REFERAT

REFLUKS VESIKOURETER PADA ANAK

Disusun oleh: Tita Luthfia S. Bobby Laksana D. W. Dimas Satriyo Bagus S. Estiani K. Tanisha Biaspal 0810710107 0910710044 0910710057 0910710069 0910714016

Pembimbing: Pembimbing I : dr. Kurnia Penta, Sp U Pembimbng II : dr. Dian Pratiwi

LABORATORIUM ILMU BEDAH RSU DR SAIFUL ANWAR MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

Lembar Persetujuan :

REFLUKS VESIKOURETER PADA ANAK

Disusun oleh: Tita Luthfia S. Bobby Laksana D. W. Dimas Satriyo Bagus S. Estiani K. Tanisha Biaspal 0810710107 0910710044 0910710057 0910710069 0910714016

Disetujui untuk dibacakan pada: Hari : Senin

Tanggal : 22 Juli 2013

Menyetujui,

Pembimbing I

Pembimbing II

dr. Kurnia Penta, SpU

dr. Dian Pratiwi

I. PENDAHULUAN Refluks vesikoureter (RVU) adalah suatu keadaan dimana terjadi aliran balik urin (retrograde) dari vesika urinaria ke ureter atau ginjal. RVU merupakan akibat dari suatu kelainan anatomi dan fungsional saluran kemih yang dapat mengakibatkan komplikasi serius pada ginjal (Tekgul et al., 2008). RVU dapat berhubungan dengan kelainan kongenital pada ginjal dan saluran kemih maupun obstruksi dan infeksi saluran kemih (ISK) (Akbar dan Rodjani, 2010). Prevalensi RVU berkisar antara 1-3% dari seluruh populasi anak. Refluks ditemukan pada 0,5-1% anak-anak tanpa ISK. Pada anak-anak dengan rekuren ISK insidens RVU secara signifikan lebih tinggi yakni sekitar 14-29%. Pada bayi baru lahir, kejadian refluks lebih tinggi pada anak laki-laki dari pada anak perempuan, namun selanjutnya, anak perempuan 4-6 kali lebih sering terkena daripada anak laki-laki (Tekgul et al., 2008). Gejala utama dari RVU adalah rekuren ISK yang sesekali diikuti dengan demam. Dasar diagnostik RVU meliputi riwayat kesehatan termasuk riwayat keluarga, pemeriksaan fisik, urinalisis, kultur urin, dan penilaian fungsi ginjal. Pemeriksaan penunjang untuk RVU mencakup baik radiologi dan modalitas sonografi (Santoso et al., 2005). Dalam sebagian besar kasus, refluks pada anak didiagnosis secara tidak sengaja selama evaluasi ISK. RVU dapat juga terdiagnosa akibat konsekuensinya, yaitu hipertensi, insufisiensi ginjal, atau pertumbuhan yang terhambat (Williams et al., 2008). Tujuan dari manajemen terapi pada RVU adalah: pertama, mencegah terjadinya infeksi saluran kemih; kedua, mencegah terjadinya luka parut pada ginjal yang akan mengakibatkan hipertensi dan gagal ginjal di kemudian hari. Untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan suatu penatalaksanaan yang tepat. Pilihan penatalaksanaan RVU didasarkan pada ada atau tidak skar pada ginjal, perjalanan klinis, derajad refluks, fungsi ginjal ipsilateral, bilateralitas, kapasitas dan fungsi kandung kemih, anomali terkait traktus urinarius, usia, dan kepatuhan (Tekgul et al., 2008). Penatalaksanaan RVU pada anak meliputi terapi konservatif yaitu dengan antibiotik profilaksis dan terapi pembedahan (Akbar dan Rodjani, 2010). Namun hingga saat ini, manajemen RVU pada anak masih kontroversial apakah antibiotik profilaksis atau intervensi bedah dapat memberikan hasil yang baik. Oleh karena itu, pada referat ini akan dibahas lebih lanjut mengenai guideline terbaru penatalaksanaan RVU pada anak.

II. TINJAUAN PUSTAKA Definisi Refluks Vesikoureter Refluks vesiko ureter (RVU) merupakan aliran balik (regurgitasi) urin dari kandung kemih ke ureter dan ginjal akibat adanya gangguan pada persimpangan vesiko ureter atau

vesicoureteral junction (VUJ) (Winata dan Hilmanto, 2009). Persimpangan vesiko ureter dalam keadaan normal bertindak seperti katup satu arah, yang memungkinkan aliran urin dari ureter ke dalam kandung kemih dan mencegah aliran balik. Fungsi katup ini dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya panjang ureter submukosa, lebar ureter, otot-otot trigonum dan ureter, serta koordinasi peristaltik ureter (Tekgul et al., 2008). Apabila terjadi kelainan yang mempengaruhi faktor-faktor tersebut maka akan menimbulkan gejala klinis RVU. Etiologi RVU dibagi menjadi dua, yaitu RVU primer dan sekunder. RVU primer terjadi akibat anomali kongenital dari persimpangan vesiko ureter dengan dasar genetik, sedangkan RVU sekunder disebabkan oleh obstruksi anatomi atau fungsional kandung kemih, peningkatan tekanan kandung kemih, atau akibat inflamasi (Akbar dan Rodjani, 2010).

Prevalensi RVU Sekitar 1-3% dari seluruh populasi anak didiagnosa RVU. Refluks ditemukan pada 0,5-1% anak-anak tanpa ISK. Pada anak-anak dengan rekuren ISK insidens RVU secara signifikan lebih tinggi yakni sekitar 14-29%. Pada bayi baru lahir, kejadian refluks lebih tinggi pada anak laki-laki dari pada anak perempuan, namun selanjutnya, anak perempuan 4-6 kali lebih sering terkena daripada anak laki-laki. Insiden sebelum lahir didiagnosis hidronefrosis akibat berkisar 17-37%. Sekitar 30-50% anak dengan gejala RVU telah bukti secara radiologis terdapat jaringan parut ginjal, akibat displasia kongenital atau diperoleh pascainfeksi kerusakan. RVU dapat berlanjut menjadi refluks intrarenal urin yang terinfeksi yang tampaknya terutama bertanggung jawab atas kerusakan ginjal. Studi menunjukkan bahwa sekitar 10-20% anak dengan RVU berkembang menjadi hipertensi atau stadium akhir penyakit ginjal (Tekgul et al., 2008). Beberapa penelitian menyebutkan bahwa RVU memiliki dasar genetik. Saudara dari pasien dengan refluks memiliki prevalensi sekitar 30% untuk mengalami refluks, dengan adik-adiknya berada pada risiko terbesar. Keturunan dari orang tua dengan refluks memiliki risiko hampir 70% mengalami refluks. Karena saudara dan keturunan penderita sebagian besar asimtomatik, disarankan bahwa mereka harus secara rutin dilakukan skrining untuk refluks (Tekgul et al., 2008) Etiologi RVU Etiologi dari RVU dibagi menjadi 2 jenis, yaitu primer dan sekunder. Dikatakan primer bila terdapat kelainan kongenital pada mekanisme katup vesikoureter, sedangkan dikatakan sekunder bila terdapat perubahan faktor-faktor anatomi dan fungsi dari mekanisme katup tersebut (Tekgul et al., 2008).

RVU Primer RVU primer adalah kelainan kongenital yang tidak terkait dengan obstruktif atau fenomena neuromuskuler. Hal ini berhubungan dengan kegagalan mekanisme antirefluks pada persimpangan vesiko-ureter atau VUJ yang mengakibatkan regurgitasi. Regurgitasi ini dapat menyebabkan penyebaran infeksi dari kandung kemih ke ureter dan ginjal. Setelah infeksi mencapai sistem pelvikalises ginjal, mikroorganisme dapat menyerang parenkim melalui refluks intrarenal (IRR). RVU primer biasanya terdeteksi semasa evaluasi radiologi pada anak-anak dengan infeksi saluran kemih (ISK). Bisa juga dapat ditemukan saat prenatal dengan temuan hidronefrosis. RVU kongenital primer biasanya ditandai dengan panjangnya ureter intramural yang relatif lebih pendek terhadap diameter. Rasio normal panjang ureter intramual adalah 5:1 (Akbar dan Rodjani, 2010). VUR Sekunder VUR sekunder bukan merupakan kelainan congenital primer. Dikatakan sekunder bila terdapat perubahan faktor-faktor anatomi atau obstruksi fungsional, inflamasi buli-buli, atau cedera langsung pada orifice yang sebelumnya utuh. Penyebab sekunder yang paling sering adalah sistitis atau ISK. Namun dapat juga disebabkan oleh operasi atau pemasangan double J-stent. Kelainan fungsional atau struktural dari saluran kemih bagian bawah juga dapat menjadi penyebab sekunder dari RVU. Obstruksi saluran kemih bagian bawah yang disebabkan kelainan kongenital atau didapat seperti katup uretral, prostat hipertrofi, atau striktur uretra, atau neurological conditions yang dapat menyebabkan tekanan intravesika meningkat serta dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal bila penyebabnya tidak dikoreksi (Akbar dan Rodjani, 2010). Obstruksi intravesika atau bladder outlet obstruction (BBO), kelainan neurologi, kesulitan miksi yang lain, dan kelainan pada sistem gastrointestinal bisa menyebabkan refluks, yang disebut sebagai refluks sekunder. Tekanan yang sangat tinggi pada intravesika pada saat miksi inilah yang menyebabkan refluks. Pada pasien didapatkan tekanan intravesika yang tinggi, instabilitas detrusor, dan volume residual urine yang cukup banyak. Seringkali, pasien juga mengeluh konstipasi atau enkorporesis.

Patofisiologi RVU Perbatasan antara ureter dengan buli-buli, atau dikenal sebagai ureterovesical junction (UVJ) adalah pembatas antara saluran kemih atas dengan bawah, yang bertindak sebagai katub atau klep, yakni mencegah urine yang telah terkumpul di dalam buli-buli tidak mengalir kembali ke ureter. Saluran kemih atas mempunyai kapasitas dan tekanan rendah, sedangkan buli-buli kapasitasnya besar dan tekanan rendah pada saat fase pengisian urine,

namun pada saat miksi berubah menjadi tinggi. Untuk itulah UVJ ini menahan urine agar tidak terjadi refluks (Santoso et al. 2005). Insersi ureter ke dalam trigonum, ujung distalnya terbenam di dalam bagian intramural buli-buli pada arah oblik, dan tetap berada di tunel submukosa buli-buli hingga bermuara di dalam orifisium ureter di dalam trigonum. Rasio antara panjang tunel ureter dengan diameternya adalah 5:1. Pada saat buli-buli mulai terisi urine, dindingnya meregang dan menjadi lebih tipis, dan tunel ureter juga akan teregang, menipis, dan akan tertekan oleh detrusor yang meregang tersebut. Proses ini memungkinkan urine tetap dapat mengalir secara antegrad ke buli-buli, meskipun di lain pihak, urine tidak dapat kembali (retrograd) dari buli-buli ke ureter atau ginjal. Tunel ureter yang abnormal biasanya lebih pendek, dan rasio antara panjang tunel dengan diameternya adalah 1,4 banding 1, dan biasanya muaranya terletak lebih ke lateral, sehingga memungkinkan terjadinya refluks (Akbar dan Rodjani, 2010). Berikut ini gambar skematik VUJ pada kondisi normal dan refluks :

Gambar 1. Posisi VUJ pada kondisi normal dan refluks (Akbar dan Rodjani, 2010) Urine yang mengalir retrograd karena refluks pada saat miksi, dapat mengalir hingga pelvis renalis ke dalam duktus collecting (refluks intrarenal). Hal ini memungkinkan urine bercampur dengan bakteri pathogen masuk ke dalam parenkim ginjal, sehingga menyebabkan jaringan parut ginjal, atau reflux nephropathy. Jika tidak segera diterapi, pertumbuhan ginjal akan terganggu dan akan jatuh ke dalam kondisi gagal ginjal, hipertensi, maupun proteinuria (Santoso et al. 2005). Komplikasi Beberapa komplikasi RVU diantara nya adalah infeksi saluran kemih, yang selanjutnya berkembang menjadi parut ginjal, dan jatuh ke dalam kondisi hipertensi dan gagal ginjal.

Berikut ini perjalanan klinis RVU dari populasi 1.000.000 anak, dengan asumsi prevalensi RVU sebesar 3%.

Gambar 2. Perjalanan Penyakit RVU yang disestimasikan dari 1.000.000 populasi anak

Tanda dan Gejala VUR dengan UTI Tanda dan gejala RVU pada neonatus dapat diketahui semenjak fase prenatal. Melalui pemeriksaan USG pada usia kehamilan tua (>28 minggu) terlihat hidronefrosis dan dilatasi saluran kemih bagian atas. Kurang lebih 10 % dari neonatus yang terdiagnosa memiliki hidronefrosis dan dilatasi saluran kemih bagian atas prenatal akan ditemukan memiliki refluks pada masa postnatal. Pada neonatus RVU dapat hadir tanpa ada keluhan klinis, dan hanya dapat terdiagnosa melalui pemeriksaan rutin (Cendron, 2008; Nelson PC, 2008). Pada anak dengan kelainan RVU yang disertai dengan UTI sering dengan tanda dan gejala yang tidak spesifik. Pada umumnya anak dengan RVU yang disertai UTI akan sulit didiagnosis karena gejala-gejala yang muncul terkadang tidak bisa menjadi patokan dan mempersulit penegakkan diagnosis. Pada anak biasanya muncul gejala tidak khas seperti muntah, diare, anoreksia, letargi, demam ataupun terkadang tidak muncul demam. Pasien yang terdiagnosis RVU jarang memberikan gejala khas yang mencirikan kondisi UTI, kecuali bila sudah terdapat komplikasi. Pada neonatus gejala yang dapat muncul adalah distres nafas, muntah terus menerus, gangguan pertumbuhan, teraba massa di daerah pinggang atau asites urin. Pada anak, bisa mengeluh adanya episode nyeri saat berkemih, adanya urgensi saat berkemih, frekuensi berkemih menurun dan disuria yang merupakan tanda UTI dan juga enuresis nokturna dan diurna. Pada umumnya pasien dibawa ke dokter karena

diketahui perutnya membuncit, ada benjolan di perut sebelah atas atau diketahui kencingnya berdarah (Hatch DA,2006; Purnomo, 2011) Pemeriksaan Fisik Pasien yang diduga mengalami refluks vesikoureter pada inspeksi dapat terlihat perut yang membuncit. Pada palpasi bimanual dapat timbul keluhan nyeri tekan di bawah arkus kosta dan pada beberapa kasus ditemukan pembesaran ginjal. Bila hasil palpasi bimanual pasien merasakan nyeri, maka tidak dilanjutkan ke pemeriksaan perkusi. Pada pemeriksaan perkusi di sudut kosotovertebra dapat diketahui adanya pembesaran ginjal dengan hasil yang lebih akurat dari palpasi (Purnomo, 2011; Nelson, 2013).

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang bisa digunakan untuk membantu menegakan diagnosis VUR adalah dengan urinalisis, faal ginjal, dan kultur urin (Santoso et al, 2005). Pemeriksaan urinalisis bertujuan untuk mengevaluasi jumlah leukosit dan bakteri yang ada, dari pemeriksaan ini dapat diketahui ada tidaknya suatu proses infeksi pada pasien ini. Cara pengambilan spesimen cairan urin yang standar adalah melalui aspirasi suprapubik. Namun prosedur ini jarang dilakukan di dalam praktek klinis sehari-hari. Cara pengambilan spesimen yang lain adalah kateterisasi uretral yang dapat memberikan spesifisitas yang lebih baik, hasil akan bermakna secara klinis bila ditemukan lebih dari 1.000 Colony-Forming Unit (CFU)/mL. Pada anak-anak yang sudah pandai berkemih sendiri dapat dilakukan pengambilan spesimen cairan urin aliran-tengah (mid-stream) untuk kultur. Hasil akan bermakna apabila ditemukan 100.000 CFU/mL dari spesimen tersebut. Cara alternatif lainnya adalah dengan pengambilan cairan urin dari kantong urin yang paling sering dikerjakan pada bayi. Apabila hasil yang ditemukan kurang lebih 10 % dari 50.000 CFU/mL yang tumbuh pada spesimen tersebut, maka hasil pemeriksan tidak ada hubungannya dengan infeksi yang terjadi (Cendron, 2008; Nelson PC, 2008). Pemeriksaan urinlisis yang disertai dengan faal ginjal sepertu serum creatinin dapat membantu dalam mengevaluasi kondisi ginjal salah satunya melalui keberadaan proteinuria yang dapat menunjukkan suatu kerusakan pada ginjal (Purnomo, 2011). Pemeriksaan Radiologi USG radiologi USG radiologi digunakan untuk menilai keadaan ginjal, ureter, dan buli buli. Pada USG ginjal, dicari kemungkinan adanya hidronefrosis dan menentukan derajat dari vesicouretral reflux. Pemeriksaan USG radiologi biasanya dilakukan pada :

Bayi yang mengalami blockade urin dan mempengaruhi ginjal Anak di bawah lima tahun dengan infeksi saluran kemih Anak dengan ISK dan demam, yang dikenal dengan istilah ISK febrile tanpa memperhitungkan umur Anak dengan adanya riwayat keluarga refluks vesikoureter (National Institutes of Health, 2011). Kelebihan dari USG adalah dapat melakukan deteksi RVU tanpa radiasi. Pada suatu

penelitian menggunakan penyuntikan micro-bubble sebagai suatu zat kontras didapatkan hasil sensitifitas 92 % dan spesifisitas 93 % bila dibandingkan dengan VCUG. Hampir sama dengan Sistografi Radionuklida, kelemahan utama dari pemeriksaan ini adalah kurangnya informasi anatomi yang tepat, dan metode ini masih digunakan terbatas hanya untuk penelitian saja. Tujuan utama dari USG ginjal adalah untuk menilai ukuran ginjal, ketebalan parenkim, dan dilatasi sistem saluran kemih. USG telah menjadi pemeriksaan deteksi pilihan untuk saluran kemih, menggeserkan penggunaan urografi IV karena tiadanya radiasi yang digunakan, tiadanya risiko dari komplikasi zat kontras, dan merupakan teknik yang tidak invasif. Namun USG tidak dapat mengeluarkan RVU dari diagnosa banding, dan hanya VCUG dan sistografi radionuklida yang dapat melakukannya. (Hatch, 2006; Cendron, 2008; Nelson, 2008) VCUG (Voiding Cystourethrogram) VCUG yang merupakan standar diagnosis refluks vesikoureter adalah gambaran xray dari kandung kemih dan uretra yang direkam selama proses berkemih. Pemeriksaan VCUG ini dapat menunjukan secara rinci gambaran anatomi saluran kemih dan derajat refluks secara tepat. Pada umumnya pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah anak telah sembuh sepenuhnya dari ISK (Darge dan Riedmiller, 2004; Westwood et al., 2005). Terdapat 2 macam pemeriksaan VCUG: yaitu menggunakan kontras dan radionukleotida. Keuntungan menggunakan kontras adalah lebih memberikan informasi anatomi. VCUG kontras dianjurkan sebagai sebagai alat diagnostik awal pada sebagian besar pusat kesehatan, sedangkan untuk evaluasi biasanya digunakan VCUG

radionukleotida karena paparan radiasinya lebih rendah. Pada awal pemeriksaan dianjurkan menggunakan kontras radiografi, namun untuk memantau lebih lanjut perubahan derajat refluks selama pengobatan atau setelah tindakan lebih dianjurkan (Elder, 2004). Pemeriksaan VCUG memberikan informasi anatomi secara detil dan memberikan derajat (grade) dari refluks vesikoureter. Pada pemeriksaaan VCUG, sebaiknya dilakukan setelah anak sembuh dari ISK karena dapat menunjukan hasil yang tidak akurat. Hal ini disebabkan karena adanya paralisis dan kelemahan dari otot ureter oleh endotoksin yang dihasilkan oleh bakteri. Informasi tambahan dari VCUG adalah dapat memberikan

pencitraan uretra yang berguna pada laki-laki untuk penilaian dari katup uretra posterior. VCUG dapat memberikan informasi mengenai kapasitas dan proses pengosongan VU serta dapat memberikan gambaran adanya obstruksi dari luar saluran kemih bagian bawah, seperti karena trabekula VU atau divertikulum (Hatch DA,2006). Berdasarkan International Reflux Study Committee Tahun 1981, pembagian derajat refluks vesikoureter adalah sebagai berikut :

Gambar 3 Derajat RVU Berdasarkan International Reflux Study (Akbar dan Rodjani, 2010) Gr.I Gr.II Refluks tidak mencapai pelvis renalis, bermacam-macam derajat dilatasi ureter Refluks mencapai pelvis renali, tidak terdapat dilatasi collecting system, Forniks masih normal Gr.III Dilatasi ringan sampai sedang dari ureter, dengan atau tanpa kinking; dilatasi sedang dari collecting system; forniks normal atau terdapat perubahan minimal Gr.IV Dilatasi sedang dari ureter, dengan atau tanpa kinking; dilatasi sedang collecting system; forniks blunting tetapi gambaran dari papila masih dapat terlihat Gr.V Gross dilatasi dan kinking dari ureter, dilatasi jelas dari collecting system; impresi Papila tidak lagi tampak; refluks intraparenkim

Berikut ini contoh gambaran RVU pada pemeriksaan VCUG :

Refluks bilateral hingga ke pelvicalyceal systems tanpa dilatasi kaliks dan ureter

RVU dengan dilatasi ringan ureter

RVU grade IV-V dengan dilatasi sedang ureter Radionuclide Cystography (RNC)

RVU grade V dengan dilatasi dan kinking ureter

Sistografi Radionuklida bertujuan untuk memantau efektifitas pengobatan RVU secara medikamentosa, memastikan adanya pielonefristis yang merupakan dengan memasukkan radiofarmaka 99mTc-pertechnetate ke dalam Vesikoureter dan pencitraan dengan suatu kamera gamma adalah suatu prosedur pemeriksaan yang sangat sensitif untuk RVU. Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah penggunaan dosis radiasi yang lebih rendah dan dapat menambah sensitivitas karena dapat dilakukan dalam jangka waktu yang lebih panjang untuk pengawasan. Kelemahan utama adalah informasi anatomi yang kurang baik. (Sukan et al., 2003).

Refluks grade I kurang terdeteksi dengan baik oleh pemeriksaan Sistografi Radionuklida karena ureter distal biasanya tertutup oleh Vesikoureter. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kemungkinan dalam mendeteksi RVU akan meningkat bila menggunakan fase pengisian VU yang multiple. Beberapa klinisi melakukan pemeriksaan RNC sebagai pemeriksaan deteksi awal pada perempuan kemudian dilakukan pemeriksaan standar VCUG apabila ditemukan RVU. Klinisi yang lain menggunakan VCUG untuk pemeriksaan diagnostik awal dan kemudian menggunakan Sistografi Radionuklida sebagai pemeriksaan pemantauan. Di bagian Kedokteran Nuklir RSHS Bandung derajat penilaian dari pemeriksaan Sistografi Radionuklida dapat dibagi menjadi tiga derajat penilaian, yaitu : 1. Derajat ringan (derajat I dan II) tampak radioaktivitas di distal ureter. 2. Derajar sedang (derajat III) tampak radioaktivitas di sistem pelvokalises. 3. Derajat berat (derajat IV dan V) tampak radioaktivitas berlebih terlihat di sistem koleksi ginjal (Tekgul et al., 2008). Intravenous Urogram (IVU) IVU merupakan metode pemeriksan opsional dan mungkin dilakukan pre-operatif serta apabila dari pemeriksaan ultrasound belum dapat memastikan. Indikasi dari IVU pada tahun pertama kehidupan masih merupakan hal yang problematis. Tujuan pemeriksaan IVU adalah untuk mendapatkan gambaran keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radioopak dengan yodium dosis 300 mg/kgbb atau 1ml/kgbb. (Santoso et al, 2008; Purnomo, 2011). Berikut ini kelebihan dan kekurangan dari masing-masing teknik radiologi :

Penatalaksanaan RVU Tujuan dari terapi adalah menghindari terjadinya komplikasi lanjut seperti refluks nefropati. Pilihan terapi meliputi konservatif dan pembedahan baik endoskopi maupun terbuka. Pilihan ini dipengaruhi oleh umur dari penderita, derajat refluks, posisi atau konfigurasi orifisium ureter dan penemuan klinik. Penatalaksanaan RVU Primer :

Pada RVU Sekunder tujuan utama adalah dengan terapi penyakit yang mendasari. Bila RVU menetap setelah terapi underlying disease, penanganan selanjutnya disesuaikan dengan klinis pasien.

Terapi Konservatif dengan Antibiotik Profilaksis Tujuan dari terapi konservatif adalah pencegahan terhadap demam UTI. Bersamasama dengan anamnesa mengenai jumlah cairan yang diminum dan jenisnya serta proses berkemih yang teratur, higiene yang baik, dan antibiotika profilaktik dosis rendah jangka panjang merupakan aspek utama dari terapi konservatif ini (Peters et al., 2010). Dengan asumsi bahwa pada beberapa pasien RVU menghilang tanpa intervensi pembedahan menegaskan pendekatan konservatif. Kemungkinan untuk perbaikan spontan hanya terjadi apabila pasien tersebut masih sangat muda dengan refluks derajat rendah dan tanpa kondisi patologis yang serius dari orifisium ureter. Data epidemiologi mengenai

manajemen konservatif RVU menjelaskan bahwa RVU dapat sembuh spontan, terutama pada pasien muda dengan refluks derajad rendah, yaitu 81% pada RVU derajad I-II dan 48% pada RVU derajad III-V (Tekgul et al., 2008). Tujuan dari terapi konservatif adalah pencegahan terjadinya ISK yaitu dengan pemberian antibiotik profilaksis. Apabila refluks menetap sampai pada usia dimana tidak mungkin diharapkan terjadi kesembuhan spontan maka pada anak perempuan harus dilakukan operasi rekonstruksi. Penggunaan antibiotik profilaksis jangka panjang hingga saat ini masih menjadi pilihan terapi konservatif dalam pengelolaan anak-anak dengan RVU. Beberapa antibiotik yang paling sering digunakan adalah nitrofurantoin, kotrimoksazol, amoksisilin, dan sefalosporin (Cendron, 2008). Berikut ini dosis antibiotik profilaksis pada anak dengan RVU:

Tabel 1. Dosis Antibiotik Profilaksis pada Anak dengan RVU (Akbar dan Rodjani, 2010)

Beberapa penelitian pada tahun 1970-an menyebutkan bahwa antibiotik profilaksis dapat mencegah ISK berulang pada anak-anak dengan RVU, khususnya selama periode profilaksis. Smellie et al. pada tahun 1997 membandingkan profilaksis antibiotik (kotrimoksazol atau nitrofurantoin) selama 6-12 bulan dengan tidak ada pengobatan pada 53 anak dengan ISK akut. Tidak satupun anak-anak di kelompok intervensi mengalami ISK selama periode profilaksis, sementara 11 anak-anak dalam kontrol kelompok mengalami ISK. Dua belas bulan setelah berhenti antibiotik profilaksis, 8 anak (32%) dalam intervensi kelompok dibandingkan dengan 13 anak (64%) pada kelompok kontrol menderita ISK berulang (Costers, 2008). Hingga akhirnya pada tahun 1997, Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel dari American Urologi Association (AUA) merekomendasikan pemberian profilaksis antibiotik kontinu sebagai terapi awal untuk anak-anak dengan RVU grade I-IV. Meskipun kurangnya bukti untuk efektivitas dan efek samping jangka panjang, profilaksis antibiotik telah menjadi standart umum dalam pengelolaan anak-anak dengan RVU selama beberapa decade (Tekgul et al., 2008). Akan tetapi, beberapa penelitian jangka panjang menunjukkan bahwa baik terapi konserfatif dengan antibiotik profilaksis maupun operasi tidak lebih unggul satu sama lain. Selain itu, hasil kontradiktif dilaporkan mengenai kedua pendekatan terapi. Tidak ada terapi yang terbukti efektif untuk mencegah perkembangan RVU menjadi gagal ginjal kronis. Pemberian antibiotik profilaksis justru disebutkan dapat meningkatkan resiko ISK berulang akibat terjadinya resistensi kuman atau karena komplien yang kurang. Namun suatu studi

menunjukkan bahwa pengobatan medikamentosa atau bedah dini dapat mencegah cedera berulang pada parenkim ginjal. Manfaat dari operasi atau pengobatan antibiotik lebih ditujukan dengan perannya dalam mencegah ISK, meskipun tidak cukup efektif dalam mencegah kerusakan permanen ginjal (Peters et al., 2010). Beberapa publikasi dan review terbaru mencoba memperbarui guideline terapi anakanak dengan RVU terutama mengenai peran profilaksis antibiotik dalam manajemen RVU pada anak-anak. Hingga akhirnya, American Urological Association (AUA) pada tahun 2010 menetapkan guideline manajemen dan skrining RVU primer pada anak. Dengan rekomendasi sebagai berikut : Anak dengan RVU usia < 1 tahun : - Profilaksis antibiotik kontinu dianjurkan untuk anak kurang dari satu tahun dengan RVU dengan riwayat ISK + demam. Pendekatan ini didasarkan pada morbiditas ISK yang lebih besar ditemukan pada populasi ini - Anak usia kurang dari satu tahun dengan tidak adanya riwayat ISK + demam, profilaksis antibiotik kontinu dianjurkan untuk dengan RVU derajad III-V yang diidentifikasi melalui pemeriksaan - Anak usia kurang dari satu tahun dengan tidak adanya ISK + demam, profilaksis antibiotik kontinu ditawarkan pada RVU derajad I-II yang diidentifikasi melalui pemeriksaan (Peters et al., 2010) Anak dengan RVU dan ISK usia > 1 tahun : Pedoman pengelolaan RVU pada anak usia lebih dari satu tahun agak berbeda anak usia kurang dari satu tahun, dimana melibatkan beberapa pertimbangan yang

mempengaruhi hasil klinis. Beberapa pertimbangan tersebut meliputi kemungkinan yang lebih besar terjadinya Bladder Bowel Dysfunction, semakin rendah probabilitas resolusi spontan RVU, penurunan risiko morbiditas akut ISK, dan kemampuan anak untuk mengeluhkan gejala yang menunjukkan infeksi akut. Keputusan manajemen juga harus dibuat dengan pertimbangan konteks klinis, termasuk adanya BBD, usia pasien, derajad RVU, adanya jaringan parut, dan preferensi orangtua (Peters et al., 2010). Profilaksis antibiotik kontinu dianjurkan untuk anak dengan BDD dan RVU karena meningkatnya risiko ISK Profilaksis antibiotik kontinu dapat dipertimbangkan untuk anak usia lebih dari satu tahun dengan riwayat ISK dan RVU tanpa BDD Manajemen observasional tanpa profilaksis antibiotik, dengan inisiasi cepat dari terapi antibiotik untuk ISK, mungkin dipertimbangkan untuk anak dengan RVU tanpa BDD, ISK berulang, atau kelainan korteks ginjal. Meskipun pendekatan ini saat ini sedang dalam penelitian.

Penghentian antibiotik : Beberapa studi terkontrol menyebutkan bahwa profilaksis antibiotik dapat dihentikan pada kondisi : anak-anak usia sekolah dengan RVU derajad rendah, pola berkemih normal, ginjal tanpa hidronefrosis atau bekas luka, dan anatomi urogenital yang normal (Costers et al., 2008)

Terapi Pembedahan Apabila terapi konservatif gagal, dipertimbangkan terapi pembedahan baik dengan teknik bedah endoskopik maupun bedah terbuka. Tingkat resolusi bedah terbuka per 100 anak adalah sebesar 98,1 (95% CI: 95,1, 99,1) dan 83.0 untuk bedah endoskopik (95% CI: 69,1, 91,4). Data dan pengalaman klinis menunjukkan ketahanan terapi endoskopik untuk RVU terbatas. ISK pasca-operasi dapat terjadi baik dengan pendekatan dan memadai data komparatif yang kurang. Insiden ISK pasca operasi sangat terkait dengan kejadian ISK praoperasi, dan adanya BBD. Efek samping setelah operasi endoskopi atau terbuka untuk RVU cukup rendah. Keseluruhan tingkat obstruksi pasca operasi dihitung dari 28 artikel adalah 0,4 (95% CI: 0,2, 1,2) per 100 anak-anak. Bedah Endoskopi Endoskopi merupakan pilihan bagi anak yang mengalami RVU grade rendah. Proses terapi endoskopi merupakan tindakan invasif yang minimal dengan menggunakan general anastesi. Pada prosesnya, sistoskop sebagai media untuk melihat isi dari kandung kemih dimasukkan melalui uretra dan diinjeksikan substansi mendekati orificium ureter untuk mencegah aliran balik urin ke ginjal. Resiko yang yang bisa timbul akibat injeksi tersebut adalah perdarahan ringan, infeksi dan blokade ureter bila substansi yang diinjeksikan terlalu banyak (Capozza and caione, 2002). Efek samping yang dapat timbul pada terapi endoskopi adalah anak bisa mengalami nyeri ringan ketika berkemih, untuk monitoring terapi dapat dilakukan USG satu bulan setelah terapi endoskopi dilaksanakan. Adapun kontraindikasi dari terapi endoskopi adalah kedua ginjal tidak berfungsi sama sekali, pada ISK yang aktif, disfungsi pada proses berkemih. Keberhasilan terapi endoskopi bisa ditinjau dari penelitian penelitian sebelumnya seperti di tahun 2001 dengan keberhasilan terapi sebesar 87% untuk RVU grade II, 75% untuk RVU grade III dan 41% untuk RVU.grade IV. Adapun pada penelitian tahun 2002, melaporkan bahwa keberhasilan 95% didapatkan pada RVU grade II, 71% pada RVU grade III dan 43% pada RVU grade IV. Adapun keberhasilan terapi tergantung dari kondisi anak. (Capozza and caione, 2002).

Bedah Terbuka Bermacam-macam teknik untuk mengkoreksi refluks telah dideskripsikan (contoh Lich-Gregoir, Politano-Leadbetter, Cohen, Psoas-Hitch), prinsipnya adalah memperpanjang bagian intramural dari submukosa ureter. Angka keberhasilan yang tinggi melebihi 95%, dengan rendahnya komplikasi, dapat ditemui dari semua jenis metode operasi. Sebagai aturan, sebelum prosedur ekstravesikal dilakukan maka endoskopi harus terlebih dahulu dikerjakan, dimana orifisium ureter dapat secara langsung dilihat melalui operasi intravesika. Detil teknik lain yang penting adalah mencakup absolut tension free dari anastomose ureter, seperti juga preservasi dari aliran darah ke ureter distal. Sebagai tambahan, panjang serta lebar yang cukup dari tunnel adalah suatu keharusan. Apabila terjadi refluks bilateral, prosedur Lich-Gregoir seperti juga Psoas-Hitch sebaikanya dikerjakan dalam dua tahap untuk menghindari disfungsi dari buli. Follow Up Anak-anak dengan terapi pengobatan biasanya diminta untuk kontrol setiap tahun. Evaluasi rutin termasuk urinalisis dan kutur urin, pencitraan, serta pengukuran tekanan darah. Setelah operasi, pasien diminta untuk kontrol 2 6 minggu kemudian untuk dilakukan USG untuk mengetahui apakah ada obstruksi saluran kemih bagian atas. Pasien tetap melanjutkan antibiotik profilaksis sampai kontrol yang kedua 3 6 bulan pasca-operasi pada saat VCUG atau RNC dilakukan. Jika VCUG atau RNC menunjukkan adanya penyembuhan dari RVU, maka antibiotik profilaksis dihentikan, dan tidak perlu lagi dilakukan pemeriksaan invasif lainnya kecuali anak kembali mengalami demam pada ISK. Beberapa ahli tetap melakukan pengawasan secara periodik untuk pengukuran tekanan darah dan USG ginjal.

III. KESIMPULAN Refluks vesikoureter (RVU) adalah suatu keadaan dimana terjadi aliran balik urin (retrograde) dari vesika urinaria ke ureter atau ginjal. Prevalensi RVU berkisar antara 1-2% dari seluruh populasi anak. Refluks ditemukan pada 0,5-1% anak-anak tanpa ISK. Pada anak-anak dengan rekuren ISK insidens RVU secara signifikan lebih tinggi yakni sekitar 1429%. Dasar diagnostik RVU meliputi anamnesa riwayat kesehatan termasuk riwayat keluarga, pemeriksaan fisik, urinalisis, kultur urin, dan penilaian fungsi ginjal. Pemeriksaan penunjang untuk RVU mencakup baik radiologi dengan Voiding Cystourethrogram (VCUG) dan Radionuclide Cystography (RCU) maupun dengan USG. Tujuan dari manajemen terapi pada RVU adalah mencegah terjadinya ISK dan mencegah terjadinya luka parut pada ginjal yang akan mengakibatkan hipertensi dan gagal ginjal di kemudian hari. Penatalaksanaan RVU pada anak meliputi terapi konservatif yaitu dengan antibiotik profilaksis dan terapi

pembedahan. Akan tetapi, beberapa penelitian jangka panjang menunjukkan bahwa baik terapi konservatif dengan antibiotik profilaksis maupun operasi tidak lebih unggul satu sama lain. Hingga pada tahun 2010, American Urological Association (AUA) menetapkan guideline manajemen RVU primer pada anak dengan mempertimbangkan perjalanan klinis, derajad refluks, usia, dan kepatuhan pasien.

IV. DAFTAR PUSTAKA Akbar, N. dan Rodjani, A. 2010. The Management of Vesicoureteral Reflux in Children. Paediatrica Indonesiana, vol. 50, no. 5, hal. 1-10 Capozza, N., dan Caione, P. 2002. Dextranomer/hyaluronic acid copolymer implantation for vesico-ureteral reflux: a randomized comparison with antibiotic prophylaxis. Journal of Pediatrics, vol. 140, no. 2, hal. 230-234 Cendron, M., 2008. Review Article Antibiotic Prophylaxis in the Management of Vesicoureteral Reflux. Advances in Urology, vol. 2008, hal. 1-6

Costers, M., Damme-Lombaerts, D., Levtchenko, E., Bogaert, G. 2008. Review Article Antibiotic Prophylaxis for Children with Primary Vesicoureteral Reflux:Where Do We Stand Today? Advances in Urology, vol. 2008, hal. 1-5 Greenbaum, L. A. dan Mesrobian, H. O. 2006. Vesicoureteral Reflux. Pediatric Clinical Nephrology of America, vol. 53, hal. 413 427 Hatch, D.A., Ouwenga, M.K. 2006. Henkin RE (ed) Nuclear medicine. Pediatric urology, vol. 68, hal. 10891107 Pennesi, M., Travan, L., Peratoner, L. 2008. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics, vol. 121 Peters et al. 2010. Management and Screening of Primary Vesicoureteral Reflux in Children: AUA Guideline, hal. 2-29 Purnomo, B.B. 2011. Refluks Vesiko Ureter. Dasar dasar Urologi. Ed.ke-3, hal 212-219, Sagung seto: Malang Santoso, A. et al. 2005. Refluks. Panduan Penatalaksanaan Urologi Anak di Indonesia, hal. 13-18

Tekgul, S., Riedmiller, H., Gerharz, E., Hoebeke, P., Kocvara, R. Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein. 2008. Vesicoureter Reflux (VUR). Guidelines on Paediatric Urology, European Association of Urology, bab 14, hal. 47-50 Tekgul, S., Riedmiller, H., Hoebeke, P., Kocvara, R., Nijman, R.J.M., Radmayr, C., Stein, R., Dogan, H. S. 2012. EAU Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children. European Urology, vol. 62, hal. 534-542 Viana, R., Batourina, B., Huang, H., Dressler, G. D., Kobayashi, A., Richard R., Shapiro, E., Hensle, T., Lambert, S., Mendelsohn.. C. 2007. The development of the bladder trigone, the center of the anti-reflux mechanism. Development, vol. 134, hal. 37633770 Winata, V. I. dan Hilmanto, D. 2009. Refluks Vesiko Ureter Derajat V pada Anak Perempuan Usia 9 Tahun. Majalah Kedokteran Indonesia, vol. 59, no.1, hal 29-34 Williams, G., Fletcher, J. T., Alexander, S. I., dan Craig, J. C. 2008. Vesicoureteral Reflux. Journal American Social Nephrology, vol. 19, hal. 847862