Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS
1.
Nama penderita
: An. L
2.
Umur/tgl lahir
3.
4.
pendidikan :
5.
Alamat :
6.
Nama ayah : Tn T
7.
Umur
8.
Pendidikan : SMA
9.
Agama :
10.
Pekerjaan : Wiraswasta
11.
12.
13.
Umur
14.
Pendidikan : SMA
15.
Agama :
16.
17.
: 2 th
: 43 th
: 42 th
DATA DASAR
Anamnesis tanggal : .jam01.00..dari nenek penderita
1
Enteritis
Bronkitis ...
Disentri basiler..
Pnemonia ..
Disentri amoeba
Morbili .
Typh.abdominalis..
Pertusis.
Cacing
Varisela .
Operasi .
Difteri
Trauma .
Malaria ..
Reaksi obat/alergi
Polio ..
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
RIWAYAT SOSIOEKONOMI
DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
2. Riwayat makan-minum
Umur
2. DPT
3. Polio
4. Hepatitis B
5. Campak
6. MMR
7. HIB
8. Tifus abdominalis
9. Cacar cair
10. lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tgl, jam..
-
Umur : .tahunbulan.hari
KESAN UMUM:
Keadaan tubuh :
Kepala :
Mata: .
selaput lendir :
mulut :
lidah :
tenggorok :
Gigi :
Nadi
.x/menit,
irama.,
isi
dan
tegangan..,
ekualitas
Tekanan darah :../.mmHg
Frekwensi napas : x/menit
Thorak:
Inspeksi umum :
Palpasi paru
Perkusi paru
:.
Auskultasi Paru :
Depan : Suara dasar
: ..
Suara tambahan :
Belakang : Suara dasar
: ..
Suara tambahan :
Jantung :
Inspeksi : aktivitas iktus kordis : .
Perkusi : Batas kiri : .
Batas kanan: .
Palpasi :
Ujung (apeks/iktus kordis): ..
Thrill: .( + / -)
Auskultasi :
Frekwensi jantung : . x/menit, irama..
5
M2,
A1 A2
P1 .. P2
Perut:
Inspeksi: .
Perkusi: .
Palpasi: .
Hati: .
Limpa: .
Kelenjar: .
Alat kelamin: .
Anggota Gerak :
Atas
Bawah
Kiri/kanan
Kiri/kanan
Akral dingin :
..
Reflek fisiologis :
..
Reflek patologis :
..
Capilary refill
Kelainan lain : .
LAIN-LAIN
Pemeriksaan laboratorium :
DARAH
Hb : . gr %
Hematokrit: %
Eritrosit : /ml
Lekosit : /ml
Hitung jenis :
-
Eosinofil :%
Basofil : ..%
Batang : ..%
Tembereng : %
6
Limfosit : %
Monosit : %
Sel lain : .%
Trombosit : .
Retikulosit : .
LED : 1 jam
..mm
2 jam mm
Lain-lain : .
AIR KEMIH
Berat jenis :
Albumin :
Reduksi :
Bilirubin :
Urobilin :
Sedimen :
Lain-lain :
TINJA
Warna :
Konsistensi :
Lendir :
Darah :
Lekosit :
Amuba :
Telur cacing :
Sisa pencernaan :
Lain-lain
4
5..
DAFTAR MASALAH
NO
PROBLEM AKTIF
TGL
PROBLEM INAKTIF
TGL
INITIAL PLANS
1. Assesment :
Ip..Dx : S :
O:
Ip.Rx :
Ip.Mx :
Ip.Ex :
2. Assesment :
Ip Dx : S :
O:
Ip Rx :
Ip Mx :
Ip Ex :