SERVICIOS DE SALUD DE MORELOS SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA I. TALON NO.

DE EXPEDIENTE UNIDAD A LA QUE REFIERE

PRIORIDAD

FECHA Y HORA DE REFERENCIA: 16 DE AGOSTO DE 2013 NOMBRE DEL PACIENTE MUOZ CORIA ADRIANNA MONSERRATH

DX: COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL NO. DE SEGURO POPULAR MOTIVO DE REFERENCIA : PROBABLE AMERITE DERIVACION BILIODIGESTIVA ESPECIALIDAD O SERVICIO: CIRUGIA GENERAL CONSULTA EXTERNA AOS 26 EDAD ME SE S DIAS SEXO

FXX

Desprenda este taln y archive trimestralmente en la unidad de origen .

SERVICIOS DE SALUD DE MORELOS II. HOJA DE REFERENCIA NO. DE SEG. POPULAR __________________________ PRIORIDAD FECHA: 16 DE AGOSTO 2013 1XXXXXX 2 3 HORA 15:00 hrs

MUOS

CORIA APELLIDO MATERNO EDAD 26 III

ADRIANNA MONSERRATH
NOMBRE(s) SE XO M FX

APELLIDO PATERNO NO DE EXPEDIENTE

UNIDAD QUE REFIERE HOSPITAL GENERAL DE TETECALA IV NOMBRE DE LA UNIDAD A LA QUE SE REFIERE: HOSPITAL GEA GONZALEZ

SERVICIO AL QUE SE ENVIA: CIRUGIA GENERAL CONSULTA EXTERNA V

PACIENTE FEMENINO DE 26 AOS, QUE INICIA SU PADECIMIENTO EN AGOSTO DEL 2012, CARACTERIZADO POR ICTERICIA, COLURIA, ACOLIA. CON PANEL VIRAL HEPATITIS NEGATIVO. CON USG DE 24 DE OCTUBRE DE 2012, QUE REPORTA COLEDOCO DE 17MM CON 2 LITOS CADA UNO DE 9MM. SE REALIZA CPRE EL DIA 30 DE OCTUBRE 2012 (ANEXO COPIA) DONDE REPORTA COMO DIAGNOSTICOS: 1. DILATACION DE COLEDOCO DE 30 MM, COLEDOCO Y VIA BILIAR INTRAHEPATICA SIN LITOS EN SU INTERIOR 2. ESFINTEROTOMIA AMPLIA DE 10 MM 3. COLOCACION DE ENDOPROTESIS BILIAR TIPO AMSTERDAMM 10 FR X 10CM 4. CEPILLADO BILIAR EN REPORTE COMENTA AL VER EL INTERIOR DEL COLEDOCO ASPECTO NO BENINGNO, SE VE ESTENOSIS DISTAL DE COLEDOCO IMPORTANTE Y PUNTIFORME. 4 DE JUNIO DE 2013 SE REALIZA RETIRO DE ENDOPROTESIS Y COMENTA SIN PRESENCIA DE LITIASIS EN COLEDOCO. EN LA CONSULTA EXTERNA CONTINUAMOS DETECTANDO HIPERBILIRRUBINEMIA, CON PREDOMINIO DE LA B. DIRECTA, POR LO QUE SE REALIZA SEGUNDO USG 19 DE NOVIEMBRE DE 2012, QUE REPORTO DATOS SONOGRAFICOS SUGESTIVOS DE LITO EN COLEDOCO DE 12 MM, CON VESICULA BILIAR ALITIASICA (VACIA). SE REALIZA COLECISTECTOMIA EL DIA 7 DE JUNIO DE 2013, CON HALLAZGOS DE VESICULA CON ADHERENCIAS DE FIRMES A MODERADAS DE EPIPLON / COLON, ASI COMO DE INTESTINO DELGADO HACIA ZONA VESICULAR, CISTICO DILATADO DE 8-10 MM Y COLEDOCO DE 30MM APROX. SE REALIZO COLECISTECTOMIA, MAS EXPLORACION DE VIA BILIAR TRANSCISTICA (POR DIAMETRO AMPLIO DE CISTICO), + COLOCACCION DE SONDA DE CATELL, SE TOMA COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE CONTROL, SIN PASO DE MEDIO DE CONTRASTE AL DUODENO, POR LO QUE SE REEXPLORA EN 2 OCASIONES MAS CON SONDA Y PINZAS DE RANDAL.

EN LA PALPACION DEL TRAYECTO DE COLEDOCO, HACIA DUODENO NO PERCIBIMOS LITO, POR LO QUE CONCLUIMOS QUE SE TRATABA DE EDEMA Y/O ESTENOSIS DE LA ZONA DE PAPILOESFINTEROPLASTIA PREVIA. SE DIO POR CONCLUIDO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO. EN LA CONSULTA EXTERNA A 6 SEMANAS DE COLECISTECTOMIA CON EXPLORACION DE VIA BILIAR , MAS COLOCACION DE SONDA EN T. CONTINUO CON GASTOS ALTOS DE BILIS ENTRE 500 Y 600CC EN 24HRS. SE TOMA COLANGIOGRAFIA DE CONTROL POR SONDA DE CATELL, EN LA CUAL SE APRECIA IMAGEN DE COPA, QUE CORRESPONDE A LITO EN 1/3 DISTAL DE COLEDOCO, EN EL REPORTE CONSIGNADA DE 10MM. POR LO QUE NOS COMUNICAMOS CON EL SERVICIO DE ENDOSCOPIA PARA QUE SE INTENTE EXTRACCION DEL MISMO A TRAVES DE CPRE LA CUAL SE REALIZO 13 DE AGOSTO DE 2013. EN CUAL REPORTA QUE SE OBSERVA COLEDOCO CON PRESENCIA DE LITO RESIDUAL EN 1/3 DISTAL DE COLEDOCO DE APROXIMADAMENTE 7 MM DE DIAMETRO, QUE AMPLIARON ESFINTEROTOMIA EN 4 MM MAS, E INTENTARON EXTRAER LITO CON CANASTILLA Y GLOBO SIN LOGRARLO, YA QUE AL PARECER SE ENCUENTRA ENCLAVADO EN COLEDOCO PORCION PANCREATICA. * SE REALIZARON VARIOS INTENTOS. IMPRESIN DIAGNOSTICA REPORTA: 1. LITIASIS RESIDUAL CON LITO DE DIFICIL EXTRACCION 2. ESFINTEROTOMIA AMPLIADA SATISFACTORIO. CONSIDERAMOS PERTINENTE SEA TRATADA EN UN CENTRO CON EXPERIENCIA EN VIA BILIAR, POR LA POSIBILIDAD DE QUE REQUIERA DERIVACION BILIODIGESTIVA (PACIENTE JOVEN).

IMPRESIN DIAGNOSTICA: COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL CON LITO DE DIFICIL EXTRACCION

DR, CLEMENTE LUNA A. NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

DR. ARTURO CASTILLO FERNANDEZ MACG DR. GERMAN GARCIA SALAZAR MACG NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE

Nota: No olvide llenar la contrarreferencia al reverso y regresarla a la unidad referente