PKS(F)100

PERTUBUHAN KESELAMATAN SOSIAL

PERMOHONAN PINJAMAN GAMBAR

PENDIDIKAN PERKESO UKURAN
PERKESO PASPORT

BAHAGIAN 1 - BUTIR -BUTIR PERIBADI PEMOHON:

1 Nama Penuh :

2 No.KPPN : - -

3 Umur : Tahun Bulan

4 Jantina : Lelaki Perempuan

5 Status Perkahwinan : Sudah Berkahwin Belum Berkahwin

BAHAGIAN II - ALAMAT PEMOHON:

1 Alamat Tetap:

Poskod: Bandar :

Negeri:

Email :

No.Tel : -

No.H/P : -

2 Alamat surat-menyurat (jika berbeza) :

Alamat Tetap

Poskod : Bandar :

Negeri :

Untuk Kegunaan Untuk Kegunaan

PERKESO, PERKESO,
Tarikh Tarikh
Borang Pemohonan Borang Pemohonan
Diterima Lengkap Diterima
BAHAGIAN III - BUTIR - BUTIR AHLI KELUARGA / PENAMA

1 Nama Bapa :

2 No.KPPN Bapa: Lama

Baru - -

i) Nama Majikan :
( jika berkaitan )

ii) Pendapatan : RM

3 Penerima Faedah : Hilang Upaya Kekal Ilat FOT /Penakat

4 Nama Ibu :

5 No.KPPN Ibu : Lama

Baru - -

i) Nama Majikan :
( Jika berkaitan )

ii) Pendapatan : RM

6 Penerima Faedah : Hilang Upaya Kekal Ilat FOT /Penakat

* Arahan : Sila sertakan salinan Penyata Pencen PERKESO yang telah di sahkan

7 Butir - butir Adik - beradik di bawah umur 21 tahun:

Nama Penuh Umur Sekolah / Institusi Bantuan Pelajaran

8 Butir - butir Penama sekiranya Peminjam meninggal dunia ( untuk pembayaran khairat kematian):

Nama :

No. KPPN : - -

Alamat Tetap :

No.Tel : -

No.H/P : -
BAGIAN IV - BUTIR - BUTIR PENGAJIAN :

1 Nama Institusi Pengajian Tinggi Awam / Swasta :

2 Alamat Pusat Pengajian :

Poskod : Bandar :

Negeri :

3 Peringkat Pengajian: Ijazah Diploma Sijil

i) Nama Kursus:

ii) Keseluruhan pengajian di Malaysia Sebahagian pengajian di Malaysia

iii) Secara sepenuh masa Sambilan

4 Mula Pengajian : Bulan Tahun

Bulan Tahun

* Arahan : Sila sertakan surat pengesahan IPT, yuran - yuran dan tempoh pengajian mengikut Contoh Format
Kolej ABX yang dilampirkan.

5 Adakah anda sedang menerima pinjaman / tajaan lain pada ketika ini? Ya Tidak
Jika Ya, sila sertakan salinan surat tawaran daripada penaja berkenaan.

Adakah pada masa yang sama, anda membuat permohonan pinjaman/ Ya Tidak
tajaan lain?
Jika Ya, sila nyatakan

BAHAGIAN V - KELULUSAN AKADEMIK DAN IKTISAS:

1 Persekolahan dan Peperiksaan.

( Sila sertakan salinan sijil dan transkrip yang di sahkan)

Peperiksaan Sekolah / Kolej / Universiti Tahun Kelulusan Keputusan

PMR

SPM

STPM/MATRIKULASI

KOLEJ/UNIVERSITI
BAHAGIAN VI - BUTIR - BUTIR REFRI:
* Refri hendaklah terdiri di kalangan mereka yang tiada hubungan persaudaraan dengan pemohon.

a) Maklumat Refri Pertama:

1 Nama :

2 No. KPPN : Lama

Baru - -

3 Alamat Tetap :

4 No.Tel : -

5 No. H/P : -

6 Pekerjaan :

7 Nama & Alamat

Majikan:

b) Maklumat Refri Kedua:

1 Nama :

2 No. KPPN : Lama

Baru - -

3 Alamat Tetap :

4 No.Tel : -

5 No. H/P : -

6 Pekerjaan :

7 Nama & Alamat

Majikan :

BAHAGIAN VII - PENGAKUAN PEMOHON:

Saya mengaku bahawa,
i) Semua maklumat di atas adalah benar dan saya faham pihak PERKESO berhak menolak permohonan
atau menarik balik Pinjaman Pendidikan saya sekiranya maklumat di atas di dapati tidak benar.

ii) Keluarga saya tidak mampu membiayai pengajian saya.

Tarikh:…………………………………… Tandatangan Pemohon:……………………………………….

(Nama Pemohon : )