KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan proposal kegiatan Rapat Koordinasi Wilayah 3 Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia dengan tema Sinergi Kabinet INTAN yang Kokoh, Berdedikasi, dan Berkontribusi Global Dengan Kearifan Lokal. Proposal ini terdiri dari latar belakang kegiatan, konsep kegiatan, jadwal acara, institusi penyelenggara, dan anggaran dana agar semua pihak dapat mengetahui dengan jelas gambaran jalannya kegiatan ini. Harapan kami dengan adanya proposal ini dapat memberikan dukungan baik moril maupun materil kepada kami sehingga kegiatan ini dapat berjalan lancar. Selama penyusunan proposal ini, penyelenggara telah berusaha semaksimal mungkin untuk menyusun acara sebaik-baiknya. Namun kami menyadari bahwa proposal ini masih jauh dari sempurna, maka dari itu kami membuka saran dan kritik demi kelancaran kegiatan ini. Akhir kata kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah mendukung dalam menyukseksan kegiatan ini.

-HMPD SEMAKUBEM KBM FKIK UMYIkatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia

GARIS BESAR KEGIATAN

Tema Kegiatan Sinergi Kabinet INTAN yang Kokoh, Berdedikasi, dan Berkontribusi Global Dengan Kearifan Lokal. Nama Kegiatan Rapat Koordinasi Wilayah 3 Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter SEMAKU Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Yogyakarta. Tujuan Mensinergiskan arah langkah kinerja kepengurusan serta menjadi wadah silaturahmi antar pengurus harian ISMKI wilayah 3 periode 2012-2013, demi terwujudnya ikatan profesionalisme dan

persaudaraan serta semakin mantapnya landasan yang kuat untuk kesinambungan organisasi ISMKI. Penyelenggara Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah 3 bekerja sama dengan Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter SEMAKU Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Yogyakarta. Waktu Tempat Pelaksanaaan Jumat-Minggu, 15-17 Maret 2013 University Residence UMY (Putra) Gedung AR Fachrudin B Lantai 5 Kampus UMY Outbound Jogja Peserta/Sasaran 1. Pengurus Harian Wilayah 3 ISMKI dari masing-masing institusi di wilayah 3 ISMKI (UGM, UNDIP, UMY, UII, UNSOED, UNISSULA, UNLAM, UNMUL, UNPAR, UMS, UNS, UNIMUS) 2. Ketua / Pengurus BEM / Senat Mahasiswa Wilayah III ISMKI Kesekretariatan Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter SEMAKU FKIK UMY, Gedung B, Fakultas Kedokteran UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, DIY 55183 Email : umy.rakorwill@gmail.com Blog : www.umyrakorwil3.blogspot.com CP : 085217593144

LEMBAR PENGESAHAN
Yogyakarta, 22 Januari 2013

PENJELASAN UMUM
A. Latar Belakang Selama ini kita ketahui mahasiswa kesehatan semakin banyak, Indonesia sendiri telah memasuki era persaingan dan sedang menuju Indonesia sehat. Tetapi sampai saat ini belum terlihat adanya perubahan yang nyata dalam bidang kesehatan di Negara ini baik dari segi kualitas maupun kuantitas. Oleh karena itu, untuk memanfaatkan dan melibatkan mahasiswa kesehatan guna mencapai Indonesia sehat tersebut perlu adanya wadah untuk menyatukan suatu visi misi dan pergerakan mahasiswa tersebut untuk memberikan daya tawar terhadap pemerintah dan instansi lainnya. Selama kita terus bersatu, bersama-sama menyatukan pikiran dan pendapat yang secara nyata dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat demi membangun fondasi profesi dokter, tanpa meninggalkan nilai-nilai luhur profesi kedokteran, niscaya mahasiswa kedokteran akan menjadi salah satu stakeholder yang aspirasinya akan didengar. Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI) merupakan suatu organisasi kemahasiswaan yang bergerak di bidang profesi kedokteran dan kesehatan yang mempunyai komitmen dan kepedulian terhadap masyarakat, baik nasional maupun daerah dengan ikut serta membantu program-program pemerintah baik daerah maupun pusat dalam pelaksanaan dan pengawasan pembangunan secara umum maupun pembangunan bidang kesehatan dan kedokteran secara khusus. Dengan penggalangan kerja sama yang produktif dan profesional baik di antara lembaga kemahasiswaan fakultas kedokteran di seluruh Indonesia maupun dengan pihak-pihak terkait yang berkomitmen juga terhadap masyarakat diharapkan dapat terwujud sebuah kondisi masyarakat Indonesia yang sehat dalam rangka mensukseskan pembangunan nasional. ISMKI Wilayah 3 merupakan perwakilan dari para mahasiswa kedokteran di 12 fakultas kedokteran yang tersebar di Kalimantan Tengah, Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Jawa Tengah, dan Daerah Istimewa Yogyakarta, Indonesia. Selama ini gaung dari ISMKI Wilayah 3 belum terdengar dan tampak kurang aktif untuk ikut serta dalam memecahkan persoalan-persoalan kesehatan yang ada di masyarakat.

Karena semua alasan di atas, maka pengurus ISMKI wilayah 3 akan melaksanakan Rapat Koordinasi Wilayah di Yogyakarta tanggal 15-17 Maret 2013 yang selain digunakan sebagai ajang silaturahmi antar pengurus dan perwakilan institusi, juga untuk sinergiskan langkah-langkah strategis yang akan dilaksanakan untuk membantu mengatasi problema kesehatan yang muncul belakangan ini.

B. Tema dan Nama Kegiatan a. Tema Kegiatan Sinergi Kabinet INTAN yang Kokoh, Berdedikasi, dan Berkontribusi Global Dengan Kearifan Lokal. b. Nama Kegiatan Rapat Koordinasi Wilayah 3 Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter SEMAKU Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

C. Tujuan Kegiatan a. Tujuan Umum Mensinergiskan arah langkah kinerja kepengurusan serta menjadi wadah silaturahmi antar pengurus harian ISMKI wilayah 3 periode 2012-2013, demi terwujudnya ikatan profesionalisme dan persaudaraan serta semakin mantapnya landasan yang kuat untuk kesinambungan organisasi ISMKI. b. Tujuan Khusus 1. Ajang evaluasi kinerja trimester awal Pengurus Harian Wilayah ISMKI wilayah 3 periode 2012 - 2013 dan semua komponennya. 2. 3. Sebagai wadah penyampaian aspirasi dari anggota ISMKI wilayah 3. Meningkatkan rasa persatuan, kesatuan, kekeluargaan, dan persaudaraan diantara mahasiswa kedokteran se-Indonesia. 4. Meningkatkan peran aktif anggota dalam penyempurnaan program kerja ISMKI wilayah 3. 5. Pengakraban antar PHW dan Institusi.

6.

Upgrading PHW dengan tujuan: a. Terwujudnya komitmen untuk berkontribusi aktif di ISMKI Wilayah 3 dan Institusi; b. Terbentuknya karakter PHW ISMKI Wilayah 3 yang mampu me-manage dirinya dengan baik; c. Terciptanya PHW ISMKI Wilayah 3 yang memiliki pemahaman penuh terhadap bidang yang diamanahi.

7.

Project presentation dengan tujuan: a. Terciptanya kompetisi yang sehat antar institusi yang tergabung dalam ISMKI Wilayah 3. b. Terbentuknya suatu kegiatan inovatif yang sesuai dengan bidang yang menjadi focus konsentrasi ISMKI Wilayah 3. c. Terbentuknya koordinasi dan komunikasi yang intens dari institusi dan PHW 3 ISMKI.

D. Penyelenggara Kegiatan Pengurus Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter SEMAKU Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

E. Sasaran Kegiatan Pengurus Harian Wilayah 3 ISMKI dari masing-masing BEM / LEM / Senat Mahasiswa di wilayah 3 ISMKI (UGM, UNDIP, UMY, UII, UNSOED, UNISSULA, UNLAM, UNMUL, UNPAR, UMS, UNS, UNIMUS) Ketua / Pengurus BEM / Senat Mahasiswa Wilayah 3 ISMKI Mahasiswa Fakultas Kedokteran yang didelegasikan oleh BEM / LEM / Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran di seluruh Wilayah 3.

F. Pelaksanaan Pelaksanaan Rapat Koordinasi Wilayah 3 ISMKI diagendakan pada : Hari Tanggal Tempat : : : Jumat Minggu 15-17 Maret 2013 Gedung AR Fachrudin B lantai 5 kampus UMY University Residence UMY (Putra) Outbound Jogja

G. Bentuk Kegiatan Rakorwil 3 Terdiri dari beberapa agenda, yakni : 1. Pembukaan dan Welcoming Party Rakorwil 3 Deskripsi : Merupakan acara pembukaan dan penyambutan yang ditujukan khusus kepada peserta Rakorwil 3 dan panitia penyelenggara. Waktu Tempat : : 15 Maret 2013 Gedung AR Fachrudin B lantai 5 kampus UMY

2.

President Meeting dan Rapat Kerja Bidang Deskripsi : Merupakan pertemuan dari pemimpin institusi di Wilayah 3 serta pertemuan Pengurus Harian Wilayah 3 untuk menindak lanjuti program kerja yang telah direncanakan pada Muswil Muskerwil 3 ISMKI di Universitas Muhammadiyah Semarang, Semarang pada beberapa waktu yang lalu. Waktu Tempat : : 15 Maret 2013 Gedung AR Fachrudin B lantai 5 kampus UMY

3.

Upgrading PHW Deskripsi : Merupakan suatu bentuk pelatihan yang berisikan materi dan kegiatan luar lapangan yang bertujuan untuk meningkatkan hard skills maupun soft skills Pengurus Harian Wilayah 3 ISMKI. Waktu Tempat : : 16 Maret 2013 Outbond Jogja

4.

Pemaparan Bidang oleh PHW Deskripsi : Merupakan presentasi hasil rapat kerja bidang oleh Sekretaris Bidang masing-masing bidang di ISMKI Wilayah III. Waktu Tempat : : 16 Maret 2013 Gedung AR Fachrudin B lantai 5 kampus UMY

5.

Project Presentation Deskripsi : Presentasi dari masing-masing institusi mengenai

rencana kegiatan inovatif yang sesuai dengan tema bidang yang menjadi fokus konsentrasi ISMKI Wilayah 3. Kegiatan tersebut mempunyai nilai jual (bagi pihak sponsorship maupun peserta) dan mampu diikuti oleh seluruh mahasiswa kedokteran di institusi. Kegiatan tersebut belum pernah diadakan sebelumnya. Waktu Tempat : : 17 Maret 2013 Gedung AR Fachrudin B lantai 5 kampus UMY

H. Indikator Keberhasilan 1. Minimal 60% PHW mengikuti rakorwil baik sebagai delegasi ataupun non delegasi. 2. Masing-masing bidang minimal dihadiri oleh sekretaris bidang dan minimal 4 staf bidang.

3. Setiap peserta mengikuti kegiatan rakorwil dari awal sampai akhir tercapainya tujuan Rakorwil 3 ISMKI. 4. Kuantitas : diikuti 80% institusi, tiap institusi direkomendasikan mengirimkan 80% dari kuota (minimal 10 dari 12 institusi di wilayah 3, dan minimal setiap institusi mengirimkan 3 orang 30 orang) 5. Masing-masing institusi mengirimkan minimal 3 delegasi dan maksimal 5 delegasi untuk mengikuti Rakorwil 3 ISMKI. 6. Masing-masing institusi menyampaikan project presentation yang akan diajukan sesuai dengan tema yang diminta.

I. Susunan Kepanitiaan Terlampir

J. Susunan Acara Terlampir

K. Anggaran Dana Terlampir

L. Kepesertaan Terlampir

M. Penutup Demikian proposal ini kami buat sebagai bahan pertimbangan Bapak dan Ibu. Besar harapan kami Bapak dan Ibu berkenan mendukung pelaksanaan acara tersebut. Atas perhatian dan kerja sama Bapak dan Ibu kami mengucapkan terima kasih.

LAMPIRAN-LAMPIRAN
SUSUNAN PANITIA RAPAT KOORDINASI ISMKI WILAYAH III Pelindung : Dekan FKIK UMY dr. H. Ardi Pramono, Sp. An. , M.Kes. Pembina : Koordinator Bidang Kemahasiswaan, Promosi, dan Alumni dr. Seshy Tinartayu Penasehat : Sekretaris Jendral ISMKI 2012-2013 Giovanni F Van Empel Penanggung Jawab : Sekretaris Wilayah 3 ISMKI 2012-2013 Nizar Fathurrohman PSPD UMY 2010

Gubernur BEM FKIK UMY 2012-2013 Azzam Hizburrahman PSPD UMY 2010

Ketua HMPD SEMAKU FKIK UMY 2012-2013 Yuda Arie Dharmawan Steering Commitee : Fachrurozi Irsyad Reni Herlinawati Ahmad Mustofa Dita Karuniawati Bagus Candra Fatma Maulida Anggia Putri Harina Sitta Grewo Liandar Ketua Sekretaris Bendahara LO dan Transport Koordinator Staff : Kania Agustina Santoso : Ranum Anggun Nastiti : I Nyoman Roslesmana : Tika Septiani : Inamyart Maharani PSPD UMY 2011 PSPD Unsoed 2011 PSPD UMY 2010 PSPD Undip 2010 PSPD UMS 2010 PSPD Undip 2011 PSPD UMY 2010 PSPD UMY 2010 PSPD UMY 2010

Deta Noorfaizah Ulfi Prastika Candra Triastuti Neni Setiyowati Acara Koordinator Staff : Sofian Palupi : Dimas Caesar Kurniawan Destha Alissa Kintan Sari Nastiti Clara Monica Sudarman Sponsorship Koordinator Staff : Fitri Febrianingsih Rachmat : Nuurin Ilma Karimah Irma Wulandari Sri Theissy Wahyuni Mokodompit Dana dan Usaha Koordinator Staff : Putri Artika Dora : Athika Dwi Sofiana Nandamia Rochmah KSK Koordinator Staff : Anvika Adha Taufik : Rine Fristiana Ike Jannati Utami Chelsea Vidia Sanjaya Pubdekdok Koordinator Staff : Dika Rizki Ardiana : Gilang Indhira Mustika Muhammad Shilahul Jabbar

Technical Unit Koordinator Staff Humas Koordinator Staff : Retno Wulandari : Ari Yuliastuti Dewi Suryandari Wednes Kartika Sari Konsumsi Koordinator Staff : Dessy Sisworiani : Chandra Ayu Nastiti Nurbaiti Ardhitapramesti A.H.P P3K Koordinator Staff : Ardhitapramesti A.H.P : Muhammad Fadhlillah : Ganang Azhar Guntara : Aktor Tenor Gelegar Petir Mahbul Muhammad Fadhlillah

SUSUNAN ACARA RAPAT KOORDINASI ISMKI WILAYAH III

Agenda Jumat, 15 Maret 2013 Kedatangan Peserta Pengumpulan Administrasi, Ishoma Pembukaan Rakorwil III + Brifing Kabinet Pengenalan ISMKI Grand design ISMKI Wil. III Presiden Meeting dan Rapat Kerja Bidang Coffe Break dan Sholat Presiden Meeting dan Rapat Kerja Bidang Perumusan iuran anggota ISMKI Wilayah III Istirahat , Sholat, Preparation Gala Diner, Penyambutan non formal dan Hiburan Closing day 1 Istirahat Tidur Sabtu, 16 Maret 2013
Morning Activity Preparation dan Brifing Materi Upgrading Perjalanan Team building Out Bond Perjalanan pulang Ishoma dan kegiatan pribadi Opening forum sesi 2 Pemaparan Bidang oleh PHW ISHOMA Pemaparan Bidang oleh PHW Penandatanganan komitmen bersama Tenderisasi dan Istirahat tidur

Pukul

10.00-11.00 11.00-13.00 13.00-14.00 14.00-14.30 14.30-15.00 15.00-16.00 16.00-16.30 16.30-17.30 17.30-18.15 18.15-19.30 20.00-22.00 22.00-22.30 22.30-Selesai

05.00-07.00 07.00-07.30 07.30-09.30 09.30-10.30 10.30-15.30 15.30-16.30 16.30-17.00 17.00-17.10 17.10-18.15 18.15-20.00 20.00-22.30 22.30-23.00 23.00- selesai

Minggu, 17 Maret 2013 Sarapan Pagi Project Presentaion Penutupan Preparation City Tour dan Kepulangan 06.30-07.30 08.00 -10.30 10.35 -11.00 11.00 -11.20 11.30 selesai

ANGGARAN DANA RAPAT KOORDINASI ISMKI WILAYAH III

I.

Pemasukan No. 1 2 3 4 Keterangan Delegasi Dana Dekanat Sponsorship Fundrising Total J 40 Rp. Harga 250.000,00 Jumlah Rp. 10.000.000,00 Rp. 2.000.000,00 Rp. 15.000.000,00 Rp. 3.845.000,00 Rp. 30.845.000,00

II.

Pengeluaran Kesekretariatan No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nama Barang Goody Bag Pin Stiker Buku Kuitansi Stempel Bolpoin Diary Book Plakat Co-Card Sertifikat Kertas HVS Kaos Rakorwil J 50 Harga Per Satuan Rp. 20.000,00 Jumlah Rp. 1.000.000,00 Rp. 585.000,00

130 Rp. 4.500,00 130 Rp. 9.500,00 1 1 7k 50 15 Rp. 5.000,00 Rp. 35.000,00 Rp. 12.000,00 Rp. 15.000,00 Rp. 50.000,00

Rp. 1.235.000,00 Rp. Rp. Rp. 5.000,00 35.000,00 84.000,00

Rp. 750.000,00 Rp. 750.000,00 Rp. 520.000,00 Rp. 240.000,00 Rp. 66.000,00

130 Rp. 4.000,00 50 2r 50 Jumlah Rp. 4.800,00 Rp. 33.000,00 Rp. 45.000,00

Rp. 2.250.000,00 Rp. 7.520.000,00

Acara No. Nama Barang J Harga Per Satuan Jumlah

1 2 3

Penari Paduan Suara Insentif Pemateri Jumlah

Rp. 600.000,00 Rp. 400.000,00 Rp. 150.000,00

Rp. 600.000,00 Rp. 400.000,00 Rp. 150.000,00

Rp. 1.150.000,00

Humas No. 1 2 3 Nama Barang Bis City Tour Paket Outbound Jumlah J 2 Harga Per Satuan Rp. 1.800.000,00 Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 Jumlah Rp. 3.600.000,00 Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 Rp. 8.100.000,00

Pubdekdok No. 1 2 3 Nama Barang Spanduk Back Drop Dekorasi Jumlah J 2 1 Harga Per Satuan Rp. 100.000,00 Rp. 180.000,00 Rp. 200.000,00 Jumlah Rp. 200.000,00 Rp. 180.000,00 Rp. 200.000,00 Rp. 580.000,00

LO dan Transportasi No. 1 2 Nama Barang Pulsa Bensin J 5 4 Jumlah Harga Per Satuan Rp. 21.000,00 Rp. 100.000,00 Jumlah Rp. 105.000,00 Rp. 400.000,00 Rp. 505.000,00

Technical Unit No. 1 Nama Barang Penginapan J Harga Per Satuan Jumlah Rp. 3.600.000,00

12x2 Rp. 150.000,00

Peminjaman HT Jumlah

Rp. 200.000,00

Rp. 200.000,00

Rp. 3.800.000,00

Konsumsi No. Hari I 1 Welcoming Dinner 2 Makan malam CS dan Satpam 3 Snack Undangan 4 Hari II 1 2 3 4 5 6 7 Hari III 1 2 3 Sarapan Snack Pagi Air Mineral 76 66 5 Jumlah Rp. 10.000,00 Rp. 5.000,00 Rp. 20.000,00 Rp. 760.000,00 Rp. 330.000,00 Rp. 100.000,00 Rp. 8.935.000,00 Sarapan Snack Pagi Makan Siang Snack Siang Makan Malam Coffee Break Air Mineral 76 66 76 66 76 66 10 Rp. 10.000,00 RP. 5.000,00 Rp. 10.000,00 Rp. 5.000,00 Rp. 10.000,00 Rp. 5.000,00 Rp. 20.000,00 Rp. 760.000,00 Rp. 330.000,00 Rp. 760.000,00 Rp. 330.000,00 Rp. 760.000,00 Rp. 330.000,00 Rp. 200.000,00 Air Mineral 5 Rp. 20.000,00 Rp. 100.000,00 15 Rp. 5.000,00 Rp. 75.000,00 10 RP. 10.000,00 Rp. 100.000,00 200 Rp. 20.000,00 Rp. 4.000.000,00 Nama Barang J Harga Per Satuan Jumlah

Dana dan Usaha No. Nama Barang J Harga Per Satuan Jumlah

Modal Fundrising Jumlah

Rp. 500.000,00

Rp. 500.000,00

Rp. 500.000,00

Sponsorship No. 1 2 Nama Barang Bensin Penggandaan Proposal Jumlah Rp. 455.000,00 J 4 15 Harga Per Satuan Rp. 20.000,00 Rp. 25.000,00 Jumlah Rp. 80.000,00 Rp. 375.000,00

P3K No. 1 Nama Barang Obat-obatan Jumlah J Harga Per Satuan Rp. 300.000,00 Jumlah Rp. 300.000,00 Rp. 300.000,00

Total Keperluan No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kesekretariatan Acara Humas Pubdekdok LO dan Transportasi Technical Unit Konsumsi Dana dan Usaha Sponsorship P3K Total Divisi Sub Total Dana Rp. 7.520.000,00 Rp. 1.150.000,00 Rp. 8.100.000,00 Rp. Rp. 580.000,00 505.000,00

Rp. 3.800.000,00 Rp. 8.935.000,00 Rp. Rp. Rp. 500.000,00 455.000,00 300.000,00

Rp. 30.845.000,00

KEPESERTAAN RAPAT KOORDINASI ISMKI WILAYAH 3

1. Kriteria Peserta i. Setiap Institusi di wilayah 3 wajib mengirimkan MINIMAL 3 delegasi dan MAKSIMAL 5 delegasi. ii. Merupakan Mahasiswa Kedokteran Indonesia, di tunjukan dengan Kartu Tanda Mahasiswa. iii. Merupakan wakil resmi dari Institusi yang terdaftar sebagai anggota ISMKI yang terdiri dari Pengurus Harian Wilayah ISMKI dan Presiden BEM periode 2012-2013. iv. Delegasi terdiri dari PHW ISMKI Wilayah 3 dan Presiden BEM periode 2012-2013 atau yang Mewakilinya. v. Memiliki surat tugas sebagai bukti resmi pendelegasian dari Institusi BEM/ Senat/ LEMA tiap Institusi. vi. Memiliki Komitmen dan kesungguhan untuk membangun ISMKI dan Mahasiswa kedokteran Indonesia. vii. Melengkapi dan memenuhi seluruh Persyaratan, Peraturan, dan Adminitrasi yang berlaku. 2. Persyaratan dan Kelengkapan i. Wajib mengisi formulir delegasi Rakorwil 3 ISMKI tahun 2013 yang tersedia pada proposal yang dapat diunduh di blog www.umyrakorwil3.blogspot.com ii. Pada saat registrasi wajib Menyerahkan : Hard Copy Formulir Pendaftaran Surat Tugas dari Institusi BEM / SENAT Fakultas Kedokteran masing masing Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak dua lembar Pas Foto berwarna ukuran 3x4 dan 4x6 sebanyak masing-masing tiga lembar Profile singkat Institusi dan BEM masing masing ( satu buah setiap institusi ) Setiap institusi menyerahkan softcopy Powerpoint/media presentasi lainnya untuk Project Presentation. iii. iv. Surat Pernyataan Melunasi Persyaratan Administrasi keuangan dan menyerahkan bukti pembayaran

v.

Setiap Institusi wajib melaporkan kepastian jumlah delegasi yang akan mengkuti kegiatan Rakorwil 3 ISMKI tahun 2013 minimal tanggal 27 Februari 2013 kepada Contact person panitia Rakorwil 3 ISMKI tahun 2013

3. Perlengkapan Peserta i. Peserta membawa pakaian Resmi, Rapi dan Sopan, serta membawa Almamater Institusi ii. iii. iv. v. vi. Peserta membawa Perlengkapan Pribadi sesuai kebutuhan Peserta membawa Alat Tulis Peserta membawa Obat obatan pribadi Peserta membawa seluruh kelengkapan Persyaratan Administrasi Peserta membawa batik dan makanan khas daerah

4. Pendaftaran i. Peserta wajib mengirimkan syarat-syarat pendaftaran melalui email umy.rakorwill@gmail.com ii. Syarat-syarat tersebut meliputi : a. File formulir pendaftaran b. File soft copy surat tugas dari institusi masing-masing (tidak mencantumkan tandatangan ketua institusi). c. File soft copy nota kesepakatan (tidak mencantumkan tandatangan ketua institusi). d. Formulir pendaftaran dan nota kesepakatan dapat di download diblog www.umyrakorwil3.blogspot.com Untuk memudahkan panitia, semua syarat pendaftaran dikirim dalam satu email secara kolektif per institusi dengan format nama file sebagai berikut : Daftar_Nama Institusi namun jika dikirim secara perseorangan, hendaknya dikirim dengan format nama file sebagai berikut : Daftar_Nama Institusi_Nama Peserta

iii.

Panitia akan mengirimkan email atau SMS pemberitahuan sudah diterimanya syaratsyarat pendaftaran, maksimal 4 hari setelah pengiriman email

iv. v.

Pendaftaran via email mulai Hari Selasa tanggal 5 Februari 2013 Contact person yang bisa dihubungi : LO LO (No. HP dan Contact Lainnya) Kania Agustina Santoso No. Hp : 085640450034 Institusi Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY) Universitas Jenderal Soedirman (Unsoed) Universitas Islam Indonesia (UII) Prastika Candra Triastuti No. Hp : 085647502227 Universitas Gadjah Mada (UGM) Universitas Diponegoro (Undip)

Neni Setiyowati No. Hp : 085647545855

Universitas Muhammadiyah Semarang (Unimus) Universitas Islam Sultan Agung (Unissula)

Deta Noorfaizah Ulfi No. Hp : 083840240864

Universitas Negeri Sebelas Maret (UNS) Universitas Muhammadiyah Surakarta (UMS)

Ranum Anggun Nastiti No. Hp : 085724022886

Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin (Unlam) Universitas Mulawarman Samarinda (Unmul) Universitas Palangka Raya (Unpar)

5. Pembayaran Peserta Rakorwil 3 ISMKI diwajibkan melunasi biaya registrasi via transfer rekening bank dengan ketentuan : Early Registration sampai 26 Februari 2013 Late Registration setelah 26 Februari 2013 dan On The Spot Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia : Bank No.Rek Atas nama : Syariah Mandiri : 7027848782 : INAMYART MAHARANI : Rp. 250.000,00 : Rp. 300.000,00

Pada waktu pengiriman uang, harap menyertakan : Nama Asal universitas/dari : ............. : .............

Peserta yang telah mentransfer sejumlah uang untuk mendaftar, harap mengkonfirmasi kepada Inamyart Maharani (085727338553) dengan format :

Transfer_Nama Peserta_Nama Institusi Bukti transfer pembayaran, baik berupa slip transfer, bukti transfer via ATM, atau Sms Phone Banking harap disimpan baik-baik untuk menjadi persyaratan registrasi ulang. 6. Registrasi Ulang Peserta dapat registrasi ulang di sekretariat panitia (sesuai tempat acara) pada Hari Jumat, 15 Maret 2013 pukul 08.30-11.00 WIB. Seluruh peserta wajib memenuhi kelengkapan peserta sebagai berikut : a. File hardcopy formulir pendaftaran b. Copy Slip Transfer Rekening Bank/Bukti Transfer ATM/SMS Phone Banking c. Surat keterangan dari institusi masing-masing d. Mengunmpulkan nota kesepakatan e. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku sebanyak 2 lembar f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing tiga lembar. 7. Kewajiban Peserta i. Melengkapi Seluruh Persyaratan dan Administrasi ii. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dengan baik dan bertanggung jawab iii. Menjaga nama baik Institusi dan ISMKI sesuai aturan serta norma yang berlaku iv. Mempersiapkan seluruh keperluan dalam rangkaian Rapat Kordinasi Wilayah III 8. Hak Peserta i. Berhak mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Rakorwil 3 ISMKI ii. Mendapatkan fasilitas dan akomodasi yang telah dipersiapkan 9. Denah Perjalanan Peserta i. Peserta dari pulau jawa dapat menggunakan angkutan udara berupa pesawat dengan tujuan Bandara Adi Sumarno atau Juanda dan dilanjutkan dengan transportasi darat berupa bis tujuan Terminal Giwangan atau kereta tujuan Stasiun Tugu atau Stasiun Lempuyangan, atau langsung menggunakan pesawat tujuan Bandara Adi Sucipto Yogyakarta. ii. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa bis dengan tujuan Terminal Giwangan Yogyakarta. iii. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa kereta api dengan tujuan Stasiun Tugu Yogyakarta atau Stasiun Lempuyangan Yogyakarta.

iv. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa travel/kendaraan pribadi dengan tujuan Kabupaten Bantul atau Kampus UMY atau dapat juga turun di tempat pelaksanaan acara (Asrama UNIRES Putra UMY). Titik-titik penjemputan (Pick Up Points) peserta oleh Sie. LO dan Transportasi i. Bandara Adi Sucipto Yogyakarta ii. Terminal Giwangan Yogyakarta iii. Stasiun Tugu Yogyakarta iv. Stasiun Lempuyangan Yogyakarta v. Kampus UMY vi. Tempat pelaksanaan acara (Asrama UNIRES Putra UMY)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA RAPAT KOORDINASI WILAYAH 3 IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN IINDONESIA 2013

Nama lengkap Nama panggilan Jenis kelamin Tempat, tanggal lahir Alamat asal Alamat sekarang No. Telepon/HP/Fax E mail Hobi Motto Hidup Jabatan di BEM/SEMA

: : : : : : : : : : :

Pengalaman berorganisasi : Institusi Alamat istitusi No.Telepon/Fax institusi

Pas Foto Berwarna 3 x 4 Memakai Jas Almamater ( 3 lembar )

: : :

DATA PRIBADI TAMBAHAN

1. Agama 2. Golongan Darah 3. Penyakit yang sedang diderita 4. Penyakit yang pernah diderita 5. Riwayat Alergi (obat, makanan, debu dll)

: : : :

Bersama ini saya lampirkan : 1. Fotokopi Slip Transfer Rekening (Bukti Pembayaran) 2. Surat Tugas dari BEM/SENAT/PEMA 3. Nota Kesepakatan dari BEM/SENAT/PEMA 4. Fotokopi kartu mahasiswa yang masih berlaku 5. Pas foto berwarna terbaru 3x4 @ 3 Lembar

NB : Formulir ini wajib dibawa dan diserahkan pada saat RAKORWIL 3 ISMKI berlangsung.

.,2013

( .)