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Geografia y Sa/lid. Entre historias, realidades y utopias.

Luisa Iniguez R~ja./

Calificada como una antigua perspectiva y nueva especializaci6n, la Geografia de la Salud se distingue por localizarse en las fronteras de la geografia, la medicina, la biologia, ciencias sociales, fisicas y bio16gicas. Sin embargo, no la queremos
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de las

dividida de la forma

convencional y artificial, en el estudio de dafios y del sistema de atenci6n, sino organizada en torno a tern as, donde se recuperen ambos componentes, interpretaci6n e intervenci6n. donde se integre, conocimiento,

Abstr-act
Both an old point of view and a new specialization, the Geography of Health is a subject between the Geography, the Medicine, the Biology or the social, physical and biological

sciences. However, we don't like the conventional and artificial division, the health outcomes and the health care researches, but studies organized fiom hollistic approaches that consider the knowledge, the understanding and the intervention.

GPor que el desinteres de los ge6grafos por abordar investigaciones? GComo la salud y el bienestar,
0

incluir temas de salud en sus universal para los seres

preocupaci6n

humanos, no era casi retomado en los estudios

disciplinas geognificos} GPor que asombra la


0

existencia de la geografia de la salud, si existe un saber coml'1I1sobre los efectos positivos negativos de componentes geograticos en la salud, ambos transmitidos

de generaci6n en

generaci6n, resultante de la observaci6n cuidadosa y prolongada de hechos?

Hace varios afios intentando probablemente iniciales asociadas

explicar el silencio latinoamericano, a la propia geografia. Considerada

reconocia

causas

mas que ciencia

particular, un conjunto de sintesis multiples, un sistema de ciencias, y hasta un punto de vista (Dresh, 1980, p.8), la geografia ha estado durante largas decadas inmersa en el debate entre, 10 natural y 10 social, entre los "ismos" de la determinacion, la posibilidad y la necesidad, entre la cuantificacion y la calificacion, entre pasado y siempre para "exorcizar la tentacion presente. Tuvimos dificultades
t-

dualista" como Milton la lIamara al referirse a la para reconocer a la sociedad, en el dialogo hombres agentes y resultados de estas

necesidad de unificar 10 universal y 10 particular, de la naturaleza transformada, con sus

transformaciones (Santos, 1990, p.211). Aun hoy 1a geografia busca la justa medida, para conocer 10 humano y 10 social. i,Donde y como se han inscrito los grupos humanos, en la larga y profusa historia de estudios geograficos? i,Conseguian los geografos identificar los grupos sociales? Relacionado con estas interrogantes Paul Claval planteo que las observaciones que sus profesores hacian de sus dise11aciones y memorias, coincidian con las que eI hiciera cuando era ya catedratico "no se ven los hombres y fallan los inslrllmenlos para aprehenderlos y 1987, p.242). los problemas e inquietudes de

articular /os mode/os sociales a los mode/os del hombre"(Claval,

Una conmovedora y vehemente sentencia de Milton Santos, reafirmaba estos hechos "Deslemporalizando e! e<\pacioy deshllmanizando!o, la geografia acab6
pOI'

darle /a e<\jJalda

a su o~jeto y siendo una viuda de/ e~pacio ,. (Santos, 1990, p.1 07). La metafora encerraba la explicacion de la ausencia de proles mas humanas en la fragmentacion de la geografia. No nos han t~lltado antecedentes para colocar en foco a los hombres, la

antropogeografia

y la geografia humana, que nos legaron grandes geografos del Siglo XIX y Reclus y Jean Brunhes,

primeras decadas del XX, como Ratzel, Vidal de la Blache,

Maximiliene Sorre, Josue de Castro, Pierre George, son prueba de ello. Sorre, es sin duda el que mas avanza, despliega el potente arsenal de los conceptos de genero de vida, de ecumene y complejos patogenos, e interpreta 1as enfermedades y las muertes como tema 0 aspecto central de un tipo de quehacer geografico. En el capitulo final de los Fundamentos Biologicos de la Geografia Humana, propone formalmente su concepcion sobre la Geografia Medica

trazando fundamentos solo explorados,. en decadas posteriores, hasta en su propio pais. Esta

obra es una genial demostracion conocimientos transdisciplinarios.

temprana

de la fuerza que porta la feliilizacion

de

Es sugestivo que el prologo que Sorre hiciese a edicion francesa de la geopolitica del hambre, consignara que la geografia de la alimentacion es el capitulo inicial de toda geografia humana (Castro, 1965). No solo la geografia de la salud era debil, sino la geografia de la alimentacion, de'los regimenes alimentarios, de la malnutricion y en especial geografias abandonadas par nosotros,
t<

la del hambre,

muy a pesar de los esfuerzos de Josue de Castro.

Estoy segura que los nombres que he citado, sus obras y sus aportes, se estudian en muchas de las aulas donde se forman los geografos, en cualquier pais de America Latina, tal vez a excepcion de aquellos, 0 aquellas universidades, donde aun permanece escindida la

formacion del geografo fisico, como en Puerto Rico. Algun proceso, que no tengo del todo . claro, ha conseguido que esas bases teorico-metodologicas para la aproximacion mas estrecha

a la vida de 10s hombres y a su salud, hayan promovido el interes de tan pocos geografos. Esos pocos, en sus actividades docentes, e investigaciones se convirtieron en lideres solitarios, 0 formadores de grupos solitarios, en el unico lugar posible: sus universidades.

Asociado a estas ideas, y procurando avanzar en el analisis, identificaba otros escollos, que participaban en la explicacion del aparente desinteres: La exagerada hegemonia medica y el desconocimiento de este profesional en el sector salud. (,De que valen el avance en la acciones. Me atrevo a

formacion 0 la investigacion,

si los resultados no son utiles, alas

asegurar que en el proceso de salvar estos escollos, con m~s 0 menos expresion, participo 10 que llamo de doble liderazgo. El de geografos, que han sido siempre responsables, por la visibilidad de una u otra direccion, y el medico 0 10s medicos lideres, que aceptaban y promovian la colaboracion de este profesional (Johnston, 1980). Algunos de los sobrevivientes de este proceso estan en este auditorio, 10 que nos llena de orgullo. Pero habia mas, la profesion geografos de forma exclusiva es reciente, las facultades y departamentos que forman Ihas

son aun po cas, a excepcion

de las universidades

importantes de nuestros paises, generalmente en capitales 0 antiguas capitales. Los que hemos tenido el honor de participar en la organizacion dificultades para conseguir acuerdo de planes de estudio, sabemos de las
y equilibrio

entre profesores,

entre las decenas de

disciplinas 0 materias geografias que quieren integrarse en ellos. Las coyunturas institucionales para explorar las potencialidades de este profesional, no han sido favorables. En la mayoria de nuestro paises, la unica opcion de trabajo de los

geografos ha sido durante decadas, la docencia de nivel primario y medio, 0 en otros casos en

organismos militares, cuando la formaci6n era reducida 0 se concentraba

en la cartografia,

como en el caso de paises andinos. Si esto era asi para la profesi6n, no podia ser mejor para una de sus especialidades. El panorama laboral actual se complica aun mas.

Hace medio siglo, Jean Dresh, en sus observaciones divisi6n disciplinar apuntaba: "Seria mas conveniente human a, que continuar proceso produciendo una geografia

sobre la preocupaci6n
b:

por la

especializarse mediocre".

en geografia fisica 0 como

La fragmentaci6n

16gico de los avances del saber cientifico, p.2S).

se expresa en nuestra ciencia con

particular desconcierto (Dresh,1980,

No se si la geografia fisica fue mas fragmentada que la humana, pero considero que continuara siendo valido formar ge6grafos geomorf610gos 0 ge6grafos climat610gos, 0 hasta especializarlos en paises tropicales 0 periglaciados; igual que ge6grafos del transp0l1e, de los servicios, 0 de la industria, como eran Ilamadas las disciplinas de la geografia econ6mica en la Facultad donde me forme, guiadas por la que entonces era y tal vez continua siendo la mayor Facultad de Geografia del mundo, en la Universidad Estatal de Moscu. En ella no habia y no se si ahora existe la Geografia Humana, no obstante un riguroso plan de estudio e investigaci6n departamentos. La geogratla de los palsaJes
0

formaba a los alumnos en las mas disimiles especialidades,

en mas de 20

la geogratla

11sica aplicada, proponian

un nivel de

sintesis, en respuesta a la fragmentaci6n de la geografia fisica general, que no se expres6 tan claramente en la geografia humana. En otro nive1 de sintesis parcial, se situaba la geografia

de la poblaci6n, urbana y rural 0 agraria. La vigen cia de ellas es innegable, asi como sus aportes a la consolidaci6n de la geografia. Surgidas 0 reforzadas en Ja decada del 80 del pasado sigl0, se propusleron otras

geografias, a veces, con dudosos referenciales ideol6gicos,

que trataron de colocar a los

hombres como ejes transversales de investigaci6n. Pueden ser citadas entre las mas conocidas, la del genero, la percepci6n, del comportamiento, de la religi6n
0

la llamada humanistica.

Algunas de ellas han progresado lentamente en Latinoamerica. La propuesta de una geografia del bienestar social, como una nueva geografia humana, centrada posteriores en las preguntas de i,quien obtiene que, donde y como? y los Ilamamientos

para su desarrollo, no fueran atendidos, ni siquiera para erigir criticas (Smith,

Esta propuesta

identificaba las necesidades humanas como mentales y psicol6gicas

ademas de fisicas. La salud habia sido definida par su Organizaci6n Mundial, 40 afios antes, como el completo estado de bienestar fisico, mental y social y no s610 la ausencia de enfermedad. Al final de estas reflexiones llegue a vanas conclusiones, todas sometidas a nuevos cuestionamientos. Primero la geografia de la salud es una fragmentaci6n mas de la geografia humana, pero con una vocaci6n especial de ser fiel al holismo que nuestra ciencia define .
...

Calificada como una antigua perspectiva y nueva especializaci6n, se distingue por localizarse en las fronteras de la geografia, la medicina, la biologia, 0 de las ciencias sociales, fisicas y. bio16gicas, y por ser esencialmente transdisciplinaria (Meade, Forin and Gesler, 1988;

PyleLE, 1975; Sone, 1955; Darchenkova, 1986; Verhasselt, 1993). Segundo: aceptando el mas comprometido de 10s conceptos de salud, 0 de campo de la salud, much as geografias fragmentarias, abordan la salud como bienestar humano, aunque su expresi6n este en general implicita, 0 sea poco tangible. Probablemente todos los que estamos aqui reunidos, transitamos entre una y otra opci6n de abordaje y ninguno de nosotros es un puro ge6grafo de la salud. La tercera conclusi6n fue que en cualquiera de las geografia puede fomentarse el uso de indicadores negativos de salud, 10s mas comunes y disponibles. Es tal vez la opci6n mas plausible y la que a corto plazo puede llevar a mejores resultados, siempre en el nive! de pregrado 0 de postgrado, se asegure el uso de los metodos rigurosos de manejo de estos nuevos tipos de datos.

Ha habido, al menos, tres procesos de aproximaci6n de la geografia al tema de la salud y la enfermedad en nuestro contexto latinoamericano. La primera es la hist6rica 0 tradicional, desarrollada por medicos interesados por la

distribuci6n de entidades nosol6gicas en especial infecciosas y transmisibles; la otra la de los medicos que han incorporado los conocimientos mas avanzados y progresistas de las Ciencias Geograficas, en los fundamentos metodol6gicos tirnidamente abordan los ge6grafos. En muchos paises latinoamericanos, fueron publicadas Geografias Medicas nacionales de sus investigaciones, y la ultima, la que

o regionales, entre finales del siglo XIX y las primeras decadas del pasado sigIo. En ocasiones con entoques deterministas, e interesado, con 0 sin la conciencia de sus autores, mas que el

mejoramiento de'la vida de las poblaciones aquejadas, en las maximas ganancias de la mana de obra. No puede negarse, la utilidad permanente de estosdocumentos, en el conocimiento

del pasado econ6mico y social de los territorios, y de los procesos que enfermaban 0 mataban a sus poblaciones. Desarrollado en pocos paises de la regi6n, encabezados por Brasil, gana expresi6n a es la rigurosa

finales de la decada del 70, el segundo de los procesos. Su pmiicularidad incorporaci6n cspacio

de las bases te6ricas de la geografia y en particular de la organizaci6n del

gcogr{t1lco, Cll cl qllchaccr

dc cpidcllli()logos

sallilarislas.

No

hall sido

profundamente exploradas estas contribuciones, pero podemos corriendo el riesgo de cometer injusticias, citar algunos pioneros como: Hugo Mercer en Mexico; Jaime Breilh y Edmundo Granda en Ecuador; Alberto Amaris en Panama; Francisco Rojas Ochoa en Cuba; y una lista larga de brasileros entre los que cabe destacar a: Jose Carvalheiro, Paulo Sabroza, Luis Jacinto da Silva, Mauricio Barreto y Rita Barata, entre otros. Sin duda, desde la decada del 40 desarrollara cilloqucs. Por razones eticas y afectivas, debemos reconocer y agradecer, los esfuerzos y Samuel Pessoa, constituyen los trabajos que de estos

antecedentes

resultados de medicos y cientificos sociales, en la discusi6n y aplicaci6n de enfoques te6ricos y metodol6gicos de la geografia, a la salud y a la salud publica. En el caso de Brasil, ello es mas evidente. Para recomendar una buena base bibliografica de estudios brasileros sabre a un grupo de

espacio y salud, con toda seguridad tendremos que remitirnos sobre todo epidemi610gos profesores e investigadores, incansables estudiosos,

que han elaborado

materiales de apoyo y defendido u orientado numerosas

tesis de maestria y doctorado, que

considero verdaderas joyas de la geografia de la salud latinoamericana. Deseo destacar en especial las producciones surgidas de la Escuela Nacional de salud Publica, de la Fundaci6n Osvaldo Cruz, y en especial del depaliamento de endemias, y hacer una menci6n al Dr. Paulo Sabroza, eminente profesor, a mi juicio uno de los mas importantes promotores Formador de la incorporaci6n de conocimientos geograficos, en los estudiosde salud.

por excelencia ya de varias generaciones, y portador de una lucidez deseable, para

comprender el lugar en la epidemiologia, mucho mas aHa de la 10calizacion, contexto, donde se producen social mente las enfermedades y se perpetuan las endemias. Fue Paulo y otros colegas de este departamento, quienes propiciaron, mi vinculacion

con los problemas de salud de Brasil. En pocas sesiones de trabajo comprendi, que hacian una geografia de la salud, amparada en textos de los mas importantes geografos que subsidiaban su desarrollo, y conocias muy bien a Milton Santos.

En el ultim0 :de los procesos, aparecen los geografos. No con pocos esfuerzos, algunos
i

conseguian quebrar el silencio de la mayoria de sus colegas de profesion, y mantenian en estado de latencia, la exploracion del potenciai de la geografia en el campo de la salud. Tal
0

vez muchos de ellos, permanezcan en el olvido, considerar que a pesar de su interrupcion,

ni sepan de esta convocatoria. Queremos nace en la mitad del siglo

este otro proceso,

pasado, aunque sin registro oficial, y es su fundador, uno de los grandes hombres brasil enos, geografo y medico, Josue de Castro, Josue del mangle, Josue del 0&hambre, Josue del mundo, como consignara el material documental en su homenaje.
2

Milton Santos 10 califico, en una de sus pocas intervenciones, en eventos sobre salud, como el hombre que surge, en los momentos en que el estudio de las enfermedades llamadas "tropicales", estaban plagadas de racismo, el tropico y la tropicalidad, justificaban
0

los

problemas de la higiene, EI hombre, decia Milton,

y el determinismo explicaba las regiones de hambre

abundancia.

que hasta hoy no hemos conseguido rescatar condignamente, que

llego para sugerir cambios en la vision del mundo y de la salud, recolocando la cuestion, en el dominio de las sociedades, inc1uyendo la escala intemacional, y que se fue, sin el brillo que se acostumbra a dar a los grandes hombres cuando desaparecen, por la desdicha de morir hace exactamente 30 anos, cuando Brasil era un pais en pleno camino para un regimen autoritario y Francia, abandonaba su vocacion universalista (Castro). En una valoracion mas tecnica, podemos considerar que se producia el acercamiento de la geografia a la salud, mediante modificaciones
0

progresivas

a sus dos divisiones mas

reconocidas a la antigua geografia medica salud, sus dos divisiones mas reconocidas. El abordaje de la nosogegrafia,
0

tradicional y a la geografia de la atencion a la

geografia de las Patologias,

medico-ecologica,

avanzaba desplazando el foco de atencion de la enfermedad, para el contexto de vida de los enfermos. Intentaba mas que conocer
y

distribucion, para

interpretar

la produccion en los

social de cOl11pl~ios

enfcrmcdades

inlccciosas

translllisiblcs,

actuar.

rocalizaba

patogenos, su principal integrante: los hombres. Antes de conocer estas experiencias, ya habia tornado la decision de no hacer geografia medica sin la compania de los medicos, de obligar a mis alumnos a conocer las fotos de los "patogenos", probablemente etiologicas y trabajar con los jefes de program as de control de cada una de ellas. Es la geografia mas transdisciplinaria, culturales, porque exige desentrafiar las premlsas su significado

naturales,

biologicas,

sociales, politicas, tanto en

hist6rico, como coyuntural. A consideraci6n del magistral impulsor de la Geografia Medica en Mexico, Saenz de la Calzada, ella comienza euando el mapa de la distribuci6n espacial de la enfermedad acaba, el mapa no es el fin sino el medio (Saenz de la Calzada, 1956). La geografia de la localizaci6n racional de recursos infraestructurales sistema de salud, que siempre habia corrido el riesgo de transitar y humanos del

entre la discutida triada de en los

la eficiencia, la efectividad y la equidad, siempre rezagada, y de no fundamentarse

perfiles de enfermedades y muertes, ni entender su producci6n, {.tambien cambiaba, en el marco de las Reforl11as Sanitarias, y el cllInplil1licnto de sus estratcgias y principios. En las investigaciones realizadas por Jose Carvalheiro, Carmen Ungleli, Carmen Texeira, JairniIson Paim, y tantos otros, en apoyo a la construcci6n del Sistema Unico de Salud en Brasil, se daba priori dad al territorio, y hasta eran definidos conceptos geograficos. Opino que en esta otra direcci6n, debieron haberse incorporado los ge6grafos,
0

con no el ejes

mayor protagonismo, en especial en la observaci6n sobre si la "municipalizaci6n era camino". Habia necesidad de discutir entonces con detalle,
0

los dos

principales

metodol6gicos

que acompafian a la geografia: la unidad espacial

territorial y la escala. En

los mas de 5000 municipios brasileros, seculares y recientes, se encierra con toda seguridad, la mayor variaci6n en extensi6n y poblaci6n de los mas de 15 000 de America Latina, Sao Paulo, creo que el mayor municipio de nuestra regi6n, con sus mas de 10 millones de habitantes y Oliveira de Fatima en Tocantins que apenas lIega a 1000. Las enormes y las inequidades en la atenci6n al

desigualdades tomento

que se ciemen sobre estos territorios

del bienestar y la protecci6n la municipalizaci6n

a la salud, son al menos de forma general bien


0

conocidos,

podia ser

no el camino, dependiendo

de una tipologia

municipal, elaborada sobre indicadores, entre los que no deberian falta, los politicos.

Por primera vez en la historia de los encuentros cientificos nacionales, se convoca a los ge6grafos brasileros para hablar de salud y enfermedad. Los que conocen los avatares de esta profesi6n en el pais, saben que este encuentro tardio. En vanas ocaSlOnes, he tenido la suerte, de analizar procedimientos ge6grafos y universidades brasil eras, para crear grupos, para interesar de cursos, no ha demorado tanto y mucho menos es

elaborar programas

organizar encuentros. Muchas de estas intenciones no fructificaron, otras han sido paginas de la historia por escribir. Recuerdo especialmente el curso de geografia de la salud, impartido en

un campus de la Vniversidad Estatal de Mato Grosso, ciudad de Luciara. Llegue despues de 25 horas de viaje, la mitad de los cuales eran una verdadera aventura geogrMica. AHa [rente a la isla del Bananal, en aquella silenciosa ciudad, sin bancos y con letreros en las puertas consignando que el carnaval es cosa del diablo, debiamos ensefiar a maestros de primaria, para su titulacion. La mayoria procedentes de asentamientos rurales, muchos blancos, rubios
0

y de ojos azules, pocos morenos marafienses,

tipicos nordestinos,

y un indio aldeado,

cacique de una tribu, nos recordaban a Chico Bum'que . Era Brasik en una pequefia sala, de una pequefia ciudad de menos de 1000 hab. EI Brasil de expansion u ocupaci6n de frontera, de nueva colonizacion agricola. Varios geografos que organizaban este "proyecto

parceladas", se movilizaron para concretar este cur so, consideraban que esos maestros debian conocer sobre la geografia de la salud. En los varios dias que estuve alii pueden tener certeza que mas que ensefiar, aprendi de mis alumnos sobre salud y el bienestar. Sus historias de a1 nlenos 3 malarias y de otros tantos males, me demostraba que sabian mucho mas que yo sobre los procesos de adolecer y merir en este territorio vivido. Carlos Walter y Ariovaldo Umbelino de Oliveira, ensefiaban alIi geografia y orientaban la lucha por la solucion de los enfrentaban. El silencio de los geografos sobre los temas de salud, estaba siendo quebrada en este y tantos otros lugares del pais. No se cual fue el primero, pero hast a donde conozco, se ofrecen hoy cursos de postgrado en varias universidades brasilenas, como la Federal de Juiz de Fora, Estatal de San Pablo, Federal de Parana, y Federal de Rondonia. Deben ser multiples los problemas de tierra que algunos

motivos que han impulsado estos hechos, pero me atrevo a pensar que al menos tienen un componente asociado a lideres, que proponen acciones que alcanzan oidos receptivos. La Asociacion de Geografos Brasileros, y sus iniciativas para incentivar esta direccion de la geografia, han sido decisivas. La creacion de la lista que permitiese la comunicacion via electronica de los interesados por el tema, y la decision de organizar este primer simposio, ha sido en especial resultado Guimaraes. Visualizo estos procesos que anteceden y son substrato de este evento en dos de la gestion de un geografo valiente y emprendedor, Raul

direcciones y utilizare para ello dos geografos,

sin poder evadir sus nombres. Son dos

brasileros muy queridos, uno muy carioca y el otro muy amazonense, se parecen en el idioma, en la profesion y las preocupaciones por la salud, y se distancian en muchas otras, en el gusto por la samba, espacios.
0

la preferencia por un color del frijol, por la fuerza de la historia de los es un geografo rondoniense, solitario, doctor en

Carlos Alberto Paraguassu,

Ciencias de la Salud, por la Universidad de la Habana. ~Por que interesado por la salud? Por , Por que en Cuba?, tan simple como una sugerencia de un conocido ge6grafo Claudio Egler, que entonces consideraba original 10 que yo hacia. No voy a relatar las vicisitudes de ese hecho, casi ins61ito, probablemente irrepetible. Paraguassu, es ejemplo de un ge6grafo

corajoso que persevera. Se enfrent6 a un tribunal compuesto pOl' renombrados salubristas de Cuba para defender la primera tesis de Geografia de la Salu~, doctorado. Quizas su historia se haya repetido con mas
0

del programa

de este

menos semeJanza en otros lugares de

Brasil, son procesos espontaneos que a mi juicio, tienen un merito personal especial. EI otro es Christovam Barcellos, con quien he podido compartir amistad y trabajo. No es un solitario, y se ha desarrollado en medio de la comunidad medica y de cientificos sociales, con las ventajas y las desventajas que ello implica Tiene la particularidad de gustar de la teoria y ademas de la tecnologia de los SIG, y el privilegio de trabajar en una instituci6n de salud de prestigio intemacional la Fundaci6n Oswaldo Cruz. Incansable, y formador de

estadiarios y doctores, medicos, ge6grafos y de otras especialidades, Christovam ha transitado un camino tambien arduo, de articulaci6n de instituciones y de producci6n cientifica de rigor. Es sin dud a el ge6grafo de mayor expresi6n nacional en estudios de salud y enfermedad en Brasil. Estoy segura de que ambos no concuerdan con mi amilisis, pero se que he sido objetiva
y he estado despojada del carino que les profeso. Ambos deben ser prototipos de tantos otros

con historias similares que espero conocer en este encuentro.

Comence mi andar por este pais en las favelas de Duque de Caxias, en Rio de Janeiro, entonces aplicaba una metodologia que pretendia contrastar la evaluaci6n que producian las

secretarias del municipio, con la de la poblaci6n, en tome a la calidad de vida y de la salud. Poco despues sin darme apenas cuenta, estaba en un extremo de la Amazonia occidental intentando entender la espacialidad de la mortalidad infantil en Rio Branco, y por que en mas del 90% de los certificados de defunci6n de esas criaturas, tenian en su parte superior el cuno de "indigentes". amaz6nica Enseguida, me enfrente en una manana de noviembre a mi primera "lluvia

"en Manaus, se prolong6 pOI'toda la madrugada y a pesar de proceder de una isla

..

de los tr6picos humedos, con experiencia de depresiones, cic10nes y huracanes tropicales, que no me asustan, senti miedo, pero tambien alegria. A pesar de esa lluvia y de l1egar al encuentro de las aguas del rio Negro y Solimoes, me encontre con e] Amazonas pocos dias despues en una fiesta del "buey", aquellas personas que bailaban y cantaban, conseguian transmitirme, la historia, los avatares de sus vidas, la floresta, y su fuerza, con particular comunicaci6n. Hasta escribi una carta que conservo a los que invitaron, y solo ahora despues de 8 anos, 1:< conc1uyo que mi inquietud de aprendiz de ge6grafa human a explicaban este hecho. Creo que en ese momenta y hasta ahora me converti en cabloca, ademas de islei'ia del caribe. Me proponia avanzar, y aproximarme en el conocimiento de ]a espacia]idad de los problemas de salud que par cierto tambien es pat6gena, sino su

no a su biodiversidad,

sociodiversidad amenazada. No puedo dejar de mencionar algunos nombres decisivos en esa misi6n. EI pnmero Marcus Barroso Barros, ge6grafo de nacimiento, medico de profesi6n, mi mas impOliante profesor de geografia regional, y de geografia de la salud de la Claudio de Alburquerque, Amazonia. Bernardino

excelente infect610go y epidemi610go que en cad a encuentro me mis frecuentes desconciertos y Ney Lacerda, aquel

daba una c1ase magistral y calmaba

medico baiano que tanto nos ayudara y explicaba que habia vuelto la malaria a Manaus, porque la "mistica habia acabado". La experiencia de trabajar can los jefes de Program as de Control de los problemas de salud mas acuciantes de la Amazonia, tlle una experiencia incomparable, que en cada reuni6n me confirmaba, me confirmaba que a los .medicos les es mas facil hacer geografia medica, que a los ge6grafos. Vueltas y mas vueltas por el norte, nordeste y centro oeste del pais, me han pennitido acompafiar Jos focos luminosos de la geografla interesada en la salud, sea iomentada pol' ge6grafos
0

por medicos u otros profesionales

D~jo constancia de mi agradecimiento a todos

los que me han invitado a recorrer estos tartuosos caminos, que siempre condujeron a nuevas utopias. Aun no sabemos con detalle, cuanto han hecho los ge6grafos brasileros por explorar las relac~ones entre la geografia y ]a salud, cuantos cursos de postgrado han sido impartidos, cuantos ge6grafos han defendido tesis de maestri as 0 doctorados en estos temas, cuantos estan vinculados a proyeetos, solitarios 0 en equipos, ni cuantos trabajan en instituciones de salud, no tenemoSlas:.cifras,los indicadores de medici6n, pero las pruebas de que se hace geografia

de la salud esta en el numero de participantes en este simposio. Entre las decenas de correos

electr6nicos que 'me han comunicado con Raul Guimaraes en los ultimos meses, no olvidare el que cruzamos al unisono sorprendidos ambos, de la cantidad de reSLlll1CnCS enviados. Los reSLlll1eneS enviados son un recorrido sorprendentemente amplio por la multiplicada

de temas prioritarios de la geografia de la salud, se tratan viejas y nuevas endemias, desde la malaria, a al infecci6n por HIV,
0

la violencia,

las enfermedades del coraz6n

el cancer.

Pero 10 mas asombroso son los titulos, prueba ineludible del compromiso de los que hasta aqui llegaron, pOl' hacer una geogratla comprometida con la ~ociedad, con las politicas estamos de alguna forma

publicas y de salud, con la otra Salud Publica que todos construyendo.

Algunos de los aut ores, es posible no sepan de los origenes de la geografia de la salud, de su situaci6n en Latinoamerica, de sus fundamentos metodo16gicos y otros tantos requisitos, pero todo ello pierde importancia, ante la respuesta a la convocatoria, solo ella es la que

permite que esta pagina de la historia de la profesi6n de ge6grafo en Brasil, sea escrito. Permitanme hacer una referencia especial a la celebraci6n junto a este simposio de la primera reuni6n latinoamericana de Ge6grafos, de Geografia de la Salud. En el IX Encuentro

Latinoamericano

celebrado hace solo unos meses en Merida, Mexico, se

organiz6 por primera vez una sesi6n de geografia de la salud y de alii surgi6 la idea, que de forma inmediata abraz6 Ra(ll Guimaraes. Tendremos el privilegio de contar en esta reuni6n con representantes de los paises que con diferentes experiencias hemos considerado lideres de esta direcci6n en Latinoamerica: Argentina, Mexico, Brasil y Cuba. Ge6grafos de otros paises intentaron hasta ultima hora acompailarnos, sin resultado. Si tuviera que resumir 10 mas lIamativo de los procesos en cada uno de estos paises, al margen de la constancia, destacaria: En Mexico, la rica historia que ahora se intenta rescatar. A la Universidad Aut6noma de Mexico como pionera en la incorporaci6n en el pregrado, de la geografia medica. La primera reuni6n nacional de Geografia de la Salud, celebrada en Chiapas hace mas de 20 ailos, probablemente la primera de Latinoamerica y la publicacion de tres Atlas Nacionales de Salud. El Instituto de Geografia, de la Universidad de San Juan, Argentina, con su programa de desarrollo de la Geografia Medica, hasta donde conocemos el unico de Latinoamerica, donde se fusionan proyectos de investig(}Cion con la formacion de pregrado, y postgrado, y se abordan
105

mas disimites temasde

enfermedades

prioritarias,

distribucion

de recursos

infraestructurales

y de acciones de prevencion. En America Latina solo un geografo, en este

caso una ge6grara

Argentina ha sido miembro y ha participado activamente en la Comisi6n

que con distintas denominaciones, ha tratado la salud en la Uni6n Geogratica InternacionaI. Cuba ha logrado insertar en el Sistema de Salud un numero de ge6grafos que

probablemente ningun otro pais de la regi6n ultrapase, mas de 40, al menos en el indicador por habitante. Ge6grafos en todas las provincias del pais acompafian la vigilancia

epidemiol6gica,

mientras otros investigan en institutos de salud de alto nive!. Tambien ha

organizado acciones en la formaci6n de postgrado, tanto en curs<t.s como en el Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud. Mis impresiones sobre Brasil, no tan sinteticas como las mencionadas, han sido

expresadas durante mi intervenci6n.

Entre historias y realidades, abrazamos ahora las utopias. En la aproximaci6n

a la

totalidad, a la complejidad de nuestros objetos, exigencias del quehacer profesional, hay temas de prioridad, donde confluyen un numero a veces inimaginable de saberes cientificos, tecnol6gicos, fraguados por las humanidades. La geografia esta obligada como nunca antes a abordar los grandes temas que

preocupan al Mundo, con muchas oportunidades y de nuevo no pocas amenazas, de ser etica y moralmente uti!. Entre ellos el de la Globalizaci6n -literalmente geogratica - y el medio

en el de las mas disimiles profesiones e instituciones. Otros mas antiguos y universales como el bienestar y la salud, vencen barreras de

diferentes origenes para avanzar, tal vez sin la velocidad que muchos quisieramos. Preferimos no debatir en este momento el contenido de la geografia medica, su

actualidad u obsolencia. Como 10 decidieron los ge6grafos franceses hace mas 10 anos, como ya fue decidido en varios paises de America Latina, preferimos trabajar poria geografia de la salud,
0

por la geografia para la salud que deje constancia explicita de que la salud es el foco,

y no su ausencia; y que el prop6sito final es estudiar como lograrla, aunque para ello debamos inicialmente desentrafiar, como se pierde. La geografIa de las salud que demuestre que mas que un reservorio de climas, de contaminantes, de microbios, de vectores de transmisi6n

infecciosa, y otros; es por sobre todo la de los espacios hist6ricamente estructurados, donde se expresan las consecuencias beneficas y destructivas de la organizaci6n social (Breilh,

Campana e Granda, 1988).

salud, no es ya importante. En las mejores y mas apasionadas discusiones sobre territorio, espacio y salud, en las que he participado, han estado, ademas de ge6grafos y medicos,

trabajadores sociales, soci610gos, ingenieros, arquitectos, estomat610gos, y veterinarios.

aLtn, en el caso de la Geografia, donde se disuelven aquellas especificidades que aprendimos


t<

en las aulas, su dicotomia y su lenguaje cartogratico. Smith avizoraba estos procesos en su inicio hace 20 afios, y nos animaba. - Es po sible que hayamos perdido nuestro monopolio sobre los conocimientos espaciales, 0 capacidad para comprender como se organiza la vida humana sobre la superficie de la tierra, pero

continuamos siendo los unicos estudiosos que damos prioridad al espacio y a la localizaci6n (Santos, 2002, p. 311). La progresiva utilizaci6n que profesionales no ge6grafos hacen de conceptos y enfoques provenientes de la geografia, y hasta el desarrollo de procedimientos metodol6gicos y

tecnicas que ellos han propiciado, en los nuevos "analisis espaciales en salud", no puede ser amenaza sino incentivo al desarrollo de la debil geografia de la salud latinoamericana. La entrada definitiva del supratema de la salud en el quehacer de los ge6grafos es una utopia. Pero la 'utopia sefialaba Milton Santos, es compafiera del hombre. El pensamiento no

es producido a partir de 10 que hubo 0 de 10 que hay, el pensamiento portador de frutos, es producido a partir de 10 que habra. Sin utopia, sefialaba Milton, no vale la pena vivir (Smith,

En nuestros suefios esta la de una geografia latinoamericana que se interese, y aporte conocimientos y tecnicas para mejorar la salud y el bienestar de nuestros pueblos. Preocupada, en especial por las desigualdades e inequidades sociales, sera consolidad sobre la unidad y convergencias, de conocimientos. No la queremos dividida de la fonna convencional y

artificial, en el estudio de danos y del sistema de atenci6n, sino organizada en tomo a temas, donde se recuperen ambos componentes, intervenci6n. ALtn sin conformaci6n precisa, consideramos que debe desarrollarse en el centro de la practica intersectorial del sector salud; de la horizontalidad por sobre la verticalidad 0 donde se integre, conocirniento, interpretaci6n e

singularidad de programas de control de enfermedades, u otros dafios; analizando situaci6n de salud, seglin condiciones de vida; reconociendo problemas y necesidades, con la participaci6n de la poblaci6n, que sustenten intervenciones que privilegien la equidad.

La concebimos en simbiosis con las mas nobles aspiraciones del movimiento de salud colectiva y de los mas robustos fundamentos y experiencias de la medicina social

1atinoamericana. Tendra como principio, articular el analisis de los procesos de producci6n de uno y otro problemas de salud, con la distribuci6n de infraestructuras 0 recursos del

sistema, estara identificando por sobre todo, los conte.x.tos e~l}(lciales, donde se generan, detienen 0 solucionan los conflictos de relaciones que llevan a morir al nacer, 0

tempranamente, 0 vivir la limitada salud de la ultima etapa, sin prot~cci6n. La imaginamos metodologico conciliadora, flexible, disciplina formal,
0

enfoque

teorico y

aplicado a la nUls amplia agregacion tenultica que puedall idellt~ficar los

propios geogn~fos, los medicos y cualquier otro profesiollal.

Conocernos
momento

se habia convertido

para muchos de nosotros en una utopia,

en este

en Presidente Prudente, deja de serlo. Olras utopias se hariln rcalidad.

La del primer

libro de Geografia Medica de Latinoamerica, del que algunos hablamos hace varios anos; el de proyectos de investigaci6n 0 postgrados conjuntos, que nos permitan fortalecernos; el de la inclusi6n progresiva de los fundamentos de esta direcci6n en la formaci6n postgraduada cualquier universidad donde se formen ge6grafos, capitulos en programas diversos, y sobre todo demuestren de

sea en disciplinas, cursos opcionales 0

y 10 mas importante, el de resultados que para distribuir con

su potencial para apoyar la eliminaci6n de enfermedades;

equidad los servicios de salud y otros basicos; para identificar espacios criticos, prioritarios. En la etapa que transitamos, protagonismo la distribuci6n, localizaci6n a la focalizaci6n, ganan e

como abordajes necesarios en la

documentaci6n

de las desigualdades

inequidades sociales y de salud. La base territorial de los sistemas de salud, se definen y redetinen, en el fonda de reformas sanitarias con las que estamos inconformes, pero que

debemos acompailar En la busqueda de racionalidad y equidad, se proponen unidades mas homogeneas de medici6n de 10s problemas y necesidades en salud, y enfi-entamos no pocos problemas con 10s sistemas de informaci6n y sus unidades de referencia, territorios especial mente en los numerosos

donde opera el llamado "silencio epidemio16gico", donde no hay problemas de

salud, porque no hay quien los notifique, y 10 que es mas grave, no hay quien los atienda. Ganan interes amparado en el vertiginoso desarrollo de herramientas del geoprocesamiento los Sistemas de Informaci6n Geografica, los procesos de desagregaci6n espacial y e

identificaci6n de 'nuevas agregaciones.

Se incrementan

la observaci6n

por sectores censitarios,

que en Brasil alcanzan la

asombrosa cifra de 250 000. Se integran alas prioridades de investigaci6n y de acci6n, los mapas, abandonas y olvidados durante decadas. Su uso milS fi-ecuente es aun como

10calizaci6n 0 representaci6n de datos, mientras el potencial de analisis a partir de ellos esta aun poco explorado. Los mapas como recursos atractivos, pueden reducir cobertura la preocupaci6n por la calidad y

de los . datos de enfermedad, muerte y otros problemas de salud 0 por la ~ heterogeneidad interna de las unidades de medici6n; mientras, la generalizaci6n de su uso, incorpora deficiencias derivadas representaci6n cartografica. Establecer como rutina el conocimiento de la distribuci6n geografica de problemas de salud, segun las mas amp lias desig~aldades ambientales y de condiciones de vida de la del desconocimiento 0 utilizaci6n incorrecta de metodos de

poblaci6n, es un componente alternativo e indispensable en la busqueda de racionalidad y equidad de las politicas publicas y de salud. En un balance general, y a pesar del incremento de ge6grafos interesados por los temas de la salud, tanto la producci6n te6rica, metodol6gica, partido fundamentalmente de epidemi6logos, como los trabajos empiricos, han y otros profesionales. La

sanitaristas

disponibilidad de recursos tecnol6gicos,

preocupa menos, que la posibilidad de concretar la

incorporaci6n de estos enfoques y la de movilizar recursos humanos motivados y entrenados para tales fines. En contextos geograficos, en puntos, lineas, areas y redes geograficas, representado 0 no en mapas, operan los procesos determinantes de los problemas de salud-enfermedad y se

desarrollan las acciones para su mejoramiento.

Aunque el abordaje de la enfermedad 0 la hacia una

muerte como manifestaci6n individual se mantendran, se avanza progresivamente practica

de la salud publica dirigida a promover salud y no dar preferencia al cuidado de la

enfermedad (Sabroza, 1994). En ese camino, aceptamos salud de una poblacion resultado sobretodo sin objecion, que la situacion, el estado
0

el perfil de

es una manifestacion de situaciones

de los grupos

sociales en los lugares, y

de una acumulacion

historicas-

actuales, ambientales-sociales los problemas

politicas, que sustentan

los contextos en los cuales se producen para la intervencion sobre ellos.

de salud y se reproduce

la incapacidad

Los enfoques geograficos

necesitan extender las propuestas

alternativas

que en la

actualidad se desarrollan, como apoyo en la necesaria profundizaci6n

de los procesos de

producci6n de danos a la salud y el bienestar, asi como para la definici6n de problemas y


i

necesidades en salud de grupos en espacios concretos, territorio vivido, la "desterritorializaci6n", la definici6n correcta de la

mas precisos y documentados.

El

las propuestas de otras unidades de observaci6n,

escala geografica y cartografica de analisis, y el transito entre geografia de la salud. Si aceptamos como de clases, el racismo, la decadencia complejos

ellas, constituyen temas de prioridad para la "agentes pat6genos", las inequidades,

la jerarquia

regional, la fragmentaci6n pat6genos.

social, (Levis, 1998)

tenemos que 4tsenar nuevos

el llamado Nuevo Mundo estaba en formaci6n. fomentar cl di{t1ogo con los

Poco hemos hecho los ge6grafos

para

profesionalcs de la salmi, 0 poeo hCl110slogrado en nllestros

intentos, pero es cada vez mas evidente que existe un enorme potencial para el desarrollo de esta artieulaeion. La inconstancia y el aislamiento que han earaeterizado a la geogratia de la salud en

Latinoamerica, pueden estar desapareeiendo. Nos eabe el raro privilegio de ser eonseientes de que eonstruimos y vivimos esta historia, debemos hacerla de la forma mas digna posible. Si es verdad que el Siglo XXI puede ser el de la humanizaci6n de la eieneia y de la vida, tendril. que lograrlo sobre la base de la integraei6n, del reeonocimiento convergencia de conocimientos. EI progreso es avanzar pero no necesariamente impliea tomar el camino
0

de los otros, de la

los caminos

correctos. Reunirnos y en especial conduir sobre sus resultados, es la mejor contribuci6n para disenar caminos que nos conduzcan en especial a fundamentar acciones para el mejoramiento de la vida de nuestros pueblos, y de nuestras propias vidas profesionales y personales. Luchemos porque sea un hecho eomun eonocer la informacion sobre la vida de
0

cualquier pais latinoamericano, Regiones metropolitanas poblacion urbana y rural,

al menos dividido en dos estadisticas, la de la Metr6poli

y el resto del pais, "la peri feria" y el resto de la ciudad; de la


0

en las reales divisiones espaciales: la de los espacios "luminosos"

y "opacos". Es esta una tarea que toca al ge6grafo impulsar. No escatimernos esfuerzos par identiticar y revelar las desigualdades bienestar y la salud, apoyemos el encuentro de earninos que permitan espaeiales del emprender las

reconstrucciones

permanentes de los espacios que heredamos,

tal y como Milton, proponia

para la nueva geografia hace 30 anos.

Promovamos un quehacer geognifico centrado en las inequidades, cuna de la geografia ocupada en la fraternidad y en la solidaridad humana. Identifiquemos y revelemos la vida en los espacios donde se intenta perpetuar la

pobreza, la miseria, el hambre, la desnutrici6n, la insalubridad, la desesperanza la tristeza, la violencia, y tantos otros males, y donde se instalan,
0

acechan dramaticamente los danos a la donde se gestan los danos, y las

salud. Encontremos las redes que articulan estos espacios

Aprovechemos este encuentro, sobre todo para reafirmar el afan de la geografia par ser util a la sociedad y a la vida de sus hombres, como (mica forma posible de no ser c6mplices de la trama de desatinos que se ciernen sobre nuestros pueblos.

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