You are on page 1of 10

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa/NIM Tempat praktek Tanggal I. IDENTITAS DATA Nama Tempat/tanggal lahir Nama ayah/ibu Pekerjaan ayah Pendidikan ayah Pekerjaan ibu Pendidikan ibu Agama II. KELUHAN UTAMA ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... III. RIWAYAT KELAHIRAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal Jumlah kunjungan 2. Natal Awal Persalinan Lama persalinan Komplikasi persalinan Terapi yang diberikan Cara melahirkan Tempat melahirkan ( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) rumah sakit : : :::( ) pervaginan ( ) Caesar ( ) lain-lain sebutkan : : : : : : : : : : : :

3. Postnatal Usaha napas Kebutuhan Resusitasi Skor Apgar : ( ) ada ( ) ada ( ) tidak ada ( ) tidak ada ( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan

Obat-obatan yang diberikan pada neonatus: Interaksi orang tua dan bayi Trauma lahir Keluarnya urin/BAB Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: Gerak kurang aktif IV. RIWAYAT KELUARGA

GENOGRAM

V. RIWAYAT SOSIAL 1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi: 2. Hubungan orang tua dengan bayi : 3. Anak yang lain Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

4. Lingkungan Rumah :

5. Problema sosial yang penting :

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI 1. Diagnosa Medis 2. Tindakan Operasi 3. Status nutrisi BB bayi saat ini : 4. Status cairan 5. Obat-obatan : : Bayi minum : Hari ini sudah dapat minum dengan disendok. Muntah : : :

6. Aktivitas

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan : Perawatan kebersihan diri :

8. Hasil Laboratorium

9. Pemeriksaan Penunjang:

10. Lain-lain:

VII. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital RR : : : Nadi : : Suhu TD Saat lahir 1. berat badan (gram) 2. Panjang badan 3. Lingkar Kepala Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu. 1. Reflek ( ) Moro 2. tonus / aktivitas a. ( ) Aktif b. ( ) Menangis keras 3. Kepala / Leher a. Fontanel anterior ( ) Lunak ( ) Menonjol b. Sutura Sagitalis ( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( ) Tegas ( ) Cekung ( ) Datar ( ) Tenang ( ) Lemah ( ) letargi ( ) Melengking ( ) Kejang ( ) Sulit menangis ( ) Menggenggam ( ) Menghisap : : Saat ini

c. Gambaran wajah ( ) Simetris d. Molding ( ) Caput succudaneum 4. Mata ( ) Bersih a. Telinga ( ) Normal b. Hidung ( ) Bilateral c. Palatum ( ) Normal 6. Abdomen a. ( ) Lunak b. Lingkar perut c. Liver 7. Toraks a. ( ) Simetris b. Retraksi 8. Paru-paru a. suara napas ( ) bersih b. Bunyi napas ( ) terdengar di semua lapang paru c. Respirasi ( ) Spontan ( ) Sungkup/boxhead, ( ) ventilasi assisted CPAP 9. Jantung a. ( ) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) ( ) Murmur 10. Ekstremitas ( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji : 128 x/mnt ( ) lain-lain, sebutkan jumlah : jumlah : x/mnt x/mnt ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun : ( ) Sama Kanan kiri ( ) Ronkhii ( ) Rales ( ) Tidak sama kanan kiri ( ) Sekret ( ) Derajad 1 ( ) Derajad 2 c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Asimetris ( ) Derajad 3 ( ) Abnormal ( ) Tegas : 28 cm : () kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm ( ) Datar ( ) kembung ( ) abnormal ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung ( ) abnormal ( ) Sekresi, 5. THT ( ) Chepalohematome ( ) Asimetris

b. Ekstremitas atas dan bawah 11. Umbilikus 12. Genital 13. Anus 14. Spina 15. Kulit Warna 16. Suhu a. Lingkungan b. Suhu kulit : : : : : : : :

: ( ) simetris

( ) Asimetris

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/REFLEK PRIMITIF 1. Kemandirian dan bergaul : 2. Motorik halus: 3. Kognitif dan bahasa :

4. Motorik kasar :

IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

X. ANALISA DATA DATA MASALAH PENYEBAB

Prioritas masalah:

INTERVENSI KEPERAWATAN

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

CATATAN PERKEMBANGAN
Dx.Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

No.

Implementasi

Evaluasi

No.

Dx.Keperawatan/Ma salah Kolaborasi

Implementasi

Evaluasi