i u drugim patolokim stanjima (12). Vrednosti BNP kod grupe preivelih je bila tri puta nia od grupe sa letalnim ishodom (162,9 ng/ml vs. 502,1 ng/ml, p< 0,05). Postoji tesna povezanost izmeu stepena sranog stresa i mortaliteta kod koronarne bolesti, bolesti sranih zalistaka, plune embolije i dr. Vrednost D dimera je bila dvostruko vea kod pacijenata sa letalnim ishodom u odnosu na preivele sa AIM (611,1 vs. 1051,3ng/ml) (14). ZAKLJUAK Rezultati naeg istraivanja su potvrdili da se najvea senzitivnost i specinost se dobija kombinacijom sva tri markera nekroze miokarda (mioglobina, CK MB mass i troponina I). BNP moe da
130
poslui za procenu stepena preivljavanja kod pacijenata sa AIM, kao i za razlikovanje sranog od nesranog bola. POC aparat Triage moe se koristiti za brzo odreivanje sranih markera kod sumnje na akutni koronarni sindrom. D-dimer, ima niu specinosti ali visoku negativnu prediktivnu vrednost za PE i DVT.
*** LITERATURA: 1. Majkic-Singh N. What Is a Biomarker? From Its Discovery to Clinical Applicatio. J Med Biochem 2011; 30 (3):186-192. 2. Majki Singh N, udbenik Medicinska biohemija, II dopunjeno izdanje, DMBS 2006, str.466-469. 3. Ostoji M, Dobri M, Giga V, Stepanovi J, orevi-Diki A, Stankovi I. Primena sranih markera u dijagnostici akutnog koronarnog sindroma, J Med Biochem 2008; 27:112121. 4. Ng SM, Krishnaswamy P, Morissey R, Clopton P, Fitzgerald R, Maisel AS. Ninety-minute accelerated critical pathway for chest pain evaluation. Am J Cardiol 2001;88:611 617. 5. Chan WK, Cheng SH, Leungland CK, Choi CH. Troponin-I, myoglobin, and mass concentration of creatine kinase-MB in acute myocardial infarction. QJM: Int J Med 1999; 92(12): 711-718. 6. TriageBNP (package insert), San Dijego, Cali; Biosite Incorporated, 2006. 7. Spasi S, Laboratorijska statistika, predavanja kolska 2010/2011. 8. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P et al. failure for the breathing not properly multinational study investigator rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart. N Engl J Med 2002; 347:161-167. 9. Mueller C, Drexler B, Balmell C. Clinical use of BNP in heart failure. Clin Chem Lab Med 2011; 49: S16
10. Newby K, Storrow AB, Gibler B, Garvey JL, Tucker JF, Kaplan AL et al. Bedside multimarker testing for risk stratication in chest pain units. The chest pain evaluation by creatine kinase-MB, myoglobin, and troponin I) Circulation. 2001 Apr 10;103(14):183211. Herzig B. Improved cardiac patient management through cardiac markers Journal of Medical Biochemistry2008, vol. 27, 114-116 12. Lemos JA, Morrow DA, McCabe CH, Hall C, Braunwald CC. The prognostic value of B type natriuretic peptide in patiens with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001;345,1014-1020 13. Torbicki A. The Task Force on acute pulmonary embolism of the European chairperson: Diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Adapted from the ESC guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008; 310. 14. Kostantinides S. Biomarkers for diagnosis, risk stratication and guidance of therapy in pulmonary embolism. Abstracts-Euromedlab Insnbruck 2009, S-13 15. Ardicoglu A, Akisin Y, Taner A. A method comparison for D-dimer measurement. Abstracts-Euromedlab Berlin 2011; 522-529. 16. Antonovi J. Point-of-care testiranje D-dimera. J Med Biochem 2010;29:282-287. 17. Torbicki A. The Task Force on acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology European Heart Journal 2000; 21(16):1301-1336. ***
Jasmina Ili Opta bolnica Sveti Luka Smederevo Laboratorijska dijagnostika Odelenje Biohemije Tel:026 223-522 lok 103 064 854-85 89;062 249 189 e-mail:jazo@open.telekom.rs
131
1 2
US Medical School Beograd Medicinski fakultet u Beogradu
Ljubomir PANAJOTOVI 1 Rade PANAJOTOVI 2 Marko PANAJOTOVI 2
EPIDEMIOLOGIJA, FAKTORI RIZIKA I PREVENCIJA NASTANKA MELANOMA KOE EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGY, RISK FACTORS AND PREVENTION OF SKIN MELANOMA
KRATAK SADRAJ Incidenca melanoma se udvostruuje svakih 6-10 godina i prima epidemijske razmere. I u Srbiji je evidentan stalni porast broja novoobolelih od melanoma. Melanom koe (MK) je malignitet sa multifaktorskom etiologijom. Razvoj melanoma je rezultat interakcije izmeu razliitih faktora ivotne sredine, genetskih i konstitucionalnih faktora. Izlaganje suncu je jedini ekoloki faktor koji je stalno povezan sa melanomom. Rizik od nastanka melanoma zavisi od interakcije izmeu naina izlaganja suncu i od tipa koe. Izloenost vetakim izvorima UV radijacije (solarijum) daje negativne efekte na koi i njihova upotreba moe da povea rizik od razvoja MK. Izmeu 5-12 % ljudi ima porodinu istoriju melanoma. Od etiri izolovana gena u porodicama sa melanomom najvei znaaj pridaje se CDKN2A (p16). Kao faktori rizika za nastanak melanoma mogu se oznaiti: a)faktori ivotne sredine i profesije, b) individualni faktori (konstitucionalni, nasledni, polni,starosni, delovi tela i c) kombinacija vie faktora. Faktori rizika za nastanak melanoma su: a)faktori ivotne sredine i profesije, b) individualni faktori (konstitucionalni, nasledni, polni,starosni, delovi tela i c) kombinacija vie faktora. Sprovoenjem mera prevencije moe se znaajno smanjiti rizik od razvijanja melanoma. Primarna prevencija ima cilj smanjenje incidence SUMMARY The incidence of melanoma is doubling every 6-10 years and receives epidemic proportions. In Serbia is evident a steady increase in the number of new casesof melanoma. Skin melanoma is a malignancy with multifactorial etiology.The development of melanoma is the result of interaction between various environmental factors, genetic and constitutional factors. Sun exposure is the only environmental factor that is always associated with melanoma. The risk of developing melanoma depends on the interaction between the tipe of sun exposure and the skin type. Exposure to artificial sources of UV radiation (solarium) gives a negative effect on the skin and it may increase the risk of melanoma. Between 5-12% of people have a family history of melanoma Of the four isolated genes in families with melanoma the CDKN2A (p16) is of the greatest importance. As risk factors for melanoma may be indicated: a) environmental factors , b) individual factors (constitutional, hereditary, sex, age, body parts and c) a combination of several factors. Implementation of preventive measures can significantly reduce the risk of developing melanoma. Primary prevention aims to reduce the incidence of melanoma,
133
melanoma, dejstvom na etioloke i faktore rizika, a sekundarna rano prepoznavanje, ranu dijagnozu i poetak leenja melanoma. KLJUNE REI: MELANOM KOE, EPIDEMIOLOGIJA, FAKTORI RIZIKA, PREVENCIJA Melanom koe (MK) je jedan od najagresivnijih solidnih malignih tumora. On je potencijalno fatalan. Iako je zastupljen sa samo oko 5% konih kancera uzrok je vie od 3/4 smrtnih ishoda zbog malignoma koe. incidenca u porastu irom sveta. Incidenca melanoma se udvostruuje svakih deset godina, tako prima epidemijske razmer . Godine istraivanja su prethodile shvatanju epidemiologije, uoavanju faktora rizika i bioloke prirode melanoma. (1) EPIDEMIOLOGIJA Incidenca melanoma se uveava za 6% (4,3% po nekim podacima za USA) godinje (vedska, USA) i udvostruuje se svakih 6-10 godina. Ona ima najbri porast meu malignomima. Peti (esti ) je najei kancer kod mukaraca, esti (sedmi) najei kod ena (USA). U stalnom porastu je i mortalitet zbog ove teke bolesti i sveukupno preivljavanje obolelih. Ova statistika kontradikcija moe se objasniti: porastom incidence, ali i ranim prepoznavanjem, dijagnostikovanjem i poetkom leenja. Incidenca se uveava bre u grupi osoba mlaih od 40 godina. Uestalost melanoma se vie nego utrostruila u beloj populaciji tokom poslednjih 20 godina. U SAD 2011.g. 70.230 Amerikanaca (40.010 mukaraca i 30.220 ena) razvilo je invazivni melanom , sa oko 46,770 dodatnih ili vie sluajeva melanoma in situ. Studija procene pojave melanoma meu mladim belim devojakama i enama (15-39 god) u Kaliforniji pokazala je znaajno veu uestalost kod onih koji ive u viim drutveno-ekonomskim oblastima sa najveom izloenosti UV zraenju u poreenju sa onima iz niih socioekonomskih naselja. Stopa incidence melanoma i dalje je najvia u Australiji i Novom Zelandu (55,8 mukaraca i 42.9 ene na 100 000 stanovnika godinje), dok je u SAD-u 21.8 mukarac i 14.5 ena, u poreenju sa 6,4 mukarca i 11, 7 ena u Severnoj Americi. U Evropi je najvei stepen incidence u Skandinavskim zemljama (oko15), a najnii u Mediteranskim (izmeu 5 i 7). Osobe enskog pola u Evropi obolevaju 1,3 puta ee o mukaraca. Melanom je ei kod osoba starijih od 65 godina. (2)U Srbiji (bez Vojvodine) 2009.g. otkriveno novih sluajeva:
by influence of the etiology and risk factors, and secondary by early detection, diagnosis and treatment of melanoma. KEY WORDS: SKIN MELANOMA, EPIDEMIOLOGY, RISK FACTORS, PREVENTION 453 (241 mukarac, 212 ena) (stopa incidence 8,5). Iste godine umrla su 183 obolela (stopa mortaliteta 3,4). I u Srbiji je evidentan stalni porast broja novoobolelih od melanoma. Dok su 1999.g. evidentirana 154 mukarca i 174 ene (ukupno 328) sa stopom incidence 5,7 kod mukarca i 6,2 kod ena (ukupno 6,0), 2009.g. je bio 241 mukarac i 212 ene (ukupno 453) sa stopom incidence 9,3 kod mukaraca i 7,7 kod ena (ukupno 8,5). (3) Kod mukaraca najvea incidenca i najbri porast je u lokalizaciji na trupu, a kod ena najvea incidenca i najbri porast je u lokalizaciji na donjim ekstremitetima. U 2535% primarno je lokalizovan na glavi i vratu. ETIOLOGIJA Melanom koe (MK) je malignitet sa multifaktorskom etiologijom. Razvoj melanoma je rezultat interakcije izmeu razliitih faktora ivotne sredine, genetskih i konstitucionalnih faktora koji se odnose na domaina, odnosno obolelu individuu. Izlaganje suncu je jedini ekoloki faktor koji je stalno povezan sa melanomom osoba koje su konstitucionalno pod rizikom . Meutim epidemioloki dokazi za uzronu ulogu suneve svetlosti su koniktni. Odnos izmeu izlaganja suncu i nastanka MK jo uvek nije identikovan i kvantikovan. Rizik od nastanka melanoma izgleda da zavisi od interakcije izmeu prirode izlaganja suncu i od tipa koe. Iako su razliiti obrasci izlaganja suncu povezani sa razliitim nivoima rizika za melanom meu pojedincima, ini se da intermitentno (isprekidano) izlaganje suncu predstavlja vei rizik od ukupne izloenosti tokom ivota. Veliki broj epidemiolokih studija utvrdio je da je izlaganje suncu u detinjstvu glavni faktor rizika za razvoj melanoma. Znatno je manje relevantnih dokaza da samo izlaganje suncu u odraslom dobu doprinosi riziku od nastanka MK. Meutim, veina dokaza naglaava tip izalaganja suncu kao faktor rizika i u ovoj starosnoj grupi. (4) Upotreba vetakih izvora UV zraenja (solarijumi) popularna je za kozmetike ili rekreativne svrhe. Mnoge klinike studije su izvestile da izloenost solarijumu daje negativne efekte na koi i da njihova upotreba moe da povea rizik od razvoja MK.
134
Epidemiologija, faktori rizika i prevencija nastanka melanoma koe
Nije naena korelacija izmeu drugih faktora sredine (puenje, ishrana, hormonske terapije, uorescentno osvetljenje i stres) i nastanka melanoma. (5) Genetski faktori.Izmeu 5-12 % ljudi sa dijagnostikovanim melanomom ima porodinu istoriju melanoma kod jednog ili vie roaka prvog stepeng (kolena ) srodstva. etiri gena su izolovana u porodicama sa poveanom incidencom melanoma: Cyclin-dependent kinase 2A (CDKN2A(p16)), ARF (p14),-Cyclin-dependent kinase 4 (CDK4), Melanocortin 1 receptor (MC1R). Najveci znaaj pridaje se CDKN2A (p16) bez obzira da li se radi o sporadinom ili hereditarnom melanomu. (6) FAKTORI RIZIKA Kao faktori rizika za nastanak melanoma mogu se oznaiti: a)faktori ivotne sredine i profesije, b) individualni faktori (konstitucionalni, nasledni, polni,starosni, delovi tela i c) kombinacija vie faktora. Faktori ivotne sredine - Ekoloki faktori Izlaganje UV svetlosti. postoji bliska veza izmeu melanoma i preteranog ultravioletnog (UV) zraenja. UVA zraenje moe izazvati oteenja koe koja mogu dovesti do raka koe i preranog starenja. UVB zraenje, koje izaziva opekotine, potencijalno moe da dovede do kancera koe. UV zraenje sunevog porekla kauzalni faktor za pojavu malignoma koe Eritemni potencijal UV zraenja - kvantitativna mera kancerogenog potencijala . Smanjenjem ozona u atmosferi za 10%, i sadanjeg naina ivota u svetu se oekuje godinje poveanje broja malignih oboljenja koe. Koristan efekt sunevog UV zraenja kod oveka ogleda se u sinteza vitamina D i njegovoj ulozi u ouvanju zdravlja kostiju, ali povoljan uticaj za pojedine oblike raka, pre svega kolorektalni kancer. Za produkciju potrebne koliine vitamina D u toku godine dovoljno je veoma kratko vreme izlaganja (15 do 20 minuta dnevno na svetlu). Tipovi izlaganja suncu. Opasnost od melanoma je najvie povezana sa povremenim izlaganjem sunevom zraenju visokog intenziteta, koje esto dovodi do opekotina, nego kod hroninog izlaganja, tipinog za ljude sa zanimanjem na otvorenom prostoru.(7) Istorija opekotina udvostruuje rizik od melanoma. Faktori rizika vezani za individuu - Konstutucionalni faktori Tip koe, kose i boje oiju Fitzpatrick fototip koe I -III (osobe svetle koe, plave ili crvene kose, plavih ili zelenih oiju,
sa sunevim pegama).Ovo je sistem za klasikovanje koe prema koliini melanina prirodno prisutnog u koi i njenu reakciju na izlaganje UV zraenju. Sistem se zove Fitzpatrickova Skala ili fototipovi koe. Sistem kategorie koe u 6 grupa rangirajui ih od vrlo svetle do vrlo tamne. Svetle koe uvek pocrvene i nikad ili teko pocrne. Tamne koe brzo pocrne i nikad ne pocrvene osim ukoliko izlaganje UV radijaciji ne prevazilazi prirodnu zatitu. Ostali konstitucionalni faktori Ukupan broj nevusa dijametra veeg od 2 mm (vie od 120), Dysplastic nevus sindrom (multipni displastini - atipina nevusi ), Xeroderma pigmentosum, Freckles (pege)- vie od 100 kod odraslih, vie od 50 kod dece, solarni lentigo, Kongenitalni nevusi, prisutni na roenju, vei od 20mm imaju 5-10% anse za razvoj melanoma, Dinovski kongenitalni nevusi, porodina istorija melanoma poveava rizik od razvoja melanoma 3 do 8 puta, Raniji melanomi (9,5 puta), melanom koe druge lokalizacije , drugi koni kanceri ili multipni koni kanceri, imunodecijencija (uroena i steena), imunosupresivna terapija. PREVENCIJA Melanom je jedan od maligmnoma kod koga postoji najvea mogunost prevencije. Pratei preporuke Amerikog udruenja za rak (American Cancer Societi), moe se znaajno smanjiti rizik od razvijanja melanoma. Primarna prevencija ima cilj smanjenje incidence melanoma, dejstvom na etioloke i faktore rizika, a sekundarna rano prepoznavanje, dijagnoza i poetak leenja melanoma. (8) Jedan od prioriteta meunarodnog INTERSUN The Global UV Project-a je : promovisanje zatite od sunca, kroz programe edukacije stranovnistva i promovisanje UV indeksa, kao sredstva boljeg informisanja graana. (9) Ovakvim programom u Australiji npr. -stvorena je navika primene zatite od sunca i odgovarajueg ponaanja na suncu pojava opekotina od sunca smanjena je za 50%, smanjena je znaajno incidenca nemelanomskih oblika raka koe kod osoba mlaih od 50 godina. U SAD je izraunato da primena ovog programa po stanovniku kota 0,08 USD, dok leenje karcinoma koe kota 5,70 USD, to je 70 puta vie! Programi prevencije i rane detekcije tumora koe izazvanih suncem podrani su od velikog broja zdravstvenih organizacija SAD i Evrope (American Cancer Society, American Academy of Dermatology, National Institut of Health,American Medical Association, European Organisation for the Research and Treatement of Cancer). Eurome-
135
lanoma je panevropska, humanitarna, preventivna kampanja protiv raka koe koju kod nas organizuje Udruenje dermatovenerologa Srbije u saradnji sa Evropskom akademijom za dermatologiju i venerologiju, pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Srbije. Kampanja, pod sloganom Spasite svoju kou, daje priliku stanovnitvu da jedan dan u godini ima besplatni dermatoloki skrining pregled za karcinom koe. Cilj kampanje je 1. da se svi pregledani pacijenti kod kojih postoji sumnja na karcinom koe u ranoj fazi upute na dalje leenje, 2. da se otkriju osobe sa melanomom ili drugim oblicima karcinoma koe u ranom stadijumu, 3. da se otkriju osobe sa rizikom za oboljevanje od ovih tumora. Najznaajniji primarni preventivni postupak podrazumeva zatitu koe od tetnog dejstva sunca. Ovo se postie izbegavanjem boravka na otvorenom bez zatite izmeu 10 i 16 h u toku sunanih dana bez obzira na godinje doba, noenjem odgovarajue odee, kape i naoara za sunce i korienjem zatitnih preparata ukoliko se ne moe izbei dui boravak na suncu. (10) Korienje zatitnih preparata ne znai neogranien boravak na suncu. Zlatno pravilo je: Od trenutka kad sopstvena senka postane kraa od visine tela treba primeniti sredstva zatite. Skrining postupci u okviru sekundarne prevencije podrazumevaju: a)samopregled b)pregled lekara specijaliste (dermatologa ili hirurga plastiara) b.1.makroskopski b.2.dermoskopski (digitalna epiluminiscentna mikroskopija) c)biopsija sumnjive lezije. Samopregled podrazumeva edukaciju i ima prednosti jer se vri u kratkim vremenskim razmacima, kuni uslovima, bez ogranienja vremena, bez straha od lekarskog pregleda. Lekarski pregled je periodian i ukljuuje strunost i upotrebu pomonih dijagnostikih postupaka . I pored svega, iako se radi o pigmentnom tumoru koji je na povrini tela (dostupan golom oku) oko 30% histoloki potvrenih melanoma se kliniki ne prepozna. ZAKLJUAK Incidenca melanoma se udvostruuje svakih 6-10 godina i prima epidemijske razmere. I u Srbiji je evidentan stalni porast broja novoobolelih od melanoma. Melanom koe (MK) je malignitet sa multifaktorskom etiologijom. Razvoj melanoma je rezultat interakcije izmeu razliitih faktora ivotne sredine, genetskih i konstitucionalnih faktora. Izlaganje suncu je jedini ekoloki faktor koji je stalno povezan sa melanomom. Rizik od nastanka melanoma zavisi od interakcije izmeu naina izlaganja suncu i od tipa koe. Izloenost vetakim izvorima UV radijacije (solarijum) daje negativne
efekte na koi i njihova upotreba moe da povea rizik od razvoja MK. Izmeu 5-12 % ljudi ima porodinu istoriju melanoma. etiri gena su izolovana u porodicama sa poveanom incidencom melanoma: CDKN2A(p16), ARF (p14), (CDK4), MC1R. Najvei znaaj pridaje se CDKN2A (p16) bez obzira da li se radi o sporadinom ili hereditarnom melanomu. Kao faktori rizika za nastanak melanoma mogu se oznaiti: a)faktori ivotne sredine i profesije, b) individualni faktori (konstitucionalni, nasledni, polni,starosni, delovi tela i c) kombinacija vie faktora. Faktori rizika za nastanak melanoma su: a)faktori ivotne sredine i profesije, b) individualni faktori (konstitucionalni, nasledni, polni,starosni, delovi tela i c) kombinacija vie faktora. Sprovoenjem mera prevencije moe se znaajno smanjiti rizik od razvijanja melanoma. Primarna prevencija ima cilj smanjenje incidence melanoma, dejstvom na etioloke i faktore rizika, a sekundarna rano prepoznavanje, ranu dijagnozu i poetak leenja melanoma.
*** LITERATURA: 1. Goodson AG, Grossman D. Strategies for early melanoma detection: Approaches to the patient with nevi. J Am Acad Dermatol. 2009;60:719-735. 2. Lens M.B., Dawes M. Epidemiological Trends of Cutaneous Malignant Melanoma: Incidence of Cutaneous Malignant Melanoma. Available at http://www.medscape.com. 3. Registar za rak u Centralnoj Srbiji, Izvetaj br.11 .Incidenca i mortalitet od raka u Centralnoj Srbiji. Institut za zatitu zdravlja Srbije Dr Milan Jovanovi - Batut, Beograd, 2011. 4. Bastuji-Garin S, Diepgen TL. Cutaneous malignant melanoma, sun exposure, and sunscreen use: epidemiological evidence. Br J Dermatol 2002; 146 (Suppl. 61): 24-30. 5. Cust A. E., Armstrong B. K., Goumas C. ET AL. Sunbed use during adolescence and early adulthood is associated with increased risk of early-onset melanoma. International Journal of Cancer. 2011, 128: 10, pp 24252435 6. Goldstein AM, Tucker MA. Genetic epidemiology of cutaneous melanoma. A global perspective. Arch Dermatol.2001; 137: 1493-6. 7. Gandini, S., et al., Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II. Sun exposure.Eur J Cancer, 2005. 41(1): p. 45-60. 8. Falvey E. A. An Approach to a Prevention Plan For Malignant Melanoma For the State of Connecticut (2001). UCHC Graduate School Masters Theses 2003 - 2010. Paper 27 9. Ultraviolet radiation and the INTERSUN Programme. World Health Organization. Available at http://www.who. int/uv/intersunprogramme/en/ 10. Sambandan DR, Ratner D. Sunscreens: an overview and update. J Am AcadDermatol. 2011;64(4):748-758
***
Ljubomir Panajotovi
American School of Medicine at Belgrade
136
Dom zdravlja Jedro Novi Beograd US Medical School, Beograd
Zorica MILOSAVLJEVI SLAVNI1, 2
DERMOSKOPIJA U PREVENCIJI MELANOMA DERMOSCOPY IN MELANOMA PREVENTION

KRATAK SADRAJ KRATAK SADRAJ: Dermoskopija je neinvazivna dijagnostika metoda u dermatologiji koja podrazumeva pregled kone promene dermoskopom, kamerom ili digitalnim imaging sistemom. Dermoskopijom se analiziraju specine morfoloke strukture koje se ne vide klinikim pregledom, te stoga dermoskopija povezuje kliniki pregled i dermatopatologiju. Glavna funkcija dermoskopije je diferncijacija pigmentnih od nepigmentnih promena, zatim klasikacija pigmentne promene na melanocitne i nemelanocitne i na kraju diferencijacija unutar tih grupa. Posebno je vana diferencijacija melanoma od drugih melanocitnih promena kao i rana dijagnoza melanoma. Sekvencijalno digitalno posmatranje dermoskopom ukljuuje dugotrajno i kratkotrajno praenje pigmentnih promena u zavisnosti od njihovih pigmentnih karakteristika. Dermoskopijom kao temeljnom analizom omoguava se velika pomo u dijagnozi pigmentnih promena na koi. KLJUNE REI: DERMOSKOPIJA, MELANOM, AMELANOTINI MELANOM, PREVENCIJA SUMMARY Dermoscopy is a noninvasive diagnostic technique in dermatovenerology that includes the inspection of the lesion with dermoscope, camera or digital imaging system. Dermoscopy enables the evaluation of the specic morphological structures of the skin that are not visible to the naked eye. Therefore, it links clinical dermatology and dermatopathology. The major goal is to differentiate pigmented lesions into melanocytic and nonmelanocytic lesions, and make further differentiations within each group. Furthermore, it is essential to distinguish melanoma from other melanocytic and nonmelanocytic skin lesions, and to diagnose melanoma in their early stages. Dermoscopic follow up includes long-term and short-term monitoring, and in an essential diagnostic technique in the management of pigmented skin lesions.
KEY WORDS: DERMOSCOPY, MELANOMA, AMELANOTIC MELANOMA, PREVENTION
137
Zorica MILOSAVLJEVI SLAVNI
UVOD Koa je najvei organ lako dostupan pregledu lekarima svih specijalnosti i moe im ukazati prvenstveno na oboljenje koe, razna sistemska i druga kompleksna oboljenja. Najvei broj pigmentnih konih promena moe biti dijagnostikovan na bazi klinikih kriterijuma, ali zaostaje zapanjujue veliki broj pigmentnih promena koje se ne mogu diferencirati obinim okom u toku pregleda. Dermoskopija je pomona dijagnostika metoda koja unapreuje kliniku vizuelizaciju pigmentnih, nepigmentnih ili hipopigmentnih promena jer prua detaljnije sagledavanje epidermalne, epidermodermalne granice i povrinskih dermalnih struktura konih promena a sve u cilju da se ne propusti melanom. Melanom, posebno koe, je maligno oboljenje koe, koje se moe denitivno izleiti, ako se otkrije na vreme. Iz tih razloga je neophodno ukazati na povezanost primarne prevencije i ranog otkrivanja ove opake bolesti, koja sve vie uzima maha. Preporuiti optoj populaciji naine primarne prevencije melanoma, kao i redovne samopreglede i redovne lekarske preglede koe, u korelaciji sa poveanom obazrivou lekara i ostalih zdravstvenih radnika na pregled koe celog trupa u odreenim pravilnim vremenskim razmacima, naznaenim od lekara, to moe znaajno da promeni odnos morbiditeta i mortaliteta melanoma koe. Dermoskopija, dermatoskopija, povrinska kona mikroskopija i video dermatoskopija su sinonimi za submakroskopsku dijagnostiku metodu u dermatologiji. Prema meunarodnom konsenzusu iz 1991. godine danas se koristi termin dermoskopija (1). Dermoskopija povezuje makroskopsku kliniku dermatologiju i mikroskopsku dermatopatologiju (2). Dermoskop, MoleMax II savremeni aparat , predstavlja integrisani sistem, sastavljen od runog pokretnog mikroskopa koji je lak za upotrebu sa mini kamerom i modernom kompjuterskom tehnologijom sa ogromnim mogunostima za uvanje podataka i lakim pretraivanjem istih i njihovim uporeivanjem sa novim slikama. Dermoskopija i pigmentne promene koe Prilikom pregleda celokupne koe pacijenta digitalnom mikroskopijom neophodno je uoavanje dermoskopskih karakteristika posmatrane pigmentne promene u vezi sa pigmentacijom ,kao to su pigmentna mrea, udrueni globuli, crne takice, razgranate kruno iree trake, homogena plava pigmentacija, retikularna depigmentacija, pseudopodije i paralelni obrazac karakteristian uglavnom za pigmentne promene. Nakon prepoznavanja pig-
mentne-melanocitne lezije neophodno je napraviti razliku izmeu benignih i malignih karakteristika posmatrane kone promene pomou algoritamskih metoda pod nazivom: two step analize, pattern analize, ABCD pravila dermoskopije, Manzies-ove metode, 3-point sheck list i 7-point check liste (3) . Analiza dermoskopskih oblika (Pattern analisis) najpoznatiji je i najetabliraniji algoritam. ABCD-algoritam ima veu specinost u poreenju sa 7-point algoritmom. Algoritam 7-point jedini ukljuuje vaskularne strukture koje su najvaniji parametar u dijagnozi hipomelanotinog melanoma. Algoritam 3-point slui nam za detekciju melanoma i nemelanomskih tumora na osnovu ega donosimo odluku o eksciziji pigmentne promene (4). Dermoskopija i rani melanom Oko 75% melanoma razvije se de novo, a samo 25% iz mladea. De novo rani melanomi su smee do crne male makule sa neotrim rubom i rastom. Promena varira od 2mm do nekoliko santimetara s obzirom na to da radijarni rast moe trajati godinama. U klinikoj dijagnostici u ABCDE-pravilu veliko znaenje je dato evoluciji promene (E), koje se odnosi na novonastalu promenu, posebno kod odraslih na rast promene, subjektivne simptome svraba, a poseban naglasak je dat na promeni boje (5-7). U melanomu koji se razvija u mladeu vidi se dermoskopska promena boje, oblika i asimetrije mladea. Incidencija ranih melanoma zavisno od studija iznosi 1-17%, 3-4% te prema jednoj studiji u Australiji 31.1% (8-10). Rani melanomi se javljaju ee u uzrastu od 39 do 42 godine ivota, dok su anatomska distribucija, rasna i polna predispozicija jednake kao kod uznapredovalih melanoma (5,6,11). Dermoskopske karakteristike melanoma in situ slabo su vidljive, i to posebno u promenama promera ispod 3mm kada je esto i nemogue diferencirati melanom in situ i mlade (12). Dermoskopski, rani melanomi imaju retikularnu ili multikomponentnu osnovnu globalnu strukturu, kao i uznapredovali melanomi, ali su ove slabije izraene. Od lokalnih specinih dermoskopskih struktura asimetrija je jedan od najvanijih parametara, dok multiple boje nisu toliko este (13-16). Ostale strukture su iregularna pigmentna mrea koja naglo zavrava na rubovima, iregularne streaks, iregularni dots i globuli, iregularni blotches te posebno prisustnost tih struktura na periferiji promene (1,13-16). Blue white strukture ee se nau u veim melanomima, dok se u ranim moe nai i retikularna depigmentacija (1,13-17).
138
Dermoskopija u prevenciji melanoma Dermoskopija i amelanotini melanom Amelanotini melanom je oblik konog melanoma kome nedostaje melaninska pigmentacija i ine 2% do 8% svih melanoma. Nedostatak pigmenta moe biti zbog smanjene produkcije pigmenta ili zbog regresije promene . S obzirom na koliinu pigmenta deli se na potpuno amelanotini melanom, parcijalno hipomelanotini ili parcijalno amelanotini melanom sa cirkumskriptnom hipopigmentacijom i na slabo pigmentirane melanome sa difuznom hipopigmentacijom. Kliniki imitira benigne i maligne varijante melanocitnih i nemelanocitnih promena. Kliniki se radi o ruiasto-crvenoj makuli, papuli, plaku ili nodulu dimenzija 0.5 sm ili vie, sa rastom, neotro ograniene, katkada krustaste i ulcerisane povrine (18-20). Dermoskopski kriterijum za amelanotini melanom su polimorfni krvni sudovi , prisutnost milky red podruja i retkih, visoko specinih crvenih globula. Deblje promene mogu biti sa krustama i sa ulceracijom (18,21-25). U regredirajuim melanomima vide se peppering, blue-white veil i scar like podruja uz polimorzam krvnih sudova. Pravi amelanotini melanom ima jedino polimorzam krvnih sudova (26,27). Melanomi debljine ispod 0.5 mm imaju dotted krvne sudove rasporeene jednako po celoj promeni; melanomi debljine 0.5-2mm imaju i krvne sudove u obliku ukosnica takoe u jednolinoj distribuciji (18, 2125). Pri dermoskopsiranju je bitno izbei kompresiju promene radi adekvatne analize milky red podruja i vizuelizacije krvnih sudova. Dermoskopsko praenje Rane studije su pokazale da dermoskopija moe unaprediti kliniku dijagnozu za sve pigmentne promene ukljuujui i rani melanom (28,29). Dermoskopija poveava osetljivost i specinost dijagnoze melanoma u poreenju sa klinikom dijagnozom eksperata (30). Razlozi za dermoskopsko praenje i digitalno uvanje slika su brojni. Prvo, ljudi sa visokim rizikom od melanoma (npr. pozitivna lina i/ ili porodina anamneza za melanom, veliki broj mladea, sindrom displastinog nevusa, tip koe I i II, treba kliniki i dermoskopski da se prate. Drugo, dermoskopski se prate morfoloke promene u melanocitnim nevusima i u smislu biolokog ivota mladea i pojave melanoma (31). Tree, prati se pojava novih pigmentnih promena na telu u smislu otkrivanja ranog melanoma veliine ispod i 2mm, odnosno ranog otkrivanja featureless melanoma. etvrto, detektuju se morfoloke promene u obliku poveane pigentacijei drugih lokalnih karakteristika u melanocitnim nevusima koje nastaju pod uticajem UVB zraka (32,33). Uticaj UV zraka je prolazan i potrebna je reevaluacija 4 do 6 meseci posle fotoekspozicije. Oblici dermoskopskog praenja Dva su osnovna tipa dermoskopskog praenja: dugotrajni tok je uporeenje digitalnih klinikih i dermoskopskih fotograja pri klinikom pregledu svakih est do 12 meseci i najee se odnosi na pacijentne sa mnogobrojnim i/ili atipinim nevusima; kratak period praenja je uporeenje klinikih i dermoskopskih fotograja pri klinikom pregledu svaka tri meseca kod suspektnih melanocitnih promena bez karakteristika za melanom. U jednoj studiji je pokazano da je 34% melanoma bilo dijagnostikovano iskljuivo dermoskopskim monitoringom i da je digitalni monitoring sa uvanjem dermoskopskih slika poveao osetljivost dermoskopske analize (32). Ovi melanomi su bili tanji od melanoma otkrivenih drugim metodama, a polovina je bila melanoma in situ (31). Kittler i sar., su takoe upozorili na vanost dermoskopskog praenja, jer je sa poveanjem perioda praenja u melanomima dolo do asimetrine, a u nevusima do simetrine promene arhitekture i boje (33). Karakteristike rastuih pigmentnih promena koe opisane su u studiji Kittera i sar., (34). U bolesnika mlaih od 20 godina dermoskopskim praenjem 1x godinje pokazana je simetrina pojava globula na rubu lezija u polovine nevusa koji su se poveavali. Patohistoloki ove promene odgovaraju pigmentnim junkcionim gnezdima melanocita na ivici nevusa. U nedostatku drugih atipinih karakteristika simetrian rast melanocitne promene sam po sebi nije indikator malignosti. Meutim lezije koje se poveavaju kod odraslih moraju se posebno pratiti jer mogu upuivati na melanom (34). Druga studija je uporeivala promenu dermoskopskih karakteristika u ranim stadijumima melanoma, atipinim nevusima i obinim nevusima (35). Melanomi su najee pokazivali fokalna poveanja povezana sa promenama oblika i izgleda dermoskopskih struktura koje su povezane sa melanomima. Suprotno, veina benignih promena pokazala je simetrino poveanje bez strukturnih dermoskopskih promena. U toj studiji je pokazano da praenje melanocitnih promena digitalnom dermoskopijom moe pomoi u identikaciji morfolokih promena karakteristinih za rani melanom. Upravo promena dermoskopske arhitekture u kombinaciji sa poveanjem dijametra promene moe
139
Zorica MILOSAVLJEVI SLAVNI
upuivati na promenu prema displaziji, a poveanje pigmentacije upuuje na sezonske varijacije zbog fotoprotekcije (35). Kittler i sar., su uporeujui tanost dijagnostikovanja melanoma dermoskopijom i bez nje u metaanalizi 27 studija, pokazali 49% (p=0.001) veu dijagnostiku tanost u grupi gde je primenjena dermoskopija (36). Randomizirana i kontrolisana studija Carli i sar., upozorila je na znaajno smanjenje broja potrebnih ekscizija pigmentnih promena koe u poreenju klinikog pregleda sa dermoskopijom i klinikog pregleda bez dermoskopije (38). Druga retrospektivna studija je upozorila na znaajno smanjenje ekscizija melanocitnih lezija sa 18:1 pre dermoskopske ere na 4:1 u dermoskopskoj eri (39). Iz gore navedenog se vidi da dermoskopija smanjuje potrebu za biopsijom i omoguava raniju detekciju melanoma u poreenju sa klinikim pregledima bez dermoskopije. ZAKLJUAK S obzirom na rast incidencije melanoma vano je dijagnostikovati rani, regredirajui i amelanotini melanom. U dijagnozi su vani anamnestiki podaci, klinika slika, dermoskopija, kao i kliniko i dermoskopsko praenje. U anamnezi i klinikoj slici vano i esencijalno je ABCDE-pravilo sa naglaskom na evoluciju (E) promene u dijagnozi malih, regredirajuih i amelanotinih melanoma. Takoe, u dermoskopiji je vana neselektivna dermoskopija, tj, izbor promena za dermoskopiju ne treba ograniiti na dermoskopiju malih i velikih promena, ve treba dermoskopiratii i dermoskopski pratiti i male i nepigmentirane promene. Dermoskopsko praenje omoguava vizuelizaciju i minornih promena dermoskopskih struktura u toku perioda od 3,6 ili 12 meseci. Upravo je tenja ka unapreenju dijagnostike tanosti dovela do razvoja novih, neinvazivnih tehnika ukljuujui dermoskopiju i kompjuterizovani analitiki fotografski sistem.
*** LITERATURA: 1. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S i sar. Dermoscopy of pigmented skin lesions:results of a consensus meeting via the internet. J Am Acad Dermatol 2003;48:679-93. 2. Menzies SW. cutaneous melanoma:making a clinical diagnosis, present and future. Dermatol Ther 2006;19:32-9. 3. Malvehy J, Puig S, Argenziano G, Marghoob AA,Soyer HP; International dermoscopy society board members. Dermoscopy report: proposal for standardization. Results of a consensus meeting of the International Dermoscopy Society. J
Am Acad Dermatol 2007;57:84-95. 4. Soyer HP, Argenziano G, Zalaudek I, Corona R, Moscona AR. Malignant melanomas with histologic diameters less than 6mm. J Am Acad Dermatol 1992;26:462-6. 5. Bergman R, Katz I, Lichting C, Ben-Arieh Y, Moscona AR, Friedman-Birnbaum R. malignant melanomas with histologic diameters less than 6mm. J Am Acad Dermatol 19926462-6. 6. Kamino H,Kiryu H, Ratech H. Small malignant melanomas: clinicopathological correlation and DNA ploidy analysis. J Am Acad Dermatol 1990;22:1032-8. 7. Helsing P, Loeb M. Small diameter melanoma: a follow-up of the Norwegian Melanoma project:Br J Dermatol 2004;151:1081-3. 8. Schmoeckel C. Small malignat melanomas:clinic-pathological correlation and DNA ploidi analysis. J Am Acad Dermatol 1991;24:1036-7. 9. Bono A, Bartoli C, Moglia D, maurichi A, camerini T, Grassi G. Small melanomas: a clinical study on 270 consecutive cases of cutaneous melanoma. Melanoma Res 1999;9:583-6. 10. Shaw HM, McCarthy WH. Small diameter malignant melanoma: a common diagnosis in new South Wales, Australia. J Am Acad Dermatol 1992;27:679-82. 11. Gonzalez A, West AJ, Pitha JV, Taira JW. Small-invasive diameter melanomas:clinical and pathologic characteristics. J Cutan Path 1996;23:126-32. 12. Pizzichetta MA, Talamini R, Piccolo D, Argenziano G, Pagnanelli G, Burgdorf T i sar. The ABCD rule of dermatoscopy does not apply to small melanocytic skin lesions. Arch Dermatol 2001;137:1376-8. 13. Argenziano G. Dermoscopy of melanocytic neplasms: subpatterns of melanoma-degrees of malignancy. Arch Dermatol2005;141:406-10. 14. Pehamberger H, Steiner A, Wolff K. in vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol 1987;17:571-83. 15. Salopek TG, Kopf AW, Stefanato CM, Vossaert K, Silverman M, Yadav S. Differentiation of atypical moles (dysplastic nevi) from early melanomas by dermoscopy. Dermatol Clin 2001;19:337-45. 16. Soyer HP, Argenziano G, Zalaudek I, Corona R, Sera F, talamini R. Three-point checklist of dermoscopy. A new screening method for early detection melanoma. Dermatology 2004;208:27-31. 17. Lozzi GP, Piccolo D, Micantonio T, Altamura D, peris K. Early melanomas dermoscopically characterized by reticular depigmentation: Arch Dermatol 2007;143:808-9. 18. Bono A, Maurichi A, Moglia D, Camerini T, Tragni G, Lualdi M i sar. Clinical and dermoscopic diagnosis of early amelanotic melanoma. Melanoma res 2001;11:491-4. 19. Bowling J, Argenziano G, Azenha A, Bandi J, Bergman R, Blum A i sar. Dermoskopy key points: recommendations from the international dermoscopy society. Dermatology 2007;214:3-5. 20. Argenziano G, Zalaudek I, Corona R, Sera F, Cicale L, Petrillo G. Vascular structures in skin tumors: a dermoscopy study. Arch Dermatol 2004;140:1485_9. 21. Grant-Kels JM, Bason ET, Grin CM. The misdiagnosis of malignat melanoma. J Am Acad Dermatol 1999;40:539-48. 22. Koch SE, Lange JR. Amelanotic melanoma: the great masquerader. J Am Acad dermatol 2000;42:731-4. 23. Argenziano G, zalaudek I, Ferrara G, Johr R, Langford D, Puig S i sar. Dermoscopy features of melanoma incogni-
140
Dermoskopija u prevenciji melanoma

to: indications for biopsy. J Am Acad Dermatol 2007;56:508-13. 24. Pizzicheta MA, Talamini R, Stanganelli I, Puddu P, Bono R, Argenziano G i sar. Amelanotic/hypomelanotic melanoma:clinical and dermoscopic features. Br J Dermatol 2004,150:1117-24. 25. Zalaudek I, Argenziano G, Kerl H, Soyer HP, Hofmann-Wellenhof R. Amelanotic/hipomelanotic melanoma is dermatoscopy useful for diagnosis? J Deutsch Dermatol Ges 2003;1:369-73. 26. Carli P, Massi D, de Giorgi V, Gianoti B. Clinically and dermoscopicylly featureless melanoma: when prevention fails. J Am Acad dermatol 2002;46:957-9. 27. Zalaudek I, Ferrara G, Di Stefani A, Argenziano G, Dermoscopy for challenging melanoma; how to raise the red ag when mwlanoma clinically looks benign. Br J Dermatol 2005;153:200-2. 28. Pehamberger H, Binder M, Steinera A, Wolf K. In vivo epiluminescence microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma. J Invest Dermatol 1993;100:356S-362S. 29. Steiner A, Pehamberger H, Wolf K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions.II. Diagnosis of small pigmented skin lesions and early detection of malignant melanoma. J Am Acad dermatol 1987;17:584-91. 30. Kittler H, pehamberger H, Wolf k, Binder m. Diaagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol 2002;3:159-65. 31. Argenziano G. The impact of dermoscopy on the management skin lesions. The role of follow-up. J Am Acad dermatol 2005;52:178-82. 32. Haenssle HA, Krueger U, Vente C . Results from an observational trial: digital epiluminescence microscopy follow-up of atypical nevi increases the sensitivity and the chance of success of conventional dermoscopy in detecting melanoma. J Invest Dermatol2006;126:980-5. 33. Kittler H, Guitera P, Riedl E. Identication of clinically featureless incipient melanoma using sequential dermoscopy imaging. Arch Dermatol 2006;142:1113-9. 34. Kittler H, Seltenheim M, Dawid M, Pehamberger H, Wolf K, Binder M. Frequency and characteristics of enlarging common melanocytic nevi. Arch Dermatol 2000;136:316-20. 35. Kittler H, Pehamberger H, Wolf K, Binder M. Folow-up of melanocytic skin lesions with digital epilumunescence microscopy: patterns of modications observed in early melanoma, atypical nevi, and common nevi. J Am Acad Dermatol 2000;43:467-76. 36. Carli P, De Giorgi V, Chiarugi A. Addition of dermoscopy to conventional naked-eye examination in melanoma screening: a randomized study. J Am Acad Dermatol 2004;50:683-9. 37. Carli P, De Giorgi V, Crocetti E. Improvement of malignant/benign ratio in excised melanocytic lesions in the dermoscopic era: a retrospective study 1997-2001. Br J Dermatol 2004;150:687-92. ***
Zorica Milosavljevi Slavni DZ Jedro, Novi Beograd, J. Gagarina 14 US Medical School, Beograd, Takovska 46
141
OB Sveti Luka Smederevo, Mikrobioloka laboratorija 2 ZC - DZ Sveti Luka Smederevo, Sluba za socijalnu medicinu i statistiku
1
Olgica NIKOLI1 Danijela DELETOVI 2
BETA HEMOLITIKI STREPTOKOK KAO FAKTOR MORBIDITETA
KRATAK SADRAJ Uvod: Neke bakterije roda streptokoka pripadaju normalnoj ori, druge su povezane sa vanim oboljenjima. Za humanu medicinu, u odnosu na oboljenja koja izazivaju, od beta hemolikih streptokoka najznaajniji su: grupa A streptokoka (GAS) - Streptococcus pyogenes i grupa B streptokoka (GBS) - Streptococcus agalactiae. Grupa A streptokoka je iskljuivo patogen kod ljudi. Izaziva brojna oboljenja od banalnih infekcija do ivotno ugroavajuih. Grupa B streptokoka je patogena kod ljudi i ivotinja. Kao humani patogen znaajan je kao uzronik neonatalne sepse i meningitisa. Oboljenja koja izaziva beta hemolitiki streptokok mogu biti supurativna i nesupurativna, a supurativna mogu biti u vidu lokalne infekcije, invazivnog oboljenja ili fulminantne infekcije. Laboratorijska dijagnostika podrazumeva zasejavanje i kultivisanje uzoraka na specijalna bakterioloka hranilita, izolaciju bakterija i njihovu identikaciju korienjem razliitih testova, seroloke testove, kao i testove sero i genotipizacije. Lek izbora su beta laktamski antibiotici, penicilin pre svega. Makrolidi su najea alternativna terapija. Cilj: Cilj ovog rada je da ukae na patogene mehamizme bakterija u nastanku oboljenja, spektar oboljenja, mogunosti laboratorijske dijagnostike, kao i znaaj pravilne antimikrobne terapije (prolaktika i terapijska upotreba antibiotika).
SUMMARY Introduction: Some bacteria of the genus Streptococcus belong to normal ora, others are associated with important diseases. For human medicine, in relation to the diseases that they cause, the most important of beta hemolytic streptococcus are: group A streptococcus (GAS) - Streptococcus pyogenes and group B streptococcus (GBS) Streptococcus agalactiae. Group A streptococcus is only pathogen in humans. They are causing many diesases from trivial to life-threatening infections. Group B streptococcus is pathogen in humans and animals. As an important human pathogen it is a cause of neonatal sepsis and meningitis. Dieseases that causes beta hemolytic streptoccocus can be suppurative and non-suppurative, and suppurative may be in the form of local infection, invasive disease or fulminant infection. Laboratory diagnosis involves planting and cultivation of bacterial samples on special feeding, isolation and identication of bacteria using defferent tests, serological tests, sero- and genotyping. The drugs of choice are the beta-lactam antibiotics, especially penicillin. Macrolides are the most common alternative therapy. The aim is to point out mechanisms in pathogenesis of bacteria in the development of disease, the spectrum of disease, possibilities of laboratory diagnostics , and the importance of proper antimicrobial therapy (prophylactic and therapeutic use of antibiotics).
143
Olgica NIKOLI i Danijela DELETOVI
Materijal i metode: U naoj laboratoriji ispitivana je zastupljenost beta hemolitikog streptokoka u razliitim izolatima, korienjem standardizovanih mikrobiolokih procedura u rutinskom radu za izolovanje i identikaciju beta hemolitikog streptokoka. Rezultati: Grupa A streptokoka je najee izolovana u brisevima uzetih sa tonzila, drela i nosa. Izolati grupe B streptokoka su prikazani kao uestalost ovih bakterija u cervikalnim brisevima kod trudnica pred poroaj. Zakljuak: Rutinskom bakteriolokom dijagnostikom se utvruje samo prisustvo bakterija u nekom uzorku. Samo prisustvo bakterija moe da predstavlja kolonizaciju ili postojanje oboljenja. Zbog toga je znaajno tumaenje mikrobiolokih rezultata od strane kliniara kao i njihova korelacija sa klinikom slikom. KLJUNE REI: BETA HEMOLITIKI STREPTOKOK, LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA BETA LAKTAMSKI ANTIBIOTICI. UVOD Streptokoke su Gram pozitivne sferine bakterije koje formiraju parove ili lance tokom razmnoavanja. Neke pripadaju normalnoj ori, druge prouzrokuju vana oboljenjima ljudi. Imaju tipinu grau za Gram- pozitivne koke. Na povrini je kapsula,zatim elijski zid i citoplazmatska membrana koja oblae citoplazmu. Fimbrije ili pili prolaze kroz kapsulu. Veina patogenih streptokoka trai posebne uslove da bi in vitro mogli da rastu i razmnoavaju se. (1) Klasikacija streptokoka nije ujednaena i obavlja se na osnovu razliitih kriterijuma: na osnovu grupno-specinog antigena elijksog zida, vrsti hemolize na krvnom agaru i prema oboljenjima koja prouzrokuju.(1) Za humanu medicinu, u odnosu na oboljenja koja izazivaju, od beta hemolitinih streptokoka, najznaajnije su: Streptococcus pyogenes (GAS-grupa A streptokoka) Streptococcus agalactiae (GBS-grupa B streptokoka) Streptococcus grupe C, G i F ree izazivaju oboljenja. (1) Cilj rada je ukazivanje na patogene mehanizme ovih bakterija, istaknuti oboljenja koja ove
Material and methods: In our laboratory we were investigated presence of beta hemolytic streptococcus in different isolates, using standardized microbiological procedure in routine use for the isolation and identication of beta hemolytic streptococcus. Results: Group A streptococcus is the most commonly isolated in swabs taken from the tonsils, pharynx and nose. Isolates of group B streptococcus are shown as the frequency of these bacteria in cervical swabs of pregnant women before delivery. The conclusion: Routine bacteriological diagnosis determines only the presence of bacteria in a sample. Only the presence of bacteria may represent a colonization or an existence of the disease. It is therefore important interpretation of microbiological results by clinical doctors as well as their correlation with the clinical picture. KEYWORDS: BETA HEMOLYTIC STREPTOCOCCUS, LABORATORY DIAGNOSTICS, BETA-LACTAM ANTIBIOTICS.
bakterije prouzrokuju, mogunosti laboratorijske dijagnostike i preporuke za antibiotsku terapiju. Staphulococcus Pyogenes (GAS) je jedan od najeih humanih patogena-iskljuivo patogen kod ljudi. Kolonizuje respiratorni trakt i kou.Infekcija se iri respiratornim kapima ili direktno preko inciranih rana. Izaziva brojna oboljenja. Faktori patogeneze su: celularni i ekstracelularni enzimi i toksini (2) Patogeneza se odvija u nekoliko faza: 1. Adherencija i kolonizacija 2. Intracelularna invazija 3. Izbegavanje imuniteta domaina 4. Invazija 5. irenje kroz tkiva 6. Sistemska toksinost i destrukcija tkiva. (1,2) M protein je najvaniji faktor patogenosti, zbog ega se smatra vodeim faktorom virulencije.(2) Oboljenja koja izazivaju GAS su: lokalne infekcije, ivnazivna oboljenja, fulminantne infekcije i poststreptokokna oboljenja. (1,5) Laboratorijska dijagnostika se obavlja po utvrenim mikrobiolokim procedurama i podrazumeva: izbor odgovarajueg uzorka(u zavisnosti od vrste oboljenja i stadijuma bolesti), mikroskopski preparat, kultivisanje na odgovarajue podloge, preliminarnu identikaciju (bacitracinski test), testove detekcije antigena, seroloke testove, serotipizaciju i genotipizaciju (obavlja se u referentnim laboratorijama).
144
Beta hemolitiki streptokok kao faktor morbiditeta
Otpornost na streptokokna oboljenja je tipski specina(1). Lek izbora u terapiji streptokoknih obljenja je penicilin(beta laktamski antibiotici).Makrolidi i linkozamidi su najea alternativna terapija. Neuspeh eradikacije GAS (prema podacima iz literature ) je i do 30%. Tolerancija na penicilin je jedan od razloga. (3) Makrolidni antibiotici su indikovani kod pacijenata alerginih na penicilin. Od porasta uestalosti rezistencije na makrolide kod GAS-a zabeleenog devedesetih godina prolog veka u veini Evropskih zemalja, vri se nadzor nad ovom rezistencijom. U Srbiji se procenjuje da je stopa rezistencije na makrolide oko 5%. (4,5) Cilj terapije je prevencija reumatske groznice, prevencija gnojnih komplikacija, poboljanje klinikih simptoma bolesti,smanjenje prenosivosti bolesti na kontakte(5). Radi se o iskljuivo humanom patogenu. Sekret iz nosa osoba je glavni izvor irenja ovih bakterija. Streptococcus agalactiae (GBS) pripada grupi bakterija prouzrokovaa antropozoonoza. Predstavlja deo zioloke mikroore urogenitalnog, digestivnog i respiratornog trakta.(6) Morfoloki odgovara optim karakteristikama ostalih baktrija iz roda streptokoka. Poslednjih tridesetak godina prolog veka kao i poetkom novog milenijuma ova bakterija je najei uzronik sepse novoroenadi i meningitisa u razvijenim zemljama. Ova oboljenja imaju nisku incidencu i javljaju se kao posledica faktora endogene i egzogene prirode. Izmeu 10 i 30% porodilja je kolonizovano ovom bakterijom u razvijenim zemljama. Oko 50% novoroenadi roenih od majki kolonizovanih GBS i samo postaje kolonizovano ovom bakterijom( prema podacima CDC ).(6) Uzorci za dijagnostiku mogu biti: krv, likvor, gnoj, brisevi.
Penicilin i drugi beta laktamski antibiotici, kao i makrolidi i linkozamidi su lek izbora. Mere specine prolakse podrazumevaju u mnogim zemljama rutinsku kontrolu svih trudnica na prisustvo GBS u cervikalnom i vaginalnom brisu u poslednjem trimestru trudnoe. Prema CDC preporuene su indikacije za davanje antibiotika intrapartalno. Intravenska inokulacija antibiotika u toku poroaja spreava kolonizaciju kolonizaciju novoroeneta ija je majka kolonizovana S. agalactiae.(6) MATERIJAL I METODE U periodu 2009 2011. godina, korienjem standardizovanih mikrobiolokih procedura u rutinskom radu za izolovanje i identikaciju beta hemolitikog streptokoka, odgovarajui uzorci (brisevi grla i nosa ) su zasejavani na columbia agar ploama (sa 5% ovje krvi) i inkubirani u termostatu 24h. Ostali uzorci su primarno zasejavani i u tene hranljive podloge, a nakon 24hsu presejavani na columbia agar (sa 5% ovje krvi) i inkubirani jo 24h. Sumnjive kolonije sa prepoznatljivom beta hemolizom su, preliminarno, identikovane bacitracinskim testom, uz istovremeno rutinsko ispitivanje bakterija na osetljivost prema penicilinu, eritromicinu i klindamicinu (narednih 24h). Denitivna identikacija S.pyogenes, tj, S.agalactiae je utvrivana komercijalnim testovima za odreivanje grupno - specinog elijskog antigena (strepto -kit). Obzirom na 100% osetljivost prema penicilin, u rutinskom radu ta osetljivost nije interpretirana i u antibiogramu. REZULTATI Retrospektivnom analizom medicinske dokumentacije (laboratorijski protokol u mikrobiolokoj laboratoriji, kao i statistiki podaci o kretanju zaraznih bolesti na ovom podruju slube za socijalnu medicinu i medicinsku statistiku) u periodu 20092011. dobijeni su sledei podaci:
Tabela br. 1.Prikazuje ukupan broj izolata S.pyogenes 2009-2011 godine Godina 2009 2010 2011 Broj izolata 631 395 726 Grlo nos broj 604 382 708 % 95% 97% 98% broj 7 4 6 Uvo % 1.1% 1.0% 0.8% broj 20 9 12 rana % 3.1% 2.2% 1.6% Ukupno uzoraka 14833 9221 10305 % 4.2% 2.9% 7.0%
Komentar tabele 1. Najvei broj broj izolata je bio u brisevima grlo-nos u posmatranom periodu.
145
Olgica NIKOLI i Danijela DELETOVI Tabela br. 2: odnos broja uzoraka i izolata (grlo-nos) po godinama Broj Godina 2009 2010 2011 uzoraka Grlo nos 14833 9221 10305 Svih 631 395 726 Broj izolata Grlo nos 604 382 708 Ukupan broj izolata 631 395 726 % izolata Svih 4.2% 4.2% 7.0% Grlo nos 4.0% 4.1% 6.8%
U odnosu na ukupan broj briseva grlo-nos, broj izolata u pomenutim brisevima bio je 4 - 6,8%.
Grakon br. 1 prikazuje uzrastnu strukturu izolata S.pyogenes
Komentar: Najvei broj izolata je u starosnoj grupi 2002-2005 godita u posmatranom trogodinjem periodu.
146
Beta hemolitiki streptokok kao faktor morbiditeta
Grakon br. 2: izolati S.pyogenes izolovane po kvartalima u godini Komentar: Najvea uestalost izolata S.pyogenes je u zimsko-prolenim i jesenje-zimskim periodima zbog boravka u zatvorenim kolektivima.
Grakon br. 3: morbiditet poststreptokoknih oboljenja i skarlatine za 2009-2011 Komentar: Povean broj obolelih od skarlatine moe da se povee sa veim brojem izolata S.pyogenes-a u 2011. Retrospektivnom analizom medicinske dokumentacije (protokol pacijenata u mikrobiolokoj laboratoriji), utvrdili smo zastupljenost S.agalactiae u cervikalnim brisevima kod trudnica u treem trimestru trudnoe. Od ukupno pregledanih 1106 briseva, izolovali smo s.agalactiae iz 33 brisa to predstavlja zastupljenost 3%. Ovi podaci se znaajno razlikuju od podataka zastupljenosti u razvijenim zemljama(prema podacima CDC10-30%). Ovo nalae poboljanje dijagnostike pravilnim uzimanjem briseva.
147
Olgica NIKOLI i Danijela DELETOVI
Grakon br. 4 prikazuje uestalost kolonizacije S.agalactiae
DISKUSIJA I ZAKLJUAK S.pyogenes je najei izolat briseva gornjih respiratornih puteva i to kod dece. Relativno je mali procenat izolovanih S.pyogenes u odnosu na ukupan broj briseva grlo-nos to moe da ukae na drugu etiologiju oboljenja. Saradnja mikrobiologa i kliniara je od velikog znaaja kako u dijagnostici tako i terapiji streptokoknih oboljenja. Penicilin je lek izbora streptokoknih infekcija. Skrining vaginalnih briseva trudnica u treem trimestru trudnoe doprinosi otkrivanju kliconotva S.agalactiae i prevenciji oboljenja novoroenadi prouzrokovanih tom bakterijom.
*** LITERATURA: 1. Medicinska mikrobiologija, Davec, Melnik Adelberg; dvadeseto meunarodno izdanje, prevod dvadesetog izdanja; 1998. Savremena administracija 2. V kongres medicinske mikrobiologije 2006. KME Molekularna osnova virulencije grupe A streptokoka N.Opavski, Institut za mikrobiologiju i imunologiju, Medicinski fakultet Beograd, zbornik radova (1-5)
3. V kongres medicinske mikrobiologije 2006 KME Kontinuirana osetljivost sojeva grupe A streptokoka na penicilin tokom osam decenija, L.Ranin, Institut za mikrobiologiju i imunologiju, Medicinski fakultet, Beograd, zbornik radova (1-5) 4.VII Kongres mikrobiologa Srbije Mikromed 2010 Fenotipovi makrolidne rezistencije izolata S.pyogenes u Srbiji; V.Mija, N.Opavski, L.Ranin, M.Markovi, Institut za mikrobiologiju i imunalogiju, Medicinski fakultet Beograd; zbornik radova 5. Paediatr.Croat.2011;55(supl1):7-12. Streptococcus pyogenes:imbenici, patogenosti, osetljivost na antibiotike i dijagnoza; M.Tonki i sur. 6. Paediatr.Croat.2004;48(supl1),94-100, Sepsa i meningitis novoroeneta, V.Romani i sur. ***
Dr Olgica Nikoli, mikrobioloka laboratorija Opta bolnica Smederevo 11 300 Smederevo, Knez Mihajlova 51
148
Ivan STEVANOVI 1 Svetlana JAKOVLJEVI2 Andreja PAVLOVI3 Momilo RUSIMOVI4
Sluba za Interne bolesti, OB Sveti Luka Smederevo 2 Apotekarska Ustanova Smederevo 3 O Dr Jovan Cviji Smederevo 4 JP PTT Saobraaja Srbija
1
ANALIZA POTRONJE LEKOVA ZA ASTMU KOJI SE PRIMENJUJU INHALACIONIM PUTEM U SMEDEREVU INHALATORY ANTI-ASTHMATIC DRUGS CONSUMPTION ANALYSIS IN SMEDEREVO
KRATAK SADRAJ Brojne studije su potvrdile korelaciju epizoda poveanog aerozagaenja i uestalosti pogoranja astmatinih tegoba. U ovoj studiji ispitani su i uporedjeni trendovi prosene potronje inhalacionih antiastmatika u 2011. godini u Smederevu, izraeni u broju DDD (Denisanih Dnevnih Doza) na 1000 stanovnika/dan. Poreena je prosena godinja upotreba inhalacionih antiastmatika u ruralnom delu grada (u grupi sela udaljenih do 5 kilometara od elezare Smederevo i grupi sela udaljenih vie od 5 km od elezare), kao i u grupi stanovnika samog gradskog jezgra (centar grada oko 5 km udaljen od elezare). Takodje, poredjeni su trendovi upotrebe datih lekova u svakoj od posmatranih grupa u toku i van grejne sezone. Dokazano je da je visoko statistiki znaajno vea prosena godinja potronja inhalacionih antiastmatika kod stanovnika urbanog jezgra Smedereva, kao i kod stanovnika u grupi sela bliih elezari (do 5km) u odnosu na potronju ispitivanih lekova kod stanovnika grupe sela udaljenih vie od 5 kilometara od elezare p<0,001. Iako je ova studija potvrdila da
SUMMARY Number of studies have conrmed the correlation between air pollution and frequency of asthmatic patients deterioration. This study examines and compares trends of average consumption of inhalatory anti-asthmatic drugs in 2011. in Smederevo, expressed as number of DDDs/1000 inhabitants/ day. Comparison of average annual consumption of inhalatory anti-asthmatic drugs has been made between inhabitants of rural part of Smederevo (group of villages at distance up to 5 km from Steel factory Smederevo, group of villages at distance more than 5km from Steel factory), and inhabitants of urban part of Smederevo (downtown on 5km from Steel factory), as well as comparison each of these three groups examined during heating season and during the other part of the year. Its been shown the signicantly bigger average annual consumption of inhalatory anti-asthmatic drugs among inhabitants of urban part of Smederevo and group of villages close to Steel factory (up to 5km) comparing to consumption among inhabitants of group of villages away from Steel factory more than 5km, p<0,001. Although this study has conrmed the strong inu-
149
Ivan STEVANOVI i sar.
poveano aerozagaenje u Smederevu ima znaajan uticaj na poveanje broja izdatih/utroenih preparata inhalacionih antiastmatika, neophodna su dalja istraivanja, koja bi identikovala i razdvojila znaaj uticaja pojedinih aeropolutanata na pogoranje astme i poveanje upotrebe ispitivanih antiastmatika, kao i mogui aditivni, sinergistiki ili antagonistiki uticaj razliitih trendova meteorolokih faktora i polinacije. KLJUNE REI: INHALACIONI ANTIASTMATICI, POTRONJA LEKOVA, AEROZAGAENJE
ence of increased air pollution on rate of consumption inhalatory anti-asthmatic drugs, further studies are needed in order to identify and separate the signicance of different air pollutants, as well as possible additive, synergistic or antagonistic inuence of various climatic factors trends and pollination.
KEY WORDS: INHALATORY ANTIASTHMATIC DRUGS, DRUG CONSUMPTION, AIR POLLUTION
UVOD Anatomsko-terapijsko-hemijska, ATC klasikacija lekova je medjunarodno prihvaen sistem klasikacije lekova, na osnovu koga je iz ATC koda leka mogue za svaki lek odrediti njegovo generiko, internacionalno nezatieno (INN) ime. Uz svaki ATC kod stoji DDD, denisana dnevna doza, koja podrazumeva dogovorno utvrdjenu koliinu posmatranog leka, koja se najee koristi za najeu indikaciju, a slui kao statistika jedinica praenja potronje leka. Primena ATC i DDD kao parametara potronje lekova, omoguavaju praenje upotrebe i uporedivost potronje posmatranih lekova u jednoj sredini u razliitim periodima, kao i uporedivost upotrebe lekova u geografski udaljenim sredinama.1 Astma je hronina zapaljenska bolest donjih disajnih puteva2. Astma se karakterie reverzibilnom bronhokonstrikcijom i preosetljivou bronhijalne sluznice. Studije u svetu ukazuju da njena uestalost raste, a ova pojava je vezana kako za alergijsku tako i nealergijsku astmu.3 Inhalacioni antiastmatici obuhvataju preparate antiholinergika, beta-2 agonista i kortikosteroida, kao i njihove kombinovane preparate.4 U Srbiji su u prometu tri grupe antiastmatika za inhalacionu primenu: R03AC - inhalacioni adrenergici, R03AK - adrenergici i drugi lekovi za opstruktivne plune bolesti u kombinaciji i R03BA - inhalacioni kortikosteroidi. Istraivanja pokazuju da postoji znaajna korelacija izmeu epizoda poveanog aerozagaenja i uestalosti pogoranja astmatinih tegoba5. Kako je Grad Smederevo industrijski grad sa elezarom crne metalurgije, loe regulisanim saobraajem u urbanoj sredini i grejnim sistemima preteno orijentisanim na fosilna goriva, moe se oekivati da e
postojati razlike u uestalosti oboljevanja od astme, kao i broja i teine astmatinih napada meu stanovnicima koji stanuju na razliitoj udaljenosti od elezare i u urbanom delu Grada. Brojni radovi analiziraju korelaciju kvaliteta vazduha i prijema u bolnicu pacijenata sa dijagnozom pogoranja astme5, no nema radova koji kao indirektan parametar stopa uestalosti obolevanja od astme i pogoranja ove bolesti koriste analizu trendova potronje lekova za astmu, koji se primenjuju inhalacionim putem. CILJ Ispitati i uporediti trendove potronje lekova za astmu koje se primenjuju inhalacionim putem u Apotekarskoj ustanovi Smederevo, izraenih u broju DDD (Denisanih Dnevnih Doza) na 1000 stanovnika/dan, poreeno po mestu stanovanja u smislu ruralnih i urbanih delova Grada i poredjenja ovih trendova u toku i van grejne sezone. METOD U programu Microsoft Access u periodu od godinu dana (2011. godina) praena je potronja/ izdavanje preparata iz svih grupa lekova za astmu koje se primenjuju inhalacionim putem u Apotekarskoj ustanovi Smederevo tabela 1. Praeni lekovi su izdavani na recept, na teret Fonda RZZO-a Srbije za pacijente sa dijagnozama u grupi J45 po ICD 10 (Astma), pri emu se manje od 1% ukupno izdatih medikamenata ove grupe u Smederevu kupuju bez recepta i/ili van Apotekarske ustanove, te nisu u fokusu ove studije. U bazi nedostaju podaci za 2 dana, 14.08. i 22.5.2011., kada kompjuterski sistem nije funkcionisao.
150
Analiza potronje lekova za astmu koji se primenjuju inhalacionim putem u Smederevu Tabela 1: Microsoft Access baza izdatih lekova u 2011. godini u Apotekarskoj Ustanovi Smederevo
Praeni su lekovi iz sledeih grupa: inhalatorni antiastmatici - beta-2 adrenergiki agonisti, po ATC klasikaciji R03AC 02 i R03AC 12 inhalatorni antiastmatici - kombinovani beta-2 agonisti i kortikosteroidi, po ATC klasikaciji R03AK03, R03AK06 i R03AK07. -inhalatorni antiastmatici kortikosteroidi po ATC klasikaciji R03BA01, R03BA02, R03BA05, R03BA08. Broj izdatih DDD/1000 stanovnika ispitivanih lekova je u okviru svake od praenih ATC grupa inhalatornih bronhodilatatora praen i po Jedinstvenoj klasikaciji lekova, JKL , jer se u svakoj od navedenih ATC grupa lekova nalazi vie u Srbiji zatienih preparata sa razliitim dozama i brojem DDD po pakovanju. U okviru gore navedenih ATC grupa inhalacionih antiastmatika praena je potronja sledeih preparata: 1. Spalmotil (salbutamol), JKL 7114462 ATC R03AC02 DDD 10 mg : Broj DDD u pakovanju..5 2. Ventolin (salbutamol), JKL 7114550 ATC R03AC02 DDD 0,8 mg : Broj DDD u pakovanju..25 3. Serevent inhaler CFC free (salmeterol) JKL 7114591 ATC R03AC12 DDD 100 mcg : Broj DDD u pakovanju..30 4. Berodual N (fenoterol+ipratropium bromid) JKL 7114725 ATC R03AK03 DDD 6 inh. Broj DDD u pakovanju..33,33
5. Berodual (fenoterol,ipratropijum bromid) JKL 7114129, nije izdavan tokom 2011. godine 6. Seretide discus (utikazon,salmeterol) JKL 7114670 ATC R03AK06 DDD 2 inh. Broj DDD u pakovanju..30 7. Seretide discus (utikazon ,salmeterol) JKL 7114671 ATC R03AK06 8. DDD 2 inh. Broj DDD u pakovanju..30 9. Seretide discus (utikazon ,salmeterol) JKL 7114672 ATC R03AK06 DDD 2 inh. Broj DDD u pakovanju..30 10. Symbicort Turbohaler (budesonid, formoterol) JKL 7114710 ATC R03AK07 DDD 4 inh. Broj DDD u pakovanju..15 11. Symbicort Turbohaler (budesonid, formoterol) JKL 7114711 ATC R03AK07 12. DDD 4 inh. Broj DDD u pakovanju..15 13. Symbicort Turbohaler (budesonid, formoterol) JKL 7114712 ATC R03AK07 DDD 2 inh. Broj DDD u pakovanju..30 14. Becloforte CFC free inhaler (beklometazon)JKL 7114562 ATC R03BA01 DDD 800 mcg Broj DDD u pakovanju..62,5 15. Ecobec (beklometazon dipropionat) JKL 7114680 ATC R03BA01 DDD 800 mcg Broj DDD u pakovanju..25 16. Ecobec (beklometazon dipropionat) JKL 7114681 ATC R03BA01 DDD 800 mcg Broj DDD u pakovanju..62,5 17. Pulmicort turbohaler (budesonid) JKL 7114572 ATC R03BA02 DDD 800 mcg Broj DDD u pakovanju.25
151
18. Pulmicort turbohaler (budesonid) JKL 7114574 ATC R03BA02 DDD 800 mcg Broj DDD u pakovanju.50 19. Tafen novolizer (budesonid) JKL 7114722 ATC R03BA02 DDD 800 mcg Broj DDD u pakovanju.50 20. Tafen novolizer (budesonid) sa inhalerom JKL 7114721 ATC R03BA02 DDD 800 mcg Broj DDD u pakovanju.50 21. Pulmicort (budesonid) JKL 7114578 ATC R03BA02 DDD 800 mcg Broj DDD u pakovanju.6,25 22. Pulmicort (budesonid) JKL 7114576 R03BA02 DDD 800 mcg Broj DDD u pakovanju12,5 23. Pulmicort (budesonid) JKL 7114577 ATC R03BA02 DDD 800 mcg Broj DDD u pakovanju25 24. Flixotide (utikazon propionate) JKL 7114597 ATC R03BA05 DDD 0,6 mg Broj DDD u pakovanju10 25. Flixotide (utikazon) JKL 7114595 ATC R03BA05 DDD 0,6 mg Broj DDD u pakovanju12,5 26. Flixotide (utikazon) JKL 7114596 ATC R03BA05 DDD 0,6 mg Broj DDD u pakovanju25
27. Alvesco 160 (ciklesonid)JKL 7114744 ATC R03BA08 DDD 0,16 mg Broj DDD u pakovanju60 28. Alvesco 80 (ciklesonid)JKL 7114741 ATC R03BA08 DDD 0,16 mg Broj DDD u pakovanju60 Praena je potronja ukupno 26 registrovanih inhalacionih bronhodilatatora, koji su bili u prometu u Srbiji u 2011. godini i izdavani su u apotekama Apotekarske Ustanove Smederevo. Tokom 2011. godine u Apotekarskoj Ustanovi Smederevo ukupno je izdato 21246 pakovanja razliitih inhalacionih bronhodilatatora, pri emu za 1433 izdata pakovanja nema podataka o mestu stanovanja pacijenata to ini 6,75% sluajno rasporedjenih pacijenata. Oni e biti uzeti u obzir samo pri raunanju prosene potronje za itavo administrativno podruje Grada. U obradi podataka iz Access Microsoft Ofce baze izdatih lekova Apotekarske Ustanove Smederevo u Microsoft Visual Basic-u napravljeni su upiti u smislu izbora/selekcije eljenih grupa inhalatornih antiastmatika (koji obuhvata sve registrovane preparate iz te grupe u prometu u 2011. godini u Srbiji sa ukupno izdatim brojem DDD /1000 stanovnika/ dan po ATC grupi), mestu stanovanja, i dijagnozi J45. (Tabela 2)
Tabela 2: Upit za ltriranje podataka iz Osnovne baze
152
Analiza potronje lekova za astmu koji se primenjuju inhalacionim putem u Smederevu
Prema zadatim vrednostima u upitu, u Microsoft Excell tabelama se dobija potronja ispiti-
vanih grupa lekova prema zadatim kriterijumima za pacijente, po danima u 2011. godini. Tabela 3
Tabela 3: Excell baza izdatih inhalacionih antiastmatika prema izabranim kriterijumima
U izraunavanju broja DDD/1000 stanovnika/dan, korieni su Prvi zvanini rezultati Popisa stanovnitva, domainstava i stanova u Republici Srbiji 2011. godine, dobijeni od Republikog Zavoda za statistiku: Aministrativno podruje Grada - ukupno 107528 stanovnika, urbano jezgro Smedereva - ukupno 63028 stanovnika, Radinac, Ralja i Vranovo - ukupno 9240 stanovnika, Malo Oraje, Vodanj, Kolari, Landol, Seone, Saraorci, Lugavina - ukupno 10 522 stanovnikaU okviru programa SPSS 19.0, metodom standardnog Pared Sample T Test-om (T test uparenih uzoraka) sa 95% intervalom poverenja poreena je prosena godinja potronja inhalatornih antiastmatika izmeu sledeih denisanih grupa: grupe i grad i selo (celokupno stanovnitvo administrativnog podruja Smedereva), grupe Smederevo (stanovnici urbanog jezgra, odnosno gradskih mesnih zajednica), grupe Radinac, Ralja, Vranovo (stanovnici ova tri naselja) i grupe Malo Oraje, Vodanj, Kolari, Landol, Seone, Saraorci, Lugavina (stanovnici ovih 7 naselja).
Prosena potronja inhalacionih antiastmatika je potom u navedenim grupama razmatrana i meusobno uporeivana u periodima grejne sezone i van nje. RADNE HIPOTEZE: xPostoji statistiki znaajna razlika u prosenoj godinjoj potronji inhalacionih antiastmatika izmeu stanovnika koji ive u Radincu, Ralji i Vranovu (nalaze se u krugu od 5 km od elezare ), stanovnika urbanog jezgra Smedereva (centar Grada udaljen oko 5 km od elezare ) i sela udaljenih 5 i vie kilometara od elezare: (Malo Oraje, Vodanj, Kolari, Landol, Seone, Saraorci, Lugavina ). xPostoji statistiki znaajna razlika u prosenoj godinjoj potronji inhalacionih antiastmatika tokom grejne sezone (20. septembar-20. mart) i van grejne sezone (21. mart-19. septembar). REZULTATI: nje Analizom odnosa prosene godinje potroinhalatornih antiastmatika svih stanovnika
153
Administrativnog podruja Smedereva i stanovnika grupe Radinac, Ralja, Vranovo, dolazi se do
zakljuka da nema statistiki znaajne razlike: t=0,901 (df=362), p=0,368>0,05.(Tabela 4)
Tabela 4: Izvetaj u SPPS-u o poreenim grupama Paired Samples Test Paired Differences 95% Condence Interval of the Std. Std. Error Mean Deviation Difference Mean Lower Upper GradSelo_sve Pair 1 RadRaljaVranovo_sve -.37873 8.01286 .42057 -1.20579 .44833 Sig. (2-tailed)
df
-.901
362
.368
Takoe, nema statistiki znaajne razlike izmeu prosene godinje potronje inhalatornih antiastmatika stanovnika Radinca, Ralje i Vranova (smetenih u krugu od 5km oko elezare) i stanovnika samo urbanog dela Smedereva (gradske mesne zajednice): t=0,328 (df=362), p=0,703>0,05 Interesantno je da je uprkos odsustvu znaajne razlike srednje godinje potronje lekova izmeu stanovnika urbanog dela Grada i Radinca, Ralje i Vranova, i uprkos odsustvu znaajne razlike izmeu srednje godinje potronje lekova izmeu stanovnika celokupnog administrativnog podruja Smedereva i stanovnika Radinca, Ralje i Vranova, pokazana visoko statistiki znaajna razlika izmeu srednje
godinje potronje inhalatornih antiastmatika svih stanovnika Administrativnog podruja Smedereva i stanovnika samo urbanog dela Smedereva: t=5,082 (df=362), p<0,001 Daljom analizom je pokazano da postoje visoko statistiki znaajna razlika izmeu prosene godinje potronje inhalatornih antiastmatika svih stanovnika Administrativnog podruja Smedereva i stanovnika grupe sela udaljenih 5 i vie kilometara od elezare ): t=12,00 (df=362), p<0,001. (Tabela 5.) Prosena godinja upotreba inhalatornih antiastmatika na teritoriji Administrativnog podruja Smedereva je znaajno vee.
Tabela 5: Izvetaj u SPPS-u o poreenim grupama Paired Samples Test Paired Differences 95% Condence Interval of the Std. Std. Error Difference Deviation Mean Lower Upper 6.19584 .32520 3.26280 4.54183
df
Mean GradSelo_sve Pair 1 SarLugSumad 3.90231 _sve
Sig. (2-tailed)
12.000
362
.000
Takoe pokazana je visoko statistiki znaajna razlika izmeu prosene godinje potronje inhalatornih antiastmatika stanovnika urbanog dela grada i stanovnika grupe sela udaljenih 5 i vie kilometara od elezare.): t=11,816 (df=362), p<0,001. Proseno godinje korienje inhalatornih antiastmatika na teritoriji urbanog dela Smedereva je znaajno vee. Slian rezultat je dobijen poreenjem prosene godinje upotrebe inhalatornih antiastmatika stanovnika iz Radinca, Ralje i Vranova i stanovnika
grupe sela udaljenih 5 i vie kilometara od elezare ): t=7,739 (df=362), p<0,001. Proseno godinje korienje inhalatornih antiastmatika na teritoriji Radinca, Ralje i Vranova je znaajno vee. Analizom odnosa proseka potronje inhalatornih antiastmatika u grejnoj sezoni i van grejne sezone, za sve tri grupe stanovnika respektivno, naeno je da nema statistiki znaajne razlike u prosenoj polugodinjoj upotrebi lekova tokom ova dva perioda u toku 2011. godine, ni u jednoj od grupa. (Tabela 6)
154
Analiza potronje lekova za astmu koji se primenjuju inhalacionim putem u Smederevu Tabela 6 : Izvetaj u SPPS-u o poreenim grupama u grejnoj sezoni i van nje
Paired Samples Test
Mean Pair 1 Pair 2 Pair 3 SdGrejna - SdBezGrejanja RadRaljaVranovoGrejna RadRaljaVranovoBezGrej SumadijaGrejna SumadijaBezGrejanja -.22641 -.40586 -.50254 Std. Deviation Paired Differences 95% Condence Interval t Std. Error of the Difference Mean Lower Upper 8.35488 .62101 -1.45181 .99899 -.365 1.10975 .82477 -2.59565 -2.13000 1.78394 1.12491 -.366 -.609 df 180 180 180 Sig. (2-tailed) .716 .715 .543
14.93020 11.09610
DISKUSIJA Studija analize trendova prosene godinje potronje inhalacionih antiastmatika u Smederevu je potvrdila da poveano aerozagaenje ima znaajan uticaj na poveanje broja izdatih/upotrebljenih preparata ispitivanih lekova. Ovi lekovi su statistiki znaajno vie upotrebljavani u urbanom delu grada u kome je izraen uticaj saobraaja, a prisutno je u odredjenom stepenu i industrijsko zagadjenje. Takoe, potronja ovih antiastmatika je izraena u selima u neposrednoj blizini elezare, dok je preostali ruralni deo Smedereva, sa znaajno manjom prosenom upotrebom inhalacionih antiastmatika, to je verovatno povezano sa manjom izloenou ovih podruja teretu aerozagadjenja od strane saobraaja i elezare. Interesantno je da ni u jednoj od ispitivanih grupa stanovnitva, ni u urbanom delu, ni u selima oko elezare, ni u selima udaljenim od elezare vie od 5 km, nema statistiki znaajne razlike u prosenoj upotrebi inhalacionih antiastmatika u grejnoj sezoni i van nje. Za ruralni deo to moe biti rezultat relativno malog broja domainstava i njihove male koncentracije u odnosu na nenaseljene, poljoprivredne povrine u okolini, ili se uticaj aerozagadjenja na pogoranje astme tokom grejne sezone na izvestan nain uravnoteuje sa uticajem polena na pogoranje bolesti tokom prolea i leta. Za sela oko elezare i urbani deo, aerozagaenje poreklom od korienih energenata za grejanje verovatno predstavlja manji deo negativnog uticaja na kvalitet vazduha u odnosu na saobraaj i industrijsko zagadjenje, a ne sme se zanemariti ni modelirajui uticaj polena van grejne sezone. ZAKLJUAK Iako je studija analize trendova potronje inhalacionih antiastmatika u Smederevu potvrdila da poveano aerozagaenje ima znaajan uticaj na
poveanje broja izdatih/utroenih preparata ispitivanih lekova, neophodna su dalja istraivanja, koja bi identikovala i razdvojila znaaj uticaja pojedinih aeropolutanata na pogoranje astme i poveanje potronje ovih lekova, kao i mogui aditivni ili sinergistiki uticaj razliitih trendova meteorolokih faktora i polinacije na stopu upotrebe antiastmatika. Takoe, ovom studijom su obuhvaene sve starosne kategorije oba pola, a nije razmatran ni uticaj komedikacije, to sve moe pomoi u razumevanju razlika koje su uoene u trendovima potronje inhalacionih antiastmatika u Smederevu.
*** LITERATURA 1. http://www.whocc.no/atc/structure_and_principles/ 2. Nestorovi B. et al. Vodi klinike prakse za dijagnostikovanje, leenje i praenje astme u dejem uzrastu,VI, Graka Jovi, Beograd 2002; 1. 3. Holgate ST.The epidemic of allergy and asthma. Nature. 1999 Nov 25;402 (6760 Suppl):B2-4. 4. Jankovi S. Prostran M.Todorovi Z. Farmakologija i toksikologija, II, Interprint, Kragujevac. 2007;312 5. Lavigne E, Villeneuve PJ, Cakmak S.Air pollution and emergency department visits for asthma in Windsor, Canada.Can J Public Health. 2012 Jan-Feb;103(1):4-8 ***
Dr Ivan Stevanovi OB Sveti Luka Smederevo Knez Mihajlova 51, 11300 Smederevo Ivan12sd@Gmail.com
155
Saeci
PLENARNA SESIJA
TERAPIJA DIJABETESNE KETOACIDOZE KOD DECE I ADOLESCENATA Dragan Zdravkovi INSTITIUT ZA ZDRAVSTVENU ZATITU MAJKE I DETETA DR VUKAN UPI BEOGRAD Dijabetesna ketoacidoza (DKA) je komplikacija koja ugroava ivot, a nastaje usled apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina i udruenog delovanja visokih nivoa kontraregulatornih hormona. Apsolutni nedostatak insulina postoji kod bolesnika sa prethodno nedijagnostikovanim tipom 1 dijabetesa melitusa kao i kod ve leenih bolesnika koji svesno izostave ili zaborave da uzmu injekciju insulina posebno dugodelujue komponte bazalno-bolusnog reima. Pacijenti koji koriste insulinsku pumpu mogu veoma brzo razviti DKA usled prekidanja snabdevanja insulinom iz bilo koga razloga. Relativni nedostatak insulina nastaje i u stanjima stresa prouzrokovanim infekcijama, povredama i gastrointestinalnim bolestima sa prolivom i povraanjem DKA je znaajan doprinosei uzrok ukupnog morbiditeta i mortaliteta kod dece sa tipom 1 dijabetesa, a edem mozga je najei uzrok smrtnog ishoda tokom leenja ketoacidoze. DKA se karakterie hiperglikemijom, acidozom, dehidratacijom i elektrolitnim poremeajima. Glavni ciljevi terapije su nadoknada tenosti, korekcija acidoze i elektrolitnih poremeaja uz intravensku primenu tenosti i insulina. Na osnovu rezultata pojedinanih studija i usaglaenih miljenja eksperata nadoknada tenosti, posle inicijalnog uspostavljanja volumena plazme, potrebna za potpunu rehidrataciju treba da se planira u periodu od najmanje 48 asova. Brza korekcija treba da se izbegne poto moe izazvati neeljene efekte ukljuujui i edem mozga. Inicijalna rehidratacija se sprovodi izotonim rastvorom NaCl, a nastavlja se rastvorima iji osmolalitet treba da iznosi najmanje 0,45% ziolokog rastvora NaCl. Terapija insulinom treba da se poene sa 0,1 IJ/kg na sat i obino se na tom ili neto viem nivou odrava sve do korekcije ketoacidoze. Faktori rizika za nastanak najtee komplikacije- modanog edema tokom leenja DKA obuhvataju teinu acidoze, izraenu hipokapniju (u odnosu na stepen acidoze), visoku koncentraciju uree na poetku leenja i davanje bikarbonata. Redovno praenje neurolokog stanja bolesnika i metabolikih parametara je od pomoi u izbegavanju ili ranom prepoznavanju komplikacija. Iako jo uvek postoji mnogo nepoznanica o edemu mozga, skorije studije sugeriu da ova komplikacija nastaje usled gubitka cerebralne autoregulacije i vezogenih mehanizama u nastanku edema. Tretman edema mozga obuhvata ogranien unos tenosti i manitol. Kada se DKA koriguje nastavlja se sa supkutanom primenom insulina uz paljivo razmatranje njegovih farmakokinetskih osobina u cilju izbegavanja nastanka nedostatka insulina ili ponovne metabolike dekompenzacije. DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA ANEMIJA Milica olovi MEDICINSKI FAKULTET U BEOGRADU Anemija se denie kao smanjenje koncentracije hemoglobina u jedinici krvi. To je najee oboljenje krvi. Postoji vie vrsta anemija koje su posledica razliitih uzroka. Postoje tri glavne klase anemija: anemije zbog gubitka krvi (kravrenje akutno ili postepeno i hronino), anemije zbog poveane razgradnje eritrocita (hemoliza) i anemije zbog nedovoljnog stvaranja krvi (neefektivna hematopoeza). Najei uzrok anemije je decit gvoa a uobiajen uzrok decita je gubitak krvi. Medjutim, anemije su esto multifaktorijalne. Danas se anemije najee klasikuju na osnovu volumena eritrocita koji se oznaava sa MCV. Prema ovom indeksu koga odredjuju automatski brojai krvi anemije se dele na: -anemije sa normalnim MCV (srednji volumen eritrocita) i najee ukazuje na akutni gubitak krvi ili anemiju usled hronine bolesti -nizak MCV ukazuje na anemiju zbog decita gvoa ili talasemiju -visok MCV ukazuje na anemiju zbog decita vitamina B12 ili folata. Anemija zbog decita gvoa je najea anemija u svim delovima sveta. Ona nastaje zbog gubitka krvi, redje zbog slabe apsorpcije gvoa ili neadekvatne dijete (vegetarijanci). Ovu anemiju odlikuje mikrocitoza, hipohromija eritrocita, sniena koncentracija hemoglobina, normalan ili smanjen broj eritrocita i nizak MCV, koji je manji od 76. Skoro 60% ena u generativnom periodu ima ovu anemiju koja je posledica obilnijih ili eih menstrualnih krvarenja, graviditeta, poroaja, dojenja i sl. Kod postmenopauzalnih osoba anemija zbog decita gvoa je najee posledica gubitka krvi preko gastrointestinalnog trakta (erozije zbog uzimanja antiinamatornih lekova, neoplazme, peptiki ulkus, hemoroidi i sl.). Ona se lei preparatima gvoa koji se daju dugo vremena peroralno ili intravenski kad se decit moe brzo nadoknaditi. U dananje vreme dijagnostika anemija je olakana jer su zdravstvene ustanove opremljene automatskim brojaima krvnih elemenata tako da su greke retke. Kad se utvrdi taan uzrok anemije leenje nije teko. U predavanju se iznosi viegodinje iskustvo autora u dijagnostici i leenju anemija.
157
Saeci HEPATOLITIJAZA Radoje olovi SRPSKA AKADEMIJA NAUKA I UMETNOSTI BEOGRAD Prema deniciji japanske Komisije za neizleive bolesti, intrahepatika litijaza (hepatolitijaza), hepatikolitijaza) se denie kao prisustvo konkramenata u unim vodovima proksimalno od spoja hepatikih vodova. Od vie klasikacija, za evropske uslove najprihvatljivija je podela na primarnu, sekundarnu i meovitu. O meovitoj intrahepatikoj litijazi (IHL) govori se kada doe do migracije kamenia iz une kese u holedokus, a zatim uzvodno u intrahepatike une vodove. Ovi konkrementi su najee sitni, holesterinske grae, tvrdi i fasetirani i potpuno odgovaraju konkrementima u unoj kesi i holedeokusu. Ona se javlja u do 4% sluajeva holelitijaze. O sekundarnoj IHL govori se kad se, usled stenoze, najee benignie, glavnog unog voda, usled staze i infekcije u intrahepatikim unim vodovima, formiraju konkrementi, koji su dominantno bilirubinske grae, incirani, a esto imaju oblik odlivka dela intrahepatikih unih vodova. Primarna IHL poznata i kao rekurentni piogeni holangitis i kao orijentalni holangiohepatitis, je bolest, pre svega, naroda Dalekog istoka, koja se najee javlja u siromanim i ruralnim sredinama, sa loom sanitacijom i crevnim parazitozama, gde su veoma prisutne este crevne zarazne infekcije. Bolest se javlja i u ostalim delovima sveta. Nema dokaza da je bolest uslovljena rasnim karakteristikama. Kod ovih bolesnika holedokus je ui od intrahepatikih unih vodova. Istovremena holelitijaza se javlja kod 1/3, a holedoholitijaza u bolesnika. Peimarna forma IHL kod nas je opisana 1985. godine. Pre toga je opisana u svega nekoliko zemalja Evrope. Ona pogaa osobe srednjeg ivotnog doba. Podjednako obolevaju mukarci i ene. U 55% -60% sluajeva javlja se samo u levom renju jetre, ree u desnom, a izuzetno retko u oba renja. Bolest se karakterie, u poetku, nejasnim febrilnim stanjem, uslovljenim subklinikim formama holangitisa koji esto zahvata une vodove jednog lobusa jetre, sektora ili segmenta. U poetku se ti ataci bolesti spontano smiruju, kasnije zahtevaju, najpre oralnu, potom i parenteralnu antibiotsku terapiju. esti su apscesi jetre, a mogu se javiti i portna hipertenzija i insucijencija jetre. U dananjim uslovima dijagnostika IHL nije komplikovana. Leenje je u poetku konzervativno, zatim endoskopsko, ali u najveem broju sluajeva mora se primeniti i operativno leenje. Ciljevi hirurkog leenja su: 1. Da se odstrani sve kamenje iz intrahepatikih unih vodova ( to je, realno, mogue u 65-90%sluajeva) 2. Da se pobolja bilijarna drenaa (najee biliodigestivnim anastomozama) 3. Da se reseciraju atroni i incirani delovi jetre 4. Da se napravi pristupni put za eventuelna perkutane radioloke intervencije u intrahepatikim unim vodovima U predavanju su prikazana iskustva vezano za 140 hirurki leenih bolesnika sa IHL, od kojih je 35 bilo sa primarnom IHL, kod kojih je, u 24 bolesnika primenjena i resekcija jetre sa niskim mortalitetom (mmanjim od 5%) i dobrim dugoronim postoperativnim rezultatima. SINGLE INCISION LAPARASKOPSKA HOLECISTEKTOMIJA NAA ISKUSTVA Zoran Ranatovi, Nemanja Zari, Neboja Leki, Vladimir orevi, Milan Veselinovi, eljko Radojkovi, Mirko Kerkez KLINIKA ZA BOLESTI DIGESTIVNOG SISTEMA PRVA HIRURKA KLINIKA KCS BEOGRAD Laparoskopska holecistektomija (LC) je kao hirurka tehnika u upotrebi preko dve decenije. Danas se ona smatra standardom u hirurkom leenju benignih oboljenja une kese. Sa napretkom tehnolokih reenja dolo je do usavravanja laparoskopske hirurke tehnike u smislu razvoja novih metoda single incision laparoskopske holecistektomije (SILC) i translumenalne endoskopske hirurgije putem prirodnih otvora (NOTES). SILC se smatra prelaznom formom od klasine LC ka NOTES-u. SILC je relativno nova metoda koja omoguava mnogo bolji kozmetski efekat u odnosu na LC i prua mogunost smanjenja uestalosti infekcije i hematoma rane kao i postoperativne hernije. Sa druge strane, SILS je tehniki zahtevnija procedura zbog kolizije instrumenata i smanjenog vidnog polja uzrokovanih bliskim odnosom instrumenata, neadekvatne triangulacije, ekspozicije i retrakcije. SILC metoda je primenjena kod 17 bolesnika (12 ena i 5 mukaraca). Indikacije za operativni zahvat su bili hronini kalkulozni holecistitis i polipoza une kese. Prosena starost bolesnika je iznosila 36 godina (26-46 godina), dok je prosean BMI iznosio 28 kg/m2. Rezultati ukazuju da je u daljem razvoju tehnike neophodna njena standardizacija, dobra selekcija bolesnika i sprovoenje dodatnih prospektivnih studija radi potvrde sigurnosti i ekasnosti SILC-a. KAROTIDNA BOLEST I DISLIPIDEMIJA ore Radak INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI DEDINJE BEOGRAD Saetak: U radu analiziramao iskustva hirurkog leenja karotidne ateroskleroze everzionom endarterektomijom u 10.697 pacijenta u poslednjih 20 godina, sa posebnim osvrtom na nove mogunosti peri i postoperativnog leenja dislipidemije i hirurku tehniku. Metodologija: Od januara 1991. do decembra 2010. uinjeno je 10.697 primarnih everzionih endarterektomija zbog visoko-stepenih suenja karotidnih arterija. Praenje pacijenata podrazumevalao je postoperativnu
158
Saeci kliniku evaluaciju, redovno analiziranje lipidnog statusa i komplijanse medikamentozne terapije uz ultrasonografsku dijagnostiku ranih i udaljenih rezultata. Rezultati: Dislipidemija je prisutna u 76% pacijenata sa dijagnostikovanom karotitnom aterosklerotinom boleu. Veina pacijenata imala je prethodne simptome cerebralne ishemije (modani udar 42,8%, tranzitorni ishemini atak TIA 65,2%, amaurosis fugax 45,7%) dok je asimptomatskih pacijenata bilo samo 2,1%. Duplex ultrasonograja karotidnih arterija je bila osnovni kriterijum za dijagnozu i indikacije. Karotidna MSCT angiograja sve vie postaje neophodan deo preoperativnog preciziranja indikacija. Proseno vreme klemovanja karotidnih arterija iznosilo je 11,93,2 minuta, a kod veine pacijenata operacija je uinjena u uslovima opte anestezije. Intraoperativni ant i regionalna anestezija su retko korieni; kod 0,6% pacijenata operacija je uinjena u uslovima lokalne anestezije, a kod 0,5% pacijenata je korien intraluminalni ant. Verikovan je trend konstantnog pada neurolokog i ukupnog morbiditeta sa stopom od 1,1% neurolokog i 3,9% ukupnog morbiditeta na kraju 2011. Neuroloki i ukupni mortalitet su takoe imali trend stalnog pada tokom godina sa stopom neurolokog 0,3% i ukupnog mortaliteta od 0,8% na kraju 2011. Verikovana je niska stopa nesignikantnih (<50%) restenoza koja je verikovana kod 2,1% pacijenata kao i znaajnih restenoza (>50%) koja je registrovana kod 4,3% pacijenata. Leenje dislipidemije znaajno redukuje procenat pojave kasnih restenoza karotidnih arterija. Zakljuak: Novi neinvazivni modaliteti dijagnostike karotidne bolesti su doprineli smanjenju perioperatvnog traumatiziranja pacijenata sa karotidnom boleu. Everziona karotidna endarterektomija predstavlja pouzdanu hirurku tehniku za leenje karotidne ateroskleroze koja je uticala na pad perioperativnog mortaliteta i morbiditeta tokom godina. Perioperativno uvodjenje terapije statinima i leenje dislipidemije doprinose poboljanju udaljenih rezultata i redukciji rizika od pojave restenoze. BOL U GRUDIMA I AKUTNI KORONARNI SINDROM: KAKO POBEDITI VREME KOJE IZMIE? NAJEI PROBLEMI U DIJAGNOZI Zorana Vasiljevi KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU KCS BEOGRAD Akutni bol u grudima moe da bude prvi simptom vie vitalno ugoavajuih bolesti. Akutni koronarni sindrom je naei i najtei oblik ishemijske bolesti srca, sa mortalitetom koji je najvei na poetku bolesti. Ukoliko se postavi tana dijagnoza i zapone blagovremena terapija prognoza bolesnika se znaajno poboljava. Meutim, i jedno i drugo je ogranieno vremenom, prvih nekoliko sati su krucijalni. Primena reperfuzione terapije u akutnom infarktu miokarda sa ST elevacijom je znaajno smanjila mortalitet, ali istovremeno nametnula dobro poznavanje dijagnostikih kriterijuma i indikacija i kontraindiikacija ve u prvom medicinskom kontaktu. Na taj nain su organizacija i cilj leenja akutnog koronarnog sindroma preneseni na prehospitalnu fazu bolestu sa jasno denisanim preporukama. Njihovo poznavanje i pravilno odluivanje prema prognostikim skorovima rizika (TIMI, GRACE) je uslov za blagovremenu primenu reperfuzione terapije, medikamentne - trombolitine ili invazivne - perkutane koronarne intervencije, koja se odnosi na prvih 3-6 sati od poetka bola u grudima, ime reenica"vreme je miokard " dobija svoje pravo znanjenje. Dijagnostiki kriterijumi i postupci za leenje infarkta miokarda bez ST elevacije i nestabilne angine, opet u zavisnosti od teine klinike slike i skora rizika nameu hitnu dijagnostiku i terapiju koja moe biti medikamentna (antitrombocitna) ili invazivna (primarna perkutana koronarna intervencija) hitna ili odloena. Svi navedeni postupci i preporuke (evropskog i amerikog kardiolokog drutva) imaju za cilj spreavanje razvoja velike nekroze i pojave srane insucijencije, koja ukoliko se javi viestruko poveava mortalitet ovih pacijenata.
SESIJA: INTERNA MEDICINA

METABOLIKI SINDROM I ARTERIJSKA HIPERTENZIJA Biljana Putnikovi KBC ZEMUN BEOGRAD Procenjuje se da vie od etvrtine odrasle svetske populacije boluje od hipertenzije, to ini neto vie od milijardu osoba. Dosadanje meunarodne i nacionalne preporuke za leenje hipertenzije predlau gotovo ravnopravnu primenu svih klasa antihipertenziva (tiazidni diuretici, beta blokatori, kalcijumski antagonisti, ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora) kao lekova prvog izbora u leenju nekomplikovane hipertenzije. Posebnu kategoriju ine bolesnici koji imaju i metaboliki sindrom. Metaboliki sindrom podrazumeva istovremeno postojanje arterijske hipertenzije (uz napomenu da dijagnoza podrazumeva ambulantno merene vrednosti 130/85 mmHg), abdominalne gojaznosti, insulinske rezistencije i dislipidemije. U odnosu na normalnu populaciju, osobe sa metabolikim sindromom imaju 2-4 puta vei kardiovaskularni rizik, kao i 5-9 puta vee anse da razviju dijabetes melitus. Veina bolesnika sa metabolikim sindrom ima visoko-normalan krvni pritsak ili hipertenziju prvog stepena. Farmakoloko leenje ovih bolesnika se razlikuje u odnosu na esencijalnu hipertenziju. Osnova leenja je insistiranje na promeni naina ivota, a tu se pre svega misli na redukciju telesne mase. Farmakoloko leenje zapoinje se lekom koji ima najmanje izglede da povea rizik razvoja dijabetesa melitusa. Lekovi prve linije mogu biti
159
Saeci ACE-inhibitori i AT1-blokatori, uz dodatak kalcijumskih antagonista i diuretika u maloj dozi, ako je to nepohodno. Kada postoje indikacije za primenu beta-blokatora, prednost se daje onim sa vazodilatatornim delovanjem. U sluaju postojanja dislipidemije, predlae se propisivanje statina . S obzirom da u leenju hipertenzije uestvuju lekari razliitih specialnosti (lekar opte prakse, lekar hitne pomoi, opti internista, specijalista urgentne medicine, kardiolog), znaaj kontinuirane edukacije svih prola zdravstvenih radnika nije potrebno posebno naglaavati. Cilj predloene kontinuirane edukacije je predstavljanje savremenih saznanja o ulozi razliitih klasa antihipertenziva, a posebno o mestu beta blokatora u algoritmima za leenje komplikovane i nekomplikovane hipertenzije. OD RANE ANALIZE NEREGULISANE EERNE BOLESTI DO ODGOVARAJUE INTERVENCIJE Dragan S. Tei KLINIKA ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES I BOLESTI METABOLIZMA KC VOJVODINA NOVI SAD Starosno specini porast prevalencije eerne bolesti dovodi do daljnjeg porasta broja obolelih i u Srbiji. Na alost i u svetu, i najrazvijenim, najvei broj osoba obolelih od dijabetesa je ili nedijagnostikovan ili ako jeste postavnjena dijagnoza, oni su nezadovoljavajue leeni. Praktino, od 45. godine svim osobama treba meriti vrednost glikemije, a posebeno ako obole od vaskularne komplikacije ili imaju prisutan neki od klasinih faktora rizika. Jo je vei broj onih osoba koje imaju stanje oznaeno kao predijabetes, manifestovano poremeajem jutarnje i/ili postprandijalne vrednosti glikemije. Od znaaja je da su opsene studije konano iznedrile opsege vrednosti glikoziliranog hemoglobina koji pokrivaju predijabetesne vrenosti glikemija. Poseban akcenat bie stavljen na ,,agresivnost leenja neregulisanih dijabetesnih bolesnika. Dugogodinje neregulisanu eernu bolest posebno ako ve ima uspostavljene hronine komplikacije treba leiti neagresivno. U suprotnom, mogui su i fatalni ishodi. Na alost, od sredstava koje se utroe kao direktni trokovi dijabetesa, oko etiri petine su za terapiju komplikacija. Kao trei cilj ove edukacije postavlja se nain na koji trebna postii optimalnu glikoregulaciju za datog bolesnika. Jedan od velikih problema svakodnevnice je statian pristup u leenju ove hronine bolesti, odnosno, u kolskom pridravanju sleda intenzikacije terapije: promena stila ivota tablete - insulin. U bilo kojoj patoziolokoj fazi bolesti bez obzira kakav je trenutni odnos poremeaja insulinske sekrecije i otpornosti insulina, ne treba se libiti uvoenja insulinske terapije. Naravno, u najveem broju sluajeva samo prolazno. S druge strane u svakodnevnom rfadu susreemo se s ranim problemima neadekvatnosti insulinske terapije: dobijanje na telesnoj teini i hipoglikemije. Najbolji put za prevazilaenje navedenih insulina jeste korienje to ranije, u neregulisanog dijabetesa, stabilnijih insulinskih formula tipa insulinskih analoga, i to u poetku u pojedinanoj dozi pri emu je vano terapiju sprovoditi odluno imajui u vidu osnovne determinante potrebne doze insulina za uspostavljanje adekvatne glikoregulacije: telesnu teinu, jetrene enzime i trenutnu neregulisanost dijabetesa izraeno s glikoziliranim hemoglobinom. Napokon bie istaknut znaaj i neinsulinske terapije sa inkretrinima s povoljnim efektima na telesnu teinu i same beta elije pankreasa. Kao ilustracija, bie prikazan sluaj bolesnika , 1940. godite, s viegodinjom eernom bolesti. Kada mu je uvedena insulinska terapija pre nekoliko godina sluajno ili ne izostavlja se oralni hipogliokemik metformion. U meuvremenu se ukazuje potreba za ugradnjom stenta u koronarnu arteriju. Vraanjem metformiona u
NUTRITIVNA INTERVENCIJA U METABOLIKOM SINDROMU Jagoda Jorga INSTITUT ZA HIGIJENU MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU Prevalenca metabolikog sindroma se kree od 15 do25 % odraslog stanovnitva to ga svrstava u onu vrstu zdravstvenih problema od kojih se oekuje da budu reavani u okvirima primarne zdravstvene zatite. Svi elementi ovog sindroma: poremeaj glikoregulacije, hipertenzija, dislipidemija kao i abdominalna gojaznost pojedinano zahtevaju medicinsku nutritivnu terapiju ili podrku. Postroji opti konsenzus da je osnovi cilj regulacija telesne teine, ali pri tome se mora voditi rauna ne samo o kalorijskom decitu ve i o makronutritivnom sastavu preporuene dijete. To se prevashodno odnosi na vrstu i koliinu ugljenih hidrata, ali i vrstu i koliinu vidljivih i nevidljivih masti. Specinost metabolikog sindroma diktira neto vei unos masti nego to bi inae bilo preporueno kod izdvojene hiperholesterolemije. U odnosu na prisutnu hipertenziju primenjuju se elementi DASH dijete, ali modikovane posebno kada je prisutna hipertrigliceridemija. Pored makronutritivnog sastava neophodno je predvideti dovoljan i raznovrstan unos mikronutrijenata, posebno onih koji imaju antioksidativna svojstva, jer metaboliki sindrom predstavlja viestruko uveani rizik za kardiovaskularne komplikacije pa Ii one sa najteim ishodom. I, umestio zakljuka, nutritivna intervencija je nezaobilazni elemenat leenja metabolikog sindroma, ali zbog svoje kompleksnosti, u veini sliajeva zahteva uee lekara specijalista za ishranu.
160
Saeci terapijsku paletu u decembru mesecu njegov se hemoglobin A1c vraa s vrednosti 9.2% na 6.7% (za ve nepuna 2 meseca!). Vrlo sline rezultati efekata izostavljanja metformina u emi leenja dijuabetesa iznosi jedan autor s Novog Zelanda u nedavno izalom broju asopisa Dijabetologija. UROLOKE KOMPLIKACIJE METABOLIKOG SINDROMA Cane Tuli KLINIKA ZA UROLOGIJU KCS BEOGRAD Poznata je injenica da u osnovi metabolikog sindroma (MS) lei endotelna disfunkcija, bez obzira na endokrine i metabolike poremeaje koji prate ovaj sindrom. Najea komplikacija metabolikog sindroma kod mukarca je erektilna disfunkcija (ED), praena ostalim komponetama metabolikog sindroma kao to su insulinska rezistencija, abdominalna gojaznost, hiperlipidemija i hipertenzija. Prevalenca ED raste sa godinama, a kod mukaraca preko 50 godina se razvijaju elementi hipogonadizma, koji se manifestuju padom testoterona za 30%. Kod gojaznih ljudi taj pad testosterona se zbog aromatizirujuih fenomena, uveava za jo 30%. ED se moe smatrati u sklopu MS prediktor pojave komplikacija MS na drugim sistemima (KVS, endokrini milje). Postoji visoka prevalencija hipogonadizma i ED kod pacijenata sa MS, a hipogonadizam je povezan sa veim mortalitetom kod odraslog mukarca. U terapijskom smisliu leenje MS je multikomponentno, a sa urolokog aspekta podrazumeva supstituciju nivoa testosterona u strogo selektovanim sluajevima i leenje ED sa PDE-5 inhibitorima DIJAGNOSTIKA I LEENJE TROMBOCITOPENIJE U TRUDNOI I PUERPERIJUMU Predrag MILJI KLINIKA ZA HEMATOLOGIJU KCS BEOGRAD Trombocitopenija je jedan od najeih razloga za hematoloku konsultaciju u trudnoi. Smatra se da oko 7-12% trudnica ima broj trombocita nii od normalnog. ak i blaa trombocitopenija u trudnoi pobuuje posebnu panju zbog predstojeeg poroaja i rizika od krvarenja. Trombocitopenije u trudnoi esto imaju posebne uzroke zbog ega i njihova dijagnostika zahteva drugaiji pristup u odnosu na trombocitopenije koje se javljaju izvan trudnoe. Kliniko ispoljavanje kao i leenje ovih trombocitopenija je esto drugaije, jer neki lekovi koji se koriste izvan trudnoe, za leenje trombocitopenije, mogu imati toksine ili teratogene efekte. Pojedine forme trombocitopenije javljaju se iskljuivo u trudnoi: benigna gestaciona trombocitopenija, trombocitopenija u okviru preeklampsije, HELLP sindroma ili akutne masne jetre u trudnoi. Druga velika grupa trombocitopenija su one koje se javljaju i izvan trudnoe i u ovu grupu pripadaju imunoloke trombocitopenije, trombocitopenije u okviru mikroangiopatskih hemoliznih bolesti, bolesti jetre, virusnih obolenja, hematolokih bolesti itd. Zbog toga je uvek potrebno denisati uzrok trombocitopenije i proceniti njen uticaj na rizik od krvarenja kod majke i ploda pa prema tome odrediti i terapijske mere. Pri svakoj trombocitopeniji u trudnoi potrebno je uzeti detaljnu anamnezu o prethodnim hematolokim i drugim bolestima, obaviti zikalni pregled, zahtevati biohemijske pretrage krvi i urina i obaviti pregled perifernog razmaza krvi. Ovi postupci su u najveem broju sluajeva dovoljni da ukau na uzrok trombocitopenije. U sluajevima teih formi trombocitopenije ili sumnji na hematoloku bolest potrebno je uiniti i sternalnu punkciju i po potrebi dodatne analize. Broj trombocita od 70.000/ul obino je dovoljan da se obavi poroaj bez znaajnije poveanog rizika od krvarenja. Pri manjem broju trombocita taj rizik moe biti znaajno povean pa je potreban poseban oprez. Najei oblik trombocitopenije u trudnoi je benigna gestaciona trombocitopenija. Pod ovim nazivom podrazumeva se trombocitopenija koja se javlja kod oko 8% trudnica obino pri kraju trudnoe i koja ne nosi povean rizik od krvarenja niti za majku niti za plod. Smatra se da vie od 75% trombocitopenija u trudnoi rezultat benigne gestacione trombocitopenije. Trombocitopenija po pravilu nije teka i broj trombocita je obino u rasponu od 80.000-150.000/ul. Uzrok gestacione trombocitopenije nije jasan. Opte stanje trudnice je dobro, biohemijske analize su normalne i u krvnoj slici nema drugih abnormalnosti. Protiv gestacione trombocitopenije govori anamneza o ranijoj autoimunoj trombocitopeniji, pojava trombocitopenije u ranoj fazi trudnoe, izraenije snienje broja trombocita ili prisustvo i drugih biohemijskih ili hematolokih abnormalnosti. Ovaj oblik trombocitopenije ne zahteva posebno leenje i trombocitopenija se potpuno koriguje nakon poroaja. SINDROM HRONINOG UMORA (SHU) Duan uri INSTITUT ZA REHABILITACIJU BEOGRAD Sindrom hroninog umora (Chronic Fatigue Syndrome CFS) je savremeni naziv za poremeaj ije su karakteristike iznurujui umor i s njim povezane razliite telesne i psiholoke smetnje. Ovaj sindrom nije nov, moda su u prolosti bolesnici kod kojih su dijagnostikovana stanja kao to su hipohondrija, neurastenija sindrom hiperventilacije, hronina bruceloza, epidemina neuromijastenija, mijalgini encefalomijelitis, hipoglikemija, sindrom viestruke hemijske osetljivosti, hronina kandidijaza, hronina mononukleoza, hronina infekcija Epstain-Barrovim virusom ili postvirusni sindrom umora, imali ba sindrom hroninog umora. Od SHU dva puta ee oboljevaju ene nego mukarci, i uglavnom imaju 25 do 45 godina, mada su
161
Saeci opisani sluajevi ovog sindroma u detinjstvu ili poznijem ivotnom dobu. Procene o prevalenci SHU zavise od izabrane denicije i metoda istraivanja. Sam hronini umor je uobiajen simptom kod 20% pacijenata koji se obraaju zdravstvenim ustanovama, dok je SHU znatno redji. Vie studija pokualo je da povee SHU s otpornim virusom kakav je limfotropni virus herpesa, retrovirus ili enterovirus. Mnogi pacijenti sa hroninim umorom imaju visok titar antitela za viruse herpesa, virus morbila, virus rubeole i kosaki B virus. Jo nisu potvrdjeni izvetaji da se kod obolelih od SHU mogu da indentikuju specini virusni antigeni i nukleinske kiseline. Nagomilano iskustvo ukazuje da je prethodna viroza povezana sa SHU, direktna virusna patogeneza nije dokazana. Teoretski, simptomi SHU mogu da proisteknu iz prekomerne proizvodnje citokina poput interleukina 1, to idukuje asteniju i druge simptome sline gripu, ali i dalje nedostaju ubedljivi podaci u prilog ovoj dugo odravanoj hipotezi. Tipino je da SHU nastaje iznenada kod ranije aktivne osobe. U punom naletu, na oko beznaajna bolest slina prehladi ili nekom drugom akutnom stresu iza sebe ostavlja nepodnoljivu iscrpljenost. Ostali simptomi, kao to su glavobolja, upala grla, osetljivi limfni vorovi, bolovi u miiima i zglobovima, kao i este groznice, navode da se veruje da infekcija istrajava i da je potreban zdravstveni nadzor. Posle nekoliko nedelja, uprkos uveravanjima da nita nije ozbiljno, simptomi se odravaju, a postaju oigledna ostala svojstva sindroma: poremeeno spavanje, loa koncetracija i depresija. Radi iskljuivanja drugih pacijentovih uzroka simptoma, neophodni su somatski pregled i rutinski laboratorijski testovi. Upadljive promene idu u prilog alternativnim dijagnozama. Mnogi simptomi SHU reaguju na terapiju. Nesteroidni antinamatorni lekovi ublaavaju glavobolju, difuzan bol i groznicu. Alergiki rinitis i sinuzitis su uobiajeni, a mogu da pomognu antihistaminici i antidekongestivi. Depresija je esto istaknut simptom, pa ako postoji, mora se leiti, premda pacijent moe da se protivi psihijatrijskoj dijagnozi. Ponekad je preporuljiva ekspertska procena psihijatra. Treba da se daju praktini saveti o nainu ivljenja. Treba da se podstie umeren, paljivo doziran reim ishrane, a dokazano je da on ublaava simptome i poboljava podnoenje zike aktivnosti.
SESIJA: PEDIJATRIJA
OK U PEDIJATRIJI Aleksandra Doronjski INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZATITU DECE I OMLADINE NOVI SAD ok razliite etiologije je uzrok smrti miliona dece u svetu. ok se najee denie kao stanje cirkulatorne disfunkcije kada metabolike potrebe tkiva nisu zadovoljene odgovarajuom cirkulacijom. Vie je uzroka oka u dece, ali najei je hipovolemija; teke infekcije su takodje znaajan uzroni inilac oka. Rano prepoznavanje oka je od kljunog znaaja za uspeh leenja ( time i preivljavanje). Postoji vie naina vrednovanja stepena oka, kako kod dece tako i kod odraslih. U upotrebi su razne skale iji je zajedniki cilj upuivanje lekara na rano prepoznavanje i leenje oka (naroito ranih faza oka kada su veina klinikih parametara subtilni ui nespecini). Rana resuscitacija primenom tenosti i vremenski pravilno tempirano vreme premetaja na vii nivo zdravstvene zatite ini uspeh leenja preivljavanje dece boljim. Protektivno delovanje hipotermije kod asktine novorodjenadi je dokazano brojnim studijama i predstavlja standarni nain leenja mnogih neonatalnih intenzivnih jedinica.Kontrolisana hipotermije je neuroprotektivna. METODOLOGIJA ISPITIVANJA BOLESTI JETRE I UNIH PUTEVA DECE Biljana Vuleti PEDIJATRIJSKA KLINIKA KBC KRAGUJEVAC Pedijatrijska hepatologija je oblast deje medicine koja ne obiluje publikacijama, a problemi dece koji su vezani za normalno funkcionisanje jetre i unih puteva poinju samim dolaskom na svet novoroenog deteta. Izuzetno je vano njihovo rano prepoznavanje i pravilno tumaenje, jer su etioloki uzroci brojni , raznovrsni i esto isprepletani. Predavanje predstavlja kritiki osvrt na brojne dijagnostike postupke i metode koje koristimo u klinikoj praksi danas. UTICAJ FAKTORA IVOTNE SREDINE NA IMUNITET I RAZVOJ BOLESTI KOD DECE Zorica ivkovi US MEDICAL SCHOOL BEOGRAD Kvalitet vazduha koji udiemo, je posebno znaajan za subpopulaciju osetljivih osoba: dece, osoba sa kardiorespiratornim oboljenjima,osoba koje su socijalno i ekonomski deprivirane ili starih osoba.
162
Saeci Deca su naroito osetljiva, s obzirom da inhaliraju vei volumen vazduha po kg telesne teine u odnosu na odrasle osobe.Poznato je da se plua razvijaju i nakon roenja i tokom prvih godina ivota, da imuni sistem nije dovoljno zreo,a naroito je odbrana imunim reakcijama nekompletna. Aerozagaenje moe otetiti postojee elije u respiratornom sistemu, i ako su te elije i posebno vane za dalji funkcionalni razvoj, plua nee dostii pun razvoj i funkciju, i sa tim defektom e se problem iz detinjstva nastaviti i u odraslo doba. Mogue je da se na temelju ovakvih poetnih oteenja plua, u toku starenja organizma, estih infekcija i dodatnih dejstava spoljnih tetnih faktora, znaajno pojaaju tegobe i prodube u smislu denitivnih i hroninih oteenja. Najvaniji zagaivai spoljne sredine dolaze od razgradnje goriva i naftnih derivata. Primarni polutanti koji direktno odlaze u atmosferu su karbon monoksid, sumpor dioksid, azot dioksid i sitne estice. Sekundarni polutant je ozon. Dejstvo na respiratorni sistem ima svaka od ovih supstanci: sitne estice karcinom plua, redukovana funkcija plua, inamacija gornjnih i donjih disajnih puteva; azot dioksid pogoranje astme, inamacija, bronhijalna preosetljivost, poveana osetnjivost prema infekcijama; ozon oteenje plua, plune funkcije, pogoranje astme, iritacija disajnih puteva i sluznice oka; karbon monoksid bronhijalna preosetljivost, sumpor dioksid pogoranja astme, iritacija respiratorne sluznice. Unutranja sredina takoe je znaajan faktor izlaganja ljudskog organizma tetnim faktorima, a to su pre svega duvanski dim, sitne estice, bioloke estice i vlaga/bu. Duvanski dim poveava rizik od akutnih respiratornih simptoma, infekcija, pogoranja hroninih bolesti respiratornig sistema, karcinoma plua. U nerazvijenim delovima sveta pored duvanskog dima, izloenost dece koja vie vremena provode u zatvorenom prostoru, je posledica sagorevanja, koje nastaje kuvanjem i loenjem ak i otvorenih ognjnita u kunim uslovima. Vlaga u kuama, kolama i prostorijama u kojima deca provode vei deo dana, i noi, udruena je sa 30 do 50% poveanja respiratornih problema i astmatskih tegoba. Postoje jasni dokazi da se poveava broj novodijagnostikovane astme kod dece, broj pogoranja postojee astme, kao i broj sluajeva sa alergijskim simptomima gornjih disajnih puteva. EPIDEMIOLOKE KARAKTERISTIKE DIJABETES MELITUSA TIP I KOD DECE U OPTINI SMEDEREVO (1990-2010) Slavica Anelkovi OPTA BOLNICASVETI LUKA SMEDEREVO, DEJE ODELJENJE Diabetes mellitus je najea endokrina metabolika bolest detinjstva. U 98% sluajeva, deca obolevaju od nestabilnog, insulin-zavisnog oblika dijabetesa mellitusa (tip I) sa najveom uestalou u vreme puberteta. Osnovne karakteristike dijabetesa deijeg uzrasta su nestabilnost, promenljivost, nagle promene nivoa glikoze u krvi iz dana u dan, obavezna potreba za insulinom i nastanak vrlo ranih vaskularnih komplikacija. U radu su izneti rezultati ispitivanja uestalosti dijabetes mellitusa tip I kod dece na teritoriji optine Smederevo za poslednjih dvadeset godina. Uestalost diabets mellitusa tip I u svetu je veoma razliita. U Finskoj je najvia incidenca i iznosi jedno obolelo dete na 500 zdrave kolske dece. U SAD prevalenca iznosi 1,3 do 1,6 dijabetiara na 1000 kolske dece. Na naim prostorima uestalost iznosi jedno obolelo dete na 2500 kolske dece. U zemljama Dalekog Istoka i Japanu uestalost je pedeset puta manja nego u Evropi. U naoj optini uestalost je vrlo visoka i iznosi 1 obolelo dete na 1000 kolske dece ili, izraeno na ukupan broj stanovnika, 19,84 na 100 000 stanovnika.
SESIJA: VARIA
VETINA IZBORA TERAPIJE NA OSNOVU POUZDANIH PODATAKA O EFIKASNOSTI I BEZBEDNOSTI OTC LEKOVI I DIJETETSKI SUPLEMENTI U SVETLU MEDICINE ZASNOVANE NA DOKAZIMA Slobodan Jankovi MEDICINSKI FAKULTET KRAGUJEVAC Medicina zasnovana na dokazima je: paljiva, promiljena upotreba najboljih dokaza iz medicinske literature u donoenju odluke o leenju konkretnog bolesnika. To znai da se individualno kliniko iskustvo integrie sa najboljim klinikim dokazima iz sistematskog istraivanja. Od pronaenih publikovanih studija koje se bave zdravstvenim problemom naeg pacijenta izdvajamo samo one koje su metodoloki ispravno uraene (dakle validne) i iji rezultat je kliniki znaajan. Veoma esto se postavlja pitanje da li e neki dijetski suplement ili OTC preparat biti ekasan i bezbedan za leenje naeg pacijenta. Dijetetski suplementi su preparati koji dopunjuju normalnu ishranu i predstavljaju koncentrovane izvore hranljivih materija (vitamina, minerala i drugih supstanci) a u prometu su u doziranim farmaceutskim oblicima. OTC preparati su lekovi koji se mogu kupiti u apoteci bez recepta.
163
Saeci Dakle, kako da utvrdimo da li neki dijetetski suplement ili OTC preparat zaista ima efekta na odreenu bolest i da je bezbedan za primenu? Prvo treba da pronaemo sve relevantne publikovane klinike studije, zatim da izdvojimo one koje su validne i kliniki znaajne, i na kraju da na osnovu izdvojenih studija donesemo zakljuak. Za ekasnost i bezbednost dijetetskih suplemenata i OTC preparata treba traiti dokaze u klinikim studijama kao i za prave lekove. Publikovane klinike studije o ekasnosti i bezbednosti suplemenata i OTC preparata treba koristiti samo ako su metodoloki validno uraene i rezultat ima kliniki znaaj. Rak grlia materice najee se javlja kod mlaih ena, izmeu 35. i 50. godine ivota. Bolest prolazi kroz nekoliko faza koje se nazivaju premalignim promenama I koje najee ne daju nikakve simptome. Premaligna ili rana invazivna faza bolesti moe se otkriti samo redovnim ginekolokim pregledima. Cilj redovnih ginekolokih pregleda je rano otkrivanje promena na grliu materice u premalignoj fazi u kojoj lako mogu da se otklone i samim tim smanji broj obolevanja i umiranja ena koje pripadaju ivotnoj dobi od 25 do 69 godina. Branievski okrug u odnosu na ostale okruge u Srbiji, a Srbija u odnosu na zemlje iz okruenja zauzimaju jedno od vodeih mesta, prema uestalosti obolevanja I umiranja ena od carcinoma grlia materice. U okviru Pilot projekta iz 2006.godine, na teritorijiBranievskog okruga enama starosti od 30 do 49 godina, urueno je 23 000 poziva od kojih su se njih 60% odazvale na poziv I uradile ginekoloki pregled. Donoenjem Nacionalnog programa za organizovani skrining, maja 2008. godine, ije je uvoenje veoma komplikovano I jo uvek traje, sve ene denisane ivotne dobi u Srbiji bie pozivane na pregled kod nadlenog ginekologa u domovima zdravlja.
EPIDEMIOLOGIJA KARCINOMA GRLIA MATERICE U BRANIEVSKOM OKRUGU Zorica Miti, Cvija Stojanovi, Goran Nikoli ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVLJE POAREVAC Rak grlia materice je zloudni tumor koji nastaje na grliu materice, odnosno na onom delu materice koji je okrenut prema vagini te je lako dostupan I moe se dijagnostikovati jednostavnim ibezbolnim metodama.
POSTER SESIJA
SENZORINEURALNA OTEENJA SLUHA KOD OBOLELIH OD DIABETES MELLITUS-A Dragana Tasi, Miroslava Jevti, Dimitrije Tasi OPTA BOLNICA SVETI LUKA SMEDEREVO Diabetes mellitus obuhvata jednu etioloki i kliniki heterogenu grupu hiperglikemijskih stanja. Hiperglikemija je posledica relativnog ili apsolutnog decita insulina u skladu sa prisutnim relativnim ili apsolutnim vikom glukagona. Dijabetes je udruen sa mnogim komplikacijama koje zahvataju oi, bubrege, nervni sistem i krvne sudove. Ovo oboljenje je, danas , nejei uzrok slepila, renalne insucijencije, gangrene, miokardijalnog infarkata i loga . Mehanizam nastanka poremeaja senzorineuralne funkcije unutranjeg uva u dijabetesu melitusu , bilo da je on genetski determinisan ili ne, u skladu je sa oteenjima na krvnim sudovima i nervnom sistemu, koja su sastavni deo osnovnog oboljenja. Cilj ove studije je : 1. Poreenje ekspirimentalne i kontrolne grupe u odnosu na pol i starost. 2. Povezanost dijabetesa melitusa i senzorineuralnih nagluvosti 3. Uestalost senzorineuralne naglovosti u kontrolnoj grupi 4. Da li postoji razlika u incidenci senzorineuralnih nagluvosti izmeu eksperimentalne i kontrolne grupe. Metod rada: Prema kriterijumima ove studije odabrani su dijabetiari starosti od 21-77 godine, oba pola, sa IDDM ili NIDDM oblikom oboljenja. Kontrolnu grupu su inili ispitanici starosti od 21-72 godine, oba pola, bez dijabetesa melitusa. Metodom tonalne liminarne audiometrije ispitali smo i uporedili dve grupe ispitanika: A. grupu dijabetiara i B. grupu zdravih ispitanika, odgovarajuih godina i pola. Ispitana su i uporeena senzorineuralna oteenja sluha eksperimentalne i kontrolne grupe u kvantitativnom smislu. Analizom dobijenih rezultata, poredei eksperimentalnu i kontrolnu grupu : 1. Eksperimentalna i kontrolna grupa su usklaene preme polu i starosti pa su se kao takve mogle lako uporeivati. 2. U grupi dijabetiara postoji statistiki visoko znaajna razlika izmeu uestalosti urednog i patolokog audiograma (p<0,01 za DF=1, x2=39,89).Veina dijabetiara ima oteenje sluha razliitog stepena. 3. U kontrolnoj grupi nema statistiki znaajne razlike u uestalosti urednog i patolokog audiograma (p>0,05 za DF=1, x2=0,943). 4. Izmeu eksperimentalne i kontrolne grupe postoji statistiki visoko znaajna razlika u uestalosti patolokog audiograma(p<0,01 za DF=1, x2=93,97). Poto su eksperimentalna i kontrolna grupa usklaene prema polu i starosti, smatra se da se jedino razlikuju po oboljevanju od dijabetesa i da je ova bolest doprinela
164
Saeci veoj uestalosti patolokih audiograma u eksperimentalnoj grupi. S obzirom na komplikacije dijabetesa koje se javljaju na sitnim krvnim sudovima i nervnom sistemu logian je zakljuak da se te promene moraju odraziti i na fragilnim strukturama unutranjeg uva. GOJAZNOST KOD RADNIKA ELEZARE SMEDEREVO Duanka Daljug Nikoli , Sneana Milojevi ZC SVETI LUKA DOM ZDRAVLJA SMEDEREVO Uvod: Gojaznost (lat.obesitas) je najei metaboliki poremeaj kod oveka a predstavlja poveanje telesne teine u odnosu na idealnu telesnu teinu. Poveanje telesne teine je uglavnom u korist masti (85%) a manjim delom u korist vode i miia.Gojaznost nastaje kada je kalorijski unos vei od energetskih potreba u duem vremenskom razdoblju bez adekvatnog utroka energije. Tada se viak kalorija skladiti u vidu glikogena i masti. Gojaznost nastaje kao posledica dejstva vie faktora a najee kao posledica interakcije genotipa i uzroka spoljne sredine. Gojaznost je ea kod ena i to posle 20.god. i posle menopauze. Kao metod izbora u merenju gojaznosti koristi se izraunavanje BMI (body mass index) koji odraava odnos izmedju tel.teine (kg) i tel.visine(m2). Obim struka se koristi u proceni distribucije masti. Prema raspodeli masnog tkiva razlikujemo dva tipa gojaznosti:androidni (jabuka ) tip i ginoidni (kruka )tip. BMI >30,obim struka >94 kod mukaraca i >80 kod ena predstavlja povean rizik za nastajanje hipertenzije,dijabetesa tip II, metabolikog sindroma i niza drugih oboljenja. Gojaznost predstavlja sve vei zdravstveni problem u svetu i predstavlja mirnu epidemiju za razliku od davnih vremena kada je gojaznost predstavljala kult enske lepote o emu svedoe mnoga umetnika dela. Cilj rada: Radom smo eleli da ukaemo na znaaj periodinih pregleda u prevencije gojaznosti i naroito u prevenciji razvoja metabolikog sindroma.Prikazan je broj gojaznih radnika iji je BMI >30,broj radnika koji imaju vrednosti GUK-a preko 5,6 i vrednosti krvnog pritiska >130/90. Cilj je bio da se ukae na veliku uestalost gojaznosti kod radnika elezare Smederevo. Materijal i metode rada: Kao izvor podataka korieni su podaci dobijeni na periodinom pregledu radnika elezare Smederevo u decembru 2011.god.Obavljeno je 305 periodinih pregleda a radnicima je odredjivan BMI,vrednosti eera u krvi i vrednosti krvnog pritiska Odredjivan je broj gojaznih po dobi i polu. Radom je prikazano koliko je esta gojaznost kod radno aktivnog stanovnitva kao i koliko gojaznost predstavlja povean rizik u razvoju metabolikog sindroma. Zakljuak: Gojaznost je hronino oboljenje koje postaje sve vei zdravstveni problem u svetu. Sve vei niz zdravstvenih tegoba je uzrokovano gojaznou kao faktorom poveanog rizika: hipertenzija, dijabetes tipa II, hiperholesterolemija, srana oboljenja, holelitijaza, psihiki problemi pa ak i maligna oboljenja. Zdravstvene, ekonomske i psihosocijalne posledice gojaznosti sve su evidentnije. Prevencija gojaznosti je od ivotnog znaaja i to zdravstveno-vaspitnim delovanjem (pravilnom ishranom, poveanjem zike aktivnosti u svakodnevnom ivotu, menjanjem loih ivotnih navika). Periodini pregledi su takodje jedan od vidova prevencije gojaznosti .
HOLELITIJAZA - BOLEST ILI ZNAK DRUGIH OBOLJENJA Biserka Staji DOM ZDRAVLJA SMEDEREVSKA PALANKA KOLSKI DISPANZER Oboljenja une kese su retka u pedijatriji. Uglavnom se sreu u kasnijem detinjstvu. Bilijarna kalakuloza kod dece se u preko 50% sluajeva javlja kao komplikacija razliitih oboljenja koja su praena poveanom precipitacijom ui ( hronina hemolizna anemija, teka hronina dijareja, cistina broza, parazitarna oboljenja....). Holelitijaza moe biti asimptomatska, ali u veini sluajeva se manifestuje akutnim ili rekurentnim akutnim bolom tipa kolika, lokalizovanih u desnom hipohondrijumu, epigastrijumu ili periumbilikalno praeni muninom i povraanjem. Najea komplikacija je HOLECITIS, ree HOLESTAZA, PANKREATITIS i perforacija une kese. Terapija izbora je antibiotska ( ampicilin, gentamicin ), hirurka intervencija se odlae do saniranja upale. Pravovremeno i brzo otkrivanje uzroka abdominalnog bola koji moe ukazivati i na druga hirurka oboljenja ( najee akutni apendicitis, intususcepcija, volvulus creva i druga akutna hirurka oboljenja ). U prikazu korien sluaj deaka A.K. uzrasta 16 godina, koji se javio zbog bolova ispod desnog rebarnog luka, desne lopatice, povraanja, munine, malaksalosti kao i lako ute prebojene koe i sklera. Sline tegobe imao je i 3 meseca ranije. Leen je espumisanom i pankreatinom. Dan kasnije uta prebojenost koe i sklera je intezivnija, mokraa tamna, stolica svetla. Upuen na infektivno odeljenje da bi nakon 6 dana bio prebaen na hirurgiju, a potom na deiju hirurgiju IZZMD na Novom Beogradu ( KALKULOZIS V. FELLEAE i IKTERIS E OPSTRUKTIVA ). Utvreno postojanje uveane jetre i slezine, postojanje manjih kalkulusa u unoj kesi kao i poveanje bilirubina, SGOT, SGPT, AF, gama GT. Svaki abdomenalni bol treba to pre dijagnostikovati ( krvna slika, leukociti i formula, urin, biohemija ).
165
Saeci TURNEROV SY - PRIKAZ SLUAJA 1 Aleksandra Joki, 2Mirko Joki, 3Anelka Arsenijevi 1 ZC SVETI LUKA DOM ZDRAVLJA SMEDEREVO 2OPTA BOLNICA SVETI LUKA SMEDEREVO, 3RZZO FILIJALA SMEDEREVO Tarnerov sindrom je monozomija uzrokovana nedostatkom jednog X hromozoma kod osoba enskog pola,tako da one imaju kariotip 45XO.Javlja se sa uestalou 1/3000 novoroenih devojica i skoro je jedina monozomija koja moe da preivi.Ove devojice su obino prosene inteligencije ili blago retardirane.Nemaju razvijene jajnike te su sterilne. Cilj rada bio je da ukae na kliniku sliku Tarnerovog sy kao retkog oboljenja,koje ako se na vreme prepozna i podvrgne terapiji,moe voditi skoro normalnom ivotu bolesnice. Prikaz sluaja: pacijentkinja stara 48 godina.Tarnerov sindrom joj je dijagnostikovan sa 16 godina. Kariotip: 45XO, 46XX(mozaik). Podaci su dobijeni iz zdravstvenog kartona pacijentkinje i heteroanamnezom od majke. Bolesnica je niskog rasta (142cm),gojazna(BMI 37,5) uz posebno izraenu abdominalnu gojaznost, irokog grudnog koa, kratkog vrata sa nisko postavljenom linijom kose, prisutnom mikrognatijom, sputenim kapcima. Seksualne karakteristike razvijene, primala je supstitucionu terapiju. Nalaz ginekologa: Dysgenesio ovarialis. Nalaz psihijatra: Retardatio mentalis levis. Psichosis non organica. Osteodenzitometrija: T SCORE -2,1.EHO srca: Insff.valvulae semilunaris aortae. Zakljuak: Prepoznavanje simptoma i rano uvoenje supstitucione terapije estrogenima u vreme oekivanog puberteta moe izazvati pojavu sekundarnih polnih karakteristika i dovesti do krvarenja slinog menstruaciji. Tako se mogu izbei psihike smetnje kod bolesnice i spreiti pojava rane osteoporoze. Na alost, rast u visinu i sterilitet se ne mogu popraviti.Uloga izabranog lekara u praenju zdravstvenog stanja i pruanju podrke ovim bolesnicama je znaajna. PRIMARNA KOKSARTROZA Goran Marinkovi, Darinka Krai, Vesna Vilendei, Rua Stevi CENTAR ZA RADIOLOGIJU I MAGNETNU REZONANCU KCS BEOGRAD Cilj ovog rada je da ukae na znaaj radiograje karlice pri postavljanju dijagnoze degenerativnih oboljenja kotano-zglobnog sistema, kao i praenje progresije oboljenja. Materijal i metode: Koksartroza predstavlja degenerativno stanje zgloba kuka. Moe se javiti primarno u starijoj ivotnoj dobi i sekundarno kao posledica traume i drugih oboljenja zgloba. Patoziologija primarnog oblika bazirana je na dugotrajnom i pojaanom mehanikom optereenju zgloba. Zbog poveanog optereenja zgloba dolazi do istanjenja i degeneracije zglobne hrskavice. Osnovna simptomatologija je bol i ograniena pokretljivost u zglobu kuka. Rezultat: Na radiograji karlice prikazuje se deformacija glave femura I acetabuluma,suenje zglobnog prostora, te subhondralna skleroza i rubni osteoti. Zakljuak: Radiograja karlice daje detaljan i realan prikaz degenerativnih promena zgloba kuka,kao i znakove progresije. DILV - UROENA SRANA MANA SA KOMPLIKACIJAMA Biserka Staji DOM ZDRAVLJA SMEDEREVSKA PALANKA, KOLSKI DISPANZER DILV- retka uroena srana mana sa incidencom javljanja od 5-10 sluajeva na 100000 ivoroenih beba. Nastaje u trudnoi tokom formiranja srca. Uzrok nastanka je nepoznat. Udruen je sa drugim kardiovaskluarnim anomalijama. Otkriva se na roenju, sistolni um, koji se karakterie kao VSD. Veliki VSD kod dece daje znake kongestivne srane isujencije sa usporenim rastom i razvojem. Terapija operativna, u 18. mesecu ivota. U sluaju komplikacija, eventualna transplatacija srca. Cilj rada je pravovremeno otkrivanje uma na roenju i rano dijagnostikovanje USM. Prikazan je sluaja deaka J.M., uzrasta 15 godina, kod koga je uoena srana mana u prvom mesecu ivota. U 24. danu ivota, zbog lupanja srca i slabijeg napredovanja, zapoeto leenje u IZZMD na Novom Beogradu pod dijagnozom VSD. Nakon 6 meseci, roditelji samoinicijativno prekidaju terapiju (dilakor i lasiks) kao i stalne kardioloke kontrole. 2001. godine imao je epizodu lupanja srca u trajanju 2-3 minuta koja prolazi spontano. 2002. Godine hospitalizovan je u DK zbog tahikardije i bola u grudima. Zakljueno je da je dolo do razvijanja ireverzibilne plune hipertenzije - EISENMENGEROVA faza bolesti. Iste godine hospitalizovan je na IZZMD radi dopune dijagnoze. Zakljueno je da je kod deteta prisutna komplikovana mana sa jednom komorom i tekom plunom hipertenzijom. Planirana je kateterizacija srca. Poslednja hospitalizacija na IZZMD zbog SVT ukazuje da pored ve utvrene dijagnoze nakon uraenog 24h EKG holter monitoringa ima AV blok GR1 kao i postojanje lutajueg centralnog vodia. U sluaju ovog deaka roditelji nisu prihvatili operativni zahvat u 2. godini ivota, zbog ega je dolo do tekih komplikacija u toku leenja. Cilj rada je da se potencira znaaj ranog otkrivanja kompleksnih I retkih uroenih sranih mana, kao i da se naglasi znaaj dobre saradnje lekara i roditelja, kako bi se pravovremenim operativnim zahvatom, korigovale, koliko je to mogue, postojee uroene malformacije, predupredile neeljene dodatne komplikacije osnovne bolesti, detetu pruiti ansu da preivi i da svoj ivot ivi to bolje i kvalitetnije.
166
Saeci LUKSACIJA DONJOVILINOG ZGLOBA AKUTNO BOLNO STANJE I DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIKI SIMPTOM Petar Mladenovi ZC SVETI LUKA DOM ZDRAVLJA SMEDEREVO Luksacije mandibule spadaju u urgentna stanja u medicinskoj praksi, kako u domenu rada UPB, tako i u radu stomatolokh ordinacija, ORL specijalista i u anesteziolokoj praksi. Prikazana su iskustva autora rada vezano za simptomatologiju, traumatologiju i patologiju ovog stanja, u okviru Skube oralne hirurgije ZC Smederevo, u periodu 1985 -2000. god. Na osnovu statistikih podataka iz dosptupne literature, godinja incidenca tekih sluajeva lukacije je relativno mala i iznosi svga 12 do 15 sluajeva godinje kod kojih je indikovano leenje traumatski povreenih zglobnih povrina. Priroda ziologije donjovilinog zgloba omoguava etiri vrste luksacije. Etioloki faktori su: 1) traumatska sila 2) prenapregnuta zioloka i afektivna maksimalna ekstenzija miia otvaraa vilice 3) statusno posledina dugovremena subluksacija sa osteolozom tuberkuluma artikulae i kao nastavak takvog stanja nastaje habitualna luksacija koja ima i dodatne uzrone simptome kao senilno zioloke disbalanse gnatomastikatorne muskulature ,terminalnu bezubost koji su osnovni uzronosti prednje habitualne luksacije. Mehanizam nastanka uzrokovan je nekim od navedenih etiolokih agenasa, koji izbacuju kondil donje vilice vanzglobne jame rasteui maksimalno zglobnu jamu i gnjeei ili cepajui zglobni hrskaviavi meniskus i sinovijalnu opnu, dovodei pritom miie otvarae i zatvarae u maksimalno ekstenzivni poloaj i stvarajui reeksnu kontrakturu misia icirkulus viciosus. Mehanizam nastanka bola: ima kruni tok, jer stalni protrahirani bol dovodi do zategnutosti miia i do grenja miia, to izaziva ponovljene reeksne kontrakcije miica, koje dovode do stalno prisutnog neuromoinog nadraja sa ciljem da se uspostavi zioloko stanje, a sve to skupa, izaziva konstantan bolni nadraaj prolongiranog trajanja. Ovaj neuromuskularni circulos vitiosus dovodi do poremeaja psihikog stanja pacijenta, prisutnog stanja straha, bolnog stanja sa onemoguenim funkcijama govora, gutanja, ishrane i kompletne komunikacije. Sve to daje kliniku sliku teeg poremeeja i predstavlja indikaciju za hitno zbrinjavanje. PRAVCI LUKSACIJE: a)prednja; b) zadnja; c) lateralna; d) gornja OBLICI LUKSACIJE: a) jednostrane; b) obostrane; TEINA STANJA: pod a,b i c pravci su bezopasni, a pod d ugroava vitalne funkcije kao i svaka fraktura srednje lobanjske jame. LEENJE LUKSACIJE zavisi od pravca luksacije, tonusa miia i psihikog stanja. U sluaju klinike slike vezano za prva tri opisana poloaja, moe se reponirati ambulantno, u teim sluajevima pod sedacijom i anelgezijom, i u najteim sluajevima u optoj anesteziji zbog rada neurohirurga. Nain leenja usmeren je na obavezno uspostavljanje dijagnoze poloaja kondila van zglobne jame i, shodno klinikoj slici, donosi se odluka o nainu leenja. Neophodno je naglasiti da mehanizam repozicije predstavlja tehniku sa upotrebom relativno ograniene sile, jer u protivnom moe doi do teih povreda (eventualno frakture columa ili capituluma ili rupture miia) i ligamenata. Diferencijalno dijagnostiki treba uzeti u obzir mogunost intrakapsularnog ili ektrakapsularnog preloma kondila lane ankiloze teih kontuzija, eventualno tumora temporomandibularnog zgloba, a kod jednostrane luksacije starijih osoba, lekari nedovoljno upoznati sa ovom problematikom, esto pomisle na mogunost CVI. Zato je u ovim stanjima potrebna urgentna intervencija nadlenih specijalista. Postrepozicioni period kod mladih osoba zahteva elastinu imobilizaciju u trajanju tri do etiri nedelje, sa izvoenjem funkcionalnih vebi radi normalnog usmeravanja miia i ligamenata koji vode kondil, a kod starijih osoba sedam do deset dana elastine imobilizacije, sa duim periodom funkcionalnog usmeravanja vilice. Leenje ovog urgentnog stanja je u veini sluajeva manuelna vetina i zato je treba raditi usmerenim blagim kordiniranim pokretima pratei stanje pacijenta i lokalno pomeranje (repoziciju) ka dobijanju normalne okluzije i artikulacije. IZBELJIVANJE ZUBA - TEHNIKE I MOGUNOSTI Gordana Stankovi ZC SVETI LUKA SMEDEREVO DOM ZDRAVLJA, STOMATOLOKA SLUBA Izbeljivanje zuba je procedura u kojoj se uklanjaju diskoloracije sa povrine zuba a boja zuba postaje svetlija. Diskoloracije mogu biti spoljanje i unutranje. Spoljanje nastaju kao posledica taloenja pigmenata na povrini zuba (pigmenti iz hrane, kafa, aj, crno vino). Unutranje diskoloracije su posledica traume zuba, starenja, endodontskog tretmana, medikacije tokom razvoja zuba, uoroze, itd. Danas su se u klinikoj praksi izdvojile dve osnovne supstance za izbeljivanje- vodonik peroksid 30-38% i karbamid peroksid 10%, 16% i 22%. Mehanizam delovanja izbeljivaa se zasniva na hemijskoj reakciji oksidacije kada se vodonik peroksid razlae na molekul vode i nascentni kiseonik koji u glei i dentinu vri oksidaciju pigmenata kada oni postaju svetliji a potom i bezbojni.
167
Saeci Tehnike izbeljivanja zuba: 1. Kuno (nono) beljenje vitanih zuba 2. Ambulantno beljenje vitalnih i avitalnih zuba 3. etajua (walking bleach) tehnika Kuno (nono) beljenje zuba - podrazumeva izradu meke vinilske kaike- treja, izraene na osnovu modela otisnutih zuba, u koju se ubacuje gel za izbeljivanje koji pacijent nosi tokom noi. Poinje se sa gelom karbamid peroksida nie koncentracije 10% ili 16% koji se nosi oko 7 dana, nastavlja se gelom vee koncentracije 22%. Tretman traje 2-6 nedelja, zavisno od stepena prebojenosti zuba. Postizanje rezultata nakon tretmana je individualno i najee je potreban retretman nakon 1-3 godine. Ambulantno beljenje avitalnih zuba- neophodno je postaviti zatitne barijere za kanalno punjenje i meka tkiva jer se koristi visoko koncentrovani vodonik peroksid 30-38% koji se aplikuje u komoru pulpe a postupak aktivira uz pomo toplote. etajua(walking bleach )tehnika- u komoru pulpe avitalnih zuba se stavlja mikstura natrijum perborata i 35% vodonik peroksida u odnosu 2:1 koja se ostavlja 7 dana. Postupak se moe ponoviti do dobijanja eljene nijanse a moe se kombinovati sa drugim metodama izbeljivanja. Pravilnom procenom i odgovarajuom primenom ove tehnike su izuzetno ekasne i nekodljive. Preporuka je da stomatolozi uvek razmotre mogunost njihove primene pre odluke o nekom invazivnijem tretmanu. pri hodu niz brdo, niz stepenice, ili pri ustajanju iz leeeg i sedeeg poloaja.Vremenom, bol postaje sve jaeg intenziteta, kontinuiran, te oteava kretanje pacijenta. Hipotonija i hipotroja m. quadriceps femoris-a su propratne pojave, ali se moe razviti i reaktivni sinovitis kolena praen izlivom.Tada su ogranieni pokreti u kolenu, a mogu se razviti i kontrakture. Sve to moe dovesti do tekih dekompenzovanih artroza, koje onemoguavaju normalno funkcionisanje pacijenata.U uznapredovalim stadijumima bolesti nastaje i deformacija zgloba kolena. Principi leenja bolesnika sa gonartrozom usmereni su na smanjenje tegoba i na prevenciju invalidnosti. Osim optih mera, u leenju se primenjuju medikamenti, zikalna terapija, i, ako je potrebno, operativno leenje. Primenom zikalnih agenasa smo pratili smanjenje intenziteta bola kod pacijenata obolelih od gonartroze, kao i poboljanje kvaliteta njihovih ivota. Zakljuak: primena zikalnih agenasa u svrhu postizanja analgezije kod obolelih od gonartroze dovodi do smanjenja intenziteta bola, ali ne i do prestanka bola. Kontinuirana kineziteraoija dovodi do poboljanja funkcije obolelog zgloba i kvalitetnijeg ivota pacijenata.
MONSTRA DUPLICIA ET MONSTRA SIMPLICIA Krai Miomir OPTA BOLNICA SVETI LUKA SMEDEREVO, US MEDICAL SCHOOL BEOGRAD Nakaze-terata-monstrumi, na alost nisu samo iracionalna bia iz izopaenih matarija. Puna ih je mitologija svih naroda pa su mnoge i nazvane mitskim imenima Janus, cyclopia, syrena... To su jeziva bia koju nam servira majka priroda da bi nam demostrirala svoju mo i osvetu kao bolesnu pojavu ivota, zbog grehova koje inimo. Nakaze mogu biti pojedinane monstra simplicia acrania, anencephalia, cyclopia, syrena-symelia, epispadia, hypospadia, spina bida, meningo i encefalokele i sl. Prikazan je sluaj meningoencefalokele u okcipitalnom predelu. Uz ovu anomaliju postoji i uroena srana mana, anomalno ulivanje svih plunih vena u predeo aortnog luka, zatim atrijalni i ventrikularni septalni defekt. Uz to postoji i luksacija sa usecanjem amnionskih konaca u predelu desnog skonog zgloba, sa gangrenom stopala. Zbog uoenih anomalija na EHO pregledima, uraen je prekid trudnoe u VI ml. Monstra duplicia/multiplicia, mogu biti slobodni - nespojeni, simetrini - gemelli, asimetrini - fetus papiraceus i spojeni kompletno - cephalothoracopagus diprosopus - Janus, apsolutno nesposobani za vanmaterini ivot i inkompletno nesposobni (craniopagus - 2%, thoracopagus - 73%, omphalopagus, ishiopagus - 6%, pigopagus - 19%). Monstra duplicia su uvek monozogotne, zato su uvek istog pola i imaju identini genom, a dva
EFEKTI PRIMENE FIZIKALNE TERAPIJE U LEENJU OBOLELIH OD GONARTROZE Bojana Dabovi Radovanovi OPTA BOLNICA SVETI LUKASMEDEREVO, ODSEK ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU Gonartroza je progresivno degenerativno oboljenje zgloba kolena, koje moe dovesti do deformiteta zgloba i smanjenih funkcionalnih mogunosti pacijenata. Spada u nezapaljenska reumatska oboljenja nastala zbog oteenja zglobne hrskavice. Incidenca obolevanja se poveava posle pedesete godine ivota. ene obolevaju tri puta ee od mukaraca. Ova osteoartroza, kao i ostale,moe biti primarna, koja nastaje bez vidljivog uzroka, i sekundarna, kada postoje predisponirajui faktori kao to su ponavljani stres (sportisti, razne profesije), trauma, ili kongenitalne anomalije. Koleni zglob je jedan od najvie korienih zglobova, a takoe i zglob koji je izloen velikom optereenju teinom tela. Prekomerna dugotrajna telesna teina je znaajan predisponirajui faktor za razvoj gonartroze. Ova artroza se moe razviti kao femoro-patelarna, femoro-tibijalna, ili moe zahvatiti ceo zglob kolena. Prvi simptom je bol u kolenu, koji se najpre javlja
168
Saeci puta su ei enskog pola. Uestalost je prema Poteru i Freedmanu 1:5o.ooo, a prema M. Markoviu 1:1oo.ooo. Javljaju se zbog teratogenog dejstva noksi u najranijem TDP (teratogeni determinacioni period) stadijumu embrionalnog tita ili vora. Prikazan je postmortni nalaz MONSTRA DUPLICIA MONOGERMINALIA-THORACOPAGUS TRIBRACHIUS, sa sedmoprstom akom na jednoj ruci. Trudnica M.S. stara 24 g., medicinska sestra porodila se carskim rezom 16.6.1990. Rodjeni su thoracopagusi mukog pola, telesne mase 4840gr. telesnih duina 47/48cm., obim glava 34/35 cm. i Apgar skora 3/5. Do egzitusa dolazi 1 h po rodjenju usled kardiorespiratorne insucijencije. Obdukcijom je naeno da postoje dve glave sa dva normalna mozga, dva kimena stuba sa dve normalne kimene modine, vratni, genitourinarni i gastrointestinalni trakt odvojeni i normalni. Jedna jetra centralno postavljena, uveana, nepravilnog oblika sa lako uveanom jednom unom kesom. Naeno je jedno srce odgovarajue veliine i oblika, nalazi se veim delom u levoj grudnoj duplji. Postoji i jedna uveana grudna lezda. Jedno pluno krilo sa dva renja se nalazi u levoj grudnoj duplji, a drugo sa tri renja u desnoj grudnoj duplji. Oba pluna krila su hipoplazina. DISEKCIJA ABDOMINALNE AORTE DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIKI PROBLEM U PREHOSPITALNIM USLOVIMA 1 Anelka Arsenijevi, 1Radmila Blagojevi, 2Aleksandra Joki, 2Mirko Joki 1 RFZO, FILIJALA ZA PODUNAVSKI OKRUG SA SEDITEM U SMEDEREVU, 2ZC SMEDEREVO Disekcija abdominalne aorte se denie kao raslojavanje zida aorte usled prodiranja krvi pod pritiskom(tkz. disecirajui hematom)iz lumena aorte na intimi, pri emu se razara medija i raslojavaju se intima i adventicija. Akutna disekcija aorte jedno je od najdramatinijih obolenja u klinikoj medicini sa visokim mortalitetom. Vodei simptom bolesti je bol, najee poinje iznenada sa jakim intenzitetom. Bol ima migracioni karakter, propagacija bola je posledica irenja disekujueg hematoma du odreenih segmenata. U radu je prkazan pacijent starosti 63 godine koji je zatraio pmo lekara zbog iznenadnog jakog bola u trbuhu, sa propagacijom bola levo lumbalno. Sa sumljom na renalnu koliku pacijent je transportovan do Urgentno prijemnog bloka. Ehokardiograjom je postavljena dijagnoza disekcije aorte abdominalis. U prehospitalnim uslovima treba misliti na ovu dijagnozu, brzo kliniko prepoznavanje, hitna dijagnostika i donoenje odluke o daljem leenju u cilju smanjenja visoke stope smrtnosti.
SESIJA: KARDIOLOGIJA
NEUROPATIJE TANKIH VLAKANA KARDIOVASKULARNE KOMPLIKACIJE Slobodan Apostolski ORDINACIJA APOSTOLSKI BEOGRAD Periferni nervi se sastoje od velikog broja vlakana razliitog promera. Tanka vlakna mogu biti mijelinizirana (tip B, preganglijska autonomna vlakna; Tip A somatosenzorna aferentna vlakna iz koe i dubokih tkiva) i mnogo brojnija nemijelinizirana (tip C, postganglijska autonomna eferentna, autonomna aferentna, somatosenzorna aferentna vlakna). Bolesti perifernih nerava najee zahvataju sva vlakna, a samo 3% neuropatija ima predominantnu ili iskljuivun zahvaenost tankih vlakana. Sa etiolokog aspekta se sve neuropatije tankih vlakana klasikuju u grupu hereditarnih, genetski determinisanih (HSAN, FAP, Tangierova bolest, Fabryeva bolest, Eritromelalgia), steenih (metabolike, infektivne, toksine, autoimunske, nutritivne) i u grupu nepoznatog uzroka (idiopatske). Najvea je uestalost dijabetesne neuropatije tankih vlakana. Klinika slika neuropatije tankih vlakana obuhvata negativne i pozitivne simptome oteenja vlakana za bolne i temperatirne drai najduih perifernih nerava i simptome oteenja autonomnih vlakana. Simptomi senzitivnih vlakana ukljuuju i skup neprijatnih senzacija od parestezija do hiperalgezije, alodinije i bolova u regionima oteenja nerava to se oznaava kao sindrom neuropatskog bola. Simptomi oteenja autonomnih vlakana su sistemskog ispoljavanja ali su najznaajnije kardiovaskularne komplikacije koje se oznaavaju i kao kardijalna autonomna neuropatija (KAN). Najei simptomi KAN su ortostatska hipotenzija, permanentna tahikardija u miru i bezbolni infarkt miokarda do komplikacija u vidu naprasne smrti. Pored optih dijagnostikih testova za neuropatije tankih vlakana, primenjuju se i kardioloki testovi (Ewing-Clarkovi testovi, 24-asovno praenje sranog ritma i krvnog pritiska, scintigrafsko prikazivanje globalne i regionalne kardijalne simpatike inervacije uz korienje radioobeleivaa I123-metajodobenzilgvanidina) u cilju otkrivanja poremeaja balansa izmedju funkcije simpatikih i parasimpatikih vlakana. KAN je esto asimptomatska i kod predominantne lezije parasimpatikih vlakana vagusa postoji perzistentna tahikardija u naporu i u miru. Kod predominantne lezije simpatikih vlakana postiji arterijska hipotenzija sa bradikardijjom i komplikacijama u vidu aritmije i zastoja sranog rada. Leenje kardijalne autonomne neuropatije mora da potuje opte principe leenja uzroka neuropatije tankih vlakana (npr. uspena glikoregulacija kod dijabetesne neuropatije tankih vlakana) uz primenu simptomatskih mera i lekova u leenju kardiovaskularnih poremeaja
169
Saeci (Total body stockings, Air Force antigravity suit, slana dijeta, 9-alfa-uorohidrocortizon, alfa-1 adrenergiki agonist: midodrine; alpha-2 adrenergiki antagonist: yohimbine; somatostatinski analog: octreotide, Dihydroergotamine). Od posebnog je interesa uspeno leenje dijabetesne KAN primenom alfa-lipoike kiseline (DEKAN studija) TERAPIJSKE OPCIJE TROSUDOVNE KORONARNE BOLESTI Ljupe Mangovski INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI DEDINJE BEOGRAD Koronarna bolest (KB) je jedan od vodeih uzroka smrti irom sveta. TKB je predmet tri terapijske opcije: Optimalna medikametna terapija (OMT), perkutane koronarne intervencije PKI i aortokoronarnom bajpas hirurgijom AOKBPH. Izbor terapijske opcije OMT, PKI ili AOKBPH je zasnovan na medicinskim dokazima i dobrom klinikom i angioanatomskom selekcijom (Clinical score, Euro score) i Syntax score. TKB sa angiografki dokazanim stenozama, niskim klinikim skorom i frakcionim rezervnim protokom (FFR) koji potvruje funkcionalnu nesignikantnost stenoza tretiraju se OMT (FAME i COURAGE studija), a TKB sa angiografski, hemodinamski i funkcionalno znaajnim stenozama tretiraju se PKI ili AOK BPH. Pravilnim izborom najbezbednije, najpogodnije i najekasnije terapijske opcije elimo da postignemo idealan proceduralni uspeh, bolji kvalitet ivota i to due preivljavanje, a u to nam pomae Clinical scor, Syntax scor i Euro scor. Clinical score nam daje informacije o periproceduralnom riziku i predikciji neeljenih dogaaja, Syntax score nam daje informacije o izvodljivosti PKI i anatomskoj kompleksnosti lezija. Brojne studije su se bavile istraivanjem superiornosti PKI ili baj pas hirurgije kod TKB (BARI, CARDia, ARTS I, ARTS II, SYNTAX I,II) a na osnovu rezultata tih studija izvedeni su aktuelni zakljuci o preferabilnosti terapijske opcije u raznim podgrupama: PKI su poeljne kod pacijenata sa TKB, kada su lezije anatomski pogodne za PKI i kada je Syntax score nizak ili intermedijeran, a shodno Milanskom registru broj implantiranih stentova obloeni lekom DES neprelazi 4. AOKBPH je superiorna kod TKB sa visokim Syntax score-om preko 32 ili intermedijernim kod pacijenata sa ili bez dijabetesa. Najnovija generacija stentova obloeni lekom DES i biodegradabilni stentovi daju bolje dugorone rezultate i manju uestalost neeljenih dogaaja u periodu praenja to e najverovatnije uticati na promenu vaeih preporuka u budunosti. Syntax i Syntax Clinical score potvruju diskriminativnu funkciju u predikciji dugoronog klinikog ishoda u pacijenata sa TKB sa ili bez DM u petogodinjem praenju. INDIKACIJE ZA UGRADNJU VETAKOG VODIA RITMA Radomir Matunovi KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU VMA BEOGRAD Vetaki vodi sranog ritma, pejsmejker (PM), je implantabilni medicinski aparat kojim se na najsigurniji i najekasniji nain lee simptomatske srane aritmije koje se ne mogu leiti na drugi nain. 1958. god. ugraen je prvi pejsmejker u pacijenta koji je radio 3 sata. Kod prvog pacijenta ugraeno je 26 pejsmejkera. Za ugradnju je bila potrebna torakotomija, a prvobitna indikacija bila je simptomatska bradikardija. S vremenom, osavremenjivanjem aparata, tehnike karakteristike aparata dovedene su do tehnolokog savrenstva, metoda ugradnje PM je postala jednostavnija, a indikacije su se proirivale sa polja bradikardije na polja tahikardije i na polja sistolne srane slabosti. PM terapija danas predstavlja jedan od kljuih terapijskih procedura u leenju sranog ritma i sprovoenja. Godinje se danas u svetu implantira preko 1,2 miliona aparata: to antibradikardnih, to aparata protiv komorske tahikardije (ICD) kao i aparata za resinhronizaciju sranog rada. Broj ugradjenih PM predstavlja jedan od parametara razvijenosti zdravstvenog sistema odreene regije. Prema savremenim vodiima dobre kardioloke prakse najee indikacije za ugradnju PM su: 1. disfunkcija sinusnog vora; 2. simptomatska bradikardija prouzrokovana lekovima koji se ne mogu zameniti; 3. srani blok vieg stepena (II ili III); 4. stanja nakon oteenja sranog miia kod infarkta miokarda kao i raznih oblika nastale srane slabosti; 5. kod dece i adolsecenata sa prisutnim urodjenim sranim manama; 6. kod visokorizinih pacijenata za nastanak ventrikularne tahikardije (VT) sa kongenitalnim dugakim QT sindromom; 7. stanja kod dijagnostikovanog sindroma hipersenzitivnog karotidnog sinusa 8. kod simptomatske ponavljajue supraventrikularne tahikardije nakon neuspele kateter ablacije ili tretmana lekovima; nakon transplantacije srca i sl. PM terapija predstavlja standard u savremenoj kardiolokoj praksi. Ona neposredno spaava ivot kod malignog poremeaja ritma i sprovoenja, prevenira nastanak iznenadne srane smrti, produuje i poboljava ivot u postojeoj sranoj slabosti. Niz inkorporiranih tehnolokih reenja omoguava da rad pejsmejekera to vie imitira prirodnu sranu stimulaciiju i to kako sa elektrinog, tako i sa hemodinamskog aspekta. Zbog svega navedenog indikacije za ugradnju PM ne smeju biti nepoznanica ni na jednom nivou savremenog medicinskog i kardiolokog zbrinjavanja pacijenata.
170
Saeci DIJAGNOZA I LEENJE AKUTNE EMBOLIJE PLUA Jovan Perunii URGENTNI CENTAR KCS BEOGRAD, MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU Tromboembolija plua nastaje kada trombi iz dubokih vena, najee donjih ekstremiteta ili karlice, embolizuju plunu arterijsku cirkulaciju. Manje od 25% bolesnika sa embolijom plua (EP) ima simptomatsku trombozu dubokih vena (DVT); oko 10% svih pacijenata sa simptomatskom EP zavri fatalno u toku prvog sata od nastanka simptoma; 5-10% bolesnika sa EP razvije stanje oka; 50% bolesnika sa proksimalnom DVT ili EP ima recidiv tromboze u toku prva 3 meseca od postavljanja dijagnoze. Stopa mortaliteta u EP bez leenja je oko 30% dok je stopa mortaliteta samo 2%-8% kod bolesnika sa adekvatnom terapijom. Veina bolesnika umire zbog greke ili zakasnele dijagnoze pre nego zbog neadekvatne terapije. Posledice akutne PE su primarno hemodinamske i postaju simptomatske kada je 30% - 50% plunog arterijskog stabla okludirano tromboembolusima. Klasina trijada ( hemoptizije, dispnjea, pleuralni bol) nije esta i javlja se kod manje od 20 % pacijenata sa dokumentovanom EP. U prisustvu faktora rizika za vensku trombozu i pridruenih stanja, nalaz neobjanjive dispneje, nelagodnosti u grudima ili sinkope upuuje da se radi o umereno ili visoko kliniki verovatnoj EP. EKG je u EP je esto izmenjen ali nije senzitivan niti specian. Upotreba klinikih skorova za procenu verovatnoe EP je od neprocenjive vrednosti (Welsov, eneva skor i dr.). Kod aproksimativno 30% pacijenata sa sumnjom na akutnu EP nee biti potrebne vizuelizacione metode ukoliko je D-dimer normalan i kliniki ne postoji velika verovatnoa EP. U 20% Rtg nalaz je normalan. Najei ali nespecini znaci su: atelektaza, pleuralni izliv, elevirana hemidijafragma. Transezofagusna ehokardiograja je metoda prvog izbora za brzo postavljanje dijagnoze EP u bolesnika sa kardiogenim okom ili tokom reanimacije. Multidetektorska kompjuterizovana tomografska angiograja (MDCT) je brza i neinvazivna metoda za postavljanje dijagnoze i danas predstavlja zlatni standard za dijagnozu embolije plua. Masivna (visokorizina) embolija plua koja se manifestuje hipotenzijom ili okom sa znacima disfunkcije desne komore lei se trombolitikom terapijom, hirurkom ili kateter embolektomijom. Nemasivna (niskorizina) embolija plua se lei heparinom, dok leenje submasivne (EP intermedijernog rizika) kod kojih postoji disfunkcija desne komore bez hipotenzije i oka je i dalje kontraverzno ali verovatno da prednost ima trombolitika terapija. MORFOLOKE I FUNKCIONALNE PROMENE LEVE KOMORE KOD BOLESNIKA SA AKROMEGALIJOM: EHOKARDIOGRAFSKA PROCENA Milan Petrovi1,3 Bosiljka Vujisi Tei1,3 , Danijela Trifunovi3, Svetozar Damjanovi1, 2, Ivana Petrovi1 1 KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU KCS BEOGRAD,2 INSTITUT ZA ENDOKRINOLOGIJU KCS, 3 MEDICINSKI FAKULTET U BEOGRADU Uvod: Hormon rasta (HR) i njegov tkivni metaboli IGF I( Insulin like factor), imaju znaajan uticaj na kardiovaskularni sistem, izazivajui morfoloke i funkcionalne promene miokarda, poznate pod imenom akromegalina kardiomiopatija. Dosadanjim studijama pokazano je da postoji znaajna razlika u kratkotrajnom i dugotrajnom delovanju visokih doza hormona rasta na kardiovaskularni sistem. Pri kratkotrajnom izlaganju visokih doza hormona rasta uglavnom dolazi do pozitivnih efekata na miokard u funkcionalnom i morfolokom pogledu. Nasuprot tome, pri dugotrajnom delovanju visokih doza hormona rasta dolazi do znaajnih negativnih promena na kardiovaskularnom sistem. Pravi razlog za ovakav nain delovanja nije jo u potpunosti jasan. Smatra se da je glavni razlog produeni stimulativni efekat HR na tkivo miokarda , koji u krajnjem sluaju dovodi do patoloke remodelacije tkiva miokarda, u ijoj osnovi lee apoptoza tkiva miocita i proliferacija vezivnog tkiva. Cilj rada je bio ehokardiografska procena morfolokih i funkcionalnih promena leve komore kod osoba sa akromegalijom. Materijal i metod: akromegalinu grupu (AG) inila su 36 pacijenata sa kliniki dokazanom akromegalijom (15 mukaraca, 21 ena) , prosene starosti 47.6211.06 god. Kontrolnu grupu inilo je 32 zdravih pacijenata (12 mukih, 20 ena), prosene starosti 43.410.42 god. Kod svih pacijenata je uradjen standardni color dopler ehokardiografski pregled, tokom koje su procenjene: dimenzije leve komore ( EDD, ESD), volumeni LV (EDV, ESV), indeks udarnog volumena leve komore SI, minutni volumen srca CO, masa leve komore LV mass, indeks mase LV, ejekciona frakcija LV i parametar dijastolne funkcije LV E/A. Rezultati: u grupi sa akromegalijom u odnosu na kontrolnu grupu postoji znaajno poveanje dimenzija, volumena i mase leve komore, smanjenje vrednosti E/A , bez promena vrednosti EFLV. Zakljuak: kod pacijenata sa akromegalijom postoje znaajne morfoloke i strukturne promene leve komore, sa pogoranjem dijastolne funkcije LV.
171
Saeci ANTIAGREGACIONA TERAPIJA - PACIJENT U FOKUSU Aleksandra Grdini KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU VMA BEOGRAD Cilj: Cilj ovog rada o terapijskom odgovoru pacijenta na clopidogrel i aspirin je evaluacija njihove interakciju vezano sa (1) pacijentovim karatkeristikama, (2i) karakteristikama same PCI procedure i (3) dozom antiagregacionog leka. Materijal i metode: Posle elektivne PCI, 60 pacijenata koji su primali aspirin 100mg na dan i clopidogrel 75mg na dan, bili su testirani PFA 100 testom i VASP esej testom. Rezultati: Lo odgovor (non responder) na aspirin i clopidogrel utvren je kod 23(38%) i 18 (30%) od 60 pacijenata. Sedam (12%) pacijenata imali su lo odgovor na oba leka (dvojni non responderi) i oni su ee bili puai. Non responderi na clopidogrel su pored toga imali i poviene inamatorne markere (p<0,05). Dvojni non responderi imali su povean broj trombocita, LDL i CRP, a nii HDL, p<0,05. Non responderima na clopidogrel doza leka je poveana na 150mg, to je rezultovalo u dobrom odgovoru na clopidogrel u 72% ovih bolesnika. 80% nonrespondera na 150mg clopidogrela bili su takoe non responderi na aspirin. Zakljuak: Bazne karakteristike pacijenta i doza clopidogrela modikuju njegov odgovor na antikagregacionu terapiju. KORONARNA PROTONA REZERVA PRIMENA U KLINIKOJ PRAKSI Zorica Mladenovi KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU VMA BEOGRAD Koronarna protona rezerva (CFR) se denie kao maksimalna sposobnost poveanja koronarnog protoka proporcionalno metabolikim zahtevima miokarda za O2, koristei se postojeim vazoaktivnim mehanizmima, pri uslovima stalnog perifuzionog pritiska. Koronarna protona rezerva predstavlja odnos izmeu maksimalnog koronarnog protoka (pri stimulaciji) i koronarnog protoka u bazalnim uslovima i njena procena je neophodna za razumevanje same patoziologije koronarne cirkulacije. Transtorakalna ehokardiografska procena CFR-a po protokolu sa Adenozinom je nova dijagnostika tehnika, lako reproducibilna, dostupna, niske cene kotanja i praktino bez neeljenih dejstava. Prethodne studije su ukazale na pouzdanu procenu CFR-a u distalnim segmentima predenje descedentne arterije (LAD)(1-3) i desne koronarne arterije (RCA)(5), dok su manje pouzdane procene na arteriji cirkumeksi (ACX)(14). Sniene vrednosti CFR-a u odsustvu stenoza na epikardijalnim koronarnim arterijama ukazuju na disfunkciju mirkovaskularne koronarne cirkulacije npr. kod arterijske hipertenzije, hipertroje miokarda leve komore, diabetes mellitusa, hiperholesterolemije, sindroma X. (1) Selektivna koronarograija tokom poslednjih nekoliko decenija, iako referentna dijagnostika procedura za dijagnostikovanje koronarne okluzivne bolesti, predstavlja luminogram koronarnih arterija sa nedovoljno preciznom procenom stvarnog funkcionalnog znaaja aterosklerotskih lezija. Procena CFR-a putem transtorakalne Doppler ehokardiograje je u visokoj korelaciji sa invazivnom procenom koronarne rezerve protoka putem FFR-a (2-5) i omoguava dodatnu procenu hemodinamskih karakteristika prethodno uoenih stenoza na koronarnim arterijama. Do sadaanja istraivanja su ukazala da je klinika procena CFR-a u svakodnevnoj praksi znaajna pri funkcionalnoj proceni intermedijarnih stenoza (dijametra 40-70%) (6), detekciji kritinih stenoza (dijametra preko 90%) (7), pri stres ehokardiograji tj. kombinovanoj proceni WMSI i CFR-a (8,9), postinfarktnoj proceni CFR-a (10), monitoringu pacijenata posle PCI u cilju detekcije restenoza (11,12), kao i za procenu prohodnosti CABG (13). INVAZIVNE METODE PROCENE KORONARNE REZERVE FRAKCIONA PROTONA REZERVA (FFR) Zoran Jovi KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU VMA BEOGRAD Uvod: Kliniki znaaj stenoze koronarne arterije umerene teine nekada je teko utvrditi. Miokardna frakciona protona rezerva (FFR) je novi indeks procene funkcionalne znaajnosti koronarne stenoze koji se izraunava merenjem pritiska tokom koronarne arteriograje. Denisanje hemodinamske znaajnosti stenoze vizuelnom procenom angiograma je teko. esto se ini da se stenoza, koja nije jasno povezana sa simptomima, lei, ak i kada ishemija ne moe da se pripie leziji i onda kada je stenoza blaga ili umerena. Jedan od naina za denisanje patoziolokog znaaja granine stenoze (stenoze prenika od 50 do 70%) je utvrivanje frakcione protone rezerve (FFR).FFR se denie kao odnos maksimalno ostvarljivog protoka krvi u suenim koronarnim arterijama u odnosu na maksimalni protok krvi kroz istu arteriju kada ne bi bila suena. Njegova normalna vrednost je 1,0 a vrednosti <0,75 identikuju lezije koje su povezane sa ishemijom, sa visokom dijagnostikom tanou od 90%. Mnoge studije su pokazale bezbednost odlaganja revaskularizacije kod pacijenata sa umerenom koronarnom stenozom na osnovu rezultata FFR 0,75. Metoda: Za odreivanje vrednosti FFR-a koristi se ica promera 0,36 mm (0,014 ina), kojom se meri pritisak u koronarnoj arteriji putem senzora koji se nalazi 3 cm proksimalno od vrha ice. Upravljanje icom i njena savitljivost je veoma slina konvencionalnim icama koje se koriste tokom perkutane koronarne intervencije. 6 ili 7 frena (Fr) kateter, koji se plasira kroz femoralnu venu, se najee preporuuje za procenu FFR-a. Pre ubacivanja ice, koja je osetljiva na promenu pritiska, ordinira se nitroglicerin i heparin prema standardnom protokolu. Potom se ica ekstremno nulira i ubacuje u
172
Saeci distalni deo katetera. Nakon izjednaavanja pritiska, oni su potvreni na toj lokaciji i ica se uvodi i pozicionira najmanje 2 cm ispod stenoze. Da bi se pravilno odredila vrednost FFR-a potrebna je maksimalna hiperemija koronarnih arterija koja se postie ili intrakoronarnim bolusom ili kontinuiranom infuzijom vazodilatatora (adenozin, adenozin 5-trifosfat (ATP), papaverine i dobutamin) i onda se odreuje FFR. Imajui sve u obzir, prilikom merenja FFR, najee se upotrebljava ATP ili adenozin intrakoronarno. Vazodilatatorni agens (adenozin ili ATP) se daje u dozi od 20 40 g intrakoronarno. Zakljuak: FFR je jednostavan i pouzdan indeks funkcionalne teine bolesti koronarnih arterija. Donoenje odluka na osnovu ziolokih kriterijuma ocenjivanja je sigurno. Ako lezija nije hemodinamski znaajna, pacijenti nemaju korist od revaskularizacije, a medikamentno leenje moe da se koristi umesto toga, to je bezbednije i rezultira boljem ishodu. Zahvaljujui brojnim studijama novijeg datuma, FFR metoda je ula u najnovije preporuke za dijagnostiku ishemijom uzrokovane lezije. bolesnicima (NYHA klase I/II) ili sa ispitanicima iz kontrolne grupe. Oksidativni stress kod tekih bolesnika korelira sa padom aktivnosti GSH-Px u plazmi. Znaajne korelacije su postojale izmeu sadraja RCD i MDA i indeksa remodelovanja, ali samo kod tekih bolesnika. Uzevi u obzir endotelnu disfunkciju, potvrena je znaajnost vrednosti MDA (kod tekih pacijenata). Koksova analiza je pokazala da je MDA nezavisni prediktor jednogodinjeg preivljavanja (OR=3.18, P=.002). Zakljuak: Poviena produkcija slobodnih radikala ima znaajnu ulogu u razvoju remodelovanja kod HSI. Inhibicija antioksidantnih enzima kod tekih bolesnika poveava sistemski oksidativni stres, to je od velike vanosti za dalju deterioraciju strukture leve komore. Trebalo bi obratiti panju na plazmatsku MDA i P-SH grupe u laboratorijskom prolisanju pacijenata sa HSI zbog njihovog prognostikog znaaja u pogledu buduih kardiovaskularnih dogaaja i stope preivljavanja.
ZNAAJ OKSIDATIVNOG STRESA KOD BOLESNIKA SA HRONINOM SRANOM INSUFICIJENCIJOM Slavica Radovanovi1, Tatjana uki2, Irena ivanovi1, Aleksandra okovi1 , Mirjana Krotin1, Marija Zdravkovi1, Dragan V. Simi3, Ana Savi - Radojevi2, Marija Pljea - Ercegovac2, Tatjana Simi2 1 KARDIOLOGIJA KBC BEANIJSKA KOSA BEOGRAD, 2INSTITUT ZA MEDICINSKU I KLINIKU BIOHEMIJU, 3 KLINIKA ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI KCS, 4 MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU Uvod: U ovoj translacionoj studiji opisali smo ulogu pokazatelja oksidativnog oteenja lipida ili proteina i aktivnosti antioksidantnih enzima u razvoju remodelovanja leve komore kod bolesnika sa hroninom sranom insucijencijom (HIS) nakon infarkta miokarda. Ispitivali smo i prognostiki znaaj markera oksidativnog stresa za pojavu novih kardiovaskularnih dogaaja ili preivljavanje kod bolesnika sa HIS. Metode: U studiju je ukljueno 120 konsekutivnih bolesnika sa razliitim stepenom HSI denisanim prema klasikaciji Njujorkog kardiolokog drutva (NYHA) i 69 zdravih ispitanika. Koncentracije malondialdehida u plazmi (MDA), proteinskih tiol (P-SH) i reaktivnih karbonilnih grupa (RCD), zajedno sa aktivnou glutation peroksidaze (GSH-Px) i superoksid dismutaze (SOD) odreivane su spektrofotometrijski i/ili ELISA metodom i korelirane su sa ultrazvunim indeksima remodelovanja i endotelne disfunkcije (ED). Rezultati: Bolesnici sa tekim stepenom HSI (NYHA klasa III/IV) pokazivali su visoke vrednosti MDA i RCD i smanjenje P-SH grupa u poreenju sa asimptomatskim
INDIKACIJE ZA UGRADNJU CRT I ICD Marijan Spasi KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU VMA BEOGRAD Do uvoenja CRT sistema u leenju pacijenata sa sistolnom sranom slabou (NYHA II ili III klasa uz optimalnu terapiju lekovima) terapija izbora bila je kompleksna kardiohirurgija,implantacija intra aortne balon pumpe ili transplantacija srca. Sredinom devedesetih godina prolog veka a intezivnije poetkom 21.veka uvodi se koncept leenja kongestivne srane slabosti sa ehokardiografski dokazanom asinhronijom komora novim tipom pejsmejkera CRT pejsmejkera. Opte prihvaene indikacije za ugradnju CRT pejsmejkera podrazumevaju: sistolnu sranu slabost sa EF manjom ili jednakom 30%,irina QRS kompleksa na standardnom EKG vea od 120 ms,prisustvo simptoma sistolne srane slabosti uz optimalnu medikamentoznu terapiju. Uspeh ove metode moemo proceniti: rendgenoloki prisustvo elektrode na lateralnom zidu leve komore i dve standardne elektrode u desnoj pretkomori i desnoj komori, zatim EKG potvrdom suenja QRS kompleksa za oko 40 do 60 ms i promenom vektora depolarizacije komora sleva nadesno (prva deeksija u standardnom odvodu nadole S a u aVR nagore R), ehokardiografskom potvrdom gubitka asinhronije, poboljanjem sistolne funkcije i na kraju klinikim poboljanjem. Iznenadna srana smrt u savremenom svetu predstavlja jedan od najveih zdravstvenih problema. Prevencija iznenadne srane smrti svakako je najvei izazov savremene kardiologije. Najei uzrok naprasne srane smrti jesu kompleksni poremeaji sranog ritma odnosno komorska tahikardija (VT) koja precipitira u ventrikularnu brilaciju (VF). Zbog toga i prevencija naprasne srane smrti podrazumeva upravo ekasno prekidanje ventrikularne tahikardije.
173
Saeci Indikacije za ugradnju implatibilnog kardioverter debrilatora ICD predstavljaju znaajni deo savremene kardiologije iz razloga to je veliki broj multicentrinih studija jo devedesetih godina prolog veka pokazalo neekasnost antiaritmika u prevenciji naprasne srane smrti kod onih bolesnika kod kojih VT/VF nije mogla biti prevenirana leenjem osnovnog sranog oboljenja. Hibridna terapija pomou CRT i ICD tzv. CRT D sistem kod bolesnika sa uznapredovalom sistolnom sranom slabou nizom studija potvrdila je znaajnu redukciju mortaliteta u poreenju sa drugim nainima leenja ovakvih pacijenata.
SESIJA: VARIA 2
PRIMARNA OSTEOPOROZA ETIOPATOGENEZA I PREVENCIJA Terezija Mokovi ORDINACIJA MOKOVI , US MEDICAL SCHOOL BEOGRAD Osteoporoza je najee metaboliko obolenje kostiju koje zahvata 8-10% svetske populacije a karakterie se gubitkom kotane mase. Frakture kao komplikacije osteoporoze uzrokuju dugotrajna bolovanja, invaliditet, skupa leenja, rehabilitacije i poveanje smrtnosti starijih osoba, to ovo obolenje ini jednim od najveih javnozdravstvenih problema. Uprkos tome esto je neprepoznata, nedovljno tretirana, sa gotovo potpuno zanemarenom prevencijom. Edukacija lekara je prvi korak na polju preventivnog rada u ovoj oblasti. STILOIDNI SINDROM Branko Petrovi BEOGRADSKI KBC Stiloidni sindrom predstavlja poremeaj prouzrokovan pritiskom izduenog stiloidnog nastavka ili kalcikovanog stilo-hioidnog ligamenta na okolne strukture. Sindrom je opisao ameriki otorinolaringolog Eagle 1937. godine i po njemu on nosi ime (Eagle -ov sindrom). Eagle je dao opise dva klinika oblika sindroma: klasini stilo-hioidni i stilo-karotidni sindrom. Klasini stilo-hioidni sindrom javlja se kod osoba srednjih godina kod kojih je uraena tonzilektomija. Stilo-karotidni sindrom nije vezan za tonzilektomiju i nastaje kao posledica pritiska stilo-hioidnog aparata na karotidne segmente i perivaskularna simpatika vlakna. Kasnija izuavanja dovela su do denisanja jo dva oblika sindroma: stilo -hioidni i pseudo-stilo-hioidni koji se javljaju posle 40 godina ivota i po manifestacijama odgovaraju klasinom stilo-hioidnom sindromu kod osoba bez podataka o ranijoj traumi. Klasini stiloidni sindrom se javlja kod osoba posle tonzilektomija i karakterie faringealnim, cervikalnim i facijalnim bolom i glavoboljom. Bol moe da se iri u istostrani mastoidni predeo i uho, i da bude praen oteanim gutanjem. Stilo-karotidni sindrom ne pokazuje korelaciju sa tonzilektomijom ve nastaje kao posledica iritacije perikarotidnog simpatikog spleta i pritiska na karotidnu arteriju, a klinike pojave su najee provocirane pokretima glave i pritiskom na vrat. Iritacija simpatikih vlakana unutranje karotidne arterije prouzrokuje bol u podruju oftalmike arterije, a mehaniki pritisak na arteriju moe prouzrokovati tranzitorni ishemijski atak ili infarkt mozga. Dijagnoza stiloidnog sindroma se postavlja na osnovu palpacije tonzilarne loe, inltracionog testa lokalnim anestetikom i radiografski. Sagitalna KT angiograja predstavlja dijagnostiki zlatni standard. Diferencijalna dijagnostika zahteva razmatranje brojnih kranio-facio-cervikalnih bolnih sindroma. Ukoliko inltracija tonzilarne loe, kao najee primenjivan vid konzervativnog leenja, nije zadovoljavajua, pribegava se stiloidektomiji. Stiloidni sindrom je nedovoljno zastupljen u neurolokoj literaturi. Smatramo ovaj sindrom vanim zato to diferencijalno dijagnostiki interferira sa raznim drugim vrstama bola glave i lica, po pravilu se veoma teko prepoznaje, a pacijentu se moe pomoi adekvatnim leenjem. Posebno mesto stiloidni sindrom zauzima u etiolokom tumaenju tranzitornog ishemijskog ataka i karotidne disekcije. Ukoliko se prihvati procena o incidenci od 0.16%, proizilazi da u Srbiji oko 16.000 osoba ima klinike manifestacije stiloidnog sindroma. Unapreenje dijagnostikih mogunosti posle pojave multislajsne KT tehnologije prua mogunost smanjenja broja dijagnostiko nezakljuivih stanja. Trodimenzionalna KT rekonstrukcija postala je zlatni standard u evaluaciji prvenstveno stilo-karotidnog sindroma. Realno je oekivanje da nas primena nove tehnologije priblii boljem razumevanju uzroka i mehanizma nastanka ne samo stiloidnog ve i graninih kranio-facijalnih bolnih sindroma i nekih oblika cerebrovaskularnih poremeaja. PREOPERATIVNA RENTGENOLOKA ANALIZA HALLUX VALGUS STOPALA Vladimir Todorovi, Dragutin Aksi OB SVETI LUKA SMEDEREVO, SLUBA ORTOPEDIJE Uvod : Hallux valgus je najea deformacija stopala. Rendgenoloka (Rtg) analiza kotanozglobnih parametara je uz kliniki i biomehaniki nalaz stopala dominantan element pravilnog razumevanja problema i izbora optimalne hiruke korekcije .Veoma je vana korektna Rtg preoperativna orjentacija u pogledu odreivanja kongruentnosti metatarzofalangealnog zgloba palca, vrednosti intermetatarzalnog (IM) i Hallus valgus (HV) ugla. Na
174
Saeci osnovu ovih, a i drugih Rtg parametera odreuje se algoritam za odreeni tip hiruke intervencije .Osim toga oni mogu da slue i kao indikator korektnosti operativne intervencije . Cilj rada: da ukae na znaaj preoperativne Rtg analize kao i uporeivanje vrednosti IM ugla kod lakih i umerenih deformiteta. Metodologija: Na ortopedskotraumatolokom odelenju od 2001-2011 god. opereativno je leeno 64 pacijenata, od ega 11 (18%) mukaraca, i 53 (82%) ena. Lakih deformiteta je bilo kod 22 pacijenta (39%) sa IM uglom manjim od 11, i 34 pacijenta (61%) sa uglom IM manjim od 16, pri emu su koriene kotane osteotomije sa ili bez mekotkivnih intervencija .U 85,7% ( 48 bolesnika) postoperativno je IM ugao bio manji od 9 , u 10,7% bio je od 9-11 (6 bolesnika), a u 3,6% (2 pacijenta) bio je vei od 12. Rezultati: Prikazani su rezultati Rtg analize IM ugla pre i postoperativno kod lakih i umerenih Hallux valgus-a, pri emu se konstatuje da je u 85,7% postignuta zioloka korekcija IM ugla, a da je u 10,7% korekcija IM ugla bila na gornjoj granici. Zakljuak: Rendgenoloke korekcije IM i HV uglova kao i kreacija kongruetnosti metatarzofalangelnog sa korektnim pozicijama sezamoidnih kostiju su osnovni kriterijumi za idealno operisane ukljeve .U tim nastojanjima i eljama preoperativna Rtg analiza je temelj i pouzdan dokaz dobrog razumevanja problema i optimalnog preoperativnog plana .Kvalitetni preoperativni Rtg snimci (standardni i dopunski) su nezaobilazan faktor u hirukom leenju ukljeva i najbolji sudija egzaktnosti operativne intervencije i budueg zadovoljstva pacijenta.
SESIJA: KLINIKA BIOHEMIJA

KLINIKA VREDNOST LABORATORIJSKIH ODREIVANJA Jelena Veki, Slavica Spasi KATEDRA ZA MEDICINSKU BIOHEMIJU FARMACEUTSKOG FAKULTETA BU Za donoenje klinikih odluka neophodan je adekvatan odabir, a zatim i tumaenje rezultata razliitih dijagnostikih testova i procedura. Premda savremene kliniko-biohemijske laboratorije raspolau irokom paletom analiza, rutinske biohemijske metode najee ne predstavljaju i zlatni standard za postavljanje dijagnoze, to moe uticati na pravilno svrstavanje pacijenata u zdrave ili bolesne. Tradicionalni pristup u tumaenju laboratorijskih nalaza podrazumeva da rezultati koji se nalaze ispod ili iznad odreene granine vrednosti ukazuju na prisustvo bolesti i zahtevaju dodatna ispitivanja. Stoga, izbor odgovarajueg kriterijuma za klasikaciju u patoloke ili normalne vrednosti predstavlja veliki izazov. Problem odreivanja granine vrednosti i njenog uticaja na interpretaciju rezultata prevazilazi se poznavanjem osetljivosti i specinosti laboratorijskih testova. Odabirom testova sa visokom osetljivou dobija se mali procenat lano negativnih rezultata, to je posebno vano za screening testove. Visoka specinost je preduslov za konrmatorne testove, naroito u sluajevima kada oni prethode nekoj invazivnoj dijagnostikoj proceduri ili agresivnoj terapiji. Promene osetljivosti i specinosti testa u zavisnosti od razliitih graninih vrednosti mogue je predvideti na osnovu receiver operating characteristic (ROC) krive. Dodatno, ova tehnika omoguava da se istovremeno uporede dijagnostike vrednosti vie razliitih biohemijskih metoda koje se koriste u dijagnostici istog oboljenja. Dok je pri odabiru laboratorijskog testa od velike pomoi poznavanje osetljivosti i specinosti, u tumaenju rezultata vano je znati pozitivnu i negativnu prediktivnu vrednost testa, koje ukazuju kolika je verovatnoa da pacijent sa pozitivnim rezultatom zapravo ima bolest za koju je test raen i obratno. Ukupno uzevi, poznavanje klinike vrednosti neophodan je preduslov za izbor optimalne biohemijske metode prilikom donoenja odluka o dijagnozi, prognozi i terapiji bolesti. LABORATORIJSKI BIOMARKERI AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA 1 Sanja Stankovi, 2Nada Majki Singh 1 CENTAR ZA MEDICINSKU BIOHEMIJU KCS BEOGRAD, 2KLINIKA BIOHEMIJA FARMACEUTSKOG FAKULTETA U BEOGRADU Biomarkeri su alat za bolju identikaciju visoko-rizinih pacijenata, za tano i pravovremeno postavljanje dijagnoze, za ekasnu prognozu i leenje pacijenata sa odreenim oboljenjem. Laboratorijski biomarkeri akutnog infarkta miokarda mogu se podeliti na biomarkere ishemije miokarda, biomarkere nekroze miokarda, biomarkere vulnerabilnosti, ruprure plaka i tromboze, biomarkere inamacije, biomarkere hemodinamskog stresa, biomarkere funkcije trombocita i hemostaze, biomarkere dislipidemije i modikacije lipida, kao i proteomske i genetske biomarkere. Osim razmatranja strukture i funkcije sranih biomarkera, akcenat emo staviti na kliniku aplikaciju ovih markera, evaluaciju njihovog dijagnostikog i prognostikog znaaja. Evidentno je da integracija sranih biomarkera u kliniku praksu dramatino raste. S toga emo posebno prodiskutovati one biomarkere koji se trenutno mogu odreivati u rutinskim biohemijskim laboratorijama i metode odreivanja koje su dostupne na tritu, uz ostvrt na naa iskustva u ovoj oblasti.
175
Saeci Svedoci smo da poznati markeri dobijaju novu primenu, da broj novootkrivenih markera raste i da njihov znaaj u donoenju klinike odluke zauzima sve znaajnije mesto. Multimarkerski pristup u akutnom infarktu miokarda mogao bi znaajno da doprinese ne samo dijagnostici, ve i leenju pacijenata sa akutnim infrktom miokarda. Oekuje se da progres u korienju biomarkera dostigne svoj maksimum u eri personalizovane medicine. Sa ekspanzijom broja i vrste biomarkera, poveava se mogunost da se pravovremeno postavi dijagnoza, proceni rizik od neeljenih kardiovaskularnih dogaaja, kao i da se izabere odgovarajua terapija koristei relativno neiznvazivne metode. UTICAJ SUPLEMENTACIJE L-ARGININOM NA DINAMIKU ODGOVORA AZOT MONOKSIDA I PARAMETARA OKSIDATIVNOG STRESA TOKOM MAKSIMALNOG TESTA OPTEREENJA 1 Dejan G. ubrilo, 2Vladimir Lj. Jakovljevi 1 US MEDICAL SCHOLL BEOGRAD, 2MEDICINSKI FAKULTET U KRAGUJEVCU Uvod: Suplementacija makro i mikronutrijentima moe da obezbedi podrku endogenog sistema antioksidantne zatite. U literaturi postoji dosta kontroverzi i vezi primene razliite suplementacije u cilju supresije oksidativnog stresa. Cilj naeg rada je bio da se ispita uticaj razliitih strategija suplementacije na dinamiku superoksida, nitrita i indeksa lipidne peroksidacijeu razliitim sportovima. Materijal i metode: U radu je bilo obuhvaeno 43 ispitanika (reprezentativci), veslaa, biciklista i taekvondo sportista. Prvi maksimalni progresivni test optereenja je uraen u toku predsezonskih priprema. Drugi test je ponovljen nakon 8 nedelja svakodnevne suplementacije. Sportisti su podeljeni u dve podgrupe prema primenjenom protokolu suplementacije: Grupa sa aminokiselinama (kombinacija dve amino kiseline- arginin i citrulin i 4 antioksidansa), vitaminska grupa (kombinacija 11 vitamina i 10 minerala). Koncentracija nitrita (NO2-), TBARS, i superoksida (O2-) u plazmi je odreen pre testa, posle maksimalnog optereenja (na kraju testa), i u prvih 10 minuta oporavka (u 4. i 10. minutu). Rezultati: Nakon 8 nedelja suplementacije kod biciklista je uoena statistiki znaajno nia koncentracija TBARS u svim merenim vremenima (pre testa, posle maksimalnog optereenja, i u prvih 10 minuta oporavka (u 4. i 10. minutu) u grupi koja je koristila aminokiseline u odnosu na Vitaminsku grupu. Kod veslaa i taekvondo sportista nije uoena razlika u koncentraciji TBARS posle primenjene suplemntacije. Takoe, rezultati ukazuju na nedostatak statistiki znaajnih razlika u efektima primene odreenog suplementacije na dinamiku O2- i NO2-, u svim ispitivanim sportovima. Osim toga, koncentracija dinamike NO2- (u stanju mirovanja i u 4. minutu oporavka) razlikovao samo izmeu podgrupa koje su koristile aminokiseline sa najviim vrednostima u veslaa u odnosu na bicikliste i tekvondo borce. Diskusija: Rezultati naeg istraivanja pokazuju da ukljuivanje amino kiselina u protokol antioksidantne suplementacije dovodi do mogueg smanjenja nivoa oksidativnog stresa i oksidativnog oteenja nakon maksimalnog testa optereenja. Takoe, nai rezultati ukazuju da specina optereenja u sklopu pojedinih sportova igraju znaajnu ulogu u odgovoru na primenjenu antioksidantnu suplementaciju tokom optereennja i u periodu oporavka. TENA HROMATOGRAFIJA VISOKE EFIKASNOSTI PRINCIPI I KLINIKA PRIMENA Anelo Beleti CENTAR ZA MEDICINSKU BIOHEMIJU KCS BEOGRAD Tena hromatograja visoke ekasnosti (HPLC) je tehnika za razdvajanje, izolaciju, kvalitativnu i kvantitativnu analizu komponenti smea, zasnovana na njihovoj razliitoj raspodeli izmeu mobilne (tenost) i stacionarne (tenost ili adsorbens) faze. Hromatografski proces se odigrava u kolonama i smatra se izuzetno ekasnim jer je brz, velikog kapaciteta i osetljivosti. U zavisnosti od odnosa polarnosti faza HPLC moe biti normalno-fazna (stacionarna polarnija od mobilne), koja se primenjuje za razdvajanje polarnih jedinjenja, i reverzno-fazna (mobilna polarnija od stacionarne) namenjenu za razdvajanje smea ije su komponente nepolarne. HPLC sistem najee sainjavaju: rezervoar, pumpa, injektor, termostatirana kolona, detekor (elektrohemijski, spektrofotometrijski, uorimetrijski itd.) i sistem za registrovanje i obradu detektorskog signala. Mogunosti HPLC se dodatno poveaju njenim kombinovanjem sa masenom spektrometrijom. Oblasti u kojima se HPLC primenjuje obuhvataju hemiju i ziku hemiju, industriju, ekologiju, sanitarnu i toksikoloku hemiju, analitiku lekova, biomedicinska istraivanja i kliniku dijagnostiku. Bioloki materijal koji se ispituje u kliniko-biohemijskim laboratorijama sadri znaajne koliine supstanci koje mogu interferirati u hromatografskoj analizi i otetiti delove HPLC sistema. Odgovarajuom pripremom uzoraka, ekstrakcijom (na vrstoj fazi, koja se vie koristi, ili organskim rastvaraima) deproteinizacijom, ultraltarcijom, pomenuti efekti se znaajno smanjuju. U oblasti klinike dijagnostike, metode zasnovane na HPLC koriste laboratorije ustanova sekundarnog i tercijernog nivoa. Odreivanjem biogenih amina i njihovih metabolita potvruje se prisustvo feohromcitoma, paraganglioma, neuroblastoma i karcinoidnih tumora. Analizom aminokiselina se mogu ispitivati poremeaji njihovog metabolizma i istraivati njihova uloga u razliitim stanjima i bolestima. Procena kvaliteta glikoregulacije, odreivanje glikoziliranog hemoglobina kod obolelih od eerne bolesti, je takoe omoguena primenom HPLC. Marker hroninog alkoholizma, karbohidrat-decijent-
176
Saeci ni transferin, se u izvesnom broju laboratorija odreuje ovom tehnikom. Veliki broj metoda za odreivanje lekova i vitamina u biolokom materijalu je zasnovan na HPLC. AKUTNA TROVANJA: KLINIKI SINDROMI I PREPORUKE, KADA NEMATE TOKSIKOLOKU LABORATORIJU Slavica Vuini CENTAR ZA KONTROLU TROVANJA VAMA BEOGRAD Enormna ekspanzija hemijske i farmaceutske industrije, ubrzan tehnoloki razvoj dovode do porasta ekspozicije toksinim materijama i akutnih trovanja. Akutna trovanja uvek predstavljaju urgentno stanje bez obzira na stepen inicijalno ispoljene klinike slike. Stoga je neophodno to pre postaviti dijagnozu i odrediti uzoni agens, to nije lako kada se zna da najee nedostaju podaci o otrovanju. Obim dijagnostikih procedura uslovljen je i mestom zbrinjavanja pacijenta, a denitivnu dijagnozu je mogue postaviti na osnovu toksikolokih analiza. U Republici Srbiji se pacijenti zbrinjavaju u razliitim zdravstvenim ustanovama u zavisnosti od stepena teine trovanja, a jedina referentna ustanova tercijernog nivoa je Nacionalni centar za kontrolu trovanja koji obezbeuje i informacionu podrku zdravstvenim radnicima i graanstvu. U okviru dijagnostike se radi breg odreivanja uzronika ili modela trovanja, pogotovu kada nema mogunosti za analitike metode, sluimo toksidromima ili klinikim sindromima u toksikologiji. Toksidromi predstavljaju skup simptoma i znakova koji su neophodni za uspeno prepoznavanje specine grupe otrova. Veoma esto se u toksikolokoj ambulanti, ili ambulatni urgentne medicine suoavate sa pacijentom za koga ne postoje podaci o uzroniku trovanja, a s obzirom na injenicu da postoji preko 15 miliona razliitih toksinih materija nije mogue upamtiti kliniku sliku za svaki toksini agens. Stoga se u postavljanju dijagnoze sluimo toksidromima. Postoji vie toksidroma, a 6 najnznaajnijih ukljuuju: simpatikomimetski, opijatni, holinergiki, antiholinergiki, sedativno-hipnotiki i apstionencijalni. Hipertenzija, tahikardija, poviena temperatura, midrijaza, tremor, delirijum i uznemirenost ukazuju na simpatikomimetski sindrom i trovanje amfetiaminima, kokainom, efedrinom, teolinom, MDMA itd. Kada je pacijent u komi ili izmenjene svesti, sa respiratornom depresijom i miotinim zenicama, radi se o opijatnom sindromu kao posledici trovanja opijatima. Hipersalivacija, lakrimacija, inkontinencija stolice i mokrae, defekacija, povraanje, bronhoreja, bronhospazam, bradikardija, ine holinergiki sindrom koji se via kod trovanja karbamatima, organofosfatima, gljivama, zostigminom i piridistigminom. Suprotno njemu, suva i crvena koa, tahikardija, midrijaza, poviena temperatura, delirijum ini antiholinergiki sindrom koji se javlja kod trovanja nekim gljivama, antiholinergicima, atropinom, triciklinim antidepresivima itd. U trovanjima sedativima i hipnoticima najee se javlja poremeaj svesti, konfuzija, respiratorna depresija, delirijum, halucinacije, parestezije, diplopija, otean govor, ataksija i nistagmus. Apstinencijalni sindrom se manifestuje tahikardijom, midrijazom, dijarejom, abdominalnim grevima i piloerekcijom. Cilj ovog rada je da u;esnici skupa na primerima iz prakse naue kako da na osnovu skupa simptoma i znakova prepoznaju uzronik trovanja i kada nemaju toksikoloku laboratoriju na raspolaganju. NAJEE ZLOUPOTREBLJAVANE DROGE DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA PREDOZIRANJA Jasmina Jovi - Stoi LINIKA ZA URGENTNU I KLINIKU TOKSIKOLOGIJU CENTRA ZA KONTROLU TROVANJA VMA BEOGRAD Marihuana (Canabis sativa) sadri oko 400 komponenata, od kojih su 60 kanabinoidi. Kljuni kanabinoid je 1-delta-tetrahidrokanabinol (THC). Puenje je najei nain konzumiranja. Inicijalni efekti se javljaju nakon 2-3 minuta i dostiu maksimum nakon 20-30 minuta. Poluivot THC je 90-120-240 minuta. Receptori za THC su nadjeni u velikoj koncentraciji u bazalnim ganglijama, hipokampusu, modanom korteksu i cerebelumu. THC stimulie simpatike, a inhibira parasimpatike receptore u srcu, to dovodi do porasta srane frekvencije. Najei efekti su euforija, relaksacija, subjektivni oseaj veliine i blagostanja i spore prolaznosti vremena, izmene percepcije, poremeaj koordinacije. Mogu se javiti oseaj straha, panike, dezorijentacija i poremeaj memorije, paranoja, halucinacije. Ne postoji specian antidot, terapija je simptomatska. Opijatima pripadaju opijum i njegovi prirodni derivati (morn i kodein) i polusintetski derivati (heroin i dilandid) i potpuno sintetski opijati - opioidi (metadon). Najea trovanja/predoziranja su izazvana heroinom (i.v. ili umrkavanje). Za narkotski efekat je odgovoran morn koji deluje na receptore u mozgu. Kljuni simptomi i znaci su poremeaj svesti (razliitog stepena do nivoa kome), respiratorna depresija, hipotenzija, edem plua. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, tipine klinike slike, pozitivne reakcije na specian antidot (nalokson) i laboratorijske potvrde (prisustvo u 6-MAM u urinu). Osnovu terapije predstavlja leenje respiratorne insucijencije (nalokson, mehanika ventilacija). Kokain je alkaloid koji se dobija iz biljke Erythroxylon coca. U organizam se unosi umrkavanjem, preko bukalne sluzokoe ili intravenski. Sinaptiki je stimulans koji inhibira preuzimanje epinefrina i norepinefrina na presinaptikim adrenergikim neuronima. Usled porasta adrenergikog tonusa dolazi do stimulacije CNS-a, porasta telesne temperature, tahikardije, arterijske vazokonstrikcije i hipertenzije. U masivnim predoziranjima se javljaju teki poremeaji sranog ritma i generalizovane konvulzije.
177
Saeci Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinike slike i laboratorijske potvrde (urin). Ne postoji specian antidot, primenjivati benzodiazepine i drugu simptomatsku terapiju. Amfetamini su sintetske droge (vie od 200 derivata) koje dovode do stimulacije CNS-a (oslobaanje dopamina i serotonina) i adrenergikih (simpatikomimetskih) efekata na periferiji. Najee se koriste MDMA i metamfetamin (led). U organizam se unose ingestijom ili inhalacijom (piroliza, puenje). Prilikom predoziranja se javljaju hiperaktivnost, nesanica, munina, povraanje, midrijaza, tahipneja, hipertenzija, tahikardija, poremeaji sranog ritma, hipertermija, konvulzije. Dijagnoza se postavlja na osnovu pozitivne anamneze, klinike slike, laboratorijska potvrda (urin). Terapija je simptomatska.
SESIJA: PATOLOGIJA I ONKOLOGIJA

SAVREMENE DIJAGNOSTIKE METODE U PATOLOGIJIi Vlada Stoki, Miomir Krai OPTA BOLNICA SVETI LUKA SMEDEREVO Cilj rada je da se ukae na znaaj i mogunosti savremenih dijagnostikih metoda u patologiji, koje se rutinski koriste u veim patohistolokim laboratorijama. Pre svega se misli na imunohistohemiju koja je postala vano dijagnostiko orue u svakodnevnoj praksi. Posebna panja bie usmerena na tehnike pojedinosti ove metode kako bi se istakla osetljivost i delikatnost svakog koraka u postizanju optimalnih uslova, potrebnih za izradu standardizovanih ploica, od ijeg pravilnog tumaenja zavisi dalji terapijski pristup pacijentu. Na kraju, sagledavanjem potrebe i mogunosti da se ova metoda usvoji u buduem radu u smederevskoj laboratoriji, dae se predlog o eventualnim koracima koji bi doveli do pretpostavljenih, optimalnih, uslova za zapoinjanje sa imunohistohemijom. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK NEOPLAZMI Miomir Krai OPTA BOLNICA SVETI LUKA SMEDEREVO, US MEDICAL SCHOOL BEOGRAD Prema savremenim up to date shvatanjima etiologija neoplazmi je multifaktorijalna. Epidemioloka istraivanja pokazuju da je oko 80% malignih neoplazmi prouzrokovano kancerogenim-mutagenim dejstvom, tri velike grupe egzogenih noksi - hemijskim materijama, zikim i biolokim faktorima. Neoplazme su rezultat mutacija u genima, bilo da se radi o konstitucionalnim endogeno uslovlljenim mutacijama, (8-17%) ili steenim, egzogeno uslovljenim, somatskim mutacijama, pa se u krajnjoj liniji sve one mogu smatrati nekim tipom genetskih bolesti. Geni kontroliu proliferaciju elija. Rudolf Virchof je jo u XIX veku postavio teoriju da su tumori monoklonska bolest - nastaju od jedne genetski izmenjene elije. Kod monozigotnih blizanaca se javljaju nasledni i familijarni tumori u veem procentu. Trizomija 21. hromozoma (mongoloidizam) je praen eom pojavom leukemija. Poznato je da su neki tumori dojke (BRCA 1 i 2 geni) i ovarijuma (BRCA 1 i 2) nasledni, tumor kolona bez polipoze (Lynch s.), Muir Torre-ov s., Li Fraumeni s. (inaktivisan p53 supresor gen) i dr. Kod nefroblastoma mutiran je WT 1 i 2, kod retinoblastoma - RB, kod neurobromatoze - NF 1 i 2... Mi danas plivamo u moru kancerogenih materija. Manji broj hemijskih kancerogena je aktivan per se, a vei deo deluje indirektno po principu hit and run. John Hill je jo 1761. primetio da umrkavanje burmuta izaziva rak nosne upljine, a londonski hirug sir Percival Pott, opisuje 1775. prvo profesionalno oboljenje - rak koe skrotuma kod dimniara, zbog dejstva ai. R.Koch i L. Paster okrivljuju mikroorganizme, a Peyton Rous dobija Nobelovu nagradu 1911. za eksperimentalno izazvane sarkome kokoaka - 1909. Danas je dokazano kancerogeno dejstvo gljivica, jedne bakterije - H.Pylori (Malt limfomi i karcinomi eluca), mnogih virusa HPV (karcinom cerviksa), EBV (Burkitt-ov limfom), HBV (karcinomajetre) - mogua preventiva vakcinacijama. Posebno treba spomenuti ivotno doba (80% malignoma se javlja izmeu 55. i 75. godine), pol, nain ishrane, promiskuitet, alkohol, duvan, psihike faktore (jo je Galen u II veku zapazio da se rak dojki ee javlja kod melanholinih ena). Meu zike kancerogene faktore se ubrajaju UV i radioaktivno zraenje.
PRINCIP LABORATORIJSKOG RADA U PATOLOGIJI. KLINIKO - PATOLOKA KORELACIJA: UZIMANJE I SLANJE UZORAKA Miljan Jovanevi OPTA BOLNICA PARAIN Cilj: da se uesnici simpozijuma upoznaju sa osnovnim pojmovima vezanim za laboratorijski rad u patologiji. U svom izlaganju, autor istie osnovne principe obrade tkiva u patohistolokoj laboratoriji, u cilju izrade patohistolokih mikroskopskih preparata. Autor je poseban znaaj dao faktoru vreme, sa eljom da uesnicima skupa priblii ovu problematiku, jer se u svom svakodnevnom radu, patolog esto susree sa nerazumevanjem lekara kliniara u vezi sa duinom vremena potrebnog za izradu kvalitetnog patohistolokog preparata, jer je, ponekad, to vreme potcenjeno od strane lekara kliniara.
178
Saeci Drugi deo izlaganja treba da naglasi vanost saradnje kliniara i patologa u postizanju krajnjeg rezultata: brzoj, tanoj i potpunoj dijagnostikoj evaluaciji pacijenata, i, sledstveno tome, pravovremenom i adekvatnom leenju. U zakljuku svog izlaganja, autor posebno eli da naglasi da kvalitet dijagnostikog odgovora ne lei samo u radu patologa, ve i u kvalitetnoj teorijskoj (ispravno i potpuno popunjavanje PH uputnice) i praktinoj (nain uzimanja i slanja patolokog materijala) pripremi i prezentaciji sluaja od strane lekara kliniara. NOVINE U LEENJU METASTATSKOG KARCINOMA PROSTATE DILEME I MOGUNOSTI Nada Babovi INSTITUT ZA ONKOLOGIJU I RADIOLOGIJU SRBIJE Vie decenija unazad, opte je prihvaeno da je standardna terapija bolesnika sa metastatskim karcinomom prostate- hormonska supresija (blokada). Tradicionalno, hormonska blokada se postie hirurkom kastracijom ili obostranom orhiektomijom, a u modernoj medicini, medikamentnom kastracijom ili primenom LHRH agonista (analoga). Prema najnovijim preporukama iz 2011. godine (EAU, ESMO i NCCN), prva ili primarna linija u leenju metastataskog PC je medikamentna ili hirurka kastracija. Kod pacijenata koji postanu rezistentni na kastraciju, nastavlja se androgena supresija, ali se primenjuje i sekundarna hormono-Th ( periferni aantiandrogeni), zatim tercijerna linija (kortiokosterodi i drugi adrenolitici) i eventualno, kvaternerna hormonska terapija (estrogeni). Kod pacijenata rezistentnih na hormonsku terapiju, ordinira se hemioterapija sa docetaxelom u kombinaciji sa pronizonom.. Palijativna zrana terapija bolnih kotanih metastaza, primena bisfosfonata i drugi vidovi simptomatske i suportivne terapije, svakako ine deo multidisciplinarnog pristupa u leenju ovih bolesnika i primenjuju se tokom svih faza leenja. I pored jasnih preporuka, meu kliniarima i posle vie decenija, postoje dileme da li u primarnom pristupu primeniti TAB(totalnu androgenu blokadu) ili samo kastraciju; da li sa hormonoterapijom otpoeti odmah ili odloeno u odnosu na inicijalnu dijagnozu metastatske bolesti; da li hormonoterapiju davati kontinuirano ili intermitetno i kako leiti bolesnike u hormon refraktornoj fazi bolesti a nakon hemioterapije sa taxoterom? Shodno tome, konanu odluku o Th, lekar (ili bolje tim lekara) mora donositi u saradnji sa bolesnikom koga lei, odnosno mora potovati princip individualizacije terapije, gde pokuava da uspostavi to idealniju ravnoteu izmeu ekasnosti terapije i njenih neeljenih efekata. Iako je, danas, denisan standard primarne hemioterapije u hormon- rezistentnoj fazi bolesti, jo nije jasno u kom trenutku otpoeti hemioterapiju i koliko je dugo davati. U 2010. i 2011, godini objavljeni su rezultati velikih randomizovanih studija faze III koji su promovisali nove lekove u leenju hormon-rezistentnog karcinoma prostate.To su sipuleucel-C, cabazitaxel, abirateron itd Pri odluci o terapiji, nikako ne treba zaboraviti da je metastatski karcinom prostate i dalje neizleiva bolest i da su osnovni terapijski ciljevi palijacija, odnosno kontrola simptoma i odlaganje progresije bolesti.Terapija je kompleksna i mora biti prilagoena specinim karakteristikama i bolesti i bolesnika. Upravo zato, multidisciplinarni pristup u leenju je neophodan, u okviru koga, tim iskusnih strunjaka razliitih prola odluuje o strategiji leenja za svakog bolesnika pojedinano.
SESIJA: INTERVENTNA DIJAGNOSTIKA

ZNAAJ EHOKARDIOGRAFIJE U OTKRIVANJU SUBKLINIKOG OTEENJA SRCA KOD BOLESNIKA SA ARTERIJSKOM HIPERTENZIJOM Marina Deljanin Ili KATEDRA ZA KARDIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U NIU, INSTITUT NIKA BANJA Arterijska hipertenzija je masovna nezarazna bolest savremenog oveanstava sa prevalencom od oko 40% meu radno sposobnim stanovnitvom. Imajui u vidu podatke o uestalosti arterijske hipertenzije kao i riziku koji ona nosi, pravovremeno otkrivanje, adekvatno leenje i praenje funkcije ciljnih organa kod osoba sa arterijskom hipertenzijom je presudno za smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Hipertenzija je glavni uzrok za nastanak hipertroje miokarda leve komore (HMLK), koja je snaan, nezavisan faktor rizika za nastanak nepovoljnih kardiovaskularnih dogadjaja: infarkta miokarda, srane insucijencije, nagle srane smrti i ukupnog kardiovaskularnog mortaliteta. Ehokardiograja se smatra najznaajnijom neinvazivnom metodom za procenu HMLK. Dostupnost ehokardiograje se poveala, te se ona danas moe ire primeniti, posebno kao metoda u okviru preporuenih testova, kod hipertenzivnih bolesnika kod kojih oteenje srca nije otkriveno rutinskim testovima, ukljuujui EKG. Ehokardiografski pregled treba da obuhvati merenje debljine interventrikularnog septuma, zadnjeg zida, kao i enddijastolnog dijametra leve komore (LK) i izraunavanje mase LK. S obzirom da masa LK varira u odnosu na povrinu tela, odredjuje se indeks mase LK (gr/m2). Prema preporukama ESH i ESC, granina vrednost za denisanje HMLK je 125g/m2 za mukarce i 110gr/m2 za ene. Dodatno, ehokardiograjom se na osnovu indeksa mase LK, upljine LK i relativne debljine zida LK mogu
179
Saeci da izdvoje kategorije oblika i geometrije LK ( koncentrina HMLK, ekcentrina HMLK i koncentrino remodelovanje ), koje su udruene sa razliitim kardiovaskularnim rizikom. Takodje, ehokardiograja je znaajna i u reevaluaciji mase LK tokom antihipertenzivne terapije. Hipertroja leve komore je jedan od glavnih uzroka dijastolne srane disfunkcije, koja je odgovorna za sranu insucijenciju kod 30-40% bolesnika, naroito onih starijih sa arterijskom hipertenzijom. Pravovremeno otkrivanje i leenje subklinike dijastolne disfunkcije LK smanjenjuje kardiovaskularni rizik, te odredjivanje dijastolne funkcija LK, iz transmitralnog protoka i/ili iz utoka preko plunih vena, treba da bude sastavni deo ehokardiografskog pregleda. Tkivni Doppler je relativno nova ehokardiografska tehnika koja prua podatke o globalnoj i regionalnoj funkciji miokarda. U odsustvu klinikih znakova sranog oboljenja, promene u regionalnim brzinama miokarda ukazuju na subkliniko oteenje srca. Otkrivanje ovih ranih promena u funkciji miokarda kod bolesnika sa arterijskom hipertenzijom, daje mogunost preciznije procene kardiovaskularnog rizika, kao i bolju strategiju u dizajniranju medikamentne terapije. Pokret mitralnog anulusa sagledan metodom tkivnog Doppler-a prua informacije o globalnoj dijastolnoj funkciji LK. Poseban znaaj dat je odredjivanju odnosa izmedju rane dijastolne brzine transmitralnog protoka i rane brzine pokreta mitralnog anulusa u dijatoli (E/E`). Precizniji podatci o dijastolnoj funkciji LK, mogu se dobiti praenjem promene ovog parametra tokom stres ehokardiografskog testa. Tokom poslednjih godina razvijena je nova ehokardiografska metoda - merenje regionalne deformacije miokarda ( strain i strain rate ), koja obezbedjuje jo precizniju procenu regionalne sistolne funkcije LK, kao i rano otkrivanje subklinikog oteenja srca kod bolesnika sa arterijskom hipertenzijom. Odredjivanje regionalnih brzina miokarda i/ili regionalne deformacije miokarda u stres ehokardiografskom testu, poveava senzitivnost i specinost stres ehokardiografskog testa u otkrivanju ishemije miokarda, koja je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta kod hipertenzivnih bolesnika, posebno kod onih sa HMLK. Moe se zakljuiti da ehokardiograja, posebno uz primenu novih ehokardiografskih tehnika, predstavlja znaajnu metodu za otkrivanje subklinikog oteenja srca kod bolesnika sa arterijskom hipertenzijom. FETALNA EHOKARDIOGRAFIJA LINEARNOM SONDOM U PRVOM TRIMESTRU TRUDNOE Tihomir Mihailovi US MEDICAL SCHOOL BEOGRAD UVOD: Morfologija fetalnog srca je vaan sonografski marker za poveani rizik trizomije 21 u prvom mesecu trudnoe. CILJ: Odredjivanjem najkvalitetnijeg naina pregleda strukture srca fetusa upotrebom linearne, konveksne i i endovaginalne ultrazvune sonde. MATERIJAL I METODA ISPITIVANJA:U pewriodu od 8 godina pregledano je 1600 trudnica u prvom trimestru trudnoe upotrebom Ultrazvunog aparata HDI 5000 i IU 22 sa konveksnim sondama (C7-4MHz,C15MHz, C5-2MHz), endovaginalnom sondom (8-4MHz) i linearnim sondama (L 12-5MHz, 15-7MHz). Za pregled fetalnog srca korien je odgovarajui softver kao i kolor Doppler, Sono CT, X-Res tehnologiju. Zlatni stnadard pregleda je bila 2D tehnika. Pregledi su radjeni od strane iskusnog radiologa i tri ginekologa. Pregled srca ploda baziran je na sledeem: morfologiji leve i desne komore srca, Poloaju AV valvula, prisustvu ostium primuma, odnosu LVOT i RVOT u nivou srca i na 3VV, sa primenom i kolor-Dopplera i proceni aortnog i dukralnog luka. REZULTATI:Procena morfologije srca fetusa bila je u 90% bolja sa linearnim sondama u odnosu na konveksne do dubiine od 6sm. Fetalne strukture udaljene vie od 6cm bile su u 80% bolje procenjene vaginalnom sondom nego konveksnim sondama. ZAKLJUAK:Najboljia procena morfologije srca fetusa u I trimestru trudnoe, udaljenog 6cm od sonde, je u najveem broju pregleda mogua upotrebom liearne sonde od 12-5MHz a endovaginalnom sondom bolje nego konveksnom kod vee udaljenosti. PRIMARNA REKONSTRUKCIJA DOJKE, KAO DEO PROCEDURE U LEENJU KARCINOMA DOJKE - DESETGODINJE ISKUSTVO Olivera Kosovac, R. Dodi, V. Skorobac, I. Markovi, S. Joki, D. Stojiljkovi INSTITUT ZA ONKOLOGIJU I RADIOLOGIJU SRBIJE UVOD: Primarne rekonstrukcije dojke predstavljaju znaajan napredak u leenju raka dojke. One smanjuju psiho-socijalnu traumu i daju pacijentu nadu u totalni oporavak time to nije naruen spoljanji izgled tela nakon mastektomije. Znacajno popravljaju kvalitet zivota kod njih i predstavljaju zavrsnu fazu lecenja karcinoma dojke. CILJ: Svrha ove studije je da pokaze broj i vrste rekonstrukcija dojke koje su uradjene u istom aktu kada i mastektomija u cilju lecenja, u periodu od 2000-2011, na Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije i specijalnoj bolnici Diona. METODOLOGIJA: Primarni rekonstruktivni zahvati izvode se kod pacijentkinja koje nemaju uznapredovalu bolest. Pacijentkinja je bez uveanih limfnih nodusa istostrane pazune jame i udaljenih metastaza. U periodu od 2000-2011 uradjeno je 1570 operacija rekonstruktivnih proc edura na IORS-u i SB Diona. Najveci broj operacije uradjen je u istom aktu primarna rekosntrukcija dojke, dok je kod ostalih radjena odlozena u periodu posle mastektomije. Primarna rekonstrukcija radjena je implantacijom endoproteze sa ili bez istiovremene korekcije zdrave dojke REZULTATI: Ukupan broj pacijentkinja je bio 1369,
180
Saeci a 1570 operacija je uradjeno. Prosena starost pacijentkinja je bila 43 godine (SD: 5.8). Uraeno je 1120 (71,3%) primarnih rekonstrukcija, 226 (14,4%) odloenih rekonstrukcija dojke i 224 (14,3%) korekcija zdrave dojke radi postizanja simetrije. Komplikacije su se javile kod 179 (16 %) primarnih rekonstrukcija u vidu kontrakture kapsula, infekcije ili pacijalne nekroze koze sa prolapsom. ZAKLJUCAK: Kad god medicinske indikacije dozvoljavaju magucnost rekonstrukcije dojke treba je uraditi bez obzira na starost pacijentkinje. Adekvatan odabir rekonstruktivne procedure omogucava bolji psihosocijalni zivot pacijentkinja sa karcinomom dojke. Primarna rekonstrukcija je imperativ. SA LUPAMA PRECIZNIJE I JEDNOSTAVNIJE U SVAKODNEVNOJ STOMATOPROTETSKOJ PRAKSI Ivica stani KLINIKA ZA STOMATOLOKU PROTETIKU STOMATOLOKOG FAKULTET A U BEOGRADU U dananje vreme svakodnevni kliniki rad u stomatolokoj praksi je nezamisliv bez korienja uveliavajuih sredstava. Preciznost, jednostavnost i preventiva ouvanja zdravstvenog stanja terapeuta su osnovni postulati znaaja ovakvih savremenih pomonih sredstava. Primena uveliavajuih optikih istrumenata je od vajkada prisutna u stomatolokoj protetici. Pitanje je koliko se one do sada koristile u svakodnevnom radu i da li su nam stvarno potrebne. U toku planiranja i izrade zubnih nadoknada esto se javlja potreba da se pojedini detalji odreenih segmenata uveliaju radi to boljeg i preciznijeg uvida u neke nejasne i nepristupane predele radi rasvetljavanja i reenja odreenih problema. Za svaki protetski rad koji zahteva veu preciznost neophodni su i uveliavajui optiki instrumenti. Trite sada nudi optike instrumente od najmanjih do ekstremno velikih uvelianja. Postoji i jasna granica do koje mere ima smisla uveliati eljeni objekat u donosu na prethodno denisane kriterijume, koji su na alost individualni. Zato je neophodno poznavati kolika je tolerancija greaka u odreenim segmentima zubne nadoknade u odnosu na unapred postavljene mehanike, estetske i bioloke zahteve. DILEME U PREPARACIJI I SANACIJI KARIJESA Mirjana Vujakovi KLINIKA ZA STOMATOLOKU PROTETIKU STOMATOLOKOG FAKULTETA U BEOGRADU Vratiti zub zahvaen karijesom u prvobitno stanje predstavlja proceduru sastavljenu iz niza postupaka. Neophodno je obezbediti uslove za uklanjanje karijesne lezije, kao to je priprema polja rada, uklanjanje vrstih i mekih naslaga, obezbeenje suvog polja rada uz izbor odgovarajuih instrumenata. Po uklanjanju karijesa , u zavisnosti od dubine, sledi terapijska procedura u cilju ouvanja vitaliteta pulpe. Na osnovu veliine karijesa, ostatka tvrdog zubnog tkiva , gnatolokih zahteva i stepena higijene usne duplje planira se dizajn kaviteta i budua restauracija. Priprema i realizacija restaurativne procedure podrazumeva postavljanje razliitih ispuna u cilju ponovnog vraanja morfologije zuba. To je prilino zahtevan i esto komplikovan postupak i ukljuuje niz faza koje treba maksimalno ispotovati. U toku preparacije, sanacije karijesa i restauracije postoji mogunost dodatnih komplikacija kao posledica jatrogenih propusta terapeuta. Cilj predavanja je upravo da se ukae na dileme kao i proceduralne greke terapeuta . Obino se mogu javiti usled zanemarivanja ili nedovoljnog poznavanja kako tehnike preparacije tako i restauracije. Pravilna dijagnostika, bezuslovno uklanjanje karijesno promenjenog tkiva, zatita preostalog zubnog tkiva, sagledavanje ispreparisanog kaviteta, izbor materijala i adekvatni uslovi postavljanja denitivnog ispuna, samo su neke od nametnutih dilema u svakodnevnoj praksi koje zahtevaju analizu i paljivije sagledavanje. HOMEOPATSKI LEKOVI IZRADA I UPOTREBA U PREVENCIJI I LEENJU SIMPTOMA PREHLADA I GRIPA Mirjana Bokovi INSTITUT ZA FARMACIJU VMA BEOGRAD Homeopatski lekovi mogu se dobiti iz matrerijala: biljnog, mineralnog , animalnog porekla, iz gasova, od produkata bolesti i iz drugih izvora tzv.- impoderabilia- nemerljive stvari (npr. X zraci, Meseceva svetlost). Polazna taka za proizvodnju homeopatskih potencija je Matina tinktura koja se u sluaju sredstava biljnog porekla moe dobiti direktno iz alkoholno biljnih ekstrakata ili Ekspresija. Drugi proizvodi, a pre svega oni primarno mineralnog porekla, moraju da prou kroz seriju procedura trljanja (trituracije) pre nego to se prenesu u rastvor. Homeoopatski postupci izrade se vre po metodama Evropske farmakopeje ili neke od vaeih homeopatskih farmakopeja. Postupakom kojim se zove potenciranje i dinamizacija supstance koje u svom sirovom stanju ne bi imale nikakvo lekovito dejsvo, dobijaju latentnu snagu i oslobaaju se kurativne osobine supstanci. Razblaivanje homeoptskih lekovitih srestava, vri se u decimalnom D (1:10), centezimalnom C (1:100), milezimalnom M (1:1000) i Q- LM (1:50000) razblaenju. Postoje dve metode izrade ovih lekova: metoda vie (Hannemanova) i metoda jedne epruveta (Korsakovljeva). Za homeopatski tretman kvalitet leka je od neprocenjive vanosti. Da bi se dobio propisani kvalitet neophodna je identikacija polaznih supstanci, izrada i ispitivanje matinih tinktura i standardizacija zavrnog proizvoda. Homeopatski lekovi imaju dobre rezultate u leenju prehlada, gripa i mnogih akutnih stanja respiratornih in-
181
Saeci fekcija. Ovakvi lekovi se propisuju na osnovu paljivog prikupljanja i sistematizacije pojedinanih simptoma za svakog pacijenta. U tom sluaju se daje jadan lek u jedinstvenoj potenciji i u tano propisanom broju doza. U kombinovanim komercijalnim homeopatskim lekovima, u sastav preparata ulazi nekoliko lekovitioh supstanci koje u najeem broju sluajeva pokrivaju najvei broj simptoma kod veine pacijenata sa slinim simptomima. Lekovite supstance koje ulaze u sastav homeopatskih preparata u leenju simptoma prehlade i gripa dobro su poznata i u klasinoj i u narodnoj medicini kao lekovite uglavnom biljne droge. Takve su na primer Aconitum napellus, Bryonia, Gentiana lutea, Pulsatilla, Belladonna i druge. Od lekova mineralnog porekla koriste se Ferum fosforicum, Arsenicum album, Calcium carbonicum i mnoge druge supstance
SESIJA: BAKTERIOLOGIJA I TRANSFUZIOLOGIJA

BIOMARKERI U SEPSI Vesna Bumbairevi, Bojan Jovanovi, Milena Pandurovi URGENTNI CENTAR KCS BEOGRAD Sepsa je vodei uzrok smrti u jedinicama intenzivnog leenja uprkos upotrebi antibiotika i savremenim terapijskim metodama. Bakterijske infekcije kao i teka sepsa su ili uzrok prijema pacijenta u jedinicu intenzivnog leenja ili komplikacija u toku leenja raznih bolesti. Dijagnoza i procena teine sepse su komplikovane zbog varijabilnih i ne specinih znakova i simptoma sepse. Meutim, znamo da je rano postavljanje dijagnoze od velikog znaaja, i da utie na bolji ishod u leenju i na znatno manji mortalitet, i to pre svega zbog rane primene antibiotika. Dok smrtnost od drugih tekih bolesti vremenom opada, to nije sluaj sa sepsom. Inamacija je osnova patoziologije gotovo svih stanja koji se tretiraju u jedinicama intenzivnog leenja. Vie od 90% kritino obolelih pacijenata imaju klinike znake sistemskog inamatornog odgovora: kao to su poviena temperature, tahikardija, tahipneja i leukocitoza. Pri odreivanju idealnog biomarkera u klinikoj praksi postoje mnoge prepreke. Ne postoji zlatni standard za dijagnozu sepse, zato se ekasnost postojeeg markera uporeuje sa aktuelnim metodama dijagnostike i praenja sepse u svakodnevnoj klinikoj praksi, kombinacijom klinike simptomatologije i laboratorijskih nalaza. Biomarkera ima mnogo, oko 178 za sepsu. Oni su prouavani u oko 3370 studija. To je veliki broj ako uzmemo u obzir da je za dijagnostiku infarkta miokarda raspoloivo trenutno oko 14 biomarkera i oko 8 za dijagnozu Alchamerove bolesti. Od 178 markera samo je 34 dovoljno proueno za primenu u dijagnostici sepse, dok samo 5 ima senzitivnost I specinost veu od 90%. Prokalcitonin je prekursor hormona kalcitonina. Kalcitonin se stvara u neuroenokrinim elijama tiroidne lezde i plua. Poto ima dvostruku ulogu, prekursor hormona i ulogu medijatora citokina, spada u grupu hormokina. Prokalcitonin se koristi u sledee svrhe: detektuje bakterijsku infekciju, odreuje se teina sistemskog inamatornog odgovora i progresija infekcije u teku sepsu i septini ok, odreivanje ekasnosti terapije (naroi antibiotika) kao i procena prognoze (ishoda) bolesti. U ovome je prokalcitonin pouzdaniji od c-reaktivnog proteina i interleukina. Jedinice intenzivnog leenja suoavaju se sa jednim velikim problemom a to je rezistencija bakterija. Ovaj problem nije nov, ali se smatra da savremena antibiotska terapja ne moe da prati sve vei razvoj multi-rezistentnost. Smatra se da svakodnevnim merenjem vrednosti prokalcitonina antibiotici mogu sigurno da se iskljue iz terapije onda kada vrednosti prokalcitonina padnu ispod odreene vrednosti ili se smanje za odreeni procenat u odnosu na inicijalne vrednosti. Nekoliko dobro dizajnioranih studija su pokazale znaajnu redukciju u upotrebi antibiotika kod pacijenata sa HOBP. C-reaktivni protein se sintetie u jetri i alveolarnim makrofagima pod uticajem inamatornih medijatora, uglavnom IL-6. Nivo C-reaktivni protein u plazmi je normalno jako nizak, ispod 0.3 mg/dl, ali se dramatino poveava tokom akutne faze infekcije. Njegova uloga kao markera sistemske inamacije je dobro poznata. C-reaktivni protein igra ulogu u imunoj modulaciji i ima pro i anti-inamatorne efekte. Pentraksin je relativno skoro otkriven molekul koji je ukljuen u akutnu fazu inamacije. Zauzima znaajno mesto u klinikim ispitivanjima ARDS-a i sepse. HEMOVIGILANCA U PRAKSI Marija Romi INSTITUT ZA TRANSFUZIJU KRVI REPUBLIKE SRBIJE Cilj: Pokazati uticaj hemovigilace koja predstavlja niz organizovanih postupaka nadzora, u vezi sa ozbiljnim neeljenim dogadjajem ili neeljenom reakcijima kod davlaca ili primalaca krvi i kao i epidemioloko praenje davlaca krvi. Prenos transzijski transmisivnih infekcija hemoproduktima je bio prvi signal za poetak paenja ishoda transfuzija krvi i krvnih komponenti kod primalaca a kasnije praenje ozbiljnih neeljenih reakcija kod davalaca a takoe i ozbiljanih neeljenih dogaaja. Matrijal i metode: Godine 2005. je u Srbiji izdat Vodi Postupak primene krvnih komponenti i transfuzijske reakcije gde se opisiju tipovi reakacija koje se mogu javiti kod primene krvi i krvnih komponeti. Zakon o transfuziolokoj delatnosti (Sl. glas. 72/09) i daje osnovne denicije za hemovigilacu, ozbiljne neeljene reakcija kod davalaca i primalaca i ozbiljan neeljeni dogaaj. U isto vreme u Evropi Direktive od 2002. do 2005. daju smernice o principima, donacijama, davaocima krvi i krvnih komponenti, o sledljivosti, evidenciji u
182
Saeci hemovigilanci, o upravljanju kvalitetom u tranfuzilokoj praksi. Rezultati: Zahvaljujuci Vodiu i Direktivama u Institutu za transfuziju krvi Srbije 2007. godine saunjene su procedire u okviru Integrisanog sistema menadzmenta ( IMS) gde su verifukovani formulari za prijavu ozbiljnih nezeljenih reakcija kod davalaca i primalaca, ozbiljanih neeljenih dogaaja. Edukacijom, direktnim kontaktom sa kolegama distribuirani su Vodii i formulari prijava. U trogodinjoj praksi primene sistema hemovigilace od N=47 zdravstvenih ustanova ukljueno prve godine je 25,53 % , druge 38,29% dok je tree 63.82%. Zakljuak: Broj prijava raste to ukazuje na budnost pri primeni krvi i krvnih komponenata. U isto vreme su Evropi su usvojeni zakoni koji deniu pored pomenutih i, nivo povezanosti transfuzije sa reakcijom i ozbiljnost transfuzioloke reakcije. Ovi paramtri su jako bitni za procenu teine ozbiljnosti reakcije kod primaoca. Arhiviranje uzoraka, kao parametar za proveru sledljivosti, je obevezno po Pravlniku (Sl.glas 57/07). SIGURNOST KRVI: OD DAVALACA DO PRIMALACA DOKLE SMO STIGLI? Milica Jovii, Sneana Jovanovi Srzenti INSTITUT ZA TRANSFUZIJU KRVI REPUBLIKE SRBIJE Osnovni zadatak transfuzione medicine je obezbedjenje dovoljnih koliina sigurne krvi koja je sastavni deo terapije mnogih pacijenata u savremenom zdravstvenom sistemu. Pre samo dvadesetak godina virus humane imunodecijencije (HIV) i virusi hepatitisa, pre svega tip C (HCV) predstavljali su znaajni rizik za primaoce krvi. Danas transfuzija krvi i krvnih produkata je sigurnija nego ikada. Selekcija davalaca krvi zapoinje edukacijom stanovnitva o bolestima koje se mogu preneti putem krvi. Potencijalni davaoci u sklopu pregleda pre davanja krvi moraju da odgovore na pitanja iz upitnika koja su tako dizajnirana da imaju za cilj identikaciju specinih faktora rizika za infekcije koje su od znaaja za transfuziju. Upitnik je jedina linija zatite od infektivnih agenasa na koje se krv ne testira. Sledei korak u obezbedjivanju sigurne krvi je testiranje svake jedinice krvi na markere: hepatitisa tip BHBsAg, hepatitisa tip C- anti HCV At, virusa humane imunodecijencije- HIV Ag/At i silisa-anti-TP At. Neophodno je stalno raditi na uvodjenju novih i poboljanih testova, kao to je pre svega NAT (Nucleid Acid Amplication Technology) koji skraenjem perioda prozora obezbedjuje znaajno poveanu sigurnost krvi. U veini evropskih zemalja NAT HCV i HIV je rutinski deo testiranja davalaca krvi i implamentira se i dalje u mnogim zemljama i smatra se da iako danas postoje vrlo osetljivi seroloki testovi oni ne mogu biti zamena za NAT ak ni u zemljama sa ogranienim resursima. Poslednjih godina posebna panja je usmerena na redukciju rizika od bakterijske kontaminacije pre svega koncentrata trombocita. Bliska saradnja slube za transfuziju sa korisnicima krvi je neophodna karika u lancu smanjenja rizika za pacijenta u cilju postizanja optimalnih efekata transfundovane krvi ili komponenata krvi. Za sigurnost pacijenata pored svih koraka poboljanja rada koji se sprovode u slubi transfuzije neophodno je doneti ispravne odluke o primeni transfuzije na osnovu jasno denisanih klinikih nalaza i laboratorijskih parametara. LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA HUMORALNIH IMUNODEFICIJENCIJA Olivera Savi INSTITUT ZA TRANSFUZIJU KRVI REPUBLIKE SRBIJE Decit IgA je najuestalija decijencija sa smanjenom sintezom antitela i najee nije praena klinikim simptomima Prema klinikim manifestacijama razlikuju se tri grupe ovog poremeaja: 1. IgA decit udren sa IgG2 decitom praen uestalim infekcijama; 2. smanjena sinteza ili potpuno odsustvo sinteze IgA takoe praeno teim oblicima infekcije, ali i inamatornim i autoimunim poremeajima; 3. asimptomatski decit IgA. U odnosu na decit odreene podkalse postoji: potpuni decit neke podklase, parcjalni decit i slektvivni deciti kada podklasa nedostaje u sekretima Potpuni decit se laboratorijski potvruje nemerljivim vrednostima koncentracija koje se odreuju najosetljivijom metom (ELISA, RIA), a parcijalni decit se moe laboratorijski potvrditi manje osetljivim metodama (RID, nefelometrija). Ovaj poremeaj sinteza antitela znaajan je i sa aspekta transfuzioloke slube. Veliki procenat osoba sa IgA decitom (po nekim autorima ak 40%) i hipogamaglobulinemijom sa raznolikim poetkom stvara anti-IgA antitela IgG i IgE klase. Ova antitela ukoliko su u serumu prisutna u visokom titru, prilikom primene labilinih i stabilnih produkata od krvi koji sadre IgA, mogu da dovedu do tekih analaktinih reakcija. Najea klinika manifesracija decita u sistema komplementa je Hereditarni angoedem (HAE). Uestale epizoda edema u subkutisu i submukozi gornjih respiratornih puteva mogu dovesti do opstrukcije i asksije. Patozioloka osnova ovog poremeaja je snienje koncentracije ili slabija funkcionalnost C1-inhibitora (C1inh). Nedostatak C1 inhibitora moe biti i posledica potronje ovog proteina (neoplazmi Blimfocita, prisustvo autoantitela) UPOZNAVANJE SA LABORATORIJSKIM TEHNIKAMA Elektoforeza Imunoelektroforeza Imunonefelometrija Radijalna imunodifuzija Funkcionalni testovi sistema komplementa
183
. 710. 2012. 800 800 YEARS OF SERBIAN MEDICINE Great doctors in small towns Open themes

1. , () 2. . . . , () 3. () 4. . () 5. () 6. . ( ) 7. ( )

1. . , () 2. . () 3. . ( ) 4. . () 5. . ()
184
Mila TODOROVI TIRNANI1 Slavica MII2
Institut za nuklearnu medicinu KCS Beograd, 2 Podrunica SLD Smederevo

1
SLD Sekcije za istoriju medicine

800 godina srpske medicine 710. jun 2012 Manasr Sv. Nikolaj srpski Soko grad kod Ljubovije TEMA: Veliki doktori malih varoi
PRIM. DR VOJISLAV TODOROVI DOAJEN SMEDEREVSKE HIRURGIJE*
Roen je u Skoplju, 6. marta 1922. g. od majke Zore iz Kamnika (Slovenija, u blizini Ljubljane) koja je, nakon svega 18 meseci od poroaja umrla od galopirajue tuberkuloze, i oca Zdravka, Srbina iz Bjeljine, koji je po slubenoj dunosti (kao vii inovnik Narodne banke Kraljevine Srba, Hrvata i Slovenaca, a od 1934.god. i jedan od 12 direktora Narodne banke Kraljevine Srba, Hrvata i Slovenaca) povremeno bivao u Ljubljani, gde je i upoznao svoju suprugu Zoru. Do pete godine o njemu se starala oeva sestra, a nakon toga se njegov otac ponovo eni Olgom iz Valjeva, koja mu je podarila najpre pet godina mlaeg brata, a zatim i dvanaest godina mlau sestru. Kako je njegov otac (Zdravko Todorovi) po slubenoj dunosti esto menjao mesto boravka, sa njim se selila i kompletna porodica, tako da se mladi Voja Todorovi kolovao u etiri grada. Prva dva razreda osnovne kole zavrio je u Skoplju (1928 1930. g.), a trei i etvrti razred u Osnovnoj koli Kralja Petra u Beogradu (1930 1932. g.). U Prvoj mukoj gimnaziji na Dorolu u Beogradu zavrava prve dve godine osmogodinje srednje kole tipa gimnazije. Pola tree godine gimnazije ui u Vrcu, da bi ostatak (5,5 godina) gimnazije zavrio u Dravnoj realnoj gimnaziji u Petrovgradu (dananjem Zrenjaninu) 1940. g. Medicinski fakultet u Beogradu upisuje 1940. g. Zbog rata (april 1941. g.) fakultet prestaje sa radom i njegove studije se prekidaju ve pri kraju prve godine. Za vreme rata boravi u Valjevu, gde je njegov otac dobio poslednji premetaj. Voja Todoroovi je bio smiren, nenametljiv, uvek rado vien u drutvu. Od mladosti ga je krasila izuzetna pedanterija, za razliku od mlaeg brata, koji je bio suta suprotnost po temperamentu i mentalitetu. To se ogledalo od urednosti pisaeg stola i linih stvari, do odevanja i ponaanja. U toku okupacije u Valjevu upoznaje Milevu, svoju buduu suprugu (od 1948. g.), sa kojom nakon rata nastavlja studije u Beogradu. Uestvuje u Narodno-oslobodilakom ratu i osloboenju Beograda. Prilikom napredovanja Druge Proleterske brigade, kojoj je pripadao, od Valjeva ka Beogradu, biva ranjen u vrat kod Uba (izmeu Valjeva i Beograda). Zavijenog vrata i pod visokom temperaturom, uestvuje u oslobaanju Beograda. Njegova pomajka Olga, koja je krenula iz Valjeva, zbog poruenog mosta preko Kolubare biva prinuena da peai 30 km kako bi ga posle dueg vremena pronala i videla u Beogradu. Posle osloboenja Beograda kao sanitetlija (zbog odsluane prve godine medicine) biva sa brojnim vrnjacima, studentima, omladinom, upuen na Sremski front. Uestvovao je u izvlaenju ranjenika i poginulih sa minskih polja, i pukim sluajem ostaje iv. Njegov najbolji drug iz Valjeva bio je uz njega u momentu kada je raskomadan i izdahnuo. Po zavretku bitke na Sremskom frontu vraen je u Beograd. Budui da kao sanitetlija nije imao zamenu, nije demobilisan 1944. g. (istovremeno sa drugim saborcima), ve znatno kasnije, tek - 8. 9. 1946. g.
STRUNI SASTANAK
185
Mila TODOROVI-TIRNANI i Slavica MII
Tada nastavlja studije na Medicinskom fakultetu u Beogradu, to nije bilo jednostavno nakon pet godina pauziranja, ispunjenih ratnim deavanjima, gubitkom najboljih drugova i prijatelja. Morao je ponovo da naui da se skoncentrie na tekst. Tokom studija oboleo je od malarije, koje je bilo u Beogradu posle rata. Ipak, Medicinski fakultet u Beogradu zavrava na vreme, 14. 07. 1951. g. sa srednjom ocenom 8,6. Po planskoj raspodeli kadrova, 1951. g. sa suprugom Milevom odlazi u Vranje, gde obavlja sta i dobija specijalizaciju iz opte hirurgije, koju zavrava sa odlinim uspehom 1956. g. na Medicinskom fakultetu u Beogradu. Tokom boravka u Vranju dobija dve erke: Jasminku 1953. g. i Milu 1954. g. Po potrebi slube, od marta 1956. g. radi u Bosilegradu, gde vri dunost upravnika Doma narodnog zdravlja i efa hirurkog odeljenja. Hirurki odsek Bolnice u Smederevu sa petnaest bolesnikih kreveta je oformljen 1934. godine, a hirurko odeljenje je poelo sa radom tek posle preseljenja u novu zgradu, 1938. Godine. Prvo veliko ime u istoriji hirurgije u Smederevu je dr Milivoje Dimitrijevi, osniva smederevske hirurgije. Pukovnik u penziji, dr Milivoje Dimitrijevi, hirurg, primarijus i prvi profesor ratne hirurgije Medicinskog fakulteta u Skoplju, nosilac Albanske spomenice, utemeljiva je smederevske hirurgije i poasni graanin grada Smedereva od 1982. godine. On je 1934. godine prvo osnovao hirurki odsek sa 15 kreveta, a 1938. godine, poto je Smederevo dobilo novu bolnicu, prvo hirurko odeljenje sa 60 postelja. Dr Vojislav Todorovi dolazi na hirurko odeljenje Bolnice Smederevo septembra 1957. godine. Nakon ukidanja planske raspodele kadrova, on i supruga su nastojali da nau zaposlenje blie Valjevu, budui da su im porodice tamo ivele. To im polazi za rukom 06. septembra 1957. g. kada se u Smederevu pojavila potreba za hirurgom i specijalistom za interne bolesti. Kako je supruga Mileva bila specijalista interne medicine, a on hirurg, bivaju primljeni i poinju sa radom u Smederevu, gde Mileva radi do smrti (1980. g.) a on do penzionisanja 1985. g. Nekoliko godina je bio jedini hirurg u Smederevskom srezu, kome je gravitiralo i stanovnitvo Kovina i okoline, kao i Smederevske Palanke i Velike Plane. Slobodno vreme gotovo da i nije imao. Neretko se deavalo da usred noi sanitetskim vozilom odlazi neujno iz kue, operie, vrati se kui a da ukuani i ne primete da je on odlazio i vraao se, da bi ujutru ponovo iao na posao kao da je spavao cele noi. Isto je vailo za subote, nedelje, dane praznika. U to doba nisu postojali specijalisti urologije i ortopedije u Smederevskom srezu, pa su na hirurkom odeljenju leeni i ortopedski i uroloki bolesnici, a raena je i celokupna traumatologija.
Nametajui brojne prelome kostiju bolesnika pod poljskim (terenskim) rentgen aparatom bez ikakve zatite (koje u to vreme nije bilo) dobio je teko oteenje kostne sri, osteomijelobrozu. Neprekidno je radio na daljem usavravanju. Kod kue je esto itao strunu literaturu i knjige na nemakom, francuskom i engleskom jeziku iz domena hirurgije. Od 1958. g. do odlaska u penziju 1985. g. bio je naelnik hirurkog odeljenja Medicinskog centra u Smederevu. Biran je u nekoliko navrata za predsednika Upravnog odbora, kao i za lana Saveta Medicinskog centra Milivoje Stojkovi-Mia u Smederevu. Radio je na edukaciji kolega. Specijalizaciju iz opte hirurgije zavrilo je jedanaest lekara koji su kod njega obavljali specijalistiki sta. Preko 30 lekara je obavilo sta iz opte hirurgije, tokom specijalizacija za druge hirurke grane. Veliki broj lekara na specijalizaciji iz drugih oblasti medicine, kao i staera, je sta iz oblasti hirurgije obavio na hirurkom odeljenju u Smederevu. U toku nekoliko godina postojanja usmerenog obrazovanja u gimnaziji Jovan Janiijevi u Smederevu, bio je zaduen za ispitivanje polaznika smera medicinskih tehniara iz predmeta hirurgija. Zvanje primarijusa dobija 1970. g. Govorio je francuski, nemaki i engleski jezik. Svoje radove je izlagao na sastancima hirurkih sekcija Srpskog lekarskog drutva. Iako je uvek davao prednost svakodnevnom radu u praksi, kojoj je kao uspean hirurg sa velikim brojem izvrenih operacija bio potpuno posveen, ipak je napisao dvadesetak in extenso radova. Objavljivao je radove u Srpskom Arhivu, Acta Chirurgica, Acta Medica Medianae. Naslovi nekih od publikovanih radova su: Povodom sluaja otvorene povrede srca; Ubodne rane srca na naem materijalu; Indirektna povreda potkoviastog bubrega; Naa iskustva u operativnom leenju oboljenja titaste lezde; Sluaj miosarkoma jejunuma; Lien mobile; Ulkusna bolest u dijabetiara; Krivulja optereenja glikozom posle parcijalne resekcije eluca; Hipertireoza u naoj ambulantnoj slubi; Krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta kao terapijski problem; Kritika procena resekcije eluca po Moynihan-Puccinelli-ju; Gastroduodenalni ulkus operativno leen u toku poslednjih 10 godina na hirurkom odeljenju Medicinskog centra u Smederevu, itd. Dobio je brojne nagrade za svoj dugugodinji portvovan rad: Orden rada sa srebrnim vencem 1974. g.; Plaketu hirurke sekcije Srpskog lekarskog drutva 1980. g.; Povelju Milivoje Stojkovi-Mia 1983. g.; Povelju SIZ-a zdravstvene zatite Smedereva 1983. g.; Oktobarsku nagradu Smedereva 1984. g.; Zlatnik grada Smedereva 1993. g.; Oktobarsku nagradu Smedereva 1993. g.
186
Prim. dr Vojislav Todorovi doajen smederevske hirurgije
Bio je lan Srpskog lekarskog drutva (SLD), Podrunice u Smederevu; aktivan lan hirurke sekcije SLD u Beogradu; lan planinarskog saveza Medicinar. Amaterski se celog ivota bavio fotograjom. Mnoge fotograje koje je on uradio imaju kvalitet umetnike fotograje, ali se nije ulanjivao u udruenja tog tipa. Znao je dobro da skija i da vozi sliuge, sa elementima umetnikog klizanja. Oduvek se interesovao za poeziju i znao je brojne pesme na naem i stranim jezicima napamet. Umeo je lepo da peva, to je retko pokazivao, najee u krugu porodice. Imao je veliko interesovanje za tehniku i aparate. Bio je u stanju sam da popravi manje kvarove na automobilu, kao i na elektrinim ureajima u kui. Interesovao se za geograju i radovao se putovanjima tokom godinjih odmora, koje je do detalja planirao unapred. Svojim malim Fiom i minijaturnim atorom, sa suprugom Milevom i erkom Milom (nakon smrti starije erke Jasminke 1962. g.) prokrstario je ezdesetih godina celo Jadransko primorje, staru Jugoslaviju, Austriju, vajcarsku, Italiju, Francusku... Uvek se trudio da nikoga ne deranira, pa se do duboke starosti tokom penzionerskih dana, i pored poremeaja stabilnosti, trudio da sve svoje potrebe i stvari sam sreuje i odava pedantno kao i ranije. Umeo je da kae: Kukavica umire svakoga dana, a hrabar ovek samo jednom. Doiveo je da vidi odrastanje svoje unuke Milice u sopstvenoj kui, njeno diplomiranje na Medicinskom fakultetu u Beogradu, zaposlenje u centru u kome je i on radio, kao i njenu udaju. Preminuo je dva meseca pre svog 90. roendana, 1. januara 2012. g. Do poslednjih dana je imao obiaj da erki Mili otpeva pred kraj dana pesmu: Za svaku dobru re to rei si mi znala, za svaki osmeh blag, od sveg ti srca hvala....
1. Vojislav Todorovi, Petar Andreji, Mileva Todorovi. Gastroduodenalni ulkus operativno leen u toku poslednjih 10 godina na hirurkom odeljenju Medicinskog centra Smederevo. Acta Medica Medianae (god. X) 1971, No 2: 9 (VII internistiki dani u Subotici 1968. g.). 2. Mileva Todorovi, Vojislav Todorovi. Ulkusna bolest u dijabetiara. Zbornik radova Dani preventivne medicine u Niu 1970: 116. 3. Vojislav Todorovi, Mileva Todorovi. Naa iskustva u operativnom leenju oboljenja titaste lezde.
SPISAK PUBLIKOVANIH RADOVA
Zbornik radova II Jugoslovenskog simpozijuma o titastoj lezdi, Zlatibor 1971: 314. 4. Mileva Todorovi, Vojislav Todorovi. Hipertireoza u naoj ambulantnoj slubi. Zbornik radova II Jugoslovenskog simpozijuma o titastoj lezdi, Zlatibor 1971: 105. 5. Vojislav Todorovi, Mileva Todorovi, Miodrag Vasi. Krivulja optereenja glikozom posle parcijalne resekcije eluca. U: Aktuelni problemi iz endokrinologije. Galenika 1972: 77 (Zbornik radova sa sveane sednice povodom desetogodinjice osnivanja Endokrinoloke sekcije SLD-a.). 6. Vojislav Todorovi. Povodom sluaja otvorene povrede srca. 7. Vojislav Todorovi. Ubodne rane srca na naem materijalu. 8. Vojislav Todorovi. Indirektna povreda potkoviastog bubrega. 9. Vojislav Todorovi. Sluaj miosarkoma jejunuma. 10. Vojislav Todorovi. Lien mobile. Srpski Arhiv 1969; 97 (11): 1233-1234. 11. Vojislav Todorovi. Krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta kao terapijski problem. 12. Vojislav Todorovi. Kritika procena resekcije eluca po Moynihan-Puccinelli-ju.
*Todorovic M, Misic M. Primarijus dr Vojislav Todorovic -doajen smederevske hirurgije. 800 godina srpske medicine - Sokolski zbornik. Zbornik radova Treceg naucnog skupa 800 godina srpske medicine. Infinitas, Srpsko lekarsko drustvo, Beograd, 2012, str.195-199 (uz saglasnost izdavaa).
187
Aktivnosti Podrunice SLD Smederevo
XXX SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI

Smederevo, 29- 31. mart 2012.
Podrunica Srpskog lekarskog drutva Smederevo organizovala je svoju tradicionalnu strunu manifestaciju Jubilarni 30.SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI u periodu 29 -31.mart 2021. godine Ove godine navrilo se 30 godina od odravanja prvih Smederevskih lekarskih dana, pokrenutih 1981. godine na inicijativu tadanjeg direktora Medicinskog centra, interniste dr Miodraga Radosavljevia, kao i 65 godina rada Podrunice SLD Smederevo. 2012. godina je, takoe godina naih veih i manjih jubileja: 80 godina od osnivanja Internog odeljenja u Smederevu 50 godina od osnivanja Klinike biohemije u Smederevu 40 godina od osnivanja Slube za mikrobiologiju i bakteriologiju u Smederevu 40 godina od osnivanja Slube za patologiju u Smederevu Predsednitvo Podrunice SLD Smederevo, odluilo je da svoje jubilarne 30. Smederevske lekarske dane, posveti ovim jubilejima, ali i znaajnom jubileju: 140 godina od osnivanja Srpskog lekarskog drutva (1872.godine), kroz teme i sadraje koji e prezentovani najnovija saznanja i dostignua iz razliitih oblasti medicine. Predsednik Organizacionog odbora je bio dr med. Jovan Pauni, naelnik Slube interne medicine, a potpredsednici: doc. prim dr med. Miomir Krai, naelnik Slube za patologiju; dr med. Olgica Nikoli, naelnik Slube za bakterioologiju i mr. ph Jasmina Ili, naelnik Slube za biohemiju Koncipirani kao struna manifestacija sa dva Simpozijuma, u okviru 30. Smederevskih lekarskih dana odrani su: GLAVNI SIMPOZIJUM: JUBILARNI 30. SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI (29-30.marta 2012.), akreditovan od strane Zdravstvenog saveta Srbije, kao Domai simpozijum, posveen aktuelnim temama iz razliitih oblasti medicine, pre svega iz oblasti interne medicine, o kojima smo tokom proteklih 30 godina uglavnom ve diskutovali, ali u svetlu najnovijih saznanja sa kojima ulazimo u 2012. godinu. Prijavljeno je 37 predavanja, odrano je 31 predavanje, 15 usmenih prezentacija originalnih radova, 7 poster prezentacija originalnih radova. Simpozijum se odvijao tokom dva dana. Prvog dana (29. marta 2012) odrana je PLENARNA sesija, na kojoj se u uvodnom delu govorilo o manifestaciji Smederevski lekarski dani, o 80 godina postojanja Slube za interne bolesti, kao i o naim istaknutim, ali zaboravljenim lekarima, znaajnim za razvoj zdravstva u Smederevu, dr Lazi Dimitrijeviu i dr Duanu Stojmiroviu. U radnom delu govorilo se o metabolikom sindromu, obolenjima i komplikacijama koje se za njega vezuju, pre svega o KV bolestima, o anemijama, temama iz hepatologije, prikazane su najnovija iskustva u laparaskopskoj holecistektomiji i endovaskularnoj hirurgiji kompleksnih aneurizmatskih bolesti srca. Drugog radnog dana, odrana su predavanja kroz vie tematskih sesija: iz interne medicine, pedijatrije, kardiologije, varia, poster prezentaciju. Predavai su bili eminentni strunjaci iz razliitih oblasti medicine, uglavnom iz internistikih grana medicine, zatim hirurzi, pedijatri, specijalisti medicine rada (spisak tema I predavaa u prilogu). Glavnom Simpozijumu je prisustvovalo ukupno 387 uesnika. Simpozijum je akreditovan za: lekare, stomatologe, biohemiare i farmaceute. Broj bodova za predavaa: 11; broj bodova za pasivno uee (za sluaca) : 5; broj bodova za usmenu prezentaciju: 9; broj bodova za za poster prezentaciju: PRATEI SIMPOZIJUM: RACIONALNA LABORATORIJSKA I INTERVENTNA DIJAGNOSTIKA U SVAKODNEVNOJ KLINIKOJ PRAKSI (31. mart 2012.), akreditovan je od strane Zdravstvenog saveta Srbije, kao Domai simpozijum, sa etiri tematske celine ( klinika biohemija, patologija sa onkologijom, interventna dijagnostika, bakteriologija + varia). Prijavljeno je 35 predavanja, odrano je 25 predavanja, 5 usmenih prezentacija i 2 poster prezentacije. Svakoj od pojedinanih sesija, prethodila su uvodna izlaganja posveena istorijatu: Slube za biohemiju, Slube za patologiju, Slube za mikrobiologiju. U radnom delu autori radova su prikazali aktuelnosti i sopstvena iskustva vezano za strunu problematiku kojom se bave (spisak tema I predavaa u prilogu). Prateem Simpozijumu prisustvovalo je 392 uesnika. Simpozijum je akreditovan za: lekare, stomatologe I biohemiare. Broj bodova za predavaa: 11; broj bodova za pasivno uee ( za sluaoca) : 5; broj bodova za usmenu prezentaciju: 9; broj bodova za za poster prezentaciju: 7 Sveano otvaranje 30. Smederevskih lekarskih danaodrano je 29. marta 2012. godine, po zavretku plenarne sesije. Prisutne je, kao domain strunog skupa, najpre, pozdravila predsednik Po-
188
drunice SLD Smederevo, prim. mr sci med. Slavica Mii, ukratko se osvrnuvi na istorijat Lekarskih dana, na tradiciju i kontinuitet odravanja ove strune manifestacije, dug 30 godina, kao i na posebne zasluge osnivaa manifestacije, prim. dr Miodraga Radosavljevia, ali i svih lanova Podrunice, koji su tokom tri decenije, sa uspehom negovali ovu tradiciju. Uz elje za uspean struni rad i ugodan boravak u Smederevu, dr Mii se posebno zahvalila rukovodstvu Srpskog lekarskog drutva i predsedniku SLD, akademiku Radoju oloviu, na ogromnoj podrci, ne samo u realizaciji ove strune manifestacije, ve i u svim ostalim aktivnostima Podrunice, svim profesorima predavaima, koji su, uprkos svojim brojnim obavezama, iskazali spremnost i odvojili vreme da svojim aktivnim ueem doprinesu da ovaj struni skup bude to kvalitetnije organizovan, pokroviteljima Gradu Smederevo i Regionalnom Zavodu za javno zdravlje Poarevac, kao i svim sponzorima, donatorima i farmaceutskim kuama na pomoi u organizaciji i realizaciji ovog strunog skupa. Takoe, zahvalnost dugujemo i Muzikoj koli Kosta Manojlovi iz Smedereva, medijima koji prate rad Podrunice SLD Smederevo, kolektivu Centra za kulturu Smederevo koji se potrudio da obezbedi ambijent i sve uslove za nesmetano odvijanje ove strune manifestacije, kao i svim kolegama, uesnicima 30. Smederevskih lekarskih dana to su odluili da budu deo svih ovih deavanja. Nakon predsednika Podrunice dr Slavice Mii, prisutnim gostima i uesnicima ovog strunog skupa obratili su se: Gradonaelnik Smedereva - mr sci Predrag Umievi, koji je istakao tradicionalno dobru saradnju lokalne samouprave i Podrunice SLD Smederevo;v.d direktor ZC DZ Sveti Luka Smederevo, prim. dr Emilija Basari; v.d. direktor OB Sveti Luka Smederevo - dr Goran Kuljanin; predsednik Komore biohemiara Srbije, dr Velibor Cani; vlasnik Medicinske akademije US Medical school, dr Mohamed Khamis. Manifestaciju je otvorio predsednik Srpskog lekarskog drutva, akademik prof. dr Radoje olovi, koji je, u svom obraanju, istakao znaaj negovanja tradicije u radu Podrunice SLD Smederevo koji je zasnovan, pre svega, na istom entuzijazmu i ogromnom trudu pojedinaca okupljenih u rukovodstvu Podrunice, znaaj odravanja ovakvih strunih skupova za unapreenje znanja i medicinske misli i na lokalnom nivou, van velikih zdravstvenih sistema, poput Medicinskih fakulteta, Klinikih centara, specijalizovanih Instituta. Akademik olovi je posebno istakao da je Podrunica SLD Smederevo jedna od najaktivnijih podrunica SLD, da u godini jubileja, 140 godina po-
stojanja Srpskog lekarskog drutva, medicinska struka u Smederevu ima svoje znaajne jubileje: 65 godina rada Podrunice, 30 godina odravanja Lekarskih dana, gotovo 20 godina tampanja strunog asopisa Acta Medica Semendrica, poruivi, na kraju obraanja, da neto to je tako dobro i kvalitetno, treba da nastavi da traje, da treba negovati entuzijazam rukovodstva Podrunice i svih lanova SLD. U drugom delu Programa Sveanog otvaranja, dodeljene su godinje nagrade Podrunice za 2012. godinu, aktivnom lekaru: prim. dr sci med. Miomiru Kraiu, specijalisti patologu, naelniku Slube za patologiju i lekaru u penziji, dugogodinjem naelniku Internog odeljenja, dr Bogdanu Stojiu, specijalisti interne medicine. U prigodnom umetnikom delu Programa sveanog otvaranja, uestvovali su uenici Srednje muzike kole Kosta Manojlovi iz Smedereva elja Organizacionog odbora bila je da ove jubilarne godine, predavai budu istaknuti strunjaci iz razliitih oblasti, sa svih naih Medicinskih fakulteta u Srbiji i iz referentnih ustanova kojima gravitiraju sve Regionalne lekarske komore, ne samo iz Beograda, ve i iz Novog Sada, Kragujevca, Nia, sa VMA, kolege iz okruenja. Neki od predavaa su, tokom tri desenije odravanja Lekarskih dana u Smederevu, uestvovali i ranije na njima, ili su uestvovali na drugim strunim sastancima u organizaciji Podrunice SLD Smederevo. Za ostale je ovaj struni skup bio i prvi susret sa Smederevom. Kao edukativan materijal za sve uesnike ovog strunog skupa, tampan je Zbornik saetaka, sa CIP katalogizacijom, kao Supplement 2 strunog asopisa Acta Medica Semendrica za 2012. godinu. Prispeli originalni radovi za tampanje in extenso (prijavljeno 25 autora), kao i saeci ostalih autora, bie publikovani u asopisu Acta Medica Semendrica (broj 25 /2012), sa strunom recenzijom i novom CIP katalogizacijom. Generalni pokrovitelj manifestacije je bio Grad Smederevo Struna manifestacija SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI dobitnik je najznaajnijeg godinjeg Priznanja Srpskog lekarskog drutva: POVELJE za 2012. godinu, koje se dodeljuje za izuzetne rezultate i to u duem periodu, na unapreenju medicinske nauke i struke, kao i u ostvarivanju ciljeva i zadataka drutva. Prim. mr sci med. Slavica Mii Predsednik Podrunice SLD Smederevo
189
Predsednik Podrunice SLD Smederevo prim. mr sci med. Slavica Mii
Predsednik Srpskog lekarskog drutva akademik prof. dr Radoje olovi
190
Gradonaelnik Smedereva mr sci Predrag Umievi
Direktor Zdravstvenog centra Sveti Luka Smederevo prim. dr med. Emilija Basari
191
Direktor Opte bolnice Sveti Luka Smederevo dr med. Goran Kuljanin
Predsednik Komore biohemiara Srbije dr med. Velibor Cani
192
Vlasnik Medicinske akademije US Medical School Beograd Mohamed Khamis
Uesnici 30. Smederevskih lekarskih dana
193
Iz arhive Smederevskih lekarskih dana
Akadem. prof. dr Vojin ulovi, predsednik SLD, mr sci med. Slavica Mii, akadem. prof. dr Ljubia Raki, lan SANU
Sveano otvaranje XI Smederevskih lekarskih dana radno predsednitvo
194
GODINJA SKUPTINE PODRUNICE SLD SMEDEREVO

01. MART 2012.
Dana 01. 03. 2012. sa poetkom u 13,30h, u Sali Opte bolnice, odrana je Godinja Skuptina Podrunice SLD Smederevo, za 2011. Godinu, sa sledeim DNEVNIM REDOM: Dnevni red: 1. Izvetaj o radu Podrunice SLD Smederevo za 2011. godinu (20.06.2011. 31. 12. 2011). 2. Finansijski izvetaj Podrunice ( za period 19. 09. 2011. 31. 12. 2011.) 3. Izvetaj o strunoj manifestaciji 29. Smederevski lekarski dani (23 - 25. 11. 2011.) 4. Organizacija Skuptine Podrunice SLD Smederevo po delegatskom principu 5. Informacija o pripremama za organizaciju strune manifestacije Jubilarni 30. Smederevski lekarski dani 6. Planirane aktivnosti Podrunice SLD Smederevo za prvu polovinu 2012. godine 7. Obavetenja o lanarini za 2012. godinu, 8. Razno Skuptini prisustvuje 139 lanova Podrunice, od ukupno 261 registrovanih lanova, tako da Skuptina moe punovano da odluuje. Pozvani su svi lanovi starog Predsednitva, kao i lanovi Podrunice delegirani ispred svojih organizacionih jedinica. Pozvani su i direktori Opte bolnice i ZC - DZ Sveti Luka Smederevo. Obavetenja o odravanju Godinje skuptine postavljena su i na svim oglasnim tablama Opte bolnice i Doma zdravlja. Izabrano je Radno predsdnitvo u sastavu: Dr Gordana Cvetkovi, dr Milka Mari, dr Gordana Stankovi, dr Aleksandra Joki i dr Slavica Mii. Usvojen je DNEVNI RED rada Skuptine, nakon ega se pristupilo radu po usvojenom dnevnom redu. PRVA TAKA: Izvetaj o radu Podrunice SLD Smederevo za 2011. godinu (20. 06. 2011. 31. 12. 2011), izvestilac : predsednik Podrunice SLD Smederevo, prim. mr sci med. Slavica Mii. Ona je prisutne lanove upoznala sa aktivnostima Podrunice, od konstituisanja ovog saziva Predsednitva 20. juna 2011. godine. Predsednitvo u novom sazivu izabrano je na Godinjoj skuptini Podrunice SLD Smederevo, 20. 06. 2011. godine. Od 20. 06. - 31. 12. 2011. odrano je 13 sednica Predsednitva. Upoznala je lanstvo sa odlukom o brisanju iz evidencije Udruenja Podrunice SLD Smederevo 20. juna 2011. godine, razlozima koji su do toga doveli, kao i aktivnostima koje je novi saziv preduzeo kako bi se Podrunica ponovo registrovala kao pravni subjekat kod APR. Takoe, obavestila je sve prisutne i o ostalim aktivnostima kojima se Podrunica bavila ( struni skupovi, Lekarska slava, 29. Lekarski dani, nansijsko poslovanje i ostalo). U vezi sa Organizacionim pitanjima rada Podrunice, opirniji izvetaj o aktivnostima Predsednitva za 2011. godinu bie prezentovan lanovima u poglavlju Podrunica SLD Smederevo, u godinjem asopisu Podrunice Acta Medica Semendrica broj 24/2011 Ovaj izvetaj je usvojen javnim izjanjavanjem prisutnih lanova Skuptine Podrunice, i kao takav je postao sastavni deo ZAPISNIKA sa Godinje skuptine Podrunice za 2011. godinu. DRUGA TAKA: Finansijski izvetaj Podrunice ( za period 19. 09. 2011. 31. 12. 2011.), izvestioci: blagajnik Podrunice, dr Milka Mari, i predsednik Podrunice, dr Slavica Mii. Prisutnim lanovima je predoeno nansijsko stanje koje je novi saziv Predsednitva zatekao 20.juna 2011., obrazloeni razlozi za postojea dugovanja ( na osnovu pisanog izvetaja knjigovodstva centrale SLD u Beogradu), kao i aktivnosti koje je predsednitvo sprovelo kako bi nansijsko stanje Podrunice na kraju 2011. godine bilo konsolidovano, bez dugovanja. Dr Mari je podsetila sve lanove da je lanarina za 2011. iznosila 3.600 din za celu godinu. Broj lanova ( po evidenciji SLD Beograd): 260. Finansijske obaveze (dugovanja) Podrunice SLD Smederevo, na dan 30. juna 2011. god. prema izvetaju knjigovodstva Centrale SLD u Beogradu, iznosile su 187.560,00 din. (specikacija dugovanja na osnovu lanarina). Finansijsko poslovanje novog pravnog subjekta, udruenja Podrunica SLD Smederevo, od 15. septembra, odvijalo se preko novog rauna. lanarine su redovno
195
GODINJA SKUPTINA
uplaivane, tako da je, na osnovu lanarina, na dan 31. decembra 2011., dug Podrunice SLD Smederevo, prema Centrali u Beogradu, stavka lanarine (zaostala dugovanja) iznosio: (minus) 92.180 dinara (izmireno 20.02.2012.) Zavrni raun Podrunice SLD: 15.09 -31. 12. 2011. : Finansijski rezultat za ovaj period: = + (plus ) 380.925,89 PRESEK STANJA NA RAUNU na dan 01.03.2012: + (plus) 334.628, 00 Ovaj izvetaj je usvojen javnim izjanjavanjem prisutnih lanova Skuptine Podrunice, i kao takav je postao sastavni deo ZAPISNIKA sa Godinje skuptine Podrunice za 2011. godinu. TREA TAKA: Izvetaj o strunoj manifestaciji 29.Smederevski lekarski dani (23 - 25.11.2011.), u odsustvu dr Jasne Nedeljkovi Mitreski, predsednika Organizacionog odbora, izvestilac je bila dr S.Mii, kao glavni organizator ove manifestacije. Osvrnula se na najvanija organizaciona pitanja, jer su pripreme za Lekarske dane 2011. godine bile skopane sa brojnim problemima: rok za akreditaciju: 30. septembar 2011.; problem oko pravnog statusa Podrunice, problem letnjeg perioda i sezone godinjih odmora, zbog ega je bilo veoma teko kontaktirati predavae i obezbediti njihovo uee na Lekarskim danima. Jesen je tradicionalno deo godine u kome se odravaju brojni i znaajni struni skupovi iz neurologije i psihijatrije, kako u zemlji, tako i u inostranstvu, zbog ega je bilo izuzetno uklopiti termine za predavae, ali i uee sponzora. Najtei deo ovog pripremnog dela bila je iznenadna smrt naelnika Slube za neurologiju i jednog od glavnih organizatora i prvobitnog predsednika Organizacionog odbora, dr Mire Nei (06.08.2011.). Naravno, u takvim okolnostima, kolegama iz Slube za neurologiju, bilo je izuzetno teko da u punoj meri sarauju u organizaciji ovog strunog skupa. Organizaciju strunog dela preuzelo je na sebe Predsednitvo Podrunice SLD Smederevo, na elu sa predsednikom, dr Slavicom Mii, na iju inicijativu je i predloeno da se ovogodinji lekarski dani posvete temama iz neurologije i psihijatrije, u okviru kampanje Svetske zdravstvene organizacije: 2011. godina mentalnog zdravlja. Za predsednika Organizacionog odbora imenovana je dr med. Jasna Nedeljkovi Mitreski (naelnik Slube za psihijatriju), za sekretare: dr med. Sanja Stefanovi (novi naelnik Slube za
neurologiju) i dr med. Milka Mari (ispred predsednitva Podrunice SLD Smederevo). Odlueno je da se Lekarski dani, poev od 2011. godine, akredituju u okviru KME kao dva tematski odvojena Simpozijuma: glavni (za 2011. godinu sa temama iz neurologije: (glavobolje i aktuelna neurologija 21. veka) i pratei (za 2011. godinu sa temama iz psihijatrije: bolesti zavisnosti i mentalno zdravlje). Cilj ovakvog kocepta je da se uesnicima, a pre svega naim kolegama, omogui da u Smederevu, za 2,5 dana steknu neophodnu kvotu od 10 - 12 eksternih bodova. Odaziv kinika i predavaa bio je izuzetan, tako da je svoje radove prijavilo 80 autora, od toga njih 78 je bilo aktivno prisutno na Lekarskim danima. Uestvovala su 32 nastavnika Medicinskog fakulteta, od toga je bilo 18 profesora Medicinskog fakulteta. 2011. godine je, po prvi put, kao edukativan materijal za sve uesnike strunog skupa, tampan Zbornik saetaka, kao Supplement 1 strunog asopisa Acta medica Semendrica za 2011. godinu. Prispeli originalni radovi za tampanje in extenso (prijavljeno 30 autora), kao i saeci ostalih autora, bie publikovani u asopisu Acta Medica Semendrica (broj 24; decembar 2011), sa strunom recenzijom i novom CIP katalogizacijom. Ovaj izvetaj je usvojen javnim izjanjavanjem prisutnih lanova Skuptine Podrunice, i kao takav je postao sastavni deo ZAPISNIKA sa Godinje skuptine Podrunice za 2011. godinu, a kompletan Izvetaj e bie publikovan i u asopisu Podrunice, Acta Medica Semendrica 24/ 2011. god. ETVRTA TAKA: Organizacija Skuptine Podrunice SLD Smederevo po delegatskom principu. Poto Podrunica SLD Smederevo ima 261 lana (odnosno, vie od 100 lanova), po Statutu Srpskog lekarskog drutva (12/2010; lan 8., stav 7.i 8.), kao i Statutu Podrunice SLD Smederevo (07/2011; lan 8., stav 5. i 6.), mogue je organizovati Podrunicu na delegatskom principu. Predsednitvo Podrunice je na svojim sednicama razmatralo ovo pitanje i donelo jednoglasnu odluku da se lanovim Skuptine, na Godinjoj skuptini, ovaj predlog prezentuje, obrazloi i stavi na glasanje. Dr G. Cvetkovi, sekretar Podrunice, proitala je imena predloenih delegate ispred svake Slube, proporcionalnu broju lekara u slubi, ukupno: 56 delegate. Prisutni lanovi su se javnim
196
glasanjem izjasnili o predlogu ove nove oragnizacije, kao i o predloenim delegatima. Jednoglasno je usvojen predlog predsednitva da se rad Skuptine Podrunice, ubudue, odvija po delegatskom sistemu. Jednoglasno su prihvaeni predlozi za delegate, te je konstituisan novi Saziv Skuptine Podrunice SLD Smederevo, na delegatskom principu, u sastavu 56 lanova delegata, tako da e, ovakvom organizacijom rad Skuptine Podrunice biti ekasniji. Spisak delegate koji ine saziv Skuptine na delegatskom principu deo je ovog Zapisnika i bie publikovan u asopisu Podrunice Acta Medica Semendrica za 2012. godinu. Osim predloenih delegate ispred svake slube, odseka i odeljenja, uz predsednitvo Podrunice, radu Skuptine mogu uvek prisustvovati SVI zainteresovani lanovi, ali je za odluivanje bitan kvorum, denisan delegatskim sastavom. PETA TAKA: Informacija o pripremama za organizaciju strune manifestacije Jubilarni 30. Smederevski lekarski dani. Izvestioci su bili : dr Slavica Mii, predsednik Podrunice i dr Gordana Cvetkovi, sekretar Podrunice. lanovi Skuptine su, najpre, obaveteni o razlozima za kanjenje tampanja asopisa Acta Medica Semendrica 2011, koji su nastali zbog neaurnosti strunih slubi Grada Smedereva. asopis je pripremljen za tampanje jo polovinom februara, ali su se ekala obeana sredstva iz Budeta Grada. Na insistiranje predsednika SLD, dr Slavice Mii, i nakon direktnog kontakta sa Kabinetom gradonaelnika Smedereva, gospodinom Predragom Umieviem, sredstva su prebaena na raun tamparije NEWPRESS, izvrena je uplata za novu CIP katalogizaciju i krenulo se sa tampanjem asopisa. Delegati su obaveteni i o aktivnostima na realizaciji strune manifestacije 30. JUBILARNI SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI. Dr Gordana Cvetkovi je obavestila prisutne lanove Podrunice, da je Predsednitvo Podrunice, donelo Odluku da se, ubudue, manifestacija Smederevski lekarski dani odrava u prvom kvartalu kalendarske godine, krajem marta meseca, jer je mogue sprovesti akreditacione postupke u januarskom roku i po dobijanju akreditacije, ostaje dovoljno vremena za tehnike pripreme skupa. Osim toga, za veinu kolega je poetak licencne godine, pa kolege realno imaju vei motivaciju da prisustvuju skupu, bar radi dobijanja licencnih bodova. Poetkom godine i sponzori jo raspolau odreenim fondom, vremenski uslovi za dolazak predavaa i
uesnika su bolji krajem marta, nego sredinom novembra, a i sugestija Gradske uprave, kao generalnog pokrovitelja, bila je da se manifestacija prebaci za poetak kalendarske godine, jer u tom periodu nema drugih znaajnih manifestacija u Smederevu. S tim u vezi, krajem 2011. godine, preduzete su inicijalne aktivnostii i kontaktirani su mogui predavai, pre svega Medicinski fakultet u Beogradu. Na svojoj prvoj sednici od 13.01.2012. predsednitvo je donela niz Odluka vezanih za organizaciju JUBILARNIH 30. SMEDEREVSKIH LEKARSKIH DANA 1. Odreen je denitivan termin: 29 -31. mart 2012. 2. Akreditovae se kao dva odvojena Simpozijuma. Glavni: Jubilarni Smederevski lekarski dani (29-30.mart 2012), i PRATEI: Racionalna laboratorijska i i interventna dijagnostika u svakodnevnoj klinikoj praksi (31.mart 2012.). 3. Osnovna koncepcija vodee teme METABOLIKI SINDROM je promenjena, nakon razgovora koji su predstavnici Podrunice (dr S. Mii i dr G. Cvetkovi), na poziv lanova Dekanskog kolegijuma Medicinskog fakulteta u Beogradu ( prodekana: prof. Tanje Jovanovi i prof. Dragana Micia) obavili 26.12.2011. u Dekanatu MF BG. Od strane Uprave Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, predoeno je da Medicinski fakultetut BU ne moe da podri manifestaciju Smederevski lekarski dani jer je ustanova, Zdravstveni centar Smederevo, nastavna baza drugog, odnosno privatnog fakulteta US Medical school, a to je, na Sednici Programskog saveta Medicinskog fakulteta BU ocenjeno kao direktan sukob interesa. Zakljueno je da o daljoj saradnji Medicinskog fakulteta BU i ZC Smederevo, treba da razgovaraju Direktor OB Smederevo (dr Kuljanin) i ZC - DZ Smederevo sa dekanom MF BG, prof. Bumbaireviem. O rezultatima razgovora ODMAH je obaveten i dr KULJANIN, kome su predoene sve posledice ovakvog stava Uprave Medicinskog fakulteta BU, ali, do odravanja Skuptine Podrunice, direktor OB, dr Kuljanin nije kontaktirao dekana Medicinskog fakulteta, tako da je tok neke budue strune saradnje nae ustanove u irem smislu, sa Medicinskim fakultetom, neizvestan. 4. Zbog toga su obavljeni razgovori sa razliitim predavaima iz Novog Sada, Nia, KG, BG, VMA, kao i sa dekanom US Medical school, prof. Zoricom ivkovi, kako bi se ovakvim konceptom
197
GODINJA SKUPTINA
obezbedilo prisustvo kvalitetnih predavaa. Pozivu su se odazvali brojni autori, za sada i predavai iz KCS i sa MF BG. 5. Prijavljeno je po 35 predavaa za svaki od Simpozijuma, sa 2 akademika i velikim brojem nastavnika fakulteta. Za akreditaciju su svi dostavili svoje biograje, podnete su PRIJAVE za akreditaciju oba skupa Komisiji za KME SLD. Problemi sa ueem predavaa sa Medicinskog fakulteta u Beogradu su prevazieni, predavai e se pojaviti, ali je, i dalje, aktuelan problem vezan za nastavak saradnje, jer je Opta bolnica nastavna baza US Medical school. 6. Odreena je kotizacija za oba simpozijuma ( 1.500,00 za GLAVNI; 1.000,00 za PRATEI; kao i kotizacija +1.000, 00 din za biohemiare, farmaceute i lekare koji nisu redovni lanovi SLD. 7. Odreen je Organizacioni odbor: predsednik: dr Jovan Pauni (internista); potpredsednici: dr Miomir Krai (patologija), dr Olgica Nikoli (bakteriologija), mr.ph. Jasmina Ili ( biohemija). Ostali lanovi e biti naknadno odreeni.. 8. Za nansije su zadueni predsednik i potpredsednici Organizacionog odbora. 9. Akreditacija skupa treba da bude objavljena 5. marta 2012. Veina predavaa dostavila je svoje saetke za tampanje. U pripremi su materijali za 30. Lekarske dane (program, pozivnice, zbornik saetaka i slino). Rezervisana je Koncertna sala Centra za kulturu Smederevo, u toku su pregovori sa sponzorima, pri emu su, osim dr Mii, izuzetno angaovane mr. ph Jasmina Ili, naelnik biohemije, kao i dr Biljana Blagojevi Nedakovi, internista. Sredstva iz budeta Grada mogu se dobiti samo nakon Konkursa, koji, verovatno, nee biti objavljen pre parlamentarnih i lokalnih izbora, planiranih za maj 2012. 10. Prisutnima je predoena odluka Predsednitva da 30. Smederevski lekarski dani budu besplatni za lanove Podrunice SLD Smederevo, ali da sertikate dobiju samo oni uesnici, koji realno budu prisustvovali, na osnovu kriterijuma koji su usvojeni i koji e biti dostavljeni SVIM slubama i po kojim e se voditi EVIDENCIJA prisuSmederevo, 01. 03. 2012.
Dr med. Milka Mari, blagajnik
stvovanja, kao i podela sertikata. TAKA EST: Planirane aktivnosti Podrunice SLD Smederevo za prvu polovinu 2012. god. Prisutni su obaveteni o planiranim ostalim aktivnostima Podrunice, do kraja juna 2012., pre svega o strunom sastanku, akreditovanom KURSU KME, 15.03.2012. godine u organizaciji Podrunice SLD Smederevo i MIP Pharme sa temom, UDRUENOST ASTME I DUGIH ATOPIJSKIH BOLESTI. Planirani su i drugi struni sastanci u sradnji sa Sekcijom opte medicine SLD. TAKA SEDAM, Obavetenja o lanarini za 2012. godinu proitano je zvanino obavetenje o lanarini za 2012. Godinu, (Beograd, 7. novembar 2011. 01 broj 2303/1): Na osnovu lana 13, stav 4. Statuta Srpskog lekarskog drutva, Predsednitvo Drutva je na sednici odranoj 4.11.2011. donelo: ODLUKU: Utvruje se godinja lanarina za 2012. u iznosu od 3600,00 dinara.Penzionisani doktori medicine i doktori stomatologije plaaju 50% godinje lanarine, a nezaposleni doktori medicine i doktori stomatologije plaaju 1000,00 dinara godinje lanarine za 2012. lanarina za 2012. vai za period 1. januar-31. decembar 2012. lanarina se rasporeuje na sledei nain: Podrunica zadrava 40% od lanarine, 60% od lanarine se alje Srpskom lekarskom drutvu od toga 40% ide za rad Drutva a 20% za rad specijalistikih sekcija Drutva. Podrunice Drutva su u obavezi da najkasnije do 31.janauar 2012. dostave spisak lekara i stomatologa za koje se plaa lanarina u 2012. godini. Spisak treba da sadri: ime i prezime lekara, specijalistiku oblast i broj licence. TAKA 8. RAZNO: kolege su informisane o novim prostorijama za rad Podrunice SLD Smederevo, o aktivnostima u nekim od projekata ministarstva zdravlja i SPC vezano za narkomaniju i slino.
Zapisniar
Predsednik Prim. mr sci med. Slavica Mii
198
SPISAK DELEGATA ZA SKUPTINU PODRUNICE SLD SMEDEREVO OPTA BOLNICA SVETI LUKA SMEDEREVO
1. Interno odeljenje: 2. Grudno odeljenje: 3. Dijaliza: 4. Infektivno odeljenje: 5. Imunologija: 6. Fizijatrija : 7. Deije odeljenje: Dr med. Nevenka Nikoli Dr med. Biljana Nedakovi Blagojevi Dr med. Dejan Stepanovi Dr med. Olgica Milenkovi Dr med. Dehar Dehari Dr med. Bosiljka Radovi Dr med. Duan Oreanin Dr med. Milka Mari Prim. dr med. Slavica Anelkovi Dr med. Budimir Obradovi Dr med. Nataa Markovi Dr med. Milan ikari Mr sci med. Goran Avramovi Dr med. Sunica Vuletovi Hajder Dr med. Veljko Popovi Prim.mr sc dr Slavica Mii Dr med. Nenad Stoji Dr med. Vladimir Todorovi Dr med. Otilija Selakovi Prim. Dr med. Gordana Cvetkovi Dr med. Sneana Jakovljevi Dr med. Marina Nikoli Dr med. Nataa Drljaa Krsti Dr med. Dragana Petrovi Dr med. Fedor Zogovi Dr med. Milorad Grujii Dr med. Dragan Stanojevi? Dr med. Olgica Nikoli Dr med. Igor vonja Dr med. Vladimir Soki
8. Psihijatrija: 9. Neurologija: 10. Hirurko odeljenje: 11. Ginekoloko akuerka sluba: 12. Odsek za neonatologiju: 13. Uroloko odeljenje: 14. Ortopedsko odeljenje 15. Ono odeljenje: 16. ORL odeljenje: 17. Anesteziologioja: 18. Plastina hirurgija: 19. Transfuziologija: 20. RTG: 21. UPB: 22. Produeno bolniko leenje: 23. Bakteriologija: 24. Biohemijska laboratorija: 25. Patologija:
199
GODINJA SKUPTINA
SPISAK DELEGATA ZA SKUPTINU PODRUNICE SLD SMEDEREVO ZCDOM ZDRAVLJA SVETI LUKA SMEDEREVO
26. Stomatologija: Dr stomat. Gordana Stankovi Dr stomat. Dragana Lazarevi Dr stomat. Svetlana Mihi - Jovanovi Dr stomat. Valentina Tanskovi Stamenkovi Dr med. Aleksandra Joki Dr med. Olgica Obradovi Dr med. Dubravka vonja Dr med. Ruica Miloevi Dr med. Biljana Cvijovi Dr med. Ljubomir Mirkovi? Dr med. Duanka Daljug Nikoli Dr med. Vesna Baki Dr med. Danijela eletovi Dr med. Zorica ivanovi Prim.dr med. Emilija Basari Dr med. Gordana Rankovi Dr med. Ljiljana Kosti Dr med. Ljiljana Ogarevi Dr med. Maja Pavlovi Dr med. Marko Radoevi Dr med. Milica Tirnani Dr med. Stana Popovi Mr.sc med.Sran Krdi Dr med. Mirjana uri
27. Oralna hirurgija: 28. Opta medicina:
29. Medicina rada: 30. HES: 31. ATD: 29. kolski dispanzer: 32. Deiji dispanzer: 33. Hitna pomo:
34. Dispanzer za ene 35. Dermatovenerologija: 36. Kuno leenje:
200
Struni sastanci
PODRUNICA SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA SMEDEREVO
Izvetaj o odranom KURSU:

Organizator: PODRUNICA SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA SMEDEREVO Tema: UDRUENOST ASTME I DUGIH ATOPIJSKIH BOLESTI Datum odravanja sastanka: 15.03.2012. godine Mesto: Smederevo; Restoran Motel na Raskru Akeditovan Odlukom broj: 153-02-278/2011-01 Zdravstvenog saveta Srbije od: 16.08.2011. godine, red. br. 222/A-1-2856/11 kao: DOMAI KURS II KATEGORIJE; Ciljna grupa: lekari i farmaceuti; broj bodova za predavaa: 6 x Predavai: 1. Prof. dr Anelka Stojkovi-Anelkovi 2. Dr Petar Vasiljevi 3. Dr Goran Boi 4. Prim. dr Slavica Anelkovi 5. Dr Zoran Nikoli Simpozijumu je prisustvovalo 129 pasivnih slualaca ( spisak u prilogu). Bilo je prisutno dosta kolega iz zdravstvenih ustanova iz okruenja. Evaluacioni listovi koje su popunjavali svi uesnici, pokazali su da je izbor teme bio zanimljiv, da su prezentovana najnovija saznanja vezana za astmu i atopijske bolesti, da su predavai uinili ovaj KURS zanimljivim nainom prezentacije. Posebno je bila zapaena DISKUSIJA na kraju kursa, koja je pokazala aktivan odnos uesnika na ovom KURSU, prema steenim znanjima. Ocena rada nosilaca KME: Opta ocena: 4, 94 Smederevo: 19. 03. 2012. Predsednik Podrunice SLD Smederevo Prim.mr sc med. Slavica Mii broj bodova za pasivno uee: 3
201
Struni sastanci
Izvetaj o odranom Simozijumu:

Organizator: SLD Sekcija opte medicine i Podrunica SLD Smederevo Tema: Sastanak kontinuirane medicinske edukacije u oblasti dijabetesa za lekare opte medicine u Srbiji: Insulinska terapija danas 16. maj 2012. (sreda), sa poetkom u 13:00 Mesto odravanja: Sveana sala Opte bolnice Sveti Luka Smederevo Ciljna grupa: Lekari Program je akreditovan na osnovu odluke Zdravstvenog saveta broj : 153-02-278/2011-01, od 16.08.2011. godine, evidencioni br. A-1-2912/11, kao Struni sastanak u okviru udruenja Broj bodova: 3 za predavae, 2 za sluaoce UKUPAN BROJ UESNIKA: 107 PREDAVA: Dr Vera NIKOLI Strunom sastanku je prisustvovalo 106 pasivnih slualaca Svi uesnici su popunili evaluacione listove na kraju sastanka. Ocena rada nosilaca KME: Opta ocena: 4, 85
Smederevo: 17. 05.2012.
Predsednik Podrunice SLD Smederevo Prim.mr sc med. Slavica Mii
202
Struni sastanci
Organizator SRPSKO LEKARSKO DRUTVO Sekcija lekara opte medicine

Tema: Mesto ARB u savremenoj terapiji arterijske hipertenzije: Da li postoji jaz izmeu vodia i klinike prakse? Datum odravanja sastanka: 29.05.2012. u 13:00 Mesto: Smederevo Akreditovan Odlukom Broj: 153-02-321/2012-01, Zdravstvenog saveta Srbije od 01. 03. 2012. godine, red br 887/ A-1-1313/2012 broj bodova: za predavaa 3 za sluaoca Predavai: 1. Prof . dr med. Sinia Dimkovi 2. Dr med. Sneana Mati, Kardiologija KCS Beograd 3. Dr med. Biljana Blagojevi Nedakovi 2
Smederevo: 29. 05.2012.
Predsednik Podrunice SLD Smederevo Prim.mr sc med. Slavica Mii
203
Struni sastanci
SEKCIJA ZA STOMATOLOKU PROTETIKU SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA u saradnji sa PODRUNICOM SMEDEREVO organizuje
Simpozijum
Doktrina savremene stomatologije IV
Regionalni centar za obrazovanje, Smederevo, 2. jun 2012
Program
9.00 9.45 10.00 10.50 11.40 12.30 13.30 14.20 15.10 16.00 16.30 Registracija uesnika Otvaranje skupa, pozdravna re Prof. dr Dragica Stoji LEKOVI I STARE OSOBE: IZBOR, DOZIRANJE I NEELJENI EFEKTI Doc. dr Rade ivkovi SAVREMENI KONCEPTI U TERAPIJI ABRAZIJE ZUBA Ass. dr sc. Sneana Brkovi SUPRADENTALNA PROTEZA- PROTETSKA ALTERNATIVA ZA SUPTOTALNU KREZUBOST Diskusija Ass. mr sc. Aleksandra airovi UTICAJ POSTUPKA IZRADE NA KVALITET FIKSNE NADOKNADE Prof. dr Ivana epan KAKO POSTII LEP OSMEH? Prof. dr Duan Pavlica PRIMENA STERILIZACIJE I DEZINFEKCIJE U STOMATOLOKOJ PRAKSI Diskusija Evaluacija skupa, zatvaranje simpozijuma
NAUNI ODBOR Prof. dr Ivica Stani Doc. dr Rade ivkovi
ORGANIZACIONI ODBOR dr Vesna Jeremi-Dragojevi dr Gordana Stankovi dr Gordana Peri dr Valentina Tanaskovi Stamenkovi dr Dragana Lazarevi Prim. mr sc. dr Slavica Mii
Skup je akreditovan od strane Zdravstvenog saveta Srbije u aprilskom roku pod brojem V-369/12-II (odluka broj 153-02-1379/2011-01) i uesniku donosi 5 bodova. Cena kotizacije iznosi 1200 dina. Iznos uplatiti na iro raun Srpskog lekarskog drutva: 205-8041-21, poziv na broj 072 / 2012. Svrha uplate: kotizacija za simpozijum u organizaciji Sekcije za stomatoloku protetiku 2.06.2012.
204
Struni sastanci
Organizator SRPSKO LEKARSKO DRUTVO Sekcija lekara opte medicine

Sreda, 26. septembar 2012. u 17:00 Sveana sala Opte bolnice Sveti Luka Smederevo
Program KME:
1/ Da li svi nesteroidni antiinamatorni lekovi jednako oteuju gornji i donji gastrointestinalni trakt ? PREDAVA: Doc. dr sci med Daniela Boji, KBC Zvezdara 2/ Procene kvaliteta ivota i mogui terapijski pristupi leenju obolelih od reumatskih oboljenja PREDAVA: Dr Mirjana Lapevi, DZ Vodovac, Predsednik Udruenja obolelih od reumatskih bolesti Srbije Ciljna grupa: lekari, farmaceuti, medicinske sestre, zdravstveni tehniari, (farmaceutski tehniari) Program je akreditovan na osnovu odluke Zdravstvenog saveta broj : Broj: 15302-1464/2012-01, od 17.05.2012. godine, evidencioni br. Farmaceutske komore: B - 229/12 i B - 227/12, Broj bodova ( za svako predavanje): 3 za predavae, 2 za sluaoce (ukupno 4)
Smederevo, 26.09.2012.
Podrunica SLD Smederevo Prim. mr sci med. Slavica Mii
205
DA SE NE ZABORAVI...
NOVA ZDRAVSTVENA USTANOVA OPTA BOLNICA SVETI LUKA SMEDEREVO Opta bolnica Sveti Luka Smederevo, skraeno OB, osnovana je Odlukom Vlade Republike Srbije marta meseca 2011. Status pravnog subjekta / pravnog lica stekla je 27. maja 2011. Od 10. novembra 2011. godine, upisom v.d direktora, dr med. Gorana Kuljanina, u Privrednom sudu, kao ovlaenog lica sa neogranienim ovlaenjima za zastupanje Opte bolnice Sveti Luka Smederevo u pravnom prometu, Opta bolnica je poela da funkcionie kao samostalna ustanova, po svim pitanjima iz domena rada opte bolnice, denisanim Zakonom (pravnim, nansijskim, normativnim, itd.). Poetkom 2012. godine, svi radnici koji su pripali Optoj bolnici, dobili su OBAVETENJE ( dopis 155/1), da poev od 01. 01. 2012., vie nisu zaposleni u Zdravstvenom centru Sveti Luka Smederevo, prenosom Ugovora o radu sa Zdravstvenog centra na Optu bolnicu, izvren je prijem radnika u Optu bolnicu, a lica koja se primaju u radni odnos trebalo je, u najkraem roku, da dobiju Ponude za izmenu ugovorenih uslova rada i Anekse ugovora, sa izmenama koje se odnose iskljuivo na promenu poslodavca, jer je novi poslodavac: Opta bolnica Sveti Luka Smederevo. Nakon toga je trebalo da ovi Ugovori svih primljenih radnika budu usklaeni sa novim Pravilnikom o unutranjoj organizaciji i sistematizaciji.
STARA ZDRAVSTVENA USTANOVA ZDRAVSTVENI CENTAR - DOM ZDRAVLJA SVETI LUKA SMEDEREVO DOM ZDRAVLJA SMEDEREVO - u osnivanju Nakon odvajanja Opte bolnice Sveti Luka Smederevo, paralelno sa formiranjem ove ustanove, trebalo je da se, na nivou lokalne samouprave, krene u osnivanje druge nove zdravstvene ustanove Doma zdravlja Smederevo, iji je osniva Grad Smederevo. Do donoenja ove odluke, funkcionisala je ustanova Zdravstveni centar, sa prim.dr Emilijom Basari, kao v.d direktorom od marta 2012., odnosno ZC - Dom zdravlja Sveti Luka Smederevo, sa dr med. Dobricom Jankoviem, kao direktorom. Odluka o formiranju Doma zdravlja, usvojena je na Skuptini Grada, a na 4. Sednici Skuptine grada od 01. 11. 2012. , za VD direktora Doma zdravlja u osnivanju imenovana je dr med.Vesna Ivkovi, specijalista medicine rada, za v.d zamenika dr med. Dobrica Jankovi, specijalista urgentne medicine.
206
Republika Srbija Opta bolnica Sve Luka Smederevo Broj: 2673/2012 -1 Datum: 22. oktobar 2012.
OBAVETENJE SVIM SLUBAMA Drutvo Srbije za borbu prov raka
S T R U N I S A S TA N A K Prevenva i rano otkrivanje tumora koe

etvrtak, 25. oktobar 2012. Vreme: 13:00 -15:00 Predava: prim. dr Neven Joki
Mesto odravanja: Skupnska sala Grada Smedereva Ciljna grupa: Lekari, Stomatolozi, Farmaceu, Biohemiari, Medicinske sestre, Zdravstveni tehniari Program je akreditovan na osnovu odluke Zdravstveniog saveta kao Struni sastanak u okviru udruenja, u julskom akreditacionom roku 2012 (71: A-1-2240/12) : 3 za predavae, 2 za sluaoce Broj uesnika ogranien: 150 Registracija uesnika skupa od 12:00 - 13:00 asova Struni skup se odrava u okviru kampanje Oktobar mesec borbe prov malignih boles. Direktor OB Sve Luka Dr med. Goran Kuljanin
207
PATRIJARH IRINEJ NA PROSLAVI SLAVE SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA

06. MAJ 2012.
Njegova Svetost Patrijarh srpski G. Irinej prelomio je kola i estitao slavu Svetog velikomuenika Georgija predstavnicima Srpskog lekarskog drutva, koji su predvoeni Patrijarhom zablagodarili Bogu i Njegovom ugodniku Svetom Georgiju za sva dobroinstva.
208
UNIVERZITET U BEOGRADU MEU 500 NAJBOLJIH SVETSKIH UNIVERZITETA

Univerzitet u Beogradu, najvei i najstariji dravni univerzitet u Srbiji, prema poslednjem rangiranju univerziteta u svetu koje sprovodi angajski univerzitet Cao Tun, poznatije kao angajska lista, nalazi se meu prvih 500 najboljih svetskih univerziteta Od kako je formirana angajska lista, 2003. godine do sada ovo je prvi put da se Univerzitet u Beogradu nalazi na listi, a nalazi se izmeu 401. i 500. mesta i jedina je visokokolska ustanova iz zemlje koja sa nalazi na ovoj prestinoj listi najboljih svetskih univerziteta
SVEANA SEDNICA SAVETA I SENATA

Profesor dr Branko Kovaevi predao je na sveanoj sednici Saveta i Senata Univerziteta u Beogradu, 01. 10. 2012. rektorske insignije novoizabranom rektoru profesoru dr Vladimiru Bumbaireviu. Primopredaji dunosti u Kapetan Miinom zdanju, prisustvovali su i stari i novi dekani fakulteta Univerziteta u Beogradu, profesori, studenti i predstavnici brojnih ustanova, Ministarstva prosvete i lokalne samouprave, kojima je dr Kovaevi uruio zahvalnice za podrku Univerzitetu u prethodnom periodu. U svom poslednjem obraanju kao rektor, dr Kovaevi je rekao da je za ovih est godina sa svojim timom pokuao da napravi moderan obrazovni sistem, da se studenti koluju za realan svet rada i da ubedi dravu da je obrazovanje najvanija investicija. Na tom putu, istakao je budui dekan Elektrotehnikog fakulteta, bilo je problema, ali i lepih stvari, od prve akreditacije, preko reforme do ulaska na angajsku listu 500 najboljih na svetu. Akademik Bumbairevi je rekao da mu je ast to preuzima dunost rektora ustanove koja vie od dva veka obrazuje intelektualnu elitu naeg naroda i dodao da e se truditi da unapredi rad Univerziteta u Beogradu
209
PRIZNANJA SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA
PRAVILNIK O DODELJIVANJU GODINJIH NAGRADA I DRUGIH PRIZNANJA SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA (Izvod iz Pravilnika) lan 2: Godinje nagrade Drutva predstavljaju posebno dizajnirane povelje sa prigodnim tekstom. Priznanja Drutva su: povelje, plakete, diplome i zahvalnice. lan 6: Nagrade Srpskog lekarskog drutva se dodeljuju svake godine povodom 22. aprila odnosno 5. maja, dana osnivanja Srpskog lekarskog drutva. lan 8: Pojedinci koji se predlau za nagrade Drutva treba da ispunjavaju sledece uslove: da su aktivni lanovi Drutva da redovno izmiruju lanarinu prema Drutvu da su u delokrugu svoga rada postigli rezultate koji predstavljaju izvanredan doprinos medicinskoj nauci i struci. da u poslednjih 5 godina nisu ve dobili neku od nagrada SLD III PRIZNANJA DRUTVA lan 19: Povelje plakete, diplome i zahvalnice kao i druga priznanja po odluci Predsednitva Drutva, dodeljuju se za postignute rezultate na ostvarivanju ciljeva i zadataka Drutva navedenih u lanu 13 i 14 Statuta Srpskog lekarskog drutva. Priznanja moe dodeliti Drutvo a takoe i podrunice, sekcije i Akademija medicinskih nauka. lan 20: ..Podrunice, sekcije i Akademija medicinskih nauka Drutva dodeljuju zahvalnice medicinskim saradnicima kao i donatorima, sponzorima i zdravstvenim ustanovima koji su bitno doprineli kvalitetu rada odredene podrunice, sekcije odnosno Akademije medicinskih nauka. lan 21: Povelja se dodeljuje za izuzetne rezultate i to u duem periodu, na unapreenju medicinske nauke i struke, kao i u ostvarivanju ciljeva i zadataka Drutva. lan 22: Plaketa se dodeljuje za znacajan doprinos u ostvarivanju ciljeva i zadataka Drutva, kao i za znaajne rezultate na unapreenju medicinske nauke i struke. lan 23 : Diplopma se dodeljuje lanovima Drutva i drugim licima i organizacijama koji su se istakli u radu Drutva i doprineli ostvarivanju ciljeva i zadataka Drutva. lan 24 : Zahvalnica se dodeljuje pojedincima - organizacijama koji su aktivno radili na izvravanju odreenih ciljeva i zadataka Drutva. lan 25: Priznanja se dodeljuju samo aktivnim lanovima Drutva, koji redovno plaaju lanarinu.Isto priznanje moe se dodeliti jednom istom licu - organizaciji samo jedanput. Priznanja po rangu idu od najnieg: zahvalnica, diploma plaketa do najvieg povelja, to znai da kandidati koji se prvi put predlau za priznanja SLD ili u predlogu nije denisano za koje priznanje se kandidat predlae, mogu dobiti po pravilu samo zahvalnicu. lan 28: Predsednitvo Drutva donosi odluku o dodeli priznanja. lan 29: Obrazloeni predlozi za priznanja, dostavljaju se Drutvu najkasnije do 20. marta godine u kojoj se dodeljuju priznanja.
210
PRIZNANJA SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA
PRIZNANJA SRPSKOG LEKARSKOG DRUTVA ZA 2012. GODINU Na osnovu evidencije o priznanjima, koje Sekretarijat SLD ima u svojoj arhivi, od svih predloga koje je Podrunica SLD Smederevo dostavila Komisiji za dodelu godinjih priznanja SLD, priznanja za 2012. godinu su dodeljena sledeom lanovima: POVELJA: Manifestacija SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI.
PLAKETA: Prim. mr sci med. Slavica Mii Prim. dr med. Gordana Cvetkovi DIPLOMA: Prim. Dr Irena Bera Prim. Dr Slavica Anelkovi ZAHVALNICA: Prim.dr Emilija Basari Dr med. Marina Nikoli POVELJA PODRUNICE SLD SMEDEREVO ZA 2012.: Doc.prim.dr med. Miomir KRAI Dr med. Bogdan STOJI PLAKETA PODRUNICE SLD SMEDEREVO ZA 2012.: Dr stom. Vojislav PANTI DIPLOMA PODRUNICE SLD SMEDEREVO ZA 2012.: Dr med. Svetlana DANKOV Dr med. Vladimir TODOROVI ZAHVALNICE PODRUNICE SLD SMEDEREVO ZA 2012.: Dr med. Vojislava RADOVI Dr med. Jasna NEDELJKOVI Dr med. Maja POPOVI Dr stom. Gordana PERI Gorjana VUJANOVI, poasni lan Podrunice SLD Smederevo POSEBNE ZAHVALNICE PRIJATELJIMA PODRUNICE SLD SMEDEREVO: GRAD SMEDEREVO ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVLJE POAREVAC DUNAV OSIGURANJE D.O.O NLB BANKA AD
Sva priznanja bie nagraenima sveano uruena na dan Slave Podrunice SLD Smederevo, Sveti Vrai Kozma i Damjan, 14. novembra 2012. Komisija za dodelu priznanja Podrunice SLD Smederevo
211
In memoriam
DR VLADIMIR VOJVODI (19462012) Roen 09. Jula 1946. godine u Prizrenu. Medicinski fakultet u Beogradu zavrio 1975. godine. Specijaizaciju iz opte hirurgije zapoeo je na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Pritini, a nastavio je praktinu obuku u ZC Smederevo i zavrio je na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, 1982.godine. Svoju tehniku hirurga usavravao je stalno i postigao znaajne rezultate. U tekim vremenima devedesetih godina, povlai radikalan ivotni izbor i naputa medicine. Otisnuo se u vode privatnog preduzetnitva, pokuavajui da svojoj porodici obezbedi bolju egzistenciju. Bio je uporan, istrajan, verovao da e se stvari preokrenuti kao boljem sutra, ali ivot je sainjen od uspona i padova, pobeda i poraza. Istovremeno, sve vreme u njemu opstaje ljubav lekara prema medicine, ljubav hirurga prema tom prvobitnom ivotnom pozivu. U Zdravstveni centar Smederevo vratio se 2000. godine, a 2004.godine postao je naelnik Urgentnoprijemnog bloka.Iskustvo hirurga i iskustvo lekara koji je godinama bio neposrednom prvom kontaktu sa pacijentima, pomoglo mu je da kvalitetno I struno organizuje rad UPB, zbog ega je Sluba dobila godinju nagradu menadmenta Zdravstvenog centra, priznanje za najbolu slubu u OB Smederevo. Dr Vojvodi je bio vredan i samopregoran lekar. Mnoge kolege jo uvek pamte njegovu istrajnost i energiju u permanentnoj hirurkoj edukaciji, angaovanost oko pacijenata, spremnost da prihvati sve izazove tekih i, esto, diferencijalno dijagnostiki, nejasnih hirurkih problema. Aktivno je uestvovao u drutvenim dogaanjima oko sebe, bio uesnih uvenih Studentskih demonstracija 1968. godine, aktivno se ukljuivao u reavanje problema svojih sunarodnika sa Kosova i Metohije, jer je, odrastajui u multinacionalnom okruenju, od malena iskusio sve tegobe i izazove koje takav ivot sa sobom donosi. Prezirao je prizemno politikanstvo, isprazne fraze, neznanje i neinformisanost pojedinaca, a potovao je ljude od struke, ljude od nauke, ljude od ideja, ljude umetnike, slikare, poznavaoce istorije Voleo je drutvo voleo je ivot voleo je svoju porodicu Uestvovao je aktivno u radu Podrunice SLD Smederevo, prisustvovao strunim skupovima, pratio savremenu medicinsku literature, usvajao nova znanja, prihvatao nove tehnike, stavljajui MEDICINU u sr svoga postojanja. Voleli su ga i osporavali ali, uvek su mu, i jedni i drugi, priznavali odanost struci i potovali njegovu posveenost profesiji.
In memoriam
Dr MILADIN MILADINOVI (18. 01. 1960 21. 10.2012.) Miholjski oktobar je, ini se, postao mesec tuge za kolektiv opte medicine Dr Miladin Miladinovi, roen je 18. 01. 1960.godine u selu Vue, optina Leposavi. Sa 11 godina, sa porodicom se doseljava u Smederevo, za koje vezuje svoj ivot i u kome nastavlja dalje kolovanje. Zavrio je Gimnaziju u Smederevu, a nakon toga upisao studije medicine na Beogradskom univerzitetu i diplomirao na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu (1986). Po zavretku fakulteta odmah je poeo da radi u Zdravstvenom centru Smederevo, najpre u Slubi hitne pomoi, potom u Slubi opte medicine. Kao dobrovoljac, bio je aktivan uesnik ratnih deavanja u Bosni i Hrvatskoj, od 1992.godine na ratitima u podruju Kosjeria, Vukovara, Miletia, gde je kao lekar nesebino pomagao i vojnicim i svim civilima, nesebino, esto rizikujui i sopstveni ivot. Nakon 3 godine se vratio svom primarnom poslu, u ambulanti opte medicine Doma zdravlja, zdrav, lucidan, obogaen iskustvima iz pakla rata, opredeljen da ivote svojih pacijennata uva i neguje kao najveu dragocenost. Imao je interesovanja i za alternativnu medicinu, ispitivao mogunosti primene novih medicinskih tehnika, preparata, sa eljom da to vie pomogne bolesnima, a da zdrave sauva od bolesti. Specian duh, posebnost ispoljena u sitnicama, recimo u nainu na koje je pisao recepte, nainu na koje je drao svoju medicinsku dokumentaciju, posebnost u poimanju zdravlja i bolesti, isprepletanosti prirode i nauke, opinjenost magnetima u slubi medicine, entuzijazam sa kojim je prilazio u tim nekim svojim razmiljanjima, sve to inilo je i njega posebnom. Dobar sin, prerano ostao bez oca, dobar brat, stric, kolega, prijatelj Vedrog duha i dobrota u srcu. To je na kolega Miladin. Naa seanja na te divne ljude koje smo svi mi, u tim oktobrima 2011. i sada, 2012. izgubili, ine da i dr Olivera Milovanovi i dr Miladin Miladinovi, ne iseznu u zaboravu
212
In memoriam
PRIM. DR VOJISLAV TODOROVI (1922 2012) Roen je u Skoplju, 6. marta 1922. g. Kako je njegov otac, po slubenoj dunosti esto menjao mesto boravka, sa njim se selila i kompletna porodica, tako da se mladi Voja Todorovi kolovao u etiri grada. Prva dva razreda osnovne kole zavrio je u Skoplju (1928 1930. g.), a trei i etvrti razred u Osnovnoj koli Kralja Petra u Beogradu (1930 1932. g.). U Prvoj mukoj gimnaziji na Dorolu u Beogradu zavrava prve dve godine osmogodinje srednje kole tipa gimnazije. Pola tree godine gimnazije ui u Vrcu, da bi ostatak (5,5 godina) gimnazije zavrio u Dravnoj realnoj gimnaziji u Petrovgradu (dananjem Zrenjaninu) 1940. g. Medicinski fakultet u Beogradu upisuje 1940. g. Zbog rata (april 1941. g.) fakultet prestaje sa radom i njegove studije se prekidaju ve pri kraju prve godine. Uestvuje u Narodno-oslobodilakom ratu i osloboenju Beograda. Posle osloboenja Beograda kao sanitetlija (zbog odsluane prve godine medicine) biva sa brojnim vrnjacima, studentima, omladinom, upuen na Sremski front. Uestvovao je u izvlaenju ranjenika i poginulih sa minskih polja, i pukim sluajem ostaje iv. Po zavretku bitke na Sremskom frontu vraen je u Beograd. Budui da kao sanitetlija nije imao zamenu, nije demobilisan 1944. g. (istovremeno sa drugim saborcima), ve znatno kasnije, tek - 8. 9. 1946. g. Tada nastavlja studije na Medicinskom fakultetu u Beogradu, na kome je diplomirao 1951. g. sa srednjom ocenom 8,6. Specijalizaciju iz opte hirurgije, zavrava sa odlinim uspehom 1956. g. na Medicinskom fakultetu u Beogradu Po potrebi slube, radi je u Vranju, a ankon zavretka specijalizacije, od marta 1956. g. radi u Bosilegradu, gde vri dunost upravnika Doma narodnog zdravlja i efa hirurkog odeljenja. Na hirurko odeljenje Bolnice Smederevo dolazi septembra 1957. godine. Od 1958. g. do odlaska u penziju 1985. g. bio je naelnik hirurkog odeljenja Medicinskog centra u Smederevu. Biran je u nekoliko navrata za predsednika Upravnog odbora, kao i za lana Saveta Medicinskog centra Milivoje Stojkovi-Mia u Smederevu. Radio je na edukaciji kolega. Specijalizaciju iz opte hirurgije zavrilo je jedanaest lekara koji su kod njega obavljali specijalistiki sta. Zvanje primarijusa dobija 1970. g. Govorio je francuski, nemaki i engleski jezik. Svoje radove je izlagao na sastancima hirurkih sekcija Srpskog lekarskog drutva. Objavljivao je radove u Srpskom Arhivu, Acta Chirurgica, Acta Medica Medianae. Dobio je brojne nagrade za svoj dugugodinji portvovan rad: Orden rada sa srebrnim vencem 1974. g.; Plaketu hirurke sekcije Srpskog lekarskog drutva 1980. g.; Povelju Milivoje StojkoviMia 1983. g.; Povelju SIZ-a zdravstvene zatite Smedereva 1983. g.; Oktobarsku nagradu Smedereva 1984. g.; Zlatnik grada Smedereva 1993. g.; Oktobarsku nagradu Smedereva 1993. g. Bio je lan Srpskog lekarskog drutva (SLD), Podrunice u Smederevu; aktivan lan hirurke sekcije SLD u Beogradu; lan planinarskog saveza Medicinar. Amaterski se celog ivota bavio fotograjom Dr Voja Todoroovi je bio smiren, nenametljiv, uvek rado vien u drutvu. Uvek se trudio da nikoga ne deranira, pa se do duboke starosti tokom penzionerskih dana, i pored poremeaja stabilnosti, trudio da sve svoje potrebe i stvari sam sreuje i odava pedantno kao i ranije. Preminuo je dva meseca pre svog 90. roendana, 1. januara 2012. g. Do poslednjih dana je imao obiaj da erki Mili otpeva pred kraj dana pesmu: Za svaku dobru re to rei si mi znala, za svaki osmeh blag, od sveg ti srca hvala....
213
In memoriam
DR SRETEN URI ( 1925-2012) Dr Sreten uri roen je 25. 08. 1925. godine u Donjem Prisjanu, u Zaplanju. Bio je prvo dete svog oca Radisava i majke ivane, koja je umrla kada je imao samo godinu i po dana. Posle osnovne kole i gimnazije koje je pohaao u rodnom selu i Leskovcu, iao je u gimnaziju u Kragujevcu i Beogradu, gde ga je zatekao rat. Ratne 1944/45. godine je bio u vojsci. Diplomirao je na Medicinskom fakultet u Beogradu, 1953. godine. Jo kao student se 1951. godine oenio Evom, sa kojom je dobio sina, dr Zorana. Imao je jo petoro brae i sestara , a samo su on i njegova sestra Srbislava doiveli zrele godine i starost. Deca su u Kraljevini Jugoslaviji umirala od meningita, difterije, upala slepog creva, a kada je bio na drugoj godini Medicinskog fakulteta, umrla je njegova sestra Lepka od tuberkuloze, u sedamnaestoj godini svog ivota. Ova smrt i oseanje nemoi koje je doiveo obeleili su njegov profesionalni ivot podstakavi ga da se bavi leenjem tuberkuloze. BIo je lekar opte prakse u Vranju, Babunici, Kolarima i, od 1958. godine, Smederevu, da bi potom zavrio specijalizaciju pneumoftiziologije u Beogradu, 1962. godine. Radio je u ATD i na grudnom odeljenju u Smederevu kao lekar i rukovodilac. Bavio se drutveno - politikim radom, a u periodu 1964 - 1966. godine, bio je vrilac dunosti direktora bolnice u Smederevu. Kasnije je rukovodio internistikim slubama. Na konkursu 1969. godine izabran je za direktora Medicinskog centa u Smederevu. Po zavretku mandata, obavljao je dunost upravnika internistikog OUR-a Medicinskog centra u Smederevu. Nagraivan je kao istaknuti organizator slube civilne zatite. 1989. Godine je dobio nagradu Dr Dragia Miovi za svoj rad u oblasti zdravstva u Socijalistikoj Republici Srbiji, a 1990. godine i Orden rada sa zlatnim vencem. U zasluenu penziju je otiao 1990. godine. Bio je dobar doktor, pacijenti koje je izleio od tuberkuloze su ga nadiveli. Kolege su ga cenile kao lekara, prijatelji kao drutvenog oveka, a ljubitelji fudbala, Crvene Zvezde i reprezentacije Jugoslavije kao navijaa spremnog da pree pola Evrope da bi gledao utakmicu. ivot dr Sretena uria se ugasio u porodinom krugu u Smederevu, 31. marta 2012. godine u njegovoj 82. godini.
In memoriam
DR MOMILO STANIMIROVI (1940 2012) Dr Momilo Stanimirovi roen je 3. novembra 1940 godine, u Kosovskoj Mitrovici, gde je zavrio osnovno i srednjokolsko obrazovanje. Studije na Medicinskom fakultetu zavrio je u Beogradu 1967 godine. Nakon rada u Medicinskom centru u Kosovskoj Mitrovici, gde je i odradio prve tri godine specijalizacije iz opte hirurgije dr Stanimirovi drugi deo specijalizacije realizuje na VMA u Beogradu, kao i na Prvoj hirurkoj klinici gde je specijalizaciju i poloio. Po zavretku specijalizacije dr Stanimirovi je bio radno angaovan u "Zavodu za zatitu zdravlja radnika elezniko saobraajne struke" pri eleznikoj bolnici u Beogradu. Od septembra 1979. godine dr Stanimirovi radi na hirurkom odeljenju bolnice u Vrbasu. 1980. godine dr Stanimirovi zasniva radni odnos u Medicinskom centru "Milivoje Stojkovi-Mia u Smederevu, gde nastavlja sa radom sve do svog penzionisanja, 3. novembra 2005. godine. Za sve vreme svoga rada to samostalno, to radei u timu sa svojim kolegama hirurzima, dr Stanimirovi je uradio vie stotina operacionih zahvata. Preminuo je 8. jula 2012 godine u krugu svoje porodice.
In memoriam
DR MIJA VASI (1935 2012) Lekar opte medicine u penziji
214
215
GLAVNI POKROVITELJ
GRAD SMEDEREVO
POKROVITELJI:
ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVLJE POAREVAC
ZDRAVSTVENI CENTAR SVETI LUKA SMEDEREVO PODUNAVSKI OKRUG
SPONZORI:
Alkaloid d.o.o Actavis d.o.o AstraZeneca d.o.o ADOC d.o.o Abbott Laboratories S.A. Berlin-Chemie AG Bayer d.o.o. Eurodijagnostika d.o.o. Farmalogist d.o.o Galenika A.D Hemofarm A.D Makler d.o.o Merck d.o.o MIP Pharma d.o.o Novo Nordisk Pharma d.o.o. PharmaSwiss d.o.o Sano Aventis d.o.o Vicor d.o.o. Worwag Pharma GmbH&Co.KG Yunycom d.o.o Apoteke Smederevo Apoteka Nena Messer Tehnogas A.D. DUNAV osiguranje d.o.o, Filijala Smederevo NLB banka a.d, Filijala Smederevo SLFS Smederevo RLKS Podruna kancelarija Smederevo Sindikat zaposlenih u zdravstvu i socijalnoj zatiti za Smederevo Pekara KLAS Smederevo Pekara PU Smederevo Pekara STARI GRAD Smederevo Pekara PU Smederevo Pekara JANA Smederevo Pekara AGORA Smederevo Sur Toak Smederevo Restoran Imperijal Smederevo Restoran Vila JugovoSmederevo Zlatara 1881 M Smederevo
MEDIJSKI SPONZORI:
NA GLAS RADIO SMEDEREVO TELEVIZIJA SMEDEREVO RTS DOPISNITVO SMEDEREVO PULS GRADA TV JERINA LUX RADIO

: 1. 4, 2 . CD (Microsoft Word, Times New Roman, 12 pt). CD . 2. ( ) . 3. : ( 200 ) ( 5 ) ; , , , , , . : , , , . : , , , . ( ). . . ( 5) . 4. 6 . . (, , , ) , . : 1. . 5. , . ( ). 6. . 7. .
CIP , 61(497.11) ACTA medica Semendrica : asopis Srpskog lekarskog drutva Podrunica Smederevo = Journal of Serbian Medical Society Branch in Smederevo / glavni i odgovorni urednik Slavica Mii. - God. 1, br. 1 (1993) - . - Smederevo : Podrunica Srpskog lekarskog drutva, 1993(Smederevo : Newpress), - 29 cm ISSN 0354-2785 = Acta medica Semendrica COBISS.SR-ID 106015751

Acta Medica Semendrica BR 25

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Acta Medica Semendrica BR 25

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ACTA MEDICA SEMENDRICA * GODINA XV * BROJ 25 * YEAR XV * NUMBER 25

UDK 61 Godina XV Broj 25

ISSN 0354-2785 Year XV Number 25

ACTA MEDICA SEMENDRICA

EX SEMENDRIA LUX MEDICINAE

IZDAVAKI SAVET ADVISORY BOARD

XXX Smederevski lekarski dani

Smederevo, oktobra 2012.

Prim. mr sc med. Slavica Mii

XXX Smederevski lekarski dani

STRUNI RADOVI SCIENTIFIC PAPERS

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI 2012.

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

JUBILARNI SMEDEREVSKI LEKARSKI DANI

RACIONALNA LABORATORIJSKA I INTERVENTNA DIJAGNOSTIKA U SVAKODNEVNOJ KLINIKOJ PRAKSI

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

XXX Smederevski lekarski dani

OB Sveti Luka Smederevo Sluba za itnerne bolesti

Jovan PAUNI Miroslava JEVTI

80 GODINA INTERNE MEDICINE U SMEDEREVU

OB Sveti Luka Smederevo Sluba za biohemiju

50 GODINA BIOHEMIJE U SMEDEREVU

Mr.ph. Jasmina ILI

OB Sveti Luka Smederevo Sluba za patologiju

Miomir KRAI Vlada STOKI

40 GODINA PATOLOGIJE U SMEDEREVU

Miomir KRAI i Vlada STOKI

OB Sveti Luka Smederevo Mikrobioloka laboratorija

40 godina BAKTERIOLOGIJE u Smederevu

Bakteriologija do 2004. godine

GENERALNI POKROVITELJ TRIDESETIH SMEDEREVSKIH LEKARSKIH DANA 2012.

1858. , 15. . , ; . , . . (1) . , . , (1899) , , . , , . , . - (1876) , ( ) .(2) , , , . , . , 9 . , , . ( ), . . , , .(3) , , 1927. .

. (1893 - 1896): : , , , , , . , , . , 4.000 ; . , 2010 , 500 , ! , , ; , w , . . , , ; , , . , , 200 () . , () . , , . , , 10 4 , 6 , , , . 20. , , , ? , : () 40 , , , () , . : , , . 50, , .

1891. . . , . , . x . . . , , 1933. . , . , , , (4), 44 . : , , , , , , () , , , , , , , , , , . , . . , . , , : ( , , . ), ( , .), ( , , , , , .). , , , , , , , , . , , . , , ;

, 43. . . . . ( ), , , . , , , ; ; ; . , . , , , , . . . . , , , , . , , I (1896), II (1897). (2010), : , , : , : , , , , ?, , , ( ), . (5) , 1896. , , . 40 (= 20 ) . . , . ,

, ; . , ; , , ... , (6), , , , , . 1886. , 4 . , , , . ; 1 , 0,60 . , . , . . , 110 (1968) , , 1885. . , , . , . , . , . , , , . , 1883. , .

1899. . , ( 1899. ) , , , , . , , , , . . : , . , . (), , . .

DR DUAN STOJIMIROVI - Life and Adventures

1870. . 1896. . . 1905. . , , , , . 1908. . 1932. . . , , . (1915-1918) . 1918. . ( ). (1927).

. ? : . . . , , . ... , . .[5] , . , , , .[6] . 1891. . 2.500 , , 300 .[7] . , . - , .[8] , . 1890, . , . , . , , . , , . , . -

, . , . 1894. . . . . . , . , , , , . , . . , , (), (), (), (), (), ( ), ( ). 1896. . , . . , , . , , .[9] . , .

(1896), . , . , 1897. : [ . ] [] , , , , , . , . (...) . , , , , , . , , , . , , . , . , : . ( ? ?) . : , , , , , , .[10] , 1896. , , : . , , , . , , , .

, , , .[11] , . , , , . 1901. , , . , , .[12] . , . . , . : ?. , , . , , , . . 1915. , , , . . 1916. . .[13] 8. 1916. . , 1955. 1914-1918 : -

vice verse. , , . , 2.000 , . 1903. , 18. 1903. , , . , . . , . , , . , . , . , , , , , , . , , ; , , ( , ), , . , , , . , , , , , , (Humerus)

. , , : , , , . , , .[16] 1904. , , . (1905) , , , . , . , 1916. 1917. . , 1908. . , . , , . , ( ) , ( ). , , , , Jamot. 1899. . : . . , , . . , , , ,

. .[17] , . . , . , , , . , , , . , , , , , . , , . , . . : , . (...) . (...) : ! . , , ![18] . . , 1915. . (1914. 1915. ) . . , , . , ,

. , , , . - -, ... , , .[19] . , , , a ! a , . , . 3-4 .[20] , , . . 24. 1915. . . , , . , . , .[21] , , : ! . 1915. , , , .

. ![22] 14. 1915. ( ) , . , , .[23] , , , . , . , . , . , . . , , , , - . , , . . . (...) , , , . (...) , . . . (27. 1915)[24] - 1915. . , ,

RACIONALNA LABORATORIJSKA I INTERVENTNA DIJAGNOSTIKA U SVAKODNEVNOJ KLINIKOJ PRAKSI