Casos Clinicos de Patologia Importada

CASOS CLNICOS DE PATOLOGA IMPORTADA
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Grupo para el Estudio de la Patologa Importada y la Salud Internacional de la SAEI (GEPISI). Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Ttulo: CASOS CLNICOS DE PATOLOGA IMPORTADA. Editores: Marcelino Gonzlez Padilla. Mdico Residente de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba. ngel Domnguez Castellano. Unidad Clnica de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. Eva M Len Jimnez. Unidad Clnica de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa. Hospital Universitario de Valme, Sevilla. Elas Jos Caas Garca-Otero. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla. Secretara de redaccin: Manuel Milla Martn. Secretara tcnica de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas. Sevilla. ISBN: Depsito Legal: Produccin: Germn Lpez. Servicios grficos.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida total o parcialmente sin el permiso por escrito del titular del Copyright.
A todo aquel que deja su tierra por necesidad
Los casos includos en este libro han sido presentados en las Jornadas anuales organizadas conjuntamente por el Grupo de Estudio de la Patologa Importada y Salud Internacional (GEPISI) de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) y la Sociedad Andaluza de Microbiologa y Parasitologa Clnica (SAMPAC) entre los aos 2006 y 2010.
PRLOGO
Desde el ao 2006 y con carcter anual se han venido celebrando sucesivamente en las ciudades de Crdoba, Mlaga, Cdiz, Jan y Sevilla las Jornadas de Casos Clnicos en Medicina Tropical y Salud Internacional organizadas por el Grupo de Estudio de Patologa Importada y Salud Internacional (GEPISI) de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) en colaboracin con la Sociedad Andaluza de Microbiologa y Parasitologa Clnica (SAMPAC). El Dr. Marcelino Gonzlez Padilla, el Dr. ngel Domnguez Castellano, la Dra. Eva Len Jimnez y el Dr. Elas Caas Garca-Otero, como editores, recogen en este libro los casos clnicos presentados durante estas jornadas. Ellos son profesionales de reconocido prestigio, queridos y respetados por sus caractersticas personales, por sus aportaciones cientficas y por su trabajo continuado en el campo de las enfermedades infecciosas y han contribuido decisivamente al desarrollo de las Enfermedades Infecciosas Importadas en la Comunidad de Andaluca. Considero un acierto este libro de casos clnicos. Es un libro abierto y democrtico que cuenta con la participacin en simbiosis de muchos compaeros, tanto residentes como adjuntos y tanto infectlogos como microbilogos-parasitlogos. Durante las jornadas, la presentacin del caso clnico fue seguida de una discusin entre los numerosos asistentes, para posteriormente mostrarse el diagnstico no sin discusin y comentarios. Se recogen un total de veintinueve casos agrupados por continentes de origen y por patologas. En todos se sigue el mismo esquema: antecedentes personales, enfermedad actual, exploracin fsica, exploraciones complementarias, pruebas diagnsticas, juicio clnico, evolucin, comentarios y bibliografa. Los casos son eminentemente docentes, escritos de manera concisa y directa que desde el primer momento incitan al lector a tapar la respuesta y a ofrecer su diagnstico. Los casos se acompaan de excelente iconografa y de las citas bibliogrficas ms relevantes.
Casos clnicos de patologa importada
El mundo de hoy cambia rpidamente, vivimos en continuo movimiento. La movilidad global del hombre ha aumentado ms de mil veces en los dos ltimos siglos. Nuestra poca es la de la globalizacin, con un trasiego de personas y mercancas como nunca antes en la historia del hombre. Ya somos ms de quince millones los que viajamos al extranjero cada ao y un 10% lo hacemos a destinos tropicales o subtropicales. El 12% (que en las grandes ciudades alcanza el 18%) de los casi 47 millones de nuestra poblacin residente es de origen extranjero. Todo esto hace que las enfermedades del viajero y del inmigrante hayan dejado de ser raras para convertirse en cotidianas. Adems, recibimos ms de sesenta millones de turistas cada ao y el cambio climtico y la proximidad al continente africano nos podran hacer ms susceptibles a padecer infecciones exticas Este libro pone de manifiesto la importancia de las enfermedades infecciosas importadas por viajeros e inmigrantes y nos muestra el camino de cmo la asociacin entre grupos multidisciplinares puede mejorar nuestro conocimiento. Felicito a los editores y a los autores por la oportunidad del libro y que hago extensiva a GEPISI por esta demostracin de ciencia sencilla y eficaz y por su empeo en mejorar la calidad asistencial. El lector tiene asegurada la diversin y el aprendizaje con la lectura de estos casos clnicos. Dr. Rogelio Lpez-Vlez Responsable de la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramn y Cajal de Madrid.
Autores
Autores: M Dolores Almenara Escribano. Jos Manuel Aparicio Oliver. Carmen Arana Romero. M del Mar Berenguel Ibez. M Teresa Blanco Blanco. M Teresa Cabezas Fernndez. Elas J. Caas Garca-Otero. Francisco Javier Casas Ciria. Manuel Causse del Ro. Juan de Dios Colmenero Castillo. Marcial Delgado Fernndez. Angel Domnguez Castellano. Jos Miguel Daz Iglesias. Luis Felipe Dez Garca. Yamil Fez Herrera. Elisa Fernndez Fuertes. M Carmen Glvez Contreras. Francisco Luis Gil Muoz. Trinidad Gonzlez Cejudo. Jos Antonio Gonzlez Nieto. Marcelino Gonzlez Padilla. Mercedes Gonzlez Serrano. Emilio Guirao Arrabal. Daniel Gutirrez Saborido. Juan Luis Haro Gonzlez. Juan Manuel Hernndez Molina. Carmen Herrero Rodrguez. Carmen Hidalgo Tenorio. Jos Mara Kindeln Jaquotot. Ana M Lazo Torres. Juan Ramn Len Cmara. Eva M Len Jimnez. M Dolores Lpez Prieto. Ana Beln Lozano Serrano. Carmen Manzano Bada. Adolfo Martn Farfn. Luis Mara Martn Rodrguez. Montserrat Montes de Oca Arjona. Javier Moreno Izarra. Julin Muoz Alonso. Clara Natera Kindeln. Guillermo Ojeda Burgos. Jos Carlos Palomares Fola. Ivn Prez de Pedro. Emilio Pujol de la Llave. Luis Rodrguez Flix. Agustn Rodrguez Snchez. Carolina Roldn Fontana. Ftima Ropero Pinto. Ana M Ruiz Arias. Jos M Saavedra Martn. Joaqun Salas Corona. Abel Saldarreaga Marn. M Dolores Sancha Dez. Waldo Snchez-Yebra Romera. Francisco Tllez Prez. Mara de Toro Crespo. Adoracin Valiente Mndez. Jos Vzquez Villegas. Francisco Javier Velasco Albenda. Ruth Yeste Martn.
NDICE
frica Subsahariana
Caso 1. Paciente cooperante en el Congo que presenta prurito en miembros inferiores ..................................................... 15 Caso 2. Fiebre y hematuria en paciente ucraniano .................................... 19 Caso 3. Lesiones cutneas en inmigrante nigeriana.................................... 25 Caso 4. Bilogo con emisin de cuerpos extraos con las heces tras estancia en Senegal . .............................................................. 31 Caso 5. Dolor abdominal, insuficiencia renal aguda y eosinofilia en un varn procedente de Mali . ................................................. 35 Caso 6. Sndrome febril al regreso de viaje por frica Occidental . ............. 41 Caso 7. Dolor abdominal y fiebre en un paciente nigeriano ...................... 47 Caso 8. Sndrome anmico en una paciente joven procedente de Kenia ... 53 Caso 9. Dolor abdominal en paciente nigeriano......................................... 57 Caso 10. Fiebre, bicitopenia y esplenomegalia en misionera tras regreso de Camern.................................................................................. 61 Caso 11. Viajero con urticaria febril tras estancia en Mali . ........................... 65 Caso 12. Fiebre en paciente natural de Ghana............................................. 71 Caso 13. Edema asimtrico de miembros inferiores en un varn senegals . .................................................................................... 77
Amrica
Caso 14. Paciente peruano que presenta prdida de peso y dolor abdominal de larga evolucin . ..................................................... 83 Caso 15. Paciente de 47 aos con diarrea crnica . ..................................... 87 Caso 16. Varn con cefaleas, paresia facial, ataxia y disestesia a los diez das de un viaje a la Repblica Dominicana....................... 93 Caso 17. Meningoencefalitis linfocitaria crnica en paciente boliviano con infeccin VIH........................................................... 99 Caso 18. Varn de 36 aos con fiebre, cefalea y bicitopenia........................ 105 Caso 19. Mujer latinoamericana con eosinofilia de larga evolucin.............. 109 Caso 20. Varn peruano con infeccin por VIH conocida y cefalea. .............. 115 Caso 21. Meningitis crnica linfocitaria en misionero peruano .................... 121
Asia
Caso 22. Fiebre en ingeniero agrnomo estadounidense que viaj a Laos ........................................................................................... 129 Caso 23. Sndrome constitucional con infiltrado pulmonar cavitado en joven pakistan de 16 aos . ..................................................... 133
Europa y Norte de frica

Caso 24. Fiebre, expectoracin y anorexia en paciente lituana . .................. 143 Caso 25. Sndrome febril y pancitopenia tras viaje a Marruecos .................. 149 Caso 26. Varn marroqu de 28 aos con hemoptisis . ................................ 155 Caso 27. Sepsis de origen desconocido tras accidente de trfico . ............... 161 Caso 28. Varn con mculas hipocromas dispersas, rinorrea y prdida de sensibilidad distal .. ................................................................... 167 Caso 29. Varn natural de Mali con lesiones papulosas y sndrome constitucional................................................................................ 173
FRICA SUBSAHARIANA
frica Subsahariana
Caso N 1
Paciente cooperante en el Congo que presenta prurito en miembros inferiores Carmen Hidalgo Tenorio
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
Antecedentes personales Paciente de 28 aos, de origen espaol, cooperante en el Congo desde hace tres aos. Trabajaba en una regin selvtica del pas y, a pesar de haber realizado correctamente profilaxis antipaldica con artesumato-savarine y atovaquona-proguanil, haba tenido ms de diez episodios de malaria en los ltimos dos aos por Plasmodium falciparum. El ltimo fue en diciembre de 2005, pero ninguno con afectacin neurolgica. Refera haber tenido tambin sarna, fiebre tifoidea y una fractura abierta de miembro inferior izquierdo por accidente de trfico all en el Congo. Tena vacunacin correcta de la hepatitis B, hepatitis A, fiebre amarilla y ttanos. Enfermedad actual La paciente refera que, desde haca unos tres meses tena prurito en miembros inferiores, sin ndulos, ni otras lesiones cutneas, slo algunas lesiones de rascado. Tena, desde haca unos das, un leve sndrome miccional. No presentaba ningn sntoma ocular. El resto de anamnesis por rganos y aparatos era normal. Exploracin fsica Estaba consciente y orientada, con buen estado general. La auscultacin cardiorrespiratoria fue normal, as como el fondo de ojo y la exploracin abdominal. No haba adenopatas. En los miembros inferiores se apreciaban mltiples lesiones de rascado. Exploraciones complementarias El hemograma era normal. En la bioqumica destacaba una GOT 38 U/L, GPT 40 U/L, GGT 107 U/L, y unos triglicridos de 39 mg/dL. El resto de bioqumica, as como las inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM fueron normales. La ecografa abdominal fue normal.
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En el sedimento urinario se detectaron nitritos positivos y leucocituria. En el urocultivo se aisl un Escherichia coli multisensible. Las serologas solicitadas para hidatidosis, Entamoeba y Fasciola fueron negativas. La bsqueda de huevos y parsitos en heces fue negativa en tres ocasiones. La gota gruesa fue negativa en dos ocasiones. Por ltimo, se le propuso una biopsia de piel en las zonas con signos de rascado, pero fue rechazada por la paciente. Prueba diagnstica Ante la negativa de la paciente a someterse a una biopsia cutnea (ms bien un simple pellizco cutneo), se inici un tratamiento emprico con ivermectina, con desaparicin total del prurito. Juicios clnicos Posible oncocercosis. Infeccin urinaria por E. coli multisensible. Evolucin Recibi tratamiento con ivermectina en una dosis nica en la consulta y una nueva dosis a los seis meses. Tambin se paut profilaxis con proguanil-atovacuona, para cuando volviera al Congo y se trat la infeccin urinaria. La paciente permaneci asintomtica desde el inicio de tratamiento. Comentarios En inmigrantes y en viajeros/cooperantes con estancias prolongadas se deben tener en cuenta a las filariasis como etiologa potencial de cuadros cutneos no bien definidos o anodinos, como prurito, ppulas inespecficas, edemas recurrentes, linfangitis de repeticin, problemas oculares o eosinofilias sin causa evidente (figura 1). En pacientes con estancia en reas endmicas de loasis (frica Occidental y Central) es necesario descartar la presencia de microfilarias en sangre perifrica antes de administrar un tratamiento emprico con ivermectina, ya que en los pacientes con microfilaremia pueden ocurrir reacciones alrgicas sistmicas graves, as como a nivel de sistema nervioso central, por lo que es recomendable asociar corticoides para evitar dichas complicaciones.
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El frmaco de eleccin para el tratamiento emprico del prurito tras la estancia en el trpico es, por tanto, la ivermectina, ya que es til en la oncocercosis, los casos de larva migrans, la sarna o la loasis, con las matizaciones antes sealadas. La tcnica de leucoconcentracin con saponina para las filarias sanguneas (teniendo en cuenta la periodicidad de la microfilaremia) y el pellizco cutneo para la oncocercosis, son las tcnicas de eleccin ante la sospecha de una filariosis. Otro tema a considerar es el de la quimioprofilaxis antipaldica. En viajeros o cooperantes con estancias prolongadas, superiores a seis meses, en reas dnde exista transmisin paldica, es necesario individualizar las recomendaciones de profilaxis, valorando, entre otros factores, el riesgo de adquisicin de la enfermedad (permanente o estacional), las enfermedades y medicaciones concomitantes, perfil de toxicidad, el precio y disponibilidad de los frmacos antipaldicos, el acceso a una posible atencin mdica precoz o la disponibilidad de las medidas de barrera antimosquitos (repelentes, mosquiteras impregnadas de insecticida, etc.). No existe ningn rgimen que haya demostrado una eficacia del 100%, y en este grupo de viajeros probablemente haya que considerar la posibilidad de usar solo medidas de barrera antimosquitos o recomendar el uso estacional de quimioprofilaxis o el autotratamiento de emergencia. Si decidimos no recomendar profilaxis antipaldica en reas de malaria con P. falciparum resistente a la cloroquina, es fundamental el acceso a un centro sanitario donde se pueda determinar de forma rpida y fiable la existencia o no de un paludismo. Bibliografa - - - Freedman MD. Malaria prevention in short-term travelers. N Engl J Med. 2008; 359: 603-12. Chen LH, Wilson ME, Schlagenhauf P. Prevention of malaria in long-term travelers. JAMA. 2006; 296: 2234-44. Trevio B, Cabezos J. Protocolo diagnstico del prurito en pacientes con riesgo de parasitosis. Medicine. 2002; 70: 3873-5.
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Figura 1. Manejo del prurito en el paciente de regreso del trpico.

Manejo del prurito en el paciente de regreso del trpico Prurito Ppulas
Incubacin corta Incubacin larga
Erupcin cutnea Lesiones migratorias

Incubacin corta Incubacin larga Asia, ingesta de pescado
Incubacin corta Bao en ros, eosinofilia
Incubacin larga frica occidental y central
Ppulas zonas descubiertas
Prurito nocturno + ppulas interdigitales , genitales Papulas eritematosas tronco y piernas
Gnastomiasis
Desplazamiento lento Larva migrans cutnea
Desplazamiento rpido Fiebre de Katayama
Loasis
Picaduras artrpodos Sarna
Oncocercosis
Larva currens
(Adaptado de Trevio B, Cabezos J. Medicine 2002 (8); 70:3873-3875).
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Caso N 2
Fiebre y hematuria en paciente ucraniano Ivn Prez de Pedro Juan de Dios Colmenero Castillo Juan M. Hernndez Molina Adolfo Martn Farfn
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga
Antecedentes personales Varn de 36 aos, de nacionalidad ucraniana, residente en Espaa desde haca seis aos. No haba realizado ningn viaje durante este periodo de tiempo, salvo el que motiv la patologa actual. No tena otros antecedentes personales patolgicos de inters. Enfermedad actual El paciente refera que haba regresado de un viaje de cuatro meses por frica (Marruecos, Mauritania, Mali y Burkina Faso). Durante estos meses pas parte de la estacin hmeda y de la seca y se hosped habitualmente en zonas rurales. No realiz ningn tipo de profilaxis, ni vacunacin, viviendo a la manera local, con las mismas medidas higinico-dietticas de los naturales de la zona. Negaba contactos sexuales de riesgo. Durante el viaje ha presentado cuadros febriles autolimitados con medicina tradicional. A su regreso a Europa, present un sndrome febril que fue atendido en un hospital de Pars, donde fue diagnosticado de una enfermedad que desconoca y tratado con medicacin que no recordaba. A los 25 das de su regreso de frica acudi a nuestro servicio por un cuadro febril intermitente, mal definido y similar a los presentados previamente y que se acompaaba de dolor abdominal, diarrea y tos, de predominio matutino, con expectoracin mucosa muy abundante. El paciente desapareci durante seis meses y consult de nuevo por cuadros de fiebre intermitente, dolor abdominal bajo sobre todo con la miccin y la defecacin, que se acompaaba de hematuria y rectorragia aislada.
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Exploracin fsica Anodina, salvo ligero dolor en flanco derecho a la palpacin abdominal profunda. Exploraciones complementarias en el primer ingreso El hemograma mostraba una cifra de leucocitos de 11.000/L (neutrfilos 2.000/L, linfocitos 1.600/L, eosinfilos 6.700/L). La velocidad de sedimentacin globular era normal, la actividad de protrombina del 86%; en la bioqumica destacaban: protenas totales 7,9 g/dL, triglicridos 52 mg/dL, colesterol 138 mg/dL, bilirrubina total 0,7 mg/dL, GOT 42 U/L, GPT 55 U/L, GGTP 23 U/L, FA 119 U/L, LDH 250 U/L, hierro 124 g/dL y amilasa 59 U/L. La radiografa de trax fue anodina, pero el TAC de trax mostraba un patrn intersticial con imgenes de vidrio deslustrado. Los cultivos y bsqueda de huevos y parsitos en esputo, heces y orina, en tres muestras, fueron todos ellos negativos. La gota gruesa y la extensin sangre perifrica no mostraron parsitos hemticos. La serologa solicitada fue: Ac AntiVHA negativa y Ac AntiHbs y Ac AntiHbc positiva. Exploraciones complementarias en el segundo ingreso La eosinofilia era ahora de 2.100 clulas/L. En el sedimento de orina haba 56 hemates/campo y 42 leucocitos/campo. Los cultivos y bsqueda de huevos y parsitos en esputo, heces y orina, en tres muestras, fueron nuevamente todos negativos. La ecografa de abdomen mostraba, sin embargo, un engrosamiento de la pared y una masa intravesical muy vascularizada que no obstrua los urteres (figura 2). Prueba diagnstica Adems del hallazgo ecogrfico, se solicit la bsqueda de huevos en orina de 24 horas, donde se observ la presencia de varios huevos de Schistosoma haematobium (figura 3). Adems se solicit una serologa frente al VIH que result positiva. Juicios clnicos Fiebre de Katayama. Esquistosomiasis urinaria. Infeccin por el VIH.
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Evolucin El paciente recibi tratamiento con praziquantel, a dosis de 40 mg/kg. Tras un mes, el paciente se encontraba asintomtico, presentaba una analtica con eosinofilia discreta (800 clulas/L) y una ecografa abdominal con vejiga nor mal. Se inici, as mismo, el seguimiento de su infeccin por el VIH. Comentarios La fiebre de Katayama o esquistosomiasis aguda debe ser un diagnstico a considerar en viajeros con antecedentes epidemiolgicos de bao en aguas dulces o salobres, en reas endmicas, en los 30-45 das previos, que presenten una eosinofilia febril importante (generalmente superior a 1.000 clulas/L) asociada a otros sntomas sistmicos como postracin, mialgias, sudoracin, broncoespasmo, hepatoesplenomegalia y sntomas cutneos al inicio del cuadro, como ppulas, eritema leve y prurito localizado. Los sntomas cutneos se producen al penetrar la cercaria en la piel, tambin se conoce como prurito o dermatitis de los nadadores. reas endmicas importantes de esquistosomiasis son el Pas Dogn (en Mali) y el lago Malawi. La eosinofilia moderada (superior a 800-1000 eosinfilos/L) en viajeros e inmigrantes requiere un diagnstico diferencial amplio con resultados, a veces, insatisfactorios. En la aproximacin diagnstica es necesario considerar cuatro grupos etiolgicos: las causas no infecciosas (principalmente frmacolgicas, alrgicas y dermatolgicas, y ms raramente neoplsicas o vasculitis/colagenosis); las causas infecciosas no parasitarias (como infecciones granulomatosas - tuberculosis y lepra - coccidiodiomicosis, sfilis, infeccin VIH, etc.); las causas parasitarias no helmnticas (entre las que estn la escabiosis, miasis y la isosporidiasis) y, finalmente, las helmintiasis. Estas helmintiasis pueden ser cosmopolitas o autctonas, como la hidatidosis, triquinosis, toxocaridiasis, fascioliasis, cisticercosis, anisakiasis, ascaridiasis o estrongiloidiasis) o helmintiasis exclusivamente tropicales o endmicas, como la esquistosomiasis, filariasis, gnathostomiasis, paragonimiasis, capilariasis, clonorquiasis, etc. En el caso de la esquistosomiasis aguda, el diagnstico directo no es posible en el sndrome de Katayama, debido al periodo prepatente de varias semanas, por lo que debemos recurrir a la serologa. Tras la fase aguda, existen dos formas de afectacin crnica en la esquistosomiasis: la genitourinaria (por S. haematobium) y la intestinal (por S. mansoni). En estos casos, el 50% de los huevos producidos se eliminan por las heces y por la orina. El resto se depositan localmente o embolizan a distancia, formando granulomas que son los responsables de las manifestaciones clnicas crnicas de esta enfermedad.
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En la esquistosomiasis genitourinaria se produce una afectacin de las vnulas vesicales, que lesiona la pared vesical y produce hematuria, pudiendo ocasionar, incluso, obstruccin ureteral o desarrollar un carcinoma vesical. Para su diagnstico se recomienda pedir al paciente que recoja la orina tras un ligero ejercicio (genuflexiones repetidas o subida y bajada de una escalera), lo que facilita la expulsin de huevos por la orina. Es recomendable repetir el sedimento ante una microhematuria asintomtica con antecedentes epidemiolgicos de estancia en zona endmica. En el caso de la esquistosomiasis intestinal, el depsito de huevos puede dar lugar a granulomas intestinales (pseudoplipos) o incluso hipertensin portal presinusoidal en caso de que los huevos lleguen al sistema portal. Para su diagnstico se debe recoger el material de la periferia del bolo fecal para hacer la tcnica de concentracin. En el tratamiento de la forma crnica, se recomienda la administracin de praziquantel a dosis de 40-60 mg/kg/da en dos dosis, durante un slo da. Conocer la viabilidad del miracidio es importante para valorar la eficacia del tratamiento. Se puede hacer mediante la observacin de las clulas en llama o colocando agua entre porta y cubre y ver si existe movilidad de dicho miracidio. Bibliografa - Bou A, Gascn J, Valls ME, Corachn M. Fiebre de Katayama en turistas espaoles: anlisis de 25 casos. Med Clin. 2001; 6: 116. - Ross AG, Vickers D, Olds GR, Shah SM, McManus DP. Katayama syndrome. Lancet Infect Dis. 2007; 3: 218-24. - Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, Olds GR, Li Y, Williams GM, McManus DP. Schistosomiasis. N Engl J Med. 2002; 346: 1212-20.
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Figura 2. Ecografa. Masa intravesical.
Figura 3. Examen de orina. Huevos de S. haematobium.
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Caso N 3
Lesiones cutneas en inmigrante nigeriana Montserrat Montes de Oca Arjona Abel Saldarreaga Marn
Hospital Puerta del Mar, Cdiz
Antecedentes personales Mujer de 28 aos de edad, con nacionalidad y residencia en Nigeria, sin antecedentes de inters. Enfermedad actual Consult en el Servicio de Urgencias por presentar desde haca 48 horas una lesin cutnea edematosa, eritematosa y caliente, de unos 4-5 cm de dimetro en la cara interna del brazo izquierdo. Se acompaaba de sensacin distrmica y prurito en la zona. Una semana antes de la clnica actual describa que haba tenido lesiones migratorias similares en los miembros inferiores y en el trax, que haban desaparecido en pocos das y que fueron interpretadas como urticaria aguda. Exploracin fsica En la exploracin destacaba un ligero eritema y edema en la cara interna del brazo izquierdo, siendo el resto del examen normal. Exploraciones complementarias En el hemograma presentaba 7.500 leucocitos/L, con 20% de eosinfilos. La bioqumica bsica en sangre, la radiografa de trax y el examen parasitolgico en heces y orina fueron normales o negativos. Prueba diagnstica El examen microscpico directo de una muestra de sangre en fresco obtenida durante el da, puso de manifiesto la presencia de elementos filiformes con movimiento serpenteante identificados como microfilarias del gnero Loa loa.
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Juicio clnico Loasis. Evolucin Se instaur tratamiento con dietilcarbamazina (DEC) a dosis de 8 mg/kg/da en tres tomas, durante tres semanas. No hubo efectos adversos reseables. Al tercer da la paciente se encontraba asintomtica, sin evidencia de microfilarias en el examen microscpico de extensiones de sangre perifrica. Comentarios El edema migratorio (edema de Calabar) en inmigrantes y en viajeros o cooperantes con estancias prolongadas en zonas tropicales es tpico de la loasis, sobre todo en frica Occidental y Central, pero no patognomnico. Otras posibles etiologas incluyen la triquinosis (asociado a mialgias intensas y elevacin de la creatinquinasa, con distribucin cosmopolita); otras filarias como Mansonella perstans, endmica en frica y Amrica Central y Caribe (ocasionalmente asociada a prurito, artralgias y dolor abdominal); las fases iniciales de la larva migrans cutnea (producida por larvas de Ancylostomas) o de la larva migrans currens (por larvas de Strongyloides stercoralis); la toxocariasis (de distribucin cosmopolita tras contacto con heces de perros o gatos); la gnathostomiasis (por ingesta de pescado o marisco crudo en Sudeste Asitico, Caribe y Amrica del Sur; generalmente asociado a otros signos inflamatorios locales) y la esparganosis (tras contacto tpico con la carne de pescado o anfibios infectados utilizados como cataplasmas en el Sudeste Asitico); as como diversas etiologas no infecciosas. Generalmente se acompaan de un grado variable de eosinofilia (en ocasiones superior al 30%), pero su ausencia no excluye la posibilidad de una etiologa por helmintos. La loasis est producida por la infestacin de un nematodo llamado Loa loa, que es transmitido al hombre por la picadura de una mosca (Chrsysops spp.), de hbitos diurnos. La mosca transmite el helminto en fase larvaria L3, alcanzando ste la madurez y reproducindose en el hombre. Los embriones son expulsados por la hembra a los doce meses, y pasan de nuevo a la mosca tras una nueva picadura. En el vector, la larva madura hasta alcanzar el estado L3, cerrndose as el ciclo. Muchas de las loasis son asintomticas. Cuando presentan clnica, son tpicos los sntomas cutneos (prurito, urticaria y angioedema migratorio), la afectacin ocular por migracin del parsito o ms raramente de otros rganos (rin, corazn o sistema nervioso central). Hay que hacer el diagnstico diferencial de
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las microfilarias de Loa loa con las de Mansonella perstans, sta ltima bastante ms frecuente en las regiones donde coexisten ambas filariosis (figura 4). El diagnstico se realiza mediante el examen en fresco de una muestra de sangre. Una vez teida la preparacin (figuras 5 y 6) preferiblemente con hematoxilina de Mayer, es conveniente identificar cmo acaban los ncleos de la cola y la presencia o no de vaina. El tratamiento de eleccin de la loasis sigue siendo la dietilcarbamacina (DEC) a dosis progresivas y asociado a corticoides para evitar reacciones alrgicas graves sistmicas y a nivel de sistema nervioso central (SNC), dado que es el nico frmaco efectivo frente a macro y microfilarias. Algunos autores recomiendan, en caso de microfilaremias positivas o elevadas (superiores a 50.000 microfilarias/ mL), realizar un ciclo previo con ivermectina (asociado a corticoides o a antihistamnicos) o con albendazol, dado su efecto microfilaricida ms lento. Bibliografa - - - Saldarreaga A, Garca-Gil D, Soto-Crdenas M, Garca-Tapia AM. Angioedema recurrente en mujer joven. Enf Inf Microbiol Clin. 2004; 22: 430-1. American Society for Microbiology. Diagnostical Medical Parasitology. Garca LS, Bruckner DA (Editores). Washington 1997. Nutran TB, Krandin RL. A 24 year old woman with paresthesias and muscle cramps alter a stay in Africa. N Engl J Med. 2002; 346: 115-22.
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Figura 4. Diagnstico diferencial de filariasis. Diagnstico diferencial de filariasis

CLNICA Cutneo-drmicas LOCALIZACIN ADULTOS Dermis Serosas MICROFILARIAS Sangre perifrica Sangre perifrica frica Occidental y central frca Occidental, central, Norte, caribe.Sudamrica NE. Linfticas Mosca (Chrysops Chrysops spp) spp Mosquito Culicoides spp (Culicoides spp) DISTRIBUCIN VECTOR
Loa loa Mansonella perstans
Wuchereria bancrofti
Linfticos
Sangre perifrica
frica subsahariana, Sureste asitico, Pacfico occidental, Caribe, costas de Sudamrica Sureste asitico
Mosquito (Anopheles,Culex, ( Anopheles, Culex, Aedes, Mansonia ) Mansonia) Mosquito ( Anopheles, Culex, (Anopheles,Culex, Aedes, Mansonia ) Mansonia) Mosquito (Anopheles,Culex, ( Anopheles, Culex, Aedes, Mansonia ) Mansonia)
Brugia malayi
Linfticos
Sangre perifrica
Brugia timori Brugioa timori
Linfticos
Sangre perifrica
Timor, Islas Sonda
Drmicas
Onchocerca volvulus
M.Streptocerca M. streptocerca
Dermis Dermis
Dermis Dermis
frica occidental y central. Latinoamrica frica central (selva tropical)
Mosca (Simullum spp) Simullum spp
Culicoides spp Mosquito (Culicoides spp)
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Figuras 5 y 6. Microfilarias en sangre con tcnica de concentracin de May-Grunwals-Giemsa.
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Caso N 4
Bilogo con emisin de cuerpos extraos con las heces tras estancia en Senegal Clara Natera Kindeln Manuel Causse del Ro
Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba
Antecedentes personales Paciente sin alergias medicamentosas conocidas ni hipertensin arterial o dislipemia. Sin ingresos ni ciruga previa ni hbitos txicos. Bilogo de profesin que trabajaba como investigador. Estancias intermitentes durante los ltimos dos aos en Dakar (Senegal), con un tiempo acumulado de seis meses, para la realizacin de proyecto de investigacin. Actualmente en Espaa, ltima visita a Dakar en junio hace unos meses. Durante su estancia all no ingiri carne de cerdo pero s de vaca y pollo, as como pescado marino salado, con manipulacin de los alimentos por los propios nativos. Enfermedad actual Durante su ltima estancia en Dakar observ eliminacin de parsitos en heces, siendo tratado empricamente con albendazol durante tres das, repitiendo una toma de este mismo frmaco a los tres meses. Unas tres semanas antes de la consulta actual refiri aumento del peristaltismo intestinal. Tres das antes de esta fecha present lo que el paciente describe como gusano en su pierna, sin otras molestias, comenzando a observarlo tambin en las heces. Presentaba prdida de peso no cuantificada sin ningn otro sntoma en la anamnesis. Exploracin fsica El paciente tena un buen estado general, estaba normohidratado y normocoloreado. No presentaba lesiones cutneas o adenopatas en ninguna localizacin. Afebril y normotenso, a la auscultacin estaba rtmico a 80 latidos por minuto, sin soplos. El murmullo vesicular estaba conservado sin ruidos aadidos. La exploracin abdominal tambin fue normal. Exploraciones complementarias En el hemograma destacaba hemoglobina 15,3 g/dL, VCM 87,5 fl. Leucocitos 6.220/L, con 3.530 neutrfilos/L, 1.950 linfocitos/L y 400 eosinfilos/L. La
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bioqumica mostr: AST 18 U/L, ALT 17 U/L, sodio 141 mmol/L y potasio 3,7 mmol/L. La radiografa de trax fue normal. Prueba diagnstica Estudio de huevos y parsitos en heces en el que se observan quistes de Giardia lamblia. En el anlisis de la muestra del gusano remitido por el paciente se visualiza una progltide de Taenia saginata (figura 7). Juicio clnico Parasitosis intestinal por Taenia saginata y Giardia lamblia. Evolucin El paciente fue tratado con niclosamida, dos gramos en dosis nica (cuatro comprimidos masticados), con excelente respuesta al tratamiento. Tras el inicio del tratamiento, el paciente aport una nueva muestra de heces, en la que se poda observar una tenia incompleta de unos dos metros de largo, en la que no se apreciaba el esclex, ya que los frmacos cestocidas lo destruyen (figura 8). Comentarios Ante un paciente con expulsin de gusanos con las heces o por el ano, es importante interrogar sobre la forma y tamao de los mismos: 1- aplanados/acintados (cestodos o tenias, de tamao variable segn se expulsen progltides aisladas o varias de ellas; slo las de Taenia saginata tienen motilidad propia) 2- redondos (nematodos) (ascaris, de color blanquecino y de hasta 40 cm de longitud; oxiuros, de color blanquecino y de 1 cm de longitud; adultos hembras de Strongyloides, de color oscuro y de 2 mm de longitud). No es infrecuente la consulta de un viajero o inmigrante con prurito anal persistente. Tras descartar razonablemente una infeccin por helmintos (principalmente por oxiuros -Enterobius vermicularis-) y una patologa orgnica (hemorroides, proctitis infecciosa o inflamatoria o cncer de recto-ano, para lo cual ocasionalmente es necesario realizar una rectoscopia), hay que considerar las causas psicolgicas, entre ellas la parasitosis ilusoria y remitir al paciente al profesional adecuado. La identificacin de las progltides se realiza inyectando tinta china en el interior de la cavidad uterina y contando el nmero de ramificaciones por un solo lado (ms de doce: Taenia saginata, menos de doce: T. solium) (figura 7).
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La transmisin de Taenia saginata ocurre a travs de la ingesta de carne de vaca poco cocinada o cruda donde existan quistes larvarios de este helminto. Es endmico en Asia, Oriente Prximo, frica central y oriental. El helminto adulto mide unos diez metros de largo en total, y est dividido en ms de 1.000 progltides. La mayora de los pacientes portan el parsito de forma asintomtica. Otra teniasis menos frecuente es la provocada por Diphyllobothrium latum, o tenia del pescado. Las progltides maduras son ms anchas que largas y el adulto puede medir varios metros. Al exprimir una progltide entre dos portas saldrn los huevos, que son claramente diferentes a los de T. solium y T. saginata. El tratamiento de eleccin es la niclosamida en dosis nica (2 gramos para adultos y 1,5 gramos para nios). Los efectos secundarios ms frecuentes (10%) son de tipo gastrointestinal y por lo general son leves (nuseas, molestias abdominales). Como alternativa se puede emplear praziquantel en dosis nica (5-10 mg/kg). Sus efectos secundarios ms frecuentes son la aparicin de cefalea, nuseas y vrtigo (10-50%). Es rara la aparicin de sedacin, vmitos, diarrea, exantema o elevacin de las transaminasas (<10%). El albendazol tiene una actividad variable frente a la forma adulta de la tenia. Bibliografa - Schuster H, Chiodini PL. Parasitic infections of the intestine. Curr Opin Infect Dis. 2001;14: 587-91. - Juckett G. Intestinal protozoa. Am Fam Physician. 1996; 53 :2507-18. - Hnscheid T, Valadas E. Adequately performed stool ova and parasite examinations: is the best the enemy of the good? Clin Infect Dis. 2006; 43: 117-8.
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Figura 7. Progltide de Taenia saginata, con ms de 20 ramificaciones de cavidad uterina por la tcnica de inyeccin de tinta china.
Figura 8. Taenia saginata.
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Caso N 5
Dolor abdominal, insuficiencia renal aguda y eosinofilia en un varn procedente de Mali Luis Felipe Dez Garca1 Ana M Lazo Torres1 M del Mar Berenguel Ibez2 Francisco Javier Velasco Albenda2 M Carmen Glvez Contreras1 Waldo Snchez-Yebra Romera3
Servicios de Medicina Interna1, Anatoma Patolgica2 y Microbiologa3 Complejo Hospitalario de Torrecrdenas, Almera
Antecedentes personales Paciente de treinta aos, de raza negra, natural de Mali, que refera que desde los seis aos presentaba episodios intermitentes de orinas oscuras no estudiados anteriormente. Viva en Espaa desde el ao 2002. No tena otros antecedentes de inters. Enfermedad actual El paciente ingres en julio de 2003 por dolor de tipo clico en fosa renal derecha y hematuria macroscpica de varios das de evolucin, sin fiebre. No refera otra sintomatologa. Exploracin fsica En la auscultacin cardiorrespiratoria no haba hallazgos reseables. El abdomen era blando y depresible, sin palpacin de masas ni organomegalias. No se observaban edemas en miembros inferiores. Exploraciones complementarias El hemograma mostraba una discreta eosinofilia (1.110 eosinfilos/L), sin otros hallazgos. El estudio de coagulacin fue normal. En la bioqumica destacaba una urea de 109 mg/dL y creatinina de 6,1 mg/dL. En el sedimento de orina haba proteinuria, hematuria y piuria, con nitritos negativos.
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Se practicaron las siguientes serologas: anticuerpo frente al antgeno de superficie de la hepatitis B positivo; virus de la hepatitis C y VIH negativos. Pruebas reagnicas frente a sfilis (RPR) positivas (1/80) con pruebas treponmicas positivas. En el lquido cefalorraqudeo tras puncin lumbar: VDRL negativo y el estudio citoqumico fue normal. La ecografa abdominal y TAC sin contraste mostraban una dilatacin ureteral bilateral con hidronefrosis bilateral grado IV/V. El rin izquierdo apenas tena cortical, estando adelgazada la del rin derecho (figura 9). Prueba diagnstica En la deteccin de parsitos en orina se observan abundantes huevos de S. haematobium. Juicio clnico Esquistosomiasis urinaria. Sfilis latente de duracin indeterminada. Evolucin Se coloc una sonda de nefrostoma en el rin derecho, con mejora parcial de la funcin renal (creatinina 2,5 mg/dL). El paciente recibi adems tres dosis de penicilina benzatina 2,4 millones UI im./semanal y praziquantel 40 mg/kg en dosis nica. En los meses siguientes, el paciente present mltiples complicaciones como episodios repetidos de ITU, clicos nefrticos, prdida y reposicin de la nefrostoma, urinoma perirrenal derecho y empeoramiento de la funcin renal, con parsitos en orina repetidos negativos. Por ello, en mayo de 2004 se realiz ureterectoma derecha distal y reimplante del urter en vejiga. El informe de Anatoma Patolgica reflejaba una estenosis severa ureteral secundaria a esquistosomiasis. Por esta razn se decidi prescribir de nuevo praziquantel a la misma dosis (40 mg/kg). A pesar de ello, el paciente continu con ITU, clicos renales y agravamiento de la funcin renal (creatinina 14 mg/dL), anemia y eosinofilia, pero con parsitos en orina negativos, por lo que ingres en programa de hemodilisis y en marzo de 2006 se realiza nefroureterectoma proximal derecha laparoscpica. En el nuevo estudio anatomopatolgico se observaron numerosos huevos de S. hematobium en la pared de la pelvis renal y del urter con variable grado de desarrollo, y predominio de formas calcificadas (figura 10).
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Desde octubre de 2006 el paciente estaba asintomtico, en anuria completa y en hemodilisis. En la analtica continuaba con eosinofilia (810 eosinfilos/L) y con una creatinina de 15,3 mg/dL. Se decidi revisar la pieza de la nefroureterectoma derecha y se observaron algunos huevos viables, por lo que se decidi administrar un nuevo ciclo de tratamiento con praziquantel a la misma dosis de 40 mg/kg/da en dos tomas. Comentarios La esquistosomiasis urinaria se debe sospechar en todo paciente inmigrante de una zona endmica, o en viajeros que hayan estado recientemente en dichas zonas, y que presenten hematuria como sntoma principal. La esquistosomiasis es una parasitosis producida por un trematodo cuyo husped intermedio son caracoles de agua dulce. La entrada se produce a travs de la piel sana en contacto con el agua y la sintomatologa de la infeccin aguda se conoce como la Fiebre de Katayama (fiebre, tos y disnea). La eosinofilia aparece en uno o dos tercios de los pacientes y se relaciona con el estado, la intensidad y la duracin de la infeccin, aunque puede persistir meses tras la curacin. La esquistosomiasis no tratada puede producir complicaciones graves en su forma crnica, en funcin de la localizacin de los huevos del parsito (que forman granulomas al depositarse): hidronefrosis bilateral, insuficiencia renal, calcificacin vesical o cncer de vejiga si los huevos se depositan en el tracto urinario (S. haematobium) y complicaciones digestivas si se depositan en vnulas intestinales (S. mansoni). El tratamiento en fases tempranas puede evitar e incluso revertir estas complicaciones. La visualizacin de huevos de S. haematobium en la orina es diagnstica aunque poco sensible. La ecografa es til para valorar la gravedad y evolucin de las lesiones vesicales. Para aumentar la sensibilidad de la tcnica se recomienda la recogida de la muestra tras la realizacin de ejercicio fsico (genuflexiones repetidas o subir y bajar escaleras) y recogerla entre las 10 y las 14 horas. La deteccin de anticuerpos frente a Schistosoma spp. es til en viajeros pero no en inmigrantes procedentes de zonas endmicas, pues no diferencian entre infeccin pasada o activa. La deteccin de antgenos de Schistosoma en orina y en suero pueden ser tiles para el diagnstico de las infecciones activas y su concentracin se correlaciona bien con la intensidad de la infeccin y la severidad de la enfermedad. Tiene al menos la misma sensibilidad que las tcnicas cuantitativas de deteccin de huevos en orina. La combinacin de ambos mtodos aumenta la probabilidad de diagnosticar infecciones de baja intensidad. La deteccin y cuantificacin de antgenos de Schistosoma tambin parece til para valorar la eficacia del trata-
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miento, puesto que desaparecen rpidamente con la curacin de la enfermedad, siguen positivos a bajas concentraciones si persiste y aumentan en caso de reinfeccin. En los ltimos aos tambin se estn empleando las tcnicas de biologa molecular para el diagnstico y seguimiento de la esquistosomiasis, con una alta sensibilidad y especificidad en orina (94% y 99,9% respectivamente). El praziquantel a la dosis de 40 mg/kg es el frmaco de eleccin para el tratamiento, con una tasa de curacin del 85%. El tratamiento adems reduce la intensidad de la infeccin en un 90% en los no curados. El retratamiento de los pacientes con infecciones residuales cura el 80% de las mismas. No es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal o dilisis. En los ltimos aos se est detectando resistencia a praziquantel despus de tratamientos poblacionales en masa por lo que sera aconsejable elevar la dosis a 60 mg/kg. Adems, los derivados de la artemisina tienen actividad in vitro antiesquistosoma y podran ser una alternativa de tratamiento en estos casos. Bibliografa - Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop. 2000; 77: 41-51. - Karin Leder K, Wller PF. Diagnosis and treatment of schistosomiasis. UpToDate; Diciembre 2006; www.uptodate.com (04/04/07). - Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. N Engl J Med. 2002; 346: 1212-20. - Al-Sherbiny MM, Osman AM, Hancock K, Deelder AM, Tsang VC. Application of immunodiagnostic assays: detection of antibodies and circulating antigens in human schistosomiasis and correlation with clinical findings. Am J Trop Med Hyg. 1999; 60: 960-6.
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Figura 9. TAC sin contraste: dilatacin ureteral bilateral con hidronefrosis bilateral grado IV/V. El rin izquierdo apenas tiene cortical, estando adelgazada la del rin derecho.
Figura 10. Pieza de nefroureterectoma derecha. Huevos de S. haematobium.
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Caso N 6
Sndrome febril al regreso de viaje por frica Occidental Jos Manuel Aparicio Oliver Juan Ramn Len Cmara
Hospital Universitario de Puerto Real, Cdiz
Antecedentes personales Varn de treinta aos, gaditano, fumador de veinte cigarrillos al da, sin criterios de bronquitis crnica y bebedor social. Realiz un viaje turstico tipo mochilero con su pareja durante cuarenta das por frica noroccidental, visitando tanto zonas rurales como urbanas: Marruecos, Sahara Occidental, Mauritania, Mali y Guinea Ecuatorial. Recibi consejos al viajero en el Centro de Salud Internacional, con quimioprofilaxis bien cumplimentada con cloroquina. Recibi vacunacin tetravalente meningoccica, fiebre amarilla y tifoidea oral. No refera conductas de riesgo especficas durante el viaje salvo baos en agua dulce en Bamako. Enfermedad actual A las 24 horas tras el regreso, acudi al Servicio de Urgencias, aquejado de fiebre elevada, con escalofros, cuadro catarral y cefalea holocraneal. Tras evaluacin bsica inicial y sin foco aparente, es dado de alta con tratamiento con amoxicilina/clavulnico. Volvi a consultar 24 horas despus, por persistencia de la clnica febril, cefalea holocraneal, sudoracin profusa, rinoconjuntivitis y tos no productiva. Exploracin fsica El paciente presentaba una tensin arterial 100/60; frecuencia cardaca 110 lpm; temperatura 37,8C; saturacin O2 basal 98%; Glasgow score 15/15. Estaba consciente y orientado, eupneico y bien perfundido, con adenopatas pequeas y elsticas laterocervicales y sin puntos craneofaciales dolorosos. La auscultacin cardiopulmonar y la exploracin del abdomen fueron normales. En la piel se apreciaba un discreto exantema macular eritematoso en tronco y cuello, sin lesiones petequiales (incluido test del torniquete). La exploracin neurolgica no mostr signos menngeos ni focalidad.
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Exploraciones complementarias En el hemograma presentaba una serie roja normal, unos leucocitos de 3.360/ L con neutrofilia relativa, plaquetas de 58.000/L. Los tiempos de coagulacin fueron: tiempo de protrombina 76%; tiempo de tromboplastina parcial activada normal; fibringeno 450 mg/dL. En la bioqumica mostr unos niveles de glucosa, iones, CPK, urea y creatinina normales. GOT/GPT 140/176 U/L; LDH 691 U/L; PCR 12,24 mg/dL. En la gasometra venosa se detect un pH 7,41; pCO2 34 mmHg; HCO3 16 mEq/dL. En el sedimento de orina presentaba indicios de proteinuria. La radiografa de trax y la ecografa abdominal fueron normales. La gota gruesa y el frotis de sangre perifrica fueron negativos, as como los hemocultivos seriados. La serologa frente a los virus de la hepatitis A, B y C, Coxiella, Borrellia, Rickettsia, dengue y VIH fue negativa. Prueba diagnstica En la segunda gota gruesa (tras ocho horas de la primera, en pleno pico febril) se observ Plasmodium falciparum, con un ndice de parasitacin del 1%. Juicio clnico Paludismo grave y complicado por Plasmodium falciparum. Evolucin Se realiz cobertura antibitica emprica inicial con ceftriaxona 2 g/24 h y doxiciclina 100 mg/12 h. Una vez confirmada la infeccin por Plasmodium falciparum, el inicio del tratamiento especfico con quinina se retras 29 horas para la va oral y 48 para la va endovenosa ante la falta de existencias en nuestro hospital y todos los hospitales de la comarca (Cdiz, Jerez, Algeciras y Sanlcar). Una vez conseguido el frmaco, se inici el tratamiento por va oral primero y luego por va intravenosa con infusin lenta de quinina (10 mg/kg/8 horas) ms doxiciclina 100 mg/12 horas va oral, completndose siete das de tratamiento. Durante las primeras 36 horas en planta, present una mala evolucin clnica, con desarrollo de complicaciones sucesivas que precisaron su ingreso en UCI al segundo da: - Hipoglucemias refractarias pese a la administracin de suero glucosado al 20%.
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- Parasitacin del 12% al tercer-cuarto da, que junto al resto de complicaciones hicieron plantear exanguinotransfusin. - Datos analticos precoces de insuficiencia heptica aguda: tiempo de protrombina 45%; bilirrubina de hasta 6 mg/dL; GOT/GPT con cifras en torno a 1200 U/L y factor V disminuido. - Anemia grave (hematocrito <20% a las 72 h), precisando la transfusin de cuatro concentrados hemates. - Acidosis metablica (pH 7,31; HCO3 11), precisando manejo agresivo con fluidoterapia bajo control de presin venosa central, sin llegar a precisar frmacos vasoactivos. - Deterioro cognitivo con somnolencia y lentitud ideomotora, sin otros datos de malaria cerebral, desde segundo al quinto da. - Fracaso renal agudo, con pico de creatinina al quinto da de 5,2 mg/dL, con hemoglobinuria documentada. Conserv diuresis aceptables en todo momento y no precis de tcnicas de depuracin extrarrenal. - Nuseas y vmitos incoercibles que precisaron de nutricin enteral durante los cuatro primeros das. - Infiltrado intersticial en lbulo superior derecho (aunque sin datos de insuficiencia respiratoria, por lo que se descart el desarrollo tardo de distrs respiratorio) y repunte febril en torno al quinto da, con resolucin radiolgica tras cobertura antibitica emprica con ciprofloxacino 200 mg/12 h intravenoso. Tras siete das de estancia en UCI, finaliz el tratamiento con recuperacin clnica general, presentando al alta insuficiencia renal, con cifras de creatinina en torno a 3 mg/dL (MDRD 20 mL/min). En su seguimiento posterior en Consultas Externas, la funcin renal se ha normalizado. Comentarios Todo paciente con fiebre al regreso del trpico tiene paludismo, mientras no se demuestre lo contrario; ningn viajero debe abandonar estancias hospitalarias sin la realizacin de un frotis y gota gruesa. En la anamnesis a un paciente con fiebre tras regreso del trpico, debemos preguntar acerca de la zona geogrfica que ha visitado, el tipo de viaje, la fecha en
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que realiz el viaje, las medidas antivectores que se han tomado (mosquitera, repelentes) y qu quimioprofilaxis ha tomado (y si su cumplimiento ha sido correcto). Son varias las posibilidades diagnsticas a tener en cuenta dentro del diagnstico diferencial de la fiebre tras regreso del trpico (figura 11). Hay que tener en cuenta que ninguna quimioprofilaxis frente a malaria es efectiva al 100%, alterando en ocasiones la presentacin clnica y los tiempos de incubacin habituales, y que es importante comprobar la sensibilidad de las especies de Plasmodium de la zona que se ha visitado a la hora de recomendar la quimioprofilaxis. Slo existe sensibilidad a la cloroquina en Centroamrica, el oeste del canal de Panam, Hait, la Repblica Dominicana y la mayora de las zonas de Oriente Medio. En el resto de los pases donde existe transmisin paldica, el Plasmodium falciparum es resistente a cloroquina. La malaria tiene una presentacin clnica variable, pudiendo presentarse con clnica respiratoria, gastrointestinal, cefalea o dolor abdominal, adems de fiebre. La gota gruesa y el frotis han de ser extrados en pico febril y repetidos a las 6-12 y 24 horas, ante toda fiebre en un paciente procedente del trpico. La parasitacin superior al 4% en pacientes no inmunes es de por s un dato sombro y precoz de mal pronstico y augura el desarrollo de sucesivas complicaciones, precisando un control mdico estrecho y en UCI. Existen varios criterios para clasificar una malaria como grave o complicada (figura 12). Las alteraciones neurolgicas que se producen en la malaria complicada tienen un origen multifactorial (hipoperfusin, hipoglucemias, anemia grave) y se relacionan con una alta mortalidad (15-30%). La anemia tiene as mismo varias causas (hemlisis, secuestro esplnico y dao medular), y es poco frecuente en viajeros si el diagnstico es precoz. La insuficiencia renal en la malaria complicada puede producirse secundariamente al desarrollo de una necrosis tubular aguda (hipoperfusin, anemia, hemoglobinuria). Existen varios factores que favorecen la aparicin de hipoglucemia, como pueden ser el consumo metablico por el parsito, la disminucin de la gluconeognesis y el efecto insulnico de la quinina. Es tambin frecuente encontrar infecciones intercurrentes en pacientes con malaria grave, siendo especialmente frecuentes las infecciones por bacilos gramnegativos como Salmonella spp. Es del todo inconcebible la inexistencia de stocks de frmacos antipaldicos bsicos en las farmacias hospitalarias de nuestro entorno, dada la incidencia emergente de estas patologas en nuestro medio. Debera revisarse y protocolizar la labor de los Centros de Salud Internacional ante los consejos a viajeros al trpico.
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Bibliografa - Enfermedades infecciosas tropicales. Richard Guerrant y cols. Ed. Harcourt. 2002. - Manuel Corachn. Paludismo. Captulo 21. Farreras 13 Ed. 2440-4. Editorial Elsevier. - Microbiologa Clnica. Capitulo 7: Parasitologa. G. Prats. Ed. Panamericana. 2006. - Puente S. Malaria: conceptos clnicos y terapeuticos. Enf Emerg. 2005; 7: 34-9.
Figura 11. Diagnstico diferencial de la fiebre de regreso del trpico.

Fiebre al regreso del trpico Fiebre Ictericia
Hepatitis vrica Fiebre amarilla Fiebres hemorrgicas virales Leptospirosis Fiebre recurrente epidmica Tifus epidmico Colangitis Paludismo (hemlisis)
Rash
Petequias
Meningococo Paludismo complicado Fiebres hemorrgicas virales Fiebre recurrente epidmica Leptospirosis
Esplenomegalia
S.Mononuclesico (CMV,VEB,VIH) Paludismo Leishmaniasis visceral Tripanosomiasis Esquistosomiasis aguda Leptospirosis Fiebres hemorrgicas virales Dengue Brucelosis Fiebre tifoidea Fiebre recurrente epidmica
Sin foco Adenopatas

S.Mononuclesico Brucelosis Leishmaniasis visceral Tripanosomiasis africana Esquistosomiasis aguda Bartonelosis Fiebre de Lassa Filariasis linftica Peste Sfilis secundaria Primoinfeccin por VIH Absceso amebiano Brucelosis Dengue Fiebre recurrente Esquistosomiasis aguda Fiebre tifoidea Fiebres hemorrgicas Leishmaniasis Paludismo Leptospirosis Rickettsiosis Sepsis bacteriana Tuberculosis
Mculo-papular
Dengue Fiebre tifoidea Enfermedades vricas exantemticas Primoinfeccin VIH Leptospirosis Rickettsiosis Esquistosomiasis aguda Sfilis Reaccin a frmacos
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Figura 12. Criterios de la OMS de malaria grave.

Criterios de malaria complicada segn la OMS
1. Alteracin del nivel de conciencia (escalas de coma de Glasgow, Blantyre). 2. Convulsiones repetidas (>2 diarias). 3. Edema agudo de pulmn o distrs respiratorio. 4. Fracaso renal agudo (diuresis < 12 ml/h, elevacin de creatinina tras la rehidratacin). 5. Coagulacin intravascular diseminada, hemorragias. 6. Anemia grave (hemoglobina < 5 gr/dl; hematocrito < 15%) 7. Hipoglucemia (< 40 mg/dl). 8. Shock. 9. Acidosis metablica (pH <7,3; HCO3<5 mEq/dl; lactato >5 mEq/L). 10. Hemoglobinuria. 11. Parasitemias elevadas (>4% en no inmunes; >20% en semi-inmunes).
HCO3: bicarbonato.
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Caso N 7
Dolor abdominal y fiebre en un paciente nigeriano Guillermo Ojeda Burgos Ftima Ropero Pinto Mercedes Gonzlez Serrano Carmen Arana Romero
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga
Antecedentes personales Varn de 35 aos, de raza negra, natural de Nigeria, residente en Espaa desde cuatro meses antes. Solo refera estar apendicectomizado, pero no otros antecedentes patolgicos de inters. Enfermedad actual Refera un cuadro de dolor abdominal difuso, de una semana de evolucin e intensidad progresiva, con nuseas y vmitos biliosos ocasionales, estreimiento y sensacin febril no termometrada, con sudoracin profusa. En las ltimas 24 horas presentaba astenia intensa y postracin en cama, motivo por el que acudi al hospital. Exploracin fsica En la exploracin mostraba una temperatura axilar de 38C, una tensin arterial de 85/45 mmHg, una frecuencia cardaca de 120 lpm y una saturacin arterial de oxgeno basal del 99%. Tena mal estado general, pero estaba orientado y era colaborador. Estaba normonutrido y bien hidratado. La cavidad oral era normal, no se palpaban adenopatas. La auscultacin cardiopulmonar fue normal. El abdomen estaba distendido y era doloroso a la palpacin en el hipocondrio derecho, con defensa muscular y signos de peritonismo, sin auscultarse peristaltismo intestinal. No se palpaban masas ni esplenomegalia. Las extremidades eran normales. Exploraciones complementarias En el hemograma destacaba una importante leucocitosis 26.360 clulas/L (81% neutrfilos, 5% linfocitos, 13% monocitos, 1% eosinfilos). As mismo
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presentaba hemoglobina 11,7 g/dL, hematocrito 34% y plaquetas 333.000/L. El estudio de coagulacin fue normal. En la bioqumica presentaba una creatinina 1,45 mg/dL, GOT 70 UI/mL, LDH 589 UI/mL. Glucemia, urea, sodio, potasio, bilirrubina, amilasa y CPK fueron normales. En el sedimento de orina haba 10-20 leucocitos por campo. La radiografa de trax era normal, pero la radiografa de abdomen mostraba una dilatacin de asas de intestino delgado, sin otros hallazgos. En la ecografa abdominal haba una lesin hipoecoica en el lbulo heptico izquierdo, con material ecognico en su interior, y lquido libre en el espacio de Morrison. Y en el TAC de abdomen se apreciaba una masa hipodensa de 7x9 cm en el lbulo heptico izquierdo, con realce perifrico con el contraste y pequeo halo hipodenso, compatible con absceso heptico (figura 13). Haba lquido libre en el espacio periheptico posterior. La vescula y va biliar intra y extraheptica eran normales, as como el bazo, los riones y las asas intestinales. Prueba diagnstica La serologa frente a Entamoeba histolytica (tcnica de inmunofluorescencia indirecta) fue positiva a un ttulo de 1/640. Juicio clnico Absceso heptico amebiano. Evolucin Con el diagnstico de absceso en el lbulo heptico izquierdo, de gran tamao, probablemente complicado y sin posibilidad de drenaje percutneo urgente, se decidi realizar laparotoma. Durante la ciruga, se confirm la presencia de un absceso en segmentos III-IV del hgado, abriendo una ventana por la que sali contenido purulento achocolatado. Se mand una muestra a Microbiologa y se coloc un drenaje externo tras lavado de la cavidad. No se observ rotura del absceso ni signos de peritonitis. Posteriormente se inici tratamiento antibitico emprico con piperacilina-tazobactam 4-0,5 g cada ocho horas y metronidazol 750 mg/8 h. iv. A las 48 horas el paciente qued afebril. Los hemocultivos y el estudio microbiolgico del absceso heptico mediante tincin de Gram, Ziehl y cultivo en medio aerobio y anaerobio fueron negativos.
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Al quinto da, ante los hallazgos serolgicos, se retir el drenaje, mantenindose metronidazol hasta completar diez das. Posteriormente recibi paromomicina 500 mg/8 h durante diez das. En la revisin en consulta, un mes despus, estaba asintomtico. Comentarios La infeccin por Entamoeba histolytica o amebiasis tiene una prevalencia del 1% en pases desarrollados frente al 50-80% en los pases tropicales y subtropicales (India, frica, Amrica Central y del Sur). Es la tercera causa de muerte por parsitos en el mundo, tras la malaria y la esquistosomiasis. Aparte de vivir o visitar una zona endmica, existen diversos factores de riesgo para la adquisicin de esta infeccin, como el hacinamiento, las prcticas sexuales de riesgo o padecer algn tipo de inmunosupresin. La amebiasis se inicia con la ingesta de un quiste maduro, que alcanza el intestino y provoca una colonizacin intestinal inicial. Aunque, el 90% de las amebiasis son prcticamente asintomticas, en algunos pacientes primero produce clnica intestinal, hasta que tras unos 2-5 meses comienza a tener manifestaciones extraintestinales. La ms frecuente es el absceso heptico, siendo ms raras la afectacin pleuropulmonar (15%), peritoneal (2-7%), cerebral (1%) o pericrdica (1%). Ante el hallazgo de un absceso heptico, hay que hacer el diagnstico diferencial entre el absceso heptico pigeno y el amebiano. El primero es ms frecuente en hombres, en pacientes de mayor edad y con mayor patologa heptica previa (biliar, cirrosis, alcoholismo, neoplasias, etc.). Los pacientes con un absceso bacteriano tienen, con mayor frecuencia, ictericia o signos de sepsis. Las bacterias ms frecuentemente aisladas son Escherichia coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp. y Bacteroides spp. Para el diagnstico del absceso amebiano, la serologa tiene una sensibilidad del 95-100%, aunque puede ser negativa en los primeros siete das, existiendo en zonas endmicas un alto riesgo de falsos positivos. En heces son necesarias al menos tres muestras negativas para descartar la presencia de amebas. El material del absceso es cremoso, rosa y oscurece a la exposicin al aire. En el examen en fresco del contenido podemos encontrar trofozotos o quistes en un 20% de los casos. Suele haber leucocitosis pero sin eosinofilia. La PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) para Entamoeba tiene una sensibilidad y una especificidad cercana al 100%, lo que permite distinguir Entamoeba histolytica de Entamoeba dispar (no patgena).
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El tratamiento de eleccin del absceso heptico amebiano es metronidazol (750 mg cada ocho horas) durante 7-10 das, y tiene una eficacia superior al 95%. Como alternativas tenemos el tinidazol, dihidroemetina y cloroquina. A este tratamiento debemos aadir, a continuacin, paromomicina (500 mg cada ocho horas) durante otros diez das, ya que acta como amebicida intestinal (el parsito persiste tras el uso de metronidazol en un 40-60% de los casos (figura 14). Debemos considerar la posibilidad de realizar drenaje del absceso por va percutnea en caso de ausencia de respuesta clnica tras 3-5 das de tratamiento, por la necesidad de excluir otros diagnsticos, como absceso bacteriano o neoplasia, o si hay un alto riesgo de rotura o complicaciones en caso de abscesos superiores a 5-6 cm o si est localizado en el lbulo heptico izquierdo. La resolucin radiolgica se produce a los seis meses de media, aunque puede tardar hasta dos aos. Bibliografa - Tinoco I, Brun F. Amebiasis. Medicine. 2006; 9: 3745-50. - Johannsen EC, Madoff LC. Infections of the liver and biliary system. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 6 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 951-5. - Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Current concepts: Amebiasis. N Eng J Med. 2003; 348: 1565-73. - Daz-Gonzlvez E, Manzanedo-Tern B, Lpez-Vlez R, Dronda F. Absceso heptico amebiano autctono: caso clnico y revisin de la literatura mdica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23: 179-81.
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Figura 13. Absceso heptico.
Figura 14. Actitud ante un absceso heptico.

Actitud ante el absceso heptico Clnica Absceso heptico Datos epidemiolgicos TAC / Ecografa
Absceso bacteriano
Absceso amebiano
- Hemocultivos - PAAF diagnstico - teraputica - Antibioterapia Metronidazol + Cefalosporina de 3 Piperacilina tazobactam - Drenaje percutneo / quirrgico
- Hemocultivos - Serologa
- Antibioterapia Metronidazol +/- cefalosporina 3 Paromomicina Valorar drenaje percutneo
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Caso N 8
Sndrome anmico en una paciente joven procedente de Kenia Eva M Len Jimnez Jos Carlos Palomares Fola
Hospital de Valme, Sevilla
Antecedentes personales Mujer de 25 aos, natural de la regin oriental de Kenia. Desde haca seis meses resida en Morn (Sevilla), en el seno de una orden religiosa. Sin factores de riesgo parenteral, anteriormente refera relaciones sexuales no protegidas. Antecedentes de al menos tres episodios de paludismo, el ltimo en el ao 2000, siendo diagnosticada y tratada en su pas. No haba recibido transfusiones y su frmula menstrual era 3-4/28. Enfermedad actual Consult por presentar desde dos semanas antes astenia progresiva, cefalea, y ligeros edemas en miembros inferiores. En los ltimos das la astenia era de gran intensidad, que incluso le dificultaba la deambulacin. No sensacin febril. No relataba otros sntomas digestivos, respiratorios, ni urinarios. El nmero y la consistencia de sus deposiciones era normal. No refera prurito. Exploracin fsica Paciente de raza negra, con buen estado general. A su ingreso se apreciaba palidez conjuntival intensa. Tensin arterial 120/55 mmHg. Frecuencia cardaca 116 lpm. No presentaba lesiones cutneas, picaduras, ndulos ni tumoraciones, salvo un orzuelo en prpado superior de ojo izquierdo. No adenopatas. Soplo sistlico IV/VI. Auscultacin respiratoria normal. Abdomen normal. Sin organomegalias. Exploraciones complementarias En el hemograma al ingreso destacaba hemoglobina 4,3 g/dL, VCM 57,6 fl, HCM 15,9 pg, plaquetas 76.000/L y eosinfilos 1.200/L. Se realiz una bioqumica de anemias donde destacaban ferritina 3,7 ng/mL, vitamina B12 y cido flico normales; sideremia 30 g/dL e ndice de saturacin de Fe 6,29%.
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Entre otras determinaciones hematolgicas se solicitaron niveles de hemoglobina A2, F, S y de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, que fueron normales. Test Coombs directo negativo. El estudio de coagulacin, bioqumica general, radiografa de trax, serologa VIH, virus hepatitis B y C, VSG, y protena C reativa fueron normales o negativos. La intradermorreaccin de Mantoux tambin result negativa y se realiz una gota gruesa en la que no se observan parsitos ni espiroquetas. Prueba diagnstica Investigacin de huevos y parsitos en heces visualizndose huevos de Ancylostoma duodenale. Juicio clnico Parasitacin intestinal por Ancylostoma duodenale. Anemia ferropnica grave secundaria a la helmintiasis. Evolucin La paciente precis la transfusin de cuatro concentrados de hemates a su ingreso. Se paut tratamiento con albendazol un comprimido de 400 mg en dosis nica y se repiti la dosis pasados quince das. As mismo se paut tratamiento con sulfato de hierro oral durante tres meses. La paciente se encontraba asintomtica un mes despus del ingreso. Se repiti una bsqueda de parsitos en heces, que fue negativa, y los niveles de ferritina eran de 24,9 ng/mL. Comentarios Dentro del estudio de la anemia ferropnica en un paciente originario de un pas tropical, podemos destacar como posibles etiologas la ingesta reducida (destete tardo, dieta insuficiente), la malabsorcin de hierro (tuberculosis intestinal, linfoma, giardiasis, sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad celaca) o aumento en las prdidas sanguneas (menstruacin, hernia hiatal, hemorroides, neoplasia intestinal). As mismo la infestacin intestinal por nematodos o la esquistosomiasis pueden aumentar las prdidas sanguneas intestinales y dar lugar a una anemia ferropnica. Aunque lo ms frecuente es detectar una anemia
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normoctica-normocrmica, tambin resulta interesante descartar malaria mediante gota gruesa en estos pacientes. En esta paciente, al presentar eosinofilia, tambin debemos plantearnos el diagnstico diferencial de eosinofilia en el paciente al regreso del trpico (figura 15). El contagio de Ancylostoma se produce a travs de los pies descalzos (prurito del suelo) que pisan tierra con restos de heces contaminadas con huevos del parsito, produciendo una dermatitis ppulo-vesicular tpica. Tambin podemos encontrar en pacientes afectados por A. brazilense el cuadro cutneo conocido como larva migrans cutnea. Tras su entrada al torrente sanguneo, el parsito alcanza la circulacin pulmonar, produce un cuadro de neumonitis y asciende por el rbol traqueal para ser deglutido posteriormente por el paciente. Esta ingesta (que tambin se conoce como enfermedad de Wakana) se caracteriza por nuseas, vmitos, tos, disnea y eosinofilia (figura 16). El parsito alcanza as el intestino, apareciendo entonces sntomas gastrointestinales (debido a la adherencia del gusano adulto). Cada uno de los gusanos produce una prdida de sangre de unos 0,2 mL por gusano y da, debido a la destruccin de capilares y la secrecin de polipptidos con efecto anticoagulante. El tratamiento de eleccin consiste en el empleo de albendazol, aunque podemos emplear de forma alternativa mebendazol (100 mg cada doce horas durante tres das o 500 mg en dosis nica) o pamoato de pirantel (11 mg/kg/ da durante tres das). Bibliografa - Hotez PJ, Broker S, Bethony JM, et al. Hookworm infection. N Engl J Med. 2004; 19: 799. - Kucik CJ, Martin GL, Sortor BV. Common intestinal parasites. Am Fam Physician. 2004; 69: 1161.
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Figura 15. Patologa infecciosa en inmigrantes con eosinofilia segn regin geogrfica de origen.
Diagnstico diferencial de la eosinofilia de causa infecciosa Iberoamrica Universales
Tuberculosis Hepatitis vricas Fiebre tifoidea ETS / VIH
Norte de frica frica subsahariana Universales

Tuberculosis Hepatitis vricas Diarrea bacteriana o parasitaria ETS
Asia Universales
Tuberculosis ETS / VIH Hepatitis vrica Fiebre tifoidea
Europa oriental Universales

Tuberculosis Hepatitis vricas VIH
Universales
Tuberculosis Hepatitis vrica Fiebre tifoidea ETS / VIH
Tropicales
Parasitosis intestinal Cisticercosis Leishmaniasis cutnea Arbovirus (Dengue, fiebre amarilla)
Tropicales
Malaria Parasitosis intestinal Esquistosomiasis Filariasis
Tropicales
Malaria Parasitosis intestinal Esquistosomiasis Filariasis Leishmaniasis
ETS: enfermedad de transmisin sexual; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Figura 16. Ciclo de Ancylostoma duodenale.
(Tomada de: www.cdc.gov. Centers for Disease Control of the United States). 56
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Caso N 9
Dolor abdominal en paciente nigeriano Angel Domnguez Castellano
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla
Antecedentes personales Varn de 23 aos, procedente de Nigeria que llevaba en Espaa solo un mes. No refera enfermedades previas, salvo dos o tres episodios de malaria. No tena hbitos txicos ni otros antecedentes patolgicos de inters. Enfermedad actual El paciente comenz con fiebre, dolor abdominal, diarrea explosiva, vmitos y distensin abdominal dos das antes del ingreso. Tras 48 horas sin mejora, acudi a Urgencias donde se le diagnostic un abdomen agudo, siendo intervenido esa misma noche. Con el juicio clnico de leo partico y probable apendicitis se program una laparotoma de urgencias. El diagnstico quirrgico fue laparotoma blanca. Tras la intervencin el paciente continu con fiebre y distensin abdominal, por lo que se realiz una interconsulta a la seccin de Enfermedades Infecciosas. Exploracin fsica En la exploracin fsica, destacaba una taquicardia a 104 lpm y fiebre de 38,5C. La auscultacin cardiopulmonar fue normal. No haba adenopatas a la palpacin. El abdomen estaba muy distendido, con peritonismo, muy doloroso a la palpacin. El signo de Blumberg era muy positivo. En los miembros inferiores no haba edemas ni signos de trombosis venosa profunda y los pulsos arteriales estaban llenos y simtricos. La exploracin neurolgica fue normal. Exploraciones complementarias En el hemograma haba una hemoglobina de 12 g/dL, leucocitos 19.800/L (eosinofilos 1% (198/L), plaquetas 210.000/L. El estudio de coagulacin era normal. En la bioqumica destacaba: sodio 149 mmol/L, potasio 2,9 mmol/L, bilirrubina total 1,4 mg/dL, creatinina 1,2 mg/dL. El resto fue normal.
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La radiografa de trax fue normal, pero la radiografa simple de abdomen mostraba una gran dilatacin de las asas del intestino delgado (figura 17). La TAC abdominal mostraba adems, niveles hidroareos. El coprocultivo, la bsqueda de huevos y parsitos en heces, la toxina de Clostridium difficile y los hemocultivos fueron todos ellos negativos. Pruebas diagnsticas Se realiz un enteroscopia, que alcanz hasta yeyuno proximal, donde se apreciaba una mucosa con reaccin inflamatoria inespecfica y se tomaron biopsias. Se obtuvieron, adems, varias muestras de aspirado duodenal y yeyunal. En el anlisis microbiolgico no se observaban quistes de Giardia, pero en el estudio anatomopatolgico de la muestra se observaron mltiples trofozotos de Giardia spp. Juicio clnico Giardiasis aguda con presentacin inusual y grave (leo partico). Evolucin El paciente recibi tratamiento con metronidazol 500 mg/8 horas durante diez das. La respuesta al metronidazol fue muy satisfactoria, siendo dado de alta asintomtico. Comentarios La giardiasis es una parasitosis cosmopolita adquirida por la ingestin de quistes presentes en el agua, siendo stos resistentes a la cloracin. Se precisa un inculo muy bajo (menos de cien quistes) para desarrollar la enfermedad. Al igual que otras infecciones adquiridas en zonas tropicales (figura 18), afecta principalmente a duodeno y yeyuno proximal, y su periodo de incubacin vara entre 7-10 das. En cuanto a las formas clnicas de presentacin, podemos encontrar procesos prcticamente asintomticos, diarreas agudas explosivas autolimitadas o formas crnicas. En estas formas crnicas, son ms frecuentes las molestias digestivas altas, la diarrea intermitente o la malabsorcin. Para el diagnstico se recomienda la bsqueda de quistes y trofozotos en heces. Utilizando tres muestras de das consecutivos, se consigue una sensibilidad
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del 90-95%. La deteccin de antgenos de Giardia y la PCR en heces tienen una alta sensibilidad y especificidad (85-98%, 90-100% respectivamente). Puede ser necesario el estudio del aspirado duodenal y/o la endoscopia digestiva con toma de biopsia. Tambin se dispone de la tcnica denominada Entero-test con cpsula de gelatina, que tambin puede ser til para el diagnstico. El tratamiento de eleccin es el metronidazol, a dosis de 500 mg cada ocho horas durante 7-10 das. Como alternativas disponemos del tinidazol, a dosis de 2 g en dosis nica o la paromomicina (tratamiento de eleccin en la embarazadas), a dosis de 500-750 mg cada ocho horas durante siete das. En caso de fallo del tratamiento, se recomienda repetir un segundo ciclo de tratamiento, o bien asociar quinacrina (100 mg cada ocho horas) y metronidazol (500-750 mg cada ocho horas) durante 7-21 das. Tambin podramos utilizar albendazol, 400 mg al da durante cinco das. Bibliografa - Lpez-Vlez R, Aparicio Azcrraga P, Torrs Tendero D, Trevio Maruri B, Zubero Sulibarria Z. Gua de aproximacin al viajero con fiebre al regreso del trpico. Guas Clnicas SEIMC, 2006. - Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet. 2003; 361: 1459-69. - Gupta SK, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Fitzgerald JF. Diagnostic yield of duodenal aspirate for G. lamblia and comparison to duodenal mucosal biopsies. Dig Dis Sci. 2003; 48: 605-7.
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Figura 17. Radiografa de abdomen, mostrando gran dilatacin de asas de intestino delgado.
Figura 18. Infecciones adquiridas en pases tropicales que causan patologa tropical.
Principales causas de patologa digestiva de origen tropical
1. Intestino delgado Virus Rotavirus Otros virus Bacterias Vibrio cholerae E.Coli coli Vibrio parahaemolyticus Clostridium perfringens Bacillus cereus Salmonella spp Protozoos Giardia Lamblia lamblia 2. Intestino grueso Bacteria Campylobacter E.Coli coli Shigellas Protozoos Entamoeba histolytica
(Adaptado de Darwood R. Travellers health. Oxford University Press, 1986. p.24).
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Caso N 10
Fiebre, bicitopenia y esplenomegalia en misionera tras regreso de Camern Carmen Herrero Rodrguez M Dolores Almenara Escribano Carolina Roldn Fontana
Hospital Universitario Mdico-Quirrgico Ciudad de Jan, Jan
Antecedentes personales La paciente no tena alergias medicamientosas conocidas, factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes mdicos o quirrgicos de inters. Era residente en Camern desde haca dos meses y no realizaba quimioprofilaxis antipaldica de forma correcta. Enfermedad actual Al cabo de doce das del regreso de Camern inici un episodio de malestar general, junto con sndrome febril termometrado (hasta 40C) de predominio vespertino, acompaado de sudoracin profusa. As mismo presentaba artromialgias y sensacin nauseosa. No presentaba otra sintomatologa acompaante de inters. Exploracin fsica Tena regular estado general, estaba consciente y orientada, con palidez mucocutnea, normohidratada, eupneica en reposo, con tensin arterial 100/60 mmHg, febril, con temperatura de 39C y saturacin arterial de oxgeno de 95% con FiO2 del 21%. No se palpaban adenopatas y la auscultacin cardiaca y pulmonar fue normal. En la palpacin del abdomen no haba masas, ni organomegalias, ni puntos dolorosos a la palpacin superficial y profunda. La puopercusin renal bilateral era negativa. En las extremidades no haba edemas ni signos de trombosis venosa profunda y la exploracin neurolgica fue normal. Exploraciones complementarias En la hematimetra al ingreso destacaban: leucocitos 5.750/L (93,2% neutrfilos; 4,3% linfocitos; 1,3% monocitos; 0,5% eosinfilos); hemates 4.920.000/L;
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hemoglobina 14,3 g/dL; hematocrito 40,3%; VCM 81,9 fl; plaquetas 164.000/ L. A los dos das del ingreso, los resultados fueron: hemoglobina 11,6 g/dL; hematocrito 32,7%; plaquetas 48.000/L. Las determinaciones bioqumicas ms destacadas fueron ALT 183 U/L; AST 157 U/L; LDH 862 U/L; bilirrubina total 3,03 mg/dL y bilirrubina directa 2,16 mg/ dL. El resto de parmetros estaba dentro de la normalidad, incluido el proteinograma. El estudio de coagulacin al ingreso mostr una actividad de protrombina del 100% y a los dos das del ingreso del 60%. El sedimento de orina, tres hemocultivos, el urocultivo y la radiografa de trax fueron normales o negativos. La ecografa abdominal mostr un hgado normal y una ligera esplenomegalia. Los marcadores de hepatitis fueron los siguientes: hepatitis C negativo; hepatitis B antgeno HBs negativo; anticuerpos anti-HBs positivo, anticuerpos antiHBc positivo. En el aspirado de mdula sea se observaron escasos fenmenos de hemagofagocitosis. Se observaron clulas reticulares y macrofgicas en cantidad algo elevada junto con alguna clula gigante. Prueba diagnstica En la extensin de sangre perifrica se observaron parsitos intraeritrocitarios de Plasmodium falciparum. Juicio clnico Paludismo por Plasmodium falciparum. Evolucin La paciente recibi tratamiento con sulfato de quinina (650 mg cada ocho horas) y doxiciclina (100 mg cada doce horas) durante una semana. Inicialmente la enferma evolucion de forma trpida, con disminucin de la actividad de protrombina que requiri vitamina K y descenso progresivo de las cifras plaquetarias, por lo que precis tratamiento con gammaglobulina inspecfica intravenosa. Posteriormente remiti la fiebre, normalizndose las cifras anteriormente descritas y por lo tanto fue dada de alta hospitalaria. Se revis en consultas externas a los dos meses, encontrndose la paciente asintomtica.
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Comentarios Tras la diarrea, el motivo de consulta ms frecuente de un viajero es la fiebre, siendo la malaria la responsable del cuadro hasta en un 50% de las ocasiones. A cualquier viajero con fiebre procedente de un rea endmica para malaria, se debe descartar esta patologa, debido a su elevada morbimortalidad si no se trata. Ante la sospecha de un cuadro de paludismo, disponemos de varios mtodos diagnsticos, que podemos clasificar en exmenes microscpicos de sangre perifrica, deteccin de antgenos parasitarios, tcnicas moleculares y tcnicas serolgicas. Dentro de las tcnicas de examen microscpico de las muestras de sangre perifrica, disponemos de la gota gruesa (que permite analizar una mayor cantidad de sangre y es ms til en casos de parasitemias bajas), el frotis de sangre perifrica (en la que observamos al microscopio una nica capa de clulas, siendo til para el anlisis morfolgico e identificacin de especie del parsito) y la denominada QBC (Quantitative Buffy Coat System ), en la que se utiliza naranja de acridina y precisa de microscopio de fluorescencia. La tcnica de eleccin contina siendo la gota gruesa con tincin de Giemsa (sensibilidad 92-98% y especificidad 85-99%). En caso de que estas pruebas sean negativas, si existe la sospecha clnica de malaria se deben repetir en un intervalo de 8-12 horas. Las tcnicas de deteccin de antgenos son fciles de realizar, rpidas y no precisan de la microscopa. Son pruebas inmunocromatogrficas, y estn basadas en la deteccin de la protena rica en histidina (NOW) y en la deteccin de lctico deshidrogenasa (LDH) parasitaria (optiMAL). La sensibilidad y especificidad son superiores al 90% para el diagnstico de P. falciparum en la primera. En cuanto a la deteccin de LDH, la sensibilidad es del 88-90% y la especificidad del 96% para las cuatro especies. En cuanto a las tcnicas moleculares, la PCR mltiple permite la deteccin de las cuatro especies, incluso con bajas parasitemias (0,4-0,04 parsitos por L), entre 100 y 1.000 veces ms sensible que la microscopa ptica. Es capaz de diagnosticar infecciones mixtas, y con las tcnicas cuantitativas podemos controlar la efectividad del tratamiento. Tambin puede ser una herramienta eficaz en el cribado de donantes de sangre. Slo est disponible en laboratorios de referencia (figura 19). Respecto a la serologa, sta tiene una baja sensibilidad, y su utilidad puede restringirse a los casos de microscopa negativa por tratamiento, estudios epidemiolgicos y en bancos de sangre.
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Si la probabilidad de malaria es alta (esplenomegalia y/o plaquetas inferiores a 150.000/L o hemoglobina menor de 12 g/dL) y el diagnstico se va a demorar, se recomienda administrar tratamiento antimalrico empricamente. Bibliografa - Montes de Oca Arjona M, Saldarreaga Marn A, Prez Guerrero P, Bentez Carmona J. Paludismo. Medicine. 2006; 9: 3751-9. - Puente S, Garca-Benayas T, Sesea G, Gonzlez-Lahoz JM. Malaria: conceptos clnicos y teraputicos. Enf Emerg. 2005; 7: 34-9. - Rubio JM, Benito A, Berzosa PJ, et al. Usefullness of seminested multiplex PCR in surveillance of imported malaria in Spain. J Clin Microbiol. 1999; 37: 3260.
Figura 19. Ejemplo de PCR mltiple para malaria.
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Caso N 11
Viajero con urticaria febril tras estancia en Mali Juan Luis Haro Gonzlez Mara de Toro Crespo
Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla
Antecedentes personales Varn de 43 aos de nacionalidad espaola, con antecedentes de intervencin de neumotrax espontneo derecho y de hepatitis C crnica curada con interfern. Refera haber realizado mltiples viajes intercontinentales, sin problemas de salud aparentes: Marruecos, Turqua (2005), Patagonia (2005), Gambia (2006, vacunado frente a fiebre amarilla, sin profilaxis antipaldica) y dos viajes recientes a Mali, uno en noviembre de 2006 (vacunado de hepatitis A, fiebre tifoidea, ttanos-difteria y clera y profilaxis con atavacuona-proguanil) y el ltimo en septiembre de 2007 (itinerario Bamako - ro Nger - Toumbuct - Pas Dogn). Aqu realiz profilaxis antipaldica correcta con doxiciclina, pero confesaba consumo de agua no potabilizada y baos en el ro Nger y en las cataratas del Pas Dogn a mediados del viaje. Enfermedad actual El paciente presentaba fiebre elevada intermitente (hasta 39C) de doce das de evolucin sin focalidad, de inicio en los ltimos das del viaje y acompaada de escalofros, tiritonas, artromilagias y cefalea, con sudoracin importante tras antitrmicos. Su pareja haba comenzado con un cuadro similar 48 horas antes, de menor intensidad, y ambos continuaban con quimioprofilaxis con doxiciclina, con buena tolerancia aparente. En el interrogatorio dirigido referan haber presentado prurito generalizado de varias horas de duracin tras el bao en las cataratas del Pas Dogn, sin lesiones cutneas y autolimitado. Exploracin fsica El enfermo estaba afebril, con una tensin arterial de 110/70 mmHg, peso 68 kg (habitual), cicatriz de toracotoma derecha y no presentaba lesiones cutneas, hepatoesplenomegalia ni otros hallazgos relevantes.
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Exploraciones complementarias En el hemograma haba 7.200 leucocitos/L (600 eosinfilos, 8%); hemoglobina 14,4 g/dL; 179.000 plaquetas y el estudio de coagulacin era normal. La bioqumica mostraba GPT 48 UI/L, GOT 24 UI/L, fosfatasa alcalina 153 UI/L y bilirrubina total 0,3 mg/dL. El resto de parmetros (glucemia, funcin renal, iones, proteinograma y elemental de orina) eran normales. La radiografa de trax no mostraba alteraciones. El estudio de parsitos en sangre perifrica (en dos ocasiones, con pico febril) fue negativo, as como los hemocultivos seriados, el rosa de Bengala, el urocultivo y el coprocultivo. El estudio de parsitos en heces (tres muestras en das alternos) solo mostraba quistes de amebas no patgenas. El anlisis de parsitos en orina (tres muestras en das alternos) fue tambin negativo. Evolucin inicial Ante la negatividad de los estudios iniciales, se adopt una actitud expectante, recomendndole exclusivamente tratamiento antitrmico (paracetamol) y se solicit estudio serolgico (virus del dengue, Rickettsia spp., Coxiella, Brucella, Strongyloides, Toxocara, Schistosoma, Fasciola, virus chikungunya y amebas). A los 17 das de regresar del viaje, y a los siete das de la primera consulta, el paciente consult de nuevo por aparicin de urticaria generalizada en las ltimas 24 horas y persistencia de la fiebre. A la exploracin se encontraba afebril y estable hemodinmicamente, destacando la presencia de lesiones urticariformes generalizadas de predominio en espalda, nalgas y flancos, sin afectacin de mucosas, datos de broncoespasmo, adenopatas regionales ni hepatoesplenomegalia. En este momento se realiz una analtica de sangre urgente, en la que presentaba 700 eosinfilos/L (12,2%), IgE 24,7 UI/mL (valores normales <100 UI/mL), GPT 42 UI/L, PCR 36 mg/L y VSG 12 mm/h. Prueba diagnstica Serologa frente a Schistosoma spp. positiva. Juicio clnico Esquistosomiasis aguda (sndrome de Katayama). Evolucin Con la sospecha de esquistosomiasis aguda (sndrome o fiebre de Katayama), se instaur tratamiento con praziquantel (20 mg/kg/8 horas oral) durante 72 horas,
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asociado a antihistamnicos, con buena tolerancia y desaparicin de los sntomas y un aumento inicial y normalizacin posterior de la cifra de eosinfilos: 4.000 eosinfilos/L (42,6%); 700 eosinfilos/L (9,6%); y finalmente 400 eosinfilos/L (4,7%). La primera muestra de serologa para Schistosoma spp. extrada durante la fase aguda y realizada en el Centro Nacional de Microbiologa de Majadahonda, fue negativa, siendo positiva una nueva muestra enviada tres meses ms tarde. El resto de los estudios serolgicos fueron negativos. Un ao despus, el paciente se encuentra asintomtico, sin eosinofilia perifrica y con estudios seriados (a los tres, seis y doce meses) de parsitos en heces y en orina negativos. Su pareja de viaje, que le haba acompaado en el viaje a Gambia en 2006 y en el segundo viaje a Mali (septiembre de 2007), present a los 10-15 das del regreso del viaje un cuadro similar, con fiebre autolimitada sin urticaria, con eosinofilia discreta (600 eosinfilos/L, 11,3%) y primera serologa para esquistosomiasis negativa. En abril de 2008, a los seis meses del regreso, se realiz una colonoscopia completa hasta ileon terminal por aparicin de rectorragias y aumento de su estreimiento habitual. Macroscpicamente se observaron mltiples lesiones sobreelevadas discontinuas de la mucosa en recto y sigma distal (hasta los 30 centmetros del margen anal), muy friables al tacto y de dimetro inferior a 2 centmetros, alternando con reas deprimidas y ulceradas. En las biopsias se detect ulceracin de la mucosa por una reaccin granulomatosa a cuerpo extrao por huevos de Schistosoma spp. en la lmina propia y epitelio. En este momento la paciente presentaba una eosinofilia discreta (400 eosinfilos/L, 7%), una ligera anemia ferropnica (hemoglobina 10,6 g/dL, ferritina 8 g/L) y un sedimento de orina patolgico (microhematuria y leucocituria). En el estudio parasitolgico tanto de orina como de heces se detectaron huevos de Schistosoma haematobium (ms abundantes en orina), con un test de viabilidad del miracidio positivo (figuras 20 y 21). La serologa frente a Schistosoma tambin fue positiva. Con el diagnstico de esquistosomiasis intestinal y urinaria, se le prescribi tratamiento con praziquantel (una dosis nica de 60 mg/kg dividida en dos tomas), con desaparicin posterior de la eosinofilia (200/L, 3,4%), negativizacin de la excrecin de huevos en heces y orina, y remisin de las lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal distal en una nueva colonoscopia realizada tres meses ms tarde. En cuanto a nuestro paciente con sndrome de Katayama, y dadas las dudas de la actividad de praziquantel frente a las formas no adultas del parsito, el paciente recibi un nuevo ciclo de tratamiento con una dosis nica de 60 mg/kg (dividida en dos tomas) a los seis meses del cuadro inicial de esquistosomiasis aguda.
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Comentarios La presencia de urticaria febril (con o sin eosinofilia) en el viajero intercontinental o en el inmigrante, exige realizar un diagnstico diferencial amplio incluyendo causas no infecciosas (urticaria popular por picaduras de insectos, toxicodermias por frmacos, lesiones por animales marinos, eosinofilias no importadas como las que aparecen en enfermedades hematolgicas y las eosinofilias primarias) e infecciosas. Dentro de las causas infecciosas de urticaria destacan las ectoparasitosis (sarna) y sobre todo, las helmintiasis, especialmente aquellas que se localizan especficamente en piel o partes blandas (loasis, oncocercosis, larva cutnea migrans u otras filariasis), las que tienen una fase de migracin larvaria (Strongyloides stercoralis, Ascaris spp., uncinarias, Schistosoma spp., Gnathostoma spp., Fasciola spp., Paragonimus spp., Trichinella spp, larva migrans visceral por Toxocara spp.) o las que son altamente antignicas (como equinococosis, anisakiasis). Aqu debemos incluir tambin a la dermatitis por cercarias o prurito del nadador, sntoma inicial de la esquistosomiasis. Debido a la negatividad de las tcnicas microbiolgicas directas y la posibilidad de que la serologa sea negativa en la fase inicial, el diagnstico de la esquistosomiasis aguda se basa en una alta sospecha clnica que tenga en cuenta los antecedentes epidemiolgicos (contacto con aguas dulces en reas endmicas, algunas de ellas con elevado potencial turstico como Pas Dogn en Mali; ro Omo en Etiopa o lago Malawi y la afectacin de los compaeros de viaje) y la presencia de eosinofilia. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la fiebre y la postracin general y en menor medida, mialgias, diarreas, tos seca, cefaleas, urticaria y alteraciones de la bioqumica heptica. El periodo de incubacin de la esquistosomiasis aguda es de 4-6 semanas. El diagnstico microbiolgico se realiza mediante pruebas serolgicas, que son positivas alrededor de la sexta semana post-exposicin. Su sensibilidad es del 88% y su especificidad del 95%, pudiendo permanecer altos meses o incluso aos tras la infeccin aguda. Es importante recordar que no se pueden detectar huevos en orina y en heces hasta los tres meses despus de la exposicin (periodo prepatente). De las cinco especies de Schistosoma, slo Schistosoma haematobium, por su localizacin a nivel de los plexos mesentricos vesicales, se puede detectar en muestras de orina para lo cual es importante pedir al paciente que realice genuflexiones repetidas antes de la toma de muestras que faciliten la liberacin de los huevos. Los test de viabilidad del miracidio se realizan tras una tcnica de concentracin de los huevos de la muestra y su posterior suspensin en agua destilada. La observacin de la movilidad del miracidio tras su salida del huevo permite determinar la viabilidad del mismo y as diferenciar los huevos viables de los no
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viables con el fin de comprobar la efectividad del tratamiento ya que existe la posibilidad de que se observen en la orina huevos inviables tras la curacin. La biopsia, pese a ser la prueba ms sensible y especfica, slo debe utilizarse en caso de que persista la sospecha y el resto de pruebas sean negativas. Por otro lado, existen nuevas tcnicas para el diagnstico basadas en la deteccin de antgenos y en deteccin de ADN del parsito, tanto en sangre como en orina. Son pruebas altamente sensibles y especficas, aunque slo estn disponibles en laboratorios especializados. El praziquantel es el frmaco de eleccin, tanto en la esquistosomiasis aguda como en la crnica, aunque existen dudas sobre su eficacia sobre las formas larvarias lo que en ocasiones obliga a hacer un segundo ciclo de tratamiento a los seis meses. En el tratamiento de las formas agudas se deben asociar antihistamnicos y/o corticoides para evitar reacciones de hipersensibilidad. Bibliografa - - - - Bou A, Gascn J, Valls ME, Corachn M. Katayama fever in Spanish tourists: analysis of 25 cases. Med Clin (Barc). 2001; 116: 220-2. Ross AG, Vickers D, Olds GR, Shah SM, McManus DP. Katayama syndrome. Lancet Infect Dis. 2007; 3: 218-24. Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, Olds GR, Li Y, Williams GM, McManus DP. Schistosomiasis. N Engl J Med. 2002; 346: 1212-20. Sandoval N, Siles-Lucas M, Prez-Arellano JL, Carranza C, Puente S, Lpez-Abn J, Muro A. A new PCR-based approach for the specific amplification of DNA from different Schistosoma species applicable to human urine samples. Parasitology. 2006; 133: 581-7.
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Figura 20. Huevo de Schistosoma haematobium.
Figura 21. Huevos de Schistosoma haematobium.
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Caso N 12
Fiebre en paciente natural de Ghana Agustn Rodrguez Snchez Ruth Yeste Martn
Hospital Universitario Mdico-Quirrgico Ciudad de Jan, Jan
Antecedentes personales Varn de 27 aos, natural de Ghana, residente en Espaa desde haca dos aos. Viva en una casa de acogida. Sin factores de riesgo para la adquisicin de enfermedades de transmisin sexual ni hbitos txicos. Sin otros antecedentes de inters. Enfermedad actual Acudi a Urgencias por presentar fiebre de hasta 39C junto con malestar general, fiebre y tiritona de quince das de evolucin. No refera ninguna otra clnica acompaante. Exploracin fsica El paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador. Febril (39C) y con una saturacin arterial de oxgeno de 98%, con una frecuencia cardaca en torno a 95 lpm. La exploracin neurolgica no arroj ningn dato a destacar. No se palpaban adenopatas axilares ni cervicales o supraclaviculares. La exploracin farngea, la auscultacin cardiorrespiratoria, la palpacin abdominal y la exploracin de los miembros inferiores fueron normales. Exploraciones complementarias En el hemograma destacaba una hemoglobina de 10,3 g/dL, leucocitos 2.770/L, (LUC 7,6%), y 99.000 plaquetas/L. La cuantificacin de linfocitos CD4+ era 247 clulas/L. En la bioqumica, se evidenci una elevacin de enzimas hepticas (GOT 555 UI/L, GPT 292 UI/l, GGT 459 UI/L, fosfatasa alcalina 405 UI/L, bilirrubina total 3,6 mg/dL), LDH 3.572 UI/L y beta-2-microglobulina 4,1 mg/L. En cuanto a los
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reactantes de fase aguda, stos presentaron una elevacin progresiva (protena C reactiva de 12,3 a 216 mg/dL y la velocidad de sedimentacin de 37 a 49 mm/h). Anticuerpos antinucleares y anti-ADN negativos. En el proteinograma presentaba una hipergammaglobulinemia policlonal. En el estudio de anemias se detect una sobrecarga de hierro y en cuanto a la coagulacin, una actividad de protrombina del 64%. En la extensin de sangre perifrica se observ policromasia con punteado basfilo y no se observaron esquistocitos. La serologa para Rickettsia, Brucella, Coxiella, Chlamydia, les, Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma, Citomegalovirus, virus herpes simplex, virus EpsteinBarr y VIH fueron negativas. Los hemocultivos fueron negativos. En cuanto a los marcadores de hepatitis, presentaba anticuerpos frente al virus de la hepatitis A y C negativos; antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) positivo; anticuerpo anticore del VHB positivo; anticuerpo frente al antgeno de superficie IgM negativo; antgeno e del VHB negativo; carga viral por PCR del VHB 1.377.881 UI/mL (log 6,13); anticuerpos frente al virus de la hepatitis D positivo. La radiografa de trax y la ecocardiografa fueron normales. En la ecografa abdominal y en el TAC de trax y abdomen, puso de manifiesto hepatoesplenomegalia moderada (bazo de 17,6 cm en su eje mayor). Prueba diagnstica Aspirado de mdula sea: presencia de Leishmania. Juicio clnico Leishmaniasis visceral. Hepatitis crnica por virus de la hepatitis B con sobreinfeccin delta. Evolucin Tras el diagnstico, el paciente fue tratado con anfotericina B liposomal 4 mg/ kg/da durante cinco das para posteriormente continuar con 4 mg/kg/da durante cinco semanas. As mismo se administr una ampolla de vitamina K diariamente. Tras las primeras 48 horas del inicio del tratamiento desaparece la fiebre, permaneciendo desde entonces asintomtico. Los parmetros analticos mostraron tendencia a la normalizacin (GOT 128 UI/L, GPT 150 UI/L, bilirrubina total 1,7 mg/dL, LDH 997 UI/L, actividad de protrombina 81% y CD4+ 608). El paciente fue remitido a la Unidad de Aparato Digestivo para continuar el seguimiento de su patologa heptica.
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Comentarios Existen varias entidades que pueden cursar con fiebre y hepatoesplenomegalia como hemos visto en este paciente (figura 22). En cuanto al absceso heptico amebiano, est causado por Entamoeba hystolitica, y la infeccin es ms comn en reas tropicales donde existe hacinamiento. Su perodo de incubacin vara entre dos semanas y dos meses. En cuanto a la tripanosomiasis africana, est confinada a frica tropical, y su perodo de incubacin vara entre una y cuatro semanas. Los sntomas son inespecficos (fiebre, adenopatas) y puede progresar a meningoencefalitis. Cualquier proceso febril en un paciente procedente de un rea endmica debe ser tratado como un paludismo. Su perodo de incubacin suele estar entre los siete y los quince das, aunque para Plasmodium vivax y P. ovale, ste puede ser de varios meses o incluso aos. En la esquistosomiasis, la invasin inicial de la piel por el platelminto puede cursar con una erupcin cutnea, seguida de un cuadro de fiebre y malestar general (fiebre de Katayama) que puede cursar con adenopatas y hepatoesplenomegalia. La fiebre tifoidea puede ser un cuadro grave, y podemos encontrar diarrea o estreimiento junto con bradicardia relativa y afectacin del nivel de conciencia. Dentro de las especies de Leishmania, la ms conocida en nuestro medio es la L. infantum (endmica en China, Asia, Oriente Medio, Sur de Europa, Noroeste de frica, Etiopa y Sudn), aunque tambin debemos recordar el complejo L. donovani (endmico en China, India, Etiopa, Kenia, Somalia, Sudn y Uganda). La transmisin tiene lugar a partir de la picadura del mosquito Phlebotomus (en Europa) o Lutzomyia (en el continente americano). El parsito entra en forma de amastigote que penetra dentro de las clulas del sistema mononuclear fagoctico, donde se desarrolla y multiplica. La leishmaniasis visceral es una entidad que cursa habitualmente con fiebre y una gran afectacin del estado general, con un inicio por lo general insidioso y que se acompaa de la aparicin de adenopatas, hepatoesplenomegalia importante, distensin abdominal, afectacin medular (con pancitopenia secundaria) y son frecuentes las hemorragias nasales y gingivales. Para el diagnstico de la leishmaniasis visceral o Kala-azar, la sensibilidad del examen directo vara en funcin del producto patolgico escogido para efectuar el diagnstico. Si bien la puncin esplnica sera la elegida por su elevada sensibilidad (95%), dada la localizacin preferencial de los parsitos en el bazo, suele dejarse como ltimo recurso por los riesgos asociados. As, el mtodo ms utilizado, tanto por su facilidad y seguridad de ejecucin como por su sensibilidad, es el aspirado de mdula sea (52-70%), realizado por puncin esternal en los adultos y de cresta ilaca en los nios. En individuos inmunodeprimidos esta prueba presenta una sensibilidad de hasta un 94% (78-94%) durante el primer episodio y menor (64%) en las recadas. El parsito tambin puede buscarse en
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la sangre perifrica o en la capa de leucocitos, tejido heptico, tracto gastrointestinal, ndulos linfticos, lquido pleural, etc. Existen otros mtodos diagnsticos directos, como el cultivo. ste permite la realizacin de estudios epidemiolgicos y analizar la susceptibilidad a frmacos de Leishmania spp. El diagnstico serolgico presenta algunas limitaciones. Existe una seroprevalencia en personas sanas del 10-30% en zonas de moderada o alta endemicidad; de este modo tampoco distinguiremos entre infecciones subclnicas, activas o pasadas con esta tcnica. Adems tenemos que tener presente la posibilidad de la aparicin de reacciones cruzadas (por ejemplo con la enfermedad de Chagas o la esquistosomiasis). Existen algunas diferencias entre las distintas tcnicas serolgicas disponibles (figura 23). Existen mtodos inmunocromatogrficos para la deteccin de antgeno de Leishmania en orina, siendo buenos indicadores de infeccin activa. Las tcnicas de biologa molecular presentan una alta sensibilidad para el diagnstico tanto de la leishmaniasis visceral (sensibilidad en mdula sea del 82-100% y en sangre perifrica del 72-100%) como para la leishmaniasis cutnea (100%). El tratamiento de eleccin en estos momentos es la anfotericina B liposomal, a dosis de 3 mg/kg de peso y da durante los das 1 a 5, 14 y 21 de tratamiento en pacientes inmunocompetentes. En pacientes inmunodeprimidos se recomienda una dosis algo mayor (4 mg/kg/da los das 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38). El tratamiento es muy efectivo, tiene una baja tasa de recada y mucha menor toxicidad que otros frmacos utilizados anteriormente. Como primera alternativa disponemos de los derivados antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina -Glucantine- y estibogluconato de sodio -Pentostam-). Tienen una importante toxicidad y cada vez aparecen ms resistencias (en India hasta en el 65% de los casos). Otras alternativas disponibles son miltefosina, pentamidina, anfotericina B desoxicolato y sulfato de paromomicina. Con un diagnstico y tratamiento precoz, el 95-98% de los casos presentan una buena respuesta. Aun as, el Kala-azar provoca la muerte de 60.000 personas al ao en el mundo. Bibliografa - - Richard D, Pearson MD, Queirz-Souza A. Clinical spectrum of leishmaniasis. Clin Infect Dis. 1996; 22: 1-13. Alvar J, Albajar P, Prez P. Infecciones por protozoos flagelados hemotisulares. En: Ausina V, Moreno S. Tratado SEIMC de enfermedades
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nfecciosas y microbiologa clnica. Madrid: Editorial Mdica Panamericai na; 2006. p. 1057-71. - Allain JP. Epidemiology of Hepatitis B virus and genotype. J Clin Virol. 2006; 36: S12-7. Figura 22. Fiebre y hepatoesplenomegalia de causa infecciosa y tras regreso del trpico.
Diagnstico diferencial sndrome febril y hepatoesplenomegalia de causa infecciosa
Absceso heptico Malaria Hepatitis viral Fiebre tifoidea Esquistosomiasis
Leishmaniasis visceral Brucelosis Tripanosomiasis Mononucleosis infecciosa Leptospirosis
Figura 23. Diferencias entre los distintos mtodos serolgicos para el diagnstico de la leishmaniasis.
Diferencias entre las distintas tcnicas serolgicas para el diagnstico de la leishmaniasis
Inmunofluorescencia indirecta
Sensibilidad baja en coinfeccin con el VIH (40 50%). Positivo: ttulos >1/80
Western-blot
Alta sensibilidad y especificidad, incluso en la coinfeccin con el VIH
Inmunocromatografa Inmunocromatograga
Sensibilidad: 94%; especificidad: 95%. Fcilmente reproductibles e interpretables. tiles en zonas con escasos recursos tcnicos.
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Caso N 13
Edema asimtrico de miembros inferiores en un varn senegals Ana Beln Lozano Serrano Jos Vzquez Villegas Joaqun Salas Corona
Hospital de Poniente, El Ejido, Almera
Antecedentes personales Paciente natural de Senegal que desde haca ocho aos viva en Espaa. Viaj a Senegal varios meses antes de la consulta. Sin otros antecedentes de inters. Enfermedad actual Desde hace cuatro meses el paciente presentaba aumento de dimetro del miembro inferior izquierdo, sin otra sintomatologa reseable. Exploracin fsica A la exploracin, el paciente presenta linfedema en miembro inferior izquierdo grado II-III (figura 24). No hay zonas de liquenificacin, dermatitis ni ndulos subcutneos. Exploraciones complementarias El hemograma fue normal, sin eosinofilia. Los niveles de IgE estaban elevados (425,8 UI/mL). Las radiografas de trax y abdomen y la ecografa doppler de miembros inferiores fueron normales salvo por el hallazgo de adenopatas reactivas inguinales. En una TAC abdominoplvica, se observaron adenopatas inguinales bilaterales, principalmente izquierdas, con linfticos dilatados a dicho nivel. Se visualizaron estructuras tubulares subcutneas compatibles con linfticos en flanco izquierdo. Juicio clnico Probable filariasis linftica.
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Evolucin No se observaron hemoparsitos en los tests de Knott realizados (a las 12, 22, 24 y 2 horas). As mismo, la serologa frente a filariasis linftica IgG (G1-G2-G3G4) y la PCR para filarias y para Loa loa fueron negativas. Tambin se le practic una linfografa, donde no se observaron obstrucciones, dilataciones ni circulacin colateral linftica. El paciente no acudi posteriormente a las revisiones de seguimiento a consultas, por lo que no se conoce su situacin actual. Comentarios Se consideran reas endmicas para filariasis Brasil y algunas zonas de Centro y Sudamrica, frica subsahariana y el sudeste asitico. Las filariasis son producidas por nematodos llamados filarias y transmitidas por picaduras de artrpodos. Dependiendo de la especie, las filarias adultas pueden vivir en el sistema linftico, piel, tejido conectivo o membranas serosas. Las hembras producen larvas -microfilarias- que viven en los vasos sanguneos o en la piel (figura 25). Pueden dar lugar a varias manifestaciones clnicas de forma aguda, como la adenolinfangitis aguda, una eosinofilia pulmonar tropical o un cuadro febril sin foco. Las manifestaciones crnicas se caracterizan por la aparicin de hidrocele y linfedema de extremidades que puede evolucionar hasta la elefantiasis y complicarse con sobreinfecciones secundarias. La quiluria, debida a afectacin renal, es mucho menos frecuente. De forma ms caracterstica, Wuchereria bancrofti produce linfedema perineal y genital, y Brugia malayi en miembros inferiores. En las infecciones por Onchocerca volvulus se asocian queratitis y coriorretinitis -con riesgo de ceguera- a ndulos subcutneos asintomticos, mientras que la afectacin por Loa loa se caracteriza por el edema migratorio y la conjuntivitis. Para el diagnstico de las filariasis, la tcnica de eleccin es la deteccin de microfilarias en sangre perifrica mediante la tcnica de concentracin Knott o similares para aquellas filariasis con microfilaremia (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Loa loa, Mansonella perstans y Mansonella ozzardi) y en piel mediante la tcnica del pellizco cutneo en las filariasis con dermofilaremia (Onchocerca volvulus y Mansonella streptocerca). La utilidad de la serologa es limitada en pacientes procedentes de reas endmicas, y las tcnicas ms utilizadas son la deteccin de anticuerpos frente a filarias IgG4 y las tcnicas de deteccin de antgenos circulantes frente a W. bancrofti. Tambin disponemos de pruebas de biologa molecular (PCR) para
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Loa loa, y ms recientemente, tcnicas de PCR-RFLP, que permiten detectar y distinguir algunas de las especies de filarias ms frecuentes. El tratamiento de eleccin de la filariasis linftica es la dietilcarbamazina, con accin micro y macrofilaricida. Como alternativa se puede emplear la ivermectina (microfilaricida de eleccin para la oncocercosis). Bibliografa - Atlas Dermatolgico de Medicina Tropical. Autores: Sabino Puente, Francisco Javier Bru Gorriz, Juan Gonzlez-Lahoz. RICET (Red de Investigacin de Centros de Enfermedades Tropicales). Publicaciones Permanyer. 2005. ISBN 84-934506-9-3. Enfermedades Infecciosas Tropicales. Editores: Guerrant, Walker, Weller. Ed. Elsevier Science. 2002. ISBN 84-8174-618-5. Lymphatic Filariasis Home: www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/lymphaticfilariasis/.
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Figura 24. Linfedema unilateral.
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Figura 25. Filarias patgenas del hombre: formas clnicas y localizacin de los adultos y de las microfilarias.
Filarias patgenas para el hombre
Organismo Brugia malayi Brugia timori Wuchereria bancrofti Loa loa Onchocerca volvulus Mansonella ozzardi Mansonella pertans Mansonella streptocerca
Forma clnica Filariosis linftica Filariosis cutaneodrmica
Adultos Vasos y ganglios linfticos
Microfilarias Sangre perifrica
Dermis Sangre Ndulos subcutneos Dermis y Ojos Serosas Sangre Sangre Dermis
Apatgenas Poco patgenas
Serosas Dermis
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Caso N 14
Paciente peruano que presenta prdida de peso y dolor abdominal de larga evolucin Julin Muoz Alonso
Antecedentes personales Varn de 35 aos, natural de Per. Viva en Espaa desde haca un ao. No tena hbitos txicos. Refera haber sido diagnosticado de dispepsia funcional, haca seis meses, en la consulta externa de Aparato Digestivo. La endoscopia digestiva alta fue informada como linfangiectasia intestinal. Se trat con omeprazol y procinticos. Enfermedad actual Ingres en enero de 2006 por un cuadro constitucional severo, con prdida de unos 20 kg de peso, dolor abdominal y vmitos de repeticin, ambos postprandiales. Exploracin fsica Destacaba un peso de 47 kg con una talla de 170 cm. Estaba afebril. Haba pequeas adenopatas laterocervicales rodaderas. El resto de la exploracin fsica fue anodina. Exploraciones complementarias En la analtica realizada destacaba una hemoglobina de 7,7 g/dL; VCM 63 fl; plaquetas 583.000/L; protenas totales 5,3 g/dL y albmina 2,9 g/dL. El coprocultivo y la bsqueda de parsitos en heces fueron negativos. Se practicaron una gastroscopia y una colonoscopia que fueron informadas como presencia de lesiones aftoides en duodeno y colon compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn. Se practicaron varias biopsias. En el TAC abdominoplvico solo destacaba uma pinza aorto-mesentrica y el resto era normal.
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Pruebas diagnsticas En las biopsias de duodeno y colon se observaron larvas de Strongyloides stercoralis (figura 26). Una nueva muestra de parsitos en heces mostr la presencia de larvas rabditiformes de Strongyloides spp. (figura 27). Juicios clnicos Estrongiloidiasis intestinal. Desnutricin proteico-calrica por malabsorcin secundaria a enteropata pierdeprotenas de etiologa parasitaria.
Evolucin Tras tratamiento con ivermectina, el paciente mejor progresivamente hasta su total recuperacin. Comentarios En su fase aguda, la infestacin por Strongyloides stercoralis produce sntomas cutneos (prurito, lesiones migratorias -larva migrans o currens-), respiratorios (sibilancias y tos) o digestivos. Es caracterstico el predominio de los sntomas digestivos altos, a veces inespecficos, como dispepsia, plenitud postprandial precoz, nuseas y vmitos. Strongyloides stercoralis es una de las principales etiologas a considerar en el diagnstico diferencial de las enfermedades digestivas crnicas en inmigrantes y viajeros/cooperantes. Su cronicidad (con un periodo de incubacin que puede llegar a ser muy prolongado, hasta aos despus de abandonar reas endmicas) se debe a la posibilidad de ciclos de auto-infestacin, y desde el punto de vista clnico, puede afectar a cualquier tramo del tubo digestivo o causar una afectacin diseminada del mismo por la infiltracin masiva de larvas filariformes en la mucosa y submucosa, llamado sndrome de hiperinfestacion. Se produce una afectacin multiorgnica, en el que puede existir migracin larvaria a hgado, pulmn, sistema nervioso central, pulmones, riones, etc. Este cuadro se produce en pacientes inmunodeprimidos o con terapia inmunosupresora. En estos casos es recomendable excluir la coinfeccin por el virus HTLV-1. En pacientes procedentes de reas endmicas de Strongyloides stercoralis infectados por el VIH o HTLV-1 y/o que vayan a someterse a un proceso de inmunodepresin farmacolgica (trasplante, uso de corticoides u otros inmunosupresores a dosis elevadas o durante periodos prolongados...), independientemente de que presenten sntomas y/o eosinofilia, se recomienda excluir activamente la
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existencia de una infeccin por Strongyloides stercoralis antes de iniciar la inmunodepresin farmacolgica. En casos seleccionados se puede plantear incluso el tratamiento emprico previo con ivermectina o con albendazol. Adems de las parasitosis intestinales, dentro del diagnstico diferencial de malabsorcin tras una estancia en el trpico, debemos considerar la afectacion de la va biliar (producidas por Ascaris, Fasciola heptica, Clonorchis silensis o Schistosoma spp.), afectaciones pancreticas (esquistosomiasis, equinococosis, infestacin por Clonorchis silensis), enteropata tropical, espre tropical, afectacin ileal por Yersinia, tuberculosis o la enfermedad inflamatoria intestinal. Ante la sospecha de una estrongiloidiasis se debe pedir un cultivo coproparasitolgico con tcnicas de concentracin (preferiblemente un formol-ter) y si es negativo se puede continuar con una muestra seriada (tres muestras de das diferentes) y un cultivo para Strongyloides (que se puede repetir hasta tres veces si las sospechas son fundadas y sigue dando resultado negativo). El diagnstico mediante aspirado o biopsia duodenal se puede realizar en casos no complicados y con examen de heces reiteradamente negativos. Existe tambin una tcnica comercial de ELISA para serologa frente a Strongyloides stercoralis. Se recomienda el tratamiento con ivermectina, utilizando como alternativas albendazol o tiabendazol. En pacientes inmunodeprimidos existen hasta un 30% de fallos en el tratamiento por lo que se recomienda hacer un tratamiento ms prolongado que en los pacientes inmunocompetentes. Bibliografa - Lau Chong, C. Salmavides Cuba, F. Terashimaiwashita, A. Evaluacin de tcnicas parasitolgicas en el diagnstico de estrongiloidiasis por Strongyloides stercoralis. Rev Med Hered. 2005; 16: 11-8. Mahmoud AAF. Strongyloidiasis. Clin Infect Dis. 1996; 23: 949-52. Roxby AC, Gottlieb GS, Limaye AP. Strongyloidiasis in transplant patients. CID. 2009; 49: 1411-23.
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Figura 26. Larvas de Strongyloides stercoralis en mucosa intestinal.
Figura 27. Larva rabditiforme de Strongyloides stercoralis en heces.
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Caso N 15
Paciente de 47 aos con diarrea crnica Elas J. Caas Garca-Otero
Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla
Antecedentes personales Varn de 47 aos, bebedor moderado sin antecedentes mdicos de inters, salvo viajes frecuentes (1-2 al ao) a la Repblica Dominicana desde hace veinte aos. Enfermedad actual Durante el ltimo viaje a Repblica Dominicana, present un episodio de diarrea sin productos patolgicos que fue tratado empricamente con metronidazol, con buena respuesta. A la vuelta consult por un cuadro de diarrea, de un mes de duracin (10-15 deposiciones/da), de heces esteatorreicas, sin productos patolgicos y que se acompaaba de prdida de peso de unos catorce kilos. Exploracin fsica El paciente no presentaba ictericia. En la auscultacin cardiorrespiratoria no haba hallazgos patolgicos. La exploracin abdominal era normal, sin palpacin de masas ni organomegalias y no se palpaban tampoco adenopatas. Exploraciones complementarias El hemograma y el anlisis bioqumico, que incluy VSG, PCR, LDH, metabolismo frrico, vitamina B12 y cido flico fueron normales. La cuantificacin de grasa en heces de 24 horas fue patolgica, siendo el resultado 33 g (valor normal <6 g). El estudio microbiolgico de heces (coprocultivo, parsitos, micobacterias, toxina de Clostridium difficile y antgeno de Giardia lamblia) fue negativo. La serologa a Entamoeba histolytica result positiva a un ttulo de 1/32 mediante IFI (IgG). La serologa frente a VIH fue negativa. Las determinaciones de anticuerpos antigliadina y antiendomisio fueron negativas.
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En el trnsito intestinal baritado se apreci una discreta dilatacin de asas con dilucin de las mismas y mltiples defectos de repleccin con fragmentacin y segmentacin del medio de contraste sugestivos de cuadro malabsortivo (figura 28). Prueba diagnstica En la endoscopia digestiva alta con biopsia duodenal se apreci una atrofia parcial vellositaria, hiperplasia crptica, linfocitosis intraepitelial (inmunofenotipo CD3+ y CD8+) y microbiologa negativa. Juicio clnico Espre tropical. Evolucin Ante la sospecha de infeccin por G. lamblia se inici tratamiento emprico con metronidazol sin mejora clnica. Posteriormente, tras el diagnstico, se comenz tratamiento con clorhidrato de tetraciclina 250 mg/6 horas y cido flico 10 mg/da con desaparicin de la sintomatologa en 48 horas y comienzo de ganancia ponderal. Tras un ao de seguimiento no ha habido recidivas. Comentarios La diarrea es el motivo de consulta ms frecuente en viajeros a pases tropicales. Para iniciar el diagnstico de una diarrea crnica es necesario que la duracin de la clnica sea de al menos cuatro semanas, un peso diario de las heces de al menos 200 gramos y una dieta libre de lactosa durante una semana. La historia clnica debe recoger los antecedentes de vacunaciones y profilaxis, incidiendo en su correcto cumplimiento, los datos epidemiolgicos en caso de viaje (lugares visitados, fechas y duracin de la estancia, hbitos alimenticios y consumo de agua), las enfermedades sufridas durante el mismo (fundamentalmente sintomatologa intestinal) y los tratamientos realizados, as como la respuesta a los mismos. La tendencia casi intuitiva del profesional, cuando se enfrenta a este cuadro, es la bsqueda de un origen infeccioso. Los agentes clsicos productores de gastroenteritis aguda (Escherichia coli, Shigella, Campylobacter) generalmente producen cuadros autolimitados por lo que, ante la persistencia de los sntomas,
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debemos pensar en otros microorganismos o parsitos. De entre ellos, por su frecuencia, la giardiasis es la entidad ms importante. Otros patgenos que pueden verse implicados son E. histolytica, Strongyloides stercoralis, C. difficile, Ciclospora cayetanensis y micobacterias (M. tuberculosis, M. bovis y M. avium complex). No debemos perder de vista la posibilidad de hallarnos ante un paciente inmunodeprimido, fundamentalmente debido a una infeccin por el VIH, conocido o no, en cuyo caso habra que aadir como posibles causas al Criptosporidium parvum, Isospora belli y Ciclospora. El estudio microbiolgico de las heces (coprocultivo, parsitos en heces en varias muestras en das alternos, baciloscopia, toxina de C. difficile) apoyado en estudios serolgicos (antgeno de Giardia en heces, serologa y PCR en heces para E. histolytica y VIH) son imprescindibles para diagnosticar estas entidades. Sin embargo, el antecedente epidemiolgico no implica obligatoriamente un origen infeccioso. El episodio de gastroenteritis aguda puede ser el desenmascarador de un proceso intestinal latente de origen no infeccioso. La lista de enfermedades no infecciosas que causan diarrea crnica es amplia. En nuestro caso, la presencia de esteatorrea orienta hacia entidades que afectan predominantemente al intestino delgado, como son la enfermedad celiaca, el linfoma de intestino delgado, la enfermedad de Crohn y el espre tropical. La biopsia duodenal es una prueba muy til para estrechar el cerco diagnstico. La descripcin anatomopatolgica de nuestro caso puede corresponder indistintamente a la celiaqua o al espre tropical. La ausencia de datos diagnsticos especficos de espre tropical nos oblig a apoyarnos en dos datos indirectos para realizar un diagnstico definitivo. A saber: la negatividad de la serologa de los anticuerpos antigliadina y antiendomisio IgA (mtodo diagnstico con una alta sensibilidad y especificidad) y, fundamentalmente, la respuesta al tratamiento emprico con tetraciclinas y cido flico. El espre tropical es una entidad que aparece en pobladores nativos o pacientes con estancia prolongada, normalmente mayor de un mes, en pases tropicales. Las reas donde se da ms frecuentemente son el subcontinente indio y algunos pases del Caribe, entre los que se encuentra la Repblica Dominicana. Los casos publicados en nuestro pas son escasos. La etiologa es desconocida, aunque como suele ocurrir en estos casos, se ha asociado a una predisposicin gentica, concretamente al HLA Bw19. El nico hallazgo microbiolgico que orienta hacia este diagnstico es la presencia de sobrecrecimiento de enterobacterias en intestino delgado proximal. Ello, la curacin con tratamiento
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antibitico de amplio espectro y la distribucin limitada a reas concretas, hacen suponer que exista un agente infeccioso causante, aunque, pese a los estudios concienzudos llevados a cabo, ste no ha sido aislado. La presentacin clnica habitual es una diarrea crnica de caractersticas malabsortivas. Generalmente existe malabsorcin de al menos dos de los siguientes principios: grasa, acido flico, vitamina B12 o hierro. En nuestro caso, la normalidad de los tres ltimos, probablemente se deba a la corta evolucin del cuadro, ya que se postula que para que haya un descenso en los niveles de los mismos se necesitan al menos tres meses en la duracin del cuadro. En conclusin, el espre tropical se debe considerar ante una diarrea persistente tras estancia en pases tropicales. El principal diagnstico diferencial es la celiaqua, cuya histopatologa es superponible. La negatividad de los anticuerpos especficos, la respuesta al tratamiento (tetraciclinas y cido flico), y la curacin sin dieta exenta en gluten permitieron el diagnstico en este paciente. Bibliografa - - - - Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of patients with chronic diarrhea. New Eng J Med. 1995; 332: 725-9. Martnez Salmern JF, Corral C, Uariachi M, Lpez J, Perales E, Morales I. Espre Tropical. Rev Esp Enferm Dig. 1994; 85: 273-5. Menndez-Corrada M, Nettelship E, Santiago-Delpin EA. HLA and tropical sprue. Lancet. 1986; 2: 1183-5. Ghoshal UC, Ghoshal U, Ayyagari A, et al. Tropical sprue is associated with contamination of small bowel with aerobic bacteria and reversible prolongation of orocecal transit time. J Gastroenterol Hepatol. 2003; 18: 540-7. Cook GC. Tropical sprue and subclinical enteropathy: a vision for the nineties. Lancet. 1984; 1: 721-3.
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Figura 28. Trnsito baritado. Dilatacin de asas, fragmentacin y segmentacin del medio de contraste, compatible con malabsorcin intestinal.
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Caso N 16
Varn con cefaleas, paresia facial, ataxia y disestesia a los diez das de un viaje a la Repblica Dominicana Marcial Delgado Fernndez
Hospital Costa del Sol, Marbella, Mlaga
Antecedentes personales Varn de 24 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, intervenido de hernia inguinal derecha mediante herniorrafia. Albail, poseedor de un gato persa y recin casado que pas sus vacaciones en Punta Cana (Repblica Dominicana) del 23 de octubre al 1 de noviembre de 2004. Durante su estancia all, se adentr en la selva, en visita turstica. Un da comi un plato hecho por indgenas que pareca arroz con harina, y present un episodio febril con vmitos y diarreas abundantes posteriormente durante 2-3 das. Refera mltiples picaduras por mosquitos. No tena hbitos txicos. Enfermedad actual A los doce das de volver del viaje, consult en Urgencias por comenzar en las 48 horas previas con cefalea holocraneal seguida de paresia facial izquierda con desviacin de la comisura bucal y dificultad para cerrar el prpado izquierdo adems de adormecimiento hemifacial derecho. Se realiz TAC craneal normal y se da de alta con deflazacort 90 mg diarios en pauta descendente, complejo vitamnico B1-B6-B12 e ibuprofeno si cefaleas. A las 48 horas, consult nuevamente en Urgencias por persistir el dficit, aadindose espasmos hemifaciales derechos involuntarios, tartamudeo, debilidad en hemicuerpo derecho de predominio braquial y adormecimiento de hemicuerpo derecho. Se realiz otoscopia y audiometra normales. Refera tambin artralgias en rodillas, codo y mueca izquierda. Exploracin fsica Su tensin arterial era de 150/65 mmHg, una frecuencia cardaca de 65 lpm, una frecuencia respiratoria de 16 rpm y una temperatura de 36,8C. El paciente estaba consciente y orientado, algo ansioso, con buen estado general. Piel normal, tatuada. A la exploracin de cabeza y cuello se observaba una lesin herptica mnima labial derecha, sin rigidez de nuca. A la auscultacin presentaba tonos cardacos regulares y rtmicos, con murmullo vesicular conservado. El
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abdomen era blando y depresible, indoloro, sin visceromegalias y los miembros superiores e inferiores eran normales. En cuanto a la exploracin neurolgica estaba alerta, con intelecto normal; tartamudeo. Presentaba ligera anisocoria/ midriasis con reactividad baja; nistagmo-temblor ocular multidireccional de breve amplitud no agotable; paresia facial internuclear bilateral; hipoestesia facial derecha. Se apreciaban tics y espasmos involuntarios hemifaciales derechos, dificultad para la movilizacin voluntaria de la vula y orofaringe, con reflejo nauseoso exaltado. Presentaba hemiparesia derecha 4+/5 de predominio braquial. Los reflejos osteotendinosos eran vivos y exaltados. As mismo, se detect hemihipoestesia derecha leve, con sensibilidad propioceptiva normal. El reflejo de Romberg era negativo, y el reflejo cutneo-plantar derecho indiferente. El paciente presentaba dismetra derecha, mayor taln-rodilla y marcha paretoatxica. Exploraciones complementarias En el hemograma al ingreso, las determinaciones destacables fueron unas cifras de hemoglobina de 15 g/dL, VCM 91 fl, leucocitos 10.930/L, (neutrfilos 81%, linfocitos 17%, eosinfilos 0,2%), plaquetas 195.000/L. La velocidad de sedimentacin fue de 4 mm/h. El estudio de coagulacin fue normal. En las determinaciones bioqumicas, la glucosa, urea, creatinina, cido rico, AST, ALT, FA, GGT, BT, LDH, colesterol, triglicridos, protenas totales, albmina, sodio, potasio y cloro fueron normales. La protena C reactiva fue de 0,18 mg/dL. La cuantificacin de IgG, A, M y E fueron normales. Los niveles de C3 fueron 127 mg/dL (normales). Los autoanticuerpos ANA y c- y p-ANCA fueron negativos y los niveles de enzima convertidora de angiotensina 30 U/L (normal). Las serologas frente a rubola, Borrelia, les, toxoplasma y VIH fueron negativas. El sedimento urinario fue normal. El electrocardiograma y la radiodiografa de trax fueron normales. En cuanto al lquido cefalorraqudeo, ste present una presin de salida normal y un color transparente. Las determinaciones bioqumicas fueron las siguientes: glucosa 53 mg/dL, protenas 35 mg/dL, ADA 2,7 U/L, leucocitos 1/ L, hemates 1/L. El cultivo estndar fue negativo. La PCR frente a enterovirusherpes virus en lquido cefalorraqudeo (virus herpes simple, varicela zster, Citomegalovirus, Epstein-barr, virus herpes 6 y enterovirus) fueron negativas. La valoracin de la protena bsica de la mielina fue negativa y no se observaron bandas oligoclonales en lquido cefalorraqudeo. La resonancia magntica cerebral sin contraste y angiorresonancia cerebral fueron normales. En la resonancia magntica cerebral con gadolinio se observaron 2-3 lesiones puntiformes en los pednculos cerebrales en T2, ms signi-
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ficativos en el lado izquierdo. No se realzaban con gadolinio ni en difusin. No sugeran enfermedad desmielinizante, siendo ms bien compatibles con lesiones isqumicas. El electroencefalograma y los potenciales evocados visuales y auditivos de tronco fueron normales. La gastroscopia fue normal, y la biopsia de la segunda porcin duodenal no revel alteraciones significativas. La ecografa abdominal puso de manifiesto una esplenomegalia de 14 cm con ecoestructura parcheada. Prueba diagnstica La serologa para Rickettsia conorii en lquido cefalorraqudeo fue positiva con un ttulo de 1/160 por inmunofluorescencia. Juicio clnico Encefalitis protuberancial por Rickettsia conorii. Evolucin Previamente al diagnstico, se inici de forma emprica aciclovir, ceftriaxona y posteriormente se administraron tres pulsos de un gramo de metilprednisolona en tres das consecutivos, para seguir posteriormente con deflazacort en pauta descendente catorce das. Se aadi gabapentina al tratamiento en los das sucesivos. Durante su ingreso, desarroll dolor ocasional trigeminal derecho, sin empeoramiento del resto de la sintomatologa. Tambin present dolor en testes y molestias en banda a nivel de tronco en la unin toracoabdominal, sin nivel sensitivo ni reflejos alterados que sugirieran afectacin medular. Desarroll una erupcin papular en tronco y frente, valorada por Dermatologa sugerente de foliculitis esteroidea. Present mejora paulatina del cuadro, persistiendo al alta toda la sintomatologa aunque ms leve. Comentarios Ante la sospecha de afectacin troncoenceflica en este paciente, debemos considerar varios mecanismos patognicos: txicos (ciguatera, latirismo), vasculares (ateroesclerosis, vasculopata, trombofilias) e inflamatorios, englobando esto ltimo, procesos relacionados con infecciones o no (encefalomielitis diseminada, esclerosis mltiple).
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Dentro de los procesos infecciosos que debemos descartar, en un primer nivel consideraramos agentes bacterianos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, sfilis), micobacterias, hongos (Cryptococcus neoformans) o vricos tpicos (virus herpes, Enterovirus, West Nile, VIH). En un segundo paso, deberamos descartar Mycoplasma, otros hongos (Histoplasma, Coccidioides) y virus menos frecuentes (virus de Epstein Barr, Influenza A y B y Adenovirus). En base a los antecedentes epidemiolgicos debemos descartar otros procesos infecciosos (figura 29). En caso de sospecha de encefalitis, debemos realizar en lquido cefalorraqudeo las determinaciones habituales (bioqumica, ADA, cultivos, PCR para Herpesvirus) adems de PCR a Enterovirus y Arbovirus propios de la zona donde resida y haya estado el paciente (en centros de referencia como el del Instituto de Salud Carlos III en Majadahonda se determinan protocolos de arbovirus en funcin de las zonas que hayan visitado los pacientes) y serologa a Mycoplasma, Borrelia y rickettsias. Rickettsia conorii es el agente etiolgico de la fiebre botonosa mediterrnea. Su vector es la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus). El perodo en el que es ms frecuente el contagio es de junio a octubre, y su perodo de incubacin es de unos 6-10 das. El 30% de los pacientes recuerdan la picadura, y la clnica consiste en fiebre, cefalea, mialgias, inyeccin conjuntival y aparicin de exantema, adems de la mancha negra indolora tpica en el lugar de la picadura. En un 10% de los casos de fiebre botonosa aparecen complicaciones neurolgicas (figura 30). La encefalitis por Rickettsia conorii puede incluso cursar sin fiebre, sin exantema y sin mancha negra. Los anlisis del lquido cefalorraqudeo y la resonancia magntica cerebral pueden ser normales. La mayora de los casos publicados de encefalitis por Rickettsia conorii han sido descritos en Espaa. El tratamiento emprico de la encefalitis en nuestro medio debe incluir aciclovir, ceftriaxona y doxiciclina. Bibliografa - - Molins, A. Subacute meningoencephalitis caused by Rickettsia conorii. Neurologa. 1988; 3: 125-6. Marcos Dolado A, Snchez Portocarrero J, Jimnez Madridejo R, et al. Meningoencephalitis due to Rickettsia conorii. Etiopathological, clinical and diagnostic aspects. Neurologa. 1994; 9 : 72-5. Parra-Martnez J, Sancho-Rieger J, Ortiz-Snchez P, et al. Encephalitis caused by Rickettsia conorii whithout exanthema. Rev Neurol. 2002; 35: 731-4.
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Figura 29. Procesos a descartar en la afectacin troncoenceflica en base a los antecedentes epidemiolgicos.
Diagnstico diferencial de la afectacin troncoenceflica segn antecedentes epidemiolgicos
Exposicin a mosquitos o garrapatas - Virus de la fiebre por garrapatas de Colorado - Arbovirus - Rickettsias - Borrelia - Erhlichia Enfermedad exantemtica reciente - Sarampin, Rubeola, Herpes virus 6 Diarrea en nios - Rotavirus Hepatitis - Hepatitis C
Aves Gatos
- Chlamidia psittaci - Bartonella henselae
Bovinos o lcteos no pasteurizados - Brucella - Coxiella burnetti Natacin en lagos o agua no clorada - Acanthamoeba - Naegleria fowleri Exposicin a murcilagos o mordeduras - Rabia Roedores silvestres - Virus de la coriomeningitis linfocitaria
Exposicin a mapaches - Baylisascaris procyonis
Figura 30. Complicaciones neurolgicas en la fiebre botonosa mediterrnea.

Complicaciones neurolgicas de la rickettsiosis Isqumicas Infarto occipital, mesencefalopontino, bicapsular, accidentes isqumicos transitorios, oclusin arterial retiniana Infeccin del sistema nervioso central Meningitis, encefalitis, mielitis; sordera, vrtigo (50%). Sistema nervioso perifrico Polirradiculoneuritis agudas (vasculitis/S.Guillain Barr), neuropata atxica, miositis. Otros Coma, crisis comicial, hipertensin intracraneal, parkinsonismo
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Caso N 17
Meningoencefalitis linfocitaria crnica en paciente boliviano con infeccin VIH Francisco Tllez Prez Francisco Javier Casas Cria Montserrat Prez Prez
Hospital de La Lnea, La Lnea de la Concepcin, Cdiz
Antecedentes personales Varn de 44 aos, natural de Bolivia, contable de profesin en su pas, resida en Espaa desde haca tres aos. Entre sus antecedentes personales refera en su juventud sndrome de Guillain-Barr, tuberculosis pulmonar incorrectamente tratada y malaria. En el ao 2005 precis ingreso hospitalario en otra regin por shock sptico secundario a infeccin por hongo dimrfico filamentoso, siendo el diagnstico de histoplasmosis diseminada tras aislarse en broncoaspirado, hemocultivos y mdula sea. Se detect una infeccin por VIH de transmisin sexual con un recuento inicial de CD4+ de 139 clulas/L y carga viral elevada. Recibi tratamiento con anfotericina B continuando profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg/da, trimetropim + sulfametoxazol 400 mg/da (profilaxis primaria de Pneumocystis jirovecii) y se inici tratamiento con emtricitabina + tenofovir + efavirenz con buena respuesta virolgica, manteniendo cifras de CD4+ alrededor de 200. Enfermedad actual Acude a urgencias refiriendo cuadro de cefaleas, vmitos, alteracin de la marcha y dificultad en el habla de una semana de evolucin. Exploracin fsica En la exploracin fsica destaca rigidez de nuca, fiebre de 38C, habla escandida y ataxia de la marcha. El resto de la exploracin era anodina. Exploraciones complementarias El lquido cefalorraqudeo (LCR) obtenido fue un lquido claro a presin normal con 110 clulas de predominio linfocitario (90%), protenas 384 mg/dL, glucorraquia 24 mg/dL y ADA 18 U/L. El cultivo, baciloscopia, les y tinta china en LCR fueron negativas.
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La analtica en sangre no arroj resultados a destacar. Los estudios microbiolgicos de esputo y los hemocultivos fueron negativos. En la radiografa de trax existan tractos fibrosos en lbulo superior derecho y granulomas residuales. En el TAC craneal, signos de atrofia crtico-subcortical. Evolucin Ante la sospecha de meningoencefalitis tuberculosa se inici tratamiento con cuatro frmacos con discreta mejora inicial tanto de la clnica como de los parmetros del LCR. A los dos meses reingresa por clnica similar realizndose nueva puncin lumbar con las siguientes caractersticas: glucorraquia 35 mg/dL, protenas 310 mg/dL, 100 clulas de predominio linfocitario (90%), ADA 14 U/L. Cultivo, baciloscopia, tinta china y cultivo para hongos negativo. De nuevo el TAC y la resonancia magntica craneal con contraste fueron anodinos. Se mantuvo el tratamiento tuberculosttico con cuatro drogas ante la sospecha de tuberculosis multirresistente a la espera del cultivo de Lowenstein y el antibiograma. Clnicamente el paciente se fue deteriorando progresivamente con vmitos incoercibles que slo cedieron con dexametasona, diplopa, dificultad para el habla, relajacin de esfnteres, desorientacin e imposibilidad para la marcha. Ante la gravedad del cuadro, la falta de respuesta al tratamiento y los antecedentes de sepsis por hongos se decide iniciar tratamiento emprico con anfotericina B con rpida respuesta clnica mantenindose durante cuatro semanas y continuando profilaxis secundaria con itraconazol. Se recibieron los cultivos, baciloscopias, Lowenstein, PCR de micobaterias, serologa de les y tincin con tinta china que fueron negativos. La serologa en LCR frente a Brucella, Borrelia, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple 1, 2 y virus herpes grupo 6, 7 y 8, Toxoplasma gondii, Enterovirus y virus JC fue negativa. En suero, la serologa frente Taenia solium fue negativa al igual que la determinacin de PCR para Histoplasma capsulatum, aunque la serologa fue positiva para IgG. Asimismo, la serologa frente a Blastomyces, Coccidioides y Paracoccidiodes dio resultado negativo. A los cuatro meses de este episodio el paciente reingresa con la misma sintomatologa. Las caractersticas del LCR fueron similares a las de ingresos previos. Se decidi instaurar tratamiento prolongado durante cuatro meses con anfotericina B liposomal y continuar profilaxis secundaria con anfotericina B liposomal semanal. La evolucin ha sido favorable sin recidivas posteriores y con normalizacin de parmetros citobioqumicos en LCR.
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Juicio clnico Neurohistoplasmosis. Comentarios Dentro del diagnstico diferencial de la meningitis crnica de causa infecciosa debemos tener en cuenta diversas etiologas (figura 31), entre ellas la histoplasmosis cerebral. La infeccin por Histoplasma capsulatum se adquiere por inhalacin de micelios presentes en los excrementos de murcilagos y algunas aves. Es una infeccin endmica de la parte central de Estados Unidos (valles de los ros Mississipi, Missouri y Ohio) y del Ro de la Plata en Amrica del sur y central. La forma ms tpica es la pulmonar. En su forma aguda, el 90% de los casos cursa de forma asintomtica o con clnica leve. En su forma crnica, es tpica su presentacin como forma cavitada. En estos casos debemos plantear el diagnstico diferencial con la tuberculosis y micobacterias atpicas, as como con otras enfermedades fngicas. La histoplasmosis pulmonar tambin puede manifestarse como mediastinitis granulomatosa, fibrosis, pericarditis, pleuritis o broncolitiasis. La forma diseminada es tpica de pacientes inmunodeprimidos por VIH aunque tambin se asocia a inmunodeficiencias primarias, tratamientos inmunosupresores, trasplantes de clulas hematopoyticas y nios. Tiene una alta mortalidad y en raras ocasiones no existen antecedentes de viaje a una zona endmica. Clnicamente suele cursar con fiebre, astenia y prdida de peso adems de la clnica de los rganos afectados (piel, cerebro, tubo digestivo y suprarrenales). El diagnstico de histoplasmosis diseminada requiere un alto ndice de sospecha. Analticamente suele existir pancitopenia, aumento de LDH y de enzimas hepticas. La determinacin del antgeno de Histoplasma en orina y suero debe realizarse en toda sospecha aunque solo est disponible en algunos laboratorios de referencia. Igualmente estn indicado los hemocultivos y diagnstico microscpico y molecular (PCR) de biopsias de distintas localizaciones (mdula sea, adenopatas, muestras respiratorias, lesiones hepticas o cutneas....). Las pruebas serolgicas tienen falsos negativos en pacientes inmunodeprimidos y precisan de 4-6 semanas para la seroconversin. El diagnstico de meninigitis por Histoplasma es difcil, aceptndose en caso de existir alteraciones del LCR, aislamiento de Histoplasma en otras localizaciones y h aberse descartado otras causas. Con respecto al tratamiento, en casos de histoplasmosis diseminada levemoderada se aconseja itraconazol 200 mg/12 h durante doce meses. En formas graves est indicada la anfotericina B 1-2 semanas seguida de itraconazol 200 mg/12 h durante un ao. En caso de meningitis se aconseja anfotericina B liposomal (5mg/kg/da) 4-6 semanas segn unos autores, o 12-16 semanas para otros seguida de itraconazol doce meses.
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En los pacientes con infeccin por VIH y cifras de CD4+ <150 debe realizarse profilaxis primaria con itraconazol en zonas endmicas. Asimismo debe mantenerse la profilaxis secundaria con itraconazol hasta conseguir CD4+ >150 y ausencia de clnica. Hay que tener en cuenta las interacciones farmacolgicas del itraconazol sobre todo en pacientes con infeccin VIH en tratamiento con antirretrovirales (por ejemplo, disminucin importante de los niveles de itraconazol si existe tratamiento concomitante con efavirenz) que pueden provocar recidivas del cuadro clnico. Bibliografa - - - Histoplasmosis. Up to Date 2010. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005; 40: 844-52. Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26: 356-79. Figura 31. Causas de meningitis crnica de causa infecciosa.
(Adaptado de Sexton DJ, Approach to the patient with chronic meningitis. Up to Date 2010).
Causas infecciosas de meningitis crnica M. Tuberculosis Espiroquetas Borrelia burdogferi Treponema pallidum Leptospira Bacterianas Brucella Francisella tularensis Actinomyces Listeria Ehrlichia chaffensis Nocardia Virales HIV Citomegalovirus,V.Epstein Barr Virus hepes simplex, Varicella zoster Virus HTLM I y II Enterovirus Fngicas Cryptococcus Sporothrix Histoplasma Blastomyces Coccidioides Otros Parasitarias Taenia solium Angiostrongylus Schistosoma Toxoplasma Acanthamoeba
HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; HTLM: virus linfotrpico de clulas T humanas.
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Figura 32. Sensibilidad y especificidad de los mtodos diagnsticos para la afectacin del sistema nervioso central por H. capsulatum.
(Tomado de Wheat LJ, et al. CID. 2005; 40: 844-52).
Sensibilidad y Especificidad de los distintos mtodos dagnsticos para Histoplasma capsulatum
Sensibilidad Cultivo de LCR Cultivo biopsia menngea cerebral Hemocultivo Cultivo mdula sea Serologa LCR Serologa suero Antgeno urinario Antgeno suero 27 65 % 50 79 %
Especificidad 100 % 100 %
54 % 33 %
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80 89 % 92 % 71 % 38 %
83 % 82 96 % 99 % 98 %
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Caso N 18
Varn de 36 aos con fiebre, cefalea y bicitopenia Ana M Ruiz Arias Luis Rodrguez Flix M Dolores Lpez Prieto
Hospital General de Jerez, Jerez de la Frontera, Cdiz
Antecedentes personales Varn de 36 aos, natural de Espaa, soltero y funcionario administrativo de profesin. Residente en Venezuela desde haca seis meses, sin realizar vacunacin previa. No tomaba ningn tratamiento de forma habitual ni tena otros antecedentes de inters. Enfermedad actual Consulta a su vuelta a Espaa, convaleciente de un cuadro consistente en fiebre alta (mayor de 40C) y cefalea que trat como un sndrome gripal con antitrmicos y analgsicos durante su estancia en Venezuela. Cede de forma espontnea sin tratamiento especfico. No recuerda picadura de mosquito previa a la aparicin de los sntomas, aunque refiere que son bastante frecuentes. Exploracin fsica Color e hidratacin de piel y mucosas normales, temperatura 36C, tensin arterial 120/60 mmHg, frecuencia cardaca 70 lpm. No adenopatas. Buen estado general, tonos cardacos rtmicos sin soplos y murmullo vesicular conservado en ambos hemitrax sin otros ruidos sobreaadidos. Abdomen sin megalias, ni defensa abdominal o masas, con ruidos hidroareos presentes. Ligeramente doloroso a la palpacin de hipocondrio derecho. Sin signos de irritacin peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos llenos y simtricos. Exploracin neurolgica normal. Exploraciones complementarias En el hemograma present 1.300 leucocitos/L, 900 neutrfilos y 300 linfocitos/L; hemoglobina 13,6 g/dL y 110.000 plaquetas/L (hasta 94.000 en hemogramas posteriores). Los hallazgos a destacar en la bioqumica fueron glucemia 119 mg/dL, creatinina 0,82 mg/dL, urea 21,9 mg/dL, bilirrubina 0,59 mg/dL (BI 0,20) ALT 578 UI/L, AST 212 UI/L. La radiografa de trax y
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bdomen fueron normales. En la ecografa abdominal se observ un hgado a con tamao en el lmite alto de la normalidad siendo el resto normal. Rosa de Bengala y serologa VIH, virus Epstein-Barr, virus de la hepatitis A, B y C y Coxiella negativos. Prueba diagnstica Serologa de virus del dengue: No concluyente. Juicio clnico Probable infeccin por el virus del dengue. Evolucin El paciente slo recibi tratamiento sintomtico, y una semana despus del inicio de los sntomas, el paciente qued afebril y asintomtico y el hemograma se normaliz un mes despus. Comentarios Dentro del diagnstico diferencial de este paciente, procedente de un pas sudamericano que ha sufrido un episodio febril (figura 33), debemos incluir varias entidades. - En la enfermedad de Chagas aguda, existe una fase aguda tras 4-8 semanas de incubacin, y son frecuentes la afectacin cardaca, digestiva, heptica, esplnica y las adenopatas. Tambin es tpico el signo de Romaa (edematizacin de prpado superior). - La leishmaniasis visceral tiene un perodo de incubacin muy variable (desde unos das a varios aos) y se caracteriza por fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatas y pancitopenia, siendo tpico de pacientes inmunodeprimidos. En Sudamrica es ms frecuente la clnica cutnea por infeccin por L. venezuelensis. - La fiebre amarilla es tpica de algunas zonas selvticas de Sudamrica y frica, y puede cursar con distintas formas clnicas, desde asintomtica o con un cuadro pseudogripal (generalmente se sospecha en zona endmicas durante las epidemias) hasta los cuadros ms graves, con fallo hepatorrenal y ditesis hemorrgica.
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- La infeccin por Rickettsia rickettsii produce el cuadro denominado fiebre de las Montaas Rocosas, consistente en fiebre de 2-3 semanas de evolucin junto con la aparicin de una erupcin macular generalizada. - La malaria es sin duda la primera enfermedad a descartar en un paciente febril que regresa de un rea endmica para malaria. Se trata de un cuadro de fiebre cclica que suele cursar con anemia y esplenomegalia. - El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, y se transmite a travs de la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti. La infeccin por este virus es habitualmente asintomtica. Cuando presenta clnica tiene un perodo de incubacin de 3-14 das, y los sntomas consisten en un cuadro pseudogripal (con fiebre, cefalea y dolores musculares generalizados de 5-7 das de evolucin), que en ocasiones se acompaa de un rash cutneo. Existe sin embargo una forma grave de dengue, con manifestaciones hemorrgicas, que se produce en un 20% de los casos. Es frecuente que en estos casos exista derrame pleural o ascitis. Son factores de riesgo para el desarrollo de un dengue hemorrgico la infeccin por dengue previa, la desnutricin y la raza blanca, y es ms frecuente en nios. En cuanto a los hallazgos de laboratorio en el dengue, son tpicos la leucopenia, plaquetopenia e hipertransaminasemia. No existe tratamiento especfico, basndose ste en el tratamiento de soporte. Para el diagnstico microbiolgico del dengue disponemos de varias pruebas serolgicas, basadas en tcnicas de ELISA (de eleccin para una confirmacin rpida de la infeccin), y en tcnicas de inhibicin de la hemaglutinacin (ms sensibles y especficas). Tambin disponemos de pruebas inmunocromatogrficas (con baja sensibilidad y especificidad) y pruebas para realizar un diagnstico directo (PCR, cultivos celulares o de deteccin de protenas virales en tejidos), mucho menos utilizadas en la prctica clnica habitual. Aunque las pruebas microbiolgicas no fueron concluyentes nos basamos en la epidemiologa, la clnica y los datos analticos para pensar en el virus del dengue como agente etiolgico ms probable en este caso. Bibliografa - Tanner L, Schreiber M, Low JG, et al. Decision tree algorithms predict the diagnosis and outcome of dengue fever in the early phase of illness. PLoS Negl Trop Dis. 2008; 2: 196. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997; 176: 313-21.
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Figura 33. Diagnstico diferencial de fiebre de regreso de Sudamrica.

Diagnstico diferencial de fiebre de regreso de Sudamrica Artrpodos Dengue Malaria Fiebre de las Montaas Rocosas Fiebre amarilla Leishmaniasis Enfermedad de Chagas Miasis Agua alimentos Hepatitis A Ciclospora cayetanensis Giardiasis Fiebre tifoidea Clera Enfermedades de transmisin sexual Hepatitis B Virus de la inmunodeficiencia humana
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Caso N 19
Mujer latinoamericana con eosinofilia de larga evolucin Adoracin Valiente Mndez Angel Domnguez Castellano
Hospital Virgen Macarena, Sevilla
Antecedentes personales Mujer de 29 aos, natural de Bolivia, departamento de Santa Cruz, con estancia en Espaa desde haca tres meses y medio, empleada del servicio domstico. Era portadora de prtesis coxo-femoral izquierda y tomadora de anticonceptivos orales. Negaba contacto con animales, hbitos txicos ni otros antecedentes de inters. Enfermedad actual Consult en el Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital, en diciembre de 2007, por prurito generalizado sin lesiones cutneas de aos de evolucin, prdida de 5-6 kg de peso en los ltimos dos aos y presencia de pitos ocasionales. Aportaba control analtico realizado en junio de 2006 donde ya exista eosinofilia absoluta (1.300 eosinfilos/L). Exploracin fsica La paciente tena buen estado general, estaba consciente, orientada, bien hidratada y perfundida, afebril y eupneica en reposo. No se palpaban adenopatas perifricas. La auscultacin cardiopulmonar no mostr alteraciones. El abdomen era indoloro, sin masas ni organomegalias. No haba lesiones drmicas. Los miembros inferiores no tenan edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos conservados y simtricos. Exploraciones complementarias En la analtica realizada destacaba una eosinofilia absoluta elevada (con valores de 1.780 eosinfilos/L en noviembre de 2007 y 1.760/L en diciembre de 2007). El resto del hemograma estaba dentro de la normalidad. El frotis sangre perifrico mostraba eosinofilia, sin otros hallazgos. La bioqumica general, el estudio tiroideo y el sedimento de orina fueron normales. El estudio de autoanticuerpos (ANA, anti-mitocondriales y anti-msculo liso) fue negativo, as como el perfil celaco. La IgE total estaba elevada, 2.000 (normal: 0 -100 UI/L).
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La serologa solicitada (antgeno de superficie de la hepatitis B y anticuerpos frente a virus de la hepatitis C; Citomegalovirus, virus Epstein-Barr, Toxoplasma y VIH) fue negativa. Se enviaron muestras de suero al Centro Nacional de Microbiologa de Majadahonda (Madrid) para realizacin de estudio serolgico, resultando negativo para Fasciola heptica, Anisakis y Trypanosoma cruzi. El TAC toracoabdominal mostraba reas de condensacin parcheada en ambas bases pulmonares sin evidente broncograma areo en su interior, lesin atelectsica en pulmn derecho, hernia umbilical, prtesis coxo-femoral izquierda, y adenopatas axilares e inguinales bilaterales de aspecto inflamatorio-reactivo. La endoscopia digestiva alta fue normal y la biopsia gstrica y duodenal mostraba una gastritis crnica leve. La deteccin de parsitos en heces fue negativa. Pruebas diagnsticas Se realizaron determinaciones serolgicas de IgG frente a Strongyloides 2,47 (positivo alto) y serologa IgG frente a Toxocara 1,22 (positivo). Juicios clnicos Eosinofilia crptica. Estrongiloidiasis intestinal. Probable infestacin mixta por Strongyloides stercoralis y Toxocara. Evolucin Recibi tratamiento con albendazol (400 mg vo./12 horas durante siete das) e ivermectina (dos das), con buena tolerancia. Tras finalizar el tratamiento, la paciente se encuentra asintomtica, con desaparicin del prurito, y en el control analtico posterior ha descendido la cifra absoluta de eosinfilos a 180/L. Comentarios La infeccin por parsitos (especialmente las helmintiasis, y en menor medida, por protozoos y ectoparsitos), constituyen la causa ms frecuente, aunque no la nica, de eosinofilia perifrica en inmigrantes y viajeros (figura 34). En pacientes con eosinofilia importada es importante conocer el rea geogrfica de procedencia o visitada por el/la paciente (incluyendo el trayecto migratorio, en su caso), as como realizar una historia farmacolgica detallada y sobre las manifestaciones clnicas asociadas (cutneas, digestivas, hepticas, respiratorias, oculares).
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En funcin del grado de eosinofilia, podemos sospechar algunas etiologas parasitarias concretas (figura 35). Definimos eosinofilia con ms de 500 clulas/L; marcada > 3.000 eosinfilos/L y significativa > 8.000/L. El estudio microbiolgico bsico de la eosinofilia importada debe incluir la investigacin parasitolgica de al menos tres muestras de heces y la realizacin de tcnicas serolgicas (las ms frecuentes son Strongyloides sp., Toxocara sp., filarias y Schistosoma sp.). En determinados casos, segn los sntomas y signos que presente el paciente, se debe ampliar el estudio con pruebas adicionales (parche anal para oxiuros; investigacin de microfilarias en sangre o en pellizcos cutneos; huevos de Schistosoma sp. en orina; huevos de Paragonimus sp. en esputo; serologias de filariasis linfticas, Gnathostoma sp., Anisakis sp., Trichinella sp., Fasciola hepatica, hidatidosis). En el estudio parasitolgico de heces es importante enviar la muestra en contenedor con conservante, realizar tcnicas de concentracin, la visualizacin microscpica de un elevado nmero de campos antes de considerar la muestra como negativa, as como la siembra de muestras no fijadas en carbn activado y/o placas de agar, para incrementar la sensibilidad del estudio en caso de Strongyloides sp. Entre las helmintiasis causantes de eosinofilia, la estrongiloidosis presenta una amplia distribucin por reas tropicales y subtropicales, y puede sobrevivir aos en el husped por su capacidad de producir ciclos de autoinfeccin. Su adquisicin se produce generalmente por la penetracin por la piel de las larvas que estn en el suelo o en el agua. S. stercoralis infecta 100 millones de personas al ao, siendo endmico en el sudeste asitico, Amrica Latina y frica sub-sahariana. Las formas infectivas (larvas filariformes), migran al aparato respiratorio, siendo posteriormente deglutidas y pasando al intestino delgado, donde se desarrollan y donde depositan sus huevos. Frecuentemente la estrongiloidosis es asintomtica o tiene una presentacin inespecfica (eosinofilia perifrica, prurito, molestias digestivas alta, sntomas respiratorios al inicio). Los pacientes con corticoterapia u otras formas de inmunodepresin celular pueden desarrollar formas graves de estrongiloidiasis: el sndrome de hiperinfeccin, la estrongiloidosis diseminada y las formas complicadas. En ellos la eosinofilia perifrica puede estar ausente o ser leve, por lo que es necesario un elevado ndice de sospecha y la bsqueda adicional de larvas en muestras extraintestinales. Para el diagnstico de estrongiloidiasis, precisamos del aislamiento de larvas o huevos en material fecal, lquido duodenal, esputo o tejidos. Tambin disponemos de mtodos inmunolgicos, con alta sensibilidad (ELISA). La serologa puede ser positiva incluso aos despus de recibir un tratamiento correcto, y podemos encontrar falsos negativos en pacientes inmunodeprimidos.
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En los pacientes originarios o con estancias en reas endmicas con eosinofilia crptica se debe considerar la realizacin de un tratamiento emprico frente a Strongyloides spp. (ivermectina), especialmente si se van a someter a inmunodepresin. En aquellos inmigrantes o viajeros con eosinofilia perifrica no filiada tras estudios bsicos, se puede considerar la realizacin de un tratamiento antiparasitario emprico. Los frmacos ms utilizados son, de mayor a menor espectro, albendazol, ivermectina y praziquantel. La dietilcarbamacina se debe utilizar exclusivamente en pacientes diagnosticados o con elevada sospecha de filariasis, y siempre se debe excluir previamente la presencia de una loasis ocular o una elevada microfilaremia. Es necesario conocer las posibles reacciones cruzadas que se pueden producir en las pruebas serolgicas disponibles para los helmintos, por lo que no podemos estar seguros si nuestra paciente tena, adems de la estrongiloidiasis, una infestacin por Toxocara o se trataba de una reaccin cruzada. En todo caso, la infeccin por Toxocara se produce por la ingesta de huevos del parsito presente en las heces de perros y gatos. La maduracin de las larvas se produce en el intestino delgado y stas pasan al torrente sanguneo. Los cuadros clnicos principales son la denominada larva migrans visceral, que cursa con dolor abdominal, nusea, vmitos, hepatomegalia, faringitis, alteraciones de la conducta y letargia, sintomatologa respiratoria, fiebre y eosinofilia, as como la larva migrans ocular, con afectacin tpica de polo posterior, pudindose confundir en nios incluso con un retinoblastoma. Su tratamiento se basa en el empleo de albendazol o tiabendazol. Bibliografa - - Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology and molecular aspects. Clin Microbiol Rev. 2003; 16: 265. Prez-Arellano JL, Pardo J, Hernndez-Cabrera M, Carranza C, Muro A. Manejo prctico de una eosinofilia. An Med Interna (Madrid). 2004; 21: 244-52.
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Figura 34. Causas no infecciosas de eosinofilia.

Causas de eosinofilia de causa no infecciosa
Eosinofilias primarias Secundarias a frmacos Neoplasias Vasculitis y colagenosis Frmacos Penicilinas Tetraciclinas Rifampicina Inhibidores de la ECA Diltiacem Antipsicticos Antidepresivos AINES Omeprazol Enoxaparina (entre otros) Cutnea Eosinofilia y datos de focalidad Pulmonar Neumona eosinfila Penfigo Sndrome de Wells Dermatitis herpetiforme Anemia perniciosa Enteritis eosinfila Enfermedad inflamatoria intestinal
Anemia Digestiva
Neurolgica Meningitis eosinoflica idioptica Urolgicas Cistitis eosinoflica Inicio de dilisis
ECA: enzima convertidota de angiotensina; AINES: antiinflamatorios no esteroideos.
Figura 35. Eosinofilia en las distintas parasitosis.

Eosinofilia en las distintas parasitosis Eosinofilia marcada de forma peristente Toxocara canis, Trichinella spp Marcada al inicio y despus moderada Estrongiloidiasis y esquistosomiasis Fasciola hepatica, Clonorchis silensis, paragonimiasis Marcada al inicio que luego desaparece Ascaris, helmintos Fluctuante Loasis No hay o es moderada Quiste hidatdico, cisticercosis
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Caso N 20
Varn peruano con infeccin por VIH conocida y cefalea Luis Mara Martn Rodrguez Trinidad Gonzlez Cejudo Eva Len Jimnez
Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla
Antecedentes personales Varn de 38 aos de edad, natural de Per y residente en Espaa desde haca cinco aos. Fumador habitual y bebedor ocasional, tambin consuma ocasionalmente otros txicos por va inhalada. El paciente tena una infeccin por el VIH, diagnosticada en su pas en el ao 2002, categora C3. Vena siendo seguido en el Hospital Ramn y Cajal de Madrid hasta un ao antes, cuando se traslad a Sevilla y abandon el seguimiento. Hasta entonces realizaba tratamiento con emtricitabina, tenofovir y lopinavir/ritonavir, con cumplimiento irregular, y presentaba en la ltima revisin, una cifra de 124 CD4+ y CV menor de 50 copias/mL. Haba sido diagnosticado de sarcoma de Kaposi facial y dorsal en 2007 y haba tenido varios brotes de herpes genitoanal. En 2002 (an en Per) fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar, realizando tratamiento durante 6-9 meses, desconociendo la pauta empleada. En 2007 tuvo una recidiva, siendo etiquetada, en este momento, de tuberculosis diseminada multirresistente con localizacin abdominal (ganglios y peritoneo), mediastnica y articular (articulacin esternoclavicular derecha). Realiz tratamiento con protionamida, PAS y levofloxacino durante un ao. Al trasladarse a nuestra rea abandon el tratamiento antituberculoso y la profilaxis con cotrimoxazol. Enfermedad actual Consult cinco meses despus de su llegada a Sevilla por cefalea subaguda, persistente y progresiva, sin fiebre, acompaado de episodios puntuales de desconexin con el medio, con recuperacin inmediata. Exploracin fsica El enfermo tena buen estado general, estaba bien nutrido y no tena ade-
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nopatas palpables significativas. No haba alteraciones en la auscultacin c ardiopulmonar ni en la exploracin abdominal. Destacaban unas lesiones hipopigmentadas en hemicara izquierda y regin dorsal, que se interpretaron como lesiones residuales del sarcoma de Kaposi. En la exploracin neurolgica no exista ningn dficit focal y las funciones superiores estaban conservadas. Exploraciones complementarias En el hemograma destacaba una hemoglobina de 12,9 g/dL, 6.000 leucocitos/L, 78% neutrfilos, 920 linfocitos totales/L; 76 CD4+/L. La bioqumica mostraba urea 53 mg/dL, creatinina 0,71 mg/dL, potasio 5,2 mEq/L, LDH 536 U/L, colesterol total 205 mg/dL. El resto de los parmetros de la bioqumica fueron normales. En la radiografa de trax no se hallaron alteraciones significativas. La carga viral del VIH era inferior a 50 copias; la serologa antitoxoplasma IgG 1,5 U/L, el antgeno criptoccico negativo en LCR y todos los hemocultivos fueron negativos. En la TAC y resonancia magntica craneal haba una lesin nica, hipodensa, en regin parietal izquierda, de 3x2 cm, que tras la inyeccin de contraste iv. presentaba realce perifrico e importante efecto masa (figuras 36 y 37). Prueba diagnstica Se realiz una biopsia estereotxica de la masa. En las muestras obtenidas en dicha biopsia se observaron mltiples bacilos cido-alcohol resistentes, confirmndose posteriormente en el cultivo que se trataba de Mycobacterium tuberculosis, resistente a todos los antituberculosos de primera lnea. Juicio clnico Absceso cerebral por Mycobacterium tuberculosis multirresistente. Evolucin Se inici tratamiento emprico con sulfadiazina y pirimetamina, por sospecha de toxoplasmosis cerebral, sin obtenerse respuesta. Al obtener el resultado de la biopsia, se reinici el tratamiento con protionamida, PAS y levofloxacino, que el paciente haba abandonado meses atrs. A pesar de ello, el estado del pa-
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ciente fue deteriorndose, con continuas transgresiones en el tratamiento por parte del enfermo, precisando mltiples ingresos por crisis comiciales repetidas, falleciendo finalmente en situacin de estatus epilptico refractario. Comentarios Una lesin cerebral nica en un paciente con infeccin por el VIH puede tener mltiples causas, siendo las ms frecuentes el linfoma cerebral primario, la toxoplamosis, el tuberculoma, el criptococoma y la leucoencefalopata multifocal progresiva. El estudio histolgico de muestras obtenidas de la lesin es, junto al anlisis microbiolgico, imprescindible para poder confirmar alguna de estas etiologas. El uso de la biopsia estereotxica en el diagnstico de las lesiones cerebrales en pacientes con VIH es indispensable, una vez excluida la posibilidad de una toxoplasmosis cerebral, siendo superior a la biopsia cerebral por craneotoma abierta, debido a su baja tasa de complicaciones. La emergencia de Mycobacterium tuberculosis multirresistente (MDR) y extremadamente resistente (XDR) en reas de Sudamrica, Sudfrica y pases de nuestro entorno como Lituania, Estonia y Letonia, es un problema de salud pblica a nivel mundial que puede ocasionar graves consecuencias por la gran dificultad en su tratamiento. Estos tratamientos generan mayores molestias para el paciente (gran cantidad de frmacos, duracin ms prolongada del tratamiento, efectos adversos mayores) y ello afecta negativamente al cumplimiento teraputico. Ante esta situacin, cobra an ms importancia el tratamiento directamente observado. Existe, adems, una necesidad, a corto y medio plazo, de poder contar con nuevos frmacos activos frente a Mycobacterium tuberculosis ante la aparicin de estas cepas MDR y XDR. En Per, pas de origen de nuestro paciente, de 1.421 estudios de resistencia en 2008, 1.074 presentaron patrn MDR, lo que supone el 75% del total. Por ello, en caso de pacientes procedentes de reas con elevada prevalencia de cepas MDR, tanto en viajeros como en inmigrantes, ser de gran utilidad el poder disponer de mtodos rpidos para establecer la sensibilidad a los diferentes frmacos disponibles, fundamentalmente basados en anlisis del ADN bacteriano. Ello permitira un tratamiento activo ms precoz, evitar efectos secundarios innecesarios y la aparicin de nuevas resistencias a frmacos.
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Bibliografa - Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009; 59: 167-87. Kdmn C, Hollo V, Huitric E, Amato-Gauci A, Manissero D. Multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis: a persistent problem in the European Union European Union and European Economic Area. Euro Surveill. 2010; 15: 19519. Disponible en: http://www.eurosurveillance. org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19519. Mitnick CD, Shin SS, Seung KJ, Rich ML, Atwood SS, Furin JJ, et al. Comprehensive treatment of exte-sively drug-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2008; 359: 563-74.
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Figura 36. Imagen en tomografa axial de la masa cerebral.
Figura 37. Imagen de resonancia magntica de la masa cerebral.
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Caso N 21
Meningitis crnica linfocitaria en misionero peruano M Dolores Sancha Dez Montserrat Montes de Oca Arjona
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz
Antecedentes personales Paciente varn de 63 aos, con diabetes mellitus tipo 2 y epilepsia parcial sensitiva en 2006 en tratamiento con lamotrigina. Misionero en Per durante varios aos hasta un ao previo a su ingreso. Ingres en enero de 2008 en Neurologa por inestabilidad, realizndose una resonancia magntica craneal en la que se observ una hidrocefalia triventricular por obstruccin del acueduto de Silvio, y colocndose una vlvula de derivacin peritoneal. En el examen del lquido cefalorraqudeo, apareci un exudado inflamatorio linfocitario (90 leucocitos con 80% de mononucleares y 54 g/dL de glucosa). Enfermedad actual El paciente acude de nuevo en septiembre de 2008 por persistencia de la clnica. Presentaba inestabilidad y ataxia de la marcha, junto con nuseas, vmitos y disminucin de fuerza en miembros inferiores de un mes de evolucin, as como fiebre de hasta 38C desde la semana previa. No refera otra sintomatologa a destacar. Exploracin fsica A la exploracin general no existan hallazgos patolgicos. En la exploracin neurolgica destacaba la existencia de diplopa bilateral y disminucin generalizada de la fuerza en miembros inferiores. No existan signos menngeos ni dismetra. Exploraciones complementarias Tanto el hemograma como la coagulacin y los parmetros bioqumicos determinados en sangre estaban dentro de la normalidad. En cuanto a la bioqumica del lquido cefalorraqudeo, extrada mediante puncin lumbar, se
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detectaron 20 leucocitos/L (40% polimorfonucleares, 60% mononucleares), 48 g/dL de glucosa y 106 mg/dL de protenas. Una nueva resonancia magntica determin la existencia de un aumento de todo el sistema ventricular y exudacin transependimaria del lquido. Tras la administracin de contraste se sugera la posibilidad diagnstica de ependimitis. En el ingreso anterior se realizaron cultivo para bacterias y micobacterias del lquido cefalorraqudeo, con PCR para micobacterias, cultivo para hongos y deteccin de parsitos en fresco y serologia de Trypanosoma cruzi. Todos estos exmenes fueron negativos. Se completaron serologas en sangre para Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum, que fueron negativas, y para Paracoccidioides brasilensis, que result positiva. La PCR para Paracoccidioides brasilensis en lquido cefalorraqudeo fue negativa. Se realiz una serologa frente a VIH, que fue negativa. Prueba diagnstica PCR para Histoplasma capsulatum en lquido cefalorraqudeo: positiva. Juicio clnico Meningitis crnica por Histoplasma capsulatum. Evolucin Antes de tener los resultados microbiolgicos, y ante la posibilidad de infeccin asociada a la vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal, se inici tratamiento emprico con vancomicina y meropenem, sin objetivarse remisin de la fiebre ni mejora clnica, por lo que se aadieron de forma emprica tuberculostticos y corticoides, al ser la tuberculosis una de las etiologas ms frecuentes de meningitis linfocitaria crnica en nuestro medio. Tras la positividad de las pruebas microbiolgicas para Histoplasma capsulatum se inici tratamiento con anfotericina B liposomal (300 mg al da) durante cuatro semanas, observndose una mejora ostensible del cuadro, con desaparicin de la fiebre y de las alteraciones neurolgicas. Durante el tratamiento present neurotoxicidad leve, que se resolvi al finalizarlo. Tras la suspensin de anfotericina se inici itraconazol por via oral, durante once meses. Durante este periodo se realizaron varias punciones lumbares de control, con mejora progresiva de todos los parmetros. Tras seis meses con itraconazol presentaba cinco leucocitos (95% mononucleares), 88 g/dL de protenas y una
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glucosa de 54,6 g/dL. As mismo se determin una PCR de Histoplasma que result negativa. Se realiz una TAC de control en julio de 2009, en la que se observ hidrocefalia activa, por lo que precis recambio valvular. Tras la finalizacin del tratamiento con itraconazol en enero de 2010, el paciente permanece asintomtico y sin datos de recidiva. Comentarios Podramos definir la meningitis crnica como la existencia de signos y sntomas progresivos de meningitis junto a pleocitosis y elevacin de protenas en el lquido cefalorraqudeo durante al menos un mes. Dentro del diagnstico diferencial de este proceso, debemos incluir varios agentes infecciosos (figura 38). En funcin de algunos datos epidemiolgicos podremos determinar las etiologas ms probables (figura 39). La histoplasmosis se produce a partir de la infeccin por Histoplasma capsulatum, un hongo dimrfico endmico de Amrica del centro y sur. El mecanismo de transmisin del hongo es mediante la inhalacin de altas concentraciones de esporas en los ambientes ricos de excrementos de aves o murcilagos, siendo por ello tpico de espelelogos, turistas o limpiadores de edificios abandonados. Tiene varias formas clnicas de presentacin: pulmonar (que en muchas ocasiones es asintomtica), diseminada (sobre todo en pacientes inmunodeprimidos) y la afectacin del sistema nervioso central. sta se produce en el 10% de los pacientes con formas diseminadas, siendo poco frecuente en pacientes inmunocompetentes. La afectacin del SNC puede producirse mediante afectacin meningovascular, histoplasmoma (en parnquima cerebral o mdula espinal), encefalitis o embolismo sptico secundario a una endocarditis. Es frecuente la aparicin de hidrocefalia normotensiva en los pacientes con una histoplasmosis crnica del sistema nervioso central, lo que puede llevar a diagnsticos errneos si no se piensa en ella. El diagnstico de la neurohistoplasmosis es difcil debido a que no existen pruebas con suficiente sensibilidad, lo que lleva a diagnsticos tardos. Para su diagnstico podemos emplear la determinacin de anticuerpos en lquido cefalorraqudeo (LCR) que tiene una sensibilidad del 70%, aunque existen reacciones cruzadas con otros hongos (Cryptococcus o Paracoccidioides). Tambin disponemos la determinacin de antgenos en LCR (con una sensibilidad del 40%) y en orina (90%). La determinacin de antigenemia en orina, tambin presenta reacciones cruzadas con otras micosis. Puede ser muy til en casos de enfermedad diseminada, aunque slo est disponible en un centro de referencia en Estados Unidos.
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En cuanto al cultivo del lquido, ste es positivo slo en el 30-40% de los casos tras cuarenta das de incubacin, y se recomienda realizarlo en tres ocasiones consecutivas (con incubacin de 15-20 mL en cada uno de ellos). Tambin podemos recurrir a la demostracin histolgica en tejido cerebral o menngeo, aunque esta tcnica presenta una sensibilidad del 50%. Las tcnicas moleculares estn evaluadas para su uso en muestras pulmonares y aspirados de mdula sea, siendo complementario su uso en suero. Su sensibilidad segn algunos estudios, se acerca al 80%. En cuanto al tratamiento de la neurohistoplasmosis es exitoso en el 20-40% de los casos. Se recomienda la utilizacin de anfotericina B liposomal (5 mg por kg y da) durante cuatro semanas, seguida de itraconazol 200 mg cada doce horas durante doce meses. En los casos que se presentan con hidrocefalia obstructiva se recomienda la realizacin de un drenaje externo y posteriormente una derivacin ventrculo peritoneal permanente. Se recomienda la realizacin de exmenes de control del lquido cefalorraqudeo a los seis y doce meses. En funcin de los hallazgos podra plantearse la posibilidad de prolongar el tratamiento o de realizar un nuevo ciclo de tratamiento con anfotericina intratecal. Bibliografa - - Carod Artal FJ. Histoplasmosis crnica del sistema nervioso central en un paciente inmunocompetente. Neurologa. 2008; 23: 263-8. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplamosis: 2007. Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007; 45: 807-25. Wheat J, Sarosi G, McKinsey D, et al. Practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2000; 30: 688-95. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005; 40: 844-52.
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Figura 38. Causas infecciosas de meningitis crnica.

(Adaptado de Carod Artal FJ, Neurologa. 2008; 23: 263-8).
Causas infecciosas de meningitis crnica Bacteriana Tuberculosis Sfilis Listeriosis Brucelosis Fngica Criptococcosis Candidiasis Coccidioidomicosis Histoplasmosis Parsitos Cisticercosis Acanthamoeba Angiostrongylus cantenensis Toxoplasmosis Vrica Citomegalovirus Virus Varicella zoster Virus Epstein Barr Virus Herpes simplex Virus de la inmunodeficiencia humana Enterovirus
Figura 39. Etiologa de meningitis crnica en funcin de los datos epidemiolgicos.

(Adaptado de Carod Artal FJ, Neurologa. 2008; 23: 263-8).
Etiologa de la meningitis crnica - Ausencia de fiebre - Dficit neurolgico focal - Resonancia magntica compatible - Neoplasia subyacente
Meningitis paraneoplsica Listeriosis Brucelosis
- Exposicin a productos lcteos no higienizados - Contacto con animales de granja - Picadura de insecto - Eritema migratorio - Artritis - Fiebre recurrente - lceras orales y genitales - Iridociclitis - Ojo y boca seca - Rash - Artritis o serositis - Cefalea crnica intratable y escasos sntomas menngeos
Neuroborreliosis
Behet, S.Sjgren, Lupus eritematoso, sarcoidosis Granulomatosa Angetis del sistema nervioso central
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Caso N 22
Fiebre en ingeniero agrnomo estadounidense que viaj a Laos Elisa Fernndez Fuertes Carmen Manzano Bada Emilio Pujol de la Llave Hospital Juan Ramn Jimnez, Huelva
Antecedentes personales Se trataba de un varn de 52 aos, natural de Estados Unidos, ingeniero agrnomo, trabajando para una multinacional con sede en Holanda y con viajes frecuentes por mltiples pases europeos. En enero de 2005 viaj a zonas rurales de Laos, sin realizar quimioprofilaxis antipaldica. Posteriormente, en junio de ese ao (2005) viaj a reas rurales de Etiopa, realizando quimioprofilaxis correcta con mefloquina. Era intolerante a ibuprofeno. No fumador ni con otros hbitos txicos y niega otros antecedentes de inters. Enfermedad actual En diciembre de 2005, estando en EE.UU., present un episodio febril con palidez cutnea y malestar general, autolimitado sin llegar a un diagnstico concreto. Posteriormente viaj a Espaa, comenzando el 18 de enero con un cuadro de fiebre con escalofros, vmitos, diarrea sin productos patolgicos y tinte amarillento en conjuntivas. Exploracin fsica Presentaba un buen estado general, bien hidratado y perfundido. Destacaba palidez submucosa y tinte subictrico de mucosas, con una temperatura axilar de 36C y tensin arterial de 90/50 mmHg; la frecuencia cardaca era de 70 lpm, y se objetiv una saturacin arterial de O2 del 99% respirando aire ambiente. No presetaba adenopatas. Los tonos cardacos eran rtmicos sin soplos y murmullo vesicular bilateral conservado sin ruidos patolgicos. Abdomen blando y depresible, con hepatomegalia lisa y ruidos hidroareos presentes, sin signos de irritacin peritoneal ni masas palpables. En los miembros inferiores no se apreciaban edemas ni signos de TVP, siendo los pulsos arteriales llenos y simtricos. La exploracin neurolgica no mostr hallazgos patolgicos.
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Exploraciones complementarias En el hemograma destacaba una hemoglobina de 7,8 g/dL, hematocrito 21,5%, 4.900 leucocitos/L y 43.000 plaquetas/L. La bioqumica mostraba glucemia 141 mg/dL, creatinina 0,87 mg/dL, urea 65 mg/dL, bilirrubina total 4,22 mg/dL (indirecta 2,47 mg/dL) ALT 42 U/L, AST 64 U/L, LDH 1.680 U/L y CK 33 U/L. En las radiografas de trax y simple de abdomen no se encontraron hallazgos patolgicos. La ecografa de abdomen mostr hepatomegalia y esplenomegalia homogneas sin linfoadenopatas. Las tcnicas de rosa de Bengala y la serologa frente a VIH fueron negativas. Prueba diagnstica En el frotis hematolgico de sangre perifrica se observ anisocitosis sin signos de hemlisis, cuerpos de Dhlen en algunos neutrfilos y hemates con inclusiones intraeritrocitarias compatibles con Plasmodium spp. Estudio parasitolgico de sangre perifrica se observ la presencia de trofozotos de Plasmodium vivax/ovale, con un ndice de parasitemia menor del 1%. Juicio clnico Paludismo por Plasmodium vivax/ovale. Evolucin Tras descartar dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, el paciente recibi inicialmente tratamiento oral con sulfato de quinina (650 mg vo./8 h) asociado a doxiciclina (100 mg vo./12 h), durante cinco das, quedando afebril y asintomtico y con negativizacin del estudio parasitolgico de sangre perifrica a las 48 h de iniciado el tratamiento. Posteriormente, tras el alta hospitalaria, el paciente complet tratamiento erradicador con primaquina (30 mg vo./24 horas) durante catorce das, sin incidencias. Comentarios Toda fiebre en una persona con estancia previa (reciente o no) en reas donde exista transmisin paldica debe considerarse como paludismo mientras que no se demuestre lo contrario.
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En todo viajero es importante hacer una anamnesis detallada, no slo sobre las caractersticas del viaje reciente, sino tambin incluir aspectos referentes a viajes previos. Se deben recoger detalladamente las fechas del viaje, los pases visitados, el tipo de viaje (comercial, cooperacin, turismo convencional, turismo de aventura,) y las vacunas y quimioprofilaxis recibidas. Es importante preguntar acerca de las exposiciones de riesgo durante el viaje: contacto con animales, ingesta de agua no embotellada o comida local cruda o poco cocinada, bao en aguas dulces o salobres, relaciones sexuales de riesgo o contacto con personas enfermas (tuberculosis, etc.). De igual modo, en inmigrantes se debe de realizar una anamnesis detallada sobre la ruta migratoria seguida desde la salida de su pas de origen hasta su llegada a nuestro pas. Hay que tener en cuenta la distribucin geogrfica de las diferentes especies de plasmodios: P. falciparum es la especie predominante en frica subsahariana, en el sudeste asitico y en Oceana, mientras que P. vivax predomina en el subcontinente indio y en Latinoamrica (exceptuando la selva amaznica, donde la especie predominante es P. falciparum). La presentacin clnica del paludismo es muy variable, siendo prcticamente constantes la fiebre, el malestar general, y la trombopenia en mayor o menor grado. La parasitacin por P. falciparum (y en algunas formas de P. vivax) puede originar formas graves o complicadas, definidas por la presencia de afectacin cerebral (coma, convulsiones), edema agudo de pulmn no cardiognico, ditesis hemorrgica, hipoglucemia, insuficiencia renal o hiperparasitemia (ndice de parasitacin superior al 4%). Ante la sospecha de paludismo, se debe realizar siempre una gota gruesa y extensiones de sangre perifrica, preferiblemente durante el pico febril. La gota gruesa es una tcnica de concentracin que nos permitir realizar el diagnstico de enfermedad (presencia o no de formas parasitarias de Plasmodium spp.), mientras que las extensiones nos permitirn realizar el diagnstico de especie. As mismo tambin es importante cuantificar el grado o ndice de parasitemia, que tiene implicaciones pronsticas (figura 40). Los denominados tests rpidos de paludismo, basados en la deteccin de antgenos parasitarios de Plasmodium spp. slo se deberan emplear en aquellos casos que no se pueda disponer de un microbilogo capaz de interpretar adecuadamente la gota gruesa y las extensiones de sangre perifrica. En cuanto al tratamiento, si desconocemos el patrn de resistencia local del parsito, debemos tratarlo como si se tratara de una cepa resistente a cloroquina y a mefloquina, utilizando, en los casos graves, quinina intravenosa y doxiciclina.
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Bibliografa - Lpez Vlez R (coordinador). Guas de aproximacin al viajero con fiebre al regreso del trpico. Guas Clnicas Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. 2006. Guidelines for the treatment of Malaria. World Health Organization. 2006. Lalloo DG, Shingadia D, Pasvol G, et al. UK malaria treatment guidelines. J Infect. 2007; 54: 111-21. Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet. 2003; 361: 1459-69.
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Figura 40. ndice de parasitemia.
Grado de parasitemia
Proporcin de parsitos que hay por cada 100 hemates: > 3-5% se considera grave. Plasmodium falciparum puede llegar a parasitemias muy elevadas (> 60%, en general en pacientes semiinmunizados).
1% Resto de especies suelen tener parasitemias bajas, < 1.%
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Caso N 23
Sndrome constitucional con infiltrado pulmonar cavitado en joven pakistan de 16 aos. Javier Moreno Izarra Jose Miguel Daz Iglesias
Hospital Alto Guadalquivir, Andujar, Jan
Antecedentes personales Mujer pakistan de 16 aos, natural de la provincia de Punjab (distrito de Guirat) y residente en Espaa desde haca tres aos. ltima visita a Pakistn entre julio-octubre de 2007. No estaba casada ni tena hijos. Sin enfermedades previas relevantes. Viva con su padre y un to (ambos ganaderos), dos hermanos y una sobrina en Los Villares (Jan), donde se ocupa de las tareas de la casa. Enfermedad actual Consult en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital en mayo de 2008, por un cuadro, de 4-5 das de evolucin, de dolor abdominal difuso ms focalizado en fosa iliaca derecha (FID), sin vmitos ni diarrea. Aunque no hablaba castellano, en la anamnesis dirigida e interpretada por su hermana mayor, refera tambin prdida de peso no cuantificada y de apetito en las ltimas 3-4 semanas y sensacin febril no termometrada. En la exploracin inicial, en Urgencias, presentaba buen estado general, temperatura 37,8C y dolor a la palpacin abdominal en FID con defensa voluntaria. La analtica urgente mostr 13.650 leucocitos/L, hemoglobina 11,2 g/L y actividad de protrombina del 68%, siendo normales las enzimas hepticas, amilasa, bilirrubina total y anlisis elemental de orina. Se practic ecografa abdominal, donde se detectaron numerosas adenopatas de hasta 11 mm de dimetro en el eje corto, siendo las reas cecal, hepatobiliar y renal normales. Con el diagnstico de adenitis mesentrica, se indic observacin domiciliaria, paracetamol y amoxicilina/clavulnico, y se remiti para su seguimiento por Atencin Primaria. A los siete das del alta inicial, acudi de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital refiriendo fiebre diaria no termometrada con aparicin de tos escasamente productiva en los ltimos das, adems de la prdida de peso y la astenia ya referidas.
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Exploracin fsica En la exploracin presentaba buen estado general, temperatura de 39,4C, se encontraba eupneica en reposo con saturacin arterial de O2 basal del 95%. La auscultacin cardiaca era normal, y en la auscultacin respiratoria presentaba crepitantes en hemitrax izquierdo y sibilancias superpuestas. El abdomen era levemente doloroso de forma difusa. Exploraciones complementarias En el hemograma y estudio de coagulacin destacaban 15.370 leucocitos/L (91% neutrfilos), hemoglobina 10,6 g/dL, VCM 78 y actividad de protrombina del 49%. La bioqumica heptica y general mostraba LDH 685 UI/L, pero resto de parmetros (incluyendo funcin renal, AST, ALT, bilirrubina total, iones, calcio y creatinquinasa) normales. La radiografa de trax mostraba una condensacin en lbulo superior izquierdo con zonas de cavitacin y engrosamiento de lnea paratraqueal izquierda compatible con adenopatas mediastnicas y un pequeo infiltrado en lbulo superior derecho (figura 41). El cultivo de esputo fue negativo. Las serologas para el VIH, virus de la hepatitis B y C fueron negativas. Evolucin Dada la reciente visita a su pas natal (Pakistn), siendo la provincia y el distrito donde viva un rea de alta incidencia de tuberculosis (200-220 casos/ 100.000 habitantes en el ao 2007), y considerando a Pakistn como un pas con altas tasas de multirresistencia, en torno al 3-4%, se inici cudruple terapia antituberculosa (HRZE) el 13 de mayo de 2008, con buena respuesta de la fiebre, que desapareci a las 72 horas de inicio del tratamiento especfico. Se realiz declaracin obligatoria y estudio de convivientes. Se fue de alta hospitalaria con los diagnsticos de tuberculosis pulmonar y probablemente ganglionar, en espera del resultado del cultivo de micobacterias. A los seis das de su alta hospitalaria, acudi de nuevo al Servicio de Urgencias por intolerancia oral con vmitos incoercibles en las ltimas 24 horas. La paciente presentaba mal estado general, estaba afebril, estable hemodinmicamente y presentaba distensin y dolor abdominal de forma difusa, sin signos de peritonismo. Se realiz analtica urgente en la que se observ bilirrubina total 5,7 mg/dL, AST 1.801 UI/L, una actividad de protrombina del 20%, urea 8 mg/dL y creatinina 0,4 mg/dL.
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Con el diagnstico de hepatitis aguda grave de probable origen txico-medicamentoso secundaria a tuberculostticos, la paciente se remiti a la Unidad de Hepatologa de nuestro hospital de referencia (H.U. Reina Sofa de Crdoba). A su ingreso se suspendi el tratamiento tuberculosttico (HRZE), mantenindose estable en las primeras 48 horas. A las 48 horas de la suspensin del tratamiento se observ una mejora de los parmetros analticos (actividad de protrombina 34%, AST 395 UI/L, ALT 609 UI/L, bilirrubina total 5,3 mg/dL), pero reapareci la fiebre. En uno de los tres hemocultivos obtenidos durante el pico febril se aisl Pantoea agglomerans, instaurndose tratamiento con ertapenem (1g iv./24 horas), con persistencia de la fiebre diaria (38,5-39C) pero con evolucin favorable de la bioqumica heptica al quinto da de retirada del tratamiento (actividad de protrombina 53%, AST 73 UI/L, ALT 334 UI/L, bilirrubina total 2,6 mg/dL), por lo que se traslad a la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Al sexto da de la retirada del tratamiento tuberculosttico inicial (HRZE) se inici un rgimen de cudruple terapia no hepatotxica: estreptomicina (750 mg im./da), etambutol (1.200 mg vo./da), levofloxacino (500 mg vo./da) y linezolid (600 mg vo./da). La tolerancia inicial fue buena, as como la evolucin clnica y analtica, pero la paciente, catorce das despus del reinicio del tratamiento especfico, persista con fiebre elevada diaria (hasta 38,5C). En las pruebas analticas, microbiolgicas y de imagen realizadas no se evidenci nueva focalidad clnica ni evidencia de sobreinfeccin aadida. En este momento se plante la posibilidad de que se estuviera ante una tuberculosis resistente a uno o ms frmacos de la nueva pauta iniciada, o bien la posibilidad de una fiebre medicamentosa. Se recibi entonces el resultado del cultivo de micobacterias de esputo cursado en el ingreso previo, aislndose Mycobacterium tuberculosis complex, sensible a los frmacos de primera (isoniacida, rifampicina, pirazinamida etambutol, estreptomicina) y de segunda lnea (cicloserina, etionamida, capreomicina, kanamicina, rifabutina y ofloxacino). Se mantuvo el rgimen antituberculoso, y en el da +16 de su inicio, empez a remitir la fiebre de forma completa y definitiva. A su alta, la paciente estaba afebril y asintomtica, con mejora radiolgica y con los siguientes parmetros analticos: bilirrubina total 0,40 mg/dL, AST 29 UI/L, ALT 10 UI/L, GGT 155 UI/L, FA 161 UI/L, LDH 498 UI/L, actividad de protrombina 80% y creatinina 0,5 mg/dL. Se remiti para seguimiento a las consultas externas de su hospital de origen (Alto Guadalquivir de Andjar). Un mes despus de su alta, la paciente continuaba afebril, asintomtica, con ganancia ponderal, analtica de control normal, y progresiva mejora radiolgica. En la actualidad contina con el siguiente rgimen farmacolgico: estreptomicina 750 mg im./da (dos meses), etambutol 1.200 mg vo./24 horas (dos meses iniciales, continuando con 10-12 mg/kg/da
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durante diez meses ms), linezolid 600 mg vo./da (dos meses) y levofloxacino 500 mg vo./da (doce meses). Prueba diagnstica Tincin de Ziehl en esputo: positiva (Se observan abundantes BAAR). Cultivo de micobacterias de esputo: se aisla Mycobacterium tuberculosis complex multisensible. Juicio clnico Tuberculosis pulmonar activa y probablemente tambin ganglionar (tuberculosis diseminada). Comentarios Ante el hallazgo de una lesin cavitada pulmonar en un paciente con clnica infecciosa hay varias entidades que hay que descartar en el diagnstico diferencial (figura 42), pero deber ser la tuberculosis la primera sospecha diagnstica. Las prioridades para el control de la tuberculosis (TBC) en la poblacin inmigrante son las mismas que para pacientes autctonos. Aunque no existe un programa de cribado de TBC en inmigrantes en nuestro pas, se debe aprovechar su primer contacto con el sistema sanitario para ofertar un programa de control de la TBC. La tcnica diagnstica ms til es la radiografa de trax complementada con la baciloscopia y el cultivo de esputo. Antes de iniciar un tratamiento emprico se deben conocer los antecedentes epidemiolgicos del paciente (caso inicial o tratamiento previo) y conocer el patrn y tasa de resistencias de su pas de origen. Cuando la zona de donde procede el paciente tenga una tasa de resistencia primaria a isoniacida superior al 4% debe aadirse un cuarto frmaco en la fase inicial. Existen varios pases con ms del 30% de resistencias primarias a algn frmaco antituberculoso de primera lnea, como son algunos pases de la antigua Unin Sovitica, China, Jordania, Guatemala o Vietnam (figura 43). Las tasas ms altas de resistencias a frmacos de primera lnea en casos nuevos corresponden a Europa del Este, seguida por el Pacfico occidental y el Sureste asitico. Pakistn es el octavo pas en incidencia total de TBC (297.000 casos al ao) con una incidencia en las regiones del norte del pas de 180/100.000 habitantes (mientras que en Espaa es de 20-30/100.000 habitantes). Los pases de la antigua Unin Sovitica estn, adems, a la cabeza en el porcentaje de tuberculosis multirresistentes declaradas respecto al total de casos de tuberculosis del pas. Suponen un 15-20% del total de casos en Estonia, Letonia y Lituania. En la figura 44
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ueden observarse aquellos pases que tienen un alto porcentaje (ms del 10%) p de TBC multirresistente en pacientes previamente tratados. En la poblacin inmigrante se debe valorar especialmente usar el tratamiento directamente observado (TDO) en los colectivos con mayor riesgo de incumplimiento teraputico, acordar con el paciente la estrategia de supervisin, identificar si existen barreras idiomticas, culturales y sociales, garantizar una asistencia sanitaria y medicacin gratuitas, facilitar la accesibilidad al Sistema Sanitario, la coordinacin interniveles y la integracin social. En cuanto a la hepatitis secundaria al tratamiento antituberculoso, sta tiene lugar en el 2,2% de los pacientes tratados. Tres de los frmacos antituberculosos de primera lnea, isoniacida, rifampicina y pirazinamida pueden causar dao heptico. Si el nivel de AST es mayor de diez veces el lmite normal, se considera toxicidad severa. Isoniacida es el frmaco que con ms frecuencia la produce, encontrando una elevacin subclnica de las transaminasas en el 10-20% de los pacientes. Cuando existe asociada una elevacin desproporcionada de bilirrubina y fosfatasa alcalina, el responsable de la toxicidad ser posiblemente rifampicina. Aproximadamente un 20% de los pacientes tratados con el rgimen de cuatro frmacos (HRZE) sufrirn una elevacin moderada de transaminasas, asintomtica y que se resolver espontneamente. Si los niveles de AST superan cinco veces el lmite de la normalidad, con o sin sntomas, o ms de tres veces con presencia de sntomas, el rgimen debe ser suspendido inmediatamente. Hasta que se excluyan otras causas de hepatotoxicidad y los niveles de AST vuelvan a ser menos de dos veces los lmites de la normalidad, es recomendable comenzar un nuevo rgimen con al menos tres frmacos no hepatotxicos. Este rgimen debe incluir estreptomicina, etambutol, una fluorquinolona y otro frmaco de segunda lnea. No hay datos sobre el rgimen ideal o la duracin del mismo, pero opiniones de expertos sugieren una duracin de 18-24 meses. Aunque la fiebre persistente tras el inicio del tratamiento especfico puede sugerir la presencia de resistencia a uno o ms frmacos del rgimen instaurado, hay que tener presente que sea un proceso normal de la enfermedad, ya que esta fiebre puede persistir hasta dos meses tras el inicio de una terapia combinada eficaz. La fiebre persistente puede ser tambin una manifestacin de una reaccin paradjica, especialmente en los pacientes con infeccin por el VIH. La recurrencia de la fiebre en un paciente que ha estado recibiendo terapia durante varias semanas sugiere fiebre medicamentosa, especialmente si la evolucin clnica y radiolgica es favorable.
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Bibliografa - Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2009. World Health Organization. Disponible en: http://www.who. int/GlobalAtlas/predefinedReports/TB/PDF_Files/pak.pdf. Guidelines for the programmatic management of the drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008. World Health Organization. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/2008/programmatic_guidelines_for_mdrtb/en/index.html. Ramos JM, Masi M, Rodrguez JC, Padilla I, Soler MJ, Gutirrez F. Tuberculosis en inmigrantes: diferencias clinicoepidemiolgicas con la poblacin autctona (1999-2002). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22: 315-8.
Figura 41. Radiografa de trax de la paciente al ingreso: condensacin en lbulo superior izquierdo con zonas de cavitacin y engrosamiento de lnea paratraqueal izquierda compatible con adenopatas mediastnicas.
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Figura 42. Posibilidades etiolgicas para las lesiones cavitadas pulmonares de origen infeccioso.
Lesiones pulmonares cavitadas en pacientes con clnica infecciosa
Bacterias Staphylococcus aureus. Klebsiella spp, Proteus spp. Pseudomonas spp. Actinomicetos aerobios: Nocardia asteroides, Rhodococcus equi. Bacterias anaerobias no esporuladas: Actinomyces israelii, Fusobacterium spp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Peptostreptococcus spp. Hongos: Histoplasmosis, Coccidioidomicosis. Candidiasis, Aspergilosis, Esporotricosis, Mucormicosis.
Parsitos: Amebiasis (Entamoeba histolytica). Hidatidosis (Equinococcus granulosus, E. multilocularis). Paragonimiasis (Paragonimus spp). Micobacterias: Tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis complex. Micobacterias atpicas oportunistas: Complejo M. Avium (MAC), M. kansasii, M.malmoense, M. xenopi.
Figura 43. Tasas de resistencia primaria a cualquier frmaco antituberculoso de primera lnea.
(Tomado de http://www.who.int/tb/publications/mdr_surveillance/en/index.html).
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Figura 44. Pases con tasa de tuberculosis multirresistente superior al 10% en pacientes previamente tratados.
Pases con >10% de TBC multirresistente en pacientes tratados previamente Pases de la antigua Unin Sovitica China Vietnam Filipinas Repblica de Korea Tailandia India Nepal Camboya Lbano Omn Jordania Senegal Etiopa Argentina Guatemala Per
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EUROPA Y NORTE DE FRICA
Europa y norte de frica
Caso N 24
Fiebre, expectoracin y anorexia en paciente lituana Jos Antonio Gonzlez Nieto Francisco Luis Gil Muoz Jos M Saavedra Martn
Hospital Juan Ramn Jimnez, Huelva
Antecedentes personales Mujer de 45 aos, natural de Lituania, trabajadora de la fresa en Espaa desde haca cinco meses. Fumadora de diez cigarrillos diarios. Diagnosticada inicialmente de tuberculosis en Lituania, realizando tratamiento durante cuatro aos. En 2001 se realiza lobectoma inferior izquierda. Inicialmente, no disponamos de informes ni de otras fuentes para verificar y ampliar la informacin. Pero posteriomente conseguimos informacin adicional sobre sus antecedentes: fue diagnosticada inicialmente de tuberculosis en el ao 1995, comenz tratamiento con cinco drogas (rifampicina, etambutol, isoniacida, pirazinamida y estreptomicina), que mantuvo durante cuatro aos por mala evolucin. En 1999 se cambia pauta antibitica a ofloxacino, cicloserina y amikacina. En 2001 se realiza lobectoma inferior izquierda, continuando tras la intervencin con ofloxacino y cicloserina durante un ao ms. No haba otros antecedentes de inters. Enfermedad actual Desde diciembre de 2004, presentaba tos con expectoracin mucopurulenta y sndrome febril de predominio vespertino acompaado de sudoracin profusa y prdida de peso no cuantificada. Realiz una pauta de tratamiento antibitico sin mejora. Posteriormente acudi al Servicio de Urgencias del Hospital Juan Ramn Jimnez en febrero de 2005, derivada desde su centro de salud. Exploracin fsica La paciente estaba consciente, orientada y colaboradora, con buen estado general, bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. El peso era 49,5 kg. La saturacin arterial de oxgeno era del 99% (FiO2 0,21), la tensin arterial 127/74 mmHg y la temperatura 40,5C.
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No haba adenopatas palpables. En la auscultacin, los tonos cardacos eran rtmicos sin soplos, y el murmullo vesicular estaba conservado en hemitrax derecho y disminuido en base izquierda con un soplo tubrico en tercio superior izquierdo y crepitantes en tercio medio y superior. El abdomen era blando, depresible, sin masas ni megalias, y en los miembros inferiores no haba signos de trombosis venosa profunda. Los pulsos perifricos estaban llenos y simtricos y la exploracin neurolgica era normal. Exploraciones complementarias En el hemograma, la serie roja era normal, los leucocitos 15.900/L (86% neutrfilos, 6,8% linfocitos), y las plaquetas 775.000/L. En la bioqumica destacaban: glucemia 132 mg/dL, creatinina 0,61 mg/dL, urea 11 mg/dL, protenas totales 5,8 g/dL y VSG 113 mm/h. El resto no present alteraciones significativas. La serologa para el VIH fue negativa. La radiografa de trax (figura 45) mostraba una imagen de aumento de densidad en hemitrax izquierdo con zonas de aireacin basal y vrtice izquierdo, con marcada prdida de volumen ipsilateral. Haba traccin de estructuras mediastnicas hacia hemicampo izquierdo y sutura en mun de lbulo inferior izquierdo. La fibrobroncoscopia mostr signos inflamatorios en lbulo superior izquierdo con mucosa edematosa y estenosis de los bronquios segmentarios con material purulento en su interior. El mun de sutura bronquial en bronquio de lbulo inferior izquierdo formaba una especie de fondo de saco y se observaba una formacin redondeada sugerente de granuloma. Prueba diagnstica Baciloscopia del broncoaspirado y del esputo: se observan abundantes bacilos cido-alcohol resistentes. En el cultivo de micobacterias se aisl Mycobacterium tuberculosis. Juicio clnico Tuberculosis pulmonar activa (recidiva). Evolucin La paciente se trat, inicialmente, con ceftriaxona 2 g/d y claritromicina 500 mg/12 h. Tras recibir una baciloscopia positiva, se inici tratamiento con
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i soniacida 250 mg/d, rifampicina 600 mg/d, pirazanamida 1.500 mg/d y etambutol 1.200 mg/d, persistiendo febrcula tras dos semanas de tratamiento. En este momento se traslad a nuestro hospital de ingresos crnicos para continuar con el tratamiento. Durante su estancia en este centro, persisti la febrcula y los esputos hemoptoicos. Poco despus se recibi el informe del cultivo de micobacterias, en el que se aislaba un Mycobacterium tuberculosis resistente a estreptomicina, etambutol, rifampicina, isoniazida y posiblemente a pirazinamida, por lo que es derivada al Hospital La Fuenfra de Madrid para cumplimiento teraputico en rgimen de aislamiento respiratorio. Una vez all, se repiti el estudio de sensibilidad, detectndose resistencia a todas las drogas de primera lnea excepto pirazinamida y sensible a todas las drogas testadas de segunda lnea, inicindose tratamiento con levofloxacino 500 mg/da, cicloserina 250 mg/8 horas y amikacina 1 vial de 500 mg/48 horas. Tras cuatro semanas de tratamiento, se observ ganancia ponderal, desaparicin de la fiebre y negativizacin de las baciloscopias, por lo que se dio de alta para revisin en consultas. Comentarios La tuberculosis pulmonar debe plantearse como diagnstico diferencial en todo paciente con sndrome febril y un cuadro respiratorio de larga evolucin, especialmente si es un inmigrante de pases con alta prevalencia y si existen antecedentes tanto personales como familiares de tuberculosis. Una vez hecho el diagnstico, es importante disponer de un antibiograma lo ms precozmente posible, ya que se calcula que aproximadamente el 15% de los casos de tuberculosis en el mundo son multirresistentes. Se denomina multirresistente (MDR) a los casos de tuberculosis en los que la micobacteria se muestra resistente como mnimo a isoniacida y rifampicina. Las principales situaciones que se asocian a tuberculosis MDR son la falta de tratamiento supervisado, la mala adherencia de los pacientes al tratamiento, el desabastecimiento de frmacos en algunas zonas, el manejo irregular de los pacientes en el sector privado, la ausencia de control de las infecciones en hospitales, prisiones y asilos en algunos pases y la coinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre 1985 y 1991, el descenso esperado en el nmero de casos de tuberculosis en Estados Unidos se vio detenido por la emergencia de la infeccin por el VIH.
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Actualmente, China, India, Rusia y algunos pases del sudeste asitico y frica subsahariana son los lugares donde mayor nmero de casos nuevos de tuberculosis encontramos anualmente. Adems, en China, India y Rusia encontramos el 62% de los casos de tuberculosis MDR a nivel mundial. En algunos pases que formaban parte de la antigua Unin Sovitica, existe un alto porcentaje de pacientes (>50%) con tuberculosis MDR que ya haban recibido un tratamiento frente a tuberculosis previo al episodio. El aumento progresivo del nmero de inmigrantes en nuestro pas procedentes del este de Europa y de los pases de la antigua Unin Sovitica, nos obligan a estar alerta frente a la posibilidad de enfrentarnos a una tuberculosis MDR. Existen muchos pases, entre ellos Espaa, que han comunicado casos de tuberculosis extremadamente resistente o XDR. Es decir, aquellos casos de tuberculosis MDR que adems tienen resistencia a fluorquinolona y uno de los frmacos parenterales de segunda lnea (amikacina, kanamicina o capreomicina). Estos casos son de una dificultad extrema para su manejo, ya que los frmacos que se utilizan son mucho ms txicos, muchos se administran por va intravenosa y suponen un mayor coste. El tratamiento directamente observado puede prevenir y curar la adquisicin de resistencia en individuos con enfermedad pansensible, as como disminuir la tasa el nmero de recidivas de la enfermedad en una comunidad. El tratamiento antibitico recomendado en pacientes con tuberculosis resistente vara en funcin del patrn de resistencias que presente la micobacteria (figura 46). Las pautas de quimioprofilaxis tambin varan de la misma manera (figura 47). Bibliografa - Aziz MA, Wright A. The World Health Organization/International Union against Tuberculosis and Lung Disease global Proyect on surveillance for Anti-Tuberculosis Drug Resistance: a model for other infectious diseases. Clin Infect Dis. 2005; 41: S258-62. Domnguez-Castellano A, del Arco A, Canueto-Quintero J, et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) sobre el tratamiento de la tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007; 25: 519-34.
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Figura 45. Radiografa de la paciente al ingreso.
Figura 46. Tratamiento de la tuberculosis resistente.

(Adaptado de Domnguez-Castellano, et al. EIMC. 2007; 25: 519-34).
Pautas de tratamiento en pacientes con tuberculosis resistente
Patrn de resistencia Resistencia a H (S) Rgimen recomendado R + Z + E (FQ): 2 meses R + E: 7 meses Duracin (meses) Comentarios FQ puede recomendarse en enfermedad extensa (B III)
Resistencia a H (S)
R + Z + E ( FQ) 6
Si se usa Z durante los 6 meses (B II)
Resistencia a R
H + Z + E (FQ) 12 18
Resistencia a H + R (S)
FQ + Z + E + agente inyectable agente alternativo
18 24
La prolongacin del tratamiento reduce el riesgo de recada. Aadir uno o ms frmacos alternativos si hay enfermedad extensa. La ciruga puede estar indicada. Para una enfermedad ms extensa y/o un tratamiento ms corto aadir un agente inyectable los primeros 2 meses (B III). La ciruga puede estar indicada.
Resistencia a H + R + E Z ( S)
FQ + E y/o Z si son activos + agente inyectable + agente alternativo
24
R: rifampicina; H: isoniacida; S: estreptomicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; FQ: fluorquinolona (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino). Agentes inyectables: estreptomicina, amikacina, kanamicina o capreomicina. Agentes alternativos: etionamida, protionamida, cicloserina, PAS, claritromicina, amoxicilina-clavulnico, linezolid).
147
Figura 47. Quimioprofilaxis en la tuberculosis resistente.

Quimioprofilaxis en tuberculosis resistente
Resistencia a la isoniazida
- Rifampicina + pirazinamida 2 meses - Rifampicina 4 6 meses - Isoniacida 9 meses - Pirazinamida + etambutol/quinolona durante al menos 6 meses en pacientes inmunocompetentes y 12 en inmunodeprimidos
Resistencia a la rifampicina
Tuberculosis multirressitente
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Caso N 25
Sndrome febril y pancitopenia tras viaje a Marruecos Daniel Gutirrez Saborido Montserrat Montes de Oca Arjona M Teresa Blanco Blanco
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz
Antecedentes personales Varn de 25 aos, estudiante sueco y residente en Espaa desde haca dos meses, sin antecedentes patolgicos de inters. Enfermedad actual Consult en Urgencias por fiebre de 39C con artralgias y sudoracin profusa de 48 horas de evolucin. Dieciocho das antes haba regresado de Marruecos tras una estancia por la Cordillera del Atlas, refiriendo episodio de diarrea autolimitada durante el viaje. A la semana de su regreso present nuevamente diarrea, sin productos patolgicos, y fiebre durante cinco das, cediendo la clnica tras tratamiento con ciprofloxacino. Exploracin fsica Consciente y orientado, con aceptable estado general, normocoloreado y bien perfundido, con una temperatura de 39C. Presentaba una tensin arterial de 90/50 mmHg, frecuencia cardaca de 120 lpm y saturacin arterial de oxgeno de 99% (FiO2 0,21). Sin adenopatas a la palpacin, ni rigidez de nuca, ni signos menngeos. A la auscultacin cardaca estaba rtmico, taquicrdico, con soplo sistlico panfocal I/VI. En la auscultacin pulmonar presentaba murmullo vesicular conservado en ambos hemitrax sin otros ruidos sobreaadidos. En cuanto al abdomen, se palpaba hepatomegalia de unos 2-3 traveses de dedo, siendo depresible, no doloroso y presentaba ruidos hidroareos normales. No se apreciaron signos de irritacin peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos llenos y simtricos. Exploraciones complementarias En el hemograma encontramos unas cifras de hemoglobina de 11 g/dL, VCM 85 fl, 1.520 leucocitos/L y 38.000 plaquetas. Los resultados a destacar de la
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bioqumica en sangre fueron bilirrubina total 3,11 mg/dL a expensas de la fraccin indirecta, GOT 43 UI/L, LDH 713 UI/L y PCR 9 mg/dL como datos anormales. La determinacin de anticuerpos antinucleares normales. En cuanto a la radiografa de trax y al ecocardiograma no presentaron alteraciones. En la ecografa abdominal se observ una discreta hepatomegalia. Los hemocultivos y las serologas frente a Salmonella, Brucella, Rickettsia, Coxiella, Borrelia, Leishmania, Parvovirus B19, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y herpes simplex, Toxoplasma y sfilis fueron negativos. Prueba diagnstica Gota gruesa y extensin fina de sangre perifrica: tincin de Giemsa donde se objetivaron formas intraeritrocitarias sugestivas de infeccin por Plasmodium vivax. Juicio clnico Paludismo por P. vivax. Evolucin Ante la ausencia de casos de paludismo descritos recientemente en la zona de Marruecos por donde haba viajado, rehistoriamos al paciente, refiriendo un viaje previo a Indonesia dos aos antes con cumplimiento correcto de la pauta de profilaxis antipaldica con cloroquina. Iniciamos tratamiento con quinina (10 mg/kg) y doxiciclina (100mg/12 horas) durante siete das y posteriormente cura radical con primaquina (0,25 mg/kg durante catorce das) tras descartar dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, desapareciendo la fiebre y normalizndose las tres series del hemograma. A las dos semanas de terminar el tratamiento consulta nuevamente por fiebre y sudoracin que se interpret como una recrudescencia de la infeccin por probable tolerancia a la primaquina (descrita en Indonesia). Inici nuevamente tratamiento con quinina y primaquina, esta vez a dosis de 0,5 mg/kg (30 mg/ da) durante catorce das, con resolucin completa del cuadro. Comentarios Para el manejo de este paciente, hay que tener en cuenta qu posibilidades diagnsticas existen ante la fiebre en un paciente que aparece en un periodo
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superior a dos semanas tras el regreso del trpico (figura 48), adems de las etiologas propia de la zona autctona. El periodo de incubacin prolongado y las alteraciones analticas hicieron pensar en la posibilidad de un paludismo por P. vivax entre las posibilidades diagnsticas. En este paciente es lgico plantear dudas sobre el posible origen de la infeccin. En Marruecos, el paludismo se encuentra limitado a reas rurales, el riesgo de infeccin es bajo, y los ltimos casos se describieron en el ao 2000. Esto hace poco probable su contagio en este pas. Indonesia s es un pas donde la infeccin por P. vivax es mucho ms probable, aunque el antecedente de un viaje a esta zona data de hace dos aos. Existen casos de P. vivax con un largo perodo de incubacin, apareciendo la clnica incluso varios aos despus del viaje a la zona endmica. Lo ms habitual es que la aparicin de la clnica tenga lugar dentro de los tres primeros aos, aunque existen casos de paludismo varios decenios despus de la estancia en la zona endmica. En una serie publicada por Ryan et al., se describe cmo ms del 80% de los casos de paludismo que se presentan en turistas estadounidenses ms de dos meses despus de una estancia en el trpico se deben a P. vivax. El hecho de que el paciente recibiera quimioprofilaxis con cloroquina durante ese viaje pudo favorecer esta presentacin ms tarda de la enfermedad, teniendo en cuenta adems la alta tasa de resistencia a cloroquina de Plasmodium spp. en esta zona. Desde 1950 existen comunicaciones de resistencia a cloroquina en Tailandia, Camboya y Colombia. En todas las reas endmicas de Sudamrica se haba comunicado resistencia a cloroquina sobre 1980, y en todas las de Asia y Oceana hacia 1989. Existen algunas reas del sudeste asitico en las que se han descrito resistencias a mltiples antimalricos (includos cloroquina, quinina, sulfadoxina-pirimetamina, halofantrina o mefloquina) (figura 49). Para el tratamiento de la fase aguda de P. vivax se recomienda quinina (10 mg -sal- por kg cada ocho horas) ms doxiciclina (100 mg cada doce horas) durante siete das. La erradicacin de las formas hepticas se realiza con primaquina (30 mg -base- al da) durante catorce das, debido a la aparicin de tolerancia con dosis de 15 mg/da en algunas reas. El uso de primaquina est contraindicado en embarazadas y pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, por lo que es obligado descartar este dficit antes de iniciar tratamiento con primaquina. Bibliografa - Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Illness after international travel. N Engl J Med. 2002; 347: 505-15.
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Spudick JM, Garca LS, Graham DM, Haake DA. Diagnostic and therapeutic pitfalls associated with primaquine-tolerant Plasmodium vivax. Journal Clin Microbiol. 2005; 43: 978-81. Baird K, Hoffman S. Primaquine therapy for Malaria. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1336-45.
Figura 48. Diagnstico diferencial del paciente con fiebre tras regreso del trpico con aparicin de la fiebre 2 semanas despus del regreso.
Fiebre de regreso del trpico tras 2 semanas o ms del regreso Tuberculosis Leishmania Hepatitis A y B Leptospira Borrelia Brucella VIH Citomegalovirus Virus Epstein-Barr Malaria Sfilis Absceso amebiano Fiebre Tifoidea Tripanosomiasis Histoplasmosis Esquistosomiasis
(VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana).
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Figura 49. reas con transmisin de malaria y resistencia a distintos antimalricos.

(Tomado de World Health Organization Susceptibility of Plasmodium falciparum to antimalarial drugs, Report on global monitoring, 1996-2004).
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Caso N 26
Varn marroqu de 28 aos con hemoptisis Elisa Fernndez Fuertes M Teresa Cabezas Fernndez
Antecedentes personales Varn de 24 aos, natural de Marruecos y residente en Espaa desde haca dos aos, sin viajes posteriores a su pas. Fumador activo de veinte cigarrillos/da, sin otros antecedentes de inters. Enfermedad actual El paciente tuvo un ingreso hospitalario anterior, en septiembre de 2003, por un cuadro de tos de dos meses evolucin, sin otros sntomas acompaantes. En el da previo al actual ingreso, present hemoptisis franca y dolor torcico. Exploracin fsica Sin hallazgos relevantes. Exploraciones complementarias El hemograma y el estudio de coagulacin fueron normales. La bioqumica general (incluyendo perfiles renal y heptico, protenas totales, e inmunoglobulinas sricas) era normal, la velocidad de sedimentacin era de 62 mm/h y la PCR 5,4 mg/L. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos. La gasometra arterial basal tambin era normal. La intradermorreaccin de Mantoux fue negativa. La serologa para el VIH fue negativa. El cultivo esputo mostraba flora orofarngea habitual y se tomaron baciloscopias que fueron negativas. La radiografa de trax mostraba una masa parahiliar izquierda (figura 50) y el TAC de trax una masa en el segmento anterior del lbulo superior izquierdo de 5x4 centmetros de dimetro, de contornos mal definidos, contenido heterogneo con cavitacin en su interior y sin adenopatas locorregionales. En
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la broncoscopia (figura 51) se apreciaba una formacin blanquecina dura que afloraba por el segmento anterior de lbulo superior izquierdo, oscilaba con los movimientos respiratorios y oclua parcialmente el bronquio. La mucosa bronquial circundante era normal. Se tomaron muestras para microbiologa (cultivo de aerobios y hongos e investigacin de bacilos cido-alcohol resistentes, cuyo resultado fue negativo, aunque pendiente del cultivo de micobacterias), y biopsia (ausencia de clulas neoplsicas, inflamacin crnica activa, sin granulomas y con fragmentos fibrino-leucocitarios). Evolucin El paciente persisti con hemoptisis moderada, sin fiebre ni cuadro constitucional y con un estado general conservado. Tras la biopsia de la masa, desarroll un infiltrado alveolar en lbulo superior izquierdo con insuficiencia respiratoria (compatible con neumonitis obstructiva), que mejor clnica y radiolgicamente con antibioterapia emprica de amplio espectro (imipenem y tobramicina). Fue dado de alta hospitalaria con los diagnsticos de masa en lbulo superior izquierdo en estudio, hemoptisis moderada, neumonitis obstructiva, infeccin respiratoria nosocomial e insuficiencia respiratoria aguda resueltas. No se prescribi ningn tratamiento especfico tras dicha alta. En noviembre de 2003 se haba recibido el resultado del cultivo de micobacterias del esputo inicial, en el que se aislaba Mycobacterium tuberculosis, inicindose tratamiento antituberculoso con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol -HRZE-). En el estudio de la sensibilidad se confirm posteriormente que la cepa era sensible a todos los frmacos de primera lnea. La evolucin clnica, tras el inicio del tratamiento, fue favorable, con normalizacin de los reactantes de fase aguda. No obstante, tras completar seis meses de tratamiento correcto (2HRZE + 4HR), con buena adherencia, el paciente continu con hemoptisis moderada intermitente y persistencia de la masa en el segmento anterior del lbulo superior izquierdo de similar tamao y caractersticas radiolgicas (radiografa simple y TAC de trax), excepto por la aparicin de adenopatas hiliares bilaterales (de predominio derecho y de hasta 2 cm de dimetro, no presentes al inicio del cuadro). En un nuevo control analtico se detectaron cifras elevadas de ECA (83 UI/L), manteniendo los valores del hemograma dentro de la normalidad (sin anemia pese a hemoptisis intermitente y sin leucocitosis).
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En este contexto, se realiz una nueva fibrobroncoscopia, con similares hallazgos a la previa, observndose en la biopsia de la masa un material mucoide organizado y compacto, en el que sobrenadan escasos eosinfilos, sin reconocerse tejido bronquial, microorganismos ni estructuras neoplsicas. Prueba diagnstica Se realiz una toracotoma abierta en la que se apreci que la masa era un quiste hidatdico. Juicio clnico Tuberculosis pulmonar activa. Hidatidosis pulmonar simultnea. Evolucin postquirrgica El paciente se deriv al Servicio de Ciruga Torcica de nuestro hospital de referencia, para reseccin de la masa cavitada y completar su tratamiento, as como para toma de biopsias de las adenopatas hiliares para confirmar el diagnstico de sospecha de sarcoidosis. Se realiz una toracotoma abierta posterolateral izquierda, con extirpacin de la masa cavitada, que durante el acto quirrgico se abri, mostrando una estructura macroscpicamente compatible con un quiste hidatdico, y con liberacin de su contenido en el lecho quirrgico y desarrollo de un shock anafilctico que precis medidas de reanimacin. Posteriormente, se confirm histolgicamente el diagnstico de hidatidosis pulmonar, recibiendo el paciente tratamiento con albendazol (cuatro ciclos de albendazol 400 mg/12 horas durante cuatro semanas, con descanso de dos semanas entre cada ciclo), con buena tolerancia y desaparicin de la hemoptisis. Debido a la aparicin de shock anafiltico durante el acto quirrgico, no se pudieron tomar muestras de las adenopatas hiliares, por lo que no se pudo confirmar finalmente el diagnstico de sarcoidosis. No obstante, se trataba de una probable sarcoidosis en estadio I, por lo que no se indic en ningn momento tratamiento esteroideo. Comentarios No es infrecuente la presencia de ms de una enfermedad infecciosa simultnea en la poblacin inmigrante. Ante la presencia de ndulo(s) y/o masa pulmonar
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en inmigrantes hay que incluir, en el diagnstico diferencial de las etiologas infecciosas, el absceso de pulmn, la hidatidosis, la dirofilariosis, el absceso amebiano, las infecciones por micobacterias y las micosis profundas endmicas. Las tcnicas de imagen (TAC) pueden orientar el diagnstico. La hidatidosis pulmonar puede ser la forma de manifestacin de la enfermedad en cerca del 25% de los casos, con o sin afectacin heptica simultnea y, a diferencia de sta ltima, suelen ser quistes nicos, que raramente se calcifican o desarrollan quistes hijos y pueden contener aire en caso de rotura. Ante la sospecha clnica de hidatidosis, el diagnstico microbiolgico se realiza mediante pruebas serolgicas. En general se acepta que la tcnica serolgica ms sensible y especfica es el ELISA (especialmente la determinacin de IgG4), pero su sensibilidad es menor que en la hidatidosis heptica (65% frente a 85-90%), dependiendo de la actividad e integridad del quiste. No obstante, es importante conocer la sensibilidad de las pruebas que se realizan en cada centro debido a la diversidad interlaboratorio. La ausencia de eosinofilia o la negatividad de la serologa no deben excluir el diagnstico de hidatidosis. A diferencia de la hidatidosis heptica, en la que el tratamiento de eleccin es la combinacin del PAIR (aspiracin percutnea-inyeccin-reaspiracin) asociado a albendazol, existe escasa experiencia y mayor frecuencia de complicaciones en las formas pulmonares con este tipo de tratamiento. Por este motivo, el tratamiento de eleccin del quiste pulmonar es la reseccin quirrgica del quiste intacto asociado a tratamiento con albendazol tanto prequirrgico (10 das-1 mes) como postquirrgico (3-6 meses). En los casos de rotura accidental durante el acto quirrgico puede asociarse praziquantel para evitar la recurrencia potencial por quistes hijos. Bibliografa - Wu MB, Zhang LW, Zhu H, Quian ZX. Surgical treatment for thoracic hydatidosis: review of 1230 cases. Chin Med J (Engl). 2005; 118:1665-7.
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Figura 50. Radiografa de trax: masa parahiliar izquierda.
Figura 51. Fibrobroncoscopia: formacin blanquecina dura que aflora por el segmento anterior de lbulo superior izquierdo, que oscila con los movimientos respiratorios y ocluye parcialmente el bronquio.
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Caso N 27
Sepsis de origen desconocido tras accidente de trfico Marcelino Gonzlez Padilla Manuel Causse del Ro
Antecedentes personales Mujer de 26 aos de nacionalidad espaola, sin alergias medicamentosas, hbitos txicos ni enfermedades previas conocidas. Viaje a Marruecos (Tetun) tres aos antes, sin problemas de salud aparentes. Enfermedad actual La paciente ingres en la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro Hospital el 7 de julio de 2001 por politraumatismo grave tras accidente de trfico, presentando Glasgow 5, mltiples fracturas (conminuta de fmur izquierdo; abierta de tibia y peron derechos y rtula izquierda; cerrada de fmur derecho y olcranon derecho, y fractura compleja mediofacial con destruccin del suelo de la rbita) y varios focos de contusin cerebral en lbulo frontal (TAC craneal de ingreso). Los das +0, +2 y +3 de ingreso la paciente precis seis intervenciones quirrgicas por parte de los Servicios de Traumatologa y Ciruga Maxilofacial. La paciente present anemia en rango transfusional que precis la administracin de catorce concentrados de hemates (das +0, +1, +3, +5 y +9) en los primeros diez das de ingreso, precisando durante esos das intubacin orotraqueal. A las dos semanas de ingreso la paciente subi a planta. Comenz entonces con episodios repetidos de agitacin, y en el da +30 present importante empeoramiento del estado general, con fiebre elevada (hasta 40C), crisis convulsiva tnico-clnica generalizada, hipotensin y anemia en rango transfusional (precisando nuevas transfusiones los das +18, +37, +39, +41 y +42). Ante la presencia de hipotensin refractaria y cada del hematocrito el da +44 de ingreso se practic un TAC abdominal urgente, en el que se detectaron varias imgenes sugestivas de hematomas esplnicos. Se realiz esplenectoma total urgente, siendo el diagnstico anatomopatolgico de esplecnitis traumtica.
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Tras la intervencin la paciente continu presentando fiebre a pesar de antibioterapia de amplio espectro (vancomicina, imipenem, ciprofloxacino, fluconazol, ceftazidima, cefepime, metronidazol, amoxicilina-clavulnico y teicoplanina) y anemia severa (que precis nuevas transfusiones los das +45, +47, +66, +70, +74, +89, +94, +104 y +114), sin nuevos episodios de convulsiones. En las analticas posteriores se detect hiperbilirrubinemia (cifra mxima de bilirrubina total 7,9 mg/dL, directa de 6,8 mg/dL, con estabilizacin posterior en torno a 2 mg/dL), sin alteraciones significativas del resto de la bioqumica heptica, funcin renal y estudios de coagulacin. Las plaquetas se normalizaron tras la esplenectoma, hasta que en el da +106 volvi a presentar plaquetopenia. El da +79 desarroll disnea sbita con un infiltrado alveolar difuso bilateral (las radiografas de trax previas haban sido normales), resuelto en 2-3 das con tratamiento diurtico e inotrpico. Exploracin fsica Tras treinta das de ingreso, la paciente se encontraba somnolienta, con escasa respuesta a estmulos. Temperatura 39C; TA 100/60 mmHg. Presentaba palidez cutnea y la auscultacin cardaca era rtmica, sin soplos a 110 lpm; el murmullo vesicular estaba conservado, sin ruidos sobreaadidos. El abdomen era blando, ligeramente doloroso de forma difusa, sin masas ni organomegalias. Las extremidades no presentaban edemas y las heridas quirrgicas no mostraban datos de sobreinfeccin. Exploraciones complementarias En la analtica a su ingreso (7/7/2001) destacaban hemoglobina 8,8 g/dL; VCM 88 m; hematocrito 24,8%; leucocitos 5.400/L (83,5 % neutrfilos, 11,7% linfocitos y 4,8% monocitos); plaquetas 89.000, glucosa 149 mg/dL; sodio 140 mEq /L; potasio 3,4 mEq/L; cloro 105 mEq/L. Las determinaciones de bilirrubina y enzimas hepticas eran normales. La analtica a los 38 das de ingreso era la siguiente: hemoglobina 5,9 g/dL; leucocitos 6.000 (82% neutrfilos; 11,4% linfocitos, 4,7% monocitos); plaquetas 45.000; AST 91 UI/L; ALT 101 UI/L; bilirrubina total 7,9 mg/dL; (directa 6,1 mg/dL); fosfatasa alcalina 382 UI/L; GGT 114 UI/L; sodio 129 mEq/L. Estudio de coagulacin normal. En cuanto a los aislamientos microbiolgicos, en repetidas ocasiones se aisl Streptococcus epidermidis en sangre (das +19, +46) y en seno maxilar. As mismo se aislaron Candida spp. resistente a azoles (en orina, tras cincuenta das de ingreso, y en punta de catter), Escherichia coli (esputo, sangre y punta de catter) y Acinetobacter baumanii (esputo y punta de catter).
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Prueba diagnstica Se realiz frotis de sangre perifrica para estudio de anemia, en el que se observaron formas compatibles con Plasmodium falciparum. Juicio clnico Paludismo de probable origen postransfusional por Plasmodium falciparum. Evolucin Tras el diagnstico, la paciente recibi tratamiento con clorhidrato de quinina (650 mg iv. cada ocho horas) ms doxicilina (100 mg cada doce horas) durante doce das. Tras el inicio del tratamiento, la paciente permaneci afebril y mejor clnicamente, sin precisar nuevas transfusiones (figura 52). Sin embargo, tras este perodo de tratamiento, continuaban observndose parsitos en la gota gruesa de control (da +125). Por ello se decidi tratar a la paciente con mefloquina (750 mg vo. en una dosis y 500 mg vo. en otra), con negativizacin del examen parasitolgico directo (da +137). La paciente fue dada de alta a un centro de rehabilitacin fsica, donde no volvi a presentar fiebre ni anemia. Se realiz una bsqueda exhaustiva por parte de los responsables del Centro Regional de Transfusiones, realizando encuestas epidemiolgicas a 61 de los 64 donantes de los hemoderivados transfundidos a la paciente (66 concentrados de hemates, 30 concentrados de plaquetas y 17 unidades de plasma), sin hallazgos de datos epidemiolgicos compatibles. Se realiz serologa para Plasmodium sp. en 64 muestras, siendo todas ellas negativas. A pesar de la negatividad de esta bsqueda, el origen de la infeccin por Plasmodium que present la paciente se atribuy a algunas de las mltiples transfusiones recibidas. Comentarios El diagnstico de paludismo postransfusional o inducido es difcil cuando el paciente no ha recibido la transfusin en un rea endmica, y se debe sospechar en aquellos pacientes habitualmente politransfundidos que desarrollen fiebre, anemia, trombopenia, esplenomegalia o alteraciones del sistema nervioso central (coma, convulsiones) no explicables por otros motivos. En estos casos es obligado realizar un estudio parasitolgico de sangre perifrica (gota gruesa y frotis) y/o tcnicas de deteccin de antgenos (HRP-2, LDH) o de genoma parasitario (PCR). Adems de las enfermedades para las que se realiza cribado rutinario en los bancos de sangre (VIH, VHB, VHC y sfilis), otras infecciones importadas pueden transmitirse a travs de transfusiones de sangre y hemoderivados: paludismo, babesiosis, enfermedad de Chagas, leishmaniasis, Virus West Nile
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Entre los aos 1963 y 1999 se diagnosticaron en Estados Unidos 93 casos de paludismo postransfusional, siendo la mortalidad de estos casos de un 11%. La incidencia por tanto de paludismo postransfusional se calcula en un 0,25-2 casos por milln de transfusiones. La mayora de los casos fueron producidos por P. falciparum (figura 53). La principal fuente de paludismo postransfusional o inducido en los pases no endmicos son los inmigrantes procedentes de reas endmicas (por la posibilidad de parasitemias asintomticas en personas semiinmunes) y los expatriados de larga duracin. El parsito puede sobrevivir hasta tres semanas en la bolsa de donacin, por lo que si la donacin tuvo lugar hace ms tiempo, el contagio se hace poco probable. Sin embargo, los tiempos desde la adquisicin de la enfermedad por parte del donante hasta la donacin que result infectiva puede ser muy prolongado (7-8 aos). Por otra parte, en cuanto a los test de cribado en bolsas de donacin, los test serolgicos de disponibles (IFI, ELISA) tienen frecuentes falsos positivos en pacientes procedentes de reas endmicas; los test antignicos tienen ms de un 90% de sensibilidad en caso de que exista una parasitacin superior a 100 parsitos por microlitro; las pruebas de biologa molecular pueden no tener una sensibilidad suficiente para estas determinaciones. En pases endmicos, se barajan otras medidas para la prevencin de la transmisin de paludismo mediante la transfusin, como son la destruccin sistemtica del parsito en la bolsa o la administracin de antimalricos profilcticos a los receptores. Los criterios de aceptacin o no de donantes en Espaa por riesgo de transmisin de paludismo son los siguientes: - Si el paciente ha vivido ms de seis meses en una zona endmica, se realiza una determinacin de anticuerpos frente a Plasmodium en sangre a los seis meses de la entrevista; si es positiva se excluye al donante definitivamente, y si es negativa es aceptado.
- En caso de que el paciente haya viajado a una zona endmica de paludismo, si ha tenido un proceso febril sospechoso o antecedentes de paludismo, se le realiza una determinacin de anticuerpos frente a Plasmodium en sangre a los seis meses; si es positiva se excluye al donante durante tres aos y posteriormente se reevala. En caso de ser negativa, el paciente es aceptado. En todo diagnstico e informe parasitolgico de paludismo es importante: - - Realizar una correcta gota gruesa y frotis de sangre perifrica. Describir la especie y formas parasitarias observadas, as como la presencia de pigmento malrico.
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- Establecer el grado de parasitacin inicial para poder cuantificar la infeccin y poder determinar en los frotis de control una mejora microbiolgica. El paludismo postransfusional por P. vivax o por P. ovale, a diferencia del paludismo adquirido vectorialmente, no origina hipnozotos hepticos, por lo que no es necesario realizar tratamiento adicional (cura radical) con primaquina. En caso de que un paciente diagnosticado de paludismo no mejore clnica ni parasitolgicamente con el tratamiento, existen mtodos moleculares para detectar posibles resistencias. La rotura esplnica es una complicacin rara del paludismo, aunque tiene una alta mortalidad (22%) y puede aparecer sin que se haya sospechado todava la enfemedad. Esta ruptura se debe al aumento de volumen esplnico que tiene lugar durante la infeccin as como a la congestin que se produce en la pulpa roja del rgano. Tras la esplenectoma, en algunas ocasiones se observan empeoramientos en el curso clnico de los pacientes por el aumento en el nmero de gametocitos en sangre. En estos pacientes, a pesar de un correcto tratamiento se producir un aclaramiento ms lento de las formas parasitarias en sangre. ste pudo ser el motivo por el que en nuestra paciente se siguieron observando formas parasitarias en sangre perifrica despus de recibir un tratamiento correcto. Bibliografa - - Kitchen Ad, Chiodini PL. Malaria and blood transfusion. Vox sanguiniis. 2006; 90: 77-84. Mungai M, Tegtmeier G, Chamberland M, Parise M. Transfusion-transmitted malaria in the United States from 1963 through 1999. N Engl J Med. 2001; 344: 1973-8. Imbert P, Rapp C, Buffet PA. Pathological rupture of the spleen in malaria: Analysis of 55 cases (1958-2008). Travel Med Infect Dis. 2009; 7: 147. Wongsrichanalai C, Pickard AL, Wernsdorfer WH, Meshnick SR. Epidemiology of drug resistant malaria. Lancet Infect Dis. 2002; 2: 209-18.
- -
165
Figura 52. Evolucin clnica y analtica de la paciente.

Evolucin clnica y analtica de la paciente
50 40 30 20 10 0
Temperatura
800000 600000
Plaquetas
400000 200000 0
Hb
1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109115 121127 133

Convulsin Esplenectoma Tratamiento
Hb: hemoglobina.
Etiologa de paludismo postransfusional en Estados Unidos (1963-1999) (Datos de Mungai M, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 1973-8). Etiologa de paludismo postransfusional en Estados Unidos (1963-1999)
M ixta s 3% M ixta s 3% N o ide ntif ic a da s 2% N o ide ntif ic a da s 2% P a lc ipa rum P..ffalciparum 36% P .f a lc ipa rum 36%
Figura 53. Etiologa del paludismo postransfusional en Estados Unidos.
P..O ovale P v a le 5%
P .O v a le 5% P a la ria e P..M malariae 27% P .M a la ria e 27%
P .V iv a x P. vivax 27%
P .V iv a x 27%
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Caso N 28
Varn con mculas hipocromas dispersas, rinorrea y prdida de sensibilidad distal Emilio Guirao Arrabal Manuel Causse del Ro Jos Mara Kindeln Jaquotot
Antecedentes personales Sin antecedentes personales de inters. Natural de Benin, estuvo viviendo en Burkina Faso y Argelia donde present un cuadro de fiebre, dolor en miembros superiores y lesiones cutneas maculares hipoestsicas recibiendo tratamiento que desconocemos. Enfermedad actual Llega en septiembre de 2009 en patera a Algeciras, donde presenta fiebre, dolor en punta de dedo en costado derecho y semiologa de derrame pleural realizndose entre otras exploraciones complementarias toracocentesis con recuento celular con pleocitosis de predominio linfoctico y adenosn-deaminasa elevada, catalogndose de posible etiologa tuberculosa e iniciando tratamiento especfico. Se traslada al Centro de Acogida de Cruz Roja en Puente Genil (Crdoba) y al persistir sintomatologa general y referir el enfermo malestar abdominal difuso, nuseas y prdida progresiva de visin se nos deriva a consulta para valoracin y tratamiento. El paciente presentaba as mismo un cuadro de rinorrea, prdida de sensibilidad distal en ambos miembros inferiores y mculas hipocrmicas desde haca meses. Exploracin fsica A la exploracin presenta buen estado general, bien nutrido e hidratado. Estaba afebril, eupneico presentaba leucomas bilaterales en la cara y el crneo, sin presentar lagoftalmos. La auscultacin cardiorrespiratoria fue normal. Presentaba dolor a la palpacin en el hemiabdomen derecho y criptorquidia, as como retraccin del quinto dedo de la mano izquierda, y necrosis de las puntas de los dedos de ambos pies. Distribuidas por todo el tronco y menos por miembros superiores, destacaban varias lesiones maculares de distinto tamao, hipoestsicas e hipocromas. No se palparon adenopatas a ningn nivel. En cuanto a la
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exploracin neurolgica, destacaban la atrofia de interseos e hipotenar bilateral; disminucin de la fuerza en cudriceps e isquiotibiales; paresia de musculatura dependiente de citico-poplteo izquierdo con marcha equina; reflejos osteotendinosos bicipitales hipoactivos; sensibilidad algsica conservada hasta tercio distal de brazos y piernas, con anestesia posicional y vibratoria; bipedestacin estable y Romberg negativo; coordinacin normal y marcha tabtica (figuras 54 y 55). Exploraciones complementarias En la analtica general present una hematimetra normal (ausencia de eosinofilia); bioqumica completa normal salvo CK 673 U/L; el anlisis elemental de orina fue normal. Las baciloscopias y cultivos seriados de esputo fueron negativos. La serologa del VIH, virus de la hepatitis B y C, virus de Epstein-Barr, Citomegalovirus, Leishmania y Toxoplasma fueron negativas para infeccin aguda. Test tuberculnico con 12 mm de induracin. En la radiografa de trax se observaba una obliteracin del seno costofrnico derecho. La ecografa abdominal no present hallazgos destacables. Se realiz un mapa seo, hallndose una calcificacin en mrgenes interseos de ambas rodillas (enfermedad de Pedegrini-Stiese), retraccin de Dupuytren en mano derecha (quinto dedo) y prdida de ltimas falanges de ambos pies. En el electroneurograma y electromiograma de peroneos y cubitales present una severa afectacin polineuroptica, sensitiva y motora, de carcter desmielinizante y con extensin a miembros superiores e inferiores. Juicio clnico Lepra multibacilar. Probable tuberculosis pleural. Evolucin Se realiz una evaluacin multidisciplinar del paciente por parte de Dermatologa, Neurologa y Oftalmologa, concluyendo todas las evaluaciones en la correspondencia del cuadro con lepra.
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Se le realizaron las siguientes recomendaciones al paciente: - - Diariamente realizacin de ejercicios de movilizacin de manos y pies. Cuidado diario de la piel, con lavado por ducha diaria, utilizando gel con crema hidratante, secndose a continuacin, y aplicndose en todo el cuerpo aceite hidratante, aplicndose por ltimo crema reestructurante especialmente en manos y pies. Evitar exposiciones a calor en zonas sin sensibilidad. Utilizar calzado blando y mejor si es adaptado. Cuidado diario de los ojos con aplicacin de gotas artificiales (una gota cada 1-2 horas durante el da) y pomada epitelizante nocturna al acostarse.
- - -
El paciente recibi tratamiento frente a la tuberculosis, recibiendo dos meses rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol y durante los cuatro meses siguientes rifampicina e isoniacida. A esta pauta se aadi dapsona 100 mg, un comprimido diario hasta completar un ao (el paciente ya haba completado el tratamiento estandarizado con tres frmacos -dapsona, rifampicina y clofazimina- durante ms de un ao). Tras el tratamiento inicial el paciente acude a revisin el 15 de abril de 2010 encontrndose estable, sin ningn nuevo problema mdico. Se ha contactado con el Centro de Fontilles a donde se va a dirigir el enfermo para su valoracin y seguimiento. Queda pendiente de intervencin de trasplante corneal por parte del Servicio de Oftalmologa. Comentarios La lepra es una enfermedad reemergente en pases desarrollados como el nuestro, debido sobre todo a la inmigracin desde pases donde sta es endmica como India, Bangladesh, Nepal, Myanmar y algunas zonas de frica subsahariana y Sudamrica. Por ello es importante estar alerta a la hora de establecer un diagnstico diferencial en casos sospechosos. La transmisin se produce habitualmente a travs de las secreciones respiratorias o nasales. Dentro del espectro clnico de la lepra, tenemos que identificar clsicamente la lepra tuberculoide o paucibacilar -caracterizada por un nmero pequeo de lesiones con escaso nmero de bacilos y elevado nmero de linfocitos T en ellas que controlan la extensin de la infeccin- y la lepra lepromatosa o multibacilar -en la que hallamos ms lesiones cutneas con mayor nmero de bacilos y menor poblacin linfocitaria e infiltracin de nervios perifricos-. Entre estas dos formas, pueden identificarse diversas tipos intermedios. Las lesiones cutneas van desde ppulas infiltrantes con sensibilidad preservada sin descamacin (lepra lepromatosa), lesiones anulares (subpolar y limtrofe) y placas infiltradas e hipoestsicas con una descamacin fina (lepra tuberculoide).
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Tambin pueden aparecer en las formas lepromatosas las denominadas reacciones leprosas: en la tipo 1 (o reacciones de inversin) encontramos un eritema que delimita las placas infiltrantes y un empeoramiento de las lesiones nerviosas, y en la tipo 2 (o eritema nudoso leproso) se caracteriza por la aparicin de paniculitis en forma de ndulos rojos subcutneos. Dentro del diagnstico diferencial de las lesiones cutneas de la lepra, debemos destacar que la respuesta granulomatosa de la lepra suele ser ms infiltrante que en las dermatosis inflamatorias tpicas. Mediante la biopsia conseguimos distinguir definitivamente estas lesiones de la tuberculosis cutnea, la sarcoidosis, el granuloma de las piscinas, la enfermedad de Wegener, el goma sifiltico, la leishmaniasis cutnea, la enfermedad de Lyme las infecciones micticas profundas, la oncocerquiasis o los linfomas cutneos. La neuropata perifrica puede estar producida directamente por infiltracin bacilar o puede ser secundaria a una reaccin inmune. Es la complicacin ms frecuente y grave de la lepra, siendo fundamental para su prevencin un diagnstico e inicio de tratamiento precoz. Puede aparecer tanto en las formas paucibacilares como en las multibacilares (ms tardamente), y los nervios ms afectados son el facial, el cubital, el mediano y los citicos poplteos externo e interno. El mtodo ms especfico para el diagnstico consiste en el estudio histolgico de una muestra cutnea mediante la tincin de Fite o Fite modificada, ya que la tincin de Ziehl-Neelsen puede dar falsos negativos. No se ha conseguido su crecimiento en cultivos in vitro. Tambin puede ser de utilidad la respuesta positiva a la intradermorreaccin con extracto estandarizado de tejido lepromatoso ledo a los 21 das (test de Mitsuda) en las formas paucibacilares. Otro de los puntos a tener en cuenta es el del tratamiento. La prevencin de complicaciones resulta fundamental en esta patologa. Es necesario tomar medidas para prevenir la opacificacin secundaria a la prdida del reflejo corneal, mediante pomadas y colirios. Es tambin de especial importancia el cuidado de la piel y la rehabilitacin para prevenir la aparicin de lesiones cutneas y mejorar la clnica neurolgica. La antibioterapia ha sido estandarizada por la Organizacin Mundial de la Salud diferenciando nicamente entre lepra pauci y multibacilar: - Lepra paucibacilar: dapsona 100 mg al da, ms rifampicina 600 mg una vez al mes durante seis meses. - Lepra multibacilar: dapsona 100 mg + clofazimina 50 mg al da, ms 300 mg clofazimina y 600 mg rifampicina en dosis mensuales durante dos aos.
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Previamente a iniciar el tratamiento con dapsona, hay que descartar el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Como efecto secundario cabe remarcar la posibilidad de toxicidad medular. En cuanto a la clofazimina, su principal efecto adverso es el cambio de coloracin de la piel, que puede llegar a ser generalizado, apareciendo manchas de color pardo-negruzco, revirtiendo a los 6-12 meses del cese del tratamiento. Tambin es tpica la aparicin de enteropata por el uso de este frmaco. Por otra parte, hay que entender dicho tratamiento desde un punto de vista global y multidisciplinar (precisando la evaluacin peridica por parte de infectlogos, mdicos de familia, rehabilitadores, oftalmlogos, fisioterapeutas, enfermera, asistentes sociales,), tanto por las secuelas fsicas y psicolgicas que habitualmente sufren este tipo de pacientes, como por la posible dificultad en el seguimiento y adhesin al tratamiento que pueden generarse, ya que muchos de estos pacientes son inmigrantes no hispanohablantes, sin vivienda habitual ni recursos econmicos. Bibliografa - - Worobec SM. Treatment of leprosy/Hansens disease in the early 21st century. Dermatol Ther. 2009; 6: 518-37. Van Veen NH, McNamee P, Richardus JH, Smith WC. Cost-effectiveness of intervenetions to prevent disability in leprosy: a systematic review. PLoS One. 2009; 4:4548. Epub 2009 Feb 20.( http://www.ilep.org.uk/). Lewis W, Ernst J. Mycobacterium leprae (lepra, enfermedad de Hansen). En Mandell, Douglas y Bennett Enfermedades Infecciosas Principios y Prctica. Sexta edicin. Ed. Elsevier: 2886-95.
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Figura 54. Mculas hipocrmicas de distinto tamao en la espalda del paciente.
Figura 55. Imagen del pie del paciente.
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Caso N 29
Varn natural de Mali con lesiones papulosas y sndrome constitucional Ana Beln Lozano Serrano
Antecedentes personales Paciente natural de Mali que resida desde hace dos aos en Espaa. Llegada a Espaa en patera a Canarias, desde donde viaj a Barcelona y de all se traslad a Almera. No ha vuelto a su pas desde entonces. Haba mantenido relaciones sexuales no protegidas a su llegada a Espaa y era fumador y bebedor habitual. Enfermedad actual Sndrome constitucional de cuatro meses de evolucin, con anorexia, prdida de peso y dolor abdominal. Exploracin fsica Paciente de raza negra, con caquexia extrema. Destaca la presencia de mucositis ulcerada a nivel de lengua y labios, hepatoesplenomegalia, sin ascitis, edemas en miembros inferiores hasta rodillas y hemorroides ulceradas. As mismo presentaba unas lesiones papulo-nodulares hiperpigmentadas en tronco y raz de miembros inferiores (figura 56). Exploraciones complementarias En el hemograma destacaba la presencia de anemia microctica hipocroma importante (hemoglobina 6,9 g/dL). En el anlisis bioqumico present sodio 125 mmol/L, colesterol total 75 mg/dL, GOT 120 UI/L, GGT 69 UI/L, fosfatasa alcalina 212 UI/L, LDH 791 UI/L, protenas totales 8,1 g/dL, hierro 13 g/dL, ferritina 17.100 ng/dL, ndice de saturacin de transferrina del 10%, albmina 2,4 g/dL y protena C reactiva 23 mg/dL. En el proteinograma presentaba una hipergammaglobulinemia policlonal. Se realiz serologa frente a los virus de la hepatitis B (compatible con infeccin pasada) y C (negativo). Las pruebas treponmicas fueron positivas (con negatividad de las reagnicas) y la serologa frente a Citomegalovirus fue negativa.
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Present positividad para la IgM frente al virus de Epstein-Barr e IgG frente a Toxoplasma gondii. Se determin la IgG frente a filariasis linftica, con resultado positivo bajo (IgG 1 y 3 positivo bajo e IgG 2 y 4 negativo). La serologa frente a Strongyloides fue negativa y frente a Schistosoma positiva baja. La intradermorreaccin de Mantoux fue positiva (10 mm). Prueba diagnstica Serologa frente a VIH positiva Juicio clnico Alta sospecha de sarcoma de Kaposi asociado a la infeccin por el VIH. Evolucin Se realizaron las determinaciones de carga viral (2.929.840 copias/mL) y el recuento de subpoblaciones linfocitarias (16 CD4+/L). Se inici tratamiento antirretroviral combinado con excelente evolucin posterior, resolucin completa de las lesiones por Kaposi y ganancia ponderal de ms de 20 kg. Comentarios Ante la aparicin de lesiones papulosas pigmentadas en un paciente originario de un pas de frica Subsahariana podemos realizar el diagnstico diferencial con tres cuadros principalmente: la dermatitis papulosa nigra (equivalente a la queratosis seborreica de la raza blanca), la oncodermatitis papular crnica producida por la infeccin por filarias y el sarcoma de Kaposi (SK). El SK es una neoplasia vascular cuyo responsable etiolgico es el virus herpes humano tipo 8. Epidemiolgicamente se clasifica en tres grupos: clsico europeo, endmico africano, y asociado al VIH. A nivel mundial, el SK se mantiene como el segundo tumor ms frecuente en los pacientes infectados por el VIH, y se ha posicionado como el primero en frica Subsahariana. El SK se caracteriza por la aparicin progresiva de lesiones cutneas rojoviolceas planas o sobreelevadas, que pueden simular una gran variedad de lesiones dermatolgicas. Pueden afectar a cualquier zona de la piel, mucosas o tracto gastrointestinal, pudiendo ulcerarse o hacerse hipertricsicas. El diagnstico del SK cutneo es clnico y se confirma por histologa mediante biopsia.
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El tratamiento antirretroviral (TAR) por s mismo puede lograr la remisin parcial o completa del tumor en una proporcin elevada de pacientes con SK diseminado e incluso visceral, por lo que se recomienda de entrada tratamiento exclusivamente con TAR en todos los pacientes con SK asociado al VIH, salvo en aquellos con formas de SK particularmente virulentas (figura 57). Cuando el SK progresa a pesar de TAR o no mejora, debe aadirse tratamiento con agentes quimioterpicos. El tratamiento tpico puede ser nico en lesiones aisladas, pero normalmente se utiliza como coadyuvante. Bibliografa - - Fitzpatrick, Atlas en Color y Sinopsis de Dermatologa Clnica. Wolff et al. McGraw-Hill. 5 edicin. 2005. ISBN 84-481-4372-8. Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al diagnstico y tratamiento del sarcoma de Kaposi y el cncer de crvix uterino en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2002; 118: 788-95. The effect of HAART in 254 consecutive patients with AIDS-related Kaposis sarcoma. Bower M. AIDS. 2009; 23:1701-6.
Figura 56. Lesiones del paciente en su primera visita a la consulta.
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Figura 57. Tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado al VIH.

(Algoritmo consensuado en una reunin de expertos en Barcelona en junio de 1998. Coordinadores: Dr. J. Gonzlez Lahoz y D. Podzamczer. Participantes: M. Alsina, J. Berenguer, F. Bolao, C.Camps, B. Clotet, J. Pedreira, J. Rodrguez Pieiro, R. Rubio, P. Sabals y E. Valencia).
Manejo sarcoma de Kaposi en el paciente VIH Sarcoma de Kaposi

Cutneo/ganglionar no agresivo Gastrointestinal asintomtico Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) 3 meses (salvo progresin rpida) Respuesta Continuar TARGA Sin respuesta Quimioterapia (doxorrubicina/daunorrubicina liposmica como primera eleccin) + TARGA Cutneo agresivo (lesiones hemorrgicas, ulceradas) Gastrointestinal sintomtico Pulmonar Quimioterapia (doxorrubicina/daunorrubicina liposmica) + TARGA (duracin de quimioterapia segn respuesta tumoral y virolgica)
TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad.
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A todo aquel que deja su tierra por necesidad

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Europa y Norte de frica

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Figura 1. Manejo del prurito en el paciente de regreso del trpico.

Erupcin cutnea Lesiones migratorias

Incubacin corta Bao en ros, eosinofilia

Incubacin larga frica occidental y central

Ppulas zonas descubiertas

Prurito nocturno + ppulas interdigitales , genitales Papulas eritematosas tronco y piernas

Desplazamiento lento Larva migrans cutnea

Desplazamiento rpido Fiebre de Katayama

Picaduras artrpodos Sarna

(Adaptado de Trevio B, Cabezos J. Medicine 2002 (8); 70:3873-3875).

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Figura 2. Ecografa. Masa intravesical.

Figura 3. Examen de orina. Huevos de S. haematobium.

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Figura 4. Diagnstico diferencial de filariasis. Diagnstico diferencial de filariasis

Loa loa Mansonella perstans

Brugia timori Brugioa timori

Timor, Islas Sonda

frica occidental y central. Latinoamrica frica central (selva tropical)

Mosca (Simullum spp) Simullum spp

Culicoides spp Mosquito (Culicoides spp)

Figuras 5 y 6. Microfilarias en sangre con tcnica de concentracin de May-Grunwals-Giemsa.

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Figura 8. Taenia saginata.

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Figura 10. Pieza de nefroureterectoma derecha. Huevos de S. haematobium.

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Figura 11. Diagnstico diferencial de la fiebre de regreso del trpico.

Sin foco Adenopatas

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Figura 12. Criterios de la OMS de malaria grave.

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Figura 13. Absceso heptico.

Figura 14. Actitud ante un absceso heptico.

- Antibioterapia Metronidazol +/- cefalosporina 3 Paromomicina Valorar drenaje percutneo

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Norte de frica frica subsahariana Universales

Europa oriental Universales

ETS: enfermedad de transmisin sexual; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Figura 16. Ciclo de Ancylostoma duodenale.

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(Adaptado de Darwood R. Travellers health. Oxford University Press, 1986. p.24).

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Figura 19. Ejemplo de PCR mltiple para malaria.

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Figura 20. Huevo de Schistosoma haematobium.

Figura 21. Huevos de Schistosoma haematobium.