You are on page 1of 9

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGUNG


SEMARANG 2006
Catatan Medik Orientasi Masalah

IDENTITAS
1.

Nama penderita

: An. L

2.

Umur/tgl lahir

3.

Jenis kelamin : perempuan

4.

pendidikan :

5.

Alamat :

6.

Nama ayah : Tn T

7.

Umur

8.

Pendidikan : SMA

9.

Agama :

10.

Pekerjaan : Wiraswasta

11.

Alamat : Tlogosari wetan RT 5 RW 6

12.

Nama ibu : Ny.W

13.

Umur

14.

Pendidikan : SMA

15.

Agama :

16.

Pekerjaan : buruh pabrik

17.

Alamat : Tlogosari wetan

: 2 th

: 43 th

: 42 th

DATA DASAR
Anamnesis tanggal : .jam01.00..dari nenek penderita
1

Keluhan utama : mencret


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 hari muntah-muntah terus , pilek (+), panas tidak tinggi,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Anak yang pernah diderita:


Faringitis/Tonsilitis ..

Enteritis

Bronkitis ...

Disentri basiler..

Pnemonia ..

Disentri amoeba

Morbili .

Typh.abdominalis..

Pertusis.

Cacing

Varisela .
Operasi .
Difteri
Trauma .
Malaria ..
Reaksi obat/alergi
Polio ..
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT SOSIOEKONOMI

DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal

2. Riwayat makan-minum

Kesan kualitas-kuantitas diit :

3. Riwayat Imunisasi dasar dan ulang


Berapa kali
1. BCG

Umur

2. DPT

3. Polio

4. Hepatitis B

5. Campak

6. MMR

7. HIB

8. Tifus abdominalis

9. Cacar cair

10. lain-lain

4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak


Senyum., miring., tengkurap, duduk ., gigi keluar ,
merangkak , berdiri ., berjalan .,
Kesan perkembangan..
5. Riwayat Keluarga Berencana orang tua

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tgl, jam..
-

Umur : .tahunbulan.hari

Berat badan : .gram

Panjang badan: cm,


4

Lingkar kepala: ..cm , suhu badan:

KESAN UMUM:
Keadaan tubuh :

Kepala :

Anemik: Rambut: Ubun2 besar : ..Bibir : .


Sianotik: Kulit:

Mata: .

selaput lendir :

Ikterik: Edema: Telinga :

mulut :

Turgor : serebral : Hidung :

lidah :

Tonus : dispnu : Leher :

tenggorok :
Gigi :

Nadi

.x/menit,

irama.,

isi

dan

tegangan..,

ekualitas
Tekanan darah :../.mmHg
Frekwensi napas : x/menit
Thorak:
Inspeksi umum :
Palpasi paru

Perkusi paru

:.

Auskultasi Paru :
Depan : Suara dasar

: ..

Suara tambahan :
Belakang : Suara dasar

: ..

Suara tambahan :
Jantung :
Inspeksi : aktivitas iktus kordis : .
Perkusi : Batas kiri : .
Batas kanan: .
Palpasi :
Ujung (apeks/iktus kordis): ..
Thrill: .( + / -)
Auskultasi :
Frekwensi jantung : . x/menit, irama..
5

Bunyi jantung : bising jantung:.


M1 .

M2,

A1 A2
P1 .. P2
Perut:
Inspeksi: .
Perkusi: .
Palpasi: .
Hati: .
Limpa: .
Kelenjar: .
Alat kelamin: .
Anggota Gerak :

Atas

Bawah

Kiri/kanan

Kiri/kanan

Akral dingin :

..

Reflek fisiologis :

..

Reflek patologis :

..

Capilary refill

Kelainan lain : .
LAIN-LAIN
Pemeriksaan laboratorium :
DARAH
Hb : . gr %
Hematokrit: %
Eritrosit : /ml
Lekosit : /ml
Hitung jenis :
-

Eosinofil :%

Basofil : ..%

Batang : ..%

Tembereng : %
6

Limfosit : %

Monosit : %

Sel lain : .%

Trombosit : .
Retikulosit : .
LED : 1 jam

..mm

2 jam mm
Lain-lain : .
AIR KEMIH
Berat jenis :
Albumin :
Reduksi :
Bilirubin :
Urobilin :
Sedimen :
Lain-lain :
TINJA
Warna :
Konsistensi :
Lendir :
Darah :
Lekosit :
Amuba :
Telur cacing :
Sisa pencernaan :
Lain-lain

ASSESMENT : (Diagnosis Kerja)


1
2. .
3
7

4
5..
DAFTAR MASALAH
NO

PROBLEM AKTIF

TGL

PROBLEM INAKTIF

TGL

INITIAL PLANS
1. Assesment :

Ip..Dx : S :
O:

Ip.Rx :

Ip.Mx :

Ip.Ex :

2. Assesment :

Ip Dx : S :
O:

Ip Rx :

Ip Mx :

Ip Ex :

You might also like