DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA LAB/UPF THT FK UNAIR/RSU DR.

SOETOMO SURABAYA

I. DATA DASAR 1. Data Pribadi: Nama Jenis Umur Suku/Bangsa : Tn. S.A : Laki-laki : 55 tahun : Jawa Tanggal Pekerjaan Alamat : 4 September 2013 : Buruh pabrik : Gresik

2. Anamnesa 2.1 Keluhan Utama Sesak 2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan dari RS Ibnu Sina Gresik datang ke IRD RSDS tanggal 29 Agustus 2013 dengan Suspect Ca Laring + SJNA Jackson II. Pasien mengeluh sesak sejak 1 bulan yang lalu. Sesak dirasa makin hari makin berat. Selama observasi di IRD, pasien terlihat bertambah sesak dengan posisi berbaring. Istri pasien mengatakan suara pasien mulai serak sejak 6 bulan yang lalu, serak makin lama makin parah dan tidak pernah membaik.

Riwayat batuk lama, batuk berdarah, demam, dan keringat malam disangkal. Keadaan pasien dirasa makin lemah dan berat badan turun. Makan minum lancar. Sehari-hari pasien makan bubur. 2.3 Riwayat penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat benjolan di tempat lain disangkal. Riwayat menderita darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, kencing manis disangkal. 2.4 Riwayat Alergi Riwayat alergi disangkal 2.5 Riwayat Sosial Kebiasaan merokok 1 bungkus per hari sejak muda. 2.6 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Vital Sign TD RR : 150/100 mmHg : 30 x/menit Nadi : 90 x/ menit Suhu : 37oC : lemah : kompos mentis, GCS 4x6

Gizi : Kesan cukup Status Generalis Kepala/Leher : a / i / c / d : - / -/ - / +

pembesaran KGB (-), pernapasan cuping hidung (+) Parese N.fascialis (-) Thoraks : simetris, retraksi (+) suprasternal Cor : S1S2 suara tunggal murmur (-) gallop (-) Pulmo : suara napas vesikuler + / +, rh - / -, wh - / Abdomen Extremitas : supel, flat, bising usus (+) : akral hangat kering merah, edema atas - / - , bawah - / -

Status Lokalis Telinga Aurikulum Inspeksi Palpasi : Bentuk normal, posisi normal : Nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan aurikulum (-), nyeri tekan planum mastoid (-) MAE penyempitan lumen Tanda radang Sekret Bau Benda asing Membran Timpani MT normal, reflek cahaya (+) menurun Kanan + Utuh Sentral Marginal Granulasi Kolesteatoma Kiri + : -/: -/: -/: -/: -/-

Hidung Nasuseksternus Inpeksi : bentuk simetris, tidak didapatkan tanda radang Palpasi : nyeri tekan -, krepitasi

RA

Vestibulum Dasar Kavum Nasi Septum Nasi Konka media Konka Inferior Fenomena Mole Foetor

: dbn/dbn : dbn/dbn : dbn : dbn/dbn : dbn/dbn : +/+ : -/-

Tenggorok Bibir : dbn Mulut : dbn Gigi : dbn

Gusi

: dbn

Lidah : dbn Tonsil : T0/T0 Faring : dbn Uvula : dbn Arkus Anterior : simetris Reflex muntah : (+) Laringoskopi Indirekta : sde Leher Dekstra : Inspeksi : massa (-) Palpasi : pembesaran KGB (-) Sinistra : Inspeksi : massa (-) Palpasi : pembesaran KGB (-) 4. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 30 Agustus 2013: WBC Ly Mo Gr RBC Hb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT MPV APTT 12,9 13,4% 8,5% 78,1% 4,74 14,4 42,2 89,1 30,4 34,1 12,4 300 7,1 28,7 / 27,2 BUN Albumin Bili Direk SK SGOT SGPT Bili Total Kalsium Natrium Kalium Klorida pH 20,1 4,24 0,12 0,64 32 16 0,89 9,4 141 5,4 95 7,357

PPT

11,2 / 12,2

pCO2 pO2 HCO3 TCO2 BEecf SO2

58 326,6 32,9 34,6 7,2 99,9

5. Pemeriksaan Tambahan Foto lateral cervical Didapatkan penyempitan retropharynx dan retrolarynx space dapat merupakanmass effect pada regio tersebut. Ditemukan adanya spondylosis cervicalis Foto Thorax Cor dan Pulmo tak tampak kelainan

II. DAFTAR MASALAH SEMENTARA/IDENTIFIKASI MASALAH 1. Sesak sejak 1 bulan yang lalu 2. Suara parau sejak 6 bulan yang lalu 3. Berat badan turun 4. Badam terasa lemas 5. Riwayat merokok 1 bungkus/hari sejak muda 6. Lab : Leukositosis, hiperkalemia, hipochloremia 7. BGA : pCO2 : 58, pO2 : 326,6, HCO3 : 32,9, BEecf : 7,2

8. Foto lateral cervical : didapatkan penyempitan retropharynx dan retrolarynx space dapat merupakanmass effect pada regio tersebut. Ditemukan adanya spondylosis cervicalis

III.ANALISA

Bagan 1. Anamnesis sumbatan jalan nafas/sesak

Bagan 2. Analis Kasus IV. DAFTAR MASALAH 1. Suspect karsinoma laring 2. SJNA Jackson II

V. PLANNING Diagnosis :

Biopsi laring, CT-Scan Laring Terapi : O2 masker 8 lpm Urgent trakeostomi :

Monitoring

Keluhan, vital sign Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien kondisi saat ini serta penyakit yang dideritanya Menjelaskan kepada pasien tentang rencana diagnosis dan rencana terapi yang akan dilakukan Menjelaskan kepada pasien mengenai efek samping obat serta prognosis.