LAPORAN KASUS POLI

SEORANG ANAK DENGAN KRISIS HIPERTENSI, GLOMERULONEFRITIS AKUT POST STREPTOCOCCUS, ANEMIA NORMOKROM NORMOSITIK DAN GIZI BAIK

Disusun Oleh : Kustiningsih Rizka Sofiana Wahayu Adi Wicaksono Lusia Amidya

Supervisor : dr. Dwi Wastoro Dadiyanto, SpA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2004

LAPORAN KASUS POLI DATA DASAR A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin No. CM Agama Alamat Masuk RSDK Nama Ayah Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan B. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 7 Desember 2004 pukul 11.00 WIB, di Poli RSDK Keluhan utama : wajah bengkak Riwayat Penyakit Sekarang - 6 hari anak mengeluh bengkak pada mata dan wajah, disertai pusing, sesak saat beraktifitas (-), perut membesar (-), bengkak di kedua tungkai (-), pandangan kabur (-), tidak ada panas, batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). Anak juga mengeluh gatal di kakinya karena eksema. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan, anak masih aktif bermain dan bersekolah. Kemudian anak dibawa ke puskesmas, diberi obat tapi tidak ada perbaikan. - 4 hari anak masih bengkak di mata dan wajah, disertai pusing. Anak juga mengalami bengkak di kedua kaki, kemudian dibawa ke mantri, diberi puyer tapi tetap tidak ada perubahan. : An AR : 9 tahun : Laki-laki : 749249 : Islam : Tambak rejo, Semarang : 7 Desember 2004 : Tn. M (almarhum) : Ny. M : 41 tahun : SD : Buruh

- 1 hari anak bertambah bengkak pada mata dan wajah, pusing (+), muntah (+), 3 kali sehari @ gelas belimbing, isi seperti yang dimakan dan diminum, tidak nyemprot. Nafsu makan menurun, kemudian dibawa berobat ke poli RSDK, dan disarankan untuk mondok.

Riwayat Penyakit Dahulu Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga : - Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. - Ayah penderita menderita hipertensi Riwayat Sosial Ekonomi : Ibu penderita seorang janda yang bekerja sebagai buruh dengan penghasilan perbulan Rp. 400.000,- Menanggung satu orang anak. Kesan : sosial ekonomi kurang. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Pemeriksaan kehamilan di puskesmas sebanyak >5x, suntik TT 2x, keadaan baik, penyakit selama kehamilan disangkal. Obat-obatan yang diminum selama kehamilan yaitu vitamin dan tablet penambah darah . Riwayat Kehamilan dan Persalinan G1P0A0 Kehamilan dan kelahiran 1. , aterm, spontan, dokter, BBL 3300 gram Tanggal lahir / usia 10-12-2004 / 9 tahun

Riwayat Postnatal Pemeriksaan dilakukan tiap bulan di Puskesmas, keadaan anak sehat.

Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Campak Hepatitis Kesan : 1 x (0 bln) scar (+) di lengan kanan : 3 x (2,3,4 bln) : 4 x (0,2,3,4 bln) : 1x (9 bln) : 3 x (0,1,6 bln) : imunisasi dasar lengkap sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum : ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2,5 tahun, karena anak sudah besar. Sejak usia 2,5 bulan diberikan susu formula (SGM I), 3-5x sehari @ 1 sendok takar dalam 40 cc air hangat diminum habis, usia 12 bulan diberikan susu formula (SGM II), 3x sehari @ 2 sendok takar dalam 60 cc air, diminum habis. Usia 2,5 tahun diberikan susu indomilk 1x sehari 1 gelas. Sejak usia 1 bulan diberikan pisang kerok 1x sehari @ -1 potong kecil habis. Sejak usia 6 bulan diberikan bubur susu 3x sehari @ 1 mangkok kecil, habis. Sejak usia 8 bulan diberikan nasi tim dengan wortel, bayam, tahu, ikan dan tempe 3x sehari @ 1 mangkok kecil, habis. Sejak usia 12 bulan diberikan nasi dengan lauk tempe, tahu, ikan, sayur bening bayem, 3x sehari @ 1 mangkok, habis Usia 2 tahun sampai sekarang diberikan makanan keluarga 3x sehari. Kesan. : kualitas dan kuantitas makanan cukup Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Pertumbuhan Berat badan lahir = 3300 gram Berat badan sekarang = 25 kg Nilai normal pada tabel NCHS Berat badan/Umur menurut WHO untuk ukuran persentil 50 = 28,1 kg 5

Panjang badan lahir = 50 cm Panjang badan sekarang = 122 cm Nilai normal pada tabel NCHS Panjang badan/Umur menurut WHO untuk ukuran persentil 50 = 132,2 cm Kesan = pertumbuhan tidak sesuai umur Perkembangan : senyum : 2 bulan miring duduk merangkak berjalan : 3 bulan : 7 bulan : 9 bulan : 12 bulan tengkurap : 4 bulan gigi keluar : 8 bulan berdiri : 10 bulan

Kesan : Perkembangan sesuai dengan umur. Riwayat KB : Ibu penderita memakai KB suntik sejak 16 bulan yang lalu. C. PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 7 Desember 2004, pukul 11.30 WIB ) Seorang anak laki-laki, umur 9 tahun, berat badan 25 kg, dan panjang badan 122 cm. Keadaan umum Tanda Vital Tensi Nadi RR Temperatur Kepala Lingkar kepala Rambut Mata Hidung : 52 cm, mesosefal, UUB sudah menutup : hitam tidak mudah dicabut : oedem palpebra (+), konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik -/: nafas cuping hidung (-) : 160/110 mmHg : 64 x/menit, isi dan tegangan cukup. : 20 x/menit : 37C : Sadar, kurang aktif, wajah bengkak, pucat (+), terlihat kedua kaki penuh dengan koreng

Telinga Mulut Gigi Tenggorokan Leher Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: sekret (-) : kering (-), sianosis (-) : karies (-) : T1-T1, faring hiperemis (-) : simetris, pembesaran nnll (-)

: simetris, statis, dinamis, retraksi (-) : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler Suara Tambahan : ronkhi basah halus nyaring -/hantaran -/wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi : iktus kordis tak tampak : iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm medial linea medioclavicularis kiri, tidak kuat angkat, tidak melebar Perkusi : Batas kiri = SIC V 2 cm medial linea midclavicularis kiri Batas atas = SIC II linea parasternal sinistra Batas kanan = SIC V linea parasternal dextra Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-), irama reguler, aktivitas cukup, frekuensi jantung 64x/menit. M1 > M2, A1 < A2, P1 < P2 Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : datar, lemas, venektasi (-) : bising usus (+) N : supel, hepar dan limpa tak teraba : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-) 7

Alat Kelamin Laki-laki dalam batas normal, anus (+) dalam batas normal Anggota gerak Superior Akral dingin Pucat Sianosis Oedem Capp. Refill -/+/+ -/-/<2 Inferior +/+ +/+ -/-/<2

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC LED 1 LED 2 Kesan : 9,5 gr/dl : 28,1 % : 15600 /mm3 : 541.000/mm3 : 3.500.000/mm3 : 80,3 femtoliters : 26,7 picograms : 33,2 g/dl : 20 : 41 Lekositosis Hitung Jenis : E/B/St/Sg/Lm/Mn : 4/0/1/62/18/5 ASTO (+) CKP (-) X Foto Thorax Kesan : Cor cardiomegali Pulmo increased vaskular Urea Creatinin Asam urat Protein total Albumin Globulin Natrium Kalium Clorida Calsium : 2,15 : 14 mg/dl : 0,49 : 3,4 : 6,7 : 3,3 : 3,4 : 131 mmol/l : 4,2 mmol/l :102

: Anemia normositik normokromik

E. PEMERIKSAAN KHUSUS Pemeriksaan Status Gizi (Z Score) Laki-laki: BB = 25 kg, PB = 122 cm, Umur = 108 bulan, WAZ = 25 - 28,1 = -0,81 SD 3,8 HAZ = 122 - 132,2 = -1,79 SD 5,7 WHZ = 25 - 23 = +0,77 SD 2,6 Kesan : Gizi baik Tabel Angka Kecukupan Kebutuhan 24 jam Infus D5% 3 x lunak 3 x 200 cc Susu Total % AKG Cairan 1600 cc 1440 300 600 2340 146,25 % Kalori 1600 kkal 288 1218 366 1872 117% Protein 50 gr 45,45 18,6 64,05 128,1%

F. DIAGNOSIS BANDING 1. Krisis Hipertensi DD : Primer Sekunder Non Renal Renal 2. Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus 3. Anemia Normokrom Normositik DD : Perdarahan Infeksi Akut 4. Gizi Baik G. DIAGNOSIS SEMENTARA 9

1. Krisis Hipertensi 2. Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus 3. Observasi Anemia Normokrom Normositik 4. Gizi Baik H. DAFTAR MASALAH No 1. 2. 3. Masalah Aktif Krisis Hipertensi Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus Observasi Anemia Normokrom Normositik 4 I. INITIAL PLAN Assesment I. Krisis Hipertensi Diagnosa Terapi : Subjektif : Objektif : : Oksigen nasal 28% 2 liter/menit Clonidin 150 mg dalam 500 cc D5 % Injeksi Furosemid 3 x 20 mg dalam 20 menit Peroral : Captopril 2 x 25 mg Luminal 3 x 30 mg Monitoring : Keadaan umum, tanda vital ( tensi ) Edukasi : Menjelaskan kepada orangtua penderita mengenai penyakit yang diderita oleh pasien dan program terapi yang akan dilaksanakan pada pasien, serta hal-hal yang perlu dilakukan dan diperhatikan oleh keluarga pasien untuk mengawasi keadaan pasien. Menganjurkan agar anak diberikan diet rendah garam. II. Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus 10 Sosial ekonomi kurang 7/12/04 7/12/04 Tanggal No 7/12/04 7/12/04 Masalah Pasif Tanggal

Diagnosa Terapi

: Subjektif : Objektif : Urin profile ulang : Infus D5 % 1440/60/15 tetes makro Injeksi Amoxicilin 3 x 500 mg iv Parasetamol 3 x 200 mg peroral

Monitoring : Keadaan umum dan tanda vital. Edukasi : Menjelaskan kepada orangtua tentang penyakit dan penatalaksanaannya III. Anemia Normositik Normokromik Diagnosa Terapi : Subjektif : Objektif : SI, TIBC : Diet 3 x lunak 3 x 200 cc susu Monitoring : Hemoglobin, Hematokrit Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang pentingnya penberian diet yang dapat meningkatkan absorbsi besi.

11